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RELATRIO DE INVESTIGAO

DE INCIDENTE
SONDA WEST EMINENCE (SS-69)

SUPERINTENDNCIA DE SEGURANA
OPERACIONAL E MEIO AMBIENTE (SSM)

DEZEMBRO/2016
RELATRIO DE INVESTIGAO DE INCIDENTE - SONDA ALPHA STAR (SS-69)

Diretores
Florival Rodrigues de Carvalho
Jos Gutman
Waldyr Martins Barroso

Superintendente de Segurana Operacional e Meio Ambiente


Marcelo Mafra Borges de Macedo

Equipe de Investigao de Incidentes


Alex Garcia de Almeida Investigador Lder
Bruno Felippe da Silva
Gilcla Lopes Granada
RELATRIO DE INVESTIGAO DE INCIDENTE - SONDA ALPHA STAR (SS-69)

Sumrio

SUMRIO EXECUTIVO ...................................................................................................................... 4


1. DESCRIO DO INCIDENTE.................................................................................................... 8
1.1. A atividade de descida de revestimento ......................................................................... 10
2. A GESTO DA SEGURANA OPERACIONAL RELACIONADA AOS FATOS
RELACIONADOS AO ACIDENTE .................................................................................................. 12
2.1. A capacitao das pessoas envolvidas no acidente ................................................... 13
2.2. A comunicao entre as pessoas ........................................................................................... 1
2.3. O planejamento das atividades para a descida de revestimento........................... 1
2.4. Procedimento e permisses de trabalho para a descida de revestimento ....... 2
3. FATORES CAUSAIS (FC) E CAUSAS RAIZ (CR) .................................................................. 4
3.1. Fator Causal 1 - Acionamento da chave hidrulica com o plataformista fora
de posio segura ...................................................................................................................................... 6
3.2. Fator Causal 2: Queda do acidentado ................................................................................. 8
4. AVALIAO DAS MEDIDAS MITIGADORAS ....................................................................... 9
5. AVALIAO DAS AES CORRETIVAS ................................................................................ 9
6. RECOMENDAES PARA A INDSTRIA .......................................................................... 10
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Sumrio Executivo

Em 18/05/2013 foi enviada ANP uma Comunicao de Incidente (CI)


informando a ocorrncia de uma fatalidade na sonda de perfurao West Eminence (SS-69)
durante a operao de descida do revestimento 9 5/8" no poo 8-LL-23-RJS. A sonda era
operada pela empresa Seadrill e atuava no campo de Lula, na bacia de Santos, rea com
concesso da Petrleo Brasileiro S.A. (Petrobras).
O incidente ocorreu quando houve o acionamento da chave hidrulica para
torque na seo de revestimento enquanto um plataformista que realizava trabalho em altura
ainda se encontrava nas proximidades do top drive. O cabo que prendia o plataformista foi
enroscado pelo conjunto do top drive e se rompeu, ocasionando a queda e consequente bito do
trabalhador.
Conforme as imagens do Circuito Fechado de Televiso (CFTV) analisadas pela
equipe de investigao da ANP1, o acionamento da chave hidrulica ocorreu antes da abertura
do elevador spider e ainda quando o plataformista no manrider realizava a verificao visual da
posio deste prximo ao top drive. O acionamento da chave hidrulica com o elevador spider
fechado em adio proximidade do plataformista ao conjunto do top drive fez com que o cabo
do manrider fosse colhido pelo pipehandle, rompendo-o e causando a queda do trabalhador.
Aps a queda do acidentado, chegaram ao local do acidente o tcnico de
segurana e o enfermeiro de bordo, sendo que este verificou a ausncia de sinais vitais. Foi
realizado o isolamento da rea se iniciou o processo de comunicao s autoridades.
A sonda onde ocorreu o acidente era projetada para operaes em guas ultra
profundas e sua concepo inicial no previa a utilizao de equipamentos operados
manualmente no convs de perfurao (denominado de zona quente), com a possibilidade de
automao completa do procedimento de posicionamento e descida de revestimento, mediante
aquisio de dispositivos complementares. Durante a investigao foi possvel evidenciar
atravs relato dos interlocutores das empresas que esta sonda nunca foi utilizada totalmente
automatizada.
No que tange a gesto de segurana operacional para a construo de poos, esta
envolve diferentes atores, incluindo o Operador do contrato (neste caso a Petrobras), o
Operador da Instalao (neste caso a Seadrill) e empresas contratadas, tanto do Operador da
Instalao, como do Operador do contrato. A atividade que resultou no acidente em questo

1 Investigao de Incidente em conformidade com a Instruo Normativa 01/2009 reviso 1.


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envolvia de forma direta e em interao contnua entre profissionais de duas empresas: (i) a
Seadrill, a operadora da sonda de perfurao, embarcao martima para a construo e
interveno de poos; e (ii) a Weatherford, empresa responsvel pelo equipamento denominado
chave hidrulica, que era utilizado para a aplicao de torque na conexo de sees de tubos
coluna de revestimento do poo. Ambas empresas eram contratadas pela Petrobras, operadora
do campo de Lula e responsvel pelo projeto do poo que era revestido (8-LL-23-RJS).
No papel superior na hierarquia de diligenciar as atividades necessrias para a
construo do poo, a Petrobras realizava diariamente atravs do Fiscal da sonda (Company
man) a reunio de planejamento de atividades de poo. Esta reunio orienta e discute as aes a
serem observadas entre todos atores na definio da logstica e atividades para a
operacionalizao da construo do projeto do poo.
No h evidncias que os empregados da Weatheford participaram da reunio de
planejamento, apesar desta ter sido realizada na vspera do acidente em questo. Isso impediu
a participao de um dos atores do presente acidente nas discusses das atividades de forma a
receber/discutir orientaes e informaes do responsvel do projeto de poo acerca das aes
e riscos envolvidos nas atividades em que estariam includos.
Para a operao de descida de revestimento que era executada foram elaboradas
duas Permisses de Trabalho (PT) para atividades especficas: (i) uma para o trabalho em altura
e outra para a operao da chave hidrulica. Essas permisses de trabalho tinham influncia
uma sobre a outra uma vez que era necessrio o afastamento o trabalhador que estava elevado
para que o operador da chave hidrulica realizasse o torque na seo de revestimento.
Em adio, havia um checklist de operaes de iamento com diversos itens a
serem verificados antes de se iniciar o trabalho, esses itens foram assinalados e pode-se
observar a assinatura de funcionrios Seadrill, porm no foram identificadas assinaturas de
funcionrios Weatherford, de forma a garantir a cincia destes quanto aos riscos envolvidos com
a PT de trabalho em altura.
Neste contexto, foi considerado que no houve uma avaliao adequada sobre os
riscos e salvaguardas envolvidos nas atividades necessrias para a descida de revestimento
orientadas por permisses de trabalho. Apesar de mencionar a PT relativa ao trabalho em altura,
a permisso de trabalho para a operao da chave hidrulica, no indicava quais eram as
salvaguardas ou precaues ocasionadas pela possvel interferncia entre as duas tarefas, tal
qual demonstrado pelo acidente.
Apesar da afirmao dos interlocutores das empresas Seadrill e Petrobras de que
a discusso de riscos com o pessoal da Weatherford foi realizada antes do incio da atividade
prevista na Permisso de trabalho para a operao da chave hidrulica, no foi possvel
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evidenciar que o operador da chave hidrulica participou efetivamente desta discusso, j que o
formulrio da permisso de trabalho apresenta apenas a assinatura da sua assistente.
A falta de participao do executor da atividade na emisso da PT no garantiu o
pleno conhecimento prvio das condies orientadas para a execuo do trabalho e do contedo
de documentos correlatos, tal qual a PT para o trabalho em altura. Apesar disso, esta permisso
de trabalho foi aprovada em todos os nveis necessrios sem que fosse assegurada a avaliao
das condies de trabalho pelo prprio executor da atividade.
Tambm foi evidenciado durante a investigao que havia uma defasagem entre
os turnos da Seadrill e a Weatheford. Tal situao influenciava negativamente na garantia da
participao de todos os envolvidos na comunicao dos riscos e ambientao de atividades que
ocorrem entre todos os trabalhadores neste momento.
Corrobora tal interpretao o fato que no foi possvel evidenciar que o operador
da chave hidrulica e sua assistente, ambos empregados da empresa Weatheford, participaram
da reunio de discusso pr-turno da equipe do drill floor e em conjunto com as demais pessoas
que desempenhavam as atividades de descida de revestimento no turno da ocorrncia do
incidente. Esta situao novamente no permitiu a comunicao entre as pessoas dos riscos
relacionados s atividades com interferncia entre si (trabalho em altura, operao da chave
hidrulica e operaes da cabine do sondador para a descida de revestimento).
Em adio foi possvel evidenciar que o operador da instalao no definiu como
mandatrio para o desempenho das funes de bordo o treinamento no procedimento
operacional especfico da sonda para a descida de revestimento. Os requisitos deste
procedimento se relacionavam com a operao que era realizada pelos funcionrios da
Weatherford e, nesse contexto, no foi dada garantia para que o operador da chave hidrulica
tivesse pleno conhecimento das salvaguardas necessrias. Dentre estas destacam-se as
instrues a respeito das verificaes necessrias para a proteo do trabalhador em altura na
proximidade do top drive e seus equipamentos acessrios.
Alm disso, embora a norma NR-35 exigisse uma anlise de riscos e salvaguardas
como a discusso da estratgia de ancoramento e o uso de trava-quedas, estes procedimentos
no foram adotados de forma a garantir a segurana do trabalho em altura. Foi constatado em
auditoria realizada pelo operador da concesso em abril de 2013 a falta de equipamentos trava
quedas na rea do moonpool. O rompimento do cabo de manriding sem o uso de um sistema
trava-quedas pelo trabalhador levou ocorrncia da queda do acidentado.
Durante a investigao foi possvel evidenciar em entrevistas que havia a
possibilidade da adoo, na fase contratual, de postura mais exigente em relao a itens como
uso de rdio hands free, sistemas de CFTV em pontos crticos, elevador spider com acionamento
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remoto da abertura e fechamento, o que acarretaria em menor exposio de pessoas nas


atividades de elevado risco, tais como as que ocorrem em rotina no drill floor.
Analisando os resultados desta investigao, conclui-se que a gesto de
segurana para atividades de construo de poos deve ser efetiva por todos os agentes
envolvidos. As regras de segurana definidas para as instalaes com base no SGSO devem ser
observadas por todos os tripulantes, seja por relao contratual com o Operador da Instalao,
foco do regulamento, seja pela relao contratual com o Operador do Contrato, por fora das
prprias clusulas do contrato.
Cabe s empresas envolvidas criar meios para garantir que os requisitos de
gesto de segurana sejam permeados e que todos os tripulantes entendam os requisitos de
procedimentos e de permisses de trabalho para garantir que todos executem suas atividades
com segurana.
A identificao pela Petrobras em momento anterior ao acidente de no
conformidades na sonda em relao a adequao s normas quanto a
disponibilidade/confiabilidade do sistema de trava quedas demonstra a necessidade da adoo
de medidas efetivas que eliminem a causa de no conformidades de forma que elas no se
perpetuem nas operaes e possam causar vtimas.
Foram apontados por parte da ANP dois fatores causais e seis causas raiz. Para
estas causas, foram indicadas pela equipe de investigao sete recomendaes que devem ser
incorporadas pela indstria para evitar a recorrncia deste tipo de incidente.
Espera-se que a divulgao das causas deste acidente e a aplicao das
decorrentes aes preventivas/corretivas possam evitar a recorrncia deste tipo de evento.
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1. Descrio do Incidente2

A sonda West Eminence uma sonda de perfurao de 6 gerao, fabricada no


ano de 2008 e operada pela empresa Seadrill. do tipo semi-submersvel, possui
posicionamento dinmico e tem capacidade de operar em lmina dagua em profundidades entre
200 e 3.000 m, de perfurar de at 9.000 m e acomodar at 180 pessoas.
Em 18/05/2013 foi enviada ANP uma Comunicao de Incidente (CI)
informando a ocorrncia de uma fatalidade ocorrida na referida sonda durante a operao de
descida do revestimento 9 5/8" no poo 8-LL-23-RJS. Neste acidente, o trabalhador acidentado
realizava o acionamento da alavanca responsvel pela abertura e fechamento da cunha do
elevador tipo spider no alto da seo do revestimento, a cerca de 25 m acima da mesa rotativa,
utilizando o equipamento manrider, comumente chamada de cadeirinha, equipamento para
trabalho em altura onde o trabalhador fica em uma posio sentada. Durante a sequncia de
operaes para a conexo de uma nova seo de revestimento, ocorreu o enroscamento do cabo
de ao do manrider no pipehandle, seguido pelo rompimento do cabo e queda do plataformista
de uma altura aproximada de 49 metros, em piso abaixo do drill floor.
As figuras 1 a 3 mostram imagens retiradas do circuito fechado de televiso da
sonda (CFTV) nos momentos que antecederam o acidente.

2 Toda a descrio dos fatos, cronologia do incidente, fotos e informaes apresentados neste relatrio fazem

parte do processo administrativo n 48610.005128/2013-31


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Figura 1: Momento em que o plataformista Figura 2: Com a aplicao do torque pelo


tentava abrir a cunha do Spider acionando a acionamento da chave hidrulica, o cabo de
alavanca ao que sustentava o trabalhador se
enrosca no pipehandle provocando o giro
do plataformista no sentido horrio e seu
iamento

Figura 3- O giro do conjunto do top drive parcialmente desfeito e o cabo de ao se rompe logo
em seguida, causando a queda do plataformista.
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1.1. A atividade de descida de revestimento


A operao realizada na sonda West Eminence (SS-69) na ocasio do incidente
consistia na descida de sees de revestimento com dimetro de 9 5/83. Essas sees
consistem em conjuntos de dois tubos de revestimento de mesmo dimetro, que eram
previamente conectados e estaleirados verticalmente, fora da rea do convs de perfurao (drill
floor).
O procedimento de descida de revestimento que estava sendo realizado na
ocorrncia do acidente pode ser descrito resumidamente nas seguintes etapas:
1) o manuseador de tubos vertical que ficava prximo rampa de tubos coletava a
seo de revestimento previamente estaleirada fora do drill floor e a colocava sobre
a rampa;
2) a seo de revestimento era iada pela rampa para o convs de perfurao (drill
floor);
3) a seo de revestimento era elevada at cerca de 4 metros, acima do convs de
perfurao, onde o elevador spider era fechado por acionamento manual de
trabalhador em altura (plataformista acidentado), prendendo a seo de
revestimento ao top drive;
4) a seo de revestimento era ento iada pelo top drive, presa pelo elevador
spider;
5) a seo de revestimento era alinhada para conexo com a junta da ltima seo
de revestimento anteriormente descida e girada pelo top drive para engatar as
roscas entre a seo iada e a coluna de revestimento;
6) o elevador spider era ento aberto por acionamento manual de trabalhador em
altura para que a seo de revestimento a ser conectada pudesse girar livremente;
7) o plataformista se afastava do conjunto do top drive e se comunicava com o
sondador;
8) o sondador dava a ordem para que a seo fosse torqueada;
9) a seo de revestimento era torqueada com o uso da chave hidrulica;
10) o elevador era fechado manualmente e a coluna de revestimento (j com a nova
seo de revestimento era descida no poo at a posio para adio de uma nova

3
O relatrio da investigao realizada pelo operador da instalao apontou que a operao executada no
momento do acidente era a descida de revestimento de dimetro 9 5/8, porm a anlise dos dados da
unidade Weatherford indica que na hora do acidente o dimetro do revestimento era de 10 3/4.
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seo de revestimento coluna, onde toda a operao era repetida desde o passo 1).

A descida do revestimento era liderada pelo sondador com apoio do assistente de


sondador, do plataformista suspenso no manrider, do operador do manrider, todos estes
empregados da Seadrill. O torque da seo de revestimento e o registro dos parmetros de
torque eram realizados, respectivamente, por um operador da chave hidrulica e sua auxiliar,
ambos empregados da empresa Weatherford, contratada pela Petrobras para executar o servio
em questo. O plataformista se comunicava com o sondador via rdio e sinais gestuais eram
utilizados para a comunicao entre o sondador e o operador da chave hidrulica.
A descida do revestimento era realizada com a utilizao de um elevador do tipo
spider, com acionamentos para abertura e fechamento por atuao manual feitas por um
plataformista realizando trabalho em altura, utilizando um manrider.
Na sequncia de atividades, o sondador devia aguardar a confirmao do
plataformista no manrider sobre a abertura da cunha do elevador spider e consequente liberao
do revestimento do top drive, para ento proceder a comunicao com o operador da chave
hidrulica, para que este executasse o torqueamento da seo na coluna de revestimento.
Conforme as imagens do CFTV analisadas pela equipe de investigao da ANP, o
acionamento da chave hidrulica ocorreu antes da abertura do elevador spider e ainda quando o
plataformista no manrider realizava a verificao visual da posio do referido elevador, estando
este ainda prximo ao top drive. O acionamento da chave hidrulica com o elevador spider
fechado fez com que todo o conjunto seo de tubos e top drive girasse, causando o
enroscamento do cabo do manrider no pipehandle, com posterior rompimento do cabo do
manrider e queda do plataformista, ocasionando seu bito.
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2. A gesto da segurana operacional relacionada aos


fatos relacionados ao acidente

A gesto de segurana operacional para a construo de poos envolve diferentes


atores, incluindo o Operador do contrato (neste caso a Petrobras), o Operador da Instalao
(neste caso a Seadrill) e empresas contratadas, tanto do Operador da Instalao, como do
Operador do contrato.
No papel superior na hierarquia de diligenciar as atividades necessrias para a
construo do poo, com a segurana necessria e em um projeto sob sua responsabilidade, a
Petrobras realizava auditorias da gesto da sonda. Dentre tais auditorias, foi evidenciada em
agosto de 2012 uma no conformidade relacionada com um trava-quedas que utilizava olhais
sem evidncia de inspeo. J outra auditoria realizada em abril de 2013 evidenciou que no
havia trava-quedas retrteis operacionais no convs de perfurao e no moonpool.
A no conformidade relacionada com a ausncia de trava-quedas foi classificada
inicialmente como B e posteriormente como C. As no conformidades do tipo B so definidas
como: Condio ou ato com potencial de causar incapacidade permanente, perda de vida, ou
perda de uma parte do corpo, danos extensos a estruturas, equipamentos/materiais ou ao meio
ambiente, ou interromper o processo produtivo por tempo relativamente longo. Por sua vez, as
no conformidades tipo C so definidas como: Condio ou ato com potencial de causar leso
ou doena grave podendo resultar em incapacidade temporria, danos propriedade,
equipamento ou ao meio ambiente, ou interromper o processo produtivo, porm menos grave
que a classe B. Tal qual se pode constatar com os resultados do presente acidente, no foi
possvel evidenciar que medidas efetivas para a correo das causas destas no conformidades
foram adotadas a tempo de mitigar os efeitos da queda do plataformista acidentado, j que este
no utilizava um trava-quedas.
A sonda onde ocorreu o acidente era projetada para operaes em guas ultra
profundas e sua concepo inicial no previa a utilizao de equipamentos operados
manualmente no convs de perfurao (denominado de zona quente), com a possibilidade de
automao completa do procedimento de posicionamento e descida de revestimento, mediante
aquisio de dispositivos complementares. Durante a investigao foi possvel evidenciar que
atravs relato dos interlocutores das empresas que, por questes contratuais, esta sonda nunca
foi utilizada totalmente automatizada.
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2.1. A capacitao das pessoas envolvidas no acidente

A atividade que culminou com o acidente em questo envolvia de forma direta e


em interao contnua profissionais de duas empresas: (i) a Seadrill, a operadora da sonda de
perfurao, embarcao martima para a construo e interveno de poos; e (ii) a
Weatherford, empresa responsvel pelo equipamento denominado chave hidrulica, que era
utilizado para a aplicao de torque na conexo de sees de tubos coluna de revestimento do
poo. Ambas empresas eram contratadas pela Petrobras, operadora do campo de Lula e
responsvel pelo projeto do poo que era revestido (8-LL-23-RJS).
uma situao comum s sondas o operador da instalao estabelecer um
padro mnimo de capacitao para pessoas com atividades operacionais e empregados de
empresas contratadas, ainda que por terceiros.
Como regra para as operaes em sua sonda, a Seadrill exigia que, antes de
desempenhar quaisquer funes a bordo, quaisquer tripulantes alheios empresa e que fossem
desempenhar atividades operacionais deveriam ser treinados em procedimentos mnimos
denominados red procedures. Os red procedures contemplavam os procedimentos de avaliao
de risco baseado na tarefa, queda de outros objetos e apeao de equipamentos, permisso de
trabalho para a regio do Brasil, arrumao, limpeza e boas maneiras, isolamento e fontes de
energia e o manual genrico de iamento. Apesar do requisito de treinamento, de acordo com as
informaes prestadas pela Seadrill, no h evidncia da participao destes funcionrios nos
treinamentos supracitados.
Alm de procedimentos gerais como os red procedures, outros procedimentos
especficos eram utilizados na sonda e na atividade que resultou no acidente. A instruo
detalhada da operao de descida de revestimento apresentada pelo operador da instalao
como sendo um dos documentos considerados na reunio de discusso dos riscos da tarefa
continha informaes especficas quanto verificao da posio segura do trabalhador em
altura antes de proceder o acionamento da chave hidrulica, tal qual pode ser verificado na
Figura 4.
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Figura 4 Orientao para que a confirmao de posio segura fosse feita antes da aplicao de
torque na seo de revestimento.

Assim, ainda que o operador da chave hidrulica tenha recebido treinamentos em


operaes de descida de revestimento pela prpria Weatherford, no foi possvel evidenciar que
ele recebeu treinamento no procedimento de descida de revestimento especfico da sonda em
questo, j que no era considerado um treinamento obrigatrio.
Ao ser questionada sobre o treinamento do procedimento de descida de
revestimento da empresa Seadrill, a Petrobras apresentou apenas a cpia da permisso de
trabalho relativa operao realizada pela Weatheford. Nesta permisso de trabalho, o campo
indicado como Os requerimentos foram compreendidos e sero cumpridos encontrava-se
assinado apenas pela auxiliar do operador da chave hidrulica e no havia a assinatura do
operador da chave hidrulica.
A Tabela 1 descreve os treinamentos e as nacionalidades de pessoas relacionadas
com a operao.
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Tabela 1- Principais funcionrios por cargo, empresa, matriz de treinamento com os respectivos cursos e outros realizados

Treinamentos da Seadrill Treinamentos Weatherford

Nacionalidade Cargo Empresa Fall NR 35 Procedimento Manriding Lifting of Descida de Red


protection (trabalho de PT operations personnel revestimento Procedures
em altura)

Americana Encarregado da Seadrill


Sonda 1 1 1 1 1 NR NR
(Toolpusher)
Australiana Sondador
Seadrill 1 1 1 1 1 NR NR
(driller)
Americana Sondador Seadrill 1 1 1 1 1 NR NR
Brasileira Plataformista -
Seadrill 1 1 1 1 1 NR NR
(Roughneck)
Brasileira Operador da
Weatherford NR NR NR NR NR 1 ND
chave flutuante

Legenda: 1: Treinamento realizado


ND: Evidncia de treinamento no disponvel
NR: No requerido
2.2. A comunicao entre as pessoas

O idioma oficial da sonda era o portugus e este era utilizado durante a


operao que ocasionou o acidente, apesar da nacionalidade do sondador ser norte
americana e ter sido constatado durante a presente investigao que este possua
conhecimento bsico de portugus. Os funcionrios brasileiros da Seadrill possuam nvel
de ingls entre bsico e intermedirio, enquanto o operador da chave hidrulica possua
nvel bsico deste idioma.
Segundo a Seadrill, a forma de comunicao entre o sondador e o operador
da chave hidrulica na operao que era realizada era feita por sinais e, apesar de ser fato
notvel encontrado durante a investigao, no foi considerada a influncia do idioma na
sequncia de fatos que culminaram no acidente.
Alm disso, os procedimentos operacionais e instrues de trabalho da
sonda SS-69, relacionados tarefa e encaminhados logo aps o acidente ANP estavam no
idioma ingls, forma na qual eram disponibilizados, porm os treinamentos nos mesmos
aconteciam no idioma portugus.

2.3. O planejamento das atividades para a descida de


revestimento

A unidade contava com trs reunies onde se planejava as atividades e se


discutiam os riscos das operaes, so elas:

(i) a reunio de planejamento de atividades de poo, que ocorria diariamente


s 19 horas com a participao de representantes de todas empresas
envolvidas nas atividades do dia seguinte. Esta reunio era liderada pelo Fiscal
da Petrobras (Company man), que orienta as aes e logstica para a
operacionalizao do projeto do poo, de responsabilidade da empresa que
este representa;
(ii) a reunio de segurana de troca de turno, realizada antes do incio de cada
turno com o pessoal de cada rea (drill floor, por exemplo) envolvido nas
atividades. Nesta reunio eram discutidos pelo responsvel da rea quais os
procedimentos de segurana para o turno (como comunicao e checagem de
EPI);
(iii) A reunio pr-tarefa, onde eram discutidos os cuidados e salvaguardas
para uma tarefa prevista em uma permisso de trabalho especfica. Esta
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reunio apresentava para os envolvidos na execuo do trabalho previsto em


uma PT quais eram as atividades e controles previstos.

Durante a investigao, no foi possvel evidenciar a participao de


funcionrios da Weatherford na reunio de planejamento de atividades de poo, ocorrida
no dia anterior ao acidente, tal qual supracitado em (i).
Alm disso, foi evidenciado que havia uma diferenciao entre a durao do
turno de trabalho dos funcionrios da empresa Weatherford que era de 8 horas, enquanto
o restante da tripulao da unidade acompanhava o turno da empresa Seadrill que era de
12 horas. Este fato contribuiu para que as pessoas da Weatherford envolvidas na
operao no participassem da reunio de troca de turno da Seadrill. Apesar disso, foi
afirmado pelos interlocutores que a discusso de riscos com o pessoal da Weatherford foi
realizada antes do incio da atividade prevista na Permisso de trabalho para a operao
da chave hidrulica.

2.4. Procedimento e permisses de trabalho para a descida de


revestimento
Na operao de descida de revestimento foram utilizadas duas permisses
de trabalho (PT), a saber: (i) a PT n 2946 - uso de cesta e manrider em operaes no piso
de perfurao (denominada PT de trabalho em altura); e (ii) a PT n 2953 - descida de
revestimento com chave hidrulica, para as operaes da chave flutuante da empresa
Weatherford, (denominada PT para a operao da chave hidrulica). As atividades
de descida de revestimento eram orientadas pelo procedimento de descida de
revestimento da sonda.
Quando investigado como eram integradas as operaes de manriding e de
descida de revestimento para efeito de avaliao de risco, foi informado pelas empresas
Petrobras e Seadrill que a Avaliaes de Risco Baseadas na Tarefa (TBRA) do manriding
faziam referncia ao documento TBRA de descida de revestimento, entretanto, esta
informao no foi evidenciada observando-se o documento citado.
Diretamente relacionadas emisso da PT de trabalho em altura havia trs
Avaliaes de Risco Baseadas na Tarefa (TBRA), sendo estas: i) Run/pull 10 3/4" casing
(descida do revestimento de 10 3/4"); ii) use of access basket (uso de cesta); e iii)
Manriding. Porm, na atividade realizada, no havia uso de cesta de elevao, e ainda
assim foi vista e assinada pelo pessoal Seadrill. Em adio, havia um checklist de
operaes de iamento com diversos itens a serem verificados antes de se iniciar o
trabalho, esses itens foram assinalados e pode-se observar a assinatura de funcionrios
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Seadrill, porm no foram identificadas assinaturas de funcionrios Weatherford, de


forma a garantir a cincia destes quanto aos riscos envolvidos com a PT de trabalho em
altura.
Quanto ao trabalho em altura, a NR-354 determina a realizao de anlise
de risco para definio do ponto de ancoragem do cinto de segurana tipo paraquedista a
ser utilizado pelo trabalhador em altura, tendo sido evidenciado durante auditoria que o
planejamento da atividade que no contemplava a utilizao do cinto de segurana ou da
linha de vida, contrariando a referida Norma Regulamentadora.
Os trabalhadores da empresa Weatherford requisitaram a PT para a
operao da chave hidrulica, na qual indicada a existncia de trabalhos simultneos.
Esta PT foi preenchida para uso da chave hidrulica em trabalho de torqueamento da
seo, a solicitante da PT foi a auxiliar do operador da chave hidrulica e sua aprovao foi
feita pelo imediato e pelo encarregado da sonda (toolpusher). Entretanto, no foi possvel
identificar a assinatura do operador da chave hidrulica, o executante da atividade. A no
participao do executor da atividade na emisso da PT para a operao da chave
hidrulica contraria o procedimento Seadrill de Permisso de trabalho para regio do
Brasil.

4 Norma Regulamentadora n 35 Ministrio do Trabalho e Emprego


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3. Fatores causais (FC) e Causas raiz (CR)

A partir das informaes coletadas durante a investigao realizada pela


ANP foram determinados os fatores causais5 e causas raiz6 do acidente. A identificao
das causas do acidente e identificao dos fatores causais utilizou a metodologia da
rvore de falhas, associada ao mapa de causas raiz constante no Sistema Integrado de
Segurana Operacional (SISO), utilizando as orientaes contidas no Guidelines for
Investigating Chemical Process Incidents (AIChE, 2003).
Como resultado da presente investigao, a tabela 2 mostra a cronologia
dos eventos que culminaram com o acidente.
Tabela 2: Cronologia dos fatos que culminaram com o acidente.
Data e/ou hora Descrio dos acontecimentos
11/05 Embarque equipe Weatherford na sonda West Eminence
17/05 Incio da operao de descida de revestimentos
19:00 Reunio diria de planejamento de trabalhos de poo
23:30 - 23:45 Reunio de segurana de troca de turma (sem a presena da Weatherford)
18/05 00:00 Incio do turno Seadrill
00:00 - 00:10 Passagem de servio homem a homem (Seadrill)
00:10 - 00:25 Reunio pr-tarefa realizada para atividade de manriding

entre 00:00 e Passagem de servio Weatherford


04:00
04:00 Incio do turno Weatherford
10:01 O plataformista foi iado at o nvel do elevador spider, 25m acima do
convs de perfurao, para abrir manualmente o elevador spider. O
plataformista opera a alavanca da vlvula do elevador spider.

10:01:30 O revestimento gira no sentido horrio levando rotao solidria do top


drive. O cabo de ao do manriding enrosca no manuseador de tubos levando
o operador para uma posio mais elevada.

10:01:36 A rotao do revestimento para. 7

5 Fator causal qualquer ocorrncia negativa ou condio indesejada que, caso fosse
eliminada, evitaria a ocorrncia do incidente, ou reduziria sua severidade.
6
Causa raiz a ausncia, negligncia ou deficincia dos sistemas gerenciais que
possibilitaram a ocorrncia de falhas de equipamentos/sistemas; e/ou erros humanos
determinantes para a ocorrncia do incidente investigado.

7
Imagens do CFTV (fls. 315)
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10:01:53 O manuseador de tubos do top drive gira no sentido anti-horrio.


10:02:06 O homem no sistema de elevao de pessoal sofre queda livre de
aproximadamente 49m at o nvel do moonpool.

A figura 5 mostra a rvore de falhas do acidente com as causas raiz


identificadas no SGSO.

Figura 5 rvore de falhas do acidente


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3.1. Fator Causal 1 - Acionamento da chave hidrulica com o


plataformista fora de posio segura

3.1.1. Causa Raiz 1: Problema com Liderana, Pessoal e Gesto ->


Qualificao, treinamento e desempenho do pessoal [3] -> Falha no
treinamento [3.3] -> Falha de empresa contratada na definio dos
requisitos de treinamento [3.3.1] -> Procedimento inadequado de
garantia de adequao de requisitos de treinamentos de contratadas
[3.3.3]

O operador da instalao no definiu como mandatrios para o


desempenho das funes de bordo o treinamento em procedimentos operacionais
especficos da sonda relativos s atividades executadas pelos funcionrios da
Weatherford. Com isso, no havia garantia de que o operador da chave hidrulica tivesse
pleno conhecimento das salvaguardas contidas no procedimento de descida de
revestimento da Seadrill, como por exemplo as instrues a respeito das verificaes
necessrias para a proteo do trabalhador em altura na proximidade do top drive e seus
equipamentos acessrios.

3.1.2. Causa Raiz 2: Problema com Prticas Operacionais -> Prticas


de Trabalho seguro e procedimentos de controle em atividades especiais
[17] -> Falha na permisso de trabalho [17.2] -> Sistema de permisso de
trabalho inadequado [17.2.1] -> Falta de anlise prvia das condies de
segurana para a execuo de tarefas e perigos/riscos existentes no local
de trabalho [17.2.1.3]

Para a operao de descida de revestimento foram necessrias duas


permisses de trabalho para atividades especficas: uma para o trabalho em altura e outra
para a operao da chave hidrulica. Essas permisses de trabalho tinham influncia uma
sobre a outra uma vez que era necessrio o afastamento o trabalhador que estava elevado
para que o operador da chave hidrulica realizasse o torque na seo de revestimento.
Em adio, havia um checklist de operaes de iamento com diversos itens
a serem verificados antes de se iniciar o trabalho, esses itens foram assinalados e pode-se
observar a assinatura de funcionrios Seadrill, porm no foram identificadas assinaturas
de funcionrios Weatherford, de forma a garantir a cincia destes quanto aos riscos
envolvidos com a PT de trabalho em altura.
Neste contexto, no houve uma avaliao adequada sobre os riscos e
salvaguardas envolvidos nas atividades necessrias para a descida de revestimento
orientadas por permisses de trabalho. Apesar de mencionar a PT relativa ao trabalho em
altura, a Permisso de trabalho para a operao da chave hidrulica, no indicava quais
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eram as salvaguardas ou precaues ocasionadas pela possvel interferncia entre as duas


tarefas, tal qual demonstrado pelo acidente.

3.1.3. Causa Raiz 3: Problema com Liderana, Pessoal e Gesto ->


Ambiente de trabalho e fatores humanos [4] -> Falha no ambiente de
trabalho e fatores humanos [4.2] -> Anlise de aspectos de ambiente de
trabalho considerando fatores humanos inadequada [4.2.1] ->
Conscientizao da fora de trabalho, relativa s situaes e condies
que possam provocar incidentes realizada de forma inadequada [4.2.1.2]

Apesar da afirmao dos interlocutores das empresas Seadrill e Petrobras


de que a discusso de riscos com o pessoal da Weatherford foi realizada antes do incio da
atividade prevista na Permisso de trabalho para a operao da chave hidrulica, no foi
possvel evidenciar que o operador da chave hidrulica participou efetivamente desta
discusso, j que o formulrio da permisso de trabalho apresenta apenas a assinatura da
sua assistente. Esta permisso de trabalho foi aprovada em todos os nveis necessrios
sem que fosse assegurada a avaliao das condies de trabalho pelo prprio executor da
atividade.
A falta de participao do executor da atividade na emisso da PT para a
operao da chave hidrulica contraria o procedimento Seadrill de Permisso de trabalho
para regio do Brasil e prejudica a conscientizao das pessoas envolvidas nas atividades
que podem gerar acidentes acerca dos riscos e demais atividades envolvidas. Tal fato no
garantiu o conhecimento prvio das condies orientadas para a execuo do trabalho e
do contedo de documentos correlatos, tal qual a PT para o trabalho em altura.

3.1.4. Causa Raiz 4: Problema com Liderana, Pessoal e Gesto ->


Envolvimento do pessoal [2] -> Falha na participao do pessoal [2.2] ->
Promoo inadequada de condies para a participao da fora de
trabalho [2.2.1]

No foi possvel evidenciar que o operador da chave hidrulica e sua


assistente, ambos empregados da empresa Weatheford participaram da reunio de
discusso pr-turno da equipe do drill floor e em conjunto com as demais pessoas que
desempenhavam as atividades de descida de revestimento no turno da ocorrncia do
incidente. Tal situao no permitiu a comunicao entre as pessoas dos riscos
relacionados s atividades com interferncia entre si (trabalho em altura, operao da
chave hidrulica e operaes da cabine do sondador para a descida de revestimento).
Foi evidenciado que havia a defasagem de turnos da sonda (Seadrill) e da
outra empresa contratada pela Petrobras e envolvida no acidente (Weatheford). Tal
situao influenciava negativamente na garantia da participao de todos os envolvidos na
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comunicao dos riscos e ambientao de atividades que ocorrem entre todos os


trabalhadores neste momento.

3.1.5. Causa Raiz 5: Problema com Liderana, Pessoal e Gesto ->


Envolvimento do pessoal [2] -> Falha na participao do pessoal [2.2] ->
Promoo inadequada de condies para a participao da fora de
trabalho [2.2.1]

A gesto de segurana operacional para a construo de poos envolve


diferentes atores, incluindo o Operador do contrato (neste caso a Petrobras), o Operador
da Instalao (neste caso a Seadrill) e empresas contratadas, tanto do Operador da
Instalao, como do Operador do contrato.
No papel superior na hierarquia de diligenciar as atividades necessrias
para a construo do poo, a Petrobras realizava diariamente atravs do Fiscal da sonda
(Company man) a reunio de planejamento de atividades de poo. Esta reunio orienta e
discute as aes a serem observadas entre todos atores na definio da logstica e
atividades para a operacionalizao da construo do projeto do poo.
No h evidncias que os empregados da Weatheford participaram da
reunio de planejamento, apesar desta ter sido realizada na vspera do acidente em
questo. Isso impediu a participao de um dos atores do presente acidente nas
discusses das atividades de forma a receber/discutir orientaes e informaes do
responsvel do projeto de poo acerca das aes e riscos envolvidos nas atividades em que
estariam includos.

3.2. Fator Causal 2: Queda do acidentado

3.2.1. Causa Raiz 5: Problema com Liderana, Pessoal e Gesto ->


Monitoramento e melhoria contnua do desempenho [6] -> Falha no
monitoramento [6.3] -> Falha na avaliao peridica do atendimento
legislao e regulamentos de segurana [6.3.2] -> Avaliao peridica do
atendimento legislao e regulamentos de segurana inadequada [6.3.2]

Embora a norma NR-35 exigisse uma anlise de riscos e salvaguardas como


a discusso da estratgia de ancoramento e o uso de trava-quedas, estes procedimentos
no foram adotados de forma a garantir a segurana do trabalho em altura. Foi constatado
em auditoria realizada pelo operador da concesso em abril de 2013 a falta de
equipamentos trava quedas na rea do moonpool. O rompimento do cabo de manriding
sem o uso de um sistema trava-quedas pelo trabalhador levou ocorrncia da queda do
acidentado.
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4. Avaliao das Medidas Mitigadoras

Aps a queda do acidentado, chegaram ao local do acidente o tcnico de


segurana e o enfermeiro de bordo, sendo que este verificou a ausncia de sinais vitais. Foi
realizado o isolamento da rea se iniciou o processo de comunicao s autoridades.

5. Avaliao das Aes Corretivas

Para este acidente que foi antecedido por outro tambm fatal na sonda
Alpha Star8, houve uma srie de medidas adotadas de imediato com o objetivo de se evitar
a recorrncia, atravs de "Alertas de Segurana para Diretrizes para Gerentes de Operao,
Fiscais de Sonda e Supervisores". Logo aps a ocorrncia dos dois eventos de queda, foi
conduzida uma reunio entre ANP e Petrobras nas dependncias da agncia. Durante esta
reunio foram apresentadas algumas medidas que haviam sido tomadas pela empresa e
foram demandadas uma srie de outras aes, informaes e documentos.
A Petrobras elaborou um documento de recomendaes, cujas aes
contemplam uma srie de medidas, ligadas a: gesto da tarefa, anlise de risco, travamento
do conjunto do top drive durante a rotao e torqueamento do revestimento, uso de
elevadores de acionamento remoto, reviso de procedimentos das contratadas com
adoo de sistemas e equipamentos de segurana adicionais, melhoria nos procedimentos
relativos atuao do sondador; uso de rdio hands free, uniformizao das reunies pr-
trabalho e turnos dos diferentes grupos. Medidas consideradas adicionais para o
tratamento das causas apontadas na anlise da ANP esto descritas no item 6 deste
Relatrio.

8
Relatrio de investigao completo disponvel no site da ANP
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6. Recomendaes para a Indstria

Como resultado das causas identificadas na investigao deste acidente e,


ainda que seja conhecida a obrigao do cumprimento a requisitos legais e regulamentos
de segurana operacional por empresa operando no pas, recomendamos as empresas a
adotarem as seguintes aes para evitar a ocorrncia de incidentes semelhantes.

R1) Identificar, estabelecer e implementar meios para garantir que a fora de trabalho
(incluindo das contratadas) tenha capacitao terica e prtica na execuo de
procedimentos operacionais e demais requisitos de capacitao para a execuo das funes
a bordo, garantindo a reciclagem peridica*9.

R2) Identificar, estabelecer e implementar meios de controle para assegurar a participao


das pessoas envolvidas em atividades operacionais nas reunies pertinentes aos temas de
segurana como as reunies pr operacional, pr tarefa, de avaliao de risco e de
planejamento.

R3) Identificar, estabelecer e implementar meios para garantir que os procedimentos de


permisso de trabalho contemplem a identificao de riscos e salvaguardas para cenrios
acidentais inseridos por outras atividades realizadas de forma concomitante.

R4) Estabelecer e implementar meios adicionais de verificao da capacitao dos


integrantes da fora de trabalho previamente ao embarque ou desempenho de atividades a
bordo, considerando a falta de qualificao como situao impeditiva ao desempenho de
suas funes*.

R5) Garantir que os turnos de trabalho das diferentes empresas a bordo permitam a
participao das pessoas envolvidas nas atividades operacionais nas reunies de
planejamento, de pr-turno e pr-tarefa e quaisquer outras relativas a temas de segurana.

9
Esta recomendao foi emitida pela ANP como resultado da investigao de bito ocorrido em 2013 na
sonda Alpha Star.
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R6) Priorizar o uso de elevadores com acionamento remoto em relao aos de


abertura/fechamento manual*.

R7) Estabelecer formalmente a funo especfica de superviso de atividades nos


procedimentos de permisso de trabalho*;