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Recebido em 16 mar. 2010.

Aprovado em 10 maio 2010

Avaliao postural
por fotogrametria em indivduos
que apresentaram doena

Editorial
de Legg-Calv-Perthes
Postural assessment by photogrammetry in individuals
who have Legg-Calv Perthes disease

Cincias
bsicas
Driele Cristina Leite Mansera1; Claus Gonalves2; Marcelo Adriano Ingraci Barboza3
1
Aperfeioanda em fisioterapia na FAMERP So Jos do Rio Preto SP, Brasil.
2
Supervisor do servio de fisioterapia da FUNFARME e docente da Universidade Paulista UNIP So Jos do Rio Preto SP, Brasil.
3
Doutor em Cincias da Sade pela FAMERP So Jos do Rio Preto SP, Brasil.

Endereo para correspondncia


Driele Cristina Leite Mansera
Rua Jos Minelli, 334, Jd. Belo Horizonte
15041-030 So Jos do Rio Preto, SP [Brasil]
drielemansera@hotmail.com

aplicadas
Cincias
(17) 3236-4982

Resumo
Introduo: A doena de Legg-Calv-Perthes estudada desde 1910, pois h falta
de acompanhamento do paciente ao trmino da fase residual, em que o indivduo
pode apresentar alteraes na geometria da cabea femoral, acarretando altera-

de casos
Estudos
es posturais. Objetivo: Avaliar a postura de indivduos que apresentaram a
doena de Legg-Calv-Perthes atravs de fotogrametria e correlacionar as poss-
veis alteraes com a doena. Mtodos: Sete indivduos que tiveram a Doena
de Legg-Calv-Perthes h, no mnimo, cinco anos foram recrutados e avaliados
atravs da fotogrametria. As angulaes e os valorem alcanados foram realiza-
dos atravs do programa Corel-Draw . Resultados: Na vista anterior: joelho em
valgo em 43%; na vista posterior: a EIPS oposta ao lado acometido mais alta (41%);
na vista lateral: aumento da lordose lombar, cifose torcica e lordose cervical.
Concluso: Foram verificadas alteraes nas articulaes do joelho, cintura plvi-

de literatura
ca e curvaturas da coluna vertebral, com prevalncia nos indivduos acometidos

Revises
pela doena no lado esquerdo.
Descritores: Avaliao postural; Fotogrametria; Legg Calv Perthes.

Abstract
Introduction: The Legg-Calve-Perthes disease has been studied since 1910, how-
ever we still do not know much about it because there is a lack of patient follow-
up to the end of the residual phase, in which the individual can show geometric
changes in the femoral head, which may lead to postural changes. Objective:
para os autores

Evaluate the attitude of the individuals who had Legg-Calve-Perthes disease by


Instrues

photogrammetry and correlate possible changes with the disease. Methods:


Seven patients who had Legg-Calve-Perthes disease for at least five years were
recruited and evaluated by means of photogrammetry. The angles and the values
achieved were made through the program, Corel Draw . Results: In the front
view: knee valgus in 43% of the posterior view: the EIPS opposite the affected
side higher (41%), in lateral view: an increase of lumbar lordosis, thoracic kypho-
sis and cervical lordosis. Conclusion: We observed changes in knee joints, pelvic
girdle and spinal curvatures, with a prevalence in individuals affected by the
disease on the left.
Key words: Legg Calve Perthes; Photogrammetry; Postural assessment.

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Recebido em 25 out. 2009 / aprovado em 21 dez. 2009

Introduo diagnstico feito pelo quadro clnico e confir-


mado atravs de exames radiogrficos6,7.
A doena de Legg-Calv-Perthes (DLCP) No que diz respeito classificao radio-
uma obstruo transitria da circulao da grfica, vrios estudiosos criaram seus mto-
cabea femoral que gera uma necrose asspti- dos de classificao. Catteral o mais utilizado,
ca total ou parcial deste componente articular, e ajuda na determinao do prognstico e no
seguida por fratura subcondral, revasculari- tipo de tratamento adequado2. As classificaes
zao e remodelao do osso morto durante radiogrficas de Mose, citadas por Brech8,9, ser-
o desenvolvimento da criana1. Esta doena vem para avaliar os resultados aps o tratamen-
identificada por trs fases: fase de fragmen- to. J a classificao radiogrfica de Stulberg et
tao, fase de reossificao e fase residual. A al, citada por Guarniero 4, divide os pacientes em
fase de fragmentao caracteriza-se por amole- cinco grupos: grupo I, cabea femoral normal;
cimento tecidual, marcando o perodo de vul- grupo II, cabea femoral arredondada, com colo
nerabilidade mecnica da cabea femoral, que encurtado e metfise alargada; grupo III, cabea
pode ser deformada. Na fase de reossificao, ovalada, no esfrica; grupo IV, cabea achatada
vrias reas so reparadas pela substituio com colo curto e cavidade acetabular deforma-
do osso necrtico por tecido no mineralizado da; grupo V, cabea achatada com colo femoral e
cavidade acetabular normais.
com deposio e fixao do clcio, recuperando
A classificao radiogrfica de Salter e
a resistncia ssea natural. E, por fim, a fase
Thonpson, citada por Guarniero1, s pode ser
residual marca a conformao esfrica ou no
utilizada na fase inicial da doena, onde a fra-
de acordo com a evoluo2.
tura subcondral visvel, j que se basearam em
No existe at hoje uma nica teoria so-
sinal radiogrfico de lise subcondral. Por fim, a
bre a causa desta doena, mas sim especulaes
classificao de Herring et al, citada por Brech8,9,
como: trombofilia, aumento da viscosidade san-
utilizada para determinao de prognstico
gunea, infarto de repetio, aumento da presso
baseada na altura do pilar lateral da epfise, na
hidrosttica intracapsular e alteraes lipdicas.
fase de fragmentao da doena.
Existe tambm a suspeita para uma origem ge-
O principal objetivo do tratamento da
ntica, porm ainda no se conseguiu estabele-
DLCP a preveno das deformidades da ca-
cer um padro de hereditariedade3.
bea do fmur, a fim de evitar a degenerao
A incidncia varia de acordo com a locali- precoce da articulao do quadril, manter a
zao geogrfica, acometendo principalmente a mobilidade articular e propiciar alvio da dor8.
raa branca, sendo rara em negros e ndios 4. A Quanto mais cedo for iniciado o tratamento
faixa etria varia de 2 a 16 anos, com um pico de conservador, melhor o prognstico. J o trata-
frequncia aos 6 anos de idade, e maior propor- mento cirrgico indicado para pacientes com
o em meninos da ordem de 4:1. Ocorre bilate- idade que variam de 8 a 12 anos e em fase avan-
ralmente em 8 a 24 % dos casos, e o lado esquer- ada da doena10.
do o mais acometido 4,5. A fotogrametria considerada uma alter-
Clinicamente caracteriza-se pela dor, li- nativa para a avaliao das assimetrias postu-
mitao da amplitude articular de movimento e rais, ajudando no diagnstico e tratamento11,12.
claudicao, com intensidade varivel para cada Justifica-se este trabalho devido ao grande
paciente. A dor pode ser descrita no quadril com nmero de casos de DLCP e a falta de acompa-
maior incidncia na regio medial da coxa e na nhamento do paciente ao trmino da fase resi-
face medial do joelho. A limitao de movimen- dual, em que o indivduo pode ou no apresen-
tos est relacionada diminuio da abduo, tar alteraes na geometria da cabea femoral,
da flexo e da rotao interna do quadril. O com consequentes alteraes posturais.

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Mansera DCL, Gonalves C, Barboza MAI

Objetivo (vista anterior); centro da articulao do om-


bro (vista lateral); base da espinha da escpula
Avaliar a postura de indivduos que apre- direita - esquerda, ngulo inferior da escpula
sentaram DLCP atravs de fotogrametria e cor- direita - esquerda, processo espinho; e processo

Editorial
relacionar as possveis alteraes com a doena. espinhoso de C7.
Atravs do programa Corel-Draw , as ima-
gens receberam traados e angulaes. Na vis-
Materiais e mtodo ta anterior foi feito um trao vertical que usou
como guia a incisura esternal, e dois traos hori-
Aps aprovao pelo comit de tica e pes- zontais, um nas espinhas ilacas ntero-superio-
quisa (CEP) da Faculdade de Medicina de So res e outro nos joelhos. Foi realizada a angula-

Cincias
bsicas
Jos do Rio Preto-SP (FAMERP), sob protocolo o de dois pontos: linha mediana das espinhas
FAMERP-001-003093/2009, realizou-se um le- ilacas at processo coracide esquerdo - direito,
vantamento dos pronturios de pacientes que ti- e linha mediana das espinhas ilacas espinha
veram DLCP e foram encaminhados ao Hospital ilaca esquerda - direita (Figura 1).
de Base de So Jos do Rio Preto. Esses foram
selecionados de acordo com os critrios de inclu-
so e excluso descritos abaixo e informados dos

aplicadas
Cincias
procedimentos da pesquisa, e ao concordarem
assinaram um termo de consentimento livre e
esclarecido.
Foram includos na pesquisa pacientes que
tiveram DLCP h no mnimo cinco anos, e com
condies de responder ao formulrio, e foram
excludos do estudo os indivduos que no se

de casos
Estudos
enquadraram nestes critrios.
Sete indivduos foram recrutados atravs
dos dados contidos nos pronturios e foi agen-
dada uma avaliao na Universidade Paulista
UNIP, campus JK de So Jos do Rio Preto SP,
em horrio preestabelecido. Foi aplicado um for-
mulrio investigativo elaborado para a pesquisa

de literatura
Revises
com a finalidade de verificar o estado e condi-
es gerais do paciente.
Figura 1: Vista anterior e posterior
Foi realizada a fotogrametria de todos os
indivduos em vista anterior, posterior e lateral
do tronco de cada indivduo na posio ortos- Na vista posterior foi feito um trao verti-
ttica por uma cmera digital OLYMPUS, 6.0 cal que utilizou como guia o processo espinhoso
para os autores

Megapixel, modelo NO. X-760, sobre o trip a 85 de C7, e um trao horizontal nas espinhas ilacas
Instrues

cm de altura do solo, distante 2.10 m do indivduo. pstero-superiores. Foi feita a angulao de dois
Os pontos demarcados como referncia pontos: linha mediana das espinhas ilacas at
para a avaliao postural foram: joelhos (bor- ngulo inferior da escpula direita - esquerda, e
da superior da patela), espinhas ilacas ntero- linha mediana das espinhas ilacas at a base da
superiores, espinhas ilacas pstero-superiores, espinha da escpula direita - esquerda (Figura 1).
cicatriz umbilical, processo coracide direito De acordo com Veronesi13, na vista lateral
- esquerdo, incisura esternal e processo xifide foi traado uma nica linha vertical que usou

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como base o centro da articulao do ombro. de de inicio considerada um prognstico, pois


Desta linha foi verificado se houve aumento quanto menor a idade, melhor o prognstico,
da lordose lombar, aumento da cifose torcica j que os melhores resultados so obtidos com
e aumento da lordose cervical. Todas as ima- idade inferior a seis anos e os piores os que apre-
gens receberam um quadriculado demarcando sentam a doena acima dos nove anos de ida-
a imagem em nove quadrados de igual tamanho de, devido a maior capacidade de remodelao
(Figura 2). ssea em indivduos mais novos2,5. Na presente
pesquisa havia 7 indivduos, 5 do sexo masculi-
no (71,43%) e 2 do sexo feminino (28,57).
O lado mais acometido de acordo com
Guarniero 4 o esquerdo, com bilateralidade em
8% a 24% dos casos. Comparativamente, neste
estudo obteve-se 57% dos casos com acometi-
mento do lado esquerdo e 43% do lado direito, e
nenhum caso de bilateralidade.
Quanto ao tratamento realizado pelos in-
divduos quando apresentaram a doena, 3 in-
divduos (42%) fizeram tratamento cirrgico, 2
indivduos ( 29%) fizeram tratamento fisiotera-
putico e 2 indivduos (29%) no realizaram ne-
nhum tipo de tratamento, como mostra o grfico
(Figura 3).

29% 29%

42%
Figura 2: Vista lateral
Fisioteraputico Cirrgico Sem tratamento
Todos os indivduos assinaram uma au-
torizao para exibio de suas imagens para Figura 3: Tipo de tratamento realizado pelos
indivduos
fins de pesquisa cientfica ou exposio de au-
las terico prticas a alunos ou profissionais de
fisioterapia. No presente estudo em relao ao quadro
clnico atual, 1 indivduo apresentou dor e clau-
dicao, 1 indivduo apresentou claudicao so-
Resultados mente, 2 indivduos apresentaram apenas dor e
em 3 indivduos no havia a descrio de dor
A faixa etria no estudo realizado foi m- nem de claudicao. Dos 3 indivduos que apre-
nima de 2 e mxima de 8 anos de idade, com sentaram dor, um referiu-a na face medial do jo-
mdia de 4,71 e desvio padro de 2,63. A ida- elho e em dois indivduos na virilha (Figura 4):

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Mansera DCL, Gonalves C, Barboza MAI

Sem sintomas A simetria da linha mediana das espinhas


Dor
43% ilacas at o processo coracide esquerdo - direi-
29%
to relacionado com o lado acometido da DLCP,
est descrito na Tabela 3.

Editorial
Tabela 3: linha mediana das espinhas
ilacas at processo coracide esquerdo
direito X lado acometido da DLCP
Lado Mais Mais
Claudicao Alinhadas Total %
acometido larga E larga D
Dor e 14% Esquerdo 1 0 3 4 57%
claudicao
14% Direito 1 1 1 3 43%

Cincias
bsicas
Total 2 1 4 7 100%
Total (%) 29% 14% 57% 100%
Sem sintomas Dor e claudicao
Claudicao Dor
Figura 4: Quadro clnico atual Em 71% dos indivduos a espinha ilaca
oposta ao lado acometido era mais alta, em
29% dos indivduos a espinha ilaca mais alta

aplicadas
Cincias
Os achados encontrados na avaliao estava no mesmo lado acometido. Dos indiv-
postural por fotogrametria na vista anterior duos que apresentaram alteraes em relao
foram: quanto aos joelhos foram encontrados linha mediana das espinhas ilacas at o
43% em valgo e 57% alinhados (Tabela 1). processo coracide, 57% possuem a assimetria
mais larga no lado oposto ao lado acometido
e em 14% dos indivduos a assimetria foi no
Tabela 1: Articulao do Joelho X lado
mesmo lado acometido. Conclui-se que na vis-
acometido da DLCP

de casos
Estudos
ta anterior a cintura plvica mostrou-se altera-
Lado
Alinhado Valgo Varo Total % da na maioria dos indivduos sempre em pro-
acometido
Esquerdo 2 2 0 4 57% pores maiores ao lado oposto do acometido
Direito 2 1 0 3 43% pela DLCP.
Total 4 3 0 7 100% Na avaliao das espinhas ilacas pstero-
Total (%) 57% 43% 0% 100% superiores (EIPS) em vista posterior, em compa-
rao com o lado acometido da DLCP (Tabela 4),

de literatura
Revises
notou-se que em 41% dos indivduos foi encon-
A simetria das espinhas ilacas relaciona- trada a EIPS oposta ao lado acometido mais alta,
das ao lado acometido da DLCP est descrita e em 29% dos indivduos encontrou-se a EIPS
na Tabela 2. mais alta no mesmo lado acometido.

Tabela 2: Altura das espinhas ilacas X lado Tabela 4: Espinhas ilacas pstero-
para os autores

acometido da DLCP superiores X lado acometido da DLCP


Instrues

Lado Mais Mais Lado Mais Mais


Alinhadas Total % Alinhadas Total %
acometido alta E alta D acometido alta E alta D
Esquerdo 0 1 3 4 57% Esquerdo 1 1 2 4 57%
Direito 0 2 1 3 43% Direito 1 1 1 3 43%
Total 0 3 4 7 100% Total 2 2 3 7 100%
Total (%) 0% 43% 57% 100% Total (%) 29% 29% 43% 100%

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Tanto a simetria da linha mediana das Tabela 7: Coluna Lombar X lado acometido
da DLCP
EIPS at ngulo inferior da escpula direita/es-
Curva Aumento Retifi
querda em relao ao lado acometido da DLCP Lado
tura da cao da Total %
(Tabela 5), e a linha mediana das EIPS at a base acometido
normal lordose lordose
da espinha da escpula (Tabela 6), mostraram Esquerdo 1 3 0 4 57%
que 57% apresentaram alteraes no lado oposto Direito 2 1 0 3 43%
ao lado acometido da DLCP. Em 43% dos indi- Total 3 4 0 7 100%
vduos houve a alterao no mesmo lado que a Total (%) 43% 57% 0% 100%
DLCP.

Tabela 5: Linha mediana das espinhas Tabela 8: Coluna Torcica X lado acometido
ilacas at ngulo inferior da escpula X da DLCP
lado acometido da DLCP Vista Lateral - Coluna Torcica
Lado Mais Mais Curva Aumento Retifi
Alinhadas Total % Lado
acometido larga E larga D tura da cao da Total %
acometido
Esquerdo 0 2 2 4 57% normal cifose cifose
Direito 0 2 1 3 43% Esquerdo 1 3 0 4 57%
Total 0 4 3 7 100% Direito 2 1 0 3 43%
Total (%) 0% 57% 43% 100% Total 3 4 0 7 100%
Total (%) 43% 57% 0% 100%

Tabela 6: Linha mediana das espinhas


ilacas at a base da espinha da escpula X Tabela 9: Coluna Cervical X lado acometido
lado acometido da DLCP da DLCP
Lado Alinhadas Mais Mais Total % Vista Lateral - Coluna Cervical
acometido alta E alta D
Curva Aumento Retifi Total %
Esquerdo 2 2 0 4 57% Lado
tura da cao da
acometido
Direito 0 2 1 3 43% normal lordose lordose
Total 2 4 1 7 100% Esquerdo 1 3 0 4 57%
Total (%) 29% 57% 14% 100% Direito 2 1 0 3 43%
Total 3 4 0 7 100%
Total (%) 43% 57% 0% 100%
Na vista posterior, 3 dos 4 indivduos com
o lado acometido esquerdo tiveram a espinha querdo acometido. Dos que tiveram o lado di-
ilaca pstero-superior direita mais alta e nos 3 reito acometido, apenas 1 indivduo apresentou
indivduos com o lado direito acometido, obte- aumento da lordose lombar, 1 indivduo com
ve-se 1 mais alto direita, 1 mais alto esquerda aumento da cifose torcica e 1 com aumento da
e 1 alinhado. lordose cervical. (Tabelas 7, 8, 9)
Em relao vista lateral, a avaliao da
coluna lombar (Tabela 7) mostrou um conside-
rvel aumento da lordose em 3 dos 4 indivduos Discusso
com o lado esquerdo acometido, e dos 3 indiv-
duos com o lado direito acometido, apenas 1 in- De acordo com Brech9, a Doena de Legg-
divduo apresentou aumento da lordose. Calv-Perthes (DLCP) foi descoberta em 1910,
Obteve-se o aumento da lordose lombar, quase simultaneamente pelo americano Arthur
aumento da cifose torcica e aumento da lordose Legg, o francs Jacques Calv e o alemo Georg
cervical em 3 dos 4 indivduos com o lado es- Perthes.

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Estudos revelam que a trombofilia heredi- e recprocos e a crioterapia para reduo de es-
tria vm sendo sugerida como potencial causa- pasmos musculares antes de realizar os exerc-
dora da DLCP, uma vez que a trombose inco- cios, quando necessrio.
mum em crianas, essa se relaciona a uma causa Uma forma de avaliao de possveis se-

Editorial
gentica3. quelas atravs de uma avaliao postural do
O tratamento cirrgico o mtodo mais paciente aps o trmino da doena. A avaliao
agressivo de tratar a doena, porm com o mes- postural de fundamental importncia para
mo objetivo da maioria dos tratamentos conser- planejar o tratamento fisioteraputico e acompa-
vadores, que a conteno da cabea do fmur nhar a evoluo e os resultados14.
no acetbulo durante o processo de cicatriza-
o10. As cirurgias mais frequentes so a osteoto-

Cincias
Concluso

bsicas
mia de Salter, cujo principal objetivo a melhora
da cobertura acetabular da cabea femoral ex-
trusa; osteotomia proximal varizante do fmur Foi observada presena de alteraes pos-
e a artrodiastase5. turais em indivduos que apresentaram a DLCP,
A conteno da cabea femoral pode ser re- com o valgismo de joelho, uma caracterstica co-
alizada por meio de rteses10. Na DLCP, a rtese
mum maioria deles. Algumas alteraes esto
tem como objetivo manter o quadril em abduo
relacionadas com o lado acometido da doena.

aplicadas
Cincias
e centralizar a cabea do fmur para diminuir a
Na cintura plvica, a elevao das espinhas il-
deformidade e deix-la mais esfrica 2,4.
acas ntero-superiores e pstero-superiores es-
Na literatura encontram-se casos no tra-
to em oposio ao lado acometido pela doen-
tados e que obtiveram bons resultados em 60%
a. Obteve-se o aumento da lordose lombar, da
deles. Os pacientes que pertencerem classifica-
cifose torcica e da lordose cervical na maioria
o de Catteral nos grupos I, II, III, menores de
dos indivduos com o lado esquerdo acometido,
cinco anos, sem sinal de risco, com cicatrizao
comprovando assim que, relacionando o lado

de casos
Estudos
estabilizada, com a cabea do fmur seriamente
acometido pela doena com as possveis altera-
achatada, e, nos casos nos quais a abduo seja
es posturais da coluna, ocorreram mais em in-
limitada para ocorrer uma sublocao, nenhum
tratamento indicado8. divduos com o lado esquerdo acometido.
Um dos melhores estudos de aplicao fi- Para tanto, mais estudos so necessrios
sioteraputica em pacientes com DLCP, de acor- para obter melhores resultados quanto avalia-
do com Guarniero 4, foi o de Carpenter, em 1975, o postural em indivduos que tiveram a DLCP.

de literatura
Revises
que descreveu os procedimentos fisioterpicos
que foram utilizados no Hospital Scottish Ride
(Dallas, Texas, EUA), associados com repouso e Referncias
trao esqueltica. Neste protocolo incluram-se
1. Guarniero R, Andrusaitis FR, Brech GC, Eyherabide
exerccios ativo-assistido, ativo e ativo-resistido AP, Godoy Jr RM. A avaliao inicial de pacientes
em todos os planos, com nfase na extenso, com doena de Legg-Calv-Perthes internados. Acta
para os autores

abduo e rotao interna, para manuteno ortop. bras. 2005;13(2):68-70.


Instrues

do tnus muscular, mobilidade e preveno de


2. Alves WM, Santili C. Anlise a longo prazo do
atrofia muscular; exerccios ativos em todos tratamento conservador na doena de Legg-Calv-
os membros durante tratamento no tanque de Perthes. Acta ortop. bras. 2005;13(5):238-244.
Hubbard, com gua aquecida, para diminuio
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do espasmo e exerccios que ajudam na diminui- Pardini IMC, Rabenhorst SHB. Fator V de leiden
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lar proprioceptiva, utilizando padres bilaterais 2009; 17(2):40-42.

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doena de Legg-Calv-Perthes: uma reviso. Fisioter. fisioterapeutas. So Paulo: Santos, 2000; 71-97.
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dissertao (mestrado em cincias) - faculdade de
medicina da universidade de So Paulo, So Paulo.

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