NOTAS DE ENFERMERIA

NOTAS DE ENFERMERIA

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermera acerca de

las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado fsico,
mental y emocional, as como la evolucin de la enfermedad y cuidados.

El las notas de enfermera estn constituidas por dos tipos de datos:

Subjetivos
Objetivos
 NOTAS DE ENFERMERIA

Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que
lo expresa. Los datos objetivos comprenden medidas como los signos
vitales, observaciones de los miembros del equipo de salud, hallazgos de
laboratorio y radiogrficos, y respuestas del paciente a las medidas
diagnsticas y teraputicas.
 Nota de enfermera

OBJETIVOS:
Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del
paciente.
Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los
cuidados de enfermera brindados.
Colaborar con el mdico en el diagnstico del paciente.
Servir como instrumento de informacin en el campo de la salud como
documento cientfico legal.
Estudios de investigacin
Nota de enfermera

IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERA

Poder evaluar la evolucin de la enfermedad del
paciente
Sirve de informacin al equipo de salud como
documento cientfico y legal
Se puede identificar las necesidades del paciente
Nota de enfermera

COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA

Fecha

Hora

Contenido

Firma
 Nota de enfermera

EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE CUMPLIR LOS ASPECTOS

SIGUIENTES:
Observaciones hechas en el momento de admisin del paciente
Condicin general del paciente tomando en cuenta su estado fsico, emocional
Reaccin a medicamentos y tratamientos
Condicin de higiene y cuidados prestados
Observaciones objetivas y subjetivas
Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos
Enseanza impartida y apoyo brindado y evaluacin del aprendizaje.
 Nota de enfermera

En general, las notas de la enfermera registran los siguientes tipos de informacin:

Valoracin del paciente por el distinto personal de enfermera (ej. Palidez,

enrojecimiento de la cara, o la presencia de orina oscura o turbia.
Intervenciones de enfermera independientes, como cuidados especiales de la piel o

formacin del paciente, ejecutadas por iniciativa de la enfermera.

Intervenciones de enfermera dependientes, como medicamentos o tratamientos

prescritos por un mdico.

 Nota de enfermera

Evaluacin de la eficacia de cada intervencin de enfermera.

Mediciones realizadas por el mdico (ej. Acortamiento de un tubo de drenaje

posoperatorio).

Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta del mdico, fisioterapista,
trabajadora social).
 Nota de enfermera

La informacin esencial de una nota de enfermera

comprende lo siguiente:

Cualquier cambio de conducta:

Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad
o miedo.
Cambios importantes en el estado de animo
Un cambio en el nivel de conciencia
Cualquier cambio en el funcionamiento fsico como:
Perdida de equilibrio
Prdida de fuerza
Dificultad auditiva o visual
 Nota de enfermera

Cualquier signo o sntoma fsico:

Sea grave ej.: dolor intenso
Un aumento de la temperatura corporal
Prdida de peso gradual
Incapacidad para orinar tras ciruga
Cualquier intervencin de enfermera proporcionada
como:
Medicaciones administrados
Tratamientos
Educacin
 Nota de enfermera

Para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes
preguntas:

Cmo se encuentra el paciente?

Qu le observa y que refiere el paciente?

Qu le hace?

Cmo lo deja?
Los aspectos que se evalan en la redaccin de las notas de enfermera son:
Que sean sistemticas
Lgicas
Claras
Concretas
Precisas
Breves
Objetivas
La narracin con orden lgico
El vocabulario que sea tcnico
Lenguaje claro
Evitar abreviaturas
 ASPECTOS IMPORTANTES AL MOMENTO DE REDACTAR UNA NOTA

Todas las anotaciones se realizan con tinta oscura de forma que el registro sea
permanente y pueden identificarse los cambios. Por lo regular se utiliza color azul en el
turno de maana y rojo en el turno de la noche. La anotaciones hechas con lpiz pueden
borrarse mientras que la tinta es permanente. Si es necesario duplicar ciertas partes,
debe tenerse en mente que la tinta azul no se fotocopia.
 Nota de enfermera

Nunca debe pedrsele a otra persona que haga anotaciones que a usted le corresponde,
ya que puede haber equivocacin en la informacin, la anotacin la debe realizar la
persona que brind el cuidado al paciente. Cada persona es responsable de las
anotaciones efectuadas. Hacer esta tarea de otra persona la predispone a que se le
culpe en caso de que ciertas medidas no hayan sido efectuadas de manera personal.

Escriba en forma legible y clara, que se entiendan con facilidad. Las anotaciones
ilegibles significan informacin cuestionable en los tribunales de justicia. La anotaciones
pierden su valor al intercambiar informacin si resultan ininteligibles
 Nota de enfermera

Registre la informacin de acuerdo a la secuencia en que ocurri, las

notas deben reflejar los cuidados brindados en el orden que se
realizaron.
No conviene confiarse de la memoria, haga las anotaciones lo ms pronto
posible o tome apuntes para hacer el registro subsecuente, hay mayor
posibilidad de cometer errores y omisiones cuando se acumula la
informacin de varias personas.
 Haga anotaciones de enfermera frecuentes y respete los procedimientos
hospitalarios en lo relativo al intervalo mnimo que debe guardarse entre una
y otra anotacin. Esto sirve para probar que no se abandon al paciente
durante mucho tiempo.
Registre toda informacin significativa respecto a la condicin y estado de
salud del paciente.
Omita palabras como Uno o l, evite frases como "Parece ser que" "Dirase
que"
 Nota de enfermera

Omita anotar el nombre del paciente, cada pgina del expediente tiene el
nombre del paciente y sus datos de identificacin. Se entiende pues que
todas las anotaciones hechas son del mismo paciente.
Llene todo el rengln de que consta cada lnea de la forma impresa,
marque una lnea a lo largo del espacio en blanco que queda en rengln
no usado.
 Nota de enfermera

No borre palabras, ni escriba sobre ellas, mejor trace una lnea recta
sobre la palabra o palabras equivocadas y escriba la palabra error
encima de lo que suprimi, luego contine la anotacin con la informacin
correcta. Cuando corrija un error debe hacerlo cuidando las palabras
escritas originalmente pueden leerse de forma clara, especialmente
cuando se emplean registros como evidencias legales. La tachaduras
originan sospechas de que se trat de ocultar o cambiar una anotacin a
fin de alterar las evidencias relacionadas con negligencia o prctica
irresponsable por parte de la enfermera.
 Nota de enfermera

Registre cuando el mdico o la enfermera supervisora fueron solicitados

para revisar la condicin del paciente, incluya el motivo del
requerimiento y los resultados del intercambio de informacin.
Firme cada entrada de acuerdo a los procedimientos hospitalarios,
colocar el sello de Junta de Vigilancia a la par de tu nombre y firma.
 Nota de enfermera

EXACTITUD
Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactos y correctos.
Las anotaciones exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en
lugar de opiniones o interrupciones de una observacin. Una escritura
correcta es esencial para la exactitud del registro. Si no se est seguro de
cmo se escribe una palabra debe consultar un diccionario.
 Nota de enfermera

INTEGRIDAD
No se puede anotar los datos que una enfermera obtiene sobre un paciente. Sin embargo,
la informacin que se registre ha de ser completa y til para el paciente, los mdicos,
otras enfermeras y trabajadores que intervengan en la asistencia sanitaria. Sin embargo,
la historia del paciente puede utilizarse para indicar el tipo de cuidado administrativo.
Una anotacin completa para un paciente que ha vomitado (comprende la hora, la
cantidad, el color y el olor del vmito, y cualquier otro dato sobre el paciente).