Emponzoamiento bothrpicoIntroduccin

El emponzoamiento bothrpico es el envenenamiento producido por la mordedura de

una serpiente del gnero Bothrops. Este tipo de emponzoamiento representa un
problema mdico comn en Amrica Central y partes de Amrica del Sur, siendo las
especies Bothrops asper y Bothrops atrox las que ms mordeduras por serpientes se
registran en la regin. El emponzoamiento se caracteriza por drsticas patologas del
tejido que rodea la zona de la mordedura, incluyendo un edema importante.

Se ha observado que los accidentes en la cabeza y en el tronco tienden a ser ms

serios. Los nios suelen complicarse con mayor frecuencia, ya que su reducido
volumen de distribucin hace que el veneno acte con mayor rapidez a nivel sistmico.

El diagnstico del accidente ofdico tiene sus fundamentos en el conocimiento

detallado de las caractersticas del cuadro clnico y la actividad fisiopatolgica del
envenenamiento; las cuales dependiendo del gnero o familia de la serpiente se
pueden resumir de la siguiente manera:

Aquel donde domina la patologa local y sistmica (edemas, equimosis, flictenas y

trastornos de la coagulacin), provocados por el veneno de Bothrops, Bothriechis,
Bothriopsis, Porthidium, y Lachesis.

Aquel donde domina la patologa sistmica (neurotoxicidad, rabdomilisis,

insuficiencia renal aguda), provocada por el veneno de Crotalus y Micrurus.

Los datos epidemiolgicos nos orientan en forma clara en el diagnstico. Cada especie
es ms o menos caracterstica de alguna zona geogrfica determinada.

A continuacin presentamos una revisin detallada de los accidentes provocados por

serpientes de la familia Viperiade en sus diferentes gneros: Bothrops, Bothriechis,
Bothriopsis, Porthidium, Crotalus y Lachesis, as como tambin aquellos provocados por
serpientes de la familia Elapidae o serpiente de coral gnero: Micrurus.

Patogenia

Dado que el flujo linftico juega un papel en el mantenimiento del equilibrio de los
fluidos de los tejidos, el efecto del veneno de las serpientes Bothrops sobre los vasos
linfticos juega un papel importante en la aparicin del edema local as como en la
distribucin del veneno por el resto del cuerpo de la vctima.

El veneno suele producir una rpida reduccin del dimetro de la luz de los vasos
linfticos, asociado a una interrupcin en el flujo de la linfa. Estos efectos parecen ser
debido a la presencia en el veneno de un homlogo de la fosfolipasa A2 miotxica y no
por la metaloproteinasa hemorrgica, ni la proteasa de serina coagulante. Estudios al
respecto sugieren que las alteraciones observadas en los vasos linfticos se debe al
efecto de esta molcula sobre las clulas musculares lisas de la pared de los vasos
linfticos, lo que puede contribuir al caracterstico edema de estos emponzoamientos
ofdicos.El veneno contiene adems entre 15 y 20 enzimas entre ellas fosfolipasas B
y C, hialuronidasas, monofosfoesterasas, acetilcolinesterasas y enzimas trombolticas
que actan modificando la permeabilidad capilar de la membrana del eritrocito y de las
fibras musculares, consumen fibringeno, plaquetas y causan necrosis de los tejidos
afectados.

Dentro de las causas relacionadas con la falla renal se pueden considerar la presencia
de agentes nefrotxicos directos, coagulacin intravascular diseminada, o enzimas
proteolticas y sustancias vasoactivas que actuaran sobre la funcin renal Cuidados
mdicos

Cuadro clnico

El envenenamiento por serpientes de la familia Viperidae (vboras) inducen graves

alteraciones patolgicas en el sitio de la inyeccin de veneno, como edema, necrosis,
hemorragia y formacin de ampollas, que pueden conducir a dao permanente al tejido
circundante a la herida y la discapacidad o amputacin del miembro afectado. El
edema es una manifestacin importante y comn en el emponzoamiento por
Bothrops, especialmente por el efecto que tiene el veneno sobre los vasos linfticos.

Los emponzoamiento de todas las especies de Bothrops tambin causan alteraciones

sistmicas como trastornos de la coagulacin y, en los casos ms graves, una
insuficiencia renal aguda que puede llevar a la muerte del paciente.

Diagnstico

El tratamiento de la mordedura por Bothrops comienza estableciendo si el paciente

recibi veneno de la mordedura. El grado de envenenamiento determina el tratamiento
y las posibles secuelas, por medio de los signos clnicos segn los criterios de
Christopher y Rodning (1986)

Grado 0: No hay evidencias clnicas de envenenamiento en un individuo con

antecedentes de mordedura de serpiente, con heridas por colmillos presentes y sin
sntomas ni signos locales o sistmicos a las 6 horas de la exposicin.

Grado I: Envenaniento leveheridas por colmillos presentes, edema local

y eritema alrededor de la lesin menor de 20 cm, dolor local tolerable sin sntomas
sistmicos y probable alteracin de los valores en exmenes de laboratorio.

Grado II: Envenenamiento moderadoheridas por colmillos

presentes, edema local y eritema alrededor de la lesin de 20 - 30 cm, dolor local
severo con anormalidades sistmicas y de laboratorio.

Grado III: Envenenamiento severosignos y sntomas francos de

emponzoamiento, edema mayor de 30 cm y reaccin sistmica severa
manifestada por sangrado y/o coagulacin intravascular diseminada y notables
alteraciones de laboratorio.
Las pruebas de laboratorio dan una indicacin del estado sistmico del paciente,
incluyendo el hemograma, tiempo de protrombina, PTT, creatincinasa srica y el
tiempo de sangrado.

Tratamiento
Antes de iniciar la seroterapia, tomar muestras sanguneas para los exmenes de
laboratorio pertinentes:

Pruebas de coagulacin
Tiempo Parcial de Tromboplastina ( PTT ).
Tiempo de Protrombina ( PT ).
Tiempo de coagulacin ( TC ).
Fibringeno.
Hemograma
Urea y Creatinina
Electrolitos
Creatinfosfokinasa ( CPK ) y Deshidrogenasa lctica ( DHL )
Examen de orinas

El suero antiofdico polivalente es el adecuado para los emponzoamientos por todas

las especies de Bothrops, una solucin de inmunoglobulinas especficas purificadas por
digestin enzimtica, por lo general del caballo.Cada mililitro del antiofdico polivalente
el cual viene en frascos de 10 mlneutraliza a 2 mg de veneno.Anterior a la
administracin del antiofdico se debe realizar una prueba de sensibilidad por razn de
que suele causar reacciones alrgicas. Para ello se administra 0,1 ml de una solucin
preparada con 1 ml de suero antiofdico diluido en 9 ml de solucin salina. Si la prueba
de sensibilidad resulta positivo el personal de atencin mdica realiza una
desensibilizacin con hidrocortisona previo al suero antiofdico.

De acuerdo a la severidad del emponzoamiento se administra el antiofdico en

mayores dosis:

Grado I: 2 a 5 ampollas de antiofdico polivalente (6 a 10 frascos en nios) diluidos en

solucin de dextrosa al 5%, administrado entre 10-15 gotas por minuto, aumentando la
velocidad segn la respuesta del paciente.

Grado II: 6-10 ampollas de antiofdico polivalente (10 a 20 frascos en nios) diluidos en
300-500 cc de solucin de dextrosa al 5%

Grado III: 10 o ms ampollas que puede llegar a administrarse hasta 20-25 frascos
(hasta 40 ampollas en nios) diluidos en 500 cc de solucin de dextrosa al 5% a gote
rpido.

Una de las metas del tratamiento con antivenenos es detener en las primeras 6-12
horas los sangrados local y sistmico y normalizar la coagulacin sangunea.3
Dependiendo el grado de envenenamiento se decide tambin la administracin de
plasma fresco congelado para corregir dichas alteraciones de la coagulacin. El
tratamiento tambin incluye la antibioticoterapia, inmunizacin antitetnica y aliviar el
dolor. No se recomienda la administracin de corticoides ya que estos interfieren con el
proceso de la coagulacin.

Controlar signos vitales y el volumen urinario del paciente peridicamente

El uso de anti veneno especfico exige el conocimiento de tres principios bsicos

Especificidad del antiveneno: Los antivenenos neutralizan aquellos venenos contra

las cuales fueron especficamente preparados, aunque existan algunas excepciones de
actividad cruzada, es decir, de neutralizacin parcial.
Precocidad en la administracin: El tratamiento debe ser instituido con rapidez
para as neutralizar precozmente los efectos del veneno. Evitando cuadros graves o
bien la aparicin de complicaciones o secuelas irreversibles.
Dosis suficiente y nica: Debe administrarse la cantidad necesaria de antiveneno
para cada accidente, segn el animal agresor y las caractersticas del cuadro clnico.
Por otra parte, la aplicacin se efectuar en dosis nica, ya que el fraccionamiento
puede dejar veneno circulante activo. Como la cantidad inoculada del mismo no se
relaciona con el peso de la vctima y s con el animal agresor, la cantidad de
antiveneno ser la misma para adultos y nios.

Complicaciones

Algunas de las complicaciones que acarrea una mordedura por Bothrops incluyen:

Necrosis con prdida de masa muscular, desfiguraciones y amputaciones

Abscesos en el sitio de la mordedura

Complicaciones infecciosas en y alrededor del sitio de la mordedura,

principalmente de bacterias Gram negativas:

Celulitis

Fascitis

Osteomielitis

Bacteriemia
Es evidente que son los grmenes que viven en la cavidad oral de las serpientes los
que ocasionan estas infecciones y no necesariamente las bacterias que forman parte
de la flora comensal de la piel de los seres humanos.

Sensibilidad al suero
Hoy da, las pruebas para detectar hipersensibilidad a sueros hiperinmunes en
pacientes portadores de accidentes ofdicos, no son utilizadas, ya que las mismas no
tienen valor predictivo. Por sta razn el mdico debe estar presente al momento de
administrarlos, de forma tal que pueda observar el desarrollo de cualquier reaccin de
hipersensibilidad y tratarla oportunamente.

Cuando se presentan reacciones de hipersensibilidad a la seroterapia, estas pueden ser

de instalacin rpida o de aparicin tarda.

Aquellas reacciones de instalacin rpida, ocurren generalmente dentro de las

primeras 24 horas posteriores a la administracin del antiveneno. Ellas pueden ser
leves, moderadas o graves. Los mecanismos de produccin son:

Anafilctico: mediado por la IgE y slo se presentan en individuos sensibilizados al

suero de caballo; donde dicha sensibilizacin se obtiene por contacto permanente con
estos animales o por una seroterapia anterior.
Reaccin anafilactoide: donde no est presente la sensibilizacin anterior. En estos
casos, la reaccin se presenta por activacin del complemento sin la participacinde
anticuerpos, se liberan los componentes C3 y C5a, los cuales degranulan mastocitos y
basfilos liberando por lo tanto mediadores farmacolgicos activos que van a
desencadenar un cuadro clnico parecido a la reaccin anafilctica

Las reacciones tardas se desarrollan en un plazo de 5 a 24 das posteriores al uso del

antiveneno. Se caracterizan por: fiebre, urticaria, dolores articulares, proteinuria,
linfadenopatas y neuropatas. En estos casos, la IgG o la IgM son los responsables de
desencadenar la enfermedad llamada Del Suero.

La utilizacin de esteroides o antihistamnicos para prevenir el desarrollo de estas

reacciones, son objeto hoy en da de no pocas crticas a su uso, ya que se ha
demostrado, que a pesar de su administracin antes de aplicar el antiveneno, en
muchos casos no previenen la aparicin de reacciones de hipersensibilidad.

El tratamiento de las reacciones a la seroterapia se har de la siguiente manera:

 1:1000: 0,3 - 0,5 ml va subcutnea. La va endovenosa se reservar para
Adrenalina
los casos severos y slo pacientes jvenes
Hidrocortiso Dosis de 500 mg. a 1g va intravenosa (VIV) en 30 segundos; en casos
na refractarios repetir la dosis a los 60 minutos despus de la primera dosis.
Antihistam
Tipo Clorofeniramina, dosis: 20mg VIV una sola vez.
nicos
Aminofilina En caso de presentarse broncoespasmos: Dosis de 5mg/kg/peso.

En las reacciones tardas, se indica el uso de Prednisolona.

Accidente bothropico

Epidemiologa

En Venezuela aproximadamente el 80% de los accidentes ofdicos son causados por

serpientes de los gneros Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis y Porthidium. La
distribucin geogrfica es amplia en nuestro territorio; predominan como zonas
endmicas, reas tropicales y subtropicales, principalmente aquellas representadas por
bosques hmedos del piso tropical y subtropical, piedemontes, mrgenes de ros y
quebradas. Son serpientes agresivas que en muchas ocasiones pueden provocar
accidentes graves.

Fisiopatologa: El veneno del Bothrops posee accin proteoltica, coagulante,

hemorrgica y nefrotxica. Aunque no existe acuerdo unnime al respecto, el
predominio de un efecto sobre los otros estara, al parecer, vinculado con la edad del
animal agresor.

Diagnstico

Los signos y sntomas encontrados en el paciente, portador de un accidente

bothrpicos, bothrichicos, bothrpsicos o porthdicos dependen fundamentalmente de
los efectos fisiopatolgicos del veneno. As la clnica, est conformada por evidentes
alteraciones en la regin anatmica afectada, cuyas caractersticas son las siguientes:

Dolor en el sitio de la mordedura que se acompaa, a veces, de sensacin

urente. Puede quedar localizado o irradiarse a lo largo del miembro). Es de
aparicin rpida y de variable intensidad.

Edema circunscrito, que no deja fovea y que puede extenderse al resto del
miembro lesinado, comprometiendo en mayor o menor grado la funcin de
dicho miembro, calor y rubor que pueden aparecer durante las primeras horas
del accidente.

Flictenas de contenido seroso o serohemtico, incluyendo veneno activo.

La necrosis de los tejidos, no siempre presente, se insina entre la primera y

seguda semana de ocurrido el accidente, y es ms frecuente cuando se aplican
localmente tratamientos o maniobras inadecuadas (succiones, cortaduras,
cauterizacin , torniquetes ,etc.).

El accidente bothrpico puede comprometer el estado general, exteriorizndose

por signos y sntomas tales como: fiebre, epigastralgia, vmitos biliosos,
hipotensin arterial, trastornos visuales, hematemesis, melena , hematuria, etc.
 Un eventual estado de shock puede derivar en la insuficiencia renal como
consecuencia de una necrosis tubular .

La infeccin sobre agregada puede sobrevenir cuando hay una ulceracin de

evolucin trpida o bien por inoculacin de grmenes durante el acto de la
mordedura.

Muchas de estas manifestaciones, pueden estar ausentes en caso de que el

accidente sea provocado por un Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis o Porthidium
juvenil; en los cuales; la accin del veneno est generalmente restringida a
provocar alteraciones hemorrgicas (3).

La muerte puede sobrevenir dentro de las primeras 72 horas como

consecuencia del shock irreversible, hemorragias generalizadas e insuficiencia
renal .

La letalidad del accidente bothrpico, sin tratamiento, es cercana al 8%,

disminuyendo con la administracin de antiveneno especfico a 0,5 0,7%.

Dimetro del
Nmero de miembro
Clasificacin segmentos afectado = % Limitacin
Edema
del caso corporales en cm vs Funcional (c)
afectados (a) miembro sano
(b)
Ausente o
Asintomtico Un segmento < 10 % Ausente
presente
Ausente o
Leve Presente Un segmento Del 10-20 %
presente
De dos a tres
Moderado Presente Del 20-30% Presente
segmentos
Ms de tres
Presente Presente > 32 % Severa
segmentos
Por otra parte, el cuadro predominante, desde el punto de vista sistmico, es el
trastorno hemorrgico. La mayora de los venenos bothrpicos, bothrichicos,
bothrpsicos y porthdicos reducen su efecto a una accin tipo trombina; se consume
fibringeno, para formar un monmero de fibrina, poco estable e incapacitado para
polimerizar y formar cogulos.

La hemorragia puede ser evidente y de aparicin temprana: gingivorragia, micro y

macrohematuria.

Clasificacin Pruebas de laboratorio

TC (a) Fibringeno
del caso PT (b) - PTT (c)
Fibringeno Normal Normal Normal 200-400 mg/dl
Prolongado o
Leve Normal o Prolongado 120-160 mg/dl
Incoagulable
Moderado Incoagulable Prolongado 70-110 mg/dl
Grave Incoagulable Incoagulable < 70 mg/dl

la gravedad del caso

(a) TC (Tiempo de coagulacin): normal, hasta 10 minutos;prolongado, 10 a 30
minutos; incoagulable, > 30 minutos
(b) PT (Tiempo de protrombina): Normal, entre 11 y 13 segundos; prolongado > de 13
segundos
(c) PTT (Tiempo parcial de protrombina): Normal, entre 35 y 45 segundos; prolongado >
de 45 segundos
(d) Fibringeno: Normal, entre 200 y 400 mg/dl

La oliguria o anuria pueden aparecer en las primeras 24 horas del accidente. Si el

accidente bothrpico es grave, el shock suele dominar el cuadro clnico.

Alteraciones sistmicas
Clasificacin del Trastornos de la
Hemorragias (a) Shock
caso funcin renal (b)
Asintomtico Ausentes Ausentes Ausentes
Leve Presentes o ausentes Ausentes Ausentes
Moderado Presentes Presentes o ausentes Ausentes
Grave Presentes Presentes o ausentes Presentes o
 ausentes
Tabla 3.
Accidente Bothrpico, Bothrichico, Bothrpsico y Porthdico: Alteraciones sistmicas
segn la gravedaddel caso
(a): Hemorragias, gingivorragias, epistaxis, hematuria.
(b): Funcin renal alterada, oliguria, anuria, retencin azoada

La identificacin del ejemplar, se hace por la presencia de foseta termorreceptora,

pupila vertical, colores grisceos o amarillentos, vientre marfil o cubierto de manchas
moradas (mapanare y tigra mariposa).

Tratamiento
El Tratamiento del accidente bothrpico consiste, adems de las medidas generales, en
la utilizacin del antiveneno a dosis adecuadas y por va intravenosa. En este sentido,
la correcta identificacin de los signos y sntomas, orienta la teraputica.

El control de la eficacia de la neutralizacin del veneno, se puede efectuar

indirectamente, por pruebas de laboratorio:

Tiempo parcial de tromboplastina (PTT).

Tiempo de protrombina (PT).

Tiempo d coagulacin (TC).

Fibringeno.

Manifestaciones Clnicas Tratamiento

Gravedad Miligramos de veneno a
Locales Sistmicas ser neutralizados.
(1) Hemorragia
(2) Trastorno renal
Principalmente (3) Shock
Evaluacin inicial
edema (4) Trastornos de la
coagulacin
(5) Fibringeno
(1)(2) (3) Ausentes
Presente
Asintomtico (4) Normales No administrar antiveneno
ausente
(5) 200/400 mg/dl
 (1) Presente
ausente 100 mg
Leve Presente (2) (3) Ausente (5 ampollas)
(4) Prolongado Intravenoso
(5) 120/160 mg/dl
(1) Presente
(2) Presente
200 mg
ausente
Moderado Presente (10 ampollas)
(3) Ausente
Intravenoso
(4) Incoagulable
(5) 70/110 mg/dl
300 mg
(1) Presente (15 ampollas)
(2) (3) Presente Intravenoso
Grave Presente ausente
(4) Incoagulable
(5) < 70 mg/dl

Aproximadamente 6 horas despus de dosis adecuadas de antiveneno, el 50% de los

niveles plasmticos de fibringeno son restaurados, por sntesis heptica. Si a las 12
horas de iniciado el tratamiento, la sangre permanece incoagulable, se debe proceder
a la administracin adicional de suero antiofdico, para neutralizar 100 mg de veneno.

Si como hemos planteado, la conducta teraputica, tiene como base los datos clnicos,
debemos entonces tener presente la posibilidad de la ausencia de los mismos, cuando
la atencin del accidentado es precoz o al ser efectuadas maniobras (torniquetes)
antes de la atencin mdica. En estos casos, los trastornos de la coagulacin
sangunea pueden presentarse tardamente; lo cual, se explica por la deficiente
absorcin del veneno. Es fundamental la realizacin de nuevas pruebas de coagulacin
a intervalos de 2 horas; en estos casos, el tiempo de coagulacin (TC) es el mtodo
ms indicado, por lo sencillo de su ejecucin.

La utilizacin de anticoagulantes como la heparina, est contraindicada, ya que sta no

inhibe la conversin del fibringeno en fibrina, cuando es provocada por enzimas
procoagulantes del veneno; stas actan directamente sobre el fibringeno, obviando
el sitio de inhibicin de la heparina. No es comn, la instalacin de una Insuficiencia
Renal Aguda (IRA) en los accidentes bothrpico, bothrichico, bothrpsico y porthdico:
sin embargo, la correccin de los trastornos hidroelectrolticos, con un buen control de
los niveles de urea y creatinina, pueden prevenir la IRA en un accidente grave.