VISIONES NOSOGRAFICAS

Etimolgicamente la palabra nosologa del griego, nosos, que quiere decir enfermedad y
logos significa persona versada, especialista; la Nosologa psiquitrica sera entonces,
discernimiento, saber acerca de las enfermedades mentales.
Existe una diversidad de nosografas, segn qu cuerpo terico y qu criterios se tomen
como referencia para nombrar los distintos cuadros de la enfermedad mental.
Nosologa: da la razn, el conocimiento de la enfermedad mental
Nosografa: escribir el nombre de las patologas

Para pensar que es la nosografa y sus distintos modelos clasificatorios podramos elegir
distintas opciones:
a) Realizar un rastreo histrico de la enfermedad, intentando ver como han variado
los distintos cuadros en las distintas pocas
b) Intentar entender en que contextos se construyeron las clasificaciones,
respondiendo a que visin - no solo de enfermedad sino a las concepciones del
mundo-, y cmo en funcin de stas se dieron las distintas formas de describir,
explicar y comprender los fenmenos.

Podemos correr el riesgo de pensar, (ante la primer ojeada sobre la locura), que aquello
que vemos siempre estuvo all, o lo que es peor que los conocimientos son absolutos,
verdades eternas que solo hay que conquistar para incorporar definitivamente.
Partimos de la base que el conocimiento es un proceso, un devenir y que es tan peligroso
considerarlo inmvil, como navegar en un mar de dudas sin ninguna certeza, aunque sea
al menos provisoria.

Las distintas acepciones de la locura en la historia de la humanidad, fueron tejiendo en

algn sentido, antecedentes a la historia de la Psiquiatra occidental.
Haremos un repaso sobre el manejo de la concepcin de locura en los distintos momentos
histricos y culturales.

En las culturas primitivas se consideraba a la enfermedad mental como algo

sobrenatural, relacionado con violaciones de tabes, perdida del alma o por la
introduccin en el cuerpo de un espritu. Los enfermos eran sometidos a rituales para
obtener la curacin, rituales generalmente realizados por un chaman o hechicero. Rituales
en que participaba todo el grupo social, porque la finalidad no era solamente la curacin
del enfermo sino tambin su purificacin que permitiera el reintegro a la sociedad.
La cultura china considera que la conducta correcta era guiada por el Tao y el equilibrio
psquico dependa del "Ying" y el "Yang". El tratamiento recomendado era la acupuntura
con la que se restableca el perfecto fluir del ying y el yang.
En la cultura hind se consideraba a la persona construida por un microcosmos, la
prdida de la salud mental era debido a la pasin y la oscuridad, y como mtodo
teraputico se utilizaban rituales de ayuno y purificacin.
En la Grecia clsica se desarrolla el primer modelo mdico de la locura. Hasta este
momento el signo mayor de la locura era la transformacin del hombre en otro distinto,
en energmenos. Era aquel en quien actuaba o se debata una fuerza no se sabe venida
de donde. Recin la historia mdica comienza con Hipcrates y los dems autores del
Hbeas Hipocrtico.
Hipcrates postula la teora de los humores. Pensaba que las alteraciones mentales eran
debidas al exceso de algn humor. La salud descansa en el equilibrio de los humores
(sangre, flema, bilis amarilla, bilis negra) y de las cualidades que lo acompaan
(esencialmente calor, fro, sequedad, humedad).
Las enfermedades tienen por causa el desequilibrio y las terapeuticas le dan importancia
al regimen alimenticio, asociada a los medicamentos, especficamente al elboro.

Platn consideraba los trastornos mentales en parte orgnicos, ticos y divinos.

Aristteles desarrolla un enfoque de la conducta humana mucho ms empirista, cercano
a los planteamientos actuales. Las teraputicas de la poca clsica consistan en la
liberacin catrtica, dndose gran importancia a la teraputica de los sueos y a las
sustancias homeopticas.

Galeno en el ao130dc Fundamenta la teora de los temperamentos sanguneo,

flemtico, colrico, melanclico- conforme al predominio en el individuo de uno de los
cuatro humores: sangre flema, bilis amarilla o bilis negra. Las enfermedades del alma son
en lo esencial, lesiones de la sensibilidad y de la inteligencia, o bien consecuencia de la
lesin primitiva del cerebro, as como por simpata, consecuencia de la afeccin primitiva
de otro rgano (N H d l P pg. 23)
En la cultura judaica, la locura se atribua esencialmente a dos causas: por decreto
divino o como castigo por los actos llevados a cabo por la persona.
En la Edad Media resurgen las explicaciones mgicas y sobrenaturales. Los locos eran
perseguidos acusados de brujera y se los enjuiciaba en los tribunales de la inquisicin.
Donde matar esta vida bestial y prender fuego ese cuerpo no era mas que devolver al
alma la pureza, intentando su salvacin.
En esta misma poca, los filsofos escolsticos aceptan la locura como un trastorno del
organismo, ya que el alma no poda enfermar. Describieron distintos cuadros: la
melancola, la ira patolgica, la prdida de memoria, entre otros.

La perspectiva que vamos a tomar para estudiar la historia de la psiquiatra es la tesis

de un investigador llamado Bercherie, el cual considera que la historia de la psiquiatra
se divide en dos perodos:
Premier periodo: Corresponde a la clnica sincrnica, se ubica en la primera mitad del
Siglo XIX, sus representantes son Pinel y Esquirol; plantean que la
locura es un gnero homogneo que en su interior contiene especies.
Segundo perodo: Corresponde a la llamada clnica diacrnica, que se ubica desde
mediados del siglo XIX hasta 1930. Esta clnica toma en cuenta el
pasado, el presente y el futuro de la enfermedad y tiende al estudio de
su etiologa.
En el ao 1767 el mdico y botnico Boissier de Sauvages, public su "Nosologa
Mdica", influido por Lineo de quien fuera discpulo, abriendo el camino de las
especies, de las clases, de los gneros.
Este hombre fue profesor de Pinel, quien considera a las afecciones mentales como una
perturbacin de las funciones intelectuales inferiores del sistema nervioso. Este concepto
llamado neurosis (trmino acuado por Cullen) corresponde a una afeccin del sistema
nervioso sin inflamacin ni lesin de estructura, con ausencia de fiebre.
Estas neurosis las divide en dos grupos: las que tienen abolicin total de las funciones
psquicas a las que llama afecciones comatosas, y las perturbaciones de las funciones que
llama vesanias, estas incluyen a la locura propiamente dicha.
Pinel agrupa cada enfermedad en torno a la manifestacin central ms relevante.
Las causas de la alineacin mental son para Pinel las siguientes: causas fsicas, causas
simpticas, causas hereditarias y causas morales.
Esquirol discpulo predilecto de Pinel tambin nos leg su tratado, donde en el prefacio,
da una idea de su forma de trabajo y resume su orientacin descriptiva y clnica, de hecho
una sindromologa.
Esquirol nos legar la primera clasificacin donde se separa lo adquirido de lo
congnito, separando la idiotez del idiotismo. Con Esquirol se da por primera vez en la
historia que un acto criminal es tomado como una enfermedad.
Tanto Pinel como Esquirol, trabajaban basados en "lo actual" y no en la evolucin.
Van a ser los discpulos de Esquirol los que van a desarrollar la semiologa (con estudios
sobre alucinaciones), la psicopatologa y la nosologa.
El criterio evolutivo aparece a partir de que Bayle descubre que la parlisis general es
expresin de una Meningocefalitis, cuyo agente etiolgico ser descubierto aos despus.
En 1840 se difunde que la parlisis general es una entidad de origen orgnico y que tiene
una evolucin.
Falret es quien comienza a pensar la idea de una clnica diacrnica, planteando:
1) La clnica psiquitrica debe estudiar la evolucin, el pasado y el presente del
paciente
2) Buscar una etiopatogenia especfica para cada enfermedad
3) Tener en cuenta en su semiologa lo que se llama los signos negativos (no como se
entienden hoy), por ejemplo si en una enfermedad no hay alucinaciones, lo cual
determina que sea una u otra patologa. Hasta este momento los signos negativos
no eran tenidos en cuenta.
Quien continua a Falret fue Morel, que dice que la locura puede ser de causa no
orgnica, pero que hay un terreno predisponente, y a ese terreno lo llama
degeneracin. Se tratara de un degenerado por lo tanto se debe estudiar a la
familia. Ya no se trata del estudio del paciente desde que naci, sino que corresponde
estudiar las generaciones anteriores y se supone que en las posteriores van a tener un
trastorno a partir de all.
Decamos que a Esquirol lo siguen los Falret, padre e hijo, luego Charcot, Cotard (que
fue interno de Charcot), Morel y Magnan que tambin public su tratado sobre
alcoholismo. Esta secuencia de franceses, de los alienistas, no deja de ser casi lineal.
Porque en esos tiempos los psiquiatras, los alienistas, se dedicaban a lo que hoy
llamamos psicosis. Esta lnea va a ser interrumpida por algunos no alienistas como el
caso de Charcot.
En 1870 le confan a ste una sala en que estaban las epilpticas e histricas no alienadas.
Esto era considerado un problema de la medicina general y desde ah Charcot
evoluciona al estudio de lo que hoy llamamos trastornos psiquitricos.
Por otro lado la tradicin alemana dar su fruto que para muchos ser el inicio de la
psiquiatra moderna. Hasta este entonces en Alemania reinaba la "escuela psicologista"
opuesta al afn clasificatorio de la tradicin francesa, pues la escuela alemana estaba muy
influida por el movimiento romntico alemn.
De hecho el termino psicosis y por ende psiquiatra, proceden de esta escuela. Era una
escuela idealista y especulativa y eso la aisl de la escuela francesa inglesa con una lnea
ms empirista.
Para muchos ser Kraepelin el fundador de la psiquiatra clnica moderna.
Para ste su objetivo consista en clarificar la clasificacin de los fenmenos patolgicos,
en crear una nosologa coherente. Kraepelin nos legar, tal vez, el tratado de psiquiatra
que ms revolucion las cosas en su momento, public muchas ediciones en las cuales
realmente intentaba avanzar. En la cuarta edicin aparecern bajo el ttulo de procesos
psquicos degenerativos: la demencia precoz, la catatona y la demencia paranoide, con lo
que se inicia una serie que terminara en la conceptualizacin de esquizofrenia de Bleuler.
En la quinta edicin pasa de un modelo sindrmico a otro que trata de atenerse mas a la
evolucin de la enfermedad.
En la octava incorpora la locura maniaco - depresiva.
Vimos que Kraepelin como Magnan se dedicaban principalmente a describir, eran
exponentes de lo que se ha llamado psiquiatra sin psicologa.
Es curioso que paralelamente en el mismo momento se desarrollara un movimiento que
consideraba los fenmenos desde un ngulo psicolgico. Con la obra de Freud naceran
las teoras del inconsciente patgeno.
En Alemania al modelo de Kraepelin se le sumaba el de Jaspers, el cual
introducira la nocin de proceso. Tratando de comprender lo ajeno que ha penetrado
en el desarrollo inteligible de la personalidad. Sobre esta base nacer a su vez la obra de
Kurt Schneider con su acento en las personalidades psicopticas.
El camino de la sindromologa centrado en una observacin de tipo naturalista evoluciona
con el paso intermedio de la nocin de proceso, hasta una fenomenologa donde se toma
en cuenta para el diagnostico las vivencias.
Por ese camino va a continuar la lnea de la psiquiatra alemana. En Francia le toca el
turno a Clrambault quien describira el automatismo mental que conocemos hasta
ahora.
Lo curioso es como lo conceba, para Clrambault el automatismo era de origen
orgnico, es decir que este sujeto que padece un automatismo mental, que en vez de
hablar es hablado por una suerte de sutil piedra de la locura que produce su
sintomatologa automticamente.
Contra esta concepcin se levantaran muchos autores, Kretchsmer abrir el camino de la
disolucin del endogenismo procesual y tratara de establecer una concepcin
psicogentica de la psicosis, dir que el delirio era la expresin intensificada e inteligible
de la personalidad y su desarrollo vital.
En EEUU Adolf Meyer sostena que la esquizofrenia era la consecuencia de una
combinacin histrica individual, de factores fsicos, psicolgicos y sociales.
Con lo que se llega a la concepcin de lo bio psico social, luego de haber pendulado
entre lo biolgico y lo psquico.
Esta historia constituye la herencia conceptual del Dr. Ey, plantea que el aporte del
pasado viene de distintas lneas.
1- Una escuela Organomecanista, que solo considera la hiptesis de la etiologa
orgnica (Bayle, Clerambault, Pavlov, etc.)
2- Otra escuela que se apoya en las Teoras psicodinmicas del inconsciente
patgeno (Breuer, Freud, Abraham, Klein, Lacan, etc.)
3- Una tercera que centra las cosas en Teoras sociopsicognicas de los factores del
medio (Esquirol, Le Bon, Kurt Lewin, Durkheim, etc.)
4- Y por ultimo las teoras rgano dinamistas, donde Ey se incluye, que son
aquellas que admiten la accin determinante de un factor cerebral, y que a la vez
atribuyen un papel considerable a la dinmica de los juegos psquicos.

Tomaremos como significativo (idea de Walter) el hecho de que en 1960 se producen tres
acontecimientos en distintos lugares que tienen que ver con nuestro tema generando un
nudo muy particular:
1- La gestacin de la Asociacin Mundial de Psiquiatra que se formalizara
oficialmente en 1961
2- La presentacin de una tesis por Michael Foucault, que se llamaba "Locura y Sin
razn, Historia de la locura en la poca clsica", que se editara como libro al ao
siguiente.
3- La publicacin de un Tratado de Psiquiatra por Henry Ey, que intentaba una nueva
lectura incorporando los elementos del psicoanlisis.

Estos tres sucesos del 60 aparecen como emblemas de grandes posturas que marcaron
las confluencias y divergencias del pensamiento occidental sobre la locura. Las
concepciones psiquitricas y psicoanalticas, los desarrollos tericos, el peso de lo
emprico, la incidencia de lo social, ideolgico, poltico, las posibilidades del discurso
para dar cuenta de esto.
Parece un momento privilegiado para ver, a grandes rasgos, algo de lo que han sido las
diferentes formas de pensar y sentir la locura ajena, porque tambin hay que detenerse a
pensar esto, nos es casi imposible saber algo de como se senta la propia, por ms que
algunos como Erasmo de Rtterdam, en el Renacimiento, hablaba de la "locura de los
cuerdos", de cosas que l poda compartir, que podan ser sus propias locuras.
Pero por lo general, lo que vamos a escuchar es la voz de la razn, que habla sobre la
locura, como de una ajenidad, como de algo externo, y desde un lugar externo protegido
adems por las murallas de la ciencia que se pretenden incontaminadas.

Es en los aos 60 que se da el auge de un proceso acelerado en el plano del conocimiento

de los frmacos.
Haca apenas 140 aos, Bayle, haba establecido la etiologa orgnica de las Parlisis
General (1822) y sta se haba convertido en el modelo mdico de la enfermedad mental.
Permita encerrar a la Parlisis General en el crculo causa- efecto, y hacer extensiva a esa
"patologa mental" la misma lgica y la misma operativa que se usaba para las afecciones
orgnicas.
Hubo que esperar hasta 1857, con Krafft -Ebing para que en Alemania, se insinuara la
naturaleza sifiltica de la Parlisis General.
Recin 50 aos despus, Shalling descubra el Treponema Pallidum. Es interesante
observar cuanto se haba avanzado en el conocimiento antes de llegar a descubrir la
verdadera causa, como se pudo incluso, actuar sobre la enfermedad con conocimientos
fragmentarios y provisorios.
Desde 1906 la qumica haba aportado el salvarsan para combatir la sfilis pero por
desgracia no alcanzaba a los trepanemas en el tejido nervioso y no resolva el problema
de la Parlisis General.
El mito de la "enfermedad mental incurable" se rompera por otro lado, dado que en 1917
inoculan malaria en pacientes afectados por la Parlisis General, creando la "malario
terapia".
De un golpe se disipaba la incurabilidad de la locura.
En el Vilardeb en el servicio del Dr. Bernardo Echeparae, tambin se inyectaba
salvarzan, pero en "pequeas dosis", se hacia por va intra raqudea y esto obligaba a
procedimientos singulares: "Como el neosalvarsn se introduca en un lquido que
permanece inmvil y como la mezcla se dificultaba adems por ser ambos lquidos
espesos, el salvarsan y el lquido cfalo raqudeo, se agitaba al enfermo despus de
inyectado. Batan al paciente literalmente.
Volviendo a los avances farmacolgicos en el 49, John Cade comienza a administrar
sales de Litio en casos de manaco- depresivos, inaugurando una prctica que aun hoy se
mantiene.
La revolucin farmacolgica que empez a finales de los aos 50, dando pasos
agigantados, se transform en la bsqueda de la correcta medicacin para el paciente
adecuado.
Esta bsqueda puso de manifiesto la necesidad de un sistema de clasificacin que dejara
fuera las implicaciones etiolgicas o considerarlas solo en los casos de un comprobado
compromiso orgnico (ej: trastorno psictico inducido por sustancias). Tambin se haca
necesaria una clasificacin que permitiera un ordenamiento tal que posibilitara la
construccin de fuentes estadsticas, con el objetivo de estandarizar mejor las
investigaciones.
En esta lnea el pasaje del DSM II Al DSM III fue uno de los ms importantes donde se
deja atrs la influencia ambientalista en el DSM I y tambin se dejan fuera los aspectos
psicodinamicos.
Lo importante era lograr un consenso de los psiquiatras para el manejo de esta
clasificacin, lo cual queda estrechamente ligado al surgimiento de la Asociacin
Mundial de Psiquiatra.

Los enfoques de Foucault intentan poner en relieve las relaciones de la aparente

autonoma del discurso, en este caso el discurso de la razn sobre la locura con otros
campos que parecen desconectados como son las relaciones sociales y polticas, las capas
de la ideologa o de lo institucional, etc.
Plantea, entre otras cosas, que en un saber, hay una parte que es tributaria de contextos
empricos o prcticos, pero hay otra que esta condicionada a priori por el orden de las
expresiones posibles. Es decir que nos habla del contexto emprico en un determinado
momento y lugar, donde surge un tipo de saber y no otro.
Los psiquiatras no miran esto con buenos ojos ya que los avances farmacolgicos no
podran ser mirados como el simple desarrollo de una empria positivista triunfante.
El propio Ey deca que Michael Foucault, al mostrar que la razn ha ahuyentado y
encarcelado a la sinrazn, al mostrar que la ha encerrado en manicomios y tambin en el
jardn de las especies nosogrficas, no quera mostrar sino que la alienacin no era mas
que el rechazo por parte de la sociedad racionalista de lo que la humanidad contiene de
sinrazn y poesa.
Foucault har la larga historia de los juegos de exclusin / separacin / purificacin, de
los juegos que desde la razn se han jugado con la locura.
Planteara la evolucin de las concepciones, de las formas de sentir la locura.
Intenta demostrar que no solo hay que tener en cuenta una multiplicidad de factores, sino
que la patologa mental exige mtodos de anlisis diferentes de los de la patologa
orgnica, y habla de hacer justicia a Freud, resaltando la importancia de la obra de este
por volver a tomar la locura el nivel de su lenguaje y reconstruir as uno de los elementos
esenciales de la experiencia acallada por el positivismo.
Lo que ha pasado con la locura no es que se haya evaporado en la visin de Foucault, ha
adquirido una densidad propia, ha dejado de ser la pecadora escapada del corral de la
cordura, ha adquirido una existencia propia, una existencia que permite otros planteos,
otra forma de pensar otros cuestionamientos.
Podemos coincidir con Maud Manoni al preguntarse s "Hay que continuar
defendiendo a la sociedad contra la locura, o es la libertad del loco la que necesita ser
defendida contra una sociedad que no la tolera?"

Hoy en da se manejan tres clasificaciones: la francesa, que utiliza el sistema de cuadros

clnicos, la europea que es el Manual de CIE 10 y la americana representada por el DSM
IV.
La clasificacin americana se maneja con un manual construido a partir de estadsticas,
donde lo que se realiza es una descripcin a travs de los signos y sntomas que presenta
el paciente. Nos preguntamos dnde queda la palabra, ya que se prioriza para su
clasificacin que el sujeto presente x signos o sntomas de los que se espera en tal o cual
trastorno. Esta clasificacin que de alguna manera desdibuja los clsicos cuadros clnicos
de neurosis y psicosis, sostenindose como conjunto de trastornos, que tal vez implique
un retorno a los trastornados del siglo pasado.
En USA el impulso inicial para una nosografa fue la necesidad de recoger informacin
de tipo estadstico; surge el DSM en sus distintas versiones: I, II, III, III R, IV, V.
El DSM IV y el CIE- 10 (Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y
Problemas de Salud) son compatibles; persiguen que haya un lenguaje mundial para
hablar de la enfermedad mental. Los cuadros clnicos no figuran como particin de un
dominio, no se consideran criterios evolutivos sino patrones o tipologas que son
descriptivas y no refieren a individuos.
Hipcrates introdujo el historial clnico, una descripcin o bosquejo de la historia natural
de la enfermedad, que expresa con toda precisin el viejo termino patologa. Al decir
de Oliver Sacks tales historiales son una forma de historia pero nada cuentan del
individuo y de su historia; nada trasmiten de la persona y de la experiencia de la persona,
mientras afronta su enfermedad y lucha por sobrevivir a ella. En el historial clnico
riguroso no hay sujeto; los historiales clnicos modernos aluden al sujeto con una frase
rpida ( hembra, albina, trisonoma de 21), que podra aplicarse igual a una rata, que a un
ser humano.
El DSM IV es una clasificacin por categoras que divide los trastornos mentales en
distintos tipos basndose en series de criterios con rasgos definitorios. El trastorno
mental se conceptualiza como un sndrome o patrn comportamental o psicolgico
de significacin clnica que aparece asociada a un malestar (dolor), a una
discapacidad (deterioro de las distintas reas) o riesgo de morir, sufrir dolor, etc.; se
considera adems que el sndrome no sea una respuesta a una situacin
culturalmente aceptada; debe considerarse como la manifestacin individual de una
disfuncin comportamental, psicolgica o biolgica; no se considera trastorno
mental un comportamiento desviado (poltico, religioso o sexual) ni conflictos entre
individuo y sociedad.
Jerarquiza los hallazgos clnicos a travs de un sistema de diagnstico multiaxial que es
la evaluacin en 5 ejes, cada uno con un rea diferente que ayuda al reconocimiento de
una entidad clnica y a plantear el tratamiento. Los ejes son:
Eje I. Sndromes clnicos; incluye la clasificacin completa de los trastornos
mentales y los estados no atribuibles a trastornos mentales que merecen atencin o
tratamiento.
Eje II. Trastornos de personalidad y Retraso Mental.
Eje III. Trastornos o enfermedades mdicas relevantes desde el punto de vista
etiolgico.
Eje IV. Problemas psicosociales y ambientales que afecten el diagnstico, tratamiento
y pronstico del trastorno mental. Cuando es el centro del trastorno mental se hace
constar en el Eje I.
Eje V. Evaluacin de la actividad global, til para plantear el tratamiento y medir su
impacto.
CIE- 10 es un sistema oficial de cdigos, documentos e instrumentos relacionados con la
clnica e investigacin.

Alcanzar la riqueza y funcionalidad del diagnstico psiquitrico implica abarcar 4

dimensiones:
1. Un lenguaje nosolgico; formado por la delimitacin de situaciones clnicas que se
han ido sedimentando y modificando a lo largo del tiempo.
2. Un lenguaje clasificatorio, que junto con la nosologa se formara con variables de
tipo operativo para una funcin concreta (estadstica, epidemiologa, investigacin).
3. Un lenguaje de lo personal e individual.
4. Un lenguaje teraputico, como entidad derivada pero independiente del diagnstico.