Embarazo mltiple

Introduccin
18
La incidencia de gestacin gemelar es de aproximadamente 1 caso por 80 y
la de embarazos triples de 1 en 8000 recin nacidos vivos.
El embarazo gemelar puede ser mono o multizigtico y la relacin entre
ambos tipos es de 1:2 respectivamente.
La gestacin monozigota surge de la fertilizacin de un vulo un espermio, la
cual da origen a un zigoto que luego se divide y da como resultado dos fetos
con idntico genotipo. Las tasas de embarazos gemelares monozigticos
son constantes a travs del mundo. En cambio, la gestacin multizigota
resulta de la fertilizacin de huevos separados por espermios separados,
resultando fetos con distinto genotipo. Este tipo de gestacin vara segn la
raza, edad y paridad de la madre y en el ltimo tiempo se ha incrementado
debido al creciente uso de tcnicas de reproduccin asistida y la utilizacin
de inductores de la ovulacin. Tambin se ha descrito un aumento de las
gestaciones monozigticas con el uso de estas tcnicas, por lo que no es
correcto clasificar de mltizigticos a todos los embarazos mltiples que
resultan de los programas de fertilizacin asistida.
La placentacin en los monozigticos depender del momento en que ocurre
la divisin despus de la fertilizacin. Si esta divisin ocurre en las primeras
48 horas el resultado ser una placentacin bicorial-biamniotica, cuya
frecuencia es del30%. Si ocurre entre los das 3 y 8 post-fertilizacin existir
una placenta nica con dos sacos amniticos, resultando en una
placentacin monocorial-biamnitica que tiene una frecuencia del 68%. En el
1% de los casos la separacin sucede entre los das 9 y 12 y se genera una
placenta con un solo saco amnitico, resultando una placentacin
Embarazo mltiple

monocorial-monoamnitica. Si la separacin ocurre despus de los 13 das

se generan siameses cuya ocurrencia es de 1 caso por cada 600 embarazos 18
gemelares. Despus de los 17 das la divisin dar como resultado un
embarazo nico.
Los embarazos dizigticos producen siempre una placentacin del tipo
bicorial-biamnitica.

Diagnstico del embarazo mltiple

En la tabla 1 se describen los distintos elementos para el diagnstico tanto

clnico como ultrasonogrfico de los embarazos mltiples. En general, un
buen examen clnico puede dar la sospecha diganstica de que se est
frente a un embarazo gemelar, pero es el ultrasonido el mtodo de eleccin
para el diagnstico de certeza.
Adems el ultrasonido nos permite establecer la corionicidad de la gestacin,
lo cual no significa poder siempre determinar la zigosidad de un embarazo
mltiple, ya que un embarazo monozigtico puede tener una placentacin
mono o bicorial. Slo en algunas situaciones la determinacin de la
corionicidad es posible. Por ejemplo, cuando los gemelos son de distinto
sexo o la placentacin es monocorial se puede asegurar que se trata de
embarazos di y monozigticos respectivamente.
Embarazo mltiple

Tabla 1
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Diagnstico de embarazo mltiple
O Clnico
Altura uterina aumentada en relacin a la edad gestacional
Auscultacin de ms de un tono fetal
Palpacin de ms de un feto
O Ecogrfico
Diagnstico de certeza:
- nmero de fetos y sexo
- nmero de sacos amniticos
- nmero de placentas
- descartar fetos unidos
Evaluacin de zigosidad. Signos de sospecha de gestacin bicorinica:
- dos placas corinicas diferenciadas
- engrosamiento de la membrana interamnitica (>2 mm)
visualizacin de cuatro capas en la membrana interamnitica
- signo de QlambdaE en la insercin de la membrana en la placenta
(en forma de tringulo en el punto de insercin de las membranas)

Complicaciones del embarazo mltiple

La morbilidad materna en los embarazos mltiples est aumentada 3 a 7
veces en comparacin a las gestaciones nicas. Las principales causales de
este aumento en la morbilidad de la madre se muestran en la tabla 2.
Embarazo mltiple

Tabla 2
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Complicaciones maternas en embarazo mltiple

O Gestosis e hiperemesis gravdica

O Preeclampsia
O Diabetes gestacional
O Anemia
O Sndrome edematoso
O Desprendimiento prematuro de placenta
O Polihidroamnios
O Parto prematuro
O Mayor incidencia de parto cesrea
O Metrorragia postparto (inercia uterina)
O Trastornos psicolgicos post-parto

La morbi-mortalidad perinatal tambin est aumentada en los embarazos

gemelares. El riesgo de morir de un gemelo es 3 a 1O veces mayor
comparado con el del producto de una gestacin nica. La principal causa de
este aumento en la mortalidad, como tambin de la morbilidad es la
prematurez. El 50% de los embarazos gemelares dobles y el88% de los
triples se resuelven antes de las 37 semanas. El riesgo de nacer con bajo
peso (<2.500 gr) es 10 veces mayor en los gemelares dobles y aumenta 18 a
20 veces en los casos de embarazos triples. En la tabla 3 se enumeran las
principales complicaciones fetales de los embarazos mltiples. En la tabla 4
se muestran algunas complicaciones especficas segn el tipo de embarazo
gemelar que se trate. El peor pronstico perinatallo tienen los embarazos
Embarazo mltiple

gemelares monocoriales-monoamniticos y el menor corresponde a los 18

embarazos bicoriales-biamniticos, teniendo los embarazos monocoriales-
biamniticos un pronstico intermedio.

Tabla 3

Complicaciones fetales de los embarazos mltiples

O Aborto
O Prdida de un feto: segn la edad gestacional
<14 semanas: gemelo evanescente (sin riesgo)
>20 semanas: mayor riesgo, especialmente en monocoriales
O Aumento de la mortalidad perinatal
O Prematurez
O Restriccin del crecimiento intrauterino (simultneos o discordantes)
O Sndrome de transfusin feto-fetal (monocoriales)
O Polihidroamnios (PHA)
O Anomalas congnitas
O Entrelazamiento de cordones umbilicales (monoamniticos)
O Fetos unidos, pagos o siameses (monozigticos)
O Colisin de gemelos durante el parto
O Mayor incidencia de lesiones neurolgicas)imar grado de anemia
Embarazo mltiple

Tabla 4
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Riesgos segn condicin

O Gestacin monocorinica:
- transfusin feto-fetal
- riesgo vital del gemelo superviviente en caso de muerte
del otro gemelar despus de las 20 semanas
O Gestacin monoamnitica:
- entrelazamiento de cordones
- PHA
- colisin de gemelos en el parto

Control prenatal

El resumen de las acciones obsttricas bsicas que se deben llevar a cabo

durante los controles prenatales de las pacientes con embarazos gemelares
de detallan en la tabla 5.
Embarazo mltiple

Tabla 5
Resumen de las acciones obsttricas bsicas a realizar en el embarazo 18
mltiple

Acciones obsttricas
[J Educacin e informacin precoz de los riesgos maternos y fetales y de
las medidas precautorias, con especial atencin al riesgo de
prematurez.
[J Reposo relativo. Tomar medidas necesarias en especial en la madre
que trabaja.
[J Abstinencia sexual durante tercer trimestre.
[J El reposo de ser en decubito lateral
[J La dieta diaria desde el primer trimestre debe ser hiperprotica, con
abundantes lquidos y aportar 300 Kcals/d sobre los requerimientos
normales, 60-80 mg/d de fierro elemental, 1500-2000 mg/d de calcio y
1mg/d de cido flico.
[J La ganancia de peso ideal es de 16 a 20 Kg durante el embarazo.

No se ha demostrado la utilidad mltiples del tratamiento con betamimticos

orales, ni del cerclaje cervical para prevenir el parto de pretrmino en los
embarazos mltiples.

Vigilancia antenatal del embarazo mltiple

Una vez confirmado el diagnstico de un embarazo mltiple, los esfuerzos

del manejo antenatal se deben concentrar en tratar de preveir el parto
prematuro, vigilar el crecimiento fetal y determinar el mejor momento y la
mejor va para el parto. _.... ~
Embarazo mltiple

En la vigilancia anteneatal de este tipo de gestaciones se ocupan los mismos 18

mtodos que en los embarazos nicos. En la tabla 6 se describen las
directrices para la adecuada vigilancia antenatal de los embarazos mltiples
sin complicaciones.

Tabla 6
Vigilancia antenatal (ver captulo)

Test Frecuencia
Ultrasonido O Semana 12: confirmar diagnstico y
determinar corionicidad
O Semana 18-20: revisin de anatoma y
placenta
O Semana 24-26: revisin de anatoma y
crecimiento fetal
O Semana 32-34: control del crecimiento
O Pre-parto: determinacin de las
resentaciones fetales
RBNE Inicio segn evolucin de parmetros
eco rficos clnicos
Perfil biofisico Inicio segn evolucin de parmetros
eco rficos clnicos
Doppler umbilical En situaciones de RCIU, discordancia o de
preeclampsia asociada
Embarazo mltiple

Acciones en problemas especlficos

18
Trabajo de parto prematuro

Las medidas generales bsicas que se deben llevar a cabo son las mismas
que se realizan en el manejo del trabajo de parto prematuro de un embarazo
nico. Estas se detallan en el captulo de parto prematuro.
Se debe tener en cuenta que la tocolisis con betamimticos tiene un riesgo
mayor de producir edema pulmonar agudo en la madre cuando es utilizada
en los embarazos gemelares, por lo que se requiere de un adecuado control
del balance hdrico y una estricta monitorizacin de la madre.
La rotura prematura de membranas se manejar de igual forma que en los
casos de gestaciones nicas. Ver captulo de rotura prematura de
membranas.

Restriccin del crecimiento intrauterino

La restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) complica aproximadamente

al 4 7% de las gestaciones mltiples.
Los parmetros que se usan para evaluar el crecimiento fetal en gestaciones
nicas, as como las tcnicas de evaluacin antenatal, han demostrado ser
adecuados para la evaluacin del crecimiento fetal en las gestaciones
mltiples. Ver captulos respectivos.
Embarazo mltiple

placentaria, la placentacin anormal y/o la anomala congnita de un de los 18

gemelos o a la presencia de un sndrome de transfusin feto-fetal.

Parmetros ecogrficos que evidencian la discordancia

[J Dimetro biparietal (DBP) > 6 mm de difencia entre ambos fetos

[J Circunferencia abdominal (CA) > 20 mm de difencia entre ambos fetos
[J Fmur> 5 mm de difencia entre ambos fetos
[J Estimacin de peso fetal (EPF) >20% de diferencia entre ambos fetos
(el% de diferencia se calcula con respecto a la EPF del feto mayor)

Sndrome de transfusin feto-fetal

Es propio de los embarazos monocorinicos y se presenta en el 5 a 15% de

estos. En este grupo de pacientes se desarrolla una grave descompensacin
hemodinmica secundaria al desbalance en el flujo de las anastomosis
arteria-venosas placentarias que comunican las circulaciones de ambos
fetos. Esas alteraciones hemodinmicas llevan a que uno de los fetos se
comporte como un dador y el otro como un receptor.

Gemelos con crecimiento discordante

Complica al15% de las gestaciones mltiples. Aunque no siempre el

crecimiento discordante se debe a un proceso patolgico, la mayora de las
veces la discordancia se produce a consecuencia de la insuficiencia Puede
ser diagnosticado desde las 20 semanas mediante la demostracin de una
discrepancia en el tamao de los fetos, la evaluacin del liquido
Embarazo mltiple

amnitico y/o la deteccin de alteraciones hemodinmicas. Constituye una 18

situacin de mal pronstico con una mortalidad perinatal del 70% si no se
efectan las medidas teraputicas adecuadas y se deja en evolucin
espontnea.

Sndrome de transfusin feto-fetal

O Caractersticas del feto dador:

RCIU
anemia
hipovolemia
oligohidroamnios (OHA)
O Caractersticas del feto receptor:
aumento de tamao {hydrops)
hipervolemia e insuficiencia cardaca secundaria
polihidroamnios (PHA)
Embarazo mltiple

Alternativas terputicas
18
Existen 2 opciones de tratamiento que estn actualmente en evaluacin:
Amniocentesis seriadas descompresivas: consiste en la extraccin de
lquido amnitico (LA) del saco receptor. Esto disminuye la dificultad
respiratoria materna (secundaria al PHA), disminuye la posibilidad de parto
de pretrmino y reduce la presin sobre los shunts vasculares lo cual permite
compensar las circulaciones entre ambos fetos. Se deben realizar cada 2 o 3
das dependiendo del resultado y extrayendo 1000 a 1500 ce por vez.
Constituye una alternativa teraputica recomendable.
Ablacin de los shunts superficiales con lser mediante fetoscopia:
Constituye una modalidad invasiva cuyo objetivo es separar las circulaciones
de ambos fetos. An no est disponible en el pas.
La vigilancia antenatal estricta y la decisin del momento de interrupcin
deben llevarse a cabo en un centro que cuente con unidades de alto riesgo
obsttrico y de cuidados intensivos neonatal.
Muerte de uno de los fetos despus de las 20 semanas de gestacin
Se asocia a un elevado riesgo de parto prematuro, RCIU y morbi-mortalidad
perinatal del gemelo sobreviviente. El riesgo de muerte fetal es dos veces
mayor en los embarazos gemelares monocorinicos que en los dicorinicos.
El feto sobreviviente tiene mayor riesgo de muerte perinatal y de problemas
neurolgicos como microcefalia, hidra-anencefalia y/o encefalomalasia
multiqustica.
La conducta es expectante con una vigilancia estricta del feto sobreviviente
hasta alcanzar una edad gestacional de aproximadamente 32 semanas o
ms, dependiendo de la data de muerte del otro gemelar. Si bien el riesgo de
coagulopata materna es bajo, se debe monitorizar la hemostasis materna
Embarazo mltiple

con los exmenes de laboratorio disponibles en cada centro (TP, TTPK,

recuento plaquetario, fibrinogeno y/o PDF). 18
Gestacin monoamnitica

Los gemelos monoamniticos estn asociados con un 50% de mortalidad

perinatal. Esta alta mortalidad se debe en parte al entrelazamiento de los
cordones umbilicales.
El manejo tradicional consiste en una estricta vigilancia antenatal y en
planear la interrupcin por operacin cesrea una vez alcanzada la madurez
pulmonar o a las 37 semanas si consideramos que el riesgo de
entrelazamiento de los cordones va disminuyendo a medida que avanza la
gestacin, ya que el mayor tamao de los fetos les impide movimientos
complejos.

Gestaciones con tres o ms fetos

Tienen un mayor riesgo de prematuridad, producindose espontneamente

el parto entre las 32 y 34 semanas en las gestaciones triples y entre las 30 y
31 semanas en las cudruples. Adems existe un mayor riesgo de
mortalidad perinatal y RCIU.

Atencin en el i ntraparto

Consideraciones generales.
Es fundamental el diagnstico precoz de las complicaciones. Con esta
premisa, la conducta ser similar a la descrita en el caso del parto de una
Embarazo mltiple

gestacin simple. Debe tenerse especial consideracin a la monitorizacin 18

contnua de cada feto durante el trabajo de parto. Adems, debe tenerse en
cuenta que despus del nacimiento del primer gemelar existe el riesgo de
desprendimiento placentario y/o procidencia de cordn umbilical del segundo
gemelar.

Atencin del parto

Las decisiones obsttricas dependern de:

D el nmero de fetos
D las presentaciones fetales
D la edad gestacional
D la estimacin del peso de cada feto
D la capacitacin del personal involucrado en la atencin del parto
D de los medios del centro hospitalario

Va de parto
Si no existen patologas obsttricas asociadas, el manejo debe ser
expectante y en evolucin espontnea hasta el trmino para los gemelares
dobles y hasta las 32-35 semanas para los embarazos con mayor nmero de
fetos.
Las presentaciones a trmino son:
vrtice 1vrtice42%
vrtice 1 no-vrtice38o/o
no-vrtice 1 cualquier presentacin 19/o
Embarazo mltiple

En la variedad vrtice/vrtice, la va del parto de no existir contraindicacin

es la va vaginal. El intervalo de tiempo entre el parto del primer y el segundo 18
gemelar es variable y mientras la monitorizacin del segundo gemelar sea
normal, es posible que este exceda los 30 minutos que tradicionalmente se
describan como lapso de tiempo mximo aceptado.
En las presentaciones vrtice/no-vrtice es posible intentar la versin
externa del segundo gemelar hacia vrtice (atencin del parto del segundo
gemelar en ceflica). Tambin es posible la atencin del parto del segundo
gemelar en presentacin de nalgas cuando la versin fracasa. Deben
considerarse la EPF de ambos gemelos y la adecuada anestesia de la madre
como condiciones para el intento de una versin externa (EPF sobre 2000 gr
y condiciones para el parto en nalgas). La versin externa se puede realizar
exitosamente en el 75o/o de los casos. Si el segundo gemelar es mayor que
el primer gemelar debe considerarse la opcin de operacin cesrea. En el
caso de un segundo gemelar no-vrtice con EPF menor a 2000 gr y en que
haya fracasado la versin externa se sugiere la operacin cesrea.
Existe evidencia clnica reciente que demuestra que la va de parto ms
segura en un embarazo nico en presentacin podlica independiente de la
edad gestacional y del peso fetal es la cesrea. Sin embargo, an es
prematuro prolongar esta evidencia hacia la conducta en la va de parto de
un segundo gemelar en presentacin podlica.
En los casos en que el primer gemelar est en una presentacin no-vrtice la
va de parto se resolver por operacin cesrea. En la tabla 7 se enumeran
las situaciones en las cuales la va de parto del embarazo gemelar debe ser
la operacin cesrea.
Embarazo mltiple

Tabla 7
Indicaciones absolutas de cesrea en el embarazo mltiple 18
Indicaciones de cesrea
O 1 11 1 e1 ~CIII~IcU Cll JI c~entacin nO-VrtiCe
O Gemelos mono-amniticos
O Siameses
O Gestacin con tres fetos o ms

La va de parto recomendada en las gestaciones mltiples con tres o ms

fetos es el parto cesrea, sin embargo la situacin puede ser reevaluada
caso a caso, de acuerdo a lo reportado en la literatura.
En la tabla 8 se enumeran de los cuidados que se deben tener en el post-
parto de un embarazo gemelar.

Tabla 8

Cuidados post-parto
O diagnstico y deteccin precoz de las complicaciones
O Profilaxis de la inercia uterina con uterotnicos evitando
as las transfusiones
O Atencin neonatal en centro adecuadamente capacitado
U Apoyo psicolgico de la
Embarazo mltiple

Lecturas recomendadas
18
1. Kovacs B, Kirschbaum TH and Paul RH: Twin gestations. Antenatal cara
and complications. Obstat Gynecol1989; 74: 313-7
2. Hays PM and Smelter JS: Multiple gestation. Clin Obstat Gynecol 1986;
29:264-85
3. O' Grady J. Mltiple Pregnancy. Queenan J, editor. High Risk
pregnancy. 4" edicin. Blackwell Science 1999. Pags 204-35.

La redaccin de este captulo estuvo a cargo de los doctores Ernesto

Vlllablanca y Rogello Gonzlez

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