SERVICIO DE SALUD UBLE UNIV. C.

SANTSIMA CONCEPCIN
HOSPITAL HE RMI ND A M AR T N ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD CLINICA DE NEUROLOGIA 5 AO MEDICINA

INGRESO NEUROLOGA 2016

PACIENTE: Ivn Alvarez Seplveda
EDAD: 49 aos FICHA MEDICA 2014461629

DOMICILIO R.Acua #774 Urbano Rural

FECHA DE INGRESO: 29-04-17 FECHA DE EXAMEN: 08-05-17

MOTIVO DE INGRESO:
Cefalea Parieto-Occipital.

ANAMNESIS
Paciente diestro de 49 aos, NIHSS 8, con antecedentes de Hipertensin Arterial, Obesidad
(grado I) y alergia a la penicilina. Ingresa al Servicio de Urgencias del HCHM el da 27-04-17
aproximadamente a las 11:30 hrs. por un cuadro de cefalea parieto-occipital de inicio agudo,
persistente , asociado a dolor intraocular y prdida de estabilidad. No refiere vmitos, prdida de
conciencia ni convulsiones.
Se realiza TAC de encfalo sin contraste (27-04-17 01:19 hrs) presentando cambios de aspecto
microangiopticos periventriculares bilaterales. Posteriormente se realiza AngioTAC (27-04-17
10:25 hrs.) de cerebro presentando lesin isqumica de Arteria Cerebral Posterior Derecha.

FRMACOS EN USO
Atenolol 100 mg/da VO

ANTECEDENTES
EPILEPSIA AVE HTA DIABETES I.RENAL TBC

CARDIOPATIA (ACxFA)

OTROS: Diverticulitis Sigmoidea y Colecistolitiasis en lista de espera para ciruga HCHM.

OTROS ANTECEDENTES
Alergia Penicilina.

DATOS GENERALES
PESO 105 KG. TALLA 1,76 MT. PRESIN ARTERIAL 129/82 mmHg
PULSO 68 X TEM. 36,2 C
EXAMEN GENERAL
GRAVEDAD GRAVE O MODERADO O LEVE O NINGUNA O

CONSTITUCIN ENDO O MESO O ECTO O

NUTRICIN DESNUTRIDO O EUTRFICO O SOBREPESO O OBESO O

CONCIENCIA LUCIDO O CONFUSO O SOMNOLIENTO O SOPOROSO O COMA O

ACTITUD TRANQUILO O COOPERADOR O AGITADO O IRRITABLE O

HIDRATACIN Adecuada

FANEREOS Sin alteraciones.

LINFTICOS Sin adenopatas palpables

EXAMEN SEGMENTARIO
CRNEO: Normocrneo, sin deformidades.

CARA: Facie no caracterstica, expresin tranquila. Pliegues de la frente conservados y simtricos.

Escleras blancas, pupilas isocricas, reflejo fotomotor, consensuado, de acomodacin y corneal
presentes. Orejas: sin dolor a la traccin, sin alteraciones del CAE. Nariz: tabique sin desviacin,
sin secreciones patolgicas, sin aleteo nasal, fosas nasales permeables. Boca: comisura labial no
desviada, labios rosados y humectados, mucosa oral rosada, hidratada y sin lesiones, lengua
papilada, dentadura sin alteraciones, sin uso de prtesis dental.

CUELLO: Simtrico, sin aumento de volumen y sin soplos. Movilidad conservada en todos los
planos. Tiroides no palpable. Sin ingugitacin yugular.

COLUMNA: Curvaturas no impresionan alteraciones, movilidad conservada.

TORACOPULMONAR: Trax simtrico, con dimetros normales, sin deformidades ni lesiones

cutneas, sin uso de musculatura accesoria. Expansin y elasticidad normales. Pulmonar:
murmullo pulmonar presente hasta las bases y simtrico, sin ruidos agregados.

MAMAS Y AXILAS: No se evidencian adenopatas axilares.

CARDIOVASCULAR: Hipertenso, Arritmia Completa por FA(ACXFA) . Pulso firme e irregular.

Cardaco: ritmo irregular en 2 tiempos, no ausculto soplos ni ruidos agregados. Choque del pex
no visible ni palpable.

ABDOMEN Aspecto globuloso, sin lesiones. Ruidos hidroareos presentes con intensidad y
frecuencia normal. No se auscultan soplos. Timpanismo difuso. Tensin superficial normal, sin
zonas dolorosas. Indoloro a la palpacin profunda, no se palpan visceromegalias. Sin signos de
irritacin peritoneal.

GENITO ANAL: No evaluado

EXTREMIDADES: Simtricas , sin evidencia de deformidadades.Sin edema ni signos de TVP.

Pulsos poplteos , tibiales posteriores y pedios (++).

OTROS DATOS DEL EXAMEN

Diuresis (+) Deposiciones (+) ambos sin alteraciones.
EXAMEN NEUROLGICO
EXAMEN MENTAL
Escala o evaluacin adecuada: Glasgow 15

CONCIENCIA ORIENTACIN ATENCIN: Lcido, orientado temporo-espacial-situacionalmente.

Tranquila y colaboradora. Atencin conservada.

MEMORIA: Sin alteraciones en Memoria Inmediata y Memoria Largo Plazo. Memoria Corto Plazo
2/3.

PRAXIAS, GNOSIAS: Sin alteraciones.

LENGUAJE, CLCULO, ESCRITURA: Lenguaje Fluente, nomina 3/3, repite 3/3, comprende bien.
logra clculo sencillo (restar 100-7). Escritura conservada.

PARES CRANEANOS
Campo visual por confrontacin y amenaza sin alteraciones, hemianopsia homnima izquierda con
respeto macular. Motilidad ocular normal en todos los planos , reflejos fotomotor, consensuado y de
acomodacin presentes. Motilidad de msculos masticadores sin alteraciones, reflejo corneal
presente y simtrico. Motilidad de msculos faciales sin alteraciones. Sin hipoacusia, ni nistagmus.
Reflejo nauseoso presente, vula centrada, sin manifestaciones neurovegetativas. Motilidad
lingual normal.

EXAMEN MOTOR
Eutrfico, tono muscular normal, fuerza muscular M4 en extremidad superior e inferior izquierda,
M5 en extremidad superior e inferior derecha Reflejo bicipital, tricipital, rotuliano y aquiliano
presentes(++/++). Plantares flexores.

EXAMEN SENSITIVO
Sensibilidad tctil y dolorosa sin alteraciones. Parestesias en extremidad superior e inferior
izquierda. Impresiona hipoestesia hemicuerpo izquierdo.

CEREBELO
Sin disdiadococinesia, dismetra ni disartria. Sin movimientos involuntarios

SIGNOS MENINGEOS Y RADICULARES

Signos menngeos ausentes

MARCHA
No evaluada.

FUNCIN NEUROVEGETATIVA
Sin alteraciones, controla esfnteres adecuadamente.

LABORATORIO RELEVANTE Y NEUROIMAGEN

TAC de cerebro sin Contraste 27/04/17: Informe seala cambios de aspecto microangiopticos
periventriculares bilaterales.
AngioTAC de troncos supraaorticos y venografa cerebral 27/04/17: Informe seala aspecto de
hipodensidad del territorio cerebral posterior derecho, compatible con lesin isqumica , con
aparente interrupcin brusca de la arteria cerebral posterior derecha.
Ecocardiograma 03/05/17:Informe seala dilatacin auricula izquierda , hipertrofia concntrica
leve-moderada ventriculo izquierdo, disfuncin sistlica leve e hipertensin pulmonar leve.
Laboratorio 07/05/17: INR 1,62 Protrombina(%) 46.
 HOJA DE EVALUACIN

1 DIAGNSTICO
1.1 Sindromtico
Sndrome Cerebrovascular

1.2 Localizatorio
Arteria cerebral posterior derecha.

1.3 Etiolgico
ACV isqumico Cardioemblico.

1.4 Sistmico
Hipertensin arterial
Arritmia Completa por Fibrilacin Auricular

2 CONFIRMACIN Y ESTUDIO
2.1 Diagnostico CIE 10:
(I63.4) Infarto cerebral debido a embolias de arterias cerebrales

2.2 Escala de diagnstico o tipificacin de la enfermedad:

NIHSS puntuacin 8.

2.3 Dos diagnsticos diferenciales y su descarte:

1. Accidente transitorio isqumico (TIA): Episodio breve de disfuncin neurolgica con

sntomas que duran < 24 horas (tpicamente <1 hora), y sin evidencia de infarto en las
tcnicas de neuroimagen (sin evidencia de hipodensidad)
2. ACV Hemorrgico: TAC sin contraste evidencia zonas hiperdensas.

3 PLAN DE MANEJO Y ESTUDIO

1. Mantener normotensin
2. Evaluacin Cardiolgica
3. Target INR 2-3

4 INDICACIONES
4.1 No farmacolgicas
1. Reposo relativo , deambulacin con apoyo.
2. Rgimen liviano hiposdico, sin lactosa
3. Kinesioterapia motora
4. Control INR maana
4.2 Farmacolgicas
1. Atorvastatina 40 mg/noche VO.
2. Carvedilol 12,5 mg c/12 hrs VO
3. Sertralina 50 mg/da VO
4. Amlodipino 5 mg/da VO
5. Neo-sintrom
6. Paracetamol 500 mg VO; 1 gr si T 37,5C o cefalea
7. Captopril 25 mg SL Comp. si PA180/110 mmHg

NOMBRE Y FIRMA

ALUMNA: Ignacio Fonseca Daz

NEURLOGO: Dr. Eduardo Lpez Arcos

FECHA: 8 de Mayo del 2017