MAMANEWS
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AGORA COM APOIO
Edio 06
Editor: Dr. Rodrigo Gregrio Brando
DOR MAMRIA -PROPOSTA DE CONDUTA BASEADA
NAS EVIDNCIAS MAIS RECENTES
A mastalgia uma queixa clnica extremamente comum, levando um grande nmero de pacientes a procurarem o
consultrio de ginecologia. Estima-se que 41-69% das mulheres apresentaro o sintoma ao longo de seu perodo
reprodutivo. O medo de cncer frequentemente associado dor mamria, sendo causa importante de ansiedade
nestas mulheres. Na presena de achados clnicos e radiolgicos normais, aproximadamente 85% das pacientes
melhoram apenas com orientao, no necessitando de qualquer medicao. Apresentamos nesta 6 edio do
MamaNews as evidncias atuais acerca do diagnstico e tratamento desta frequente afeco clnica.
Tipos de mastalgia e bases
fisiolgicas:
Mastalgia cclica: a dor nas mamas, de
carter cclico, no relacionada a qualquer causa
orgnica. Surge nos dias que antecedem a
menstruao e desaparece nos primeiros dias da
mesma. Estudos sugerem que o tecido mamrio,
semelhana do endomtrio, passa por
modificaes cclicas resultantes do ciclo
endcrino ovariano. Nos primeiros dias da fase
estrognica, inicia-se a proliferao de ductos e
de alvolos, e o estroma conjuntivo se adensa. A
proliferao epitelial atinge o pico no auge das
produes de estradiol e progesterona, em torno
do 25 dia. A ao vasodilatadora do estradiol
associada ao aumento da pemeabilidade
vascular deflagrada pela progesterona facilita a
passagem de lquido para o espao intersticial,
aumentando o volume das mamas. Surge ento
desconforto acompanhado de sensao de peso
ou de distenso, o que caracteriza a dor
mamria pr-menstrual.
Figura 1: Dor mamria acentuada no perodo pr-menstrual aonde
a concentrao de estrognio e progesterona se encontram mais elevadas.
Mastalgia acclica: dor no relacionada com o
ciclo menstrual. Acomete mulheres
principlamente na quarta e quinta dcadas de
vida, porm pode se manifestar tambm na ps-
menopausa. geralmente unilateral e
localizada em um quadrante apenas. Pode
originar-se de gravidez, mastite, traumas,
tromboflebites, macrocistos, tumores benignos
Jundia
Outubro 2012
ou cncer, apesar de apenas uma minoria dos
casos ser explicada por estas razes.
Dor torcica extramamria: dor em stios
fora da mama com irradiao para a mesma.
Dentre as causas mais comumente encontradas
destacam-se a origem musculoesqueltica
(costocondrites), ombro doloroso, fibromialgia,
dores de origem coronariana e psicognica.
Propedutica bsica
A avaliao clnica envolve boa anamnese
com objetivo de identificar sua relao com o
ciclo menstrual, atividade fsica, uso de
medicamentos e hormnios. Deve-se interrogar
sobre descarga papilar espontnea ou presena
de nodularidades e realizar histria direcionada
para fatores de risco para cncer de mama. O
exame fsico deve avaliar a localizao da dor,
inspeo e palpao na busca de ndulos,
derrame papilar, assimetrias e retraes.
Importante diferenciar se a dor de localizao
na mama ou em estruturas da parede torcica.
Mulheres jovens com quadro de mastalgia
cclica no requerem exames complementares
na ausncia de alteraes clnicas. Pacientes
com dor focal devem ser investigadas com a
ultrassonografia mamria independente da
idade, devendo-se associar a mamografia
naquelas acima de 35 anos.
Figura 2: Apesar da mastalgia ser mais frequente no quadrante
spero-lateral, ela pode ocorrer em qualquer local da mama.
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Relao entre mastalgia e
cncer de mama
Dados conflitantes foram apresentados
referindo-se mastalgia como um possvel fator
de risco para cncer de mama (4). Atualmente
no acreditamos nesta relao. Pesquisas
revelam que a dor como sintoma isolado de
cncer de mama subclnico muito rara,
ocorrendo em apenas 0,02% dos casos (10).
Recente trabalho analisando o resultado de
exames mamrios, dividiu 987 pacientes em
dois grupos: sintomticas (mastalgia) e
assintomticas. Os resultados revelaram
incidncia de cncer muito semelhante, 0,8%
nas sintomticas e 0,7% nas assintomticas (11).
Teraputica para mastalgia
Orientao: aps anamnese e exame
clnico adequados, o ginecologista deve
assegurar paciente sobre o carter
fisiolgico da dor mamria e tranquiliza-la
sobre a ausncia de relao entre este sintoma e
o cncer de mama. fundamental que a
paciente sinta-se segura e convencida das
informaes recebidas, caso contrrio o medo e
por conseguinte a dor tendem a permanecer.
Dados obtidos em mulheres brasileiras,
revelaram que a orientao obteve resposta em
85,7% nas formas leves, 70,2% nas moderadas e
52,3% nas formas graves de mastalgia (6).
Medidas comportamentais: soutien com boa
acomodao de modo a evitar grande
mobilidade mamria, apresenta isoladamente
bons resultados no alvio da dor (1, 7, 8). O
sedentarismo foi associado dor mamria em
mais de 80% dos casos, e portanto a atividade
fsica regular deve ser recomendada (9).
Restrio de metilxantinas (caf, ch, chocolate
e bebidas de cola) conforme revisado por
pesquisadores da Universidade de Michigan,
no apresentou benefcio no tratamento da
mastalgia (8, 9).

Figura 3: soutien com boa acomodao mamria auxilia no
alvio da dor.
Anti-inflamatrio tpico: o uso do gel de
diclofenaco de sdio 2%, 3 vezes ao dia, por 3-6
meses, tem revelado resultados animadores no
tratamento da mastalgia. A boa eficcia clnica
associada aos mnimos efeitos colaterais
colocaram esta modalidade teraputica como
primeira opo nos dias atuais (1, 2, 8, 9, 11). A
sociedade canadense de ginecologia e obstetrcia
recomenda o uso de AINE tpicos na tratamento
da mastalgia focal como tratamento de primeira
linha, classificando-a como nvel 1 de evidncia.
Tamoxifeno: modulador seletivo dos receptores
de estrognio, este medicamento demonstrou
eficcia superior ao placebo no tratamento da
mastalgia. O alvio da dor foi obtido em 71% das
pacientes, superior resposta obtida com placebo,
38% (3). A dose preconizada de 10mg ao dia por
3-6 meses. Os efeitos colaterais incluem fogachos
e corrimento vaginal, ocorrendo em cerca de 1/3
das pacientes. Os dados apresentados at o
Recomendao Nvel I de Evidncia
Sociedade de Ginecologia e
Obstetrcia do Canad
As pacientes NO devem ser orientadas
diminurem a ingesto de cafena para reduo de
dor mamria
A vitamina E NO considerada opo
teraputica no tratamento da dor mamria
leo de linhaa na dieta deve ser considerado no
tratamento da mastalgia
Diclofenaco de Na 2% em gel considerado opo
de primeira linha para pacientes com dor
localizada na mama
Tamoxifeno 10mg por dia ou Danazol 200mg
devem ser considerados na falha dos
medicamentos de primeira linha
The American Society of Breast Surgeons, 2007
momento apontam a segurana desta medicao,
tornando-o uma importante opo teraputica
para mastalgia na falha das opes de primeira
linha.
Vitamina E: atualmente no encontra suporte na
literatura que comprove a eficcia da vitamina E
no tratamento da dor mamria (11). No entanto
este medicamento continua sendo uma medicao
muito utilizada por profissionais, apesar das
incertezas quanto ao seu benefcio. Na presente
busca no foram encontrados ensaios clnicos
controlados que avaliassem sua eficcia. Em
recente documento de consenso, os autores citam
trs artigos todos mostrando que a vitamina E
no superior ao placebo em doenas benignas da
mama (9).
cido gamalonoleico (leo de prmula):
evidncias atuais no demonstraram benefcio do
cido gamalinoleico no tratamento da mastalgia.
Em 2002, um ensaio clnico controlado com 120
pacientes avaliou o leo de prmula (EPO) e o
leo de peixe. Em todos os grupos ocorreu
diminuio da dor e no houve diferena
significativa com o Grupo Controle (placebo)
(11).
Outr os: a bromocriptina e o danazol
apresentaram eficincia superior ao placebo no
alvio da mastalgia. Metanlise realizada por
Srivastava avaliando a diferena na pontuao da
dor em relao ao placebo, revelou valor de 16,31
(95% CI 26,35 6,27) para bromoergocriptina e
20,23 (95% CI 28,12 12,34) para o danazol,
demonstrando sua eficcia. Os efeitos colaterais,
entretanto, inviabilizam o uso destas medicaes,
tornando-as opes muito pouco utilizadas nos
dias de hoje.
Algoritmo para manejo da mastalgia cclica
MASTALGIA CCLICA
ANAMNESE E EXAME
FSICO NORMAIS
ORIENTAO + MEDIDAS
COMPORTAMENTAIS
ALVIO DA DOR SEM MELHORA
GEL DE DICLOF. Na 2%
(3-6 MESES)

ALVIO DA DOR SEM MELHORA

Autora: Dra Betina de Almeida Marcondes
Graduao: Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP
Especializao em ginecologia e mastologia: Hospital Santa Marcelina e Hospital Perola Byinton AO
MASTOLOGISTA
Ttulo de especialista em mastologia pela SBM
Ttulo de especialista em mamografia pelo CBR

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