Tratamiento antibitico de la osteomielitis aguda del

adulto.

Definicin y Espondilitis
Patogenia Clnica Tratamiento Bibliografa
conceptos infecciosa

Definicin y conceptos

La osteomielitis es la infeccin sea, tanto cortical como

medular, en general causada por bacterias pigenas, menos
frecuentemente por Mycobacterium
tuberculosis o Brucella spp. y excepcionalmente por hongos
y otros grmenes.

La osteomielitis pueden ser aguda o crnica. La osteomielitis

aguda es una urgencia diagnstica y teraputica. Puede ser
la primera complicacin de una artritis sptica.

Del punto de vista anatmico la osteomielitis aguda consiste

en un proceso inflamatorio supurado con trombosis de
pequeos vasos. El compromiso de la irrigacin sea
conduce a la necrosis y formacin de secuestros. La infeccin
puede extenderse a los tejidos blandos circundantes. El
tratamiento con antibiticos puede no ser suficiente,
debiendo participar la ciruga.

Patogenia
Puede producirse por va hematgena a partir de un foco
distante, ser secundaria a un foco contiguo de infeccin o
consecuencia de la inoculacin directa del germen (post-
traumtica o post-quirrgica). En ocasiones complica una
isquemia o una prtesis.

Etiologa
 Guarda relacin con el mecanismo patognico, su
localizacin y las condiciones del husped.

Va hematgena Grmenes ms frecuentes

Joven anteriormente Staphylococcus aureus
sano frecuentes: enterobacterias,
Anemia Salmonella spp., Streptcoccus pneumoniae
drepanoctica
Usuario de droga Staphylococcus aureus, P
intravenosa (UDIV) aeruginosa, enterobacilos, Candida
Localizacin Staphylococcus aureus,
vertebral Brucella spp., Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tu
Por contiguidad o inoculacin Grmenes
directa
Ulcera de decbito o isquemia polimicrobiana: Staphylococcus
vascular Streptococcus
Infeccin odontgena grmenes de la boca
Localizacin esternal (post- S. aureus, S. epidermidis
ciruga cardiaca)
Fractura expuesta o post- Staphylococcus aureus, Strept
operatoria enterobacterias
Mordedura grmenes de la boca
animal), S. aureus,
Prtesis o materiales de Staphylococcus
osteosntesis

Clnica
La osteomielitis aguda se manifiesta con dolor inespecfico y
fiebre. La presentacin clnica aguda es ms comn en nios
y adolescentes, con fiebre alta, irritabilidad, postracin,
prdida de peso, dolor y signos locales de inflamacin.
Afecta la metfisis de los huesos largos (tibia, fmur o
hmero). Se produce por va hematgena y el germen ms
frecuente es Staphylococcus aureus.
En mayores de 50 aos con frecuencia se localiza en la
columna vertebral. A menudo hay historia de neuropata,
diabetes, claudicacin de causa vascular, sindrome de
inmunodeficiencia, drepanocitosis, fibrosis rdica, neoplasia
o arteritis .

Diagnstico

Estudios paraclnicos de laboratorio

 VES y proteina C reactiva elevadas pueden ser las
nicas alteraciones encontradas.

Leucocitosis elevada.

Hemocultivos (2): son positivos en 40-50% de los

casos en jvenes y en 25% cuando la localizacin es
vertebral.

Estudio bacteriolgico y anatomopatolgico del

material obtenido por puncin sea bajo pantalla
tomogrfica (o biopsia) si el hemocultivo es negativo.
Para algunos autores la puncin del foco debe
realizarse sistemticamente, para otros slo si existe
coleccin subperistica. El estudio bacteriolgico
directo orienta al germen causal y a la eleccin del
plan antibitico emprico inicial.

Buscar y estudiar el foco primario. En espondilitis

buscarlo a nivel urinario y plvico.
Encuesta bacteriolgica completa si se desconoce y
no hay sospecha del foco de origen.

Imagenologa

Radiologa: Las alteraciones radiolgicas de la

osteomielitis son tardas, se objetivan despus de 10
a 20 das.

TAC: es ms sensible, identifica secuestros y

abscesos.
Centellograma: es de alta sensibilidad, muestra
precozmente alteraciones. Carece de especificidad.

RNM tan sensible como el centellograma pero con

ms especfica. Permite evaluar las lesiones seas
articulares y de partes blandas adyacentes. Detecta
ms precozmente las alteraciones medulares de la
osteomielitis aguda que el centellograma.

Otros exmenes

Estudios de valoracin general, PPD, radiografa de

 trax

Tratamiento

Como en otras enfermedades infecciosas el diagnstico

precoz y el tratamiento oportuno mejoran el pronstico y
minimizan el riesgo de la evolucin a la cronicidad y las
complicaciones.

Aunque la mayora de las osteomielitis agudas hematgenas

curan con tratamiento mdico, el traumatlogo debe
participar desde el inicio en el manejo diagnstico,
teraputico y evolutivo.

La osteomielitis hematgena aguda en nios es

principalmente de tratamiento mdico (antibiticoterapia).
En adultos, adems del tratamiento antibitico partenteral, a
menudo se requiere la ciruga para debridar el foco y drenar
abcesos.

El tratamiento de la osteomielitis aguda es una urgencia

teraputica y comprende:

1) Tratamiento antibitico con drogas bactericidas, asociando

al comienzo 2, preferentemente de accin sinrgica, a altas
dosis, activas frente al germen sospechado o encontrado,
inicialmente por va parenteral (no menos 2 semanas),
seguido varias semanas (6 o ms) por va oral. Se
seleccionan los antibiticos que tenga mejor penetracin
sea. Los que mejor difunden al hueso son: fluoquinolonas
(FQ), clindamicina, rifampicina y cotrimoxazol.
Betalactmicos, glucopptidos y amonoglucsidos difunden
menos de 20 % por lo que sus dosis deben ser altas.
Vancomicina tiene mala penetracin en hueso. Algunos
antibiticos como los aminoglucsidos disminuyen su
actividad en medio cido y en anaerobiosis.

El objetivo de emplear planes de antibiticos asociados es

para reducir rpidamente la poblacin bacteriana y evitar el
surgimiento de cepas resistentes durante el tratamiento, lo
que puede suceder con FQ y rifampicina en monoterapia.
Una vez conocido el germen y su sensibilidad debe
adecuarse el plan teraputico, pudiendo continuarse con
monoterapia si el germen es sensible al antibitico principal
(ejemplo: betalactmico).

La eficacia del tratamiento antibiotico se evala en la

evolucin por la clnica y el laboratorio (VES, leucocitosis,
proteina C reactiva ).

2) Inmovilizacin estricta del miembro y de las articilaciones

sub y suprayacentes.

3) Valorar la posibilidad de evacuar coleccin subperiostica o

centromedular.

Se considera ineficacia de la terapetica si la infeccin se

extiende a otras articulaciones vecinas o pasa a la cronicidad
(osteomielitis crnica).

El tratamiento antibitico de la osteomielitis crnica debe

prolongarse ms de tres meses y hasta la normalizacin de
los parmetros biolgicos de infeccin.

Plan antibacteriano emprico inicial

SITUACION CLINICA PLAN EMPIRICO INICIAL

Hematgena (anteriormente sano) Cefalosporina 1 G con o sin gentamicina (o
rifampicina)
o FQ + rifampicina
Hematgena vertebral, en inmunodeprimido Cefalosporina de 1 G + ceftriazona (o
o secundaria a fractura expuesta cefotaxime)
o FQ + rifampicina
UDIV Cefalosporina de 1 G + ceftazidime (con o sin
aminsido)
Prtesis o material de osteosntesis
Vancomicina + ciprofloxacina (o amikacina)

o FQ + rifampicina

Ulcera de decbito o isqumica o mordedura Aminopenicilina/IBL con o sin FQ

o ceftriazona (o cefotaxime) + clindamicina (o
metronidazol)
Herida punzante de planta de pie Ceftacidime (o FQ) + Amikacina
(Pseudomonas spp.)
Anemia drepanoctica Aminopenicilina o ceftriazona (o cefotaxime)
Post-esternetoma Vancomicina + rifampicina
Odontgena Aminopenicilina/IBL o clindamicina

Tratamiento etiolgico (conocido el germen causal y su

sensibilidad)

GERMEN TRATAMIENTO INICIAL i/v

15 das
Staphylococcus spp. Cefalosporina 1 G +
meticilino sensible rifampicina (o gentamicina)
o FQ + rifampicina

Staphylococcus spp. Vancomicina + rifampicina

meticilinoresistente
Streptococcus spp. Penicilina G cristalina

Penicilina G cristalina
S.pneumoniae o cefalosporina de 2 -3 G

Enterococcus spp. Aminopenicilina +

gentamicina
o vancomicina + gentamicina
Cefalosporina 2 o 3 G, o FQ
H.influenzae

Enterobacilos FQ (o cefalosporina de 3 G) +
aminsido
Brucella spp. Doxiciclina + gentamicina

Ceftazidime (o FQ o
P.aeruginosa imipenem) con o sin
amikacina
Anaerobios Aminopenicilina/IBL
o clindamicina
o imipenem

Dosis de los antibiticos ms usados y vas de

administracin:

Penicilina G cristalina: 20 millones UI/d en 4-6 dosis i/v

Aminopenicilina: 2 g c/ 4-6 h i/v

Aminopenicilina/IBL: 2 g c/ 6-8 h i/v

Cefalosporina de 1 G: 2 g c/4-6 h i/v

Cefotaxime: 1-2 g c/6-8 h i/v

Ceftriazona: 2 g/d i/v

Ceftazidime: 1-2 g c/6-8 h i/v

 Cefuroxime: 1,5 g c/8 h i/v

Cefuroxime-axetil: 500-750 mg c/8-12 h v/o

Vancomicina: 1 g c/ 12 h i/v

Ciprofloxacina: 400 mg c/12 h i/v o 500-750 mg c/12 h v/o

Pefloxacina: 400 mg c/12 h i/v o v/o

Clindamicina: 600 mg c/8 h i/v

Metronidazol: 500 mg c/8 h i/v

Doxiciclina: 100 mg c/ 12 h v/o

Rifampicina: 300 mg. c/12 h. v/o

Gentamicina: 3-5 mg/k/d i/v en 1 o 2 dosis

Amikacina: 500 mg c/8 h i/v

ESPONDILITIS INFECCIOSAS

DEFINICIN
Es la infeccin del cuerpo vertebral. Junto con la sacroileitis
constituye ms de 50% de las infecciones osteoarticulares.
En general se comprometen 2 vrtebras contiguas y el disco
intervertebral (espndilodiscitis). Ms raramente se
compromete 1 sola vrtebra (osteitis, espondilitis u
osteomielitis).

ETIOLOGA
Puede ser causada por cualquier bacteria, aunque las ms
habituales son: Staphylococcus aureus y bacilos Gram
negativos. Mycobacterium tuberculosis ocasiona formas
crnicas. Los micosis se observan en
inmunodeprimidos. Pseudomonas aeruginosaes un germen a
considerar en UDIV.

PATOGENIA
Desde focos spticos distantes (cutneo, gnito-urinario,
intestinal, respiratorio, etc.) el germen habitualmente llega
por va hemtica al hueso esponjoso vertebral, rico en
mdula sea. Tambin puede alcanzar el hueso por
contigidad. Desde ah compromete el disco intervertebral
(espndilodiscitis) y vrtebras vecinas.

CLNICA
Se manifiesta por raquialgia localizada en el sector afectado,
permanente, diurna y noctirna, que dificulta el sueo y limita
la funcin. Puede acompaarse de sindrome toxiinfeccioso y
repercusin general. En la mitad de los casos la fiebre est
ausente.

PILARES DIAGNSTICOS
El diagnstico de espondilitis es realmente un reto, dado que
muchas veces faltan los elementos clnicos localizadores.
Pero ms difcil es el diagnstico etiolgico.
a) clnica
b) laboratorio.
Encuesta bacteriolgica:

hemocultivos (2) (frecuentemente estriles)

puncin vertebral o biopsia de vrtebra, bajo control

tomogrfico. Sirve para el
estudio microbiolgico (incluyendo
anaerobios, Mycobacteria spp. y hongos)
e histolgico. Aporta el diagnstico definitivo de
osteomielitis, que se basa en el aislamiento del
germen. El estudio bacteriolgico directo es til para
indicar el tratamiento emprico inicial.

estudio de otros focos, urocultivo

Estudios de valoracin general y de reactividad

inflamatoria.

c) imagenolgico.
Radiografa simple de columna (frente y perfil) no aporta
datos precozmente. Recin despus de 20 das se visualiza
desmineralizacin sectorial, pinzamientos parciales o totales
y luego destruccin vertebral.
TAC permite visualizar precozmente lesiones en el cuerpo
vertebral y presencia de abscesos.
RNM muestra ms precozmente el compromiso inflamatorio
seo y perilesional, y si hay compresin medular.
Centellograma seo. Muestra precozmente la existencia de
anomalas, aunque son inespecficas. Es til para observar si
existen otras localizaciones de la infeccin.
La TAC y la RNM aportan un conocimiento mayor en cuanto a
balance lesional del hueso y estructuras vecinas.
 CONDUCTA TERAPUTICA

reposo absoluto en cama hasta que el enfermo est

asintomtico y se normalicen los parmetros de
actividad inflamatoria

movilizacin de los miembros primero en forma pasiva

y luego activa

calmar el dolor

los planes de antibiticos iniciales se seleccionan de

acuerdo a la sospecha etiolgica, prefirindose los
agentes que mejor penetran en el hueso

posteriormente se adaptan al aislado

el tratamiento quirrgico en general no es necesario

salvo en caso de secuestros, colecciones supuradas,
compresin de estructuras neurolgicas que no ceden
con el tratamiento mdico o para estabilizar la columna.

Duracin del tratamiento

Si el agente etiolgico es un coco Gram positivo o E. coli la
duracin del tratamiento es de 2 a 3 meses. En caso
de Salmonella spp. o Mycobacterium tuberculosis, es de 9
meses.

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