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INTRODUÇÃO

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UNIDADE 1 - Autismo

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1.1 Primeiro uso da palavra e evolução dos estudos

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1.2 Epidemiologia

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1.3 Sinais do autismo

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1.4 Características

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1.5 Diagnóstico

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UNIDADE

2 - A classificação cid-10 – transtornos globais do desenvolvimento e a preparação para CID-11

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UNIDADE

3 - A classificação no DSM-5 – transtorno do espectro autista

23 3.1 Os critérios diagnósticos do DSM-5 para o autismo

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UNIDADE 4 - Avaliação diagnóstica

4.1 Desafios familiares

4.2 A equipe interdisciplinar

UNIDADE 5 - Direitos das pessoas comautismo Direitos das pessoas comautismo

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40

REFERÊNCIAS

ANEXOS

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INTRODUÇÃO

Eu, autista Criaram para mim Um mundo paralelo Obscuro, ilusório Um mundo que não quero

Olham-me, poucos Acolhem-me, menos Entendem-me em sopros De palavras ao vento

O chão que piso

Também é teu

É do teu mundo esse escuro

Esse breu

Olho e percebo tudo ao redor Deste mundo disforme Inexato e abafador

Nem só de verbo se comunica o ser

Não são só palavras

É o corpo a dizer

Uma forma diferente de ver e expe- rienciar o mundo! Uma maneira diferente

de interpretar as coisas e os sentimentos! Dificuldade em expressar-se através das

a vivência em um mundo isola-

reações diferentes ao que

ser tocado por ou-

tro, ah! Como é difícil! Mas não é por mal.

Essa é uma maneira poética de expres- sarmos o Autismo. Veremos muito mais, num viés mais científico e acadêmico.

se passa ao seu redor

do, particular

palavras

Nosso país não me cuida Com devida atenção Negligencia minha existência Porém, tudo em vão

Sou alpinista Escalando muros de preconceito Sou o autista Humano e possuo direitos

Um país carente de olhar De informação Habitamos esse mar De diferenças e confusão

Sou tantos Pedros, Júlias e Marias Sou dois milhões De aflições e alegrias

Existo e peço

Que olhem mais para mim

E meu endereço

É o mesmo mundo sim!

(Gonçalves, 2011)

Segundo Di Nubila e Buchalla (2008), a Organização Mundial de Saúde tem hoje duas classificações de referência para a descrição dos estados de saúde: a Clas- sificação Estatística Internacional de Do- enças e Problemas Relacionados à Saú- de, que corresponde à décima revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) e a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF).

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Uma classificação de doenças pode ser definida como um sistema de categorias atribuídas a entidades mórbidas segun- do algum critério estabelecido. Existem vários eixos possíveis de classificação e aquele que vier a ser selecionado depen- derá do uso das estatísticas elaboradas. Uma classificação estatística de doenças precisa incluir todas as entidades mórbi- das dentro de um número manuseável de categorias (DATASUS, 2008).

De imediato, deixemos claro que segun- do a CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS, mais conhecida como CID-10, ainda prevalece a nomenclatura Transtor- nos Globais do Desenvolvimento – TGD. Mas, ressalte-se que está para entrar em vigor uma nova revisão em 2017/18.

Por outro lado, no MANUAL DIAGNÓS- TICO E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS que tem a pouco tempo a ver- são 5, para os TGDs agora existe apenas um diagnóstico chamado de transtornos do espectro do autismo – TEA, que englo- ba o que antes eram consideradas quatro doenças diferentes: autismo, síndrome de Asperger, transtorno desintegrativo da infância (ou síndrome de Heller) e trans- torno invasivo do desenvolvimento sem outra especificação, só que ainda há con- trovérsias. Em inglês, a sigla seria ASD – Autism Spectrum Disorder.

As mudanças são muitas e nessa nova edição, por exemplo, a comunicação e os domínios de interação social serão com- binados em um só, intitulado “Déficits so- ciais / Comunicação”.

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) engloba diferentes síndromes marcadas por perturbações do desenvolvimento

neurológico com três características fun- damentais, que podem manifestar-se em conjunto ou isoladamente. São elas:

1) Dificuldade de comunicação por deficiência no domínio da linguagem e no uso da imaginação para lidar com jogos simbólicos.

2) Dificuldade de socialização.

Padrão de comportamento restriti-

vo e repetitivo (VARELA, 2014).

Também chamado de Desordens do Es- pectro Autista (DEA ou ASD, em inglês), re- cebe o nome de espectro (spectrum), por- que envolve situações e apresentações muito diferentes umas das outras, numa gradação que vai da mais leve a mais gra- ve. Todas, porém, em menor ou maior grau estão relacionadas com as dificuldades de comunicação e relacionamento social.

Também vale a pena ressaltar que Es- tudos demonstram que a identificação precoce dos sinais e dos sintomas de risco para o desenvolvimento do TEA é funda- mental, pois, quanto antes o tratamento for iniciado, melhores são os resultados em termos de desenvolvimento cogniti- vo, linguagem e habilidades sociais (DAW- SON et al., 2010; HOWLIN et al., 2009; REI- CHOW, 2012 apud FONSECA, 2015).

De todo modo, sinais, características, diagnóstico são importantes sempre, por- tanto, veremos inicialmente, o primeiro uso da palavra e a evolução dos estudos; os sinais do autismo, um pouco de epide- miologia, características, diagnóstico, tra- tamento e intervenções terapêuticas.

Não deixaremos passar em branco algu- mas reflexões acerca dos direitos dessas pessoas, as dificuldades dos familiares no

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cotidiano e o trabalho interdisciplinar.

Ressaltamos em primeiro lugar que em- bora a escrita acadêmica tenha como pre- missa ser científica, baseada em normas e padrões da academia, fugiremos um pouco às regras para nos aproximarmos de vocês e para que os temas abordados cheguem de maneira clara e objetiva, mas não menos científicos. Em segundo lugar, deixamos claro que este módulo é uma compilação das ideias de vários autores, incluindo aqueles que consideramos clás- sicos, não se tratando, portanto, de uma redação original e tendo em vista o cará- ter didático da obra, não serão expressas opiniões pessoais.

Ao final do módulo, além da lista de re- ferências básicas, encontram-se muitas outras que foram ora utilizadas, ora so- mente consultadas e que podem servir para sanar lacunas que por ventura surgi- rem ao longo dos estudos.

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UNIDADE 1 - Autismo

6 6 UNIDADE 1 - Autismo 1.1 Primeiro uso da palavra e evolução dos estudos A

1.1 Primeiro uso da palavra e evolução dos estudos

A expressão autismo foi utilizada pela

primeira vez por Bleuler em 1911, para de- signar a perda do contato com a realidade, o que acarretava uma grande dificuldade ou impossibilidade de comunicação (GA- DIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004).

A primeira definição de autismo como

um quadro clínico ocorreu em 1943, quan- do o médico austríaco Leo Kanner, que na época trabalhava no Hospital Johns Ho- pkins (em Baltimore, nos EUA), sistemati- zou a cuidadosa observação de um grupo de crianças com idades que variavam en- tre 2 e 8 anos, cujo transtorno ele deno- minou de ‘distúrbio autístico de contato afetivo’.

Embora o termo “autismo” já houvesse sido introduzido na psiquiatria por Ploul- ler, em 1906, como item descritivo do si- nal clínico de isolamento (CAMARGOS et al., 2005), a criteriosa descrição de tais anormalidades por Kanner permitiu a dife-

renciação do quadro de autismo de outros como esquizofrenia e psicoses infantis.

O trabalho de Kanner foi de fundamen- tal importância para formar as bases da Psiquiatria da Infância nos EUA e também mundialmente (NEUMÄKER, 2003 apud BRASIL, 2014).

As 11 crianças descritas por Kanner tinham em comum comportamento bas- tante original, assim ele sugeriu que se tratava de uma inabilidade inata para es- tabelecer contato afetivo e interpessoal e que era uma síndrome bastante rara, mas, provavelmente, mais frequente do que o esperado, pelo pequeno número de casos diagnosticados.

Nesses 11 primeiros casos, havia uma “incapacidade de relacionar-se” de formas usuais com as pessoas desde o início da vida. Kanner também observou respos- tas incomuns ao ambiente, que incluíam maneirismos motores estereotipados, re- sistência à mudança ou insistência na mo- notonia, bem como aspectos não usuais das habilidades de comunicação da crian-

ça, tais como a inversão dos pronomes e

a tendência ao eco na linguagem (ecolalia) (GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004).

Kanner foi cuidadoso ao fornecer um contexto de desenvolvimento para suas observações, enfatizando a predominân- cia dos déficits de relacionamento social, assim como dos comportamentos inco- muns na definição da condição. Durante

os anos 50 e 60 do século passado, houve muita confusão sobre a natureza do au- tismo e sua etiologia, e a crença mais co- mum era a de que o autismo era causado por pais não emocionalmente responsivos

a seus filhos (a hipótese da “mãe geladei-

ra”). Na maior parte do mundo, tais noções foram abandonadas, ainda que possam ser encontradas em partes da Europa e da América Latina. No início dos anos 60, um crescente corpo de evidências começou a acumular-se, sugerindo que o autismo era um transtorno cerebral presente desde a infância e encontrado em todos os países

e grupos socioeconômicos e étnico-raciais investigados (KLIN, 2006).

Devido a uma necessidade de dife- renciação entre o autismo e a esqui- zofrenia de início precoce, prevaleceu então o conceito de que os sinais e sintomas devem surgir antes dos 30 meses de idade. Além disso, desta- cam-se em seu quadro clínico:

a) problemas no desenvolvimento so-

cial que são peculiares e se manifestam de inúmeras formas e não condizem com

o nível de desenvolvimento intelectual da

criança;

b) atraso e padrão alterado no desen-

volvimento de linguagem com caracterís- ticas peculiares que não condizem com o

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nível de desenvolvimento intelectual da criança; e,

c) repertório restrito e repetitivo de comportamentos e interesses, o que in- clui alterações nos padrões dos movimen- tos (RUTTER, 1978 apud BRASIL, 2014).

Em 1944, Asperger descreveu casos em que havia algumas características se- melhantes ao autismo em relação às difi- culdades de comunicação social em crian- ças com inteligência normal (KLIN, 2006).

E no início dos anos 1980, seu trabalho recebeu bastante atenção, cujo foco de investigação se trata dos indivíduos “de alto funcionamento”, o que impulsionou o campo para o conceito de espectro do au- tismo, que se mostrou útil tanto no cam- po clínico quanto no âmbito das pesquisas genéticas (WOLFF, 2004 apud BRASIL,

2014).

Segundo Bordin (2006), o que dá a Kanner a notoriedade de o “descobridor” do autismo é a sua originalidade em des-

crever e reunir os sinais deste distúrbio sistematizando-os segundo o paradigma descritivo e classificatório das doenças adotado pela Medicina no início do século

XIX.

Kanner, na sequência dos seus estu- dos sobre o autismo infantil, reformulou alguns princípios, dentre eles, aquele que trata da causa do autismo infantil. Inicial- mente, esse autor considerava para o au- tismo uma causa biológica, depois (1954) essa causa passa a ser psicológica e, pos- teriormente (1956), de cunho biológico e genético. Em 1956, também reformulou a idade do surgimento da patologia ad- mitindo como indicador desta a idade de até 30 meses reclassificando o autismo

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em dois tipos: Primário, presente desde o nascimento (inato, com tendência ao isolamento extremo), e Secundário, ma- nifestado depois de um período normal de desenvolvimento (quando começa a apresentar, então, dificuldade no campo social) (BORDIN, 2006).

A Psicologia também demonstrou inte- resse para entender o autismo e, em 1956, Bender, para diferenciar o autismo do re- tardo mental, denominando o primeiro de “pseudo retardo” ou “pseudo deficiência”, porque achava que o retardo do autista era só aparente. Para Mahler (1968), psi- cóloga e psicanalista americana, o autis- mo seria caracterizado, então, por uma regressão ou fixação em uma fase inicial do desenvolvimento infantil, tendo como sintoma principal a dificuldade em inte- grar sensações vindas do meio interno e externo. Para essa análise psicológica, o autismo seria um subgrupo das psicoses infantis (BORDIN, 2006).

Na França, nos anos cinquenta, o termo “psicose infantil” foi diferenciado de “es- quizofrenia infantil” tomando como base a época da instalação da doença, já que “psicose” destinava-se ao que surgia na primeira infância (e por esse motivo o au- tismo foi incluído nessa classe), enquanto que o termo “esquizofrenia” empregava- -se para a patologia que ocorria mais tar- diamente, depois de um período normal de desenvolvimento (BORDIN, 2006).

Na Inglaterra, o autismo se manteve associado à esquizofrenia por muito mais tempo embora se registrasse o fato de que todo caso de autismo não se revertia, necessariamente, para a esquizofrenia.

Ritvo e Freedman, em 1978, elabora-

ram a definição da síndrome autista, que passou a ser considerada como uma ina- dequação de desenvolvimento que surge nos primeiros três anos de vida da criança e permanece por toda a vida, sendo mais comum em meninos do que em meninas. Os autores acrescentaram ainda que o autismo possa ser uma consequência de afecções cerebrais decorrentes de infec- ções virais e problemas metabólicos em tenra idade e frequentemente é acompa- nhado de epilepsia. Os diagnósticos dife- renciais ficaram mais abrangentes e inclu- íram a deficiência mental, esquizofrenia, alterações sensoriais (dentre estas, a sur- dez) e as afasias receptivas ou expressi- vas (BORDIN, 2006).

Essa definição da síndrome autista foi adotada pela National Society for Autis- tic Children e, no ano de 1979, ela passou também a fazer parte da Classificação Internacional das Doenças (CID) de ori- gem francesa, tornando o autismo inde- pendente da esquizofrenia com a qual se mantinha associado. Sua definição estava agora vinculada aos “Transtornos Psicóti- cos da Infância” (BORDIN, 2006).

Em 1980, na Revisão do Manual Diag- nóstico e Estatístico dos Distúrbios Men- tais (DSM), realizado pela Associação Americana de Psiquiatria, o autismo re- cebeu um sistema de classificação mul- tifatorial que obedece à tríade clássica:

isolamento social, distúrbio de comuni- cação verbal e não verbal e repetição de movimentos e de fala com início na pri- meira infância, sendo a idade máxima de manifestação de 36 meses de idade. A ca- racterística dessa revisão é o balizamento mais orgânico do que psiquiátrico que foi também acatado pela Classificação Inter-

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nacional de Doença. Portanto, os manuais de diagnóstico do autismo infantil nasce- ram na área da Psiquiatria, mantendo uma relação inicial entre autismo e esquizo- frenia, depois com a psicose, caminhando para uma consideração cognitiva e orga- nicista (BORDIN, 2006).

Em 1981, Wing formulou uma expres- são mais abrangente para o quadro de autismo infantil – Espectro autístico, ou Espectro de desordens autísticas – su- gerindo uma variação gradual da patolo- gia incluindo tanto a descrição de kanner como a de Asperger.

Na atualidade, mundialmente continu- am sendo usados pelos profissionais da

Medicina para o diagnóstico no autismo e encontram-se revisados na CID-10 e DSM-

5.

Enfim, o conceito de autismo infantil (AI), portanto, modificou-se desde a sua descrição inicial, passando a ser agrupa- do em um contínuo de condições com as quais guarda várias similaridades, que passaram a ser denominadas de transtor- nos globais (ou invasivos) do desenvolvi- mento (TGD).

Mais recentemente, denominaram- -se os transtornos do espectro do autis- mo (TEA) para se referir a uma parte dos TGD: o autismo, a síndrome de Asperger e o transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação (portanto, não incluindo a síndrome de Rett e o trans- torno desintegrativo da infância). Assim, duas questões tornaram-se fundamen- tais: a importância da detecção de sinais iniciais de problema de desenvolvimento em bebês que podem estar futuramente associados aos TEA e a necessidade do

diagnóstico diferencial. A primeira se re- fere à necessidade de uma intervenção, o que aumenta a chance de maior eficácia no cuidado dispensado. A segunda questão se refere à construção de procedimentos que devem ser utilizados pela equipe mul- tiprofissional responsável para o estabe- lecimento do diagnóstico e a identificação de comorbidades.

Nesses manuais, o autismo infantil é um dos transtornos que compõem um quadro maior designado por Transtornos globais ou Transtornos invasivos do desenvol- vimento. Assim temos, praticamente, as mesmas patologias vistas pelos mesmos critérios sob rótulos diferentes (BORDIN,

2006).

1.2 Epidemiologia

Segundo Klin (2006), o primeiro estudo epidemiológico sobre o autismo foi reali- zado por Victor Lotter, em 1966. Nesse estudo, ele relatou um índice de prevalên- cia de 4,5 em 10.000 crianças em toda a população de crianças de 8 a 10 anos de Middlesex, um condado ao noroeste de Londres. Desde então, mais de 20 estu- dos epidemiológicos foram relatados na literatura e milhões de crianças foram pesquisadas pelo mundo todo.

Os índices de prevalência resultantes, particularmente nos estudos mais recen- tes, apontam para um índice conservador de um indivíduo com autismo (prototípi- co) em cada 1.000 nascimentos; cerca de mais quatro indivíduos com transtorno do espectro do autismo a cada 1.000 nasci- mentos; e índices muito menores para a síndrome de Rett e menores ainda para o

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transtorno desintegrativo infantil.

Conforme pesquisa do governo dos Estados Unidos, os casos de autismo su- biram para 1 em cada 68 crianças com 8 anos de idade — o equivalente a 1,47%. O número foi aferido pelo CDC (Center of Di- seases Control and Prevention), do gover- no estadunidense — órgão próximo do que representa, no Brasil, o Ministério da Saú- de. Os dados são referentes a 2010 e fo- ram divulgados em 27 de março de 2014.

Houve aumento de quase 30% em re- lação aos dados anteriores, de 2008, em que apontava para 1 caso a cada 88 crian- ças. Quase 60% para 2006, que era de 1 para 110. Mesmo o autismo podendo ser detectado a partir dos 2 anos de idade, a maioria das crianças foi diagnosticada após os 4 anos (PAIVA JUNIOR, 2014).

As possíveis razões para o grande aumento na prevalência estimada do autismo e das condições relaciona- das são:

1. A adoção de definições mais amplas

de autismo (como resultado do reconheci- mento do autismo como um espectro de condições).

2. Maior conscientização entre os clí-

nicos e na comunidade mais ampla sobre as diferentes manifestações de autismo.

3. Melhor detecção de casos sem re-

tardo mental.

4. O incentivo para que se determi-

ne um diagnóstico devido à elegibilidade para os serviços proporcionada por esse diagnóstico.

5. A compreensão de que a identifica-

ção precoce (e a intervenção) maximizam

um desfecho positivo (estimulando assim

o diagnóstico de crianças jovens e enco-

rajando a comunidade a não “perder” uma criança com autismo, que de outra forma não poderia obter os serviços necessá- rios).

6. A investigação com base popula- cional (que expandiu amostras clínicas re- feridas por meio do sistemático “pente-fi- no” na comunidade em geral à procura de crianças com autismo que de outra forma poderiam não ser identificadas). É impor- tante enfatizar que o aumento nos índices de prevalência do autismo significa que mais indivíduos são identificados como tendo esta ou outras condições similares. Isso não significa que a incidência geral do autismo esteja aumentando (KLIN, 2006).

Em 2000, a Associação Brasileira de

Autismo estimou em 600 mil pessoas com

a síndrome (BOSA; CALLIAS, 2000), sem

contar aqueles que não se enquadram em sua forma típica. Já dados mais recentes de pesquisas de Mello et al. (2013), as pro- jeções giram em torno de 1,2 milhões de pessoas conforme tabela abaixo.

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Estimativa da população com autismo com base na população de cada região brasileira (destaque para São Paulo).

Região

População em 2010

População com autismo

(0,62%)

CO

14.050.340

87.112

N

15.865.678

98.367

NE

53.078.137

329.084

S

27.384.815

169.786

SE

80.353.724

498.193

Totais

190.732.694

1.182.643

SP

41.252.160

255.763

O autismo pode ocorrer em qualquer classe social, raça ou cultura, sendo que cerca de 65 a 90% dos casos estão asso- ciados à deficiência mental (GADIA; TU- CHMAN; ROTTA, 2004).

Essa incidência vem contra a noção es- tereotipada, derivada das descrições clás- sicas, de que crianças autistas possuem uma inteligência secreta e superior. Crian- ças com autismo de alto funcionamento (perfil cognitivo diferenciado em algumas das áreas de testes padronizados) repre- sentam apenas 30% dos casos diagnosti- cados (BOSA, 2002).

Desse modo, é possível perceber a no- tável variação na expressão de “sintomas” do autismo. Crianças com funcionamento cognitivo mais baixo geralmente tendem a ser mudas e isoladas.

Em outro nível, a criança pode aceitar passivamente a interação, mas raramen- te a procura, enquanto em um funciona- mento mais alto, é possível que a criança se interesse pela interação, mas o faz de

Fonte: Mello et al. (2013, p. 44).

modo bizarro (KLIN, 2006). De qualquer modo, destaca-se que a noção de uma criança não comunicativa, isolada e inca- paz de mostrar afeto não corresponde às observações atualmente realizadas.

De acordo com Bosa (2002), a ausência de respostas das crianças autistas deve- -se, muitas vezes, à falta de compreensão do que está sendo exigido dela, ao invés de uma atitude de isolamento e recusa proposital. Nesse sentido, julgar que a criança é alheia ao que acontece ao seu redor restringe a motivação para investir na sua potencialidade para interagir.

1.3 Sinais do autismo

Conforme Brasil (2014), de acordo com as Diretrizes de Atenção a Reabilitação da Pessoa com TEA, a identificação de sinais iniciais de problemas possibilita a instau- ração imediata de intervenções extrema- mente importantes, uma vez que os re- sultados positivos em resposta a terapias

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são tão mais significativos quanto mais precocemente instituídos. A maior plasti- cidade das estruturas anátomo-fisiológi- cas do cérebro nos primeiros anos de vida e o papel fundamental das experiências de vida de um bebê, para o funcionamen- to das conexões neuronais e para a cons- tituição psicossocial, tornam este período um momento sensível e privilegiado para intervenções.

Assim, as intervenções em casos de sinais iniciais de problemas de desenvol- vimento que podem estar futuramen-

te associados aos TEA podem ter maior eficácia, devendo ser privilegiadas pelos profissionais. Sabe-se que, para fins de diagnóstico, manifestações do quadro sintomatológico devem estar presentes até os 3 anos de idade.

Nas ações de assistência materno-in- fantil da Atenção Básica, por exemplo, as equipes profissionais são importantes na tarefa de identificação de sinais iniciais de problemas de desenvolvimento.

as equipes profissionais são importantes na tarefa de identificação de sinais iniciais de problemas de desenvolvimento.

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Portanto, inventários de desenvolvi- mento geral e de sinais de alerta para pro- blemas são um importante material para instrumentalizar as equipes de saúde na tarefa de identificação desses casos. En- tretanto, quanto mais nova for a criança, mais inespecíficos são os sinais de proble- mas de desenvolvimento, o que significa ser difícil a previsão do diagnóstico que a criança poderá receber. Não se deve fazer diagnóstico precipitado sob o risco de que a natureza da condição do bebê seja ofus- cada pela suposta possibilidade de prever seu quadro de TEA. As consequências de diagnóstico precipitado podem vir a ser ruins para a família e para o desenvolvi- mento do bebê (BRASIL, 2014).

Desde a detecção dos sinais até o diag- nóstico propriamente dito, são necessá- rios o acompanhamento e a intervenção. Existe um rol de sinais de problemas de desenvolvimento (BAIR et al., 2006 apud BRASIL, 2014) e um rol de características sugestivas de TEA que são encontrados com frequência no histórico clínico e nas pesquisas com pacientes diagnostica- dos com TEA (BARBARO; RIDGWAY; DIS- SNAYAKE, 2011 apud BRASIL, 2014) que está disponível em http://bvsms.saude.

gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_aten-

cao_reabilitacao_pessoa_autismo.pdf

Isso não quer dizer que todas as crian- ças que os apresentarem necessariamen- te receberão tal diagnóstico. O local e o âmbito (serviço de atenção primária ou de atenção especializada) de detecção e in- tervenção serão decididos em função da especificidade do caso e da sua disponibi- lidade no território onde a família vive.

1.4 Características

no território onde a família vive. 1.4 Características Comportamentos incomuns não são bons preditores de TEA,

Comportamentos incomuns não são bons preditores de TEA, porque várias crianças com TEA não os apresentam e, quando os têm, costumam demonstrá- los mais tardiamente. Em alguns casos, são observados comportamentos atípicos, repetitivos e estereotipados severos, o que indica a necessidade de encaminhamento para avaliação diagnóstica de TEA, como descrito a seguir pelo Manual de Diretrizes (BRASIL, 2014, p.32-5):

a) Motores:

motores

estereotipados – flapping de mãos, “espremer-se”, correr de um lado para o outro, entre outros movimentos;

ações atípicas repetitivas – alinhar/ empilhar brinquedos de forma rígida; observar objetos aproximando-se muito deles; prestar atenção exagerada a certos detalhes de um brinquedo; demonstrar obsessão por determinados objetos em movimento (ventiladores, máquinas de lavar roupas, entre outros);“espremer-se”, correr de um lado para o outro, entre outros movimentos; dissimetrias na motricidade, tais movimentos

dissimetrias na motricidade, tais

objetos em movimento (ventiladores, máquinas de lavar roupas, entre outros); dissimetrias na motricidade, tais movimentos

movimentos

objetos em movimento (ventiladores, máquinas de lavar roupas, entre outros); dissimetrias na motricidade, tais movimentos

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como: maior movimentação dos membros de um lado do corpo; dificuldades de rolamento na idade esperada; movimentos corporais em bloco e não

suaves e distribuídos pelo eixo corporal; dificuldade, assimetria ou exagero em retornar os membros superiores à linha média; dificuldade de virar o pescoço e

a cabeça na direção de quem chama a criança.

b) Sensoriais:

lamber

objetos;

a

determinados sons (como os do liquidificador, do secador de cabelos,

entre outros), reagindo a eles de forma

exacerbada;

insistência visual em objetos que têm luzes que piscam e/ou emitem barulhos, bem como nas partes que giram (ventiladores, máquinas, entre outros);

insistência tátil – as crianças podem permanecer por muito tempo passando a mão sobre uma determinada textura.

muito tempo passando a mão sobre uma determinada textura. hábito de cheirar e/ou sensibilidade exagerada c)

hábito

de

cheirar

e/ou

sensibilidademão sobre uma determinada textura. hábito de cheirar e/ou exagerada c) Rotinas: tendência a rotinas ritualizadas

exagerada

textura. hábito de cheirar e/ou sensibilidade exagerada c) Rotinas: tendência a rotinas ritualizadas e rígidas;
textura. hábito de cheirar e/ou sensibilidade exagerada c) Rotinas: tendência a rotinas ritualizadas e rígidas;

c) Rotinas:

tendência a rotinas ritualizadas e

rígidas;

 dificuldade importante na modificação da alimentação. Algumas crianças, por exemplo, só bebem algo se

utilizarem sempre o mesmo copo. Outras, para se alimentarem, exigem que os alimentos estejam dispostos no prato sempre da mesma forma. Certas crianças com TEA se sentam sempre no mesmo lugar, assistem apenas a um mesmo DVD

e colocam as coisas sempre no mesmo

apenas a um mesmo DVD e colocam as coisas sempre no mesmo lugar. Qualquer mudança de
apenas a um mesmo DVD e colocam as coisas sempre no mesmo lugar. Qualquer mudança de

lugar. Qualquer mudança de sua rotina pode desencadear acentuadas crises de choro, grito ou intensa manifestação de desagrado.

d) Fala:

algumas crianças com TEA repetem palavras que acabaram de ouvir (ecolalia imediata). Outras podem emitir falas ou slogans e vinhetas que ouviram na televisão sem sentido contextual (ecolalia tardia). Pela repetição da fala do outro, não operam a modificação no uso de pronomes;

podem apresentar características peculiares na entonação e no volume da voz;do outro, não operam a modificação no uso de pronomes; a perda de habilidades previamente

a perda de habilidades previamente adquiridasdevesersempreencaradacomo sinal de importância. Algumas crianças com TEA deixam de falar e perdem certas habilidades sociais já adquiridas por volta dos 12 aos 24 meses. A perda pode ser gradual ou aparentemente súbita. Caso isso seja observado em uma criança, ao lado de outros possíveis sinais, a hipótese de um TEA deve ser aventada, sem, no entanto, excluir outras possibilidades diagnósticas (por exemplo: doenças progressivas).

diagnósticas (por exemplo: doenças progressivas). e) Aspecto emocional: menos frequente e mais limitada;
diagnósticas (por exemplo: doenças progressivas). e) Aspecto emocional: menos frequente e mais limitada;

e) Aspecto emocional:

menos

frequente e mais limitada;

dificuldade de se aninhar no colo dos cuidadores;

contato

corporal;

extrema sensibilidade em momentos de desconforto (por exemplo:

corporal; extrema sensibilidade em momentos de desconforto (por exemplo: expressividade emocional extrema passividade no
corporal; extrema sensibilidade em momentos de desconforto (por exemplo: expressividade emocional extrema passividade no
corporal; extrema sensibilidade em momentos de desconforto (por exemplo: expressividade emocional extrema passividade no
corporal; extrema sensibilidade em momentos de desconforto (por exemplo: expressividade emocional extrema passividade no

expressividade

emocional

extrema

passividade

no

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dor);

dificuldade de encontrar formas de expressar as diferentes preferências e vontades e de responder às tentativas dos adultos de compreendê-las (quando a busca de compreensão está presente na atitude dos adultos).

de compreensão está presente na atitude dos adultos). 1.5 Diagnóstico O diagnóstico de TEA é essencialmente

1.5 Diagnóstico

O diagnóstico de TEA é essencialmente clínico, feito a partir das observações da criança, entrevistas com os pais e aplicação de instrumentos específicos. Os critérios usados para diagnosticar o TEA são descritos no Manual Diagnóstico

e Estatístico da Associação Americana

de Psiquiatria, o DSM (GADIA, TUCHMAN,

ROTTA, 2004).

Esses critérios têm evoluído com

o passar dos anos. O DSM-5, lançado

em maio de 2013, compõe o mais novo instrumento para guiar o diagnóstico médico dos indivíduos portadores de TEA. Além do DSM-5, há outros testes de rastreamento para o TEA, como, por exemplo, a Escala de Classificação de Autismo na Infância e Indicadores Clínicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil.

O diagnóstico de TEA, ainda que constitua um estressor para a família, pode também ser uma experiência que potencializa os recursos familiares, tais como flexibilidade na mudança de seus valores, suas expectativas, prioridades

na vida e na qualidade das relações entre

os membros da família (MARQUES; DIXE,

2011; SCHMIDT; BOSA, 2007; SCHMIDT; DELL’AGLIO; BOSA, 2007 apud BRASIL,

2014).

Esta segunda condição, conhecida como “resiliência familiar”, tem como premissa básica a noção de que a família pode se desenvolver mesmo na presença de um contexto estressante, como no caso dos problemas de saúde e/ou de desenvolvimento dos filhos (YUNES, 2003 apud BRASIL, 2014).

O desenvolvimento familiar depende da qualidade dos serviços de saúde, da rede de apoio, dos recursos econômicos, das características da própria família e do evento “estressor”, entre outros fatores. Há evidências sobre alguns dos focos de trabalho, na área da Saúde Mental, que podem acarretar o desenvolvimento dos processos de resiliência em famílias de pessoas com TEA (SEMENSATO; SCHMIDT;

BOSA,2010;SEMENSATO;BOSA2013apud

BRASIL, 2014) e que podem subsidiar, por exemplo, os serviços voltados a grupos de pais com ênfase na percepção da família sobre as capacidades da pessoa com TEA e não somente sobre os déficits nas diferentes etapas do desenvolvimento da pessoa com TEA.

Isso equivale a dizer que a organização de serviços com foco na família deve ser realizada de acordo com as necessidades das diferentes etapas do ciclo vital familiar e com base em ações que promovam a resiliência.

Nesse sentido, o enfoque multi e interdisciplinar, integrando diferentes serviços (por exemplo: Psicologia e Serviço Social), tende a ser o mais efetivo (BRASIL, 2014), ou seja, a interdisciplinaridade, aqui entendida como uma superação da fragmentação do conhecimento, isto é, um trabalho conjunto que envolve as novas tecnologias de diagnóstico e

1616

intervenção, profissionais e estudiosos de várias áreas como Educação, Saúde, Psicologia é o caminho para compreender essas etiologias e tratá-las levando em conta o indivíduo cidadão.

17

17

UNIDADE 2 - Aclassificaçãocid-10 – transtornos glo- bais do desenvolvimento e a preparação para CID-11

A Classificação Internacional de Do-

enças (CID) veio sendo estruturada, por mais de um século, primeiro como forma de responder à necessidade de conhecer as causas de morte. Passou a ser alvo de crescente interesse e seu uso foi amplia- do para codificar situações de pacientes hospitalizados, depois consultas de am- bulatório e atenção primária, sendo seu uso sedimentado também para morbida- de.

A sua Décima Revisão, denominada

“Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde”, ou de forma abreviada “CID-10”, é a mais recente revisão da “Classificação de Bertillon” de 1893, e apenas a partir da Sexta Revisão, em 1948, passou a ser uma classificação que incluiu todas as do- enças e motivos de consultas, possibili- tando seu uso em morbidade (DI NUBILA; BUCHALLA, 2008).

O conceito de uma “família” de classifi- cações foi surgindo na medida da percep- ção dos usuários de que uma classifica- ção de doenças não seria suficiente para todas as questões relacionadas à saúde. Segundo esse conceito, a CID atenderia as necessidades de informação diagnóstica para finalidades gerais, enquanto outras classificações seriam usadas em conjunto com ela, tratando com diferentes enfo- ques informações sobre procedimentos médicos e cirúrgicos e as incapacidades, entre outros. Assim, a partir da Décima Revisão foi aprovada a ideia de desenvol- ver uma “família” de classificações para os mais diversos usos em administração de

serviços de saúde e epidemiologia (OMS, 1996; LAURENTI, 1991).

Lembrando: uma classificação de do- enças é uma sistematização das doenças, sintomas, sinais e motivos de consultas que são agrupados segundo caracterís- ticas comuns e basicamente serve para finalidade estatística de descrição e aná- lise quanto à distribuição das doenças em uma população definida.

Conforme anunciado recentemente pela mídia, a CID-11 que está sendo pre- parada e deverá ser submetida à Assem- bleia Mundial da Saúde, em 2018, já vem provocando polêmica ao propor mudan- ças em uma das esferas que ainda hoje é considerada como tabu para uma parcela significativa da população: a sexualidade, mas não adentraremos à questão por não ser foco do nosso estudo.

No Brasil, a discussão e coordenação das pesquisas e análises sobre as novas propostas para a CID estão a cargo da Uni- versidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Segundo o Centro Brasileiro de Classi- ficação de Doenças (CBCD), a CID-10 tem um cronograma de atualização no qual são corrigidos erros, alterados códigos e incluídas novas doenças. Por dificuldades relacionadas ao processo de edição de no- vos livros a cada 3 anos, as atualizações da edição em Português foram incorpora- das até 2008.

Para ver o andamento da revisão, suge- rimos o site: http://apps.who.int/classifi-

cations/icd11/browse/l-m/en.

18

Vamos falar um pouco mais sobre a CID-

10!

O trabalho para a Décima Revisão da CID iniciou-se em 1983, a partir de várias reuniões dos diversos centros colabora- dores da Organização Mundial de Saúde (OMS) para classificação de doenças. Es- tabeleceram planos de ação, inclusive de comitês de peritos em Classificação Inter- nacional de Doenças, entre 1984 e 1987.

Além das contribuições técnicas ofere- cidas por vários grupos de especialistas, bem como de peritos individuais, muitos comentários e sugestões provieram dos Países Membros da OMS e dos Escritórios Regionais da OMS; esses comentários e sugestões resultaram na circulação, pe- los países, dos rascunhos das propostas da Revisão em 1984 e 1986. Ficou claro, pelos comentários recebidos, que muitos usuários desejariam que a CID incluísse outros tipos de dados além da “informa- ção diagnóstica” (no sentido mais amplo do termo) que sempre havia incluído. Vi- sando atender às necessidades desses usuários, surgiu o conceito de uma “famí- lia” de classificações tendo como núcleo central a tradicional CID com sua forma e estrutura já conhecidas.

A CID, em si mesma, atenderia as neces- sidades de informação diagnóstica para finalidades gerais, enquanto várias outras classificações seriam usadas em conjunto com ela e tratariam com diferentes enfo- ques a mesma informação ou tratariam de informação diferente (principalmente procedimentos médicos e cirúrgicos e in- capacidades).

Vários modelos alternativos de estru- tura foram avaliados seguindo sugestões

apresentadas quando se preparava a Nona Revisão da Classificação, pois havia sugestões de que uma estrutura básica diferente poderia atender melhor às ne- cessidades de muitos, assim como os mais variados tipos de usuários. Ficou claro, porém, que o modelo tradicional de eixo com variável única da classificação, assim como outros aspectos de sua estrutura que davam ênfase a afecções que eram frequentes, que representavam altos custos ou, por outro lado, eram de impor- tância em saúde pública, resistiu ao tem- po e que muitos usuários não se satisfa- ziam com os modelos apresentados como possíveis substitutos.

Consequentemente, foi mantida a tra- dicional estrutura da CID, porém um es- quema de código alfanumérico substituiu o anterior que era apenas numérico. Isso levou a um sistema com muito maior nú- mero de códigos deixando espaços para que em futuras revisões não haja rompi- mento da ordenação, como ocorria nas re- visões anteriores.

Esses códigos são importantes no mo- mento do diagnóstico, servindo como uma chave para abrir várias portas e sanar dúvidas.

Na CID-10, o capítulo V é dedicado aos transtornos mentais e comportamentais, com código (F00-F99), incluindo os trans- tornos do desenvolvimento psicológico e excluindo sintomas, sinais e outros acha- dos clínicos e laboratoriais anormais não classificados em outra parte (R00-R99).

do

desenvolvimento psicológico – os trans-

tornos classificados em F80-F89 têm em comum:

No

agrupamento:

Transtornos

19

a) Início situado obrigatoriamente na

primeira ou segunda infância.

b) Comprometimento ou retardo do

desenvolvimento de funções estreita- mente ligadas à maturação biológica do sistema nervoso central.

c) Evolução contínua sem remissões

nem recaídas. Na maioria dos casos, as funções atingidas compreendem a lingua- gem, as habilidades espaço-visuais e a co- ordenação motora. Habitualmente, o re- tardo ou a deficiência já estava presente mesmo antes de poder ser posta em evi- dência com certeza, diminuirá progressi- vamente com a idade; déficits mais leves podem, contudo, persistir na idade adulta.

Este agrupamento contém as se- guintes categorias:

F80 – Transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem;

F81 – Transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escola- res;específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem; F82 – Transtorno específico do de- senvolvimento motor;

F82 – Transtorno específico do de- senvolvimento motor;

F83 – Transtornos específicos mis- to do desenvolvimento;

F83 – Transtornos específicos mis- to do desenvolvimento; F84 – Transtornos globais do de- senvolvimento; –
F83 – Transtornos específicos mis- to do desenvolvimento; F84 – Transtornos globais do de- senvolvimento; –
F83 – Transtornos específicos mis- to do desenvolvimento; F84 – Transtornos globais do de- senvolvimento; –

F84 – Transtornos globais do de- senvolvimento;

F84 – Transtornos globais do de- senvolvimento; – senvolvimento psicológico; F89 – Transtorno do

– senvolvimento psicológico;

F89 – Transtorno do desenvolvi- mento psicológico não especificado (CID- 10, 2010).

de-

mento psicológico não especificado (CID- 10, 2010). de- F88 Outros transtornos do A CID-10 fala que
mento psicológico não especificado (CID- 10, 2010). de- F88 Outros transtornos do A CID-10 fala que

F88

Outros

transtornos

do

A CID-10 fala que uma classificação de

doenças pode ser definida como um siste- ma de categorias atribuídas a entidades mórbidas segundo algum critério estabe- lecido. Existem vários eixos possíveis de classificação e aquele que vier a ser se- lecionado dependerá do uso das estatís- ticas elaboradas. Uma classificação esta- tística de doenças precisa incluir todas as entidades mórbidas dentro de um número manuseável de categorias.

Os Transtornos Globais do Desenvol- vimento têm como unitermos: Distúrbios Globais do Desenvolvimento (DSM-III-R, 1989); Transtornos Invasivos do Desen- volvimento (DSM-IV,1994); Transtornos Abrangentes do Desenvolvimento (CID-

10,1993).

No Brasil, por uma questão de tradu- ção, utiliza-se o termo Transtornos Invasi- vos do Desenvolvimento (DMS-IV) com os critérios diagnósticos da CID-10.

Segundo Menezes e Santos (2002), o termo é definido pela Secretaria de Edu- cação Especial do Ministério da Educa- ção (MEC) nas diretrizes curriculares do ensino especial como manifestações de comportamento típicas de portadores de síndromes e quadros psicológicos, neu- rológicos ou psiquiátricos que ocasionam atrasos no desenvolvimento e prejuízos no relacionamento social, em grau que re- queira atendimento educacional especia- lizado. Está relacionado ao aluno especial que possui neuroses, psicoses, autismo, esquizofrenia, entre outras manifesta- ções de comportamento.

O agrupamento dos TGD fica assim (to- dos explicados em anexo):

F84 – Transtornos globais do desen- volvimento;

2020

F84.0 – Autismo infantil;

F84.1 – Autismo atípico;

F84.2 – Síndrome de Rett;

F84.3 – Outro transtorno desintegrati- vo da infância;

F84.4 – Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimen- tos estereotipados;

F84.5 – Síndrome de Asperger;

F84.8 – Outros transtornos globais do desenvolvimento;

F84.9 – Transtornos globais não espe- cificados do desenvolvimento.

21 21

UNIDADE 3 - A classificação no DSM-5 – transtorno do espectro autista

O Manual de Diagnóstico e Estatística

das Perturbações Mentais é uma publica-

ção da American Psychiatric Association (APA), Washington D.C., sendo a sua 4ª edição conhecida pela designação “DSM- -IV”.

Em 1840, os EUA empreenderam um censo que contava com a categoria “idio- tia/loucura”, procurando registrar a fre- quência de doenças mentais. Já no censo de 1880, as doenças mentais eram dividi- das em sete categorias distintas (mania, melancolia, monomania, paresia, demên- cia, dipsomania e epilepsia). Observa-se assim que as primeiras classificações nor- te-americanas de transtornos mentais aplicadas em larga escala, tinham objetivo primordialmente estatístico (ARAÚJO; LO- TUFO NETO, 2014).

No início do século XX, o Exército norte- -americano, juntamente com a Associação de Veteranos, desenvolveu uma das mais completas categorizações para aplicação nos ambulatórios que prestavam atendi- mento a ex-combatentes. Em 1948, sobre forte influência desse instrumento, a Or- ganização Mundial da Saúde (OMS) incluiu pela primeira vez uma sessão destinada aos Transtornos Mentais na sexta edição de seu sistema de Classificação Interna- cional de Doenças – CID-6.

A primeira edição do Manual Diagnós-

tico e Estatístico de Transtornos Men- tais (DSM) foi publicada pela Associação Psiquiátrica Americana (APA), em 1953, sendo o primeiro manual de transtornos mentais focado na aplicação clínica. O DS- M-I consistia basicamente em uma lista de

diagnósticos categorizados, com um glos- sário que trazia a descrição clínica de cada categoria diagnóstica (ARAÚJO; LOTUFO NETO, 2014).

Apesar de rudimentar, o manual serviu para motivar uma série de revisões sobre questões relacionadas às doenças men- tais. O DSM-II, desenvolvido paralelamen- te com a CID-8, foi publicado em 1968 e era bastante similar ao DSM-I, trazendo discretas alterações na terminologia.

Desde a publicação original da DSM-IV, em 1994, observaram-se já muitos avan- ços no conhecimento das perturbações mentais e das doenças do foro psiquiátri- co. Neste sentido, existem já várias publi- cações que incorporam os resultados das investigações mais recentes, com desta- que para a DSM-IV-TR.

Este manual fornece critérios de diag- nóstico para a generalidade das pertur- bações mentais, incluindo componentes descritivas, de diagnóstico e de trata- mento, constituindo um instrumento de trabalho de referência para os profissio- nais da saúde mental.

O DSM-IV-TR, que adota o termo “Trans- tornos Invasivos do Desenvolvimento”, apresenta como característica do quadro o prejuízo severo e invasivo em diversas áreas do desenvolvimento, tais como: ha- bilidades de interação social recíproca, ha- bilidades de comunicação, ou presença de comportamento, interesses e atividades estereotipados. Os prejuízos qualitativos que definem essas condições represen- tam um desvio acentuado em relação ao nível de desenvolvimento ou idade men-

22

tal do indivíduo.

O quadro de transtornos globais do de- senvolvimento abrange o autismo clássi- co, a Síndrome de Asperger, a síndrome de Rett e o transtorno global do desenvolvi- mento sem outra especificação.

Mas, chegamos ao DSM-5 que foi atu- alizado em 2013 e segundo consta no site da American Psychiatric Association

(http://www.dsm5.org/about/Pages/faq.

aspx), o manual é usado por profissionais de saúde nos Estados Unidos e grande parte do mundo como o guia oficial para o diagnóstico de transtornos mentais.

O DSM contém descrições, sintomas

e outros critérios para o diagnóstico de Transtornos Mentais, Desordem Mental. Ele fornece uma linguagem comum para os médicos para se comunicar com seus pacientes e estabelece diagnósticos con- sistentes e confiáveis que podem ser usa- dos na pesquisa de transtornos mentais. Ele também fornece uma linguagem co- mum para os investigadores que buscam estudar os critérios para potenciais futu- ras revisões e para auxiliar no desenvol- vimento de medicamentos e outras inter- venções.

O DSM tem sido periodicamente ana-

lisado e revisto desde que foi publicado pela primeira vez em 1952. A versão an- terior do DSM foi concluída há quase duas décadas; desde essa altura, tem havido uma riqueza de novas pesquisas e conhe- cimentos sobre os transtornos mentais.

Muitas das mudanças no DSM-5 foram feitas para melhor caracterizar os sinto- mas e comportamentos dos grupos de pessoas que atualmente procuram ajuda clínica, mas cujos sintomas não são bem

definidos pelo DSM-IV (o que significa que eles são menos propensos a ter acesso ao tratamento).

Ressalte-se que o DSM-5 é um manual para a avaliação e diagnóstico de trans- tornos mentais e não inclui informações ou orientações para o tratamento de qualquer doença. Dito isto, determinar um diagnóstico preciso é o primeiro passo para ser capaz de tratar adequadamente qualquer condição médica, e transtornos mentais não são exceção. Ele também será útil para medir a eficácia do trata- mento, como avaliações dimensionais e irá auxiliar os médicos na avaliação de mu- danças nos níveis de gravidade como uma resposta ao tratamento.

Uma mudança bem sentida foi a ex- clusão do numeral romano tradicional (V para 5) que reflete a intenção da APA para tornar os processos de revisão futu- ros mais sensível aos avanços na pesqui- sa com atualizações incrementais até que seja necessária uma nova edição. Como a base de transtornos mentais, a investi- gação tende a evoluir a taxas diferentes para diferentes doenças, as diretrizes de diagnóstico não serão vinculadas a uma data de publicação estática, mas sim para os avanços científicos. Essas atualizações incrementais serão identificadas com de- cimais, ou seja, DSM-5.1, DSM-5.2, entre outros, até que é necessária uma nova edição.

Frise-se ainda que DSM-5 e a CID deve ser pensados como publicações de com- panhia. DSM-5 contém a maioria dos cri- térios de up-to-date para o diagnóstico de transtornos mentais, juntamente com extenso texto descritivo, fornece uma linguagem comum para os médicos para

23

se comunicar com seus pacientes. A CID contém os números de código utilizados no DSM-5 e toda a medicina, necessários para o reembolso do seguro e para o mo- nitoramento de estatísticas de morbida- de e mortalidade por agências nacionais

e internacionais de saúde. A APA trabalha

em estreita colaboração com o pessoal da

OMS, CMS, e CDC-NCHS para garantir que os dois sistemas são maximamente com- patível.

3.1 Os critérios diagnósticos do DSM-5 para o autismo

Segundo o DSM-5, houve fusão de transtorno autista, transtorno de Asper- ger e transtorno global do desenvolvi- mento no transtorno do espectro autista, porque os sintomas desses transtornos representam um continuum único de pre- juízos com intensidades que vão de leve a grave nos domínios de comunicação social

e de comportamentos restritivos e repe-

titivos em vez de constituir transtornos distintos. Essa mudança foi implementa- da para melhorar a sensibilidade e a espe- cificidade dos critérios para o diagnóstico de transtorno do espectro autista e para identificar alvos mais focados de trata- mento para os prejuízos específicos ob- servados.

No diagnóstico do transtorno do espec- tro autista, as características clínicas indi- viduais são registradas por meio do uso de especificadores (com ou sem comprome- timento intelectual concomitante; com ou sem comprometimento da linguagem concomitante; associado a alguma con- dição médica ou genética conhecida ou a fator ambiental), bem como especificado-

res que descrevem os sintomas autistas (idade da primeira preocupação; com ou sem perda de habilidades estabelecidas; gravidade).

Tais especificadores oportunizam aos clínicos a individualização do diagnóstico e a comunicação de uma descrição clíni- ca mais rica dos indivíduos afetados. Por exemplo, muitos indivíduos anteriormen- te diagnosticados com transtorno de As- perger, atualmente receberiam um diag- nóstico de transtorno do espectro autista sem comprometimento linguístico ou in- telectual.

Igualmente para um diagnóstico dife- rencial, uma investigação adequada da função intelectual no transtorno do es- pectro autista é fundamental, com rea- valiação ao longo do período do desen- volvimento, uma vez que escores do QI no transtorno do espectro autista podem ser instáveis, particularmente na primeira in- fância.

No espectro, o grau de gravidade varia de pessoas que apresentam um quadro leve, e com total independência e discre- tas dificuldades de adaptação, até aque- las pessoas que serão dependentes para as atividades de vida diárias, ao longo de toda sua vida.

Os TEAs apresentam uma ampla gama de severidade e prejuízos, sendo frequen- temente a causa de deficiência grave, representando um grande problema de saúde pública. Há uma grande heteroge- neidade na apresentação fenotípica do TEA, tanto com relação à configuração e severidade dos sintomas comportamen- tais (GESCHWIND, 2009 apud FONSECA,

2015).

24

Na comunicação:

24 Na comunicação:
24 Na comunicação:

25

Os critérios diagnósticos do DSM-V, em sua versão original pode ser acessado no link em inglês: http://www.dsm5.org/Do-

cuments/Autism%20Spectrum%20Di-

sorder%20Fact%20Sheet.pdf

DSM-5: Transtorno do Espectro do Au- tismo

Deve preencher os critérios 1, 2 e 3 abaixo:

1. Déficits clinicamente significativos e

persistentes na comunicação social e nas interações sociais, manifestadas de todas as seguintes maneiras:

a) déficits expressivos na comunicação

não verbal e verbal usadas para a intera-

ção social;

b) falta de reciprocidade social;

c) incapacidade para desenvolver e manter relacionamentos de amizade apropriados para o estágio de desenvolvi- mento.

2. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por, pelo menos, duas das maneiras abaixo:

a) comportamentos motores ou verbais

estereotipados, ou comportamentos sen- soriais incomuns;

b) excessiva adesão/aderência a roti- nas e padrões ritualísticos de comporta- mento;

c)

interesses restritos, fixos e intensos.

3.

Os sintomas devem estar presentes

no início da infância, mas podem não se manifestar completamente até que as de-

mandas sociais excedam o limite de suas capacidades.

Segundo Fonseca (2015), são justifi- cativas para essa mudança:

1. Novo nome para a categoria: a dife-

renciação entre Transtorno do Espectro do Autismo, desenvolvimento típico/nor- mal e de outros Transtornos “fora do Es- pectro” é feita com segurança e com vali- dade. As distinções entre os Transtornos têm se mostrado inconsistentes com o passar do tempo. Variáveis dependentes do ambiente e frequentemente associa- das à gravidade, nível de linguagem ou inteligência, parecem contribuir mais do que as características do Transtorno.

2. Como o Autismo é definido por um

conjunto comum de sintomas, admite que seja melhor representado por uma única categoria diagnóstica, adaptável confor- me a apresentação individual, que per- mite incluir especificidades clínicas como Transtornos Genéticos, Epilepsia, Defici- ência Intelectual, entre muitos outros.

3. Um Transtorno na forma de espectro

único reflete melhor o estágio de conhe- cimento sobre a patologia e sua apresen- tação clínica.

4. Três domínios se tornam dois: defi-

ciências sociais e de comunicação e os in- teresses restritos, fixos e intensos e com- portamentos repetitivos.

Fonseca (2015) ainda completa suas justificativas afirmando que não tem como separarmos os déficits na comuni- cação e os comportamentos sociais. Eles são observados como um único conjunto de sintomas com especificidades contex- tuais e ambientais.

26

Os Transtornos de Linguagem também não são características únicas dos Trans- tornos do Espectro do Autismo. São fato- res que influenciam nos sintomas clínicos dos Transtornos do Espectro do Autismo.

Exigir que ambos os critérios sejam preenchidos, melhora a especificidade do diagnóstico do Autismo sem prejudi-

car sua sensibilidade. Fornece exemplos

a serem incluídos em subdomínios para

uma série de idades cronológicas e níveis de linguagem, aumenta a sensibilidade ao longo dos níveis de gravidade e, ao mes- mo tempo mantém a especificidade que temos quando usamos apenas dois domí- nios.

A decisão desta mudança foi feita em

cima de revisão de literatura, consultas

a especialistas e reuniões/discussões de

grupos de estudos. Foi confirmada pelos resultados de análises secundárias dos dados feitas pelo CPEA (Collaborative Pro- grams of Excellence in Autism) e pelo STA- ART (Studies to Advance Autism Research and Treatment) da Universidade de Mi- chigan, e pelas bases de dados da SSC (Si- mons Simplex Collection-Foundation Au- tism Research Initiative), da Universidade de Washington.

O Transtorno do Espectro do Autismo é

um Transtorno do Desenvolvimento Neu- rológico e deve estar presente desde o nascimento da criança ou no começo da sua infância, porém pode não ser obser- vado antes por conta das demandas so- ciais mínimas, na mais tenra infância, e do intenso apoio dos pais e/ou responsáveis nos primeiros anos de vida.

O DSM-5 também reconhece que in- divíduos afetados variam com relação

a sintomas não específicos do TEA, tais

como habilidade cognitiva, habilidade de linguagem expressiva, padrões de início,

e comorbidades psicopatológicas. Estas

distinções podem proporcionar meios al- ternativos para identificação de subtipos dentro do TEA.

Assim, visando aumentar a especifi- cidade do diagnóstico de TEA, o DSM-5 identifica tanto os sintomas diagnósticos principais como características não espe- cíficas do TEA que variam dentro desta população.

Apesar dos avanços genéticos em rela- ção ao TEA, as bases genéticas associadas aos fenótipos ainda permanecem desco- nhecidas devido à grande heterogeneida- de genética e fenotípica da doença, pois o TEA não é visto como uma doença atrela- da a um único gene, mas sim uma doença complexa resultado de variações genéti- cas simultâneas em múltiplos genes jun- to com uma complexa interação genética, epigenética e fatores ambientais (PERSI- CO; BOURGERON 2006, EAPEN 2011 apud FONSECA, 2015).

Como há uma enorme variabilidade em termos de comportamento (gravidade dos sintomas), cognição e mecanismos bioló-

gicos, construindo-se a ideia de que o TEA

é um grupo heterogêneo, com etiologias

distintas, eles se beneficiam de avaliação

individualizada para propor a melhor com- posição de acompanhamento para o caso.

Aproximadamente 60-70% têm algum nível de deficiência intelectual, enquanto que os indivíduos com autismo leve apre- sentam faixa normal de inteligência e cer- ca de 10% dos indivíduos com autismo têm excelentes habilidades intelectuais

27

para a sua idade (BRENTANI, et al. 2013 apud FONSECA, 2015).

28

28

UNIDADE 4 - Avaliação diagnóstica

4.1 Desafios familiares

Segundo estudos de Braga e Ávila (2004) citados por Gomes et al. (2015), os pais da criança com diagnóstico de TEA são confrontados por uma nova situação que exige ajuste familiar. O desejo fanta- siado da gestação precisa de uma adequa- ção àquele que nasce e que tem caracte- rísticas próprias.

As crianças diagnosticadas com TEA frequentemente apresentam maior grau de incapacidade cognitiva e dificuldade no relacionamento interpessoal. Conse- quentemente, exigem cuidado diferen- ciado, incluindo adaptações na educação formal e na criação como um todo. Essas peculiaridades levam à alteração da dinâ- mica familiar, que exige um cuidado pro- longado e atento por parte de todos os parentes que convivem com uma criança com TEA. Logo, são relatados com fre- quência níveis de estresse aumentado, o que pode impactar na qualidade de vida de todos os membros da família (FAVERO- -NUNES; SANTOS, 2010; BAGAROLLO; PA- NHOCA, 2010).

(FAVERO- -NUNES; SANTOS, 2010; BAGAROLLO; PA- NHOCA, 2010). A condição especial da criança requer que os

A condição especial da criança requer que os pais encarem a perda do filho idea- lizado e desenvolvam estratégias de ajus- tes à nova realidade. O convívio dos pais com as manifestações específicas do TEA em seus filhos pode culminar, muitas ve- zes, com o próprio afastamento familiar em relação à vida social (BRAGA e ÁVILA, 2004 apud GOMES et al., 2015).

As autoras acima buscaram descrever os desafios encontrados pelas famílias na convivência com crianças portadoras de transtorno do espectro autista (TEA) no Brasil e as estratégias de superação em- pregadas, utilizando como fonte de da- dos, revisão sistemática da literatura com inclusão de artigos publicados até setem- bro de 2013, sem restrições de idioma. Os artigos incluídos foram submetidos à avaliação de qualidade metodológica por meio do Amstar e Casp/Oxford.

Em síntese, o trabalho incluiu estudos provenientes de São Paulo e Rio Gran- de do Sul com alta e moderada qualidade metodológica. A literatura mostrou so- brecarga emocional dos pais como um dos principais desafios encontrados pelas fa- mílias, inclusive com grande tensão sobre as mães. Dentre os fatores relacionados ao estresse estão: postergação diagnós- tica, dificuldade de lidar com o diagnósti- co e com os sintomas associados, acesso precário ao serviço de saúde e apoio so- cial. Dentre as estratégias de superação destacaram-se: troca de informações en- tre as famílias afetadas e assistência inte- gralizada da rede de saúde no atendimen- to do paciente e suporte à família.

Elas concluíram que o TEA exerce forte influência na dinâmica familiar com sobre- carga dos cuidadores, geralmente da mãe e sugeriram que o Sistema Único de Saúde necessita prover cuidado integral, longi- tudinal e coordenado com vistas ao forta- lecimento do binômio paciente-família e o pleno desenvolvimento e a plena inserção dessas crianças na sociedade.

Vale

a

pena

ler

na

íntegra

a

pes-

quisa

que

se

encontra

em:

http://

www.scielo.br/scielo.php?pi -

d=S0021=75572015000200111-sscript-

sci_arttextstlng=pt

4.2 A equipe interdisciplinar

O Manual de Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (BRASIL, 2014) tem dentre seus objetivos, oferecer orientações às equipes multiprofissionais dos pontos de atenção da Rede SUS para o cuidado à saúde da pessoa com transtor- nos do espectro do autismo (TEA) e de sua família nos diferentes pontos de atenção da Rede de Cuidados à Pessoa com Defi- ciência, no que passamos a alguns pontos de destaque.

Segundo o manual acima, as diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com TEA se iniciam com a vigilância acerca dos sinais iniciais de problemas de desenvolvi- mento e estendem-se para o de avaliação diagnóstica.

O diagnóstico nosológico objetiva:

a) examinar em que medida os com- portamentos observados são suficientes para a classificação diagnóstica (pela CID-

2929

10), levando-se em consideração diagnós- ticos diferenciais; e,

b) fornecer subsídios para o delinea-

mento do Projeto Terapêutico Singular (PTS) e para o encaminhamento para as

intervenções adequadas a cada caso.

Ressalta-se que há casos em que não é

possível chegar a um diagnóstico preciso

e imediato de acordo com a CID-10; po-

rém, vale lembrar que sempre é possível avaliar o indivíduo como um todo em suas necessidades de saúde, reabilitação e tra- tamento.

O objetivo da avaliação não é apenas o estabelecimento do diagnóstico por si só, mas a identificação de potencialidades da pessoa e de sua família. Isso pode ser al- cançado extraindo das equipes interdis- ciplinares o que elas têm de expertise em seus respectivos campos de atuação, ao mesmo tempo em que cada área interage com a outra. Considerando-se:

a) que o diagnóstico de TEA envolve a

identificação de “desvios qualitativos” do

desenvolvimento (sobretudo no terreno da interação social e da linguagem);

b) a necessidade do diagnóstico dife-

rencial; e,

c) a identificação de potencialidades

tanto quanto de comprometimentos, é importante que se possa contar com uma equipe de, no mínimo, psiquiatra e/ou neurologista e/ou pediatra, psicólogo e fonoaudiólogo.

A avaliação médica, independente-

mente da especialidade, inclui anamnese

e exame físico e, se necessário, exames

laboratoriais e de imagem. Quando existi- rem, por exemplo, alterações emocionais

30

e comportamentais muito importantes,

alterações de sono, apetite, consciência,

marcha, excesso de agressividade e agi- tação psicomotora que necessitem de avaliação mais precisa e de intervenções medicamentosas, geralmente é recomen-

dada a atuação dos especialistas das áre-

as de neurologia e/ou psiquiatra. A indica-

ção é feita caso a caso.

A avaliação psiquiátrica classica- mente inclui dois tipos de entrevista:

1) A subjetiva (avaliação direta do pa- ciente).

2) A objetiva (avaliação do comporta- mento do indivíduo por meio do relato de familiares, cuidadores ou outras pessoas da convivência do indivíduo).

Na avaliação de indivíduos em idade escolar ou em fase de desenvolvimento, além da observação direta do comporta- mento, é necessário o relato de profes- sores e outros profissionais que atuam na comunidade, pois é comum haver dife- renças significativas no comportamento de acordo com o ambiente. A avaliação neurológica objetiva avaliar os aspectos funcionais do sistema nervoso central suscetíveis de análise pelo exame clíni- co-neurológico. Como exemplos, temos o sistema motor (força, coordenação, entre outros), o sistema sensorial (tato, percep- ção de temperatura, entre outros) e os sistemas integrativos (equilíbrio, refle- xos, entre outros).

Sobre as avaliações psicológicas e fo-

noaudiológicas, tanto o psicólogo quanto

o fonoaudiólogo podem avaliar os desvios

qualitativos nas áreas de interação social

e de linguagem, encontrados nos casos de TEA (BRASIL, 2014).

O fonoaudiólogo é habilitado a avaliar aspectos linguísticos que diferenciam os TEA de outras condições, sobretudo dos distúrbios de linguagem na presen- ça de deficiência auditiva ou de quadros primários de linguagem. A avaliação fo- noaudiológica visa à compreensão do funcionamento da linguagem da pessoa diagnosticada com transtorno do espec-

tro do autismo, o que permite eleger focos para o Projeto Terapêutico Singular (PTS)

e avaliar sua eficácia. Para tanto, deve-se atentar para os seguintes aspectos:

1) A anamnese deve ser realizada pre- ferencialmente em entrevistas familiares voltadas para o levantamento do histórico geral (de nascimento e crescimento) e da história de alimentação e o detalhamento da história de linguagem.

2) Os dados fornecidos por entrevistas complementares (com a escola e outros profissionais).

3) O exame do paciente deve objetivar

a descrição das condutas verbais e/ou não

verbais e a identificação dos processos

simbólicos a elas subjacentes, bem como

a identificação da disponibilidade inte-

racional com diferentes interlocutores e

a descrição dos recursos comunicativos

utilizados com a análise de sua extensão

e eficácia enquanto iniciativa e responsi- vidade.

4) O exame do paciente deve objetivar

a detecção de dificuldades e/ou idiossin-

crasias alimentares e a identificação de

condições orgânicas e/ou simbólicas a elas subjacentes.

5) O exame do paciente deve esclarecer

as condições e qualidades vocais e identi-

ficar as condições orgânicas e/ou simbóli-

31

cas a elas subjacentes.

Já a avaliação psicológica compreende

entrevistas de anamnese com os familia- res e a avaliação da interação social por

meio de brincadeiras (no caso de crianças)

e de entrevistas (no caso de adolescen-

tes e adultos que apresentam linguagem oral). Envolve ainda a avaliação nas áreas

cognitiva e neuropsicológica (quesito im- portante tanto para o diagnóstico dife- rencial quanto para o PTS) e a entrevista de devolução dos resultados para os fami-

liares. As avaliações cognitiva e neuropsi- cológica auxiliam a avaliação psiquiátrica

e neurológica e a elaboração do PTS. Isso

significa que as intervenções planejadas para uma pessoa com deficiência mental e TEA, por exemplo, podem ser diferentes daquelas formuladas para as pessoas com funcionamento cognitivo esperado para a idade.

A avaliação psicológica identifica os al- vos que farão parte do trabalho clínico no PTS, mais especificamente os aspectos emocionais, sociais e comportamentais. Finalmente, atua avaliando e intervindo no impacto emocional da comunicação do diagnóstico e em intervenções mais espe- cificamente voltadas para a família.

As intervenções psicológicas podem constituir um espaço de escuta e de orien- tações que objetivem o empoderamento da família (BRASIL, 2014).

Vale guardar

A família pode colaborar de maneira

muito especial para o desenvolvimento da criança portadora de autismo na escola, principalmente fornecendo aos profissio-

nais informações sobre as formas de co- municação da criança. Havendo pelo me- nos uma forma de comunicação utilizada pela criança, outras podem ser desenvol- vidas (PETEERS, 1998).

A matrícula da criança portadora de au-

tismo na escola pode trazer alterações no seio familiar, na medida em que a criança está frequentando mais um grupo social e tendo a oportunidade de conviver com ou- tras crianças. Os pais, por sua vez, passam a conviver com outros pais nesse novo universo e a acreditar nas possibilidades de desenvolvimento e aprendizagem sis- temática de seus filhos.

A parceria entre família e escola é en-

fatizada pela Declaração de Salamanca (AIELLO, 2003), e o envolvimento entre as duas partes asseguraria uma ativa parti- cipação dos pais na tomada de decisão e no planejamento educacional dos seus fi- lhos, com a adoção de uma comunicação clara e aberta. De maneira geral, os pais têm críticas a fazer em relação às escolas, que não atendem de forma ampla às suas expectativas. No entanto, a maioria dos familiares considera que a escola é um ló- cus privilegiado para o desenvolvimento global dos filhos (GLAT, 2003).

É muito importante que haja uma par-

ceria entre familiares e escola, pois os pais

são portadores de informações preciosas que podem colaborar com o planejamento das intervenções educacionais das crian- ças autistas. A parceria entre família e escola pode se configurar especialmente por meio dos serviços de aconselhamento para amenizar o estresse e garantir a mo- tivação para a continuidade do tratamen- to do filho e das técnicas dentro de casa.

3232

Diminuir os estressores familiares é im- portante para evitar que os pais deixem de manter um relacionamento afetivo com seus filhos e isolem-se do ambien- te social (SPROVIERI E ASSUMPÇÃO JR., 2001; GOMES E BOSA, 2004 apud SERRA,

2010).

A escola também pode colaborar dando sugestões aos familiares de como estes podem agir em casa, de maneira que se tornem coautores do processo de educa- ção de seus filhos. Muitas vezes, as es- tratégias educacionais desenvolvidas em sala de aula não têm uma continuidade dentro de casa, e isso só pode ser resol- vido com um intenso processo de aconse- lhamento dos pais.

Enfim, os programas educacionais para crianças autistas envolvem também os familiares, e, muitas vezes, o sucesso dos mesmos depende da continuidade da utilização das técnicas dentro de casa, e, para isso, é muito importante que, após a avaliação, o profissional conscientize os pais sobre as dificuldades de seus filhos, mas também ressalte quais são as poten- cialidades, e que os familiares, por sua vez, por meio de um constante acompa- nhamento profissional, acreditem nessas potencialidades e auxiliem nas interven- ções (GLAT, 2002).

33

33

UNIDADE 5 - Direitos das pessoas com autismo

33 33 UNIDADE 5 - Direitos das pessoas com autismo As pessoas com autismo têm os

As pessoas com autismo têm os mesmos direitos, previstos na Constituição Federal de 1988 e outras leis do país, que são garantidos a todas pessoas.

Também tem todos os direitos previstos em leis específicas para pes¬soas com deficiência (Leis 7.853/89, 8.742/93, 8.899/94, 10.048/2000, 10.098/2000, entre outras), bem como em normas internacionais assinadas pelo Brasil, como a Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência.

Além disso, enquanto crianças e adolescentes também possuem todos os direitos previstos no Estatuto da Criança e Adolescente (Lei 8069/90) e quando idosos, ou seja, maiores de 60 anos, tem os direitos do Estatuto do Idoso (Lei

10.741/2003).

Mais recentemente, temos a Lei 12.764, de 27 de dezembro de 2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e altera o § 3º do art. 98 da Lei nº

8.112/90.

Segundo a Cartilha da Defensoria Pública do Estado de São Paulo, igualmente, a Assistência Social é um direito do cidadão e dever do Estado, prestada independente de contribuição,

sendo prevista na Constituição Federal de 1988 e regulamentada pela Lei Orgânica da Assistência Social (LOAS – Lei

8.742/93).

Busca garantir o atendimento das necessidades básicas dos indivíduos

e suas famílias, permitindo que todas

as pessoas tenham seus direitos asse¬gurados no que diz respeito ao acolhimento, renda, convivência familiar e comunitária, desenvolvimento da autonomia individual, familiar e social e sobrevivência a riscos circunstanciais.

As pessoas com autismo e sua família podem se beneficiar de tudo que a Assistência Social tem a oferecer no município onde residem. As informações sobre os benefícios, programas, serviços e projetos existentes e como acessá-los podem ser obtidas no CRAS na cidade de sua residência, ou nas Secretarias de Assistência Social das Prefeituras.

Também, a educação é direito de toda criança e, conforme o art. 54 do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), é obrigação do Estado garantir atendimento educacional especializado (AEE) às pessoas com deficiência preferencialmente na rede regular de ensino, já que toda a criança e adolescente têm direito à educação para garantir seu pleno desenvolvimento como pessoa, preparo para o exercício da cidadania e qualificação para o trabalho.

Nessa direção, a inclusão escolar

enquanto política que busca perceber

e atender às necessidades educativas

34

especiais de todos os alunos, em salas de aulas comuns, em um sistema regular de ensino, de forma a promover a aprendizagem e o desenvolvimento

pessoal de todos, só tem a contribuir para

o desenvolvimento dessas pessoas.

Na proposta de educação inclusiva, todos os alunos devem ter a possibilidade de integrar-se ao ensino regular, mesmo aqueles com deficiências ou transtornos de comportamento, de preferência sem defasagem idade-série.

A escola, segundo essa proposta,

deverá adaptar-se para atender às necessidades destes alunos inseridos em classes regulares. Portanto, requer mudanças significativas na estrutura e no funcionamento das escolas, na formação dos professores e nas relações família- escola.

A principal importância da inclusão

escolar é considerar as características de cada criança, garantindo o convívio entre crianças e adolescentes com e sem

deficiência, com aprendizado do respeito

e da tolerância às diferenças.

Evidentemente que os portadores de TEA também têm direito ao esporte, cultura e lazer – saúde – trabalho e transporte.

A prática de esportes por crianças e adolescentes com autismo contri¬bui no desenvolvimento social, psíquico e motor e as pessoas com TEA têm direito

à cultura e não se trata apenas do acesso

aos bens e espaços culturais, como, por

exemplo, frequentar salas de cinema,

exposições de arte, espetáculos teatrais

e apresentações musicais.

Oconceitodecidadaniaculturalsignifica

também garantir que qualquer cidadão, inclusive crianças e adolescentes, tenha

a possibilidade de ser produtor de cultura.

Para isso, devem existir espaços públicos

que possibilitem a manifestação cultural dessa parcela da população nas diversas artes.

O direito à saúde está previsto no art.

196 da Constituição Federal, sendo direito

de todos e dever do Estado.

Aspessoascomautismocontamtambém

com a proteção especial da Lei Federal 7.853/89, que garante o tratamento adequado em estabelecimentos de saúde públicos e privados específicos para a patologia que possuem.

O atendimento deve ser garantido em

todas as áreas necessárias para o bem- estar e saúde da pessoa com autismo. Deve ser feita uma avaliação inicial e específica de várias especialidades.

Em geral os atendimentos terapêuticos ocorrem de forma multidisciplinar com equipe formada por diversos profissionais da área de saúde como médicos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos e assistentes sociais. A equipe trabalha em conjunto, estudando cada caso de forma global.

Também lhes é garantido tratamento dentário, afinal significa efetivar o direito

à

saúde em toda a sua amplitude. Assim,

o

acompanhamento por parte de um

dentista deve fazer parte da rotina das pessoas com autismo, devendo o Estado oferecer profissionais capacitados para este atendimento na rede pública de saúde.

35

Quanto ao trabalho, o principal objetivo da educação profissional é a criação de cursos, voltados ao acesso ao mercado de trabalho,quebusqueampliarqualificações de estudantes e profissionais.

Nos casos de autismo sem deficiência intelectual ou com deficiência intelectual leve, há a possibilidade de inclusão do indivíduo no mundo do trabalho, o que pode ser realizado por meio de programas de capacitação direcionados às realidades mais emergentes do trabalho e também às potencialidades e interesses de cada pessoa.

Por fim, quanto ao transporte, se a pessoa com autismo é comprovadamente carente, segundo a Lei Fe¬deral nº 8.899/94, ela tem direito a passe livre no transporte estadual interes¬tadual.

No caso de São Paulo, a Lei Estadual 10.419/91 também prevê o passe gratuito intermunicipal, concedido às pessoas com deficiência física, mental e visual.

Os municípios também costumam ter sua própria legislação para concessão de passe gratuito para deslocamentos dentro da cidade. Na capital de São Paulo, por exemplo, a concessão do bilhete único especial é realizada pela SPTRANS.

As pessoas com autismo também podem se utilizar dos bancos reservados no transporte coletivo, já que são destinados às pessoas com deficiência.

Por fim, quanto à discriminação que é todo tipo de conduta que viola os direitos das pessoas com base em critérios injustificados e injustos como cor, religião, orientação se¬xual, idade, aparência, doenças e deficiências, entre

outros, as pessoas com autismo podem sofrer diversos tipos de discriminação (como agressões verbais ou físicas), seja em espaços públicos (escolas, postos de saúde, shoppings, ônibus) ou mesmo em suas próprias casas.

A discriminação ocorre quando, por

exemplo, em virtude da deficiência, o acesso à saúde, à educação ou ao mercado de trabalho é dificultado ou negado, ou quando a própria família impede a convivência comunitária da pessoa com autismo, isolando-a e impedindo seu contato com outras pessoas e o exercício de sua cidadania.

A pessoa que foi discriminada ou seu responsável deve ir a uma Delegacia de Polícia e fazer um Boletim de Ocorrência (BO).

É importante relatar a situação de

discriminação com o maior número de informações possíveis, como data, horário, local, nome completo do ofensor e de testemunhas.

Depois, com a cópia do BO, deve contatar um advogado ou, se não tiver condições financeiras, a Defensoria Pública para propositura das medidas judiciais cabíveis.

No caso de discriminação contra crianças e adolescentes, o Conselho Tutelar também deve ser notificado (DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DE SÃO PAULO, 2011).

3636

Guarde

3636 Guarde No DSM – IV, o autismo está inserido na categoria de Transtorno Global do

No DSM – IV, o autismo está inserido na categoria de Transtorno Global do De- senvolvimento, junto com Transtorno de Rett, Transtorno Desintegrativo da Infân- cia (síndrome de Heller, demência infantil ou psicose desintegrativa), Transtorno de Asperger, Transtorno Invasivo do Desen- volvimento sem Outra Especificação.

Na CID 10, o autismo também é classificado como um Transtorno Global do desenvolvimento. Fazem parte des- sa classificação: Autismo Infantil, Au- tismo Atípico, Síndrome de Rett, Outro Transtorno Desintegrativo da Infância, Transtorno com Hipercinesia Associada a Retardo Mental e a Movimentos Estere- otipados, Síndrome de Asperger, Outros Transtornos Globais do Desenvolvimento, Transtornos Globais não Especificados do Desenvolvimento (TID SOE).Invasivo do Desen- volvimento sem Outra Especificação. Hoje o autismo é conhecido como Transtorno do Espectro

Hoje o autismo é conhecido como Transtorno do Espectro do Autismo, des- crito assim na mais nova edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, o DSM-5 (2013), da Associação de Psiquiatria Americana. Nele, o autismo passa a ser visto como um espectro, ou seja, o transtorno passa a ser visto por um

um espectro, ou seja, o transtorno passa a ser visto por um conjunto de condutas e
um espectro, ou seja, o transtorno passa a ser visto por um conjunto de condutas e

conjunto de condutas e deve ser caracte- rizado de acordo com a gravidade, leve, moderada e severa.

Com essa mudança, alguns trans- tornos como Síndrome de Asperger, por exemplo, passam a não ter mais uma clas- sificação separada do autismo, sendo as- sim, vistos como um Transtorno de Espec- tro do Autismo com níveis que variam.rizado de acordo com a gravidade, leve, moderada e severa. As mudanças na forma de enxer-

As mudanças na forma de enxer- gar o autismo aconteceram por conta de todos os avanços nos estudos sobre o transtorno e também pela forma como a gente passou a ver a transtornos mentais. Muita coisa ainda está por conhecer, como por exemplo, a causa do autismo, porém, é inegável o quanto buscamos saber so- bre o autismo em tão pouco tempo, e é o maior conhecimento sobre ele que fará com que as pessoas diagnosticadas com o transtorno tenham uma qualidade de vida cada vez melhor.sificação separada do autismo, sendo as- sim, vistos como um Transtorno de Espec- tro do Autismo

37

37

REFERÊNCIAS

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40 40

ANEXOS

ANEXO 1

ÍNTEGRA DA CLASSIFICAÇÃO DOS TGD,

DE ACORDO COM A CID-10

F84 Transtornos globais do desen- volvimento

Grupo de transtornos caracterizados por alterações qualitativas das intera- ções sociais recíprocas e modalidades de comunicação e por um repertório de inte- resses e atividades restrito, estereotipa- do e repetitivo. Estas anomalias qualitati- vas constituem uma característica global do funcionamento do sujeito, em todas as ocasiões.

Usar código adicional, se necessário, para identificar uma afecção médica as- sociada e o retardo mental.

F84.0 Autismo infantil

Transtorno global do desenvolvimento caracterizado por a) um desenvolvimen- to anormal ou alterado, manifestado an- tes da idade de três anos; e, b) apresen- tando uma perturbação característica do funcionamento em cada um dos três domínios seguintes: interações sociais, comunicação, comportamento focalizado e repetitivo. Além disso, o transtorno se acompanha comumente de numerosas outras manifestações inespecíficas, por exemplo, fobias, perturbações de sono ou da alimentação, crises de birra ou agressi- vidade (autoagressividade).

Autismo infantil.

Psicose.

Síndrome de Kanner.

Transtorno autístico.

Exclui:

Psicopatia autista (F84.5).

F84.1 Autismo atípico

Transtorno global do desenvolvimen- to, ocorrendo após a idade de três anos ou que não responde a todos os três gru- pos de critérios diagnósticos do autismo infantil. Esta categoria deve ser utiliza- da para classificar um desenvolvimento anormal ou alterado, aparecendo após a idade de três anos, e não apresentando manifestações patológicas suficientes em um ou dois dos três domínios psicopa- tológicos (interações sociais recíprocas, comunicação, comportamentos limitados, estereotipados ou repetitivos) implicados no autismo infantil; existem sempre ano- malias características em um ou em vários destes domínios. O autismo atípico ocorre habitualmente em crianças que apresen- tam um retardo mental profundo ou um transtorno específico grave do desenvol- vimento de linguagem do tipo receptivo.

Psicose infantil atípica

Retardo mental com características au- tísticas.

Usar código adicional (F70-F79), se ne- cessário, para identificar o retardo men- tal.

F84.2 Síndrome de Rett

Transtorno descrito até o momento unicamente em meninas, caracterizado

por um desenvolvimento inicial aparente- mente normal, seguido de uma perda par- cial ou completa de linguagem, da marcha

e do uso das mãos, associado a um retar-

do do desenvolvimento craniano e ocor- rendo habitualmente entre 7 e 24 meses.

A perda dos movimentos propositais das

mãos, a torsão estereotipada das mãos e

a hiperventilação são características des-

te transtorno. O desenvolvimento social e o desenvolvimento lúdico estão deti- dos enquanto o interesse social continua em geral conservado. A partir da idade de quatro anos manifesta-se uma ataxia do tronco e uma apraxia, seguidas frequen- temente por movimentos coreoatetósi- cos. O transtorno leva quase sempre a um retardo mental grave.

F84.3 Outro transtorno desintegrati- vo da infância

Transtorno global do desenvolvimento caracterizado pela presença de um perí- odo de desenvolvimento completamente normal antes da ocorrência do transtorno, sendo que este período é seguido de uma perda manifesta das habilidades anterior- mente adquiridas em vários domínios do desenvolvimento no período de alguns meses. Estas manifestações são acompa- nhadas tipicamente de uma perda global do interesse com relação ao ambiente, condutas motoras estereotipadas, repeti- tivas e maneirismos e de uma alteração do tipo autístico da interação social e da co- municação. Em alguns casos, a ocorrência do transtorno pode ser relacionada com

4141

uma encefalopatia; o diagnóstico, contu- do, deve tomar por base as evidências de anomalias do comportamento.

Demência infantil.

Psicose: desintegrativa; simbiótica.

Síndrome de Heller.

Usar código adicional, se necessário, para identificar a afecção neurológica as- sociada.

Exclui:

Síndrome de Rett (F84.2).

F84.4 Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movi- mentos estereotipados

Transtorno mal definido cuja validade nosológica permanece incerta. Esta cate- goria se relaciona a crianças com retardo mental grave (QI abaixo de 34), associado à hiperatividade importante, grande per- turbação da atenção e comportamentos estereotipados. Os medicamentos esti- mulantes são habitualmente ineficazes (diferentemente daquelas com QI dentro dos limites normais) e podem provocar uma reação disfórica grave (acompanha- da por vezes de um retardo psicomotor). Na adolescência, a hiperatividade dá lu- gar em geral a uma hipoatividade (o que não é habitualmente o caso de crianças hipercinéticas de inteligência normal). Esta síndrome se acompanha, além disso, com frequência, de diversos retardos do desenvolvimento, específicos ou globais. Não se sabe em que medida a síndrome comportamental é a consequência do re- tardo mental ou de uma lesão cerebral or- gânica.

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F84.5 Síndrome de Asperger

Transtorno de validade nosológica in- certa, caracterizado por uma alteração qualitativa das interações sociais recípro- cas, semelhante à observada no autismo, com um repertório de interesses e ativi- dades restrito, estereotipado e repetiti- vo. Ele se diferencia do autismo essencial- mente pelo fato de que não se acompanha de um retardo ou de uma deficiência de linguagem ou do desenvolvimento cog- nitivo. Os sujeitos que apresentam este transtorno são em geral muito desajei- tados. As anomalias persistem frequen- temente na adolescência e idade adulta. O transtorno se acompanha por vezes de episódios psicóticos no início da idade adulta.

Psicopatia autística.

Transtorno esquizóide da infância.

F84.8 Outros transtornos globais do desenvolvimento.

F84.9 Transtornos globais não espe- cificados do desenvolvimento.

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ANEXO 2

QUADRO COMPARATIVO CID-10, DSM-IV, DSM-V

CID-10

DSV-IV

DSM-V

F84: TRANSTORNOS GLO- BAIS DO DESENVOLVIMEN- TO F84.0 Autismo Infantil F84.1 Autismo Atípico F84.2 Síndrome de Rett F84.3 Outro Transtorno Desintegrativo da Infância F84.4 Transtorno com Hipercinesia Associada a Retardo Mental e a Movi- mentos Estereotipados F84.5 Síndrome de Asper- ger F84.8 Outros Transtornos Globais do Desenvolvimen- to F84.9 Transtornos Globais não Especificados do De- senvolvimento (TID SOE).

TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO Transtorno Autista Transtorno de Rett Transtorno Desintegrativo da Infância (síndrome de Heller, de- mência infantil ou psicose desintegrativa) Transtorno de Asperger Transtorno Invasivo do De- senvolvimento Sem Outra Especificação.

TRANSTORNOS DO ESPEC- TRO AUTISTA (TEA) Grau leve Grau moderado Grau severo

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ANEXO 3

SUGESTÃO DE FILMES PARA CO-

NHECER O AUTISMO

1. Autismo – O Musical

Ano: 2010

Duração: 165 min

O filme acompanha os esforços de 11 crianças autistas que se preparam para montar um musical ao vivo em Los Ange- les.

2.Temple Grandin

Ano: 2010

Duração: 120 min

Cinebiografia da jovem autista Temple Grandin (Claire Danes) que tinha sua ma- neira particular de ver o mundo, se dis- tanciou dos humanos, mas chegou a con- seguir, entre outras conquistas, defender seu doutorado. Com uma percepção de vida totalmente diferenciada, dedicou-se aos animais e revolucionou os métodos de manejo do gado com técnicas que surpre- enderam experientes criadores e ajuda- ram a indústria da pecuária americana.

3. Um Amigo Inesperado (After Tho- mas)

Ano: 2006

Duração: 93 min

Kyle Gram é um menino frágil que sofre de autismo. Seus pais fazem de tudo para tentar se comunicar com ele, até que um cachorro chamado Thomas consegue criar uma relação com o menino que o ajudará a escapar do seu silêncio.

4. Rain Man

Ano: 1988

Duração: 132 min.

Rapaz (Tom Cruise) viaja a asilo e des- cobre que tem um irmão autista (Dustin Hoffman) para quem o pai deixou toda sua fortuna. Resolve então ‘raptar’ o irmão para tentar forçar um ‘acordo’ financeiro com os tutores do irmão, porém em sua viagem de volta, passa a conhecer as di- ficuldades e os ‘dons’ do irmão e surge um sentimento de amor e carinho. Oscars de melhor filme, ator, direção e roteiro. Inspi- rando em vários autistas adultos.

5. Meu Filho Meu mundo (Son-Rise, A

miracle of Love)

Ano: 1979

Duração: 98 min

Raun parecia um saudável bebê, mas com o passar do tempo, vai ficando claro o porquê de seu ar sempre ausente: ele so- fre de autismo. Começa então o comoven- te e difícil trabalho dos pais para penetrar no mundo particular de Raun. História au- tobiográfica da família que fundou o mé- todo Son-rise.

6.

Molly

(Molly)

Experimentando

Ano: 1999

Duração: 102 min

a

Vida

Molly McKay é uma mulher de 28 anos que é intelectualmente “lenta”, pois sofre de autismo desde a infância. Ainda muito jovem foi internada, mas agora, com o fe- chamento da instituição, Buck McKay, seu irmão, fica com sua guarda. Buck não a via desde quando ela era criança, assim ape-

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sar de irmãos eram dois estranhos. Além disto, Buck está atravessando problemas em sua vida profissional. Quando Buck fica sabendo através dos médicos de uma arriscada cirurgia experimental que pode curar Molly, ele dá seu consentimento. A operação é um sucesso e Molly deixa de sofrer de autismo, sendo que paralela- mente revela um genial intelecto. Mas a intensa concentração da sua personali- dade autista permanece e Buck constata que a nova Molly vai enfrentar outro gran- de desafio.

7.Uma

cent 7)

Família

Ano: 1985

Duração: 84 min.

Especial

(Magnifi-

Dos sete filhos de Maggi, quatro são autistas em maior ou menor grau. Deter- minada, Maggi empreende então uma surpreendente luta, repleta de momen- tos mágicos, alegres e tristes, para ajudar seus filhos especiais a ter uma vida feliz. Drama baseado na história de Jackie Jack- son.

8. O Balão Preto (The Black Baloon)

Ano: 2008

Duração: 97 min

Quando Thomas e sua família mudam- -se para uma nova casa ele tem de come- çar em uma nova vida, nova escola, tudo que ele quer é que continue a normalidade de sua vida Quando sua mãe fica grávida, seu pai Simon o coloca para cuidar de seu irmão mais velho Charlie, que é autista

9. Adam

Ano: 2009

Duração: 99 min

Adam (Hugh Dancy) é um jovem nasci- do com Síndrome de Asperger que vivem em Manhattan. Seus pais morreram, mas ele tem um amigo Harlan (Frankie Faison), que está sempre lá para Adam. Ele tem di- ficuldades de comunicar com os outros e gosta de fugir para o seu amor pela explo- ração do espaço. Quando Beth (Rose Byr- ne), uma professora da escola, se muda para o apartamento em cima dele, ele co- meça a construir o relacionamento pesso- al com ela que ele tão desesperadamente desejos.

10. Um certo olhar

Ano: 2006

Duração: 112 minutos

Quando Alex (Alan Rickman) relutante- mente decide dar boleia à jovem e ener- gética Vivienne (Emily Hampshire), mal imagina que o mundo dele irá virar-se do avesso. Durante a viagem, eles sofrem um terrível acidente de automóvel e Vivienne tem morte instantânea. Alex visita a mãe de Vivienne, Linda (Sigourney Weaver), e vem a descobrir que esta é autista; e mes- mo compreendendo o sucedido, ela não demonstra qualquer emoção. Aos poucos Alex começa a compreender e a sentir ca- rinho por Linda, mas à medida que o fune- ral de Vivienne se aproxima os segredos obscuros do passado de Alex emergem. Com a ajuda e compreensão de Maggie (Carrie-Anne Moss), e com a visão única de Linda em relação ao mundo, ele consegue reconciliar-se com o seu passado possibi- litando-o de confrontar tanto a tristeza

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como o rancor que foram crescendo nele.

11. O menino e o cavalo

Ano: 2009

Duração: 93 min.

Rupert Isaacson tinha sonhado o me- lhor para o filho, imaginava as brincadei- ras, as conversas, os passeios… Depois de Rowan nascer, porém, começou a per- ceber que o seu sonho nunca se iria rea-

lizar. O menino não falava, não reagia, re- fugiava-se no seu mundo, fechado numa concha invisível. Era autista. O Menino e

o Cavalo é a história real, extraordinária,

de um pai que vai até aos confins do mun- do para curar o filho. É a aventura de uma família única, que arrisca tudo, movida por uma fé inabalável. E que, nas distantes estepes da Mongólia, consegue finalmen- te o milagre de abrir a concha, e entrar no mundo misterioso de Rowan.

12. Querido John (Dear John)

Ano: 2010

Duração: 105 min.

Dirigido por Lasse Hallström e baseado no romance do aclamado autor Nicholas

Sparks, Dear John conta a história de John Tyree (Channing Tatum), um jovem solda- do que foi para casa durante uma licença

e de Savannah Curtis (Amanda Seyfried),

a jovem universitária idealista por quem

ele se apaixona durante as férias de fa- culdade. Durante os próximos sete tu- multuosos anos, o casal é separado pelas missões cada vez mais perigosas de John. Apesar de se encontrarem apenas espo- radicamente, o casal mantém o contato por meio de uma enxurrada de cartas de amor. Essa correspondência acaba por

provocar uma situação com consequên- cias nefastas.

13. Forrest Gump – O contador de historias

Ano: 1994

Duração: 142 minutos

Quarenta anos da história dos Estados Unidos, vistos pelos olhos de rapaz com QI abaixo da média que, por obra do aca- so, consegue participar de momentos cru- ciais, como a Guerra do Vietnã e Waterga- te.

14. Documentário – Coragem de mãe: falando sobre o autismo (A Mo- ther’s Courage: Talking Back to Au- tism)

Ano: 2011

http://www.amotherscourage.org/ the-film- ainda não lançado no Brasil.

15. Ocean Heaven

Ano: 2010

Duração: 96 minutos

A história do amor incansável de um pai pelo seu filho autista, Dafu, que pare- ce distraído, repete o que as pessoas lhe dizem, nada com maestria, mantém tudo em casa em lugares determinados e tal- vez não esteja totalmente ciente da mor- te de sua mãe, ocorrida há alguns anos. Disponível em: http://www.revistaautis- mo.com.br/livros-e-filmes-sobre-autismo

Alguns sites sugestivos para, além de informações, atividades sensoriais, es- truturadas, estratégias para serem usa- das e ferramentas de apoio:

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https://nadjafavero.wordpress.com/ :atividades sensoriais e estruturadas que servirão de apoio para o trabalho com TEA.

http://downloads.autismoerealidade.

org/estrategias-para-serem-usadas-em-

-casahttp://autismoerealidade.org/ferra-

mentas-de-apoio/downloads/

http://autismoerealidade.org/videos-

-sobre-autismo/

http://autismoerealidade.org/artigos-

-sobre-autismo/

http://autismoerealidade.org/filmes-

-sob

48