Criptosporidase

A criptosporidase uma doena causada pelos parasitas unicelulares coccidios

Cryptosporidium parvum e C.hominis. So ingeridos com comida ou gua
contaminadas. Infectam o lmen do intestino, onde tm fases de reproduo assexuada,
e sexuada, com produo de zigotos que saem com as fezes. Existem em todo o mundo
e afectam muitos animais alm do homem. Em pessoas imunocompetentes causam
gastroenterite (responsvel por 5% dos casos), com diarreia, dor abdominal, nauseas
moderada ou at so assintomticas. Em doentes com SIDA/AIDS causam doena
semelhante clera com diarreia abundante potencialmente mortal. O parasita
destruido com o frmaco nitazoxanida.

Ciclo evolutivo

O parasito coccdeo Cryptosporidium causa uma doena diarrica auto-limitada em

hospedeiros humanos imunocompetentes, mas pode ser grave em pessoas com AIDS ou
outras formas de imunodeficincia. Duas espcies de Cryptosporidium, C. hominis e C.
parvum, causam a maioria das infeces humanas.

A Criptosporidiose ou Criptosporidase adquirida pelo consumo de oocistos, que

encistam para liberar esporozotos que, por sua vez, penetram e infectam as clulas
epiteliais intestinais. O desenvolvimento adicional do parasita envolve ciclos
assexuados (merogomia), com a formao de duas geraes de merontes, capazes de
infectar outras clulas epiteliais e, algumas merontes podem realizar ciclos sexuados
(gametogonia), com a formao de macrogametas e microgametas. Esse processo
seguido da fecundao desses gametas e produo de dois tipos de oocistos: (1) oocisto
de parede espessa, que excretado para o meio externo junto com as fezes; (2) oocistos
de parede delgada, que rompe-se no intestino delgado, provocando auto-infeces.
Espcies de Cryptosporidium infectam inmeros animais e podem propagar-se de
animais infectados para seres humanos.

Transmisso

A transmisso da Criptosporidiose pode ocorrer por auto-infeco ou hetero-infeco,

sendo essa de pessoa-pessoa por contado direto, principalmente em ambientes com
maior densidade populacional (creches e hospitais) e tambm relaes sexuais; animal-
pessoa; gua contaminada com oocistos; alimentos contaminados com oocistos.

Manifestaes clnicas

Infeces assintomticas podem ocorrer em hospedeiros imunocompetentes e

imunocomprometidos. Nos primeiros, os sintomas desenvolvem-se depois de um
perodo de incubao aproximado de 1 semana e consistem principalmente em diarria
aquosa, no-sanguinolenta, s vezes em conjunto com dor abdominal, nuseas,
anorexia, febre e/ou perda de peso. Nesses hospedeiros, a doena em geral diminui aps
1 ou 2 semanas, enquanto nos imunocomprometidos, especialmente aqueles com AIDS,
a diarria pode ser crnica, persistente e bastante profusa, gerando depleo
hidreletroltica clinicamente significativa. A perda ponderal, a emaciao e a dor
abdominal podem ser graves. O acometimento do trato biliar tende a manifestar-se
como dor no quadrante superior direito ou mesoepigstrio.

Diagnstico

Como mtodo de diagnstico pode ser feito exames de fezes, utilizando os mtodos de
concentrao (flutuao centrfuga, e soluo saturada de sacarose, soluo de Sheather
ou sedimentao pelo formol-ter) ou mtodos especiais de colorao (Ziehl-Neelsen
modificado, Kinyoun modificado, Giemsa, entre outros). Pode-se tambm realizar
tcnicas sorolgicas tais como a pesquisa de anticorpos circulantes (teste de anticorpos
policlonais fluorescentes, reao de imunofluorescncia indireta, ELISA,
imunofluorescncia com anticorpos monoclonais, hemaglutinao passiva reversa). O
PCR tambm utilizado.

Profilaxia

Adoo de medidas que previnam ou evitem a contaminao do meio ambiente, gua e

alimentos com oocistos do parasito e contato de pessoas suscetveis com fontes de
infeco. Essas medidas incluem medidas de higiene pessoal, principalmente em locais
com maior densidade populacional (creches e hospitais), tratamento de gua e esgoto,
limpeza dos alimentos.

Tratamento

O tratamento actual mais promissor da criptosporidiose a Espiramicina (antibitico da

classe dos Macrlidos).

Ciclosporases/Cyclospora caytanensis

1.Descrio da doena - esta doena diarreica, nas infeces sintomticas apresenta um

quadro com diarria lquida que pode ser severa (6 ou mais evacuaes por dia),
evacuaes explosivas (movimentos intestinais acelerados) e outros sintomas como
nusea, anorexia, perda de peso, inchao, clicas estomacais, flatulncia, dor
abdominal, dores musculares, fadiga, s vezes vmitos; febre baixa, mais raramente.
Infeces sem tratamento podem durar de vrios dias a um ms ou muito mais tempo, e
podem seguir um curso decrescente. Algumas infeces so assintomticas.

2. Agente etiolgico - o agente causal s foi identificado recentemente como um

parasita protozorio coccdeo unicelular e foi reconhecido como um patgeno
emergente. A designao de Cyclospora cayetanensis foi dada em 1994 por um peruano
que isolou Cyclospora em seres humanos. No entanto, ainda no est estabelecido se
todos os casos humanos so causados por esta espcie.
Quando fezes frescas so liberadas, o oocisto contm um esporonte esfrico e no
infectante; com isso a transmisso fecal-oral direta no pode acontecer, diferenciando-se
de outro coccdeo parasita importante - o Cryptosporidium. No ambiente, a esporulao
acontece depois de dias ou semanas em temperaturas entre 26 C a 30 C, resultando na
diviso do esporonte em dois esporocistos, contendo cada um dois esporozotas
alongados. Frutas, legumes, e gua podem servir como veculos para transmisso e os
oocistos esporulados so ingeridos (em comida ou gua contaminada). O oocisto libera
no trato gastrointestinal o esporozota que invade as clulas epiteliais do intestino
delgado. Dentro das clulas eles sofrem multiplicao assexuada e desenvolvimento
sexual para originar oocistos maduros que sero eliminados nas fezes. A potencial
existncia de hospedeiro animal como reservatrio, e os mecanismos de contaminao
de alimentos e gua, ainda no so bem conhecidos e esto sendo investigados.
3. Ocorrncia - as ciclosporases tem sido relatadas em todo o mundo. Os primeiros
casos foram relatados em residentes, ou viajantes que retornaram do Sudeste da sia,
Nepal, Mxico, Peru, Ilhas Caribenhas, Austrlia, e Europa Oriental. Desde 1995, vrios
surtos de Ciclosporase de origem alimentar foram documentados nos Estados Unidos e
Canad. No h no Brasil a documentao desses surtos, at a ocorrncia de um surto
em General Salgado, cidade do Interior do Estado de So Paulo, notificado ao Centro de
Vigilncia Epidemiolgica, nos meses de setembro a novembro de 2000, e dentre os
mais de 350 casos de diarria, conseguiu-se isolar de 20 amostras de fezes, 12 casos
positivos para a Cyclospora. Um surto com caractersticas semelhantes j havia ocorrido
no mesmo perodo, no ano de 1999, naquela cidade, mas devido a notificao tardia e
pela ausncia de solicitao de testes laboratoriais especficos, as investigaes foram
inconclusivas. Por este motivo, o CVE e a Faculdade de Sade Pblica/USP, em
convnio estabelecido para o desenvolvimento do Curso de Especializao em
Epidemiologia Aplicada s Doenas Transmitidas por Alimentos, conduziram um
estudo de caso-controle em General Salgado, o qual apontou como forte suspeita
etiolgica este parasita, bem como, a forte suspeita de que o veculo de transmisso
seria a gua e verduras, abrindo caminhos para o diagnstico do recente surto, que
estava em curso, por poca do estudo. Ver mais dados em Surto de Diarria em General
Salgado. Outros estudos esto em andamento naquela cidade, conduzidos pelo CVE,
para esclarecer a extenso do mesmo, a possvel origem da Cyclospora na regio e
outras provveis fontes de infeco.

4. Reservatrio - Os seres humanos so o reservatrio comum da doena. No h

evidncias de que os animais possam se constituir em reservatrios para os seres
humanos.

5. Perodo de incubao - depois de um perodo de incubao comum de 1 semana

podem aparecer infeces sintomticas tpicas. Se no for tratada, a enfermidade pode
durar de alguns dias a um ms ou muito mais tempo. Sintomas podem desaparecer e
voltar uma ou mais vezes (recidivas).

6. Modo de transmisso - A Cyclospora disseminada por pessoas que ingerem gua

ou alimentos contaminados com fezes infectadas. Por exemplo, surtos de Cyclospora
tem sido relacionados a vrios tipos de produtos frescos. Estudos sugerem que a
Cyclospora precisa de tempo (dias ou semanas) depois de ser eliminada nas fezes para
se tornar infecciosa; portanto, parece ser improvvel que a Cyclospora seja passada
diretamente de uma pessoa a outra. Pessoas de todas as idades esto em risco para
infeco. No passado, a infeco por Cyclospora foi detectada em pessoas que viveram
ou viajaram em pases em desenvolvimento. Porm, sua distribuio mundial,
incluindo os Estados Unidos e Canad com relato de surtos de propores
considerveis.

7. Susceptibilidade e resistncia - a documentao dos surtos demonstram que pessoas

de todas as idades podem ser infectadas, e que pode ser conferida uma imunidade s
pessoas em comunidades expostas Cyclospora.

8. Conduta mdica e diagnstico - amostras de fezes devem ser submetidas exame

especfico para diagnstico da presena de Cyclospora. A identificao deste parasita
em fezes requer testes de laboratrio especiais que no so feitos habitualmente. Na
presena de quadro clnico com diarria lquida severa e outros sintomas sugestivos o
mdico deve solicitar exames especficos para testar a presena da Cyclospora. As
amostras de fezes tambm devem ser testadas para outros microrganismos (bactrias e
vrus) que podem causar sintomas semelhantes. muito importante que seja feito o
diagnstico diferencial com outros patgenos que podem causar um quadro semelhante.
A suspeita de casos de Cyclospora e outras diarrias devem ser notificadas vigilncia
epidemiolgica local, regional ou central, para que a investigao epidemiolgica seja
desencadeada imediatamente na busca dos fatores causadores e medidas sejam tomadas
o mais rpido possvel. Por ser um novo patgeno, com muitos aspectos desconhecidos
em seus mecanismos de transmisso, uma investigao bem detalhada deve ser feita
para estabelecer as fontes de transmisso. O servio de sade deve registrar com detalhe
o quadro clnico do paciente e sua histria de ingesto de gua e alimentos suspeitos na
ltima semana, bem como, solicitar os exames laboratoriais necessrios para todos os
casos suspeitos. A deteco do parasita em alimentos e gua exigem tcnicas de
concentrao e uso da biologia molecular, que j so feitas nos Estados Unidos, e
exigem ainda maiores aperfeioamentos.

9. Tratamento - o tratamento deve ser feito com trimetoprim (TMP)-sulfametoxazol

(SMX) - TMP 160 mg mais SMX 800 mg, 2 vezes ao dia, via oral, durante 7 dias, em
adultos. Em crianas deve ser administrado TMP 5m/Kg mais SMX 25m/Kg, 2 vezes ao
dia, via oral, durante 7 dias. Pacientes aidticos devem receber doses mais altas, bem
como, a manuteno do tratamento deve ser feita por um tempo mais longo. o nico
medicamento que mostrou eficcia at o momento. A hidratao oral, ingesto de muito
lquido e repouso so as indicaes suplementares para o restabelecimento dos
pacientes. Alguns casos, em que a diarria muito severa, podem requerer internao e
outras medidas de controle. Ainda nenhuma droga alternativa foi identificada para
pessoas que estejam impossibilitadas de tomar medicamentos base de sulfa.

10. Medidas de controle - 1) notificao de surtos - a ocorrncia de surtos (2 ou mais

casos) requer a notificao imediata s autoridades de vigilncia epidemiolgica
municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigao das fontes
comuns e o controle da transmisso atravs de medidas preventivas (medidas
educativas, verificao das condies de saneamento bsico e rastreamento de
alimentos). Orientaes podero ser obtidas junto Central de Vigilncia
Epidemiolgica - Disque CVE, no telefone 0800-55-5466. 2) medidas preventivas - a
infeco prevenida evitando-se ingerir gua ou alimentos que possam estar
contaminados com fezes. Pessoas que foram infectadas por Cyclospora podem ser
infectadas novamente se os fatores causais no forem eliminados. Vrios surtos de
Cyclospora no mundo foram associados gua, onde em muito deles a gua estava
devidamente clorada. conhecida a resistncia da Cyclospora, bem como, do
Cryptosporidium ao cloro, sendo que as guas de sistemas pblicos devem ser
adequadamente filtradas e tratadas, alm de todos os cuidados a serem tomados na
captao da gua, evitando-se a contaminao de mananciais e rios; no sistema de
distribuio, verificando-se as conexes e tubulaes; os reservatrios do sistema e
tambm as caixas d'gua das residncias. O esgoto deve ser tratado e no pode ser
jogado a cu aberto, em rios ou crregos, condies tais que acabam facilitando a
disseminao da Cyclospora e outros patgenos no ambiente. Em alguns surtos, at que
se controlem todos os fatores, deve-se incentivar a populao a cozinhar todos os
alimentos e a ferver a gua para se bebe. Deve ser feito um esclarecimento populao
em geral, e aos manipuladores de alimentos, para se garantir prticas rgidas de higiene
pessoal com especial nfase na lavagem rigorosa das mos aps o uso do banheiro, na
preparao de alimentos, antes de se alimentar, etc.. 3) medidas em epidemias - a) A
investigao epidemiolgica parte da notificao do caso suspeito ou do isolamento da
Cyclospora no exame laboratorial, e deve ser imediatamente realizada pela equipe de
vigilncia epidemiolgica local. A investigao tem como objetivo identificar e eliminar
o veculo comum de transmisso. Nos surtos onde parasitas so identificados, devem ser
investigados os sistemas de abastecimento de gua, o sistema de esgoto, hortas, guas
de irrigao, prticas de uso de esterco em legumes, verduras e frutas, rastrear alimentos
suspeitos, alimentos importados, dentre outros fatores. Medidas que aumentem a
qualidade das condies sanitrias e prticas de higiene do local so essenciais para
evitar a contaminao fecal dos alimentos e gua. Os casos confirmados por critrio
laboratorial ou por forte evidncia clnico-epidemiolgica devem ser tratados com
trimetoprim-sulfametoxazol, salvo em contra-indicao conhecida, como alergia ou
intolerncia sulfa.