Historia Clnica

Nombres y Apellidos: ___________________________________________________________ Edad: _______

C.I:_____________

Fecha de Nacimiento: ____________ Lugar de Nacimiento: _________________________________ Edo. Civil:

________________

Direccin Actual:
_____________________________________________________________________________________________

Telfono: ______________ Avisar en caso de Emergencia________________________________________

Parentesco_________

Fecha ____/_____/__________/ Hora: _____:______

Motivo de Consulta: ______________________________________________________

Enfermedad.Actual:_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
______

Diagnostico Presuntivo:

_________________________

__________________________________________________________________________________________
Egreso por: Curacin __ Mejora__ Muerte__ Contra Opinin Mdica__

Diagnstico de Egreso:

_________________________

Intervencin o
tratamiento:_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

Fecha de Egreso __/__/______/ Hora: ___:___

Diagnostico Anatomopatologico:
_______________________________________________________________________________

Historia Clnica

Antecedentes

o Familiares:

o Personales:

o Obsttricos:

o Ginecolgicos:
Menarquia: ________ Patrn: ___________ Cantidad: ___________________ Dismenorrea:______

Menstruacin Actual: Patrn ___________ Cantidad ___________________ Dismenorrea______ FUR

____________

Sexarquia: _______ NPS: __________

Anticonceptivos: ______________________ Tipo:____________________________

Tiempo:______________________________

Citologas Previas: ____

Reporte_________________________________________________________________________________

Biopsias Previas: ____

Reporte__________________________________________________________________________________

Patologa Genital:
_____________________________________________________________________________________________

o Quirrgicos:
o Obsttricos: Control Prenatal:______ N de Consultas: __________ Documentadas: _______

___ Gestas ____A ____ P ____C ///Partos: Eutcico___ Distcico___ Podlico___Peso/ Mnimo ______
Peso Mximo _____

Examen Fsico: TA ____________ FC________ FR________

o Piel: ______________, _______________________, ____________trmica, Llenado

Capilar__________________________
 o Cardiopulmonar: trax ___________________________________________________________________. Ruidos
cardiacos ______________________________________________________. Ruidos pulmonares
_____________________________
o ____________________________________________________________.
o Abdomen: gestante, feto __________________, __________________,
__________________dorso___________________, Au:______, FCF: _________, DU:___________.
o Genitales: Tacto, Vagina _________________________________________, Cuello
_________________________________
____________________________________________________, ______________________________, _________ Plano
de Hodge, Membranas Ovulares __________________________.
o Extremidades:
________________________________________________________________________________________.

o Neurolgico:
__________________________________________________________________________________________

Historia Clnica RN

Nombres_________________________________________________________________ Sexo: ____________

Peso:___________

Talla: _______ C.C: _______ C.T: _______ APGAR1: ________ APGAR2: ________ Edad
Gestacional________________ (Capurro).

Fecha ____/_____/__________/ Hora: _____:______

Datos Maternos

Nombres y Apellidos: ___________________________________________________________ Edad: _______

C.I:_____________

_____ Gestas ______Abortos ______ PARAS ______CESAREA FUR: _____________ Grupo sanguneo: _____

RH ______ Control Prenatal: ______ N de Consultas: __________ Documentadas: _______.

Patologas Maternas:
__________________________________________________________________________________________

Laboratorios:
________________________________________________________________________________________________

Parto

Ruptura de Membranas: Prematura__ Precoz __ Tarda __ N de Horas ______

Lquido Amnitico: Normal__ Grado I__ Grado II Grado III__ Sufrimiento Fetal ______
Hallazgo: Eutcico__ Distcico__ Cordn Umbilical Normal ____ Circular: _______________________
Examen Fsico: FC_________ FR__________ T__________

Aspecto General

Piel

Cabeza y Cuello
Ojos

Odos

Nariz

Oro faringe

Trax

Pulmones

Corazn

Abdomen

Genitales

Tronco y Raquis

Extremidades

Sistema Nervioso

Recto y Ano

Sistema Linftico