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Trastorno lmite de la personalidad

El trastorno lmite de la personalidad, borderli- asesor para la 11. Revisin de CIE, cuyo borrador alfa se
ne (abreviado como TLP), tambin llamado limtro- public en diciembre de 2008, se insiste en la armoniza-
fe o fronterizo, es denido por el DSM-IV (DSM-IV cin de los trastornos mentales con DSM, lo cual, dada
301.83[1] ) como un trastorno de la personalidad que la polmica a la que est sujeto el trmino, que se des-
se caracteriza primariamente por inestabilidad emocio- cribe en este artculo y en el Apartado I, supondr con
nal, pensamiento extremadamente polarizado y dicot- toda probabilidad la desaparicin del trmino trastorno
mico, impulsividad y relaciones interpersonales cati- lmite de la personalidad.[4]
cas. El perl global del trastorno tambin incluye tpi-
camente una inestabilidad acusada y generalizada del es-
tado de nimo, de la autoimagen y de la conducta, as
como del sentido de identidad, que puede llevar a perio- 1 Epidemiologa
dos de disociacin.[2] Se incluye dentro del grupo B de
trastornos de la personalidad, los llamados dramtico- Se estima que las cifras de prevalencia e incidencia
emocionales. Es, con mucho, el ms comn de los tras- del trastorno lmite de la personalidad seran las
tornos de la personalidad.[3] siguientes:[5][6][7]
El trmino borderline para referirse al trastorno es-
t ampliamente extendido, incluso en idiomas distin- 0,2-1.8 % de la poblacin general.
tos al ingls. Fue usado por primera vez en 1884,
por el psiquiatra C. Hughes, y posteriormente por el 10-20 % de pacientes ambulatorios.
psicoanalista Adolph Stern en 1938 para caracterizar
afecciones psiquitricas que superaban la neurosis pero 15 % de pacientes ingresados. Podra ser del 20 %
que no alcanzaban la psicosis (muchos autores calican y est creciendo rpidamente.[8]
los sntomas del TLP como pseudopsicticos). Bajo esta
concepcin se estableca un continuo gradual entre uno y 50 % de los pacientes ingresados por trastornos de
otro extremo, situndose el trastorno en el lmite. la personalidad.
El concepto formal de trastorno lmite de la personalidad
es relativamente nuevo en el campo de la psicopatologa. 76 % son mujeres.[9] Esto supone una prevalencia
No apareci en el Manual diagnstico de los trastornos mucho mayor en mujeres que en hombres, en con-
mentales (DSM) publicado por la Asociacin Norteame- creto 3:1, aunque las razones no son claras.[10]
ricana de Psiquiatra hasta 1980 (DSM-III). Es a partir
de ah, una vez logrado el estatus ocial de trastorno 20-25 % provienen de familias estructuradas.
de la personalidad, cuando se dispara el inters por es-
ta patologa. Esto se logr tras grandes controversias y La tasa de incidencia estara situada en torno a
disputas iniciadas en los aos 1970. La nomenclatura o- 1/1510 o bien el 0,07 % anual.
cial y criterios diagnsticos se acordaron mediante com-
promisos entre los diferentes modelos y atendiendo a
datos emprico-descriptivos. Con esta denicin se dej Cabe la posibilidad, segn estas fuentes, de que estas ci-
atrs denitivamente la idea anterior de la afeccin como fras sean inferiores a las reales debido a las reticencias
un fenmeno que uctuaba entre la neurosis y la psicosis que muestran los pacientes y al estigma social.
para constituir un cuadro con entidad propia y no un l-
mite de un continuo entre otros dos.
Actualmente slo conservan esta denominacin el DSM- 2 Etiologa
IV-TR y la 9. revisin de la Clasicacin internacional
de enfermedades (CIE), pero ha sido cambiada en la 10. Existe una amplia unanimidad sobre el hecho de que los
revisin de CIE, que lo divide en dos apartados, denomi- fundamentos substanciales del TLP ya estn establecidos
nndolo trastorno de inestabilidad emocional de la en la infancia temprana. El psicoanlisis concede un pa-
personalidad con dos variantes segn el sntoma pre- pel central a las relaciones experimentadas. Dependiendo
dominante, llamadas de tipo impulsivo y de tipo bor- del caso se asignan diferentes signicados a experiencias
derline. En las reuniones previas del grupo internacional como traumas profundos.

1
2 2 ETIOLOGA

tivamente a la descendencia, que sufre de ese modo un


dao similar al que tuvieron sus padres. No obstante, no
se puede incluir a todos los padres TLP en la misma ca-
tegora, en lo que respecta a la conducta de los hijos, y
no existe un conocimiento slido sobre los componentes
genticos de la cuestin. Tambin se sabe que hay mu-
chos pacientes borderline que proceden de familias que
actan de forma responsable y ejemplar (Ruiz Sancho,
Gunderson, 2001). Algunos de los factores ambientales
implicados son:

Vivencias traumticas en la infancia: el 71 % de los


pacientes reere abusos sexuales, normalmente por
alguien que no estaba a su cargo.[11] Aunque el abuso
directo solo se reere en la mitad de los casos.[12]

Comunicacin emocional y regulacin emocional


inadecuada en la primera infancia.[13]

Para todos los siguientes factores se realizaron estudios


por Gunderson, Kerr y Englund (1980) Bradley (1979)
Frank y Pars (1981) Solo y Milward (1983) y Gold-
berg, Mann, Wise y Segall, (1985).[14]

Actitudes extremas en la atencin y gua educativa:


negligencia o sobreproteccin, incoherencia o falta
La Madonna del siglo XX, de H. Schervee. La mayora de los
de acuerdo entre los padres, rigidez o extrema be-
especialistas reere que el ambiente recibido en la infancia tem-
prana es crucial para la evolucin del trastorno, en particular, si
nevolencia.
no se establece un vnculo seguro entre los que proporcionan cui-
dados y el nio. Muchos pacientes reeren abusos o negligencias
Invalidacin (respuesta inapropiada o extrema a la
en esta etapa. comunicacin de experiencias privadas por parte del
nio. Dichas experiencias pueden ser ignoradas, cas-
tigadas o minimizadas).
2.1 Factores ambientales
Adopcin.
El principal factor ambiental considerado en todos los es- Desestructuracin familiar (separaciones, enferme-
tudios es siempre el trasfondo familiar, aunque se ha vis- dades psiquitricas o adicciones en los progenito-
to que no existe conexin entre estas condiciones fami- res).
liares y las que se dan entre las capas socioeconmicas
ms bajas (Pars, 2001). Se daran dos tipologas de fa- Deciente o inexistente red de apoyo fuera de la fa-
milias en las que aparecen casos de TLP (Cierpka, Reich, milia.
2001) aunque existen combinaciones: de una parte, fa-
milias catico-inestables y, por otra, familias negli-
gentes y practicantes del abuso emocional. Las fami- 2.2 Factores socioculturales
lias catico-inestables se caracterizan por constantes cri-
sis matrimoniales y disputas familiares, escenarios impul- Se ha dicho que una sociedad competitiva, que exige que
sivos, alcohol o dependencias y utilizacin de los hijos co- el individuo espere aos para cumplir sus deseos y ex-
mo chivo expiatorio. El otro tipo de familia tiene como pectativas y que genera situaciones complejas y poten-
rasgos caractersticos la frialdad con los nios, desmora- cialmente estresantes, pone en situaciones txicas a indi-
lizacin o invalidacin, negligencia, separacin temprana viduos con una afectividad biolgicamente diversa como
de los padres, o fases largas de depresin por parte de los es el caso de los TLP.[15] Algunas caractersticas que pro-
padres (Ruiz-Sancho y Gunderson, 2001). pician un ambiente de desarrollo txico seran:
Un punto adicional es que los investigadores asumen que
en las familias en las que se dan casos de TLP y otros tras- Sociedades de rpida modernizacin con un ritmo
tornos de la personalidad, los sntomas se pueden trasmi- rpido y cambiante que no respetan la continuidad
tir por la conducta (Cierpka, Reich, 2001). Por tanto, la generacional y favorecen la inmediatez e impulsivi-
impulsividad de los padres con TLP puede afectar nega- dad sin garantizar vnculos seguros y estables.
2.3 Factores biolgicos 3

Sociedades que no proporcionan a sus miembros tanto es biolgicamente diferente del trastorno por estrs
normas claras y estables y que dejan al individuo postraumtico, aunque existan elevadas tasas de abusos
a merced de sus decisiones no admitiendo la depen- y negligencia en los pacientes con esta disfuncin de la
dencia. personalidad.[19]
Ambientes urbanos. [cita requerida]
Problemas de tipo gentico
Es importante tener en cuenta que ninguno de estos fac-
tores puede explicar por s solo el desarrollo de un TLP
ni actuar como causa. Simplemente son factores que au-
mentan el riesgo y la posibilidad de que el TLP aparezca.
[cita requerida]

2.3 Factores biolgicos


Hasta tiempos recientes se daba por hecho que la perso-
nalidad era una funcin del ambiente. A ello contribuan
artculos como el de Torgensen (1994)[16] que armaba
que no hay trasmisin gentica del sndrome borderline
descrito en el DSM-III, si bien distingua dos posibles sub-
tipos, el borderline impulsivo y el borderline vaco,
admitiendo una ligera inuencia gentica en el primero, Patrn de expresin del gen del transportador de la serotonina.
mientras que el segundo podra estar genticamente rela- Algunos estudios vinculan el trastorno borderline con un
cionado con la esquizofrenia. polimorsmo 5-HTTLR de baja expresin de este gen.
Algunos autores se dieron cuenta de que la creencia de
Contemplando el conjunto de la literatura existente pa-
que la biologa desempeaba un papel menor era una
rece que los rasgos relacionados con el TLP tienen in-
equivocacin. Las evidencias cientcas muestran que
uencia gentica y, puesto que la personalidad es bastan-
podra ser un factor crucial.[15] En especial, se seala que,
te heredable, tambin lo sera el TLP, pero los estudios
en la infancia, la biologa tiene mucho mayor impacto en
que se han realizado cuentan con problemas metodolgi-
la conducta que el ambiente. Un nio con biologa bor-
cos y an no estn claros.[20] Se han realizado amplios
derline sera hipersensible y podra interpretar palabras
estudios entre gemelos comprobando que si uno cum-
cariosas como hirientes. Ante la impulsividad y los des-
pla los criterios, el otro tambin lo haca en aproximada-
ajustes de conducta, padres sanos podran actuar con ac-
mente un tercio (35 %) de los casos.[21] Se ha observado
ciones disciplinarias que seran interpretadas como abu-
que la heredabilidad del trastorno es similar en diversos
sos por este tipo de nios. Se han propuesto actuaciones
pases.[22] Los estudios sobre gemelos, hermanos y otros
muy tempranas en nios con susceptibilidad gentica pa-
estudios de familia indican una base parcialmente here-
ra intentar corregir los desajustes neuroqumicos que sub-
dable de la agresin impulsiva, es decir, de rasgos fun-
yacen a la desregulacin emocional y que posteriormente
damentales, pero que tambin son comunes al trastorno
se pueden jar. La actuacin se debera realizar antes de
de personalidad antisocial, por ejemplo. Muchos autores
los 3 aos, puesto que posteriormente sera inecaz, y se-
(Zanarini, 1993; Links, 1999, etc.) opinan que la agre-
ra preferible que los nios tuvieran tan solo unos meses.
sin impulsiva es el endofenotipo fundamental. Estos en-
Una vez que la persona es lo sucientemente mayor, la
dofenotipos son caractersticas medibles que reejan el
intervencin no sera posible.[17]
genotipo mejor que la propia categora diagnstica. En
Entre otros factores biolgicos se han sealado: este sentido, los estudios sobre genes candidatos, como
se ver ms adelante, en especial los relacionados con la
Problemas de tipo traumtico serotonina, muestran una base ms slida para la hereda-
bilidad de los rasgos -o vulnerabilidades- mientras que se-
Algunos autores creen que en determinados casos, pro- ra necesario determinadas condiciones ambientales para
blemas en el embarazo y parto, como partos prematuros que se manifestaran como trastorno.
u otras complicaciones, podran favorecer una vulnerabi-
lidad emocional en el sujeto, as como estrs psicolgi- Gentica
co en la madre durante embarazo y postparto (nios no
deseados, malos tratos o problemas de pareja, depresin Algunos estudios haban observado una actividad meta-
post parto grave o no vnculo madre-hijo).[18] blica reducida en el crtex prefrontal orbital y medial
Sin embargo, en el momento actual, como arman Good- en asociacin con la agresividad e impulsividad (Brown
man y col, la mayor parte de los estudios sugieren que es- et al., 1982; Goyer, et al., 1994 Raine et al., 1997). Es-
te trastorno no forma parte del espectro traumtico y por to llev a buscar algunos genes candidatos que pudieran
4 2 ETIOLOGA

explicar estos sntomas, en especial, el de la triptfano sobre la personalidad.[27] Se evaluaron dos polimor-
hidrolasa (TPH), El transportador de la serotonina y los smos que haban sido asocidados a los rasgos tpi-
receptores de la 5-HT 1a, 1b y 2a entre otros. cos del TLP: un alelo corto (S) en la regin promo-
tora del gen del transportador de la serotonina (5-
HTT) y la presencia de 10 repeticiones variables en
tndem (VNTR) en el intrn 2 del mismo gen. Slo
los homocigotos del alelo corto (S/S) mostraron una
presencia signicativa de los rasgos antedichos. El
estudio sugiere que este gen podra desempear un
papel signicativo en la etiologa de la enfermedad.

El receptor 2A de la serotonina ha sido asocia-


do con los rasgos, pero no con el trastorno de la
personalidad.[28] El artculo no encontr una aso-
ciacin signicativa entre los polimorsmos del gen
HT2AR y los pacientes TLP, pero si con los rasgos
Probabilidad de aparicin del trastorno borderline, ligado a ser de conducta.
portador del alelo DAT1 y a variables ambientales: Variable 1
= Educacin negligente y con abusos, Variable 2 = disposicin Monoamino oxidasa A: los mismos autores en otro
(temperamento) borderline. Segn Joyce (2006) estudio encuentran una asociacin signicativa entre
los alelos de alta actividad del gen de la monoamino
oxidasa MAO y el trastorno.[29]
Pptido inhibidor de la gastrina: resultan des-
tacables algunas lneas de investigacin, dirigidas Transportador de dopamina: un estudio llevado a
por Eric Kandel, premio Nobel, neurobilogo de cabo por Joyce, Kennedy y colaboradores ha encon-
la Universidad de Columbia. [23]
Junto con Shuma- trado una buena correlacin entre el alelo DAT1 y
yatsky, Catherine Dulac, de la Universidad de Har- TLP, esta asociacin se mantuvo signicativa cuan-
vard y otros, publicaron un extenso estudio en el que, do se incluyeron los factores de riesgo, el abu-
a partir de un modelo animal (Ratones KO) identi- so+negligencia y el temperamento borderline duran-
[30]
caban una red de sealizacin en el ncleo lateral de te la infancia.
la amgdala importante para inhibir la memoria es-
peccamente relacionada con el pnico aprendido. 2.4 Problemas de tipo siolgico
La publicacin rastreaba la expresin de un gen, el
Grp, que codica el pptido liberador de la gastrina,
un neurotransmisor abundante en esa zona del cere-
bro. Cuando criaron ratones que no podan expre-
sar ese gen (gen knoqueado) observaron que haban
potenciado en gran medida sus respuestas de pni-
co aprendido y un proceso celular relacionado con
el aprendizaje conocido como potenciacin a largo
plazo. Este trabajo ha provocado una cascada de es-
tudios para esclarecer los detalles de la red y se ha
visto que est implicada la actividad elctrica reso-
nante/oscilatoria de las neuronas de proyeccin del
ncleo lateral de la amgdala, dando coherencia a
un conjunto de fenmenos que implican plasticidad
neuronal y expresin de genes.[24] El sistema coli-
nrgico podra estar implicado en el mantenimien-
to del sistema.[25] Los ltimos trabajos de Kandel
(marzo de 2007) revelan el papel central de la 5-
hidroxitriptamina (5-HT) en la plasticidad neuronal Anatoma y posicin del hipocampo en el cerebro.
induciendo la formacin de citoesqueleto.[26] Glosario: Dentate gyrus: giro dentado; Optic tracts: tractos pti-
cos; Hippocampal sulcus: cisura hipocampal; caudate nucleus:
ncleo caudado; CA1-3: campos del asta de Amn. CA4: hilio.
Transportador de la serotonina: recientemente un
equipo del Servicio de Psiquiatra del Hospital de la Los principales seran la desregulacin del sistema lm-
Santa Creu i Sant Pau de Barcelona ha publicado bico y de algunos neurotransmisores, en especial de los
un estudio realizado sobre pacientes diagnosticados sistemas colinrgico y serotoninrgico.[31] Tambin dis-
con arreglo al cuestionario de Zuckerman-Kuhlman ritmias en el EEG.[32][33]
2.4 Problemas de tipo siolgico 5

Neurotransmisores. Los neurotransmisores impli-


cados en los rasgos del trastorno seran la seroto-
nina, noradrenalina, acetilcolina (relacionada con
varias emociones y con el humor); cido gamma-
aminobutrico (el mayor neurotransmisor inhibi-
dor del cerebro, que puede estabilizar las uc-
tuaciones del estado de nimo) y el cido glu-
tmico (un neurotransmisor responsable del pla-
cer) y la dopamina.[30] En particular, se sabe que
la sostigmina, un estimulante colinrgico provoca
respuestas extraamente especcas en los TLP, co-
mo respuestas depresivas generales.[34]

Coordinacin inmadura de redes neuronales.


Existen investigaciones que sugieren que algunas
anormalidades encontradas indican un fallo de coor-
dinacin entre redes cerebrales. Se ha visto que los Posicin de la amgdala en el cerebro humano. Es una recons-
pacientes muestran patrones de respuesta neural co- truccin tridimensonal de una imagen por resonancia magntica
rrespondientes a individuos ms jvenes, indicando funcional (fRMN) en el que se ve la amgdala activada
un fallo en la maduracin y desarrollo del sentido de
la propia identidad.[35]
amgdala en sndromes con sntomas disociativos.[40] La
Amgdala cerebral. Algunos estudios basados en diferencia de tamao del hipocampo, una estructura ce-
diversas tcnicas de exploracin por imgenes rebral relacionada con la memoria, se ha establecido en
muestran que los mecanismos cerebrales subyacen- un promedio de un 16 % menor (Driesden y otros, 2000)
tes a la impulsividad, inestabilidad emocional, agre- lo cual podra explicar dos rasgos asociados al TLP, la
sividad, ira y emociones negativas podran estar en dicultad para aprender de la experiencia y los proble-
[15]
una desregulacin de los circuitos neuronales que mas para generar una identidad. En cuanto a la dismi-
modulan las emociones. En especial, se han observa- nucin de volumen en la amgdala, estudios posteriores
do pequeas diferencias individuales en como se re- llevados a cabo por Tebartz (2007) conrmaron las ci-
gula la amgdala, un ncleo cerebral que desencade- fras iniciales, encontrando un aumento correspondiente
na el pnico o la ira en respuesta a estmulos de pe- en la amgdala izquierda del 17 % en los contenidos de
ligro procedentes de otras reas cerebrales. Algunos creatina, posiblemente para compensar un deterioro en
[41]
individuos tienen dicultades para inhibir esta res- las redes neuronales.
puesta desde el rea prefrontal. Se sabe que el abuso En realidad, las reducciones de la substancia gris ya ha-
de substancias o el estrs empeoran esta capacidad ban sido observadas anteriormente, pero se vinculaban
de inhibicin.[36][37] En 2003 se realiz un estudio especialmente a la comorbididad con el trastorno esqui-
sobre afectados de TLP, viendo que mostraban una zotpico, puesto que las imgenes eran semejantes en al-
actividad signicativamente superior en la amgda- gunos aspectos a los de pacientes esquizofrnicos.[42]
la izquierda, en comparacin con sujetos normales.
Algunos pacientes con este trastorno incluso tenan
Hipsis: cuando se examin el volumen de la
dicultades para clasicar caras neutras, que vean
hipsis, slo aquellos pacientes que haban sufrido
como amenazantes.[38]
traumas en la infancia mostraron un volumen me-
nor del rgano, lo cual reeja en algunos casos fallos
Conexiones amgdala-corteza-hipocampo. Un en el eje hiposario-hipotalmico-adrenal, especial-
estudio reciente muestra grandes cambios estruc- mente en los comrbidos con el TEPT.[43]
turales en la materia gris de las regiones corticales
y subcorticales que recuerdan la distribucin regio- Sistema lmbico y otros sistemas: mu-
nal de activaciones funcionales debidas a estmulos chos estudios han encontrado disminucin
emocionales y aunque la histologa de los cambios en el volumen de otras estructuras cere-
en esta materia gris se desconoce en adultos huma- brales, como las reas prefrontal, lmbica y
[44][45][46][47][48][49][50][51]
nos, lo observado es consistente con los modelos ani- parietal.
males, que suponen un descenso numrico y de com-
plejidad morfolgica tanto en la amgdala como en Cuerpo calloso: existe un estudio muy re-
el ncleo cingulado anterior.[39] ciente en el que se observa que las pacien-
tes de TLP tienen un istmo del cuerpo
Otros estudios han encontrado una disminucin de ta- calloso ms delgado que el grupo sano.
mao signicativa en el volumen del hipocampo y de la En el mismo grupo estudiado, tambin
6 3 PATOGENIA

se observa una zona posterior del cuer- que desarroll la entrevista diagnstica del trastorno
po calloso ms delgada. Todos estos es- borderline (DIB), utilizada actualmente para diag-
tudios sugieren que la conectividad es- nosticar el trastorno en sujetos objeto de estudios
tructural interhemisfrica que implica las clnicos. El DIB y el DSM-IV recogen los ms re-
reas parietales y temporales podra es- cientes criterios para denir el TLP.
tar alterada en mujeres con TLP, espe-
cialmente en aquellas que presentan co- El modelo cognitivo considera el trastorno como
morbididad con el trastorno por dcit de resultado de esquemas y patrones cognitivos disfun-
atencin con hiperactividad.[52] cionales. Robert J. Beck (1990) es su mayor repre-
sentante.
Estos hallazgos seran consistentes con estudios que pro-
ponen un mecanismo semejante a un ataque epilptico Teora biosocial del aprendizaje propuesta por
parcial como posible causa del TLP.[53] Millon (1987): segn su teora, el patrn borderli-
ne de personalidad resulta del deterioro de patrones
previos no tan graves. Millon hace hincapi en los
3 Patogenia muy diferentes antecedentes y anmnesis de los pa-
cientes borderline. Se propone la interaccin rec-
Se considera que existen mltiples factores de tipo bio- proca de factores biolgicos y aprendizaje social en
lgico, psicosocial y de aprendizaje y que stos inter- el origen del trastorno.
actan entre s de forma transaccional e interactiva y
no unidireccional,[54] de forma que factores ambientales Modelo dialctico: desarrollado a partir del ante-
pueden modicar rasgos biolgicos y viceversa. rior por Linehan (1993). Segn ste, la mayora de
los comportamientos del TLP se pueden explicar
como resultado de errores dialcticos (o de dilo-
go) entre los polos opuestos en los que a menudo
se mueve el borderline. Un ambiente invalidante se
considera como uno de los factores que contribuyen
al desarrollo del TLP. La propuesta de Linehan di-
ere en algunos aspectos de los modelos cognitivo,
conductual y biolgico clsicos y supone un original
y prometedor abordaje teraputico del TLP.

Modelos convergentes: en estos modelos se


van descubriendo qu mecanismos neurobiolgi-
cos concretos (neurobioqumica, neuroplasticidad,
y desarrollo embrionario) permiten el dilogo en-
tre la base biolgica y el ambiente, para explicar
Modelo eclctico-descriptivo del TLP la variabilidad y el curso del trastorno. La apari-
cin de este tipo de modelos convergentes comen-
La heterogeneidad de la poblacin denominada border- z a entreverse a nales de los aos 1990, en espe-
line dio pie a la aparicin de diversas teoras explicati- cial la palabra convergente se emplea en una revi-
vas: sin por Richard Davidson (2000).[55] Bsicamente
se parte de un modelo de ditesis-estrs. Suomi, Hi-
El modelo biolgico, que considera que el trastorno gley y su equipo de colaboradores, realiz trabajos
representa un conjunto de sndromes clnicos cada en un grupo extraordinariamente extenso (256 suje-
uno con un origen, curso y pronstico propio. Pro- tos) de monos rhesus entre los que exista un grupo
pone tres subtipos de borderline: con una variante de la monoamino oxidasa, MAO-
A, en los que se estudiaban los factores epigenticos
el relacionado con la esquizofrenia, en el desarrollo de conductas agresivas-impulsivas
posteriores.[56] Se vio que los cuidados maternos en
el relacionado con los trastornos del es-
la temprana infancia eliminaban la posterior apari-
tado de nimo (trastornos depresivos y
cin de inadaptaciones sociales, violencia e impul-
bipolares)
sividad asociadas al gen. En este sentido, los traba-
el relacionado con trastornos cerebrales jos de Michael Meaney, miembro del consejo ase-
orgnicos. sor cientco de la Fundacin para el estudio del
Trastorno lmite de la personalidad, llevados a ca-
Modelo eclctico-descriptivo, tambin seguido por bo en ratas, se complementan con los anteriores, ve-
el DSM. Es de destacar la obra de Gunderson (1984) ricando que niveles elevados de cortisol (seal de
7

estrs) en esta etapa, endgenos o inducidos pro- 4 Diagnstico


vocan alteraciones de conducta posteriores y que
los cuidados maternos producen efectos epigenti-
cos, va metilacin del ADN, que pueden evitar su
aparicin.[57] As pues, las bases que segn Meaney
afectan al desarrollo posterior del sujeto:[58][59]

1. Estn mediados por el EHHA

2. El efecto procede de glucocorticoides a travs de su


receptor en el hipocampo.

3. Las situaciones adversas ambientales alteran la sio-


loga y conducta maternas, que de esa manera pro-
graman la actividad del EHHA en la descendencia.
Pero los cuidados maternos suprimen este efecto es-
timulando la expresin del factor de transcripcin
inducible nervioso (NGFI).

Por ltimo, Tremblay ha explorado la vericacin de es- Joven interrumpida en su msica, leo de Jan Vermeer que sirve
te mecanismo en seres humanos a travs de estudios con de inspiracin a Sussana Kaysen, afectada de borderline, para
amplsimas muestras, en los que demuestra que las con- poner ttulo a sus memorias, Inocencia interrumpida.
ductas impulsivas y violentas aparecen entre los 17 meses
y los cuatro aos y que en la eliminacin de esta conducta El diagnstico del TLP se enfrenta a varios desafos:
son importantes los cuidados maternos.[60]
Los rasgos de la personalidad tambin pueden es-
Teora polivagal. [61]
Es una de las ms tar originados por afecciones fsicas. Para eliminar
novedosas. La Teora polivagal arma confusiones se realiza una evaluacin inicial.
que una consecuencia de la especializa-
Otros trastornos pueden tener sntomas similares,
cin metablica de los mamferos es la
pero diferentes en cuanto a variables signicati-
adquisicin de un ncleo adicional en el
vas (duracin, percepcin por el sujeto, etc.). Por
nervio vago, el ncleo ambiguo, que efec-
tanto, es necesario tener en cuenta las pautas de
ta un control inteligente o emocional
diagnstico diferencial.
sobre los sistemas visceromotores, y en
especial sobre el ritmo cardiaco, donde Con muy alta probabilidad el paciente tambin pa-
es responsable de la arritmia sinusal res- decer, simultneamente, otros trastornos de la per-
piratoria. Varias funciones motoras rela- sonalidad, incluso aquellos para los que se necesita
cionadas con la emocin controladas por el diagnstico diferencial para distinguirlos. Se dice
otros pares craneales, por ejemplo, la ex- que, en ese caso, existen comorbilidades.
presin facial, han sido interceptadas y
moduladas por neuronas pertenecientes a Por ltimo, la personalidad lmite es un
este ncleo. Estudios recientes ponen de constructo, a veces muy discutido. Los pro-
maniesto que los pacientes TLP tienen fesionales emplean, convencionalmente, manuales
alterada la capacidad de inhibir el perio- y protocolos ociales. Sin embargo, todos los pa-
do cardaco ante estmulos emocionales cientes son distintos, incluso a lo largo del historial
estresantes.[62] del propio paciente varan las manifestaciones de la
afeccin. Si esto es vlido para otros trastornos, lo
Eje HHA: Las teoras anteriores son es mucho ms para el TLP.
compatibles con observaciones que vin-
culan el TLP a una disfuncin del eje Por todo lo anterior, la diagnosis puede ser un proceso
hipotalmico-hiposario-adrenal. Es de largo y complejo, que a menudo dura aos y se efecta
destacar el trabajo del departamento de tras diagnsticos anteriores errneos o incompletos. Pa-
psiquiatra del hospital clnico San Mar- ra establecerlo, el profesional se basa en las experiencias
cos de Madrid pues verica un aumento declaradas por el paciente, as como los marcadores del
de la inhibicin retroalimentada del eje trastorno observados por un psiquiatra, psiclogo clnico
HHA en pacientes sin antecedentes de es- u otro diagnosticador cualicado a travs de la evaluacin
trs post-traumtico.[63] clnica. Este perl puede ser corroborado o no por pautas
8 4 DIAGNSTICO

de conducta a largo plazo, informes de familiares, ami- 4.2 Semiologa adicional del TLP y bio-
gos o compaeros de trabajo. El listado ms utilizado de marcadores
criterios que se deben encontrar para el diagnstico suele
ser el DSM-IV. Se han observado algunos de los siguientes signos en las
funciones orgnicas de los afectados por TLP:

4.1 Evaluacin inicial Prueba de la supresin de la dexametasona como


biomarcador del TLP. Los resultados son ambiguos
La evaluacin inicial generalmente consta de un historial y parecen tener mayor validez para pacientes comr-
personal y familiar, tambin puede aadir un examen f- bidos con el trastorno por estrs postraumtico.[65]
sico por parte de un facultativo. Aunque no existen test
siolgicos que conrmen el TLP, se pueden emplear test Se observan sntomas de tiroidismo en muchos pa-
mdicos para excluir cualquier otra afeccin que se pre- cientes borderline: aproximadamente un tercio de
sente con sntomas psiquitricos: los borderline tienen una tirotropina reactiva con
hormona liberadora de tirotropina debilitada.[67]
Se procedera a realizar anlisis de sangre para me- Tambin se encuentran frecuentemente anticuerpos
dir niveles de TSH, para excluir el hipotiroidismo, antitiroideos.
electrolitos bsicos y calcio srico y para descartar Afectacin neurolgica leve: marcha ligeramente
un desarreglo metablico. atxica, confusin derecha-izquierda o pronacin-
supinacin. Tambin en la pinza ndice-pllex.
Un hemograma que incluya la velocidad de sedi-
mentacin globular para descartar una infeccin sis- Irregularidades en el sueo paradjico.[68] Otro es-
tmica o enfermedades crnicas. tudio parece probar que esto no afecta a la memoria
declarativa y procedimentual.[69]
Una serologa para excluir infecciones por slis o Reacciones anmalas a medicamentos:
VIH.
Procana y anestsicos opioides: esto es
Dos pruebas que se encargan habitualmente son el
debido a que, en parte, existe una ma-
electroencefalograma y la tomografa axial compu-
yor irritabilidad lmbica en el TLP. La
tarizada para excluir lesiones cerebrales.
administracin de procana, estimulante
de las estructuras paralmbicas, como la
Entre otros instrumentos de evaluacin psicolgica es- amgdala cerebral y el crtex cingulado,
tn los cuestionarios de personalidad. Algunos de los ms provoca ms irritabilidad y cambios de
empleados son:[64] humor en los TLP.[70]
Los periodos de impregnacin de algu-
Diagnostic Interview for Borderline Personality- nos frmacos son bastante mayores y
Revised (DIBR). necesitan tambin mayores dosis (vase
medicacin en este mismo artculo).
Kernbergs Borderline Personality Inventory La Alprazolam puede empeorar de forma
(BPI). destacable el descontrol de la conducta
del enfermo.
Millon Clinical Multiaxial Inventory III (MCMI- La Amitriptilina aumenta las amena-
III). zas de suicidio, la dependencia y ten-
dencias agresivas, as como la ideacin
Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 paranoide,[71] especialmente en nios y
(MMPI). adolescentes que comienzan a desarrollar
el trastorno o con menor frecuencia ya
Shedler-Westen Assessment Procedure-200 han debutado.[72]
(SWAP-200).
Anormalidades en el electroencefalograma:
Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II potenciales evocados auditivos P300 anorma-
Personality Disorders (SCID-II). les. Algunos rasgos son tpicos tambin de la
esquizofrenia[73] y en general casi no se puede
Zuckerman-Kuhlman Personality Questionnaire diferenciar del trastorno esquizotpico,[74] por lo
(ZKPQ)- acenta ms los aspectos psicobiolgicos cual se pens en principio en un origen comn de la
de la personalidad. enfermedad.
4.5 Otros sistemas diagnsticos distintos al DSM 9

Anormalidades en la bioqumica y funcin de la evaluados con el Shedler-Westen Assessment Procedure-


serotonina srica que se pone de maniesto espe- 200 (SWAP-200) y los incluidos en los estudios, se ob-
cialmente en las plaquetas, sobre todo con el trans- serva un peso mayor de los factores relacionados con la
portador de la serotonina: desregulacin emocional[84] y la sensacin de angustia en
estos ltimos, con lo que se sugiere que esto debera ser
Problemas en el transportador plaqueta- incluido en el DSM-5.[85]
rio de serotonina[75] y la actividad de la
La DSM V nos da 9 sntomas de los cuales s la persona
monoamino oxidasa.[76]
presenta 5 sntomas, la persona tiene el trastorno lmite
La paroxetina, un ISRS (Inhibidor Selec- de la personalidad o Trastorno Borderline.
tivo de la Recaptacin de Serotonina),
tiene una capacidad de unin menor a es-
ta enzima plaquetaria.[77] 4.5 Otros sistemas diagnsticos distintos
Nivel bajo de melatonina.[78] al DSM
Transporte de iones bajo, en especial
litio.[79] El ICD-10 de la Organizacin Mundial de la Salud tie-
ne un diagnstico comparable, llamado trastorno de la
Anormalidades en la tomografa axial computariza- personalidad emocionalmente inestable-tipo borderline
da de cabeza. (F60.31). Esto requiere, adems de los criterios genera-
En opinin de algunos expertos, se suelen encontrar les para un trastorno de la personalidad: perturbaciones e
niveles bajos de vitamina B12 en los pacientes.[80] incertidumbre sobre la autoimagen, las metas y las prefe-
rencias internas (incluida la sexual); propensin a impli-
carse en relaciones intensas e inestables que en ocasiones
4.3 Criterios del DSM-IV-TR conducen a crisis emocionales; esfuerzos excesivos para
evitar el abandono, intentos recurrentes o actos de ini-
El DSM-IV-TR, un manual ampliamente utilizado como girse daos a s mismo y sentimientos crnicos de vaco.
gua para diagnosticar trastornos mentales, dene el TLP
La gua clnica usada en China para el diagnstico de
como [] un patrn general de inestabilidad en las re-
trastornos mentales, la CCMD de la Sociedad China de
laciones interpersonales, en la autoimagen y en la afecti-
Psiquiatra, tiene un diagnstico comparable, llamado
vidad y una notable impulsividad que comienzan al prin-
diagnstico impulsivo de la personalidad. Un paciente
cipio de la edad adulta y se da en diversos contextos.[81]
diagnosticado de DPI debe mostrar explosiones afecti-
El TLP se clasica dentro del Eje II como una afeccin
vas y una marcada conducta impulsiva, adems de al
subyacente generalizada o de la personalidad, en lugar de
menos tres de otros ocho sntomas. Este constructo ha
en el Eje I que engloba trastornos ms limitados. Pa-
sido descrito como un hbrido de los subtipos impulsivo
ra realizar un diagnstico de acuerdo al TLP se necesi-
y borderline del trastorno de la personalidad emocional-
ta al menos cinco de los nueve criterios enumerados ms
mente inestable, y tambin incorpora seis de los nueve
abajo siempre que al mismo tiempo estn presentes du-
criterios del DSM-IV.[86]
rante un periodo considerable de tiempo. As pues, exis-
ten 256 combinaciones de sntomas que podran producir
un diagnstico, de las cuales 136 han sido descritas en la
prctica en algn estudio.[82] Los criterios son:[2] 5 Diagnstico diferencial

4.4 Estudios para el DSM-5 5.1 Con trastornos de la afectividad

Adems del debate sobre el cambio de denominacin, El trastorno lmite de la personalidad suele ser co-
existen otros aspectos a considerar para el DSM-5. En una ocurrente con trastornos del estado de nimo. Algunos
encuesta realizada entre 400 miembros por el consejo de rasgos del TLP pueden incluso solaparse con esos mis-
directores de dos importantes asociaciones internaciona- mos trastornos, complicando una evaluacin diagnstica
les (ARPD e ISSPD) sobre 78 tems, se encontr que en- diferencial.[87][88][89]
tre los 94 expertos que completaron la encuesta, el 74 % Ambos diagnsticos implican sntomas conocidos co-
pensaba que se debera cambiar el sistema de categoras mnmente como oscilaciones emocionales. En el
para los trastornos de la personalidad. Slo un 31,3 % trastorno bipolar, el trmino se reere a episodios ccli-
de los expertos opinaba que se debera retener el trmino cos de nimo elevado y deprimido que generalmente dura
trastorno lmite de la personalidad en el DSM-5.[83] semanas o meses. En la variante cicladora rpida de este
Uno de los aspectos debatidos es el de si se parecen los trastorno hay ms de cuatro episodios al ao, pero incluso
pacientes borderline de la prctica clnica con los inclui- en este caso las oscilaciones se mantienen ms que en el
dos en los estudios para establecer los criterios diagns- TLP.
ticos del DSM-IV. Al cruzar datos de pacientes clnicos La situacin de un borderline supone una marcada
10 6 CUADRO CLNICO

labilidad y reactividad emocional a la que se suele deno- del TLP se reacciona con sumisin.
minar desregulacin emocional. El comportamiento tpi-
co se produce en respuesta a factores externos psicosocia-
les y a estresantes intrapsquicos y pueden surgir o des- 6 Cuadro clnico
aparecer repentina y dramticamente y durar segundos,
minutos, horas o das.
6.1 Caractersticas segn el sexo
La depresin bipolar es ms generalizada, con trastornos
del apetito y del sueo, as como una marcada ausencia de La primera diferencia signicativa es la mayor
reactividad emocional, mientras que el estado de nimo prevalencia (3:1) en mujeres que en hombres. Al
de una personalidad TLP con co-ocurrencia de distimia ser tan llamativa, ha generado todo tipo de investigacio-
permanece destacablemente reactiva y sin trastornos agu- nes. Existen dos opciones para explicar esta diferencia.
dos del sueo.[90] La primera es que existe algn tipo de defecto de diseo
Hay un debate sobre la relacin entre el trastorno bipo- (bas o sesgo estadstico) en los instrumentos de obser-
lar y el TLP. Algunos sostienen que este ltimo repre- vacin estadstica. La segunda es que realmente existen
senta una forma subumbral del trastorno afectivo,[91][92] diferencias sociales o biolgicas. En cuanto a las causas
mientras que otros mantienen la distincin entre tras- por las que hay ms diagnsticos (no casos, puesto que
tornos, aunque hay que hacer notar que suelen darse posiblemente no se conoce exactamente la prevalencia
simultneamente.[93][94] real en hombres) seran: el abuso sexual, que es comn
en los historiales de TLP, se dan ms en mujeres; las
mujeres experimentan ms mensajes inconsistentes e
5.2 Con el trastorno por dcit de atencin invalidantes; las mujeres son socializadas para ser ms
con hiperactividad dependientes; al publicarse una mayor prevalencia, los
profesionales tienden a dar ms diagnsticos de TLP
Las ausencias mentales que se observan en los TLP sue- a mujeres; los hombres tienden, por el estigma social,
len estar condicionadas por disociaciones y existen de un a buscar menos ayuda psiquitrica; los hombres son
modo fsico. En los TDAH la atencin est generalmen- tratados de adicciones y los sntomas borderline pasan
te reducida (baja capacidad de atencin y facilidad para desapercibidos porque se supone que el TLP es cosa de
despistarse). Si se ve la hipersensibilidad y la impulsivi- mujeres y en denitiva: mientras que las mujeres TLP
dad de los afectados de TDAH como rasgos de origen acaban en el sistema de salud, los hombres acaban en la
gentico, entonces todas esas caractersticas son corres- crcel (ver coste social).[95]
pondientes a las de los del TLP. Si esto fuera as, todas En general, ambos gneros comparten ms similitudes
las personas con TDAH estaran destinadas a desarrollar que diferencias. Sin embargo, algunos estudios epidemio-
TLP. lgicos sealan que el curso del trastorno suele presentar
diferencias caractersticas de gnero.[96] En especial:
5.3 Con otros trastornos de personalidad Los varones con TLP suelen tener con ms frecuen-
cia problemas con el abuso de substancias y comor-
Segn DSM-IV, en el diagnstico diferencial con otros
bilidad con el trastorno narcisista, trastorno esqui-
trastornos de la personalidad se deben tener en cuenta las
zotpico y trastorno antisocial.
siguientes consideraciones:
Las mujeres, por el contrario, tienen ms posibilidad
Con el trastorno histrinico de la personalidad se de padecer trastorno por estrs postraumtico, tras-
comparte el cambio rpido de emociones, la mani- tornos alimentarios y de la identidad. Sin embargo,
pulacin y los intentos de llamar la atencin, pero los al revisar en el mismo estudio algunas diferencias
TLP son autodestructivos, rompen con ira las rela- que se presentan ms en mujeres, como la depresin
ciones y sienten vaco. mayor, tienen una tasa de prevalencia semejante en
ambos sexos cuando se padece TLP.
Con el trastorno esquizotpico de la personalidad
comparten la ideacin paranoide, pero en TLP es Por otra parte, un estudio ms amplio y reciente (mues-
pasajero y depende del entorno (reactivo). tra: 25 hombres y 138 mujeres) encuentra las siguientes
[97]
Con los trastornos paranoide y narcisista de la perso- diferencias:
nalidad comparte la ira inapropiada, pero stos son
menos impulsivos y tienen una identidad personal Las mujeres con TLP tienen mayor probabili-
ms estable, no les preocupa tanto el abandono y no dad de padecer trastorno por ansiedad generaliza-
son autodestructivos. da, trastornos somatoformes y trastornos histrini-
cos. Tienen mayores tasas de depresin, ansiedad,
Con el trastorno de la personalidad por dependencia obsesin-compulsin, disfunciones en el desempe-
comparte el miedo al abandono, pero a diferencia o de tareas y afectividad negativa. Tambin tienen
6.2 Psicopatologa I: caractersticas generales de las personas con TLP 11

ms probabilidades de manifestar el criterio DSM- Cambios (pueden ser muy rpidos) de positivo a
IV de paranoia-disociacin. Asimismo, las muje- negativo:
res mostraron peores condiciones en cuanto a roles
emocionales, sociales y funcionamiento de la salud En sus sentimientos hacia los dems,
mental que los varones, segn el formulario corto 36 generalmente tras una decepcin o la per-
del Health Survey. cepcin de que van a perder a alguien.
En adolescentes se han observado los mismos sn- Estudios sobre la generacin de vnculos
tomas y fenomenologa que en los adultos. En espe- afectivos por parte del sujeto sugiere que
cial, los chicos TLP son ms agresivos, disruptivos y los afectados, aunque con elevada bs-
antisociales, en tanto que las chicas muestran cuatro queda de la intimidad o la novedad, pue-
subgrupos, las de alta internalizacin, con trastorno den estar en ambos casos en un estado de
histrinico, depresivas internalizantes y atrabiliarias hiperalerta.[100] Tambin aparecen signos
externalizantes.[98] de rechazo o de invalidacin y tienden a
ser inseguros, evitativos, ambivalentes o a
El trastorno antisocial es ms comrbido en varones. mostrar pautas de preocupacin y temor
No se observan, contrariamente a lo esperado, dife- en sus relaciones.[105]
rencias en el uso de servicios de salud mental entre
La autoimagen tambin cambia rpida-
ambos sexos.
mente de extremadamente positiva a ex-
tremadamente negativa.
Asimismo, existen trabajos recientes, realizados en mo-
delos animales, que muestran diferencias importantes de
gnero en como se modulan algunos aminocidos o en el Conductas impulsivas, como el alcohol o las
transportador de la serotonina, uno de los que han sido toxicomanas, el sexo no seguro, la ludopata y con-
implicados en vulnerabilidades que pueden conducir al ductas imprudentes en general.[106]
trastorno.[99]
Tienden a ver el mundo generalmente como peligro-
so y malvado y a verse a s mismos como impotentes,
6.2 Psicopatologa I: caractersticas gene- vulnerables, no dignos de aceptacin e inseguros en
rales de las personas con TLP su identidad.[100]

Manipulacin: los afectados de TLP son descritos


Para una informacin ms deta-
a menudo, incluso por algunos profesionales de la
llada vase Apartados II y III
salud mental y el DSM-IV,[81] como deliberadamen-
te manipuladores o personas difciles, pero al anali-
Se ha dicho que probablemente no existe un trastorno zar esta conducta se ve que son conductas defensivas
mental que haya suscitado tanta literatura, aunque muy por su impotencia contra su dolor interno y turba-
poca de ella se basa en investigacin emprica.[100] cin o bien limitadas a competencias y habilidades
sociales.[107][108][109]
Aversin: los estudios sugieren que los individuos
con TLP tiende a experimentar frecuentes y seve- Familia: existe un cierto nmero limitado de inves-
ros estados de tensin aversiva, de larga duracin y tigaciones sobre la comprensin de los miembros de
a menudo desencadenados por rechazo perceptivo una familia de un TLP sobre el problema y la sen-
solamente o bien por fallos en la percepcin.[101] sacin de llevar una carga o las emociones negativas
experimentadas o expresadas por los miembros de
Labilidad: los individuos que padecen TLP pueden
la familia.[110] Los padres y madres de los sujetos
mostrar labilidad emocional entre la ira y la ansie-
con TLP maniestan extremos de sobreimplicacin
dad o depresin y ansiedad.[102] Tambin sensibili-
y desentendimiento.[111]
dad temperamental a los estmulos emocionales.[103]
Los estados emocionales negativos que estn par- Relaciones de pareja: el TLP ha sido relaciona-
ticularmente asociados con el TLP han sido agru- do con una especie de niveles exacerbados de estrs
pados en tres categoras: sentimientos de destruc- crnico y conicto en relaciones romnticas, insa-
tividad o autodestructividad, sentimientos de frag- tisfaccin con sus compaeros romnticos, abusos
mentacin o ausencia de identidad y sentimientos y embarazos no deseados. Estas vinculaciones pue-
de victimizacin.[104] den ser en gran medida generales para todos los tras-
tornos de la personalidad y, en realidad, problemas
Extrema sensibilidad hacia la forma de trato de subsindrmicos[112] pero estos temas son comn-
los dems hacia ellos, reaccionando enrgicamente mente tratados en grupos de apoyo y la literatura
cuando perciben crticas o comentarios hirientes u publicada para compaeros sentimentales de suje-
ofensivos. tos que padecen TLP.
12 6 CUADRO CLNICO

6.3 Psicopatologa II: formas (tipologa) 6.4 Comorbilidad


de la personalidad lmite
Del TLP se ha dicho en ocasiones que es el paradig-
Un rasgo especial del TLP es que puede manifestarse con ma de la comorbilidad (Martnez Raga y otros, 2005).
distintas tipologas. Adems, los sntomas pueden cam- Supone que algunas afecciones suelen aparecer conjunta-
biar a lo largo del tiempo, de modo que los sucesivos diag- mente con el TLP. Cuando se comparan individuos diag-
nsticos slo mostraran una instantnea del trastorno. nosticados de TLP con otros diagnosticados de otro tipo
Sin embargo, para Kernberg, la organizacin lmite de de trastornos, los primeros muestran una elevada tasa de
la personalidad es comn a todas ellas. Volkan y Branch cumplimiento de criterios para:[113]
(1992) ven la personalidad borderline como una escala.
En el punto ms bajo estaran los pacientes menos seve- Trastornos por ansiedad.
ros, aquellos que casi siempre se comportan como neu-
rticos. Los pacientes en los escalones superiores (TLP Trastornos de la afectividad, incluyendo depresin
severos) tienen un mayor nmero de fases psicticas. clnica y trastorno bipolar.

De acuerdo con lo establecido por diferentes expertos, Trastorno narcisista.


apenas existe un paciente con TLP que no cumpla los cri-
Trastornos de la alimentacin, incluyendo anorexia
terios de al menos otro trastorno de la personalidad y en
nerviosa y bulimia.
los casos ms graves es posible incluso que hasta siete
(Loranger et al.1994, Bronisch 2005). En general hay un Con menor frecuencia, trastornos somatomorfos.
alto grado de comorbididad entre estos pacientes. Dis-
tintos artculos bien conocidos critican que los criterios
El abuso de substancias es un problema comn en el TLP,
ICD y DSM para los trastornos de la personalidad asig-
tanto si es debido a la impulsividad o bien a un mecanismo
nan a los pacientes a categoras poco tiles, puesto que
para soportar otros sntomas y entre un 50-70 % de los
stas forman un continuo. A este tipo de investigadores
pacientes psiquitricos con TLP cumplen el criterio de
pertenecen Kernberg, Fiedler, Dulz, Plakun, McGlashan,
un trastorno por abuso de substancias.[114]
Heinssen, Ronnigstam y algunos otros. Con respecto al
TLP esto quiere decir que las clasicaciones actuales del
ICD y el DSM, como ya se ha dicho, existen solo en el Depresin
papel y no suelen aplicarse en la investigacin actual.
Entre un 80 y un 100 % de los pacientes con TLP pueden
cursar con depresin endgena, o bien con depresin ma-
Niveles sintomticos
yor o trastornos afectivos unipolares para diferenciar-
las con los trastornos afectivos bipolares. Estas cifras
Birger Dulz, 2001 introdujo una clasicacin de los TLP son inciertas porque las depresiones endgenas pueden
en contacto con los factores antes mencionados en subti- aparecer ocasionalmente en algn momento de la vida y
pos, los as llamados niveles sintomticos. Se orientan desaparecer tambin ocasionalmente. Por tanto, se nece-
hacia otros trastornos de la personalidad, distinguindo- sita estudios a largo plazo y no siempre se puede registrar
se, no obstante, de la neurosis y la psicosis. Segn Dulz, el dato claramente.
es raro que en las formas ms severas de TLP haya un El dato distintivo de otros trastornos de la afectividad
nico nivel sintomtico. es la inestabilidad afectiva que muestran las personas
Esta clasicacin se ampli al incluirse el modelo de Sto- afectadas de TLP. Tambin se debe diferenciar de las de-
ne (1994). Segn ste, los TLP divergan entre un factor presiones reactivas, que surgen como respuesta a grandes
ofensivo (llamado factor agresivo) y un factor pasivo cambios ambientales (p. ej. en situaciones problemticas
(llamado factor autoagresivo). El factor ofensivo se atri- de la vida). Estas formas de depresin se pueden dar in-
buye primariamente a abusos fsicos graves que sufrieron dividualmente o ambas conjuntamente con el TLP en di-
los afectados. El factor pasivo se atribuye al abuso sexual ferentes grados.
primario.
El nivel sintomtico de temor (al que se reere como Trastorno por dcit de atencin/hiperactividad (TDAH)
el estadio ms maduro) representa una forma ms leve.
Aqu la estructura del Yo es por lo menos lo suciente-
mente estable como para que el sntoma central se trans- Trabajos recientes indican que la mitad de los pacientes
forme en un miedo indenido que se maniesta abierta- de TLP muestran antecedentes de TDAH (Bohus, 2004).
mente. Con los casos ms severos, la estructura del Yo es En tales casos la capacidad para la integracin social, en
ms inestable y los grados de temor son mayores, lo que particular en la vida profesional, encuentra dicultades
conduce a una exteriorizacin de los sentimientos de te- extremas. En cualquier caso se encuentran en muchos es-
mor ms intensa (referido como estructura escindida) y tudios similitudes entre las dos patologas.[115] Este con-
son encubiertos o convertidos por otros sntomas. junto de caractersticas compartidas crea confusiones en
7.1 El riesgo de suicidio en el TLP 13

algunos diagnsticos. Un artculo seala una elevada pre- de enfermedad del sujeto y negativa a ponerse en
valencia de este trastorno en la infancia de los afectados, tratamiento.
indicndolo adems como un factor comrbido que po-
tencialmente agrava los sntomas.[116] Un pronstico positivo vendra dado por aparicin
de los sntomas ya en la edad adulta (entre los 20 y
Otras 25 aos), ausencia de conductas adictivas o de con-
ductas suicidas y predisposicin a vincularse a nivel
Los pacientes de TLP tienen normalmente diferentes teraputico.
afecciones psicosomticas que pueden ser diferentes y
complejas. Las tpicas son dolores de cabeza, estmago
Existen modelos de prediccin de la evolucin de los pa-
delicado, sobrecarga neural y otros numerosos sntomas
cientes sometidos a terapia durante dos aos valorando la
orgnicos. De un 21 a un 67 % de las personas afectadas
psicopatologa de base, presencia de traumas en la infan-
intenta acceder a substancias de las que abusa y/o sufre
cia y estabilidad de las relaciones actuales.[121] Sin em-
enfermedades de moda. Aproximadamente el 14 % de
bargo, la prediccin a 10 aos es ms compleja y adems
ellas consisten en trastornos de la alimentacin (Bohus,
de elementos que se tienen en cuenta en las evaluaciones
Unckel 2005), bulimia y ms raramente anorexia, excep-
habituales, entran en juego otras como el temperamento
to en el caso de la comorbididad con el trastorno bipolar,
particular del paciente.[122]
en cuyo caso no existe una correlacin destacable.
Los datos indican que un porcentaje substancial de las
personas diagnosticadas de TLP pueden conseguir la
6.5 Curso remisin incluso en un ao o dos. Un estudio longitudinal
encontr que, seis aos despus de ser diagnosticado con
El TLP es un trastorno de inicio temprano y de curso TLP, el 56 % mostraban buen funcionamiento psicoso-
crnico. Se puede manifestar ya en las primeras etapas cial, comparado con el 26 % de la lnea de base. Aunque
de la infancia, en la adolescencia o en el inicio de la edad los logros vocacionales son ms limitados, incluso com-
adulta. De cualquier forma ha de manifestarse antes de parndolos con los de otros trastornos de la personalidad,
los 25 aos. Los casos en que aparece ms precozmente los pacientes cuyos sntomas han remitido eran con mu-
suelen tener peor pronstico sobre todo si van acompaa- cha probabilidad los que tenan una buena relacin con
dos en la adolescencia de abuso de sustancias, conductas su cnyuge/pareja y con al menos uno de los padres, bue-
suicidas y parasuicidas y conductas auto destructivas. Los nos resultados escolares, un historial sostenido de buen
aos de mayor prevalencia del trastorno suele ser entre los alumno y buen funcionamiento global y psicosocial.[123]
20 aos y los 35 aos, justo en el periodo en que el indivi-
duo tiene que hacerse adulto e independiente y marcarse
una lnea de vida y unas metas. Se ha visto que al mismo 7.1 El riesgo de suicidio en el TLP
tiempo que van apareciendo los primeros sntomas, se re-
gistran alteraciones en la maduracin cerebral.[117] Otros Las conductas e intentos de suicidio son, con una mar-
estudios parece que asocian esta circunstancia al hecho de cada diferencia, mucho ms frecuentes que en otros tras-
que aparezca comrbido con el trastorno de conducta.[118] tornos de la personalidad. Aparecen en otros trastornos
El TLP no es un trastorno degenerativo como otros TP. mentales e incluso de forma ms grave como en el tras-
En la mayora de los casos se va produciendo una estabi- torno bipolar, la depresin o la esquizofrenia. Pero s son
lizacin a partir de los 35-40 aos, suavizndose muchos ms caractersticas del TLP respecto a otros TP en que no
sntomas, sobre todo la impulsividad. Pero esta mejora suelen aparecer (sobre todo en los trastornos de la perso-
no se produce de forma automtica ni de la misma forma nalidad del grupo C). Se estima que aproximadamente un
en todos los casos y depende mucho del deterioro que la 70 % de los TLP han tenido conductas de tipo suicida o
persona haya ido acumulando a lo largo de los aos.[119] parasuicida y entre un 8 y un 10 % consuman el suicidio.
A diferencia de pacientes con trastornos afectivos (tras-
tornos depresivos o bipolares), el TLP suele tener ms
7 Pronstico actos de tipo parasuicida y autolesiones y menos intentos
graves de suicidio. Se juega ms con este tipo de con-
ductas de forma que suelen aparecer como llamadas de
El pronstico en el TLP viene condicionado por la edad
atencin o manipulaciones, lo cual no signica que no
de aparicin de los primeros sntomas, la intensidad de
[120] hayan de ser tenidas en cuenta y ser abordadas lo antes
los mismos y la presencia de ciertas conductas.
posible en la terapia.
Un pronstico negativo vendra marcado por ini- Los pacientes TLP que llegan a consumar el suicidio de
cio temprano (infancia y adolescencia) de los sn- forma no accidental han tenido ya numerosos antece-
tomas, alta intensidad de los mismos, presencia de dentes de intentos serios de suicidio y auto lesiones gra-
algn tipo de adiccin y conductas suicidas o para- ves. Factores que pueden precipitar la consumacin en
suicidas o conductas disociativas, poca conciencia pacientes con estos antecedentes son el abuso de algn
14 8 TRATAMIENTO

tipo de sustancia (sobre todo alcohol y cocana), el ais- de grupo puede ayudar en el aprendizaje y la prctica de
lamiento social y la falta de apoyo o cuidado familiar, el habilidades interpersonales y autoconsciencia en los afec-
abandono de vnculos teraputicos o el no cumplimien- tados por TLP[127] aunque las tasas de abandono pueden
to de las prescripciones farmacolgicas. Por el contrario, ser problemticas.[128]
los pacientes TLP que mantienen unos vnculos sociales Un estudio reciente concluye que cualquiera de los
mnimos, cuentan con la estrecha contencin familiar. tres tipos ms habituales de psicoterapia estimula me-
joras substanciales en las personas que padecen este
trastorno.[129] Las tres modalidades estudiadas eran la te-
8 Tratamiento rapia dialctica conductual, la terapia enfocada a la tras-
ferencia y la terapia focal de esquemas. La psicoterapia
El tratamiento del trastorno debe tener en cuenta la com- que se centra en temas emocionales surgiendo en la in-
plejidad intrnseca de la enfermedad.[124] En primer lu- teraccin entre el paciente y el terapeuta, conocida como
gar se debe decidir si se realiza en rgimen ambulatorio, terapia enfocada a la transferencia, es la que ms estimula
de hospitalizacin parcial o de internacin. Esta decisin cambios en las personas que padecen el trastorno lmite
se basa principalmente en el riesgo de suicidio o auto- de la personalidad.[129] Los principales obstculos para la
lesiones, as como en manifestaciones lo sucientemente terapia son el pensamiento polarizado y el establecimien-
severas para interferir con la vida diaria del paciente en to de lmites.[124]
su entorno. Otro asunto es el elevado nivel de comorbi-
lidades y situaciones individuales, por lo que en el trata-
8.1.1 Terapia cognitivo conductual
miento es esencial la exibilidad. Dado el doble compo-
nente del trastorno, biolgico y ambiental, el tratamien-
La Terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tratamiento
to debe abordar ambos captulos. Por una parte se debe
psicolgico ms ampliamente usado para trastornos men-
tratar las vulnerabilidades biolgicas y la desregulacin
tales, pero se ha mostrado menos ecaz en el TLP, de-
en la siologa de los neurotransmisores que se manies-
bido parcialmente a las dicultades para desarrollar una
tan en: sntomas de desregulacin afectiva, sntomas de
relacin teraputica y una adhesin al tratamiento. Los
discontrol impulsivo-conductual y sntomas cognitivos-
planteamientos como la TDC y la terapia de esquemas se
perceptuales. La medicacin ayuda a aliviar la sintoma-
desarrollaron parcialmente como un intento de expansin
tologa en los periodos de descompensacin aguda, as
o apndice de la tradicional TCC, que utiliza un nmero
como los trastornos comrbidos. Un facultativo debe es-
limitado de sesiones para centrarse en patrones de pen-
tablecer, basndose en protocolos y de forma individuali-
samiento, percepciones y conductas especcamente no
zada, la duracin del tratamiento farmacolgico, as como
adaptativas. Un estudio reciente encontr un nmero de
su dosicacin. De otra parte, la medicacin por s sola
benecios sostenidos gracias a la TCC, adems del habi-
no ayuda al individuo a enfrentarse a las situaciones am-
tual tratamiento, tras una media de 16 sesiones al ao.[130]
bientales concretas y en todo caso est indicada la psico-
terapia. Su meta es tratar los conictos intrapsquicos, las La desensibilizacin y reprocesamiento por movimien-
defensas, el progreso en el desarrollo de la personalidad tos oculares (EMDR) es un tratamiento para el TEPT, un
y sus bloqueos, la adaptabilidad, en especial en cuanto al trastorno que en muchos casos se ha visto estrechamen-
establecimiento de vnculos afectivos seguros y las com- te asociado al TLP. Es semejante a la terapia cognitivo
petencias para el manejo de estresantes psicosociales. conductual y se contempla como un tipo de sta, pero
tambin incluye tcnicas encaminadas a facilitar un pro-
cesamiento emocional completo de los recuerdos traum-
8.1 Psicoterapia ticos.

Se ha observado tradicionalmente de forma escptica el


tratamiento psicolgico de los trastornos de la personali- 8.1.2 Terapia dialctica conductual
dad, pero se han desarrollado en los ltimos aos algunos
tipos especcos de psicoterapia para el TLP. Los estu- En los aos 1990 se estableci un nuevo tratamiento psi-
dios efectuados hasta la fecha no proporcionan evidencia cosocial para el TLP, llamado terapia dialctica conduc-
determinante sobre la ecacia de las mismas, pero sugie- tual (TDC), originalmente desarrollada como una inter-
ren que las personas diagnosticadas de TLP pueden bene- vencin para pacientes con conductas suicidas.[131]
ciarse en al menos alguna de las medidas resultantes.[125] Esta terapia se deriva de las tcnicas cognitivo-
Una simple terapia de soporte por s sola puede mejo- conductuales (y se puede considerar una forma de tera-
rar la autoestima y movilizar los recursos existentes en pia cognitivo-conductual) pero se centra en el intercam-
los individuos con TLP.[126] Las psicoterapias espec- bio y la negociacin entre el terapeuta y el cliente, en-
cas pueden implicar sesiones de varios meses, o como tre lo racional y lo emocional y entre la aceptacin y el
suele ser particularmente comn en los trastornos de la cambio (de ah el nombre de dialctica). Los objetivos
personalidad, varios aos. La psicoterapia habitualmen- de la terapia son acordados, aunque se priorizan los te-
te puede estar dirigida a individuos o grupos. La terapia mas de autolesiones. El componente nuclear es el aprendi-
8.1 Psicoterapia 15

junto con la teora de la relacin de objeto y elementos


gestlticos. Fue desarrollada por Jerey Young, a lo lar-
go de los aos 1980, fundndose el primer instituto de
terapia de esquemas en Manhattan en 1990. Se centra di-
rectamente en los aspectos ms profundos de la emocin,
la personalidad y los esquemas (modos fundamentales de
categorizar y reaccionar frente al mundo). El tratamiento
tambin se centra en la relacin con el terapeuta (inclu-
yendo un proceso de adopcin limitada), la vida dia-
ria fuera de la terapia, y las experiencias traumticas de
la infancia. Algunas investigaciones recientes restringi-
das sugieren que es signicativamente ms ecaz que la
psicoterapia enfocada a la transferencia solamente, con
la mitad de los individuos TLP evaluados como comple-
tamente recuperados tras 4 aos y con dos tercios mos-
trando mejoras clnicamente signicativas.[136][137] Otro
pequeo ensayo ha mostrado tambin la ecacia.[138]

8.1.4 Terapia cognitivo-analtica

La terapia cognitivo-analtica fue desarrollada por Ant-


hony Ryle. Esta terapia breve se desarroll en el contexto
del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido con
el objetivo de proporcionar un tratamiento ecaz y ase-
I'm going under my madness (Me sumerjo en mi locura), de la quible que pueda ser proporcionado de forma realista en
fotgrafa peruana Amparo Torres. Los afectados frecuentemen-
recursos restringidos al mbito de un servicio estatal de
te reaccionan con negacin antes de afrontar la terapia. Segn
A.J. Mahari, 2006, el camino de la recuperacin del TLP pa-
salud. Combina planteamientos cognitivos y psicoanal-
sa por el encuentro con la herida nuclear del abandono y la ticos y ha sido adaptado para el uso con individuos con
construccin de un yo autntico. TLP con resultados en ambos sentidos.[139]

zaje de nuevas competencias, incluyendo la conciencia 8.1.5 Psicoanlisis


plena (meditacin atenta), eciencia interpersonal (p.ej.
asertividad y habilidades sociales), manejo adaptativo de Desde la perspectiva del psicoanlisis el TLP suele ser lla-
la angustia, las crisis, la identicacin y la regulacin de mado caso lmite, caso fronterizo traducciones ambas de
las reacciones emocionales. la palabra inglesa ms difundida: borderline y la alemana
Grenzfall.
La TDC se puede fundamentar en la teora biosocial de la
funcin de la personalidad en la cual el TLP se ve como El psicoanlisis suele denir al caso lmite como una es-
un trastorno biolgico de la regulacin emocional en un tructura psictica que aparenta ser una neurosis grave de
entorno social experimentado como una invalidacin por carcter con rasgos perversos (como el sadismo) o de
el paciente borderline.[132] personalidad psicpata. Desde el punto de vista terico
los sntomas neurticos de los TLP cumpliran una fun-
Se ha visto que la terapia dialctica conductual reduce cin defensiva ante el posible brote psictico.[140]
signicativamente las autolesiones y la conducta suicida
en los TLP, ms all de otros tratamientos habituales por En 1942, Helene Deutsch describi un tipo de persona-
expertos, y es mejor aceptado por los clientes.[133][134] Sin lidad a la cual denomin en ingls: as if (como si),
embargo, no est tan claro que tenga una ecacia adicio- que tiene caractersticas que luego se aplicaran en la
nal en el tratamiento global del TLP.[125] Se ha visto que casustica a los borderlines: Los como si son aque-
el entrenamiento de las enfermeras en el uso de la TDC llos casos en los cuales la relacin emocional del indi-
elimina el pesimismo teraputico por una comprensin y viduo con el mundo exterior y con su propio ego se pre-
perspectivas ms optimistas.[135] senta pobre o ausente, se encuentran en relacin estre-
cha con la despersonalizacin. Aparentan ser normales
exteriormente pero carecen de autenticidad en sus vidas
8.1.3 Terapia cognitiva focal de esquemas emocionales.[141]
Lacan[142] considera que en las personalidades borderli-
La terapia de esquemas es una intervencin de plan- nes existe una forclusin por la cual el registro de lo real
teamiento integrativo basado en tcnicas cognitivo- y de lo imaginario -como ocurre en toda psicosis- no est
conductuales o tcnicas de adquisicin de competencias correctamente interrelacionado con el registro de lo sim-
16 8 TRATAMIENTO

blico, sin embargo en el caso borderline, a diferencia raizada en los conceptos de Otto Kernberg sobre el TLP
de las otras psicosis, el individuo tiene un sinthome que y su estructura subyacente (estructura de la personalidad
mantiene lbilmente la coherencia entre lo real, lo imagi- borderline). A diferencia del caso del psicoanlisis tradi-
nario y lo simblico (en la teora psicoanaltica lacaniana cional, el terapeuta desempea un papel muy activo en la
la normal relacin entre lo real, lo simblico y lo imagina- terapia. ste trabaja en la sesin en la relacin paciente-
rio se da de un modo semejante al de la topologa de un terapeuta. Tratar de explorar y claricar aspectos de es-
nudo borromeo, pero en los casos borderlines no existe ta relacin para que las dadas subyacentes se clariquen.
tal relacin sino que el sinthome cumple la funcin de un Algunas investigaciones limitadas sobre la PET sugieren
cuarto lazo provisional que mantiene una frgil estructu- que puede reducir algunos sntomas del TLP que afectan
racin entre lo simblico y los otros dos registros).[143] a ciertos procesos subyacentes[148] y que la PET a dife-
rencia con la Terapia dialctica conductual y la de sopor-
El psicoanlisis tradicional se est usando menos que en el
pasado,[144] tanto en general como para tratar el TLP. Se te resulta en un funcionamiento de reejos incrementa-
do (la capacidad de percibir de forma realista sobre c-
ha ligado este tipo de intervencin a la exacerbacin de
los sntomas del TLP,[145] aunque tambin hay pruebas mo piensan los otros) y conseguir un estilo de vnculos
ms seguro.[149] Lo que es ms, la PET se ha mostrado
de la ecacia de ciertas tcnicas en el contexto de una
hospitalizacin parcial.[146] tan efectiva como la TDC mejorando la conducta sui-
cida y ha sido ms ecaz que sta para aliviar la ira y
Todo enfoque de orientacin psicodinmico centra su ne- reducir conductas agresivas verbales o directas.[150] Cier-
cesidad en el control contratransferencial del analista. Da- tas investigaciones limitadas sugieren que la PET parece
do el grado extremo transferencial de toda personalidad ser menos ecaz que la terapia enfocada a los esquemas,
borderline, con su polarizacin emocional intensamente mientras que es ms ecaz que no hacer ningn tipo de
positiva y/o negativa hacia el psicoterapeuta, generar sin tratamiento.[136]
excepcin a como concurre en cualquier otra persona de
su entorno social, una reaccin contratransferencial que
interferir y anular inmediatamente todo intento de pro-
8.1.7 Psicoterapia basada en la mentalizacin
ceso psicoteraputico. De ah el prerrequisito sine qua
non de haber pasado por uno o varios anlisis previos
que conformen una buena estructuracin de la persona- La psicoterapia basada en la mentalizacin (MBT o
lidad del analista, sin idealizaciones, claro est. Por ello TBM), desarrollada por Peter Fonagy y Antony Bateman,
es imprescindible que todo intento de tratamiento deba se basa en la asuncin de que los afectados por el trastorno
ser entendido desde una dualidad procesual interactiva de lmite de la personalidad tienen una distorsin del apego
persona a persona, con lo cual se exigira la inclusin del debido a problemas en las relaciones paterno-liales en
analista como variable imposible de valorar como alguien la infancia.[151] Fonagy y Bateman plantean la hiptesis
sujeto a estatus, rutina o presuncin. de que una empata y sintona inadecuada por parte de
los progenitores en la temprana infancia conducen a un
Resulta importante valorar las controversias suscitadas dcit de mentalizacin, denida como la capacidad de
sobre la rigidez en los lmites personales del analista, c- pensar en los estados mentales como entidad separada de
mo deben tratarse los momentos de crisis y la ecacia de ellos, aunque potencialmente causativos de acciones.[152]
la confrontacin tanto a nivel cuantitativo como cualita- en otras palabras, la capacidad de comprender intuitiva-
tivo. mente los pensamientos, intenciones y motivaciones de
Dos elementos implcitos en el setting psicoanaltico or- los otros y las conexiones entre los pensamientos pro-
todoxo, como son la asociacin libre y la neutralidad, o pios, sentimientos y acciones. Se piensa que el fracaso en
intervencin mnima del terapeuta, resultan contrapro- la adquisicin de una adecuada mentalizacin es la ba-
ducentes debido a la deciente estructura psquica que se de los problemas con el control de los impulsos en los
poseen estas personas. Por otra parte, y desde la extre- pacientes con TLP, as como de su inestabilidad emocio-
midad de todo posicionamiento defensivo que sita a la nal y sus dicultades para mantener relaciones ntimas.
personalidad borderline dentro del episodio psictico, se El tratamiento basado en la mentalizacin pretende desa-
verica a su vez su favorecimiento por medio del psicoa- rrollar la autoregulacin de los pacientes mediante terapia
nlisis. de grupo de tipo psicodinmico y psicoterapia individual
en un contexto de comunidad teraputica, hospitalizacin
Otro elemento discordante es la larga duracin del trata-
parcial o ambulatoria.[153][154] En una prueba controlada
miento psicoanaltico, resultando innecesario ante trata-
aleatoria, un grupo de pacientes de TLP recibi 18 meses
mientos igualmente ecaces en menor tiempo.[147]
de terapia basada en la mentalizacin bajo hospitaliza-
cin parcial, y posteriormente se realiz un seguimiento
durante cinco aos. El grupo tratado mostr beneciar-
8.1.6 Psicoterapia enfocada a la transferencia se de mltiples modos por la terapia en un amplio rango
de variables, entre ellas una disminucin en el nmero de
La psicoterapia enfocada a la transferencia (PET) es una intento de suicidios, reduccin del tiempo de hospitaliza-
forma de terapia psicoanaltica que data de los aos 60 en- cin y reduccin del uso de medicacin.[155]
17

8.1.8 Terapia de pareja, conyugal o de familia 8.2.2 Antipsicticos

La terapia de pareja puede ser til para estabilizar las Se ha dicho que la nueva generacin de antipsicticos at-
relaciones conyugales o de la pareja y en la reduccin picos tienen un perl de efectos secundarios mejor que el
del conicto y el estrs en este mbito que puedan em- de los antipsicticos tpicos. Los antipsicticos tambin
peorar los sntomas del TLP. La terapia familiar o la se usan muchas veces para tratar las distorsiones del pen-
psicoeducacin familiar puede ayudar a educar a los samiento o las falsas percepciones.[173] El uso de antipsi-
miembros de la familia en relacin al TLP, mejorando cticos ha variado, de intermitente, para un breve perio-
la comunicacin familiar y la resolucin de problemas en do psictico o disociativo, a ms en general, en particular
su seno, proporcionando apoyo a los miembros de la fa- los antipsicticos atpicos para los pacientes de Trastorno
milia para abordar la enfermedad de su ser querido. bipolar, as como los diagnosticados con Trastorno lmite
de la personalidad.
Hay dos patrones de implicacin familiar que puede ayu-
dar a los clnicos a planear intervenciones desde la fami- Un meta-anlisis de 14 estudios anteriores ha sugerido
lia: la sobreimplicacin y la negligencia. Los pacientes que algunos antipsicticos atpicos, como la olanzapina,
de TLP que se encuentran en familias sobreimplicadas clozapina, Aripiprazol, quetiapina y risperidona puede
tienen que luchar a menudo con temas de dependencia, ayudar a los pacientes con sntomas de tipo psictico, im-
negacin o por enfado de los padres. pulsivo o suicida.[174]
Est aumentando el inters por el uso de la psicoeduca- El uso a largo plazo de antipsicticos es particularmente
cin y competencias en los planteamientos que entrenan controvertido. Hay numerosos efectos secundarios en la
a familias con miembros que padecen TLP.[127] medicacin antigua, singularmente la discinesia.[175] Los
antipsicticos atpicos tambin son conocidos por causar
a menudo un considerable aumento de peso, con las con-
8.2 Medicacin sabidas complicaciones para la salud.[176]

Se han usado algunos medicamentos conjuntamente con 8.2.3 Otros


otros tratamientos del TLP, aunque la base de evidencia
est limitada. Puesto que el TLP ha sido tradicionalmen- Se han realizado estudios para evaluar el empleo de al-
te considerado como una afeccin primariamente psico- gunos anticonvulsivos en el tratamiento de la sintoma-
social, la medicacin va destinada a tratar los sntomas tologa del TLP. Entre ellos, el Topiramato[177] y la
co-mrbidos, como la ansiedad y la depresin, ms que Oxcarbazepina[178] as como antagonistas del receptor de
el propio TLP.[170] Para los sntomas de desregulacin los opiceos como la naltrexona[179] para tratar los snto-
afectiva se utilizan los antidepresivos, as como los es- mas disociativos o clonidina,[180] un antihipertensivo con
tabilizadores del estado de nimo (anticonvulsivantes). Si el mismo propsito. Se ha ensayado el uso de cidos gra-
la afeccin comrbida afectiva consiste principalmente sos poliinsaturados y omega-3, dando como resultado que
en ansiedad, se pueden prescribir benzodiacepinas. Pa- no son tiles para el tratamiento del TLP, pero que en
ra desregulaciones y alteraciones de la conducta y de la determinadas combinaciones podran ser tiles para me-
percepcin se emplean los neurolpticos. En algunos ca- jorar los sntomas que tienen que ver con el estado de
sos especialmente severos en los que existe comorbilidad nimo.[181]
con trastornos del eje I, en especial depresin grave re-
fractaria a la farmacoterapia, se puede llegar a emplear la
terapia electroconvulsiva.[124]
9 Servicios mentales de salud y re-
cuperacin
8.2.1 Antidepresivos
Los paciente de TLP a veces necesitan considerables
Los antidepresivos del tipo Inhibidor selectivo de la re- atenciones y servicios de salud mental y se ha visto
captacin de la serotonina (ISRS) ha demostrado en ensa- que constituyen el 20 % de los pacientes psiquitricos
yos controlados al azar que mejoran los sntomas comr- hospitalizados.[182] La mayor parte de los pacientes TLP
bidos de la ansiedad y la depresin. No est tan claro en el continan utilizando tratamientos ambulatorios de mane-
caso de la ira y la hostilidad, que estn asociados al TLP ra sostenida durante varios aos, pero el nmero que usa
en algunos pacientes.[170][171] De acuerdo con el libro Lis- las formas menos asequibles y restrictivas de tratamiento,
tening to Prozac es necesaria una dosis mayor de un ISRS como la internacin, desciende con el tiempo.[183] La ex-
para tratar los trastornos del estado de nimo asociados periencia de los servicios vara.[184] Evaluar el riesgo de
con el TLP que para la depresin sola.[172] Tambin se suicidio puede ser un desafo para los servicios mentales
debe esperar tres meses antes de que aparezcan los bene- de salud (y los mismos pacientes tienden a subestimar la
cios, en comparacin con las tres o seis semanas para la letalidad de las conductas autolesivas) con un tpicamente
depresin. elevado riesgo de suicidio mucho mayor que la poblacin
18 10 ASPECTOS SOCIOLGICOS Y CULTURALES

general y un historial de intentos mltiples cuando estn desarrolladas parcialmente para evitar los problemas con
en crisis.[185] la sensibilidad interpersonal y mantener una relacin te-
Se han observado en particular dicultades en las relacio- raputica. La adherencia a los regmenes de medicacin
nes entre los cuidadores y los individuos diagnosticados tambin es problemtica, debido en parte a los efectos se-
con TLP. La mayora del equipo psiquitrico reere en- cundarios, con tasas de abandono entre el 50 % y el 80
[194]
contrar personas con TLP con las que el trato es de mode- % en los ensayos sobre medicamentos. Los trastornos
rado a extremadamente dicultoso y en general ms dif- comrbidos, en particular los relacionados con el abuso
cil que otros grupos de pacientes. [186]
Por otra parte, los de substancias pueden complicar los intentos de conse-
guir la remisin.[195]
que han sido diagnosticados de TLP reeren que el tr-
mino borderline suena como un rtulo peyorativo ms
que como un diagnstico til, que la conducta autodes-
tructiva es errneamente percibida como manipulativa y
9.2.1 Otras estrategias
que tienen un acceso limitado a los cuidados.[187] Se han
efectuado intentos de mejorar las actitudes del pblico y
de los trabajadores de la sanidad.[188][189] Las psicoterapias y la medicacin forma parte del con-
texto completo de los servicios de salud mental y las ne-
cesidades psicosociales relacionadas con el TLP. La base
9.1 Combinar la farmacoterapia y la psi- de la evidencia est limitada para ambos y algunos indivi-
duos pueden abandonar o no obtener ningn benecio de
coterapia
ellas. Se ha argumentado que la categorizacin diagnsti-
ca puede tener una utilidad limitada dirigiendo el trabajo
En la prctica, la psicoterapia y la medicacin se combi-
teraputico en esta rea y en algunos casos solo es con
nan de forma habitual, pero se dispone de datos limitados
referencia a las relaciones pasadas y presentes come se
sobre lo que en realidad se hace en la prctica clnica.[88]
puede entender la conducta borderline como parcial-
Los estudios sobre la ecacia a menudo evalan la e-
mente adaptativa y de ah se ve cmo se puede ayudar
cacia de las intervenciones cuando se les aade trata-
mejor a la gente.[196]
do como de costumbre, lo cual puede implicar servicios
psiquitricos generales, consejo de soporte, medicacin Se podran usar muchas otras estrategias, incluyendo tc-
y psicoterapia. nicas de la medicina alternativa, ejercicio y puesta a punto
fsica, incluyendo deportes de equipo, tcnicas de terapia
Un pequeo estudio, realizado en el ya mencionado hos-
ocupacional, incluyendo artes creativas y dar estructura a
pital de Santa Creu, en el cual se excluye a los individuos
la rutina de los das, en particular a travs del empleo -
comrbidos del eje I, ha indicado que los pacientes am-
ayudando con los sentimientos de competencia por ejem-
bulatorios que reciben la terapia dialctica conductual y
plo la autoecacia, teniendo un rol social y siendo valora-
toman el antipsictico Olanzapina muestran signicativa-
dos por los otros para aumentar la autoestima.[197]
mente ms mejoras relacionadas con el TLP comparados
con los que slo hacen terapia y toman placebo.[190] aun- Los servicios psicolgicos basados en grupos animan a
que tambin experimentaron ganancia de peso y aumento los clientes a socializarse y participar en actividades tan-
del colesterol. otro pequeo estudio encontr que los pa- to en solitario como en grupo. Esto puede ser en centros
cientes que haban recibido TDC y tomaban uoxetina de da. Las comunidades teraputicas son un ejemplo de
(prozac) no mostraban mejoras signicativas, mientras esto, particularmente en Europa. Aunque su uso ha des-
que los que reciban la terapia y tomaban placebo mos- cendido muchos de ellos estn especializados en el trata-
traron avances signicativos.[191] miento de trastornos graves de la personalidad.[198]
Los servicios de rehabilitacin psiquitrica que se espe-
cializan en ayudar a personas con problemas de salud
9.2 Dicultades en la terapia mental, para reducir su discapacidad psicosocial, com-
prometerse en actividades signicativas y evitar el estig-
Existen retos importantes en el tratamiento del TLP, por ma y la exclusin social pueden ser de valor para las per-
ejemplo el referente a los cuidados hospitalarios.[192] En sonas que sufren TLP. Tambin hay muchos grupos de
la psicoterapia, un paciente podra ser inusualmente sen- ayuda mutua o de consejeros dirigidos por y para indivi-
sible al rechazo y al abandono y podra reaccionar nega- duos con TLP. El objetivo debe ser una completa recu-
tivamente (p.ej. autolesionndose o abandonando el tra- peracin psicosocial ms que la dependencia del servicio.
tamiento) si se sienten as. Adems, los clnicos se deben
distanciar emocionalmente de los pacientes para su auto-
proteccin o por el estigma del diagnstico, conduciendo
a una profeca autocumplida y a un ciclo de estigmatiza-
cin en el que tanto el paciente como el terapeuta pueden 10 Aspectos sociolgicos y cultura-
contribuir.[193] les
Algunas psicoterapias, por ejemplo la TDC, han sido
19

10.1 Coste social del TLP luego al cine.

Hasta el momento no se haba evaluado el coste social del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
TLP. Un estudio realizado en Holanda valora en ms de 2 mentales
222 000 000 euros el coste social de los enfermos, de los Marsha M. Linehan
cuales slo el 22 % pertenece a cuidados sanitarios.[199]
Lo cierto es que el TLP tiene una elevadsima represen- Melanie Klein
tacin entre la poblacin reclusa, constituyendo en este
grupo el 23 % de los varones y el 20 % de las mujeres.[200] Modelo de ditesis-estrs
P300
10.2 Referencias culturales Personalidad Lmite

En la trama de algunas pelculas aparecen personajes que Trastorno bipolar


o bien estn explcitamente diagnosticados o bien presen-
Terapias cognitivo-conductuales
tan rasgos que sugieren fuertemente un diagnstico a psi-
quiatras y expertos. Las pelculas Escalofro en la noche Terapia dialctica conductual
y Atraccin fatal son dos de los ejemplos citados, as co-
mo el libro y pelcula Inocencia interrumpida.[201] Todas Terapia cognitiva analtica
ellas destacan la inestabilidad emocional del trastorno y Trastorno de personalidad
los intentos frenticos de evitar el abandono. No obstan-
te, en cada caso se muestran distintos grados de agresi- Trastorno por estrs postraumtico
vidad con respecto a otros o a ellos mismos. lo ltimo es
el resultado ms habitual en este tipo de situaciones.[202] Anexo:Caractersticas generales de las personas con
En la pelcula de 1992 Mujer blanca soltera busca... se TLP
destacan distintos aspectos del trastorno en el personaje
Hedy, que sufre una marcada perturbacin del sentido de
la identidad, adaptando sistemticamente los atributos de
su compaero de piso, adems de sentimientos crnicos
de vaco, y al menos en las dos ltimas pelculas, el aban-
12 Referencias
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trata en particular la historia de las investigaciones
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14 Enlaces externos de documentacin libre de GNU y la Licencia Crea-
tive Commons Atribucin-CompartirIgual 3.0 Un-
ported.
14.1 En espaol
Secciones de artculos y documentacin en espaol

Sin lmite Documentos (artculos y noticias sobre


el TLP. Foros de ayuda y soporte)

Discapnet/Borderline Documentos (5 artculos es-


critos por profesionales en espaol, muchos otros so-
bre aspectos generales)

Agrupaciones de familiares de afectados:

Directorio de Asociaciones de ayuda al Trastorno


Lmite de la Personalidad en Espaa

Fundacin ACAI-TLP (asociacin de afectados y


familiares de TLP)

Asociacin Madrilea de Ayuda e Investigacin del


Trastorno Lmite de la Personalidad (AMAI TLP)

Fundaciones de ayuda e investigacin de trastornos


de la personalidad de familiares de afectados:

ARMAI TLP Fundacin de ayuda e investigacin


de trastornos de la personalidad (TLP)

Relatos de recuperacin del TLP de y para personas


afectadas:

Borderline, desde la frontera Libro gratuito que


narra la recuperacin de una paciente (basado en una
historia real)

14.2 En ingls
Mental health today. Noticias de investigacin cien-
tca sobre el TLP (Ingls)
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15 Origen del texto y las imgenes, colaboradores y licencias


15.1 Texto
Trastorno lmite de la personalidad Fuente: https://es.wikipedia.org/wiki/Trastorno_l%C3%ADmite_de_la_personalidad?oldid=
99173798 Colaboradores: Joseaperez, Sanbec, Rosarino, Dodo, Elwikipedista, Tano4595, Xatufan, Schummy, Chewie, PaulaGG, Robot-
Quistnix, Alhen, Aeoris, Yrbot, Amads, BOT-Superzerocool, FlaBot, BOTijo, YurikBot, Gaeddal, Gaijin, KnightRider, Pau la, CarlosLB,
Bcoto, Jos., Camima, Leandrod, Nihilo, Solaria, Ubiquitous, Elduende, Drkwizard, CEM-bot, Gonmator, Ca in, Ignacio Icke, Vadillo, Du-
rero, Retama, Bombadil1986, Rastrojo, Dorieo, Montgomery, Thijs!bot, Xabier, Tortillovsky, Jorgebarrios, Isha, Emilio Kopaitic, Lecuona,
AsgardBot, Raimundo Pastor, CommonsDelinker, Rjgalindo, TXiKiBoT, Hidoy kukyo, Mercenario97, Netito777, AS990, Anselmocis-
neros, Nioger, Bedwyr, Behemot leviatan, Idioma-bot, Gerwoman, Jrbermu10, Fremen, Technopat, Stormnight, Matdrodes, Herresuelo,
Keres, AlleborgoBot, Jpablo cad, Nebraska, Muro Bot, SieBot, PaintBot, Loveless, Dkurman, Bigsus-bot, BOTarate, Marcelo, Michael Pe-
ter Fustumum, Correogsk, Darkanxo, Dahak~eswiki, Pedro Felipe, Copydays, DorganBot, Jarisleif, Miguel, HUB, Antn Francho, J3D3,
Botelln, Alejandrocaro35, Pablo323, Botito777, Walter closser, Alef0, Alexbot, Frei sein, Daniyyel, UA31, Armando-Martin, AVBOT,
Supericka, LucienBOT, MastiBot, Rockingtheborderline, Soyborderline, Diegusjaimes, DumZiBoT, CarsracBot, Saloca, Luckas-bot, Pt-
botgourou, Gus2710, Hampcky, Alonso de Mendoza, RafaelRoblesL, SuperBraulio13, Roberto c1833, Manuelt15, Xqbot, Jkbw, Rubin-
bot, FrescoBot, Bot0811, Botarel, BenzolBot, Kibbi, Yabama, TiriBOT, MAfotBOT, Kizar, Issla, Emociones TLP, PatruBOT, Angelito7,
Humbefa, Jorge c2010, Lon66, Foundling, GrouchoBot, Wikilptico, Molm., Afrasiab, EmausBot, Evasivo, ChessBOT, Sergio Andres
Segovia, Grillitus, Seor Aluminio, WikitanvirBot, Hiperfelix, JDMS, KLBot2, Medinachristian, MetroBot, Invadibot, Wasp20, Juan-
julioalfaya, Gusama Romero, Elvisor, Cleitusc, Santga, Legobot, Addbot, NANMedic, Armai TLP, Roger de Lauria, Jonaht1, Dodens,
Bildeng, Willjims, FrauTodeswunsch, Franky877, Psiqueanimal, Jarould, Crystallizedcarbon, BenjaBot, Almafuerte1, Dinmondin, Flor-
delis76, Trastornolimite, InsidePeru, Lizettosan, Beilive, Grakux, Semibot y Annimos: 162

15.2 Imgenes
Archivo:20th_Century_Madonna.png Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/79/20th_Century_Madonna.png
Licencia: Public domain Colaboradores: Library of Congress, Prints & Photographs Division: LC-USZ62-92184 Artista original: Copyright
by H. Schervee.
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