Você está na página 1de 12

LAPORAN ANALISIS KASUS

1. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. Jf Pekerjaan :


Petugas Bandara

Umur : 19 Thn No. RM : 41 12 87

Alamat : Jl. Poros Kariango Tgl Masuk : 08


12 09

Kelurahan Bontotene, Maros Pukul


16.30

Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Pengkajian : 09 12


09

Pukul 15.00

Diagnosa Medik : Post Craniektomi bifrontal ec TCB GCS 7 (E1M4V2)

2. TINDAKAN PRA HOSPITAL

CPR - NPT

Oksigen Suction

Infus Bebat Tekan

NGT Bidai

ETT Penjahitan

OPT Obat-obatan

3. TRIAGE

a. Keluhan utama: Kesadaran menurun

b. Riwayat Keluhan utama:

Klien masuk ICU dengan diagnosa Post Craniektomi bifrontal ec TCB


GCS 7 (E1M4V2). Klien masuk RS karena kecelakaan lalu lintas. Klien
1
sedang mengendarai sepeda motor kemudian ditabrak, mekanisme
selanjutnya tidak diketahui, riwayat pingsan (+), mual (-), muntah (-)

BAK : Lancar

BAB : Biasa

c. TTV:

TD : 115 / 73 mmHg

N : 96 Kali/menit

P : 19 Kali/menit

S : 37,7 oC

Sat O2 : 100 %

d. Berat Badan: 55 Kg

4. Pengkajian Primer

Airway : Terpasang Trakheostomi dan oropharingeal airway,


tampak banyak

sekret pada stoma trakheostomi.

Breathing : RR 19 x/menit, Gerakan dada simetris, terpasang


ventilator

mode PCV

Circulation : TD 115/73 mmHg, HR 96x/menit, akral dingin (-), sianosis


(-),

Produksi keringat meningkat

Disintegrity : GCS 7 (E1M4V2)

5. Pengkajian Sekunder

Kepala : bentuk kepala mesocephal, terpasang perban dan


drainage post craniektomy pada bagian frontal.
Mata : udem palpebra, pupil isokor, 2,5 mm/2,5mm, RC +/+

2
Hidung : fungsi penciuman sulit dikaji, tidak ada pernapasan
cuping hidung,
terpasang ngt.
Mulut : terpasang oropharingeal oirway, nampak pengeluaran
secret dan
lendir saat dilakukan suction.
Telinga : fungsi pendengaran sulit dikaji, keadaan daun telinga
baik, kanal
auditoris bersih.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Ekstremitas atas : Terjadi penurunan kekuatan otot tangan (nilai : 1),
tidak
ditemukan adanya clubbing finger, terpasang
infuse RL 28
tetes/menit
Dada : bentuk dada normal, gerakan dada simetris kiri dan
kanan,
tidak nampak adanya retraksi dada,
Abdomen : tidak ditemukan adanya pembesaran pada daerah
abdomen,
tidak nampak adanya distensi abdomen.
Ekstremitas Bawah : terjadi penurunan kekuatan pada otot-otot
kaki, nampak edema pada kaki, terpasang infus
RL 28 tts/menit pada kaki kiri. Terjadi penurunan
dalam respon motorik pada kedua tungkai.

6. Pemeriksaan Penunjang

Lab 09 Desember 2009: Nilai Rujukan

GDS 141 mg/dl 140

Ureum 15 mg/dl 10 50

Kreatinin 0.5 mg/dl < 1,3

SGOT 27 u/l < 38

SGPT 13 u/l < 41

3
Darah rutin 09 Desember 2009:

WBC 12.35 103/uL 4 10

RBC 2.98 106/uL 46

HGB 8.8 g/dl 12 16

HCT 26.5 % 37 48

MCV 88.9 fL 80 97

MCH 29.5 pg 26,5 33,5

MCHC 33.2 g/dl 31,5 35,5

PLT 111 103/uL 150 400

RDW-SD 43.1 fL 37 54

RDW-CV 14.0 % 10 - 15

PDW 13.2 fL 10 18

MPV 11.0 fL 6,5 11

P-LCR 32.5 % 13 43

PCT 0,12 % 0,150 0,500

Neut 89.7 % 52 75

Lymph 4.9 % 20 - 40

Mono 5.4 % 28

Eos 0,0 % 13

Baso 0,0 % 0,00 0,10

CT-scan 09 Desember 2009:

Kesan: Intracerebral hematom frontal

4
7. Terapi Medikasi

Piracetam 3 gr/8 jam/IV

Ceftriaxon 1 gr/12 jam/IV

Ranitidin 50 mg/8 jam/IV

Mannitol 100 cc/8 jam/infus

Fentanyl 40 mcg/jam/IV

NGT ensure 4 x 200 kkal/hari

IVFD RL 28 tts/mnt

8. Diagnosa Keperawatan

1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema


serebral

DS: (-)

DO:

- GCS 7 (E1M4V2) - CT scan kesan intracerebral


hematoma

- Kesadaran: Coma - TTV: TD 115/73 mmHg, N 96 x/mnt, P 19


x/mnt,

S 37,7 oC

2) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan


produksi lendir

DS: (-)

DO:

- GCS 7 (E1M4V2)

- Tampak banyak sekret pada stoma trakheostomy


5
- TTV: TD 115/73 mmHg, N 96 x/mnt, P 19 x/mnt, S 37,7 oC

3) Risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan


dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan
tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk
mengunyah dan menelan, status hipermetabolik.

DS: (-)

DO:

- GCS 7 (E1M4V2) - Klien tidak dapat diberikan makanan


melalui oral

- Kesadaran: Coma

9. Rencana Intervensi Keperawatan

Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan


udem cerebri
INTERVENSI:

1. Pantau GCS pasien


R/ : mengetahui tingkat kesadaran pasien
2. Pantau ketat tanda-tanda vital
R/ : Indikator kemajuan terapi yang diberikan
3. Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan,
dan reaksinya terhadap cahaya.
R/ : Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (N.III) dan
berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik.
Ukuran/kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan
simpatis dan parasimpatis. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi
yang terkoordinasi dari saraf cranial optikus dan okulomtorius.
4. Pertahankan kepala/leher pada posisi tengah, sokong dengan
gulungan handuk kecil.

6
R/ : Kepala yang miring pada satu sisi akan menekan vena jugularis
dan menghambat aliran darah vena yang selanjutnya akan
meningkatkan TIK.
5. Kolaborasi pemberian obat

IMPLEMENTASI (Tgl : 09/12/2009, jam : 20.OO)

1. Memantau GCS
Hasil : GCS 7 (E1M4V2)
2. Memantau tanda-tanda vital
Hasil: TD 115/73 mmHg, N 96 x/mnt, P 19 x/mnt, S 37,7 oC, Saturasi O2
100%
3. Mengevaluasi keadaan pupil, catat ukuran, kesamaan antara kiri dan
kanan, dan reaksinya terhadap cahaya.
Hasil : pupil isokor, kiri :2,5 mm/kanan:2,5 mm, Reaksi cahaya positif
kiri dan kanan.
4. Mempertahankan kepala/leher pada posisi tengah
Hasil: Posisi kepala klien dalam posisi tengah, klien tidak
menggunakan bantal, kepala klien dalam posisi 30 derajat.
5. Kolaborasi : Penatalaksanaan pemberian obat Piracetam
Hasil : Klien tampak tenang

EVALUASI (Tgl 10/12/2009, jam: 20.30)


S :-
O :
- GCS 7 (E1M4V2)
- TD 115/73 mmHg, N 96 x/mnt, P 19 x/mnt, S 37,7 oC , Saturasi
O2 100%
- Pupil isokor, kiri :2,5 mm/kanan:2,5 mm, Reaksi cahaya positif
kiri dan kanan.
A : Masalah belum teratasi, kesadaran klien masih menurun

7
P : Intervensi dipertahankan:
1. Pantau GCS
2. Pantau tanda-tanda vital
3. Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran, kesamaan antara kiri
dan kanan, dan reaksinya terhadap cahaya.
4. Pertahankan kepala/leher pada posisi tengah, sokong dengan
gulungan handuk kecil.
5. Kolaborasi : Penatalaksanaan pemberian obat Piracetam

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan produksi


sekret
Tujuan: Mempertahankan jalan nafas yang paten
INTERVENSI:
a. Kaji kepatenan jalan nafas
b. Evaluasi gerakan dada dan auskultasi untuk bunyi nafas bilateral
c. Anjurkan pasien untuk melakukan batuk efektif jika pasien sadar.
d. Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-
15 detik.
Kolaborasi:
e. Berikan fisioterapi dada sesuai indikasi

IMPLEMENTASI (Tgl : 09/12/2009, jam : 15.OO):


a. Mengkaji kepatenan jalan nafas
Hasil: jalan nafas paten
b. Mengevaluasi gerakan dada dan auskultasi untuk bunyi nafas
bilateral
Hasil: Gerakan dada simetris, bunyi nafas Rh +/+, Wh -/-
c. Melakukan suctioning
Hasil: Tampak tidak ada lagi sekret, karakteristik sekret keruh,
sedikit
8
EVALUASI (Tgl : 09/12/2009, jam : 15.3O):
S :-
O :
- GCS 7 (E1M4V2)

- Tampak banyak sekret pada stoma trakheostomy

- TTV: TD 115/73 mmHg, N 96 x/mnt, P 19 x/mnt, S 37,7 oC

A : Masalah belum teratasi, masih ada produksi sekret


P : Lanjutkan intervensi:
1. Kaji kepatenan jalan nafas
2. Evaluasi gerakan dada dan auskultasi untuk bunyi nafas bilateral
3. Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari
10-15 detik.

Risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan


berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna
nutrien (penurunan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang
diperlukan untuk mengunyah dan menelan, status
hipermetabolik.
TUJUAN : Mendemonstrasikan kemajuan peningkatan berat badan
sesuai tujuan. Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi, dengan nilai
laboratorium dalam batas-batas normal.

INTERVENSI:
a. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan
mengatasi sekresi.
R/ : menentukan pemilihan terhadap jenis makanan sehingga
pasien terlindung dari aspirasi

9
b. Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/hilangnya atau
suara yang hiperaktif.
R/ : Bising usus membantu dalam menentukan respons untuk
makan atau berkembangnya komplikasi seperti paralitik ileus.
c. Timbang berat badan sesuai indikasi.
R/ : mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah
pemberian nutrisi.
d. Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien seperti
tinggikan kepala tempat tidur selama makan atau selamam
pemberian makan lewat NGT.
R/ : menurunkan risiko regurgitasi atau terjadinya aspirasi.
e. Berikan makan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering
dengan teratur.
R/ : meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap
nutrisi yang diberikan yang dapat meningkatkan kerjasama pasien
saat makan.
f. Tingkatkan kenyaman, lingkungan yang santai termasuk sosialisasi
saat makan. Anjurkan orang terdekat untuk membawa makanan
yang disukai pasien.
R/ : Dapat meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi
makan.
g. Kolaborasi
- Konsultasi dengan ahli gizi.
R/ : merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi
kebutuhan kalori/nutrisi tergantung pada usia, berat badan,
ukuran tubuh, dan keadaan penyakit sekarang.
- Berikan makan dengan cara yang sesuai seperti melalui NGT,
melalui oral dengan makanan lunak dan cairan yang agak kental.
R/ : pemilihan rute pemberian tergantung pada kebutuhan dan
kemampuan pasien.

10
IMPLEMENTASI (Tgl : 09/12/2009, jam : 20.3O):

1. Mengkaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan


mengatasi sekresi.
Hasil: Pasien tidak sadar, diberikan nutrisi melalui NGT (ensure)
2. Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/hilangnya atau
suara yang hiperaktif.
Hasil: Peristaltik (+) 5 kali/menit
3. Menjaga keamanan saat memberikan makan pada pasien dengan
meninggikan kepala tempat tidur selama makan atau selama
pemberian makan lewat NGT.
Hasil: tempat tidur ditinggikan 30o
4. Memberikan susu melalui NGT
Hasil: ensure

EVALUASI (Tgl : 09/12/2009, jam : 21.00):

S ;-

O :

- GCS 7 (E1M4V2)

- Kesadaran: Coma

- Klien tidak dapat diberikan makanan melalui oral

- Peristaltik (+) 5 kali/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi:

1. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan


mengatasi sekresi.
2. Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/hilangnya atau
suara yang hiperaktif.
3. Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien dengan
meninggikan kepala tempat tidur selama makan atau selama
pemberian makan lewat NGT.
11
4. Berikan susu melalui NGT

11. Evaluasi Diri

Mahasiswa tidak dapat mendampingi dan memantau klien secara


maksimal dengan waktu yang relatif singkat dan banyaknya tugas
yang harus dikerjakan di ruangan. Intervensi yang dilakukan
disesuaikan dengan kondisi di ICU.

12