SOAP 1

S: Femenino de 61 aos de edad que acude al servicio de urgencias refiriendo

desde hace 1 da emesis de caractersticas en posos de caf en cantidad de 3,
as como dolor en epigastrio, sin alteraciones en la defecacin ni en la miccin.
Fue ingresada al servicio hace 3 das, se le realizo endoscopia resultando como
diagnostico gastritis erosiva. Se comenz tratamiento con omeprazol,
amoxicilina y claritromicina.
Actualmente se encuentra afebril, sin emesis ni sangrado activo, con leve dolor
en epigastrio, hipocondrio izquierdo y flanco izquierdo en reposo. Refiere
disnea en posicin semi-fowler.
Antecedentes: Diagnosticada con Artritis Reumatoide en tratamiento desde
hace 20 aos a base de Diclofenaco 1 tableta cada 12 horas. Hipertensin
Arterial Sistmica desde hace 8 aos en tratamiento con Losartn y Nifedipino.
Niega diabetes y dislipidemias. Refiere diagnstico de Demencia senil en
tratamiento con psiquiatra.

O: -FC: 122 FR: 21 TA: 166/45 Temp: 37.2 C Peso: 79 Talla: 1.58 IMC: 31.65
Crneo y cara: normal
Cuello y trax: normal sin datos de ingurgitacin yugular... pulsos normales
sin estertores no sibilancias, normal ruidos cardiacos normal..
Abdomen y columna: globoso a expensas de panculo adiposo, ruidos
peristlticos presentes de frecuencia normal, a la palpacin superficial dolor en
cuadrante superior izquierdo, a la percusin timpanismo generalizado.
Extremidades y genitales: diferido. Extremidades con leve edema maleolar, con
presencia de fvea a la palpacin (Godet +), pulsos perifricos normal.... etc.

A: Diagnostico Sindromtico: Sndrome doloroso abdominal

Diagnstico diferencial: Hipertensin Portal, IC,
Diagnostico nosolgico: Sangrado de Tubo Digestivo Alto secundario a Gastritis
Erosiva
Diagnstico integral: Gastritis Erosiva, HTA, Demencia senil, Esquizofrenia,
Artritis Reumatoide, Obesidad grado I.

P: Tratamiento farmacolgico:
Nifedipino 30 mg VO cada 24 horas.
Omeprazol 30 mg VO cada 12 horas.
Amoxicilina 1 gr VO cada 12 horas por 14 dias.
Claritromicina 500 mg cada 12 horas por 14 das
Haloperidol 5 mg IV cada 8 horas.
Clonazepam 1 mg VO cada 24 horas.

Tratamiento no farmacolgico:
Evitar ingesta de irritantes
Ingesta abundante de lquidos
Dieta blanda

Segundo nivel:
Se enva a piso de Medicina Interna para control y seguimiento.

SOAP 2
S: Masculino de 85 aos que es ingresado al servicio de urgencias hace 1 da a
consecuencia de una cada de su propia altura presentando traumatismo
craneoenceflico y perdida de la consciencia por 5 minutos.
Se le realiza un electrocardiograma de control se observa supradesnivel del
segmento ST en las derivaciones DII, DIII y aVF, sin otra alteracin
electrocardiogrfica, en ausencia de disnea, diaforesis o dolor torcico.
Actualmente se encuentra en reposo, refiriendo fatiga, sin datos de descarga
adrenrgica, dolor torcico o disnea.
Antecedentes: Refiere HTA de 10 aos de evolucin en tratamiento con
captopril, DM tipo 2 de 5 aos de evolucin en tratamiento con metformina,
hipercolesterolemia de 8 aos de evolucin niega tratamiento farmacolgico.
Niega IAM previos.
O: -FC: 110 FR: 19 TA: 90/68 Temp: 36.5 C Peso: 73 Talla: 1.65 IMC: 26.81
Crneo y cara: normal
Cuello y trax: normal sin datos de ingurgitacin yugular... pulsos normales
sin estertores no sibilancias, normal ruidos cardiacos normal, sin presencia
de soplos ni tercer ruido ..
Abdomen y columna: plano, blando, depresible a la palpacin, ruidos
peristlticos presentes de frecuencia normal, a la palpacin superficial dolor en
cuadrante superior izquierdo, a la percusin timpanismo generalizado.
Extremidades y genitales: diferido. Extremidades integras, sin edema, pulsos
perifricos presentes, regulares, de buen tono e intensidad... etc.
A: Diagnostico Sindromtico: Sndrome Coronario Agudo
Diagnstico diferencial: Pericarditis aguda, hipotensin postural.
Diagnostico nosolgico: IAM inferior
Diagnstico integral: IAM inferior, DM, HTA, Hipercolesterolemia.

P: Tratamiento farmacolgico:
Ateplasa IV bolo 15 mg, posteriormente 50 mg en infusin durante 30 minutos,
seguido de infusin de 35 mg por 1 hora.
Metformina 850 mg VO cada 24 horas
Atorvastatina 20 mg VO cada 24 horas
cido Acetilsaliclico 300 mg VO cada 24 horas
Captopril 25 mg VO cada 12 horas

Tratamiento no farmacolgico:
Dieta blanda
Ingesta de abundantes lquidos
Evitar alimentos con alta cantidad de grasa
Reposo absoluto
>:(