HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

Fecha:

FACTOR DE RIESGO

Nombre del Paciente: _________________________________________ Edad:

__________ Sexo: Masculino ( ) Femenino ( ) Fecha de nacimiento:__________
Estado Civil: ________

Domiciliio: __________________________________________________________________
Calle no. Colonia
Delegacion/Municipio

___________________________________________________________________________
C.P. Estado Ciudad
Telefono
Escolaridad:____________ Ocupacion:__________________ Tipo de
Sangre:____________

ANTECEDENTES DE SALUD

Padecieminto Actual: ( Diabetes, Cancer, Cardiovasculares, Reumaticos, ETS,

otros.):_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_

Depemde de alguna sustancia o medicamento:

SI ( ) NO ( )

__________________________________________________________________________

Alergias (Medicamentos, Anestesicos, Aliemntos):

SI ( ) NO ( )

___________________________________________________________________________

Le han realizado alguna intervencion quirurgica:

SI ( ) NO ( )

___________________________________________________________________________

Le han realizado transfucion sanguinea:

SI ( ) NO ( )

Antecedentes heredo-familares:
________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Motivo de la
consulta:____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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Ultima visita con el

odontologo:________________________________________________

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HIGIENE BUCAL

Cuantas veces cepilla sus dientes al dia: 1( ) 2 ( )

3 ( ) o mas ( )

Usa hilo dental:

si ( ) no ( )

Usa enjuague bucal:

si ( ) no ( )

Diagnostico:__________________________________________________________________
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Tratamiento
:_____________________________________________________________________________
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Observaiones
:_____________________________________________________________________________
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nombre y Firma del paciente o Tutor

Odontologo

CONCENTIMIENTO INFORMADO

yo,______________________________________________________________por medio
del presente documento, en nombre propio o en mi calidad de representante
legal del paciente en pleno y normal uso de mis facultades mentales, sin
limitaciones o impedimentos de caracter medico, habiendo resibido
informacion por arte del odontologo tratante, otorgo mi consentimiento para
que se me realicen los porcediemntos odontologicos, diagnosticos o
tarapeuticos que considere necesarios.

se le propone realizarle:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

asi mismose me a explicado que aunquue es un procedimiento seguro se

pueden presentar complicaciones en nel cual estan involucrados los tejidos
vivos los sistemas de defensa del organismo, los microorganismos que
habitan nuestro cuerpo la interacion que entre ellos existe. este hecho pone
de manifiesto que existen algunos riesgos como infecciones , alteraciones
fisiologicas por variaciones anatomicas individuales o reacciones adversas a
medicamentos o las consecuensias que pueden surgir de no seguir con el
tratamineto e indicaciones del odontologo.

Se me a explicado que los materiales uytilixados en el tratamiento pueden

ser noo permannetes, ya que estan sujetos a diversos factores que pueden
modoficar su estructura fisica o quiica en cada paciente.

la posibilidad de que estas complicaciones se presenten pueden minimizar

conocoendo el estado de salud actual y los antecedentes medicos. por lo
tanto, doy fe de que los datos aqui consignados son reales y cualquier olvido
u omision son mi resposnsabilidad y asumo el riesgo y elcosto por plan de
tratameinto acordado el cual se me ha explicdo hasta mi totao conformidad

declaro que e sido advertido por el dontologo sobre los riesgos y beneficios
delprocedimento y certifico que el presente documento ha sido leido y
entendido en su integridad por mi y que las dudas e interrogantes que e
formulado me han sido resueltos mediante explicaciones claras sobre los
asuntos o temas de mi interes.

nombre del paciente o tutor. odontologo

testigo.