SEGUNDA CLASE, Nov 16/16.

PARSITOS: PROTOZOOS

Este mdulo se divide en 2: Parsitos intestinales y no intestinales (tisulares o cavidades naturales)

PROTOZOARIOS:

- Unicelulares
- Tropismo por tracto digestivo o vas genitourinarias.
- Divisin en:

1. RIZOPODOS: Amebas

Amebas: Rizpodos, con seudpodos como rganos de locomocin, comensales de tracto intestinal y de vida libre.

- No patgenas: como Entamoeba coli

- Patgenas: como Entamoeba histolytica, Acanthamoeba, Naegleria fowlei, Balamythia madrillaris

AMEBIASIS: Entamoeba histolytica

- Parasito anaerobio obligado - nica patgena.

- nico hospedero: hombre - Igual morfolgicamente a la E. Dispar: la diferenciacin se
- Va de infeccin: oral hace por: anlisis de isoenzimas (zimodemos o enzimas de
 parsitos) como la hexocinasa y fosfoglucomutasa que tienen polimorfismos; anticuerpos frente Ag de superficie;
secuencia de DNA.

- 2 formas de vida: Trofozoito:

Quiste (infectante, forma de resistencia)
- 10 a 20 micras, tiene pared (membrana refringente) con el
ncleo en el centro, redonda
- 2 y 8 ncleos - E. Hystolitica (4 ncleos), E. Coli (8 ncleos).
-
- 20 a 40 micras, de forma irregular, presente en los procesos
agudos.
- Presenta seudpodos y en el centro el ncleo con el
cariosoma (parte condensada de cromatina), citoplasma
limpio, excepto cuando se encuentra en sangre debido a que
en su interior se encuentra eritrocitos o restos de
eritrocitos fagocitados.

- Todos tenemos amebas, pero no desarrollamos la enfermedad: solo 10 % a 25% de las personas que portan E. Hystolitica son
sintomticas.

- Ciclo de vida

- - Hombre nico hospedero, a nivel de heces eliminan ambas

formas: quistes (infectante) (Dx) y trofozoitos (mvil) (Dx).
- Trofozoito no resiste cidos gstricos, quiste infecta y sufre
esquistacin en intestino delgado y sale el trofozoito y puede
hacer multiplicacin por fisin binaria y enquistarse de nuevo
al perder el contacto con la mucosa para resistir y salir por
materia fecal y continuar el ciclo.
- Los trofozoitos que se quedan pueden hacer 2 cosas:
1. Adherirse a la mucosa y generar patologa intestinal
- 2. Pasar la mucosa llegar a va hematgena y hacer
diseminacin extraintestinal
- Quiste puede presentar 4 ncleos. Cuando se realiza la
esquistacin el trofozoito tiene 4 ncleos y hace divisin
generando un trofozoito con 8 ncleos los cuales se rodean
de citoplasma dando quistes con 8 trofozoitos.
- Epidemiologia:
Distribucin mundial y condiciones de higiene. Manejo de aguas contaminada factor importante.

- Factores Predisponentes del husped:

- Malnutricin
- Dietas ricas en carbohidratos
- TTO con corticoides (Modula el S. Inmune)
- Nios pequeos y embarazadas
- Microflora del colon. (Relacin directa con colonizacin patgena intestinal)
-
- Prevencin
Destinado a evitar la contaminacin fecal
Mejorar vivienda, agua potable
Eliminacin apropiada de excretas
Higiene personal (Lavado de manos)
Educacin
Mejorar condiciones de vida
Vacuna: Inmunidad adquirida parcial: IgA

- Profilctico cada 6 meses o una vez al ao

- Epidemiologia
Hombre: principal hospedero y reservorio
Carga infectante: 10 son suficientes para desarrollar la enfermedad
No solo ingresan por agua contaminada o alimento contaminado sino tambin por, vectores mecnicos: moscas, cucarachas
Prevalencia mundial: 10% (en Subdesarrollados 50 80 %)
Homosexuales, predominio de la enfermedad: 30%
Puede haber infeccin pero no siempre enfermedad, solo el 10% Sintomtica

- -
Ms de 20 zimodemos: Asociados a diferentes rangos en la
enfermedad como ulceraciones y absceso heptico. -
 -

- Patogenia

1. Una vez que llega el parsito y hace todo el ciclo de vida, 2. La E. histolytica puede,
tenemos el trofozoito que debe vencer una primera barrera a) Inducir apoptosis directa de esas clulas y empezar a
(barrera mucosa) y all hacer colonizacin, mediante degradar el epitelio.
ADHESIN a la mucosa a travs de RECEPTORES (este b) Generar fagocitosis y modulacin del citoesqueleto para
epitelio est altamente enriquecido en carbohidratos y romper el epitelio
c) Trogocitosis.
glicosilaciones y este parsito tiene la caracterstica de que
tiene una serie de receptores, como la lectina de unin a
galactosa, para este tipo de patrones)
2. 2 barrera: inflamacin intestinal del epitelio, pero el
parsito puede generar una serie de enzimas como
prostaglandinas y otros factores que modulan este cuadro
inflamatorio. Hay llegada de neutrfilos, y el parsito por
medio de la superxido dismutasa los controla o modula.
3. INVASIN: Atravesar mucosa e ir a cavidad hemtica y
realizar la DISEMINACIN (enfermedad extraintestinal como
el absceso heptico amebiano)
4. El parsito est enriquecido en cistena proteasas que
permiten degradar componentes crticos como el
complemento una vez que est llegando a va hemtica
5. Posteriormente se establece en hgado, hay amebforos
(protenas particulares del parsito) que contribuyen a la
presencia de la enfermedad.

6. La patologa asociada a E. histolytica, principalmente

intestinal, est asociada a: 7.

1. Adherencia a clulas del hospedero: la E. histolytica tiene 8.

protenas de superficie que se une a ligandos de la clula
 14. ADHESIN Y COLONIZACIN

1. Infeccin asintomtica

15. El parsito llega sobre la mucosa y empieza a adherirse

16. El epitelio con la microbiota (puntos negros), por lo tanto, el

parsito debe combatir con las bacterias

17. Una vez que se ha ganado su lugar expresa la lectina de

unin a galactosa para unirse a la superficie del epitelio, y va
rodando sobre el epitelio y para llegar a la cavidad hemtica.

18. En este caso, muchas veces el parsito no logra adherirse,

entonces se enquiste y se secreta la forma infectante
(quiste).

2. Infeccin invasiva
- El parsito llega hace adhesin grande y fuerte, empieza a
cambiar y degradar el epitelio (por apoptosis, fagocitosis,
Trogocitosis)
- Al llegar a cavidad hemtica empieza el ataque de los
neutrfilos, pero el parasito es especialista en neutralizar las
especies reactivas de O2. Al llegar a va hemtica le encanta
fagocitar eritrocitos y captar hierro, es decir que va a
9. producir anemia.
- Una vez en va hemtica va al rgano blanco que es el
10. hgado, sin embargo, puede localizarse en pulmn e incluso
en cerebro. Es decir que podemos gama amplia de
11.
localizaciones extraintestinales de la parasitosis.
12.
19. Caracterstica de estas lesiones es que siempre la
13. enfermedad intestinal se caracteriza por lceras en botn
de camisa (no anchas, pero si profundas).
20.

21. MECANISMOS INVOLUCRADOS PARA EL DESARROLLO - Inicia fagocitosis y trogocitosis

DE LA ENFERMEDAD
- Una vez llega el parsito produce glicosidasas, proteasas
para la llegada y adhesin y alteracin del epitelio
- Llegada de neutrfilos y complemento (observar imagen:
respuesta robusta de tipo inflamatoria, incluso la microbiota
modula la llegada del parsito para presentar antgenos
propios y del parsito a clulas dendrticas y activar por
cascada de citocinas de neutrfilos y macrfagos)
- Una vez pasa esto y evita la respuesta llega a hgado y all
se destaca la respuesta de macrfagos, neutrfilos y NK

22.

23.

- Le encanta activar respuesta inflamatoria (la llegada del

parsito es sinnimo de inflamacin): por PG, modulacin de
clulas epiteliales, IL-8, IL-1beta, formacin del
inflamosomas,
24.

25. Cmo escapa el parasito a toda esta respuesta inflamatoria que genera? A travs de modulacin. Puede hacer:
Supresin de la inflamacin momentnea
Regulacin a nivel de la IgG
degradacin de la IgA y de la mucina (altera la capa de moco)
Secrecin de proteasas y glicosidasas
Unin a travs de clulas del epitelio (Activa TLR)
Disminuye la va de NFkB
Activa la produccin de la IL-10
Genera respuesta antiinflamatoria que en conjunto con la fagocitosis de clulas inmunes favorece la invasin
Una vez a nivel del epitelio se caracteriza por la llegada de neutrfilos y macrfagos, sin embargo una de las particularidades es la
quelacin de las especies reactivas de O2 y por lo tanto no hay dao a nivel del trofozoito
Produce cistena proteasas que pueden degradar los mediadores del complemento como C3a y C5a
Bloquear la IL-1B que se est formando por el inflamosoma
Microbiota es crtica, se demostr que cuando hay Clostridium y Bacteroides Fragilis, sus antgenos activan clulas Dendrticas que
promueven un perfil regulador y esto momentneamente va a disminuir la presencia o activacin de linfocitos T en el lugar de la infeccin
y favorece la colonizacin del trofozoito
En hgado genera absceso heptico amebiano se caracteriza por mas inflamacin exacerbada (inflamacin de ser deseada a no
deseada)= a ms absceso.
Inflamacin lleva al establecimiento y desarrollo de la enfermedad

26. Patologa
Lesin inicial: en Intestino grueso (aunque se puede esquistar en intestino delgado y grueso, buscar adhesin y es en IG)
Lesin fundamental: Ulceras (en botn de camisa) Lesin poco extensa pero muy profunda
Lesin de la mucosa (exudado): Zona de necrosis (muerte de cel. Epiteliales)
Lesiones se prolongan en extensin y profundidad
Submucosa y muscular
Ppula con pequea ulcera central con prolongacin amplia en la base
Crecimiento de lesiones: Ulceras necrticas graves
Extensin: Mucosa anal, piel y fistulas vaginales
Compromiso: Ciego, colon ascendente, recto sigmoides y apndice. +/- leon terminal.
 27. Complicaciones
Forma grave: Colitis gangrenosa: cuadro toxico grave
Ameboma o granuloma (engrosamiento fibroso de pared) Delimita el parasito
Lesin tipo tumoral
Perforacin: Paso del contenido intestinal a la cavidad peritoneal (Peritonitis sptica y qumica)

28. Ulcera amebiana en profundidad se vuelve ms extensa

29.

30. ESPECTRO DE LA ENFERMEDAD

31. Intestinal: 33. Extraintestinal:
32. Asintomtica (90%), sintomtica (10%). En orden de 34. De ese 10% sintomtica, si lo tomamos como 100%, el 1% es
progresin de la enfermedad: extraintestinal. Cuando el parsito sale del intestino, el lugar
- Sintomtica no invasiva: solo colonizacin sin degradacin del ms preferido es el hgado, desarrollando absceso
epitelio heptico amebiano.
- Proctocolotis aguda (disentera): diarrea, retorcijn, flatulencia 35. Eventualmente
- Colitis fulminante - Enfermedad pleuropulmonar, peritonitis, pericarditis, absceso
- Megacolon txico
cerebral, enfermedad genito-urinaria (producida por ejemplo por la
- Colitis crnica no disentrica
- Ulceracin perineal salida de material del megacolon txico que pasa a tracto GU).
36. CUADRO CLNICO
37. INTESTINAL 38. EXTRAINTESTINAL
 39. Colitis amebiana no 55. Muy variable: en hgado, pulmn, en cerebro
disentrica 56.
40. Ms comn, puede ser 57. ABSCESO HEPTICO AMEBIANDO: ms comn.
confundido con otras 58.
etiologas.
- Dolor clico y alteraciones
del ritmo defecatorio (varias
evacuaciones al da blandas,
sin llegar a la diarrea)
- Diarrea o constipacin:
eventual
- Diarrea + moco: algunas veces,
por glicosidasas, proteasas y
protenas de degradacin de la
mucina
- Flatulencia, nuseas, llenura
postprandial (esa sensacin de
saciedad con poca comida, a
pesar de gran apetito est
asociado a una dieta rica en
carbohidratos y consumo de 59.
bebidas alcohlicas como la - El trofozoito penetra y llega a cavidad hemtica, y de all va al hgado
cerveza, es comn que lleguen - En hgado, el parsito va reclutando neutrfilos mediante la lectina de unin a galactosa (le
este tipo de casos despus de encanta la inflamacin, le gusta llamar la atencin).
unas fiestas) - Estos neutrfilos que mediante especies reactivas de oxgeno (ERO) y factores solubles, tratan de
- Sensibilidad del colon: eventual eliminar al parsito que media toda esta reaccin.
41. - Los neutrfilos generan toda esta red de molculas para atacar a la E. histolytica
42. Colitis amebiana - La inflamacin se exacerba y esto acenta el absceso heptico (generado ms por mediadores
disentrica que tratan de eliminar el parsito, ms no por el parsito como tal)
- Eventualmente hay resolucin o muerte del parsito
- + deposiciones diarreicas
60.
- Moco y eventualmente sangre
61. Cuadro clnico:
(no tan comn, porque fagocita
- Localizacin: lbulo derecho, parte superior
eritrocitos, presentando cuadro
- Primeros sntomas inespecficos: anorexia, febrcula, dolor abdominal
de anemia, eso es lo ms - Fiebre (escalofros), dolor hipocondrio derecho, hepatomegalia, baja de peso
importante)
 93.

94.

95.

96. DIAGNSTICO
97. INTESTINALES 98. EXTRAINTESTINALES
99. Diferencial con etiologa bacteriana 100. Evaluacin de anticuerpos u otros factores
- Muestra: heces o aspirados (sigmoidoscopia)
- Visualizacin: bsqueda de trofozoitos o quistes --- fresco o tincin
(El Gold estndar es el examen directo)
- Diferenciacin de otros comensales (E. hartmannu, E. coli, E.
dispar)
- Deteccin de Ag en heces (ELISA)
101. DIAGNSTICO PARASITOLGICO
- Examen directo seriado
102. Ej.: si paciente llega con la enfermedad disentrica (3 das con diarrea, necesidad de ir al bao sin evacuacin, cansancio,
debilitamiento) paciente evolucionado por lo tanto la carga parasitaria tiende a disminuir, por ello se recomienda hacer un examen
directo seriado (se toman varias muestras en el mismo o varios das para asegurarse que el dx es certero).
103.
104. . En heces duras (en forma no disentrica, cambio en frecuencia de evacuacin, heces blandas, dolor estomacal, picazn en
cola): quistes (examen de concentracin) (No hay trofozoitos porque estos solo estn en procesos agudos)
105. . En heces blandas: Quistes y trofozoitos evidencia de que la enfermedad est evolucionando
106. . En diarreas con moco: Trofozoitos (los quistes solo se producen si el parsito no se ha podido adherir)
107.
- Cultivos: no comn
- ELISA: para diferenciar entre E. histolytica y E. dispar
- Pruebas serolgicas: en el absceso heptico amebiano, inmunodifusin en agar, inmunofluorescencia, ELISA
108.

109. TRATAMIENTO
 110. Solo debe hacerse para E. histolytica (Ej.: llega reporte de Lab. de coprolgico = reporta quistes de E. Coli, buscar que ms
tiene el paciente, porque esta es no patgena, puede ser bacteriana)
111.Mayora de antiamebianos actan sobre trofozoitios, no quiste
112. Portadores asintomticos: realizar profilctico cada 6 meses
113. Infecciones intestinales / extraintestinales
114.
115. Frmaco de eleccin: metronidazol (para enfermedad intestinal y absceso heptico).
116. Uso de frmacos de accin luminal: como tratamiento en portadores asintomticos, quimioprofilaxis de la amebiasis (como
algunos antibiticos, teniendo en cuenta que la relacin microbiota y patgeno es crtica, por eso si uso un buen frmaco de accin
luminal y adicional una buena dieta, estoy enriqueciendo la microbiota y estoy evitando las futuras colonizaciones).
117.

118. AMEBAS NO PATGENAS

119. Entamoeba coli: - 3 ncleos

- Ms grande que la E. histolytica 121. Iodamoeba butshlii:

- Quiste: 8 ncleos
- Muy irregular
120. Endolimax nana: - Tiene una vacuola deforma en el centro

- Muy pequea 122.

 123.

124.

125.

126. 2. ZOOMASTIGOPHERA

127. Zoomastigophorea: rgano de locomocin: flagelos

- Giardia lamblia o duodenalis - Trichomona spp.

128. GIARDIA LAMBLIA: GIARDIASIS

129. 2 y 4 ncleos - 8 flagelos. ventosa (permite la fijacin a la mucosa intestinal)

130. DOS FORMAS DE VIDA: 132. Cuerpos medios (apariencia de boca), 2 ncleos con
cariosoma central (ojos) = carita feliz
- Trofozoito: forma mvil (se ven los rganos de locomocin) 133. Disco adhesivo (en parte superior, permite fijacin en
131. Flagelos en la periferia asociados al axonema epitelio)
(citoesqueleto central, lnea media) - Quiste (resistencia)
134. Lo mismo pero compactado, pero sin flagelos

135.
 136. CICLO DE VIDA (SIMILAR A E. HISTOLYTICA) (Entamoeba lo puede hacer en delgado y grueso) y se produce
la esquistacin (ruptura de envoltura qustica, salida y divisin de
137. trofozoito)
- Si el trofozoito no se puede adherir vuelve y sale como quiste
138. Hospedero va a estar produciendo dos formas:
139. Forma dx: trofozoito y quiste
- Trofozoito: lbil en medio exterior (nunca infectante)
- Quiste: infectante (Contaminacin por: agua, verduras, vector 140. Forma infectante: quiste
mecnico (cucarachas)), se debilita en intestino delgado

141.

142. 143.

144. En intestino: llega el trofozoito (lo verde asemeja la

IgA: primera en llegar para combatir el parsito).

145. Una de las particularidades conforme va llegando la

Giardia, es que a nivel del epitelio se secretan productos que
tratan de contrarrestar la llegada del parsito.

146. Tapizado por microbiota que evita la unin del

parsito.

147. Este se establece y se une, la captacin de sus

antgenos hace una mayor activacin de mastocitos, mayor
produccin de IgA, modulacin de clulas epiteliales,
modulacin de respuesta de ndulos mesentricos, actividad
en placas de peyer, aumento de peristaltismo (por
degranulacin de los mastocitos = diarrea solo con la
llegada del parsito), clulas B y T que pueden adquirir
fenotipo regulador segn qu antgeno se haya presentado
(aumento Th17, permite colonizacin parasitaria).
 148. PATOLOGA:

149. Incubacin: 1 3 semanas

150. Forma de accin:

- Accin mecnica (por ventosa) sobre duodeno y yeyuno.
- Infeccin masiva que altera la barrera mucosa asociado a un
aumento de la inflamacin de tipo catarral (particularidad en
sintomatologa). Llega la Giardia y trata de colonizar el epitelio,
todo el moco empieza a salir en las heces y esa es la
caracterstica de la inflamacin catarral.

151.

152. Fase aguda.

1. Lesiones en mucosa
- Atrofia de microvellosidades: particularidad de Giardia
- Inflamacin por aumento de linfocitos y secreciones del parsito: es decir, que todo esto lleva a un cuadro inflamatorio exacerbado
153.

154. Particularidad de Giardia: reorganizacin del

citoesqueleto en las uniones estrechas a nivel del epitelio,
que favorece el transporte paracelular, y que el contenido en
parte apical empiece a difundir hacia la parte basolateral
(prdida de la barrera), alteracin de seales, aumento de
transcripcin de genes, aumento de secrecin de citocinas y
quimosinas, y finalmente la muerte de clulas epiteliales (la
finalidad grande del parsito es alterar la estructura del
epitelio).
 155.

2. Aumento de la flora bacteriana capaz de desdoblar las sales biliares: por lo tanto, los cuadros de diarrea tienen la particularidad de encontrar
grasas y restos de comida y alimentos.
3. Inhibicin actividad enzimtica: de disacaridasas, tripsina, lipasas.
4. Aumenta la eliminacin de grasas asociada a malabsorcin de electrolitos (Cl y Na), vitaminas A y B12 (no son captadas a nivel del
epitelio).
5. IgA secretora media la llegada de Giardia lamblia (crtica para establecer el desarrollo de patologa, por lo tanto, en paciente con deficiencia
de esta, hipogammaglobulinemia (ms comn en nios), son ms susceptibles. La hiperplasia nodular linfoide en intestino delgado y colon,
puede estar asociada con la enfermedad Celiaca, sin embargo, se ha observado que es crtica en la Giardiasis y no de enfermedad Celiaca.
6. La llegada del parsito lleva a la alteracin de las uniones sndrome de mal absorcin por no haber captacin de
estrechas, y, por lo tanto, la liberacin de agua, electrolitos y electrolitos).
paso del contenido apical a la parte basolateral (esto lleva al
7.

8.

9.

10. Diferentes manifestaciones clnicas asociadas al parsito:

- Diarrea osmtica: mal absorcin de nutrientes debido a la

reducida actividad de la disacaridasa.
- Diarrea secretora: prdida de absorcin, alteracin epitelio, - Diarrea inflamatoria: en pacientes con cuadro exacerbado (con
atrofia de microvellosidades. muerte de clulas epiteliales); mal absorcin, secrecin de
- Diarrea exudativa: por ruptura de uniones estrechas, epitelio ya electrolitos, cambios en peristaltismo.
no cumple y funcin y van a haber paso de fluidos.

- CUADRO CLNICO. Depende del grado de infeccin

- Infeccin baja intensidad: asintomticos

- Infecciones leves: dolor epigstrico
- Infeccin moderada: asociada a duodenitis, nusea, flatulencia
- Infecciones severas: diarrea con esteatorrea, lientera (principal particularidad) presencia de grasas y comida en heces
- 30 50% casos crnicos malabsorcin: disminucin de peso y talla (sobre todo en nios, el epitelio no capta nutrientes)
- Ms prevalencia de alta intensidad en nios y extranjeros

- DIAGNSTICO

- Coprolgico seriado (sin salina), concentracin, entero test C. real (en algunos casos, es una cpsula de gelatina anclada a un cordn, el
paciente la ingiere, esta capta el lquido y all queda el contenido duodenal y el parsito si existe).

- EPIDEMIOLOGA

- Infeccin cosmopolita
- El nmero de casos fue de dos millones.
- Diseminacin: por falta de higiene
- Ms incidentes 25% lactantes y 55% de pre-escolares
- Hay brotes epidmicos: asociado a contaminacin del acueducto, resiste agua potable (ms que potabilizar el agua, el mecanismo de
prevencin est es en el manejo de las heces)
- Prevalencia en Colombia: 12% adultos, 28% nios
- Ms en homosexuales, pacientes SIDA: 26% ms frecuente
-

- En todas las parasitosis hay 4 grupos de riesgo:

1. Nios
2. Adultos mayores
3. Homosexuales o pacientes con VIH
4. Mujeres embarazadas
-

1. Sospecha de Giardia (paciente que refiere que va al bao, le

duele, tiene diarrea, gases por 2 semanas constantes, en
diarrea gotas de grasa y resto de alimentos).
2. Directamente en materia fecal, coprolgico: quistes o
trofozoitos.
3. Si es + = tratamiento: metronidazol (puede haber
resistencia a este, ante eso se debe buscar otras
medidas teraputicas, este no siempre es la solucin).
4. Si es (-) = pero estoy seguro es Giardia por sus
caractersticas clnicas, y sabemos que el trofozoito y quiste
pueden disminuir conforme la gravedad del episodio hacer
endoscopia y evaluar contenido duodenal.
- Si el paciente tambin lleva 1 o 2 semanas con lo mismo =
sospecha de inmunodeficiencia (VIH posible o
hipogammaglobulinemia de IgA secretora).
5. SI no es Giardia: hacer tratamiento emprico, pero si no tiene
respuesta buscar diagnstico ms posible (buscar ms
alternativas, considerar otro tipo de enfermedad como
Enfermedad celiaca).