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Examen ECOE

Kit de Supervivencia

#12. FORMACIN. Curso 2016-2017


medicinaxperience@gmail.com




AGRADECIMIENTOS
Al equipo de Medicina Xperience que ha hecho esto posible. Al resto de compaeros, con cario.
A quienes han dedicado su tiempo a la docencia. Profesionales sanitarios (adjuntos,residentes,personal
de enfermera, incluso estudiantes de medicina y otros grados)quenoshanayudadoaaprender;ensala,
en consultas o en urgencias.
A los pacientes y sus familiares, que agradecen nuestros cuidados y perdonan nuestros errores.

SIN DERECHOS RESERVADOS


Maquetacin, redaccin y diseo:
Azahara Herrera.
Isis Bonilla.
Vctor Viv.

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Introduccin al examen ECOE

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ndice general

I. Introduccin al examen ECOE 8

II. Medicina 9

III. Ciruga 9

IV. Psiquiatra 9

V. Pediatra 10

VI. Obstetricia y Ginecologa 10

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Introduccin al examen ECOE

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I. Introduccin al examen ECOE


Exploracin Clnica Objetiva Estructurada
INTRODUCCIN
1. MEDICINA
2. PSIQUIATRA
3. CIRUGA
4. PEDIATRA
5. OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

INTRODUCCIN
Extrado de un manual sobre la preparacin del examen ECOE.

La exploracin clnica objetiva estructurada (ECOE) es la norma para la valoracin de las
habilidades clnicas en las facultades de medicina de todo el mundo. Cada alumno debe realizar las
mismas tareas, que se puntuarn siguiendo un protocolo estandarizado. Este modelo de examen
comprende una serie de estaciones en las que se valoran diferentes habilidades o disciplinas que
componen un circuito completo que todos los alumnos debern superar, aunque en distinto orden. Hay
diferentes tipos de estaciones:
Estaciones clnicas.
Estaciones de pruebas complementarias.
Reanimacin cardiopulmonar y otras habilidades.

RECOMENDACIONES GENERALES
No debemos olvidar que existen habilidades genricas que se evalan en todas las estacionesy
pueden mejorar o perjudicar la puntuacin, como presentarse y establecer empata con el paciente.

a) ANAMNESIS
Algunas recomendaciones generales sobre la comunicacin con el paciente son:

PREPARACIN:
Antes de que entre el paciente debemos recopilar toda la informacin posible sobre el
proceso. En ocasiones habr una nota con los antecedentes del paciente en la puerta del
box.
Saludar y estrechar la mano al examinador y al paciente. Presentarnos.
Preguntar si desea ser conocedor de la informacin de su enfermedad (principio de
autonoma).
Preguntar si quiere estar acompaado para recibir la informacin.
Sus familiares deben ser tambin objeto de nuestra atencin.

Comenzar con PREGUNTAS ABIERTAS para dirigir la anamnesis paulatinamente.

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Respetar el TIEMPO:
En principio es suficiente, y si nos entretenemos enalgunaparteesposiblequenospidan
que continuemos con el siguiente paso.
Son slo 7 minutos por estacin, y con los nervios eltiempopasarpido.Lasensacinde
velocidad NO nos tiene que poner nerviosos, no significa que lo hayamos hecho mal.

QU SABE:
Valorar qu sabe sobre su enfermedad y su posible pronstico.
Valorar su estado mental y emocional.
Estilo de escucha ACTIVO (no cortarle).

QU QUIERE SABER:
Preguntarle qu desea conocer sobre diagnstico, tratamiento y pronstico.

TRANSMITIR LA INFORMACIN:
Gradualmente, de ms a menos, dndole tiempo para que lo vaya asimilando.
No usar tecnicismos.
Permitimos que nos interrumpa y nos pregunte cualquier cosa.
Asegurarnos que ha comprendido toda la informacin: (tiene alguna pregunta?).

RESPONDER A LOS SENTIMIENTOS:
Si respuesta adaptativa (llorar y tal): escucha activa y acompaarlo.
Si respuesta desadaptativa: ofrecer nuestra ayuda, nuestro apoyo y un ansiolticosicrisis
de ansiedad.
Ante amenazas o conductas violentas, pedir que el paciente se controle.

PLANIFICACIN Y SEGUIMIENTO:
Planificar el tratamiento teniendo el cuenta las necesidades y deseos del paciente
explicar detalladamente el proceso teraputico.
Postura positiva SIN dar falsas esperanzas.
Si empeora, acuda al Hospital a Urgencias o a la consulta y le antenderemos.

b) EXPLORACIN
NO piden que tomemos las constantes. Nos darnesainformacinantesdeentraralaestacinsi
es necesario.
Funciones superiores: conciencia, alerta, lenguaje.
Auscultacin cardaca y pulmonar.
Exploracin abdominal.
Extremidades: pulsos y valoracin de edema.

Para otras exploraciones:


Pedir permiso y exponer la zona a explorar, procurando descubir lo mnimo posible al paciente
para respetar su intimidad.
Lavarse las manos (y calentarlas si vamos a palpar).

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Si no sabemos qu hacer o no nos dan ninguna indicacin clara, realizar una exploracin lo ms
completa posible por aparatos (de cabeza a los pies o en cualquier otro orden, procurando no
olvidar nada). Siempre primero la inspeccin y despus la exploracin, de menos a ms invasivo
(auscultacin percusin palpacin).
Es buena idea comentar en voz alta todo lo que nos llame la atencin durante la
exploracin, para demostrar al examinador que sabemos lo que estamos haciendo y nos
haga menos preguntas al terminar.
Al terminar, tapar al paciente y darle las gracias.


Figura 1. Principios generales de las estaciones de exploracin fsica.

c) DIAGNSTICO
Si la estacin exige una impresin diagnstica, ser cautelosos: no debemos mentir, sinoprocurar
informar en base a los datos de los que dispongamos.

d) TRATAMIENTO
En casi ninguna estacin se pide que sepamos el tratamiento especfico, como mucho el grupo
farmacolgico que debemos utilizar. **En la estacin de RCP s que debemos saber las dosis.

RECOMENDACIONES ESPECFICAS
Otra de las particularidades del examen es que con frecuencia se utilizan maniques (fantomas)
para practicar la exploracin fsica. Normalmente se nos pide que los tratemos como pacientes reales,
presentndonos, explicando la importancia de la exploracin y solicitando su permiso y avisar antes de
comenzar. Si no hay guantesolubricante,debemospreguntarsidebemosutilizarlos.Respectoalaspecto
y vestimenta, es recomendable que sea profesional y conservador. La bata limpia y planchada.

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El examen ECOE se divide en 5 partes: medicina (incluye urgencias mdicas), psiquiatra, ciruga
(incluye urgencias quirrgicas), pediatra y obstetricia y ginecologa; 20 estaciones en total.Cadaunade
ellas tiene diferentes estaciones, cada una con indicaciones propias, que se detallan a continuacin. Es
muy importante enfrentarse a cada estacin como si fuera nica y con la mxima concentracin, puesto
que se evalan de forma independiente.

Estas partes del examen se organizan en dos ruedas:
Medicina (17,5) - ciruga (15,5) -psiquiatra (7): 40 crditos.
Pediatra - obstetricia - ginecologa: 14 crditos.
TOTAL: 54 crditos.

Las competencias evaluadas ponderan de la siguiente forma, como aprob la Confederacin


nacional de decanos de facultades de medicina:

Tabla 1. COMPETENCIAS PONDERACIN

Anamnesis 20%

Juicio clnico y plan de manejo diagnstico-teraputico 20%

Exploracin clnica 15%

Habilidades tcnicas-procedimentales 15%

Habilidades de comunicacin 10%

Prevencin y promocin de la salud 5%

Relaciones interprofesionales 5%

Aspectos ticos-legales y profesionalismo 5%

Otras 5%

Esto se refleja en cada una de las estaciones, que detallamos a continuacin. Cada estacin va
acompaada de un breve resumen que aparece en la gua docente, y despus incluimos informacin
especfica para cada una.

Adems del manual ECOE de vuestra academia y estas fotocopias, podis descargaros ms
material aqu: https://drive.google.com/drive/folders/0B9K9nvAyqcCqbjJFSnppQnVOdlU?usp=sharing

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1. MEDICINA (estaciones 1-5.12)


1. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
El alumno interpreta imgenes y establece un plan diagnstico y teraputico.

2. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO (I)


El alumno realiza una exploracin fsica a un maniqu previamente programado. Establece un juicio
diagnstico y teraputico.

3. ANAMNESIS
El alumno realiza una anamnesis a unpacientesimuladoysolicitalosresultadosdelaexploracinfsica.
Establece y debate con el paciente el juicio diagnstico, pronstico y teraputico.

4. ANAMNESIS-ATENCIN PRIMARIA
El alumno interpreta un informe clnico y lo explica a un paciente, resolviendo sus dudas. Debate conel
paciente el juicio diagnstico, pronstico y teraputico.

5. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO (II)


El alumno analiza la anamnesis y exploracin clnica de un caso clnico. Solicita las pruebas
complementarias o interconsulta que considere necesarias y establece un juicio diagnstico y teraputico.

12. COMUNICACIN
Deriva del componente de comunicacin de las estaciones 3 y 4.

2. CIRUGA (estaciones 6-9)


6. REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN ADULTOS
Situaciones de urgencia vital extrema. Reconocimiento del problema.Actuacininmediataenelcontexto
de una RCP.

7. URGENCIAS QUIRRGICAS
Presentacin de urgencia quirrgica. Estudio del problema. Solicitud de pruebas diagnsticas, claves e
interpretacin. Propuesta de actuacin.

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8. ASPECTOS DEL PREOPERATORIO QUIRRGICO


Planteamiento de una indicacin quirrgica concreta. Explicacin al paciente del tipo de ciruga y
complicaciones posibles. Interpretacin de pruebas diagnsticas complementarias. Correccin de
problemas que puedan interferir en la ciruga.

9. INFORME POSTOPERATORIO
Se dispondr de un informe de alta hospitalaria.Deberexplicaralpacienteentrminoscomprensibles
la intervencin practicada, dar los consejos de medidas postoperatorias e informar de posibles
complicaciones y/o resultados previstos.

3. PSIQUIATRA (estaciones 10-11)


10. ANAMNESIS
El alumno debe realizar una historia clnica psiquitrica enfocada a un problema psiquitrico concreto.

11. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


El alumno debe realizar una formulacin diagnstica, plan teraputico y pronstico de un problema
psiquitrico concreto (sobre un paciente simulado y/o vdeo y/o presentacin de diapositivas con
imgenes y audio).

4. PEDIATRA (estaciones 13-16)


13. ANAMNESIS
El alumno realiza una anamnesis a una madre/un padre de un paciente peditrico (o maniqu) al que
deber realizar una exploracin fsica sistematizada y de acuerdo con los hallazgos (se leinformadelos
mismos una vez realice la exploracin) emitir una sospecha diagnstica, solicitar las pruebas
complementarias pertinentes e interpretar sus resultados (que se le informan) y proponer tratamiento.

14. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


El alumno emite un juicio diagnstico a partir de imgenes tipo radiografa y fotografas.

15. REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA


El alumno realiza una reanimacin cardiopulmonar bsica (maniqu).

16. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO (II)


El alumno emite un juicio diagnsticoapartirdeunosdatosclnicos(anamnesisyexploracin)ydeunos
resultados analticos (informes de pruebas de laboratorio).

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5. OBSTETRICIA Y GINECOLOGA (estaciones 17-20)

17. ANAMNESIS
El alumno debe realizar una correcta anamnesis ginecolgica orientada a los sntomas. Se evala la
capacidad de comunicacin y habilidad para explicar los resultados a una paciente con lenguaje
inteligible. El alumno debe adems indicar qu exploraciones efectuara y finalmente comentarle a la
paciente su impresin diagnstica y plan de actuacin.

18. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS


El alumno realiza una interpretacin de pruebas analticas, pruebas de imagen (ecografa) y otras
pruebas complementarias de casos clnicos en ginecologa y obstetricia. Debe ser capaz de identificar
patrones de normalidad y patolgicos y de explicar los resultados a una paciente con lenguaje inteligible.

19. EXPLORACIN FSICA OBSTTRICA


El alumno realiza una exploracin obsttrica utilizando como base diferentes tipos de maniqus
obsttricos. El objetivo es evaluar la capacidad de exploracin en diferentes condiciones del parto
identificando la dilatacin cervical, la esttica fetal y la progresin del parto.

20. EXPLORACIN FSICA GINECOLGICA


El alumno realiza una exploracin ginecolgica utilizando como base diferentes tipos de maniqus
ginecolgicos o mamarios. El objetivo es evaluar la capacidad de exploracin en diferentes condiciones
normales y patolgicas. El alumno debe realizar una correcta sistemtica exploratoria, que puede incluir
toma citolgica, examen bimanual ginecolgico y examen mamario. El alumno debe ademsexplicar
los pasos que sigue para realizar dicha prueba y los hallazgos de cada uno de los modelos planteados.

MUY IMPORTANTE
Hay que tomarse el examen con filosofa: las notas varan casi
siempre entre 7,5 y 8. Si hemos llegado a sexto lo superaremos. :D
Sobre los casos clnicos:
Suele ser patologa FRECUENTE. Aprovechar recursos MIR.
No hay 320 casos distintos, de forma que los que se
examinen despus tienen ventaja, ya saben qu se ha
preguntado antes: los casos se repiten. Pero hay que
FINGIR que no sabemos de qu se trata!
Realizar preguntas muy cerradas desde el inicio de la
anamnesis PENALIZA.
Todos los tems puntan igual,asquesiemprepresentarse,darla
mano y recomendar hbitos de vida saludables.

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II. Medicina
Exploracin Clnica Objetiva Estructurada
#01. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
#02. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO (I)
#03. ANAMNESIS
#04. ANAMNESIS-ATENCIN PRIMARIA
#05. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO (II)
#12. COMUNICACIN

#01. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS


El alumno interpreta imgenes (radiografa, electrocardiograma) y establece un plan diagnstico y
teraputico.

Os dejamos un resumen de los libros que nos recomendaron para lectura de radiologatorcica(Felson),
algunos apuntes sobre radiologa abdominal e interpretacin de electrocardiogramas (Dubin).

a) RADIOGRAFA DE TRAX
A la hora de realizar una interpretacin completa de una radiografa torcica tenemos que valorar todos
los aspectos que en ella se muestran. Para evitar olvidarningunapartedelamisma,esimportanteseguir
una sistemtica:
1. Evaluar si la radiografa es anteroposterior o posteroanterior (o la proyeccin que corresponda).


Figura 2. Radiografas de trax posteroanterior (izquierda) y porttil-anteroposterior (derecha).
No hay signos sugestivos de enfermedad.

2. Contar el nmero de espacios intercostalesqueseevidencianenlaimagenparacomprobarsiestbien


inspirada o no. 7 u 8 es lo ptimo.
3. Comprobar el sinclitismo de la radiografa: clavculas una a la misma altura de la otra.

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4. Evaluar los distintos aspectos siguiendo la regla mnemotcnica Acaso Tiene Mucha Patologa
Pulmonar?
ABDOMEN. Evaluar partes blandas: no slo abdomen, tambin piel y tejido celular subcutneo
visibles en toda la radiografa.
TEJIDOS BLANDOS Y HUESO. Evaluar hueso: incluyendo no slo parrilla costal, sino tambin
extremidades, clavculas, articulaciones.
MEDIASTINO. Evaluar mediastino: tanto va area (rectitud o desvo de la trquea, masas T:
timoma-teratoma-terrible linfoma-tiroides, etc.) como grandes vasos y corazn.
PULMN UNILATERAL. Evaluar pulmn: cada uno de forma individual,primeroelderechoyluego
el izquierdo.
PULMN BILATERAL. Para terminar estudiamos ambos pulmones a la vez, a modo comparativo.


Figura 3. Sistemtica para la lectura de radiografas (I). De izquierda a derecha:
Abdomen-Trax-Mediastino.


Figura 4. Sistemtica para la lectura de radiografas (II). De izquierda a derecha:
Mediastino-Pulmn-Pulmones.


Figura 5. Sistemtica para la lectura de radiografas (III). Radiografa lateral.

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b) RADIOGRAFA DE ABDOMEN
En decbito supino. Valorar:
- Patrn gaseoso y existencia de colecciones localizadas anormales de gas
- Calcificaciones y cuerpos extraos.
- Esqueleto: columna y pelvis.
- Visceromegalias, masas abdominales y plvicas.

Poco til en dolor abdominal crnico.

PATOLOGA OBSERVABLE:
1. Alteracin del patrn gaseoso:
a. leo mecnico u obstructivo.
b. leo paraltico o adinmico.
c. Gas extraluminal: neumoperitoneo, absceso y otras colecciones localizadas de gas.
2. Masas abdominales.
3. Calcificaciones.
4. Cuerpos extraos.

LEO MECNICO/OBSTRUCTIVO
Obstruccin intestinal

- Estudio radiolgico completo que incluya Rx abdominal en supino y en bipedestacin + Rx de trax


- INTESTINO DELGADO:

Causas: adherencias o bridas (75%), hernias y otras (leo biliar).


Rx: dilatacin de asas proximales a la obstruccin, niveles hidroareos (en bipedestacin) y disminucin
de gas y materia fecal en coln.

Formas especiales:
1. Estrangulacin:
a. Signo del grano de caf.
b. Signo del pseudomotor.
2. leo biliar: (clculo atraviesa la pared de la vescula hacia ID y se enclava st en vlvula ileocecal)
a. Aerobilia.
b. Patrn obstructivo (dilatacin de asas de ID).
c. 25% clculo ectpico.
d. Sobre todo ancianos con antecedentes de colecistits o colelitiasis.

- INTESTINO GRUESO:
Causas:tumorescolnIysigma(+F),inflamatoria(diverticulitis),vlvulos(sigmayciego)Granodecaf-,
hernias y obstruccin intraluminal (impactacin fecal).
Rx: depende de la competencia de vlvula ileocecal:
1. Competente: dilatacin de colon proximal (mxima en ciego).
2. Incompetente: pasa aire a ID = dilatacin de colon proximal e ID ( dilatacin de colon y ciego).

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LEO PARALTICO/ADINMICO
Causas: Qx abdominal, peritonitis, F (atropina, opiceos),hipopotasemia,shock,traumatismos,isquemia
mesentrica, clico nefrtico, cardiopatas y neumonas.

- Rx: dilatacin uniforme de asas de ID e IG +niveleshidroareos(enbipedestacin).Puededistendirseel


estmago.
- Formas localizadas:

1. Asa centinela: parlisis de asa intestinal vecina a inflamacin (pancreatitis, colecistitis)


2. leo clico o megacolon no obstructivo: se dilata coln D y transverso sb.

GAS ABDOMINAL EXTRALUMINAL:


1. NEUMOPERITONEO:
- Primera prueba diagnstica: Rx trax PA radiolucencia en forma de semiluna bajo diafragma.
- Alternativa: Rx abdomen en decbito lateral I con rayo horizontal:gasentreelbordelateraldelhgadoy
pared abdominal.
- Rx abdomen en decbito supino: (necesitamuchoaireparaverlo) signodeladobleparedporpresencia
de aire dentro y fuera de pared intestinal.

*Signo del falciforme. *Signo del baln de rugby.


- Causas: ciruga previa o perforacin de vscera hueca (sb lcera duodenal)

2. ABSCESO:
- Coleccin de gas fuera del tubo con aspecto moteado en miga de pan.
- Nivel hidroareo (en bipedestacin).
- Baja sensibilidad Ecografa o TC.

3. OTRAS COLECCIONES:
- Aerobilia: aire en la vescula biliar.
Causa: perforacin de la vescula o el coldoco, ciruga, incompetencia del esfnter de Oddi o en
colecistitis enfisematosa (grmenes productores de gas).

- Gas en el sistema portal.


- Gas en la pared intestinal (neumatosis).
- Gas en el sistema urinario.
- Retroneumoperitoneo.

MASAS ABDOMINALES
Densidad agua + desplaza o borra estructuras vecinas.
Poco rentable. Completar estudio con TC o ECO. Solo DX en caso de teratoma (presencia de grasa y
calcificaciones en forma de diente en su interior).

CALCIFICACIONES
- Muy frecuentes.
- Vescula biliar y va biliar: clculo o vescula en porcelana (pared calcificada, riesgo alto de cncer
colecistectoma profilctica).

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- Pncreas: secundarias a pancreatitis crnica (sb alcohlica). Distribucin difusa.


- Hgado: granulomas, quistes hidatdicos y con menor frecuencia metstasis (ovario o tubo digestivo).
- Bazo: granulomas.
- Tubo digestivo (enterolitos): apendicolito: FID (apendicitis aguda).
- Adenopatas mesentricas o retroperitoneales (TBC).
- Leiomiomas uterinos: ndulos o masas en pelvis con aspecto de mora.
- Calcificacin en tumor ovrico sb en quiste dermoide o teratoma.
- Vasculares arteriales: lneas paralelas en el trayecto de arterias abdominales (ancianos y diabticos).
Imagen de aneurisma-
- Flebolitos: TV calcificada. Lateral de la pelvis. DD con litiasis en urter distal.
- Conductos deferentes calcificados DM-.

c) ELECTROCARDIOGRAMA
El electrocardiograma, como su nombre indica, consiste en un registro grfico de la actividad
elctrica del corazn. El electrocardigrafo utiliza un papel que avanza a 2,5 cm por segundo trazando
una lnea isoelctrica plana que asciende cuando el potencial de accin se aproxima al electrodo positivo.

Respecto a los ejes:


Eje horizontal: tiempo (1 cuadradito pequeo 0,04 segundos;1cuadradogrande=5pequeos0,2
segundos).
Eje vertical: voltaje (1 cuadradito pequeo 0,1 mV).

Los elementos que aparecen en un registro normal son:


Onda P: representa la despolarizacin auricular.
Complejo QRS: representa la despolarizacin ventricular.
Onda T: representa la repolarizacin ventricular.


Figura 6. Cuadrgula para el registro de ECG y principales ondas.

Aunque lo ms probable es que nos pongan patologas muy claras, si queremos realizar una
valoracin completa y detallada delelectrocardiogramadeberemosbuscardiferenteshallazgos,ynoslo
describir aqul que nos llame ms la atencin. Puede servir como regla nmemotcnica FRENCHIE:
frecuencia, ritmo, eje, (nada), conduccin, hipertrofia, isquemia, trastornos electrolticos.

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F frecuencia
R ritmo
E eje
N (nada)
C conduccin: bloqueos
H hipertrofia
I isquemia
E trastornos electrolticos (K, Ca)

Comentemos algunos de los aspectos ms importantes por separado.

1. FRECUENCIA
Para calcularla seleccionamos un complejo QRS que coincida
con una lnea gruesa y vamos contando hasta llegar al siguiente en
este orden: 300-150-100-75-60-50. (Imagen).

Tambin podemos utilizar un depresor lingual y apoyarlo sobre el


ECG, contamos el nmero decomplejosQRSymultiplicamosx10.(Eldepresormide15cm,queequivalea
6 segundos. Si multiplicamos x10 ya tenemos el nmero de complejos QRS en 60 segundos = 1 minuto).

NORMAL/ALTA: utilizamos el mtodo anterior.


BAJA: ciclos/intervalo de 6 segundos y x10.
La frecuencia AURICULAR (ondas P) y VENTRICULAR (complejos QRS) puede ser distinta.

En caso de ritmo normal:
frecuencia ALTA > 100 = taquicardia sinusal.
frecuencia BAJA < 60 = bradicardia sinusal.

Existen frecuencias propias en caso de marcapasos ectpicos:



2. RITMO SINUSAL
Onda P positiva en II, III, aVF. Negativa en aVR.
Cada onda P debe ir seguida de un QRS.
Frecuencia cardiaca entre 60 y 100 lpm.
El intervalo RR debe ser constante (RR iguales).
El intervalo PR debe ser 0 ,12 segundos.


3. EJE NORMAL
Entre -30 y 90.

Sigue la direccin de la suma de vectores de despolarizacin


hacia la punta del corazn.

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4. CONDUCCIN
Bloqueo senoauricular.
Bloqueo aurculo-ventricular:
1er grado.
2 grado.
3er grado.
Bloqueo de rama: izquierda, derecha.

5. HIPERTROFIA
AURICULAR: onda P > 0,12 s.
VENTRICULAR:
IZQUIERDA: DERECHA:
V1 onda S + V5 onda R > 35 mm. V1: onda R > onda S.
Desviacin eje izquierda. V1-V6: onda R disminuye
Inversin onda T. progresivamente.
V5-V6: persiste onda S.

6. ISQUEMIA
ISQUEMIA: onda T invertida.
Sobre todo DI, DII, V2-V6.
LESIN: segmento ST elevado.
INFARTO: onda Q.

*El caso ms tpico:infartoinferior,conalteracindelsegmentoSTenDII,DIIIyaVF.Reglamnemotcnica:
Todos al suelo! Como Tejero el 23 de febrero. Los trastornos hidroelectrolticos (potasio, calcio) y
frmacos (digital) son situaciones menos importantes, as que suponemos que menos preguntadas.Otro
caso tpico es fibrilacin auricular.

Si queris practicar, esta pgina tiene muchos casos clnicos. Se puede estudiar cada uno por
separado o jugar a adivinarlos: http://www.skillstat.com/tools/ecg-simulator.
En esta pgina podis repasar el ciclo cardaco de forma integrada: presiones, electrocardiograma,
y sonidos cardacos con un esquema y cada una de las fases. Se puede reproducir de forma
automtica o pasito a pasito suave suavecito pinchando el botn .
http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html.

#02. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO (I)


El alumno realiza una exploracin fsica a un maniqu previamente programado. Establece un juicio
diagnstico y teraputico.

2016. Algunos casos tpicos:


Pulmn: tromboembolismo pulmonar (TEP), fibrosis pulmonar idioptica (FPI), EPOC, neumona.
Corazn: las 4 valvulopatas ms importantes (sobre todo estenosis artica).

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2017 EXAMEN
Habr 4 casos de auscultacin (3 de respiratorio con el maniqu que es untorsoverticaly1decardiocon
el maniqu horizontal, que tiene brazos para cogerle los pulsos). Probablemente los casos sean:
Auscultacin normal: intoxicacin por benzodiacepinas (darn algn antecedente, espero).
Sibilantes: asma/EPOC.
Crepitantes finos: bronconeumona.
Este hallazgo tambin se relaciona con la fibrosis pulmonar idioptica (FPI) o el edema
agudo de pulmn (EAP).
Estenosis artica. Probablemente en un paciente con fibrilacin auricular de base.

*Nos comentaron en clase (y aparece en algunos libros) que la exploracin completa incluye
inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin. Nos centramos en la auscultacin, que es la parte que
ms informacin da y la que nos exigen en el examen.

a) AUSCULTACIN CARDACA
Podis escuchar los sonidos aqu:
https://drive.google.com/drive/folders/0B9K9nvAyqcCqNDRpTFdUZld6SDA?usp=sharing

Generalidades
Se auscultan basalmente dos tonos y dos silencios.
El primer tono marca el inicio de la sstole ventricular, y corresponde al cierre de las vlvulas
auriculoventriculares, y se correlaciona con el latido de la punta y el pulso sistlico arterial.

El segundo tono se denomina diastlico,ycorrespondealcierredelasvlvulassemilunaresypor
tanto inicio de la distole. Entre el primer tono y el segundo est el tiempo sistlico o pequeo
silencio, y entre el segundo y el siguiente primero el tiempo diastlico, o gran silencio. Los tonos
de cada vlvula se auscultan prioritariamente en determinadas posiciones o focos; no se
corresponden exactamente a la localizacin de cada vlvula sino al punto donde es ms audible.


Figura 7. Focos de auscultacin cardaca.

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Figura 8. Fonograma de los tonos cardacos normales.
Patologa
ESTENOSIS MITRAL ESTENOSIS ARTICA



INSUFICIENCIA MITRAL INSUFICIENCIA ARTICA



Figura 9. Fonograma de las principales valvulopatas.

b) AUSCULTACIN PULMONAR
Podis escuchar los sonidos aqu:
https://drive.google.com/drive/folders/0B9K9nvAyqcCqdmxoSjVSZWhyNFk?usp=sharing

Generalidades
Se realiza con el enfermo en sedestacin o de pie, relajado, respirando de forma tranquila por la
boca. El sonido normal es el murmullo vesicular, proveniente del despegamiento de las paredes
alveolares. del murmullo vesicular es mayor en las bases y en el lado derecho en condiciones normales.
Comienza por los vrtices y desciende hacia las bases, y explora a continuacin las regiones simtricas.


Figura 10. Focos de auscultacin pulmonar.
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Patologa (AMIR)

Tabla 2. Enfermedad Auscultacin Radiografa de trax

Broncoespasmo MVC, tiempo espiratorio, roncus, Hiperinsuflacin


sibilancias

Neumona MVC, respiracin bronquial, Consolidacin


crepitantes, broncofona/
pectoriloquia

Neumotrax Abolicin MVC, soplo anfrico Desplaza contralateral

Derrame pleural Abolicin MVC, respiracin Lquido en senos costofrnicos


bronquial, soplo
pleural, broncofona /
pectoriloquia / egofona, frote
pleural

Atelectasia MVC Desplaza ipsilateral

Tabla 3. Hallazgos en la auscultacin pulmonar

RUIDO DESCRIPCIN PATOLOGA

Murmullo vesicular Viento moviendo hojas de un rbol Ninguna

Sibilancias Pitos/silbidos Crisis de asma/EPOC

Crepitantes hmedos Burbujas estallando, puchero hirviendo Neumona

Crepitantes secos Velcro al desplegarse/pellizcarse el pelo Fibrosis pulmonar

Roncus Aire a travs de un tubo Bronquitis

Subcrepitantes Igual que la anterior. Desaparece con la tos Bronquitis

Hipofonesis No se oye nada o casi nada Derrame pleural

Roce pleural Roce de cuero Pleuritis

Soplo tubrico Sonido traqueal Foco neumnico

#03. ANAMNESIS
El alumno realiza una anamnesis y solicita los resultados de la exploracin fsica. Establece y debate
con el paciente el juicio diagnstico, pronstico y teraputico.

2016: para todos era un caso de FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD).


(Como me imagino que tendris el tema de FOD tan oxidado como yo, os dejo un pequeo resumen).
Pero lo importante es hacer la anamnesis, no afinar mucho en el diagnstico.

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Tabla 4. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

DEFINICIN. La FOD clsica se puede reconocer cuando se cumplen los 3 criterios:


1) persiste o se repite en varias ocasiones una temperatura corporal >38,3 C.
2) el paciente tiene fiebre durante >3 semanas.
3) no se ha conseguido establecer la causa o el diagnstico no es evidente a pesar delarealizacinde
diagnsticos rutinarios durante 1 semana (3 das del estudio hospitalario o 3 visitas ambulatorias).

CAUSAS. Infecciones, enfermedades autoinmunes, cncer, frmacos, otros.

SEGN GRUPOS DE RIESGO. Orientan a patologas concretas:


- Hospitalizados: absceso, sinusitis, endocarditis, diarrea, frmacos...
- Neutropnico: bacteriemia, infeccin relacionada con catter, micosis
- VIH: tuberculosis y otras micobacterias, frmacos, tromboflebitis, otras infecciones
- Viajero tropical: malaria, amebiasis, leishmaniasis, fiebre tifoidea...

DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Errores de medicin de la temperatura corporal, fiebre facticia.

TRATAMIENTO SINTOMTICO. Antipirticos (paracetamol, ibuprofeno, AAS) o mtodos fsicos.

Para llevar a cabo una anamnesis mdica completa tenemos que ser sistemticos y seguir cierto
orden, con el fin de no olvidar interrogar al paciente sobre algn aspecto importante para obtener el
diagnstico. Por ello, un ejemplo de ANAMNESIS SISTEMTICA podra ser el siguiente:

Presentarse ante el paciente: no es un elemento de la anamnesis pero loincluyoaquporqueen
el ECOE es un tem que nos evalan. Al recibir al paciente hemos de saludar cortsmente y
presentarnos como su mdico, invitndole a pasar y tomar asiento.

Datos iniciales:
Identificacin: nombre y apellidos, edad y sexo, NHC, SIP nunca est de ms
comprobarlo para evitar errores.

Antecedentes familiares: enfermedades importantesdefamiliaresdirectos(primergrado),
crnicas o agudas infecciosas, cncer, autoinflamatorias, autoinmunes, genticas
Si tiene antecedentes familiares de episodios de fiebre similares... fiebre
mediterrnea familiar? Se desencadenan por el estrs y se acompaan de otros
sntomas como mialgias, dolor abdominal, artritis, derrame pleural Estudio
gentico (gen MEFV) y tratamiento con colchicina.
En las estaciones de Obstetricia y Ginecologa punta de forma independiente
preguntar especficamente por antecedentes de cncer, enfermedades
hemorrgicas, muertes precoces, etc. as que deberamos insistir un poco, no
preguntar simplemente alguna enfermedad en su familia?

Antecedentes personales: tanto mdicos (ingresos, enfermedades actuales en curso,
tratamientos vigentes) como quirrgicos. Incluimos aqu intolerancias alimentarias o
farmacolgicas y alergias de cualquier tipo. Se suele preguntar de forma sistemtica y
directamente por hipertensin, diabetes y colesterol, y luego el resto de elementos.
Hbitos txicos (tabaco,alcohol)ytransfusiones.Situacinsocialdelpaciente.Tambin

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podemos preguntar por antecedentes epidemiolgicos (viajes, trabajo, exposicin a


sustancias, mascotas, si hay alguien enfermo en su entorno).
Evitar preguntas tipo es usted dislipmico? tiene bien el colesterol?
Antecedentes ms raros: ocupacin y aficiones, animales en casa, viajes, etc.

Preguntas hipocrticas: si es una primera visita es lgico que preguntemos qu le pasa?,
desde cundo? y a qu lo atribuye?. Si es una segunda visita o sucesiva, ya sabemos a qu
viene y lgicamente lo vamos a omitir. En este primer momento dejamos que el paciente cuente
libremente el motivo de consulta.

Interrogatorio dirigido acerca del problema actual por aparatos y sistemas:
Sntomas generales: hemos de preguntar por las caractersticas de los mismos.
Sndrome constitucional: prdida de peso, cansancio, apetito
Sntomas B: prdida de peso y sudoracin nocturna.
Fiebre: si fue termometrada o no, cunta fiebre y cuntas veces al da (patrn),
cul fue el pico mximo, sirespondelatratamientoconAINEstodoslosdetalles
de relevancia.
Dolor: dnde le duele, desde cundo, caractersticas deldolor(sordo,punzante,a
punta de dedo, difuso, agudo etc.), si es constante o flucta, si le despiertapor
la noche(muyimportante),siirradia(SCA),silorelacionaconalgnhecho(conlas
comidas, con alguna postura) o si con alguna medida remite total oparcialmente
(posturas antilgicas, frmacos).
Sntomasgastrointestinales:nuseas,dolor,vmitos,intoleranciaoralaslidosolquidos,
tenesmo, cambios en las deposiciones (frecuencia, caractersticas), rectorragia
Sistema urinario: disuria, nicturia, hematuria, caractersticas de la orina (organolpticas,
frecuencia), dolor en flancos o clico, cambios en el patrn miccional
Sntomas cardiolgicos: tanto a nivel de bomba cardaca como de circulacin perifrica.
SCA, claudicacin intermitente, disnea y todas las caractersticas y datosquepodamos
extraer.
Sntomas pulmonares: la disnea entra tambin dentro de este grupo. Mucosidad,
caractersticas de la misma, tos, estornudos
Sistema nervioso: nivel de conciencia, cefalea, migraas, visin, vrtigos y mareos,
marcha Pero no pasamos todava a la exploracin. Calidad del sueo.
Aparato locomotor: cualquier sintomatologa osteomuscular o articular que pueda
presentar el paciente.
Piel y faneras: lesiones cutneas, petequias, alteraciones de los pelos o las uas, etc.

Algunos apuntes sobre la EXPLORACIN: completa.


INSPECCIN.
AUSCULTACIN cardiopulmonar.
PALPACIN: reas ganglionares, tiroides, arteria temporal, abdomen (hgado y bazo).
Exploracin neurolgica.
Pulsos perifricos en extremidades (trombosis venosa profunda).
Otras: exploracin ocular, tacto rectal, exploracin testicular.

Sobre el MANEJO: una paciente con FOD debe ser ingresada.

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Pruebas complementarias:
Hemograma completo con frotis de sangre perifrica.
Bioqumica (con pruebas de funcin renal y heptica).
3 hemocultivos durante la fiebre tomados en 3 lugares distintos separados 30 minutos.
Urinocultivo y sistemtico de orina.
Serologa: hepatitis, VIH, sfilis, CMV, VEB.
Radiografa de trax y abdomen.
Anticuerpos ANA, FR.
Mantoux.

#04. ANAMNESIS-ATENCIN PRIMARIA


El alumnointerpretauninformeclnicoyloexplicaaunpaciente,resolviendosusdudas.Debateconel
paciente el juicio diagnstico, pronstico y teraputico.

2016:
Era un caso de HIPERTROFIA BENIGNA DE PRSTATA.
La estacin consiste en realizar una buena anamnesis y completa (haba que preguntar tambin
los sntomas prostticos con la escala IPSS), y poco a poco orientar el caso.
A continuacin se pedan datos sobre la exploracin fsica (tacto rectal, ecografa).
Al recomendar tratamiento hay que explicar sus efectos secundarios.
Por ltimo, decidir si el paciente necesita ser derivado al urlogo o no.
Como se trata de una consulta de atencin primaria, tiene mucho valor los consejos de buenos
hbitos sobre estilos de vida (abordaje de sobrepeso, tabaquismo, etc.) as como recomendar
vacunacin si es temporada de gripe y volver a citar al paciente para control posterior.

#05. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO (II)


El alumno analiza la anamnesis y exploracin clnica de un caso clnico. Solicita las pruebas
complementarias o interconsulta que considere necesarias y establece un juicio diagnstico y
teraputico.

2016:
En esta estacin preguntan: ECG, radiografa de trax y abdomen, anlisis de sangre
Ponen los valores normales, excepto en una estacin similar a esta pero de Pediatra.

Incluimos a continuacin unos esquemas sobre la interpretacin de una analtica sangunea


(hemograma y bioqumica), as como anlisis de orina y gasometra, porque el resto ya est incluido en
estaciones anteriores.

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a) HEMOGRAMA
En un estudio rutinario de hematimetrasevanacuantificaryevaluardiferentesgruposcelulares,
(hemates, leucocitos, plaquetas), el contenido de hemoglobina, y otros parmetros relacionados con su
cantidad, forma y contenido.

Tabla 5. Parmetros y valores normales en un hemograma.

SERIE ROJA
Nmero de hemates 4 - 5,5 millones/ml
Hemoglobina 12 - 16 g/dl
Hematocrito 37-52 %
VCM 80 - 99 fl
HCM 27-32 pg
CMHC 32-36 g/dl
VPM 9,6 fl

SERIE BLANCA
Nmero de Leucocitos 4,5-11 miles/ml
Neutrfilos 42 -75 %
Linfocitos 20.5- 51.1 %
Monocitos 1.7 - 9.3 %
Eosinfilos 0-1 %
Basfilos 0-0.2 %

PLAQUETAS
Plaquetas 135-450 miles/ml

Sistemtica: serie roja, blanca, plaquetas (hemostasia primaria), coagulacin (hemostasia secundaria).

SERIE ROJA:
1. Hb y Hto. Anemia?
2. VCM reticulocitos? 3. N Hemates: bajo, normal o elevado?
4. Ferritina: Baja? La ferritina marca las reservas de hierro, es lo 1 que baja en caso de ferropenia.
5. Transferrina e IST. Anemia ferropnica vs. anemia de trastornos crnicos.
6. Otros: HbCM y concentracin de HbCM.


Figura 11. Diagnstico etiolgico en un paciente con anemia.

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SERIE BLANCA
1. Nmero de leucocitos totales.
2. % poblaciones de leucocitos. Si salen alterados debemos fijarnos en el siguiente punto.
Por qu? Puede que el ordenador nos seale todos los porcentajeas como alterados. Esto
normalmente no se debe a que haya alteraciones en todas las poblaciones de leucocitos, sino a que se
trata de porcentajes, proporciones. Por lo tanto, si aumenta el nmero de linfocitos (ej. pasan de ser el
10% al 80% de leucocitos) el resto de porcentajes se alterar, pero el recuento absoluto de las otras
clulas ser el mismo.
3. Recuento absoluto de poblaciones de leucocitos. As sabremos cul es lapoblacinquerealmenteha
aumentado (ej. linfocitos).


Figura 12. Diagnstico etiolgico en un paciente con alteraciones leucocitarias.

PLAQUETAS Y COAGULACIN


Figura 13. Diagnstico etiolgico en un paciente con ditesis hemorrgica.

Si todos losparmetrosdelacoagulacinestnalteradosenelcontextodeleucocitosiscondesviacin
izquierda, fiebre y reactantes de fase aguda elevados sospechar SEPSIS. Ms informacin y casos
clnicos aqu: https://drive.google.com/file/d/0B-Ee1cSsf3_7Z3REYWFtaUptZnM/view?usp=sharing

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b) BIOQUMICA
Tabla 6. Parmetros y valores normales en una bioqumica.

Glucosa en sangre 70 y 105 mg /dL (en nios 40 a 100 mg/dl)


cido rico 2 y 8,5 mg/dl (nios: 2,5 a 5 mg/dl )
Urea 7 y 20 mg /dL (nios: 5 a 18 mg/dl)
Creatinina 0,5 y 1,3 mg/dl (nios 0,2 y 1 mg/dl)
*Debemos sabernos los estadios de la enfermedad renal
crnica en base al filtrado glomerular

PERFIL HEPTICO
Bilirrubina directa 0,1 a 0,3 mg/100 ml
Bilirrubina total 0,3 a 1,0 mg/100 ml
Bilirrubina indirecta < 1,0 mg/ml
Fosfatasa alcalina 30 a 120 U/L
Gamma GT Hombres: 8 a 38 U/L, Mujeres: 5 a 27 U/L
GOT 5 a 32 mU/ml
GPT 7 a 33 mU/ml
Protenas totales 6,4 a 8,3 gr/dl
Albmina 3,5 a 5 gr/dl

LPIDOS
Colesterol 100 a 200 mg/100ml
HDL 45 mg/100ml
LDL 60 y 180 mg/100ml

IONOGRAMA
Calcio 8,5 a 10,5 mg/100ml
Potasio 3,5 a 5 mmol/L
Sodio 135 a 145 mEQ/L

c) ANLISIS DE ORINA
El anlisis rutinariodeorinaesunamedicinpormtodosfsicosyqumicosparamedirdiferentes
parmetros qumicos y microscpicos para diagnosticar la presencia de infecciones urinarias,
enfermedades renales, y otras enfermedades generales que producen metabolitos en la orina. Se utiliza
para evaluar la funcin de los riones, de las diferentes hormonas que lo regulan, y situaciones de la
regulacin de lquidos en el cuerpo humano.

Orina normal:
El color de la orina debe de ser desde transparente hasta amarillo oscuro.
La concentracin de la orina debe de ser entre 1.006 a 1.030. Puede variar por la hora deldade
recogida, cantidad de comida tomada, o el ejercicio realizado.
El pH de la orina debe de estar entre 4,6 y 8,0.
No debe de haber:
Glucosa, cetonas, ni protenas.
Hemates ni hemoglobina ni
Bilirrubina.
Nitritos ni leucocitos.
Puede haber trazas de urobilingeno en la orina normal.

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d) GASOMETRA
Sistemtica:
1. pH
2. HCO3
3. CO2
4. Anin GAP: [ Na+] - ( [Cl-] + [CO3H-] ).

Tabla 7 (I). Acidosis

Respiratoria CO2 Por hipoventilacin (ej. EPOC)

Metablica HCO3 Anin GAP en txicos e insuficiencia renal

Tabla 7 (II). Alcalosis

Respiratoria CO2 Por hiperventilacin (ansiedad)

Metablica HCO3 Hipocosas: K, Cl, volemia. Activacin SRAA

#12. COMUNICACIN
Deriva del componente de comunicacin de las estaciones 3 y 4. (Explicado en la introduccin).

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III. Ciruga
Exploracin Clnica Objetiva Estructurada
#06. RCP EN ADULTOS
#07. URGENCIAS EN CIRUGA
#08. ASPECTOS DEL PREOPERATORIO
#10. COMPLICACIONES EN CIRUGA
#12. INFORME POSTOPERATORIO

#06. RCP EN ADULTOS


Situaciones de urgencia vital extrema. Reconocimiento del problema. Actuacin inmediata en el
contexto de una reanimacin cardiopulmonar.

Esta estacin es *NUEVA* (2017).

Sacado de las guas del European Resuscitation Council (ERC) + taller que nos dieron en la Facultad.


En materia de reanimacin cardiopulmonar, hay 2 organismos de
referencia a nivel mundial, uno americano y otro europeo (el que nos
interesa a nosotros es el segundo, el ERC). Sonlosresponsablesderedactar
las guas de prctica clnica, documentos de ms de 300 pginas. Adems
existe un consejo espaol, pero utiliza las guas de la ERC, as que no nos
interesa.

Nosotros para el examen debemos conocer la gua que sacaron en
2015, pero de las 11seccionesqueaparecen,slotenemosqueaprendernos
parte de la primera de todas, un documento que se llama resumen
ejecutivo (100 pginas). Podis descargar la traduccin oficial aqu:
http://www.cercp.org/images/stories/recursos/Documentos/Recomendacio
nes_ERC_2015_Resumen_ejecutivo.pdf

En cualquier caso no os agobiis porque en esta estacin vamos a
comentar la informacin y los esquemas de ese documento que destac el
profesor. No hace falta que nos lo sepamos entero. Comenzamos.

En el contexto deunaparadacardacaesfundamentalseguirlaCADENADESUPERVIVENCIA,una
serie de pasos o eslabones establecidos que no pueden saltarse. Hasta que no se finalice un paso no
puede darse el siguiente. Es fundamental por tanto 1 2 3 4.

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Figura 14. Cadena de supervivencia. European Resuscitation Council.

Como vemos la cadena de supervivencia se compone de 4 eslabones. Todos ellos forman parte de la
reanimacin cardiopulmonar, y no slo el masaje:

Tabla 8. Soporte vital y cadena de supervivencia.

1) RECONOCIMIENTO PRECOZ-PEDIR AYUDA Soporte vital BSICO


2) RCP PRECOZ

3) DESFIBRILACIN PRECOZ Soporte vital INTERMEDIO

4) CUIDADOS POSTRESUCITACIN Soporte vital AVANZADO

Podemos dividir la cadena de supervivencia as, en:


Soporte vital BSICO: slo necesitamos nuestras manos.
Es el primer nivel, que debera conocer toda la poblacin.
Es el que conocen bomberos y policas.
Debera dominarlo cualquier profesional sanitario.

Soporte vital INTERMEDIO: requiere uso de desfibrilador semiautomtico (DESA).
Podemos encontrar estos dispositivos en centros comerciales, facultades
Colocamos los adhesivos, el dispositivo detecta ritmo cardaco y decide si ste es
desfibrilable (taquicardia ventricular sin pulso, fibrilacin ventricular) o no. PeroNOdael
diagnstico.
Antes de disparar debemos pulsar el botn, por lo que no es automtico, sino semi.
Viene a ser un soporte vital bsico mnimamente instrumentalizado.
Este trmino creo que no est muy establecido en la bibliografa.
Slo existe un tipo de dispositivo automtico, que dispara sin solicitar nuestro
permiso: los desfibriladores automticos implantables (DAI).

Soporte vital AVANZADO: con medios sanitarios/centro de salud u hospitalario.
Incluye administracin de oxgeno, canalizacin de vas perifricas, etc.
Aunque haya una parada en un medio hospitalario, comenzamos por el soporte vital
BSICO!
Antes de desfibrilar, el mdico puede ver el ritmo para diagnosticar y decidir el
tratamiento.

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En el EXAMEN puedenpedirnosquellevemoslacadenadesupervivenciahastaelfinal,enfuncindesi
el paciente recupera el pulso o no. Depender del examinador.

a) SOPORTE VITAL BSICO


Comenzamos con el algoritmo que incluye los dos primeros eslabones. Es FUNDAMENTAL, debemos
memorizar perfectamente cada paso y cmo darlos.

CuandoentremosalaestacinloprimeroesIDENTIFICARNOS(Hola,mellamoysoyestudiantede
Medicina, voy a atenderle(s,nostenemosquepresentaranteunavctimainconsciente)ypreguntarEL
ENTORNO ES SEGURO?. La respuesta debe ser S, porque si la situacin fuera un incendio o similar
deberamos ponernos a salvo y pedir ayuda. Si nos dicen que el entorno es seguro podemos atender al
paciente.

1) NO RESPONDE y NO RESPIRA con normalidad?


a) RESPONDE. Lo primero es asegurarnos de que la vctima no est simplemente mareada.
La llamamos por su nombre. Gritamos un poco. Si no reacciona podemos pellizcar enlos
brazos o frotar el esternn (NO agitar ni zarandear, que podemos movilizar la columna y
complicar una lesin medular). Si no responde al estmulo doloroso el paciente est
inconsciente y damos el siguiente paso sin perder mucho tiempo.

b) RESPIRA. Nos colocamos en el lado derechodelpaciente,derodillas.Abrimoslavaarea
con la maniobra frente-mentn (una mano en la frenteparaextenderyotraconlosdedos
bajo el mentn para traccionar hacia arriba). A continuacin aproximamos la oreja
izquierda a la boca de la vctima y miramos su pecho (maniobra VOS: ver, or, sentir). El
signo ms fiable de buena ventilacin es la elevacin del trax.
i) Si al abrir la va area el paciente respira posicin lateral de seguridad
(http://www3.gobiernodecanarias.org/medusa/mediateca/publicaciones/?attach
ment_id=51).
ii) Si respira de forma anormal (entrecortado, quejido, estridor, etc.) o de cualquier
otra forma se va a parar actuamos como si ya estuviera en parada.
iii) Si NO respira se encuentra ya en parada cardiorrespiratoria (no hay respiracin,
seguro que no habr pulso).

Es necesario desvestir al paciente? En principio NO, sera perder tiempo.Sloloharemoseninvierno


si lleva muchas capas de ropa ynopodemosapreciarlosmovimientosdeltrax.EnelEXAMENelmaniqu
lleva un mono muy feo que se bajafcilmenteconunacremallera,olollevaryabajado.Notenemosque
preocuparnos por eso.


Figura 15. Maniobra frente-mentn.
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2) PEDIR AYUDA. Gritamos: Ayuda, hay una persona inconsciente!


a) En medio extrahospitalario pediremos adems: Que alguien llame al 112! (y nos
aseguramos rpidamente de que alguien lo hace).
b) Si estamos en el hospital o en un centro de salud, debe conocerse el protocolo de
actuacin (llamar al busca del serviciodeReanimacin,solicitarnosotrosmismoselcarro
de paradas, etc.). Si nolotenemosclaro,tambinpodemosllamaral112desdedentrodel
hospital y que sean ellos los que lo gestionen.
c) Si nadie puede ayudarnos (como en el EXAMEN) marcamos 112 y activamos el manos
libres del telfono y comenzamos a actuar.

3) MASAJE CARDACO: 30 compresiones torcicas.
a) Localizacin: centrotorcica, en lnea intermamilar.
b) Utilizar el taln de la mano dominante, y la mano no dominante encima.
c) Extensin completa de codos, dejando caer el peso y perpendiculares al suelo.
d) Necesitamos 2 superficies duras (esternn y suelo bajo el paciente). Una camilla NO.

El MASAJE CARDACO eslaactuacinMSIMPORTANTEenelcontextode


la reanimacin cardiopulmonar. Debemos seguir el orden establecido en
la cadena de supervivencia,perosindudaelmasajeprecozeselpasoque
ha demostrado salvar ms vidas.

Por lo tanto, debemos actuar de forma serena pero rpida, comenzando
el masaje cuanto antes. Intentaremos no detener el masaje en ningn
momento, tampoco para pedir ayuda si podemos evitarlo.

El masaje cardaco es tan importante en el adulto porque la causa ms frecuente deparadaesla


patologa cardaca (sndrome coronario agudo). En nios, por el contrario, la causa ms frecuente de
parada es patologa respiratoria (ej. cuerpo extrao) y por tanto predomina la calidad de las ventilaciones.

MUY IMPORTANTE de cara a la puntuacin en la prueba: CRITERIOS DE CALIDAD DE LAS


COMPRESIONES:
FRECUENCIA: 30 compresiones con 2 insuflaciones (30:2).
VELOCIDAD: ritmo de aproximadamente 120 por minuto (la macarena/staying alive).
PROFUNDIDAD: al menos 5-6 cm ( del trax). Debemos or clic en el mueco.
EXPANSIN DEL TRAX:noolvidemosqueconelmasajesimulamoslaactividaddelcorazn.Sino
permitimos la expansin del trax la entrada de sangre es insuficiente.
TIEMPO DE MASAJE: ya hemos comentado que prevalecen las compresiones, as que no
invertiremos ms de 2 segundos en la ventilacin (1 segundo por insuflacin).
Esfundamentalnoretrasarnosconlasventilacionesporquelapresinqueconseguimosal
comprimir se acumula, y si pasamos mucho tiempo sin masaje esta presin se pierde.
Si disponemos de AMB debemos utilizarlo.

Realizarlascompresionescorrectamenteesagotador.Seconsideraqueapartirde2minutosstas
pierden calidad. Por lo tanto, enelexamenespocoprobablequenoshaganrepetirlosciclos30:2muchas
veces. Incluso pueden decirnos: De acuerdo, ya han pasado 2minutosantesdetiempoyquetengamos
que dar el siguiente paso.

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4) 2 RESPIRACIONES DE RESCATE. Se llaman de rescate porque son las primeras.


5) CONTINUAMOS RCP 30:2. Una y otra vez.
6) ENCENDER DEA Y SEGUIR SUS INSTRUCCIONES:
a) Nos traern el desfibrilador externo automatizado (DEA) porque hemos solicitado ayuda
previamente.
b) Si la persona que lo lleva sabe colocarlo, NO detenemos el ritmo 30:2.
c) Si la persona que nos lo trae no sabe cmo funciona, detenemos 30:2 para utilizarlo
nosotros.



Figura 16. Algoritmos de soporte vital bsico en adultos (izquierda) y nios (derecha). En esta
estacin comentaremos la actuacin en adultos, y en la estacin #15 la de nios.

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Figura 17. Secuencia de acciones paso a paso para la realizacin de SVB por un reanimador
entrenado para tratar un adulto vctima de parada cardiaca. EXAMEN

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Terminamos as con el soporte vital bsico, que es el ms importante y debemos dominar para
aprobar la estacin. Incluye todos los pasos que podemos hacer slo con nuestras manos, as que NO
incluye el desfibrilador. Lo ms importante es reconocer y pedir ayuda rpidamente (esto es lo que hay
que ensear a la poblacin) y realizar unas compresiones de calidad.

EXAMEN: cada 2 minutos (tras unos 5 ciclos 30:2) debemos reevaluar al paciente: buscamos pulso
carotdeo y comprobamos de nuevo que respira (maniobra frente-mentn + VOS). Si respira posicin
lateral de seguridad.

Si nos preguntan qu deberamos hacer a continuacin: seguircontrolandoalpacienteporsihicierafalta


repetir masaje cardaco y SOLICITAR HABLAR CON ALGN FAMILIAR para explicarle la situacin.

NO IMPORTANTE. Los ciclos 30:2 finalizan cuando estemos extenuados, cuando el paciente se
recupere o cuando llegue la ayuda.

b) SOPORTE VITAL INTERMEDIO/MNIMAMENTE INVASIVO/INMEDIATO (con DESA)


INMEDIATO
Requiere 2 personas para atender a la vctima, as que es improbable que nos lo pidan en el examen.

Debera conocerlo cualquier profesional sanitario en cualquier lugar: centro de salud, clnica dental...
Incluye adems de lo ya visto en el soporte bsico material mnimamente invasivo:
Oxgeno a alto flujo (15L).
AMB completo con mascarilla reservorio y conexin a oxgeno.
DESA.
Cnula de Guedel.
Guantes.

El uso delDESAesfundamental,porquesuponeunadesfibrilacinprecoz,sinesperaraquellegue
la ambulancia. Durante las primeras etapas del soporte vital bsico, a la vez que pedimos ayuda y que
alguien llame al 112, pedimos que alguien nos traiga el desfibrilador (ej. si estamos en un aeropuerto).
Cmo funciona el desfibrilador semiautomtico?

1. Encendido de la mquina, que se auto-checkea.


2. Colocamos losparchesenposicinanteroanterior,unoparaesternal
derecho y otro en el pex cardiaco, tal y como indican los parches.
As la corriente pasar a travs del ventrculo izquierdo.
3. Conectamos los parches al dispositivo.

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Figura 18. Secuencia de acciones paso a paso para la realizacin de SVB /DEA por un
reanimador entrenado para tratar un adulto vctima de parada cardiaca.
CONTINUACIN de la imagen anterior. EXAMEN

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c) SOPORTE VITAL AVANZADO


Las recomendaciones de la ERC detallan muchas situaciones y algoritmos (ej. ahogamiento), pero slo
dejaremos por escrito lo que se coment en el taller.

Requiere 3 personas para atender a la vctima, as que es improbable que nos lo pidan en el examen.
Cuidados postparada S.


Figura 19. Algoritmo de soporte vital avanzado. EXAMEN

Este algoritmo lo comentamos en el taller tal cual. Adems de sabernos los pasos, qu debemos tener
muy en cuenta?
RITMOS DESFIBRILABLES:
Fibrilacin ventricular.
Taquicardia ventricular sin pulso.

Si el ritmo es desfibrilable utilizamos el desfibrilador cuanto antes, y CONTINUAMOS compresiones


inmediatamente sin esperar resultado. A los 2 minutos reevaluamos(miramosmonitorybuscamospulso
carotdeo).

RITMOS NO DESFIBRILABLES:
Actividad elctrica sin pulso (cualquier otro ritmo).
Asistolia.

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El profesor dijo que debamos sabernos los frmacos que se utilizan en el SVA.


Figura 20. Algoritmo de los ritmos des brilables. OJO! Las dosis que aparecen son las
PEDITRICAS, en adultos la dosis es x100 (1 mg/Kg) pero de amiodarona 300 mg.


Figura 21. Algoritmo de los ritmos no des brilables. OJO. Las dosis que aparecen son las
PEDITRICAS, en adultos la dosis es x100 (1 mg/Kg).

En las recomendaciones de la ERC aparece otro algoritmosobreelcontroldelatemperatura,que


el profesor destac pero no entr a explicarlo, as que no lo adjuntamos que bastante larga ha quedado
esta estacin ya.

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CONSIDERACIONES FINALES
Hemos comentado que la causa ms frecuente de parada cardiorrespiratoria en el adulto es lapatologa
cardaca, principalmente el sndrome coronario agudo. Por ello, tras estabilizar al paciente debemos:
Realizar electrocardiograma de 12 derivaciones. Si hubiera alteraciones del ST hemodinmica.
Control de la presin arterial.
Control de la glucemia.
Control de convulsiones (administrar sulfato de magnesio).
Informar a la familia si no hemos podido hacerlo antes.

*Por ltimo, el profesor coment que al iniciarse el algoritmo de soporte vital bsico alguien suele
encargarse de registrar la hora de inicio. Pero no creemos que hilen tan fino. nimo!

#07. URGENCIAS EN CIRUGA


Presentacin de urgencia quirrgica. Estudio del problema. Solicituddepruebasdiagnsticas,clavese
interpretacin. Propuesta de actuacin.

ABC: valorar va area, estabilizarlo.GeneralmenteelpacientevieneestabilizadoenelSAMU,pero


tener claro el algoritmo de RCP, etc.
1) Coger va perifrica (una o dos, las necesarias), controlar constantes vitales.
2) Examinar daos, la clnica del paciente.
3) Hacer un diagnstico diferencial rpido.
4) Valorar si es necesario intervenir o no.
5) Determinar el grado de urgencia, avisar al anestesista de guardia.
6) Informar a la familia o al paciente. Dar consentimiento informado a los allegados, si no sepuede
(accidentado inconsciente cuya familia no es localizable), prevalece la beneficiencia y se
interviene.

A continuacin, algunas de las urgencias quirrgicas ms preguntables organizadas por


especialidades (tambin se incluyen situaciones que no son urgentes pero que pueden suponer un caso).

2014:
CIRUGA GENERAL: ginecomastia, tumor desmoide en pared, cncer de colon (+ metstasis
hepticas), cncer de estmago, masa pancratica.
ENDOCRINOLOGA: cncer papilar de tiroides.
PROCTOLOGA: fisura anal.

a) TRAUMATOLOGA Y CIRUGA ORTOPDICA


En Traumatologa lo mspreguntablenoeslomsfrecuente,sinoloquemsjuegoda:fracturasy
paciente politraumatizado. En Ortopedia lo ms preguntable es la prtesis de cadera.

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a1. PACIENTE TRAUMATIZADO (QUE NO POLITRAUMATIZADO)


Nos presentan un paciente conalgunacadaydolorenalgnmiembro,posiblementedeformado,
etc. Un caso de trauma que puede estar estable o no.
Paciente politraumatizado: ABCDE. Una vez estabilizado, ya se plantea la solucin a las posibles
fracturas que presente.
Estable/estabilizado: siguiendo el caso anterior o bien en elcasodeunpacientequesehacadoy
le duele lo que tenemos que seguir es lo siguiente:

1) Coger va perifrica y tomar constantes vitales: ante toda lesin traumtica hemos de
presuponer un riesgo de sangrado y/o daos asociados que pueden requerir medicacin iv y un
control de las principales constantes, sobre todo las relacionadas con shock: taquicardia e
hipotensin.
2) Anamnesis y exploracin fsica: preguntar al paciente o familiares si se puede y observar: no
siempre debemos manipular, por ejemplo en fracturas puede ser contraproducente y
simplemente un vistazo nos puede dar mucha informacin (por ejemplo: anciana con cada,
rotacin externa y acortamiento: fractura de cadera. Tto: luego lo vemos).
3) Descartar lesiones neurovasculares: comprobar la vascularizacin, sensibilidad y motricidad
(aunque en agudos puede ser difcil).
4) Radiografa: Es importante que describamos lo que vemos:
De qu es la radiografa y su proyeccin.
Localizacin de la lesin (fractura, luxacin o fractura luxacin).
Trazo de fractura. Lugar al que se desplaza la luxacin.
Si afecta alaporcinarticular:muyimportanteporqueeltratamientoesmsmeticulosoy
debe reconstruirse lo ms anatmicamente posible.
Necesidad de otras proyecciones, ampliar la radiografa a articulaciones adyacentes,
necesidad de pruebas complementarias como TC (ms usado en articulares). Cuando
tengamos luxaciones o fracturas desplazadas se recomienda pedir radiografa de
articulaciones adyacentes si no aparecen en la Rx- por la posibilidad de lesiones
asociadas. Ej. luxacin /fx de mueca pedir una radiografa que coja el codo (recordar las
luxaciones de Monteggia y Galliazi).

a2. FRACTURA HUESOS LARGOS


Fracturas diafisarias:
Femur, tibia y hmero (los ms largos): clavo endomedular.
Antebrazo (radio y cbito): placas.
Fracturas intraarticulares: reconstruccin anatmica con placas, agujas, tornillos yloquehaga
falta. Deben quedar lo mejor posible porque el riesgo de artrosis secundaria es alto.
Politraumatizados: primero estabilizar y luego valorar el estado de las partes blandas: en las
fracturas abiertas las guas dicen que hay que hacer un cierre cutneo tras el lavado ycolocarun
fijador externo, para hacer en un segundo tiempo. (Cuando se hayan reconstituido las partes
blandas y no haya signos de infeccin), la fijacin interna del hueso (si se precisara). Debemos
tenerencuentaqueestonoessoloporelriesgodeinfeccin,sinoporquesihaylesionesdepartes
blandas asociadas puede indicar tambin alteraciones de la vascularizacin y de la inevacin
llevando a problemas necrticos, entre otros.

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*Inciso: no olvidemos el sndrome compartimental, producido porunaumentodelapresinenel


compartimento muscular (intrafascial) por edema e inflamacin del msculo, que puede llevar a una
isquemia y amputacin. Se manifiesta con dolor brusco, se da ms en la pierna (la zonatibialdondehay
mucha musculatura en poco espacio) y sobre todo cunado hay yesos cerrados. Ante la mnimasospecha
se debe medir la presin intracompartimental o, si el paciente est grave, realizar una fasciotoma
inmediatamente.

a3. FRACTURA DE CADERA


Fractura pertrocantrea: clavo endomedular. Bien corto, largo, encerrojado o no.


Figura 22. Fractura pertrocantrea tratada con reduccin abierta y clavo endomedular.

Fractura del cuello del fmur:


DESPLAZADA:
Anciano (>75 aos): hemiartroplastia bipolar de cadera(HAB).Traduccin:tieneunabaja
esperanza devida(<5a)porloqueselecolocaunaprtesisquetienesolocomponentede
la cabeza del frmur + el vstago para anclarlo, sin componente acetabular porque es
menos agresivo, ms rpido y ms sencillo. Como el contacto es metal hueso con el
tiempo hay una cotileiditis (inflamacin de la zona articular de la cabeza del fmur) y
puede llegar a perforar el acetbulo.

*No confundir con un anciano de 76 aosconartrosisydolorquequiereponerseunaprtesis


para mejorar su calidad de vida y no como apao, en ese caso la artroplastia seracompleta,
una prtesis total de cadera (ATC).

Joven (< 75 aos): artroplastia total de cadera (ATC). Ojo! La ATC se hace porque la
probabilidad de necrosis es alta (un 40%), pero en pacientes muy jvenes y activosseles
intenta ahorrar la prtesisasumiendoelriesgodenecrosis,ofrecindoleunaosteosntesis
con tornillos Si stos fracasaran, se recurrira a la ATC.

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Figura 23. Fractura de cuello femoral desplazada tratada con reduccin abierta y
prtesis parcial de cadera.

NO DESPLAZADA: en general se usan pins canulados, pero si hay necrosis posterior habr que
colocar una ATC.

a4. FRACTURA DE TOBILLO


Tobillo:
Placa en peron.
Tornillo carnulado en el malolo medial.

Piln tibial:
Extensin metafisaria de fractura en tibia distal si impactada.
Planear la ciruga con TAC.
Valorar la fijacin externa si hay mal estado de partes blandas.
Placa en peron y tibia.

b) CIRUGA VASCULAR

b1. ISQUEMIA ARTERIAL


Laisquemiaarterialagudapuededeberseaunaembolia(causamsfrecuentedeoclusinarterial
aguda, en paciente con cardiopataembolgenatipoFAysobretooenlaarteriafemoralconmuchodolor)
o trombosis (clnica ms larvada, pulsos dbiles en otras arterias, circulacin colateral el paso de
contraste no se detiene como en la embolia, sino que va por colaterales). El tratamento depende de la
gravedad, mdico si leve y si hay amenaza de la viabilidad del miembrosepuederecurrir:embolectoma
con sonda Fogarty, tromboendarterectoma y/o bypass stent e incluso amputacin si la isquemia es
irreversible.

La oclusin arterial crnica da una clnica ms larvada y que se clasifica por los estacidios de Fontaine:

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Tabla 9. Datos clnicos de los diferentes estadios en la isquemia arterial.

El tratamiento mdico se da hasta el estadio IIB, a partir del cual si no mejora se realiza una
angiografa (por lo que estadios III y IV angiografa directamente). Segn los resultados de la angiografa:
Estenosis corta y focal: endarterectomia o angioplastia con endoprtesis.
Estenosis larga o difusa: si el riesgo qx es bajo se hace un bypass anatmico (injerto de Dacron
para lesiones proximales y vena safena autloga para distales); si el riesgo es alto se hace un
bypass extra-anatmico).

b2. SNDROME ARTICO AGUDO


Elsndromearticoagudo(SAA)esunprocesoagudodelaparedarticaquecursaconafectacin
de la capa media. Incluye las siguientes entidades: diseccin artica, hematoma intramural y lcera
arterioesclertica penetrante.
La diseccin artica se caracteriza por la creacin de una falsa luz en la capa media de la pared
artica. Es la que debemos saber y de la que se habla ms abajo.
El hematoma intramural es una hemorragiacontenidaenlacapamediaarticaporroturadelos
vasa vasorum.
La lcera penetrante es una ulceracin de una lesinarterioesclerticaarticaquepenetraenla
lmina elstica interna, formando un hematoma en la capa media de la aorta torcica
descendente.

Ladiseccinarticaseproduceporlarepentinaaparicindeundesgarrodelantimaquedapaso
al torrente sanguneo, penetrando la sangre en la pared de la aorta, destruyendo la capa media y
despegando la adventicia de la ntima. La rotura ms frecuente ocurre en la cavidad pericrdica y en la
cavidad pleural izquierda. Su patologa responde a la clasificacin de Bakey:

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Tabla 10. Afectacin en los diferentes tipos de diseccin artica (clasi cacin de Bakey).

Tipo I Afecta a aorta ascendente y se extiende a la descendente

Tipo II Afecta a aorta ascendente

Tipo III Afecta a la aorta descendente



IIIa Abarca la aorta torcica
IIIb Abarca a la aorta por debajo del diafragma

La que hay que saberse:


Tabla 11. Clasi cacin de Stanford

Tipo A Ascendente (mnemotecnia) Existe afectacin de la aorta ascendente,


pudiendo involucrar a la aorta descendente. Es
el tipo ms frecuente y de peor pronstico.

Tipo B Bajo (mnemotecnia) No afecta a la ascendente, puede afectar al


cayado y/o aorta descendente.


Figura 24. Clasi cacin de la diseccin artica (Bakey y Stanford).

La etiologa de la entidad se debe en el 70% de los casos a la HTA (que causa necrosis o
degeneracin qustica de la media), sin embargo hayqueestaralloroenotrasenfermedadesqueafectan
al colgeno como: sme de Marfan (contraindica el embarazo en muchas ocasiones), osteognesis
imperfecta, sme de Ehler-Danlos, la coartacin artica y la vlvula artica bicspide. Tambin pueden
evolucionar de este modo el embarazo, el sndrome de Noonan y el de Turner (asocian coartacin artica).

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Clnica:
Dolor torcico intenso ydesgarradorconirradiacin alaregininterescapularyenladireccinen
que avanza el hematoma disecante, acompaado de manifestaciones vasovagales.
HTA: Si hay rotura (mxima urgencia quirrgica con altsima mortalidad), hay hipotensin.
Asimetra de pulsos.
Sntomas compresivos de estructuras adyacentes , sangrados, sntomas isqumicos migratorios
con IAM, insuf.artica aguda, manifestaciones neurolgicas, sncope y ausencia de pulsos.
Generalmente la LDH, CPK y GOT son normales salvo isquemia miocrdica.

Diagnstico:
La tcnica de eleccin es el ecocardiograma transesofgico, la TC torcica con contraste y la RMN. De
preferencia las dos primeras: el eco TE permite una mayor S y E para valorar la anatoma y si existe
insuf.artica asociada, adems de que permite menos movilizacin si el paciente est inestable. El TC
helicoidal actualmente muestra una S y E superiores en la valoracin anatmica y de la extensin de la
diseccin a arterias perifricas, por lo que actualmente es la tcnica que ms se est usando.

Tratamiento:
Reduccin rpida de la TA mediante beta bloqueantes iv (labetalol de elecin). A veces se asocia
nitroprusiato sdico. Contraindicados el diazxido y la hidralacina (porque alservasodilatadores
directos pueden empeorar el desgarro), los anticoagulantes (aumentamos riesgo sangrado) y el
baln de contrapulsacin artico.
Ciruga:
Siempre en la diseccin tipo A de Stanford (aorta ascendente +/- cayado y descendente.
Tipo B complicada: dolor persistente, HTA, rotura, mala perfusin.
Insuficiencia artica que condiciona insuficiencia cardaca.

Los pacientes con colagenopatas siguen las mismas indicaciones. El tratamiento se hace con una
endoprtesis vascular.

Mdico: tratamiento hipotensor (beta bloq) + rx trimestrales durante 1 ao y posteriormente
TC/RM cada 6 meses. La tipo B no complicada desarrolla un aneurisma en el30%deloscasos,lo
cual es la complicacin ms frecuente.

NOTA: En el sndrome artico agudo la presencia de D dmeros negativos descarta eldiagnstico.LaECO


TE es de eleccin. Se contraindican anticoagulantes y baln de contrapulsacin.

b3. ANEURISMA DE AORTA


Tratamiento:
No es unsmearticoagudo,aunquepuedeserconsecuenciadeste(complicacinmsfrecuente
de la diseccin tipoB).Esunadilatacinpatolgicacuandoeldimetroesmayordel50%delvaso.Esuna
patologa asociada a la edad, ms frecuente enhombres,salvoelaneurismaesplnico.Elaneurismams
frecuente es el artico, y dentro de stos, el infrarrenal de la aorta abdominal. Hay que diferenciar de
pseudoaneurismas/falsos aneurismas en los que slo estn daadas las capas ntima y media
mantenindose correctamente la adventicia; y los aneurismas saculares (slo una porcin de la
circunferencia artica) de los fusiformes (toda la circunferencia). Son ms frecuentes los verdaderos y

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fusiformes en cualquier localizacin. Por lo general son asintomticos, pero si son muy evolucionados
pueden provocar sntomas compresivos.

El factor de riesgo independiente de ruptura (elnico)eseldimetro:3%aosi>5cm,7%sims
de 6 cm, por lo que ser el dimetro el principal indicador de ciruga. Los sintomticos tambin tienen
mayor riesgo de ruptura.

Indicaciones quirrgicas:
Sntomas: ciruga urgente.
Asintomticos:
Si > 55mm de dimetro.
> 50mm en pacientes de alto riesgo (crecimiento rpido, HTA, coartacin aorta) o
vlvula artica bicspide. Sndrome de Marfan.
> 45 si Marfan + alto riesgo o patologa artica significativa que precise ciruga.

Se coloca un tubo protsico, aunque en pacientes con aneurisma nica de aorta descendenteynootros
factores de riesgo ni Marfan se puede colocar una endoprtesis vascular (stent). En la aorta abdominal y
paciente de alto riesgo qxtambinsepuedecolocarstent.Esfundamentalhacerunapruebadedeteccin
de isquemia miocrdica previamente a la intervencin, pues el IAM es la principal causa de muerte postop.

b4. CARDIOPATA ISQUMICA


Figura 25. Manejo de un paciente con dolor torcico.

c) CIRUGA GENERAL

c1. HERNIAS
Patologa muy frecuente, siendo el 90% inguinales. Se manifiestan con un bulto que aparece u
desaparece (aumenta con la tos y todo lo que aumente la presin intraabdominal), o permanece
constante (incarcerada) pudiendo dar clnica obstructiva y molestias, estreimiento. Las principales
complicaciones (lo que se dira una hernia complicada ) son la incarceracin (no se puede reducir) y la
estrangulacin (seafectaelaportevascularysueleestaratensineindurada.Lasherniasincarceradasno
son indicacin de ciruga urgente por si misma, pero siempre lo son las estranguladas.

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Hernias inguinales:
INDIRECTA: es la ms frecuente, el saco herniario (peritoneo parietal) sakeporelorificioinguinal
profundo siguiendo el trayecto del cordn espermtico. Sale lateral al tringulo de Hesselbach y
a los vasos epigstricos.
DIRECTA: por debilidad de la pared posterior del conducto inguinal, medial al tringulo de
Hesselbach y vasos epigstricos. Se complican con menor frecuencia.

El tratamiento es exclusivamente quirrgico con reconstruccin de la pared con malla o sin mallas, siendo
de preferencia el uso de stas.

La complicacin ms frecuente es la equimosis escrotal o inguinal, sin embargo la recidiva es ms tpica


de las directas, puede haber afectacin testicular, lesione s de vasos y nervios, de intestino o vejiga

Hernias crurales: a travs del orificio crural o femoral, debajo del ligamento insuinal y acompaados del
sistema NAV. Se complican ms que las inguinales con estrangulacin y con mayor frecuencia son
irreductibles.

Tabla 12. Diagnstico diferencial hernias postoperatorias o incisionales (eventraciones)

EVENTRACIN EVISCERACIN

A los meses-aos de la intervencin 4-5 da postoperatorio

Tumoracin en la cicatriz Exudado sanguinolento por la herida

Se palpa anillo aponeurtico Se ven las asas intestinales y/o vsceras (hgado)

Fallo de la aponeurosis con piel ntegra Fallo del peritoneo y la aponeurosis,


independientemente el estado de la piel

Ciruga programada Ciruga urgente

c2. TRAUMATISMO ABDOMINAL


Centrndonos en la parte de ciruga (recordar el ABCprevio,queyaestexplicadoenotraspartes
del documento), ante un traumatismo abdominal se debe hacer una valoracin clnica y radiolgica,
donde la ECO F.A.S.T es caracterstica: capaz de valorar derrame pericrdico, lquido en hipocondrio
derecho o izquierdo, lquido en pelvis. SI lo hay, se asume inestabilidad hemodinmica y se hace una
laparotoma exploradora (LE). Toda herida que penetre en el peritoneo tambin deber ser estudiada
mediante laparotoma exploradora.
Las indicaciones urgentes de LE son:
S
hock refractario o hematocrito en descenso pese a tratamiento enrgico.

N
eumoperitoneo en traumatismos cerrados.

P
eritonitis.

G
as libre en retroperitoneo.

H
erida penetrante por arma de fuego o asta de toro.

E
visceracin.

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Se har una laparotoma media supraumbilical y una revisin re la cavidad abdominal, transcavidad y
retroperitoneo. Posteriormente se reparan las lesiones. En el bazo se suele realizar esplenectoma. EN el
hgado se puede recurrir al packing si no hay control de lahemorragia.Elpncreassueleasociarlesiones
duodenales. Por ltimo, se hace un lavado de la cavidad abdominal, con nueva revisin drenaje y cierre.

c3. ABDOMEN AGUDO


Se define como un dolor abdominal de instauracin brusca, con sensacin de gravedad, que
implieuqe un diagnstico rpido por alta frecuencia de necesidad quirrgica. Las causas son mltiples,
dependiendo de la localizacin:
Epigastrio: lcera pptica, colecistitis aguda, clico biliar, pancreatitis aguda, IAM.
Mesogastrio: Isuemia intestinal, pancreatitis aguda, obstrccin intestinal.
Hipogastrio: patologa ginecolgica, estreimiento, diverticulitis, apendicitis, infecci urinaria

La anamnesis y exploracin fsica es fundamental: presencia de defensa muscular, Blumberg o


rebote + (irritacin peritoneal), signo de Murphy (colecistitis aguda), signo Rovsing + (apendicitis). La
ecografa abdominal suele ser la primera prueba a realizar, ya que permite ver la va biliar, elhgado,los
vasos abdominales y el retroperitoneo. Tcnica de eleccin en la infancia. Despues de la eco, si no hay
contraindicacin o resulta innecesario, se har una TC.

APENDICITIS AGUDA. Comienza con una apendicitis flemonosa con las bacterias invadiendo la pared,
posteriormente puede evolucionar a una apendicitis purulenta qque puede llegar a ser gangrenosa,
perforada y causar un peritonitis. La causa ms frecuente de obstruccin de la luz apendiculr es la
hiperplasia de folculos linfoides, seguido del apendicolito o fecalito.
Clnicamente se manifiesta con dolor epigstrico clico, nuseas y vmitos, dolor en FID continuo (en
embarazadas es muy variable por el desplazamiento de los intestinos, siendo la apendicitis la causa de
ciruga de urgencia en laembarazadamsfrecuente).Acompaafebrcula,silafiebreesaltasesospechar
apendicitis perforada.

En la exploracin Blumberg y Rovsing +, si el apndice es retrocecal signo del psoas +, depende mucho
todo de l localizacin. Las principales complicaciones son 4 p: perforacin, peritonitis focal, peritonitis
difusa y pileflebitis (lamsgrave,derivadadelagangrenosa).Lapruebacomplementariadeeleccinesla
eco y el tratamiento es siempre quirrgico, puede ser por va laparoscpica (de elecci ante dudas
diagnsticas y obesos) o abierta.

*Plastrn apendicular: es una zona defensiva alrededor de una apendicitis angrenosa o perforada que
crea el peritoneo con tal de tratar de contener la infeccin.

DIVERTICULITIS AGUDA. Es ms frecuente en el colon izquierdo a causa de un fecalito. Adems, la


perforacin es ms frecuente. Da la clnica de una apendicitis izquierda. A veces fistuliza: causa ms
frecuente de fstula colovesical. Se diagnostica con TC y el tratamiento es urgente si hay perforacin con
peritonitis, hemorragia grave u oclusin intestinal: reseccin del segmento afectado y colostoma
(operacin Hartmann) aunque actualmente se prefiere la anastomosis primaria si no hay factores de
riesgo asociados. Si la ciruga es programada (pacientes sintomticos graves), es reseccn ms
anastomosis primaria. La presencia de abscesos se drenara si son mayores o iguales a 5cm por puncin
percutnnea guiada o por ciruga si no son accesibles.

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OBSTRUCCIN INTESTINAL. Lo primero es rehidratar porque habitualmente estn en deplecin de


volumen. Luego se colocar una sonda nasogstrica. El tratamiento depender de la causa del cuadro:
leo paraltico: procinticos y esperar.
Ogilvie: colonoscopia descomprisiva y/o neostigmina.
Suboclusin itestinal: si es por bridas (lo ms frecuente) se trata de coocar lasondanasogstrica
(con frecuencia resulta ser teraputica enestoscasos)ehidratar.SInosepuedehacerunaprueba
de contraste y ver si llega en menos de 24 h al colon (se solucionar solo) o no (ciruga).
Oclusin intestinal completa: hay mal estado general, imagen caracterstica o no mejora en 2-3
das. Si mal estado general ciruga urgente.

c4. MASA PANCRETICA


El 80-90% de las masas pancreticas son adenocarcinomas ductales. Un pequeo porcentaje
sern pancreatitiscrnicas(concalcificacionesenlarxdeabdomen),tumoresqusticos,neuroendocrinos
linfomas, pancreatitis autoinmune Dada la prevalencia, el principal diagnstico diferencial es la
pancreatitis crnica, ms caracterstica de varones de unos 40-50 aos, alcohlicos con pancreatitis
recurrentes e historia ms larvada. En el cncer no suelen haberfactorespredisponentes,sueleaparecer
entre los 60-70 aos con una ictericia indolorasiselocalizaenlacabeza,smeconstitucional,historiams
breve y en menos de un tercio de los casos da un sndrome de Courvosier-Terrier*. El diagnstico se
complica si tenemos en cuentaquehastaun9%delasneosdepncreasseformansobreunapancreatitis
crnica.

El marcador tumoral por excelencia es el CA 19.9, elevado enel70-90%delasneosperotambin


en patologas benignas, aunque en menos porcentaje. La colestasis y la diabetes mellitus sonsignosque
aparecen con frecuencia en pacientes con cncer de pcreas.


Figura 25. Algoritmo de estudio de una lesin pancretica.

Tipos de resecciones quirrgicas:


Cabeza: Duodenopancreatectoma ceflica (tcnica de Whipple), y DPC conpreservacinpilrica
(tcnica de Traverso Longmire).
Resecciones centrales.
Resecciones corporo-caudales o distales.
Reseccin total.
+/- Esplenectoma.

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* El sme de Courvoisier Terrier es una dilatacin de la vescula biliar, ictericia mecnica y decoloracin de las heces, que se
presenta cuando existe obstruccin de la ampolla de Vater provocada por neoplasia destaodelacabezadelpncreasoporla
existencia de un clculo en el conducto heptico comn. Esto es poco importante para el ECOE.

c5. LOE HEPTICA


CARCINOMA HEPTOCELULAR. Tumor heptico 1 maligno ms frecuente que se desarrolla en un 90%
sobre hepatitis crnica.
E
n la ecografa se observa un ndulo hiperecognico con halo hipoecoico perifrico (lo que no

lo distingue como maligno, pues hemangiomas, metstasis, ndulos de regeneracin pueden


dar la misma imagen).



E
n la TAC: lesin hipervascular en fase arterial relativamente heterognea que se hace

rpidamente hipo- isodensa en fase portal y de equilibrio (lavado precoz), cpsula tumoral con
halo fino de contornos ntidos. La invasn vascular portal es signo muy sugestivo de HCC.

Dx diferencial (poco importante):


H
emangioma: eco con lesin hiperecoica sin seal doppler. RMN con captacin perifrica

globular y discontinua de contraste durante la fase portal. Opacificacin centrpeta.


C
olangiocarcinoma: fundamentalmente avasscular e las fases arterial temprana y venosa

tarda.

ALGORITMO DEL NDULO EN ECOGRAFA:


Si <1 cm lo seguimos cada 4 meses y a partir del ao cada 6 meses.
Si >1cm: TC. Si hipervascular en fase arterial y lavado precoz en fase portal: CHC. Si es atpica la
imagen: RMN heptica para ver sirealmentecumplelascaractersticasdeCHC.Sicontinuasiendo
atpico: bx/citologa PAAF.

TTO DEL CHC


Criterios de Miln: Ndulo nico < 5 cm; < 3 ndulos y < 3 cm.

METSTASIS. Paciente en principio con neo primaria conocida, aunque puede ser un tumor de origen
desconocido. Las que debemos saber, pues son el origen ms frecuente de metstasis son:
Cncer colo-rectal: aunque el paciente tenga antecedentesdeotraneoplasiaconvienepedir

una colono y marcadores tumorales por si hubiera hecho una neo de colon. Una vez
diagnosticado/a como tal las claves del tratamiento seran:
1. Controlar el tumor primario: identificar los pacientes potencialmente resecables realizando Rx
trax, TC toraco-abdominal, analtica general +marcadorestumorales,colonoscopia,PETcon
rastreo seo.

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2. Excisin lo ms completa posible del mismo y de las metstasis: Evaluar riesgo qx y


comorbilidades.
3. Dejar suficiente hgado remanente (25-40%): ver los segmentos hepticos afectos.


Figura 26. Segmentos hepticos. Correlacin anatmica y en estudio de imagen.

Con respecto a la intervencin de las metstasis, tenemos diferentes escenarios clnicos:
R esecable (se puede quitar) y operable (el paciente aguantar la operacin)

N o resecable pero operable: se pueden rescatar con tratamientos combinados como quimio o

radio. En el CCR la quimio neoadyuvante es una opcin, al igual que la radofrecuencia y


embolizacn portal, hepatectoma en dos tiempos..
I rresecables y no operables.


En el siguiente algoritmo nos fijaremos en caso de que haya metstasis en otros rganos a parte del
hgado:

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NDULO INCIDENTAL
Adenoma heptico: sobre todo en mujeres con toma deanticonceptivos.Loshepatocitosso

normales y estn agrupados sin espacios porta o venas centrales. Presenta una
pseudocpsula y tienden a sangrar. Masa perfectamente delimitada, hipervascular y
heterognea con pseudocpsula. 10% pueden malgnizar. 30% pueden romperse. Tto:
reseccin qx.
Hiperplasia nodular focal: tambi ms frecuente en mujeres, son lesiones nicas de

hepatocitos, venas, canalculos bliares alrededor de una cicatriz. Dx principal con RNM de
gadolinio (permite diferenciar del adenoma: masa iso-hipointensa en T1 y clara en T2 que
muestra la cicatriz). No hay que intervenir.

c6. CNCER DE COLON


Dejando etiopatogenia y epidemiologa aparte, nos centramos en lo bsico: el tipo histolgico ms
frecuente es el ADC , siendolaslocalizacionesmsfrecuentes:1.Rectosigma(msfrecuenteensigma);2
Colon ascendente y ciego; 3. Colon transverso; 4. Colon descendente. Da metstasis sobre todo a hgado
va hematgena, mientras que los del tercio inferior del recto pueden llegar a pulmn o hueso sin pasar
por hgado (drenaje directo a vena cava).

Estadio I precoz: hasta la muscular propia (T1 y T2 N0 M0).


Estadio II:Hasta la serosa o invasin de rganos pericolorectales.
Estadio III: ganglios positivos.
Estadio IV: metstasis.

Ante un hombre o mujerpostmenopusicaconanemiaferropnica:colonoscopiaparadescartarCCR,y


en segundo lugar gastroscopia para neo gstrica.

Sntomas: depende de la localizacin:


En el recto da un sme ano-rectal con tenesmo, diarrea de moco y sangre, urgencia, heces
acintadas
En colon izquierdo y transverso predomina la rectorragia y los cambios de ritmo deposcional,
incluso puede haber una obstruccin intestinal.
Ciego y colon ascendente: anemia ferropnica crnica. El ciego es el lugar ms frecuente de
perforaciones, seguido del lugar de la propia neo.
La complicacin ms frecuente es la obstruccin intestinal.
Dx: colonoscopia + biopsia.
Estudio de extensin: TC toraco abdominal o eco abd+ rx trax

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Estadificacin local: eco endorrectal o RM plvica

Tto quirrgico: depende de la localizacin del tumor y no de su estadio:


Ciego o colon Hemicolectoma derecha y anastomosis leon-colon restante
ascendente

Transverso Hemicolectoma dcha ampliada (cerca angulo esplnico) + misma anastomosis


proximal

ngulo esplnico y Hemicolectoma izquierda. Anastomosis trmino-terminal transverso-recto


colon descendente

Unin Reseccin segmentaria y anastomosis trmino- terminal


recto-sigmoidea

Recto Tercio superior (>10 cm ano): reseccin anterior con anastomosis colorrectal.
Tercio medio (10-5cm): reseccin anterior baja con ileostoma de proteccin
Tercio inferior (<5cm) amputacin abdominoperineal de MILES (se lleva el sigma,
recto, esfnteres y ano) con colostoma permanente.

*La microciruga endoscpica transanal puede emplearse en los tumores localizados
entre 2 20 cm del margen anal.

c7. CNCER PAPILAR DE TIROIDES

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COMPLICACIONES: Menos del 1%


Lesin del nervio recurrente o inferior: voz bitonal si se lesiona una cuerda bocal, asfixia si lesionamos
las dos cuerdas vocales porque las cuerdas vocales se quedan paralizadas en la lnea media.

- Lesin del nervio larngeo superior: no puede gritar.


- Hipocalcemia: por afectacindelasparatiroides.Alas12-24hdespus.Elpacientepresentaparestesias
en pies, boca, labios, etc. Le hacemos el signo de Chevostek y Signo de Trousseau: ponen la mano de
comadrn.
12-24h hacemos analtica para ver los niveles de Ca
o

Tratamiento con CA y vitD, cuando est por debajo de 7.5 o por encima, pero que haya
o
clnica de hipocalcemia.

H
ematoma sofocante: hay muchas arterias y venas que tenemos que ligar durante la ciruga. Cuando el

enfermo empieza a despertar puede toser y las ligaduras se pueden romper. Aparece una hemorragia en el
cuello que puede llegar a asfixiar al enfermo. Esto aparece en las primeras 12h. Hemos de hacer una
incisin para drenar el hematoma, en la propia sala y despus llevarlo a quirfano para poder suturar
bien.

I nfeccin de la herida.

c8. MAMA
Ante un bulto: mamografa. EN mujeres jvenes es til la eco (mayor cantidad de tejido fibroglandular);
RM: su indicacin principal eslamultifocalidad,puedeusarseenelcontroldelascicatricesennelcasode
tratamientos conservadores y en pacientes con prtesis mamaria, as como en el screening de pacientes
de muy alto riesgo. El estudio histolgico: bx con aguja gruesa, guada si no es palpable la lesin.

El cncer ms frecuente es el ductal infiltrante o canalicular invasor (70-80%).Laclasificacindelcncer
de mama es:



TRATAMIENTO: Respondemos a las siguientes 5 preguntas:

a) Tumorectoma o mastectoma? Tumorectoma + radioterapia (casi) SIEMPRE.
3 excepciones:1)quelatumorectomanoquedaresttica,2)quenosepuedadejarmargendeseguridad
alrededor, 3) tumores multicntricos (que no multifocales = mismo segmento mama). Estas tres
excepciones requieren mastectoma.

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b) Biopsia de ganglio centinela o no? S en todos. Salvo 3 excepciones denuevo:1)queenlacirugase


descubra de entrada un ganglio afecto, 2) que haya recibido cirugay/oradiacinaxilarprevia3)quese
trate de un carcinoma inflamatorio
c) Radioterapia o no? Se da SIEMPRE, SIEMPRE tras una TUMORECTOMA. En el caso de mastectoma,
slo ser necesaria si hay mucha infiltracin. Contraindicaciones: radioterapia previa, patologa
psiquitrica grave (incapacidad de cumplir tto); embarazo en 1T y 2T.
d) Quimioterapia o no? Segn los criterios deStGallennquegrossomodo:sedarQTsicriteriosdemal
pronstico y/o ganglios positivos. Se dan antraciclinas + taxanos. Trastuzumab si Her2+.
e) Hormonoterapia o no? S, si receptores hormonales positivos (lgico). Post-menopusicas:
inhibidores de la aromatasa (anastrazol, letrozol); pre-menopusicas: anlogos GnRH.

Reconstruccin mamaria: ofrecerla siempre tras la ciruga. Diferida si se prevee radiacin mamaria o
colgajos autlogos. En la actualidad la tendencia es realizar la reconstruccin inmediatamente tras la
mastectoma, en la misma intervencin.

#08. ASPECTOS DEL PREOPERATORIO


Planteamiento de una indicacin quirrgica concreta. Explicacin al paciente del tipo de ciruga y
complicaciones posibles. Anamnesis dirigida. Solicitud de pruebas diagnsticas. Correccin de
patologa que pueda interferir en la ciruga.

2016:
En esta estacin hacemos de anestesista y de cirujanos a la vez. Era un cncer colorrectal.
Elpacienteacudaporrectorragias:anamnesisbsica+tactorectal+colonoscopia.Masasigma
TC. Analizarlo sistemticamente (bsico).
En primer lugar una PREANESTESIA: anamnesis (pero no como en las mdicas, que son
cirujanos!). Recomendar que dejen de fumar y pedir ECG + Rx si toca (foto adjunta).
Que firme el consentimiento informado. Explicarle la anestesia.
Saberse las complicaciones generales de la ciruga para explicar los riesgos.
Cmo dejar la medicacin antes de la ciruga (foto adjunta).
NO es necesario saber cmo se realiza la ciruga.
Tambin tema analgesia y posible transfusin durante la operacin (pedir pruebas cruzadas).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (PREANESTESIA)


Analtica.
En caso de ciruga mayor o patologa grave asociada S es necesaria una analtica bsica: hemograma,
coagulacin, glucosa y creatinina.

Electrocardiograma:
Las pruebas cardacas ms especficas como ecocardio o prueba de esfuerzo slo si presenta alguna
comorbilidad cardaca que lo justifique.
> 45 aos SIEMPRE. Si tiene hecho ECG < 1 ao y no tiene sntomas cardacos puede omitirse.
< 45 aos. Slo si cardiopata conocida osospechada(factoresderiesgocardiovascular)ositiene
diabetes mellitus severa, EPOC o hipertiroidismo.

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Radiografa de trax:
> 60 aos y ciruga mayor.
Patologa respiratoria: neoplasias y fumadores.
Valorar en obesidad mrbida.

INTERRUMPIR PREVIAMENTE:
AINES (AAS). 5-7 das antes si alto riesgo de sangrado (si alto riesgo trombtico, bajar a 100
mg/da).
Clopidogrel y nuevos antiagregantes: 7 das antes y sustituir porAAS(yaquesitomanestoesque
tienen alto riesgo trombtico).
ACO: se quita 5dasantes,y3dasantesdeponerHBPM(ltimadosis24horsaantesdelaciruga)
+ vitaminaK(medirINR)encirugadecataratas,ortodonciaodermasuperficialnoesnecesario
retirar ACO.
HBPM: dosis profilcticas 12 h antes, dosis teraputicas 24 h antes.
Digoxina: medir digoxinemia (y en funcin del resultado se suspende antes o despus).

Suspender 24 h antes: ADO, para evitar hipoglucemias por las ayunas


ADO: controles preoperatorios de glucemia, si aumenta poner insulina.
Diurticos: riesgo de hipotensin.
Litio.

ANTE LA DUDA: cualquier frmaco se suspende 24 horas antes.

Seguir administrando ese da (ya que su interrupcin puede descompensar al paciente).


Betabloqueantes.
IECA/ARAII: slo se retira si ciruga con gran riesgo de hipotensin.
Calcio antagonistas.

Los objetivos durante el preoperatorio son:


Conocer los antecedentes del paciente y solicitar las pruebas necesarias.
Planificar el manejo anestsico segn los hallazgos en la entrevista.
Obtener el consentimiento informado.
Reducir la ansiedad del paciente frente a la ciruga y anestesia, explicndole el procedimiento
anestsico y pautando premedicacin ansioltica si la necesitase.
Establecer pautas preoperatorias que mejoren el estado de salud: optimizar tratamientos, dejar
hbitos txicos, instaurar o quitar frmacos habituales del paciente

1) HISTORIA CLNICA:
Se simular que estamos ante un pacienteconciertapatologa.Deberemosrealizarleunahistoria
clnica en el caso de no habrsela hecho. El ndice de preguntas es:
a) Problema actual que motiva la ciruga.
b) Otros trastornos conocidos.
c) Medicacin: Frmacos que toma actualmente el paciente incluyendo los no prescritos as como los
productos de herbolario y suplementos vitamnico. Alergia e intolerancia a frmacos.
d) Hbitos txicos: tabaco, alcohol, drogas

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e) Antecedentes quirrgicos del paciente y exposicin previa a anestsicos del paciente y sus familiares
con el fin de determinar susceptibilidad a hipertermia maligna, dficit de pseudocolinesterasa
f) Anamnesis por aparatos:
Nivel de actividad: evaluar el grado de dependencia para las actividades de la vida diaria y la
situacin basal fsica y mental.
Aparato cardiovascular: fundamental para preveer la respueta que supone el estrs quirrgico:
HTA y enfermedad aterosclertica, Cardiopata isqumica, miocardiopatas, valvulopata,
trastornos del ritmo
Aparato respiratorio: EPOC, SAOS, obesidad, artritis reumatoide, cirugas o radioterapia sobre
cabeza y cuellopueden ser situaciones que dificulten el manejo de la va area.
Otras: diabetes, trastornos de la coagulacin. Aumentan el riesgo de broncoaspiracin:Herniade
hiato, lcera gstrica, diabetes mellitus Las enfermedades renales asocian mayor riesgo de
sangrado y anemia perioperatoria, alteraciones hidroelectrolticas y en el metabolismo y
excrecin de frmacos.

2) PREANESTESIA: Actualmente, la preanestesia consta de las siguientes pruebas: RX trax + ECG +


analtica bsica. En funcin de estos halazgos y el Mallampati. Con estos datos se calcula el riesgo
preoperatorio, por ejemplo, con el ndice ASA (dado que lo sacan del ordenador no hace falta saber ms).

3) AYUNO: Cumplimiento obligatorio, incluso si se va a emplear una tcnica anestsica loco-regional, ya


que disminuye el riesgo de aspiracin broncopulmonar. El periodo deayunonecesarioparaunadultosin
otros factores de riesgo para aspiracin, ser de 8 horas para alimentos slidos y 4-6 horas para lquidos
claros. A pesar del ayuno no se elimina el riesgo de aspiracin ya que existen otros factores que lo
aumentan entre los que se encuentran: ASA elevado, intervencin urgente, oclusin intestinal, aumento
de presin intraabdominal, disminucin del nivel de conciencia, embarazo, reflujo gastroesofgico y
dificultad en la intubacin.

4) RETIRADA DE FRMACOS: a nivel de hemostasia, slo se permite la toma de aspirina infantil (Adiro),
que es AAS 100 mg. La doble antiagregacin o los anticoagulantes orales deben retirarse una semana
antes.

Tabla 13. Frmacos que deben retirarse y que pueden mantenerse para una ciruga

Frmacos a AINES: 5-7 das antes si alto riesgo de sangrado


interrumpir Otros antiagregantes (ticlopidina, clopidogrel): 7 das antes. Si alto riesgo
de trombosis se puede dejar la AAS (adiro 100mg).
Anticoagulantes: deben retirarse, pero estos pacientes habitualmente tienen
alto riesgo de sangrado, por lo que pueden sustituirse por HBPM 5 das hasta
24 h antes de la ciruga. Se debe normalizar el INR antes de iniciar la ciruga.
Se retiran digoxina y litio (noche de antes), diurticos. Los cambios de la
volemia por sangrado en las intervenciones pueden ocasionar variaciones
importantes de los niveles defrmacosconestrechomargenteraputico.En
el caso de los diurticos pueden deplecionardemasiadoalpacientedurante
la ciruga.
Antidiabticos orales: se retiran 24h antes.

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No retirar Antagonistas del calcio si hay buena funcin ventricular.


Beta bloqueantes.
IECA: excepcin es si hay alto riesgo de hipotensin.

5) EXPLICACIN AL PACIENTE de manera correcta y adecuada, con toda la informacin de una manera
sencilla y fcil de comprender, comentndole los riesgos que puede correr y el beneficio que puede
obtener. A continuacin, pedir el consentimiento firmado, permitir que loleaoqueselolleveacasapara
un estudio mejor. Manejo psicolgico del paciente: con informacin y un aspecto sereno laansiedaddel
paciente se puede reducir considerablemente.Hayquehablarconl/ellaconcalma,explicndoselotodo,
se le puede dar medicacin preanestsica para reducir la ansiedad (generalmente benzodiacepinas).

#09. INFORME POSTOPERATORIO


Se dispondr de un informe de alta hospitalaria. Deber explicar al paciente en trminos
comprensibles la intervencin practicada, dar los consejos de medidas postoperatorias e informar de
posibles complicaciones y/o resultados previstos.

2016:
Se trataba de un paciente enfadado con un informe y CNCER DE VEJIGA. Segn lo que ponga de las
capas y tal hay que actuar de una forma u otra (libro MIR).
Habra que explicarle los procedimientos (le haban hecho RTU).
Pronstico: en este caso era muy bueno, pero pueden haceros dar malas noticias.

Se trata de expicarle al paciente qu tal ha ido todo y responder a sus preguntas. Estar atentos a la
medicacin postoperatoria y a que cumple con el tratamiento postquirrgico establecido:
Comentar cmo ha ido la operacin y las complicaciones. Sinceros pero empticos.
Reintroducir medicacin eliminada, reajustar frmacos.
Explicar las normas de reposo/actividad, pautas a seguir: por ejemplo, que pueden comer o no,
normas de reposo digestivo, pautas para ducharse. Verificar que se entienden.
Dar el informe de alta. Que no se nos olvide, es su derecho!
Revisar la herida quirrgica y recitar para las curas si necesario.
Resolver las dudas que pueda tener el paciente, las posibles complicaciones que puede surgir y
por las que debe acudir a urgencias: presencia de fiebre, dolor sbito, mayor del habitual y no
controlable, vmitos, sangrados incoercibles, depende de la operacin.
Ser educados y amables.

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IV. Psiquiatra
Exploracin Clnica Objetiva Estructurada
INTRODUCCIN
#10. ANAMNESIS
#11. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

INTRODUCCIN
La evaluacin psiquitrica general consta de varios apartados, cuyos objetivos son:
Obtener datos que permitan obtener un diagnstico y realizar la formulacin del caso.
Desarrollar un plan de tratamiento.
Establecer un buen nivel de comunicacin con el paciente.

#10. ANAMNESIS
El alumno debe realizar una historia clnica psiquitrica enfocada a un problema psiquitrico concreto.

2016:
Se trataba de un paciente con ESQUIZOFRENIA.
Primero anamnesis general y luego una buena exploracin completa del estado mental
(psicopatologa).
Esencial crear ambiente de confianza (podemos preguntarle al paciente si ha ido alguna vez al
psiquiatra antes de empezar, animarle a expresar sus sentimientos, recordarle que toda la
informacin que nos d es confidencial
Al finalizar la entrevista agradecer su sinceridad y confianza, e insistir en que nuestro objetivo es
su bienestar.
Preguntar por ideas suicidas y agresivas.
Exploracin neurolgica bsica para descartar organicidad.
Tratamiento. Valorar ingreso.

La anamnesis psiquitricaesdiferentedelaanamnesismdicageneralperopersigueencualquier
caso el mismo objetivo, que esdarundiagnsticoyuntratamiento.Paraello,tambinhayqueseguiruna
cierta sistemtica, consiguiendo explorar todos los aspectos de la psique y la vida de la persona que
tenemos delante.

a. Identificacin: como en cualquieranamnesis,recogernombre,fechadenacimiento,sexo,domicilio,


tambin en este caso su estado civil, actividad laboral y nivel educativo.

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b. Motivo de consulta: descripcin breve del motivo por el cual elpacienteacude.Encasodequenosea


una primera consulta, sino una sucesiva, debemos averiguar qu ha sido lo que ha motivado la nueva
consulta con respecto al problema ya conocido. Qu le pasa?
c. Enfermedad actual: la informacin sobre cmo y cundo comienza el problema actual. Evolucin del
problema, desencadenantes de la desestabilizacin, tratamientos actuales. Desde cundo, y a qu lo
atribuye?
d. Antecedentes personales: recogemos en primer lugar los antecedentes psiquitricos, pero tambin
debemos recoger al final de este punto los antecedentes mdicos. Cada episodio psiquitrico que
recojamos debe incluir:

1. Descripcin de los sntomas.


2. Desencadenantes que se conozcan, si es que los hay.
3. Tratamientos que lleva el paciente y cmo est respondiendo a ellos.
4. Hospitalizaciones.
5. Consumo de sustancias legales e ilegales.

e. Antecedentes familiares: confeccionar un rbol genealgico, tipo genograma, describiendo


brevemente a cada miembro de la familia. Despus, antecedentes familiares psiquitricos pero tambin
mdicos. No debemos nunca olvidar el enfoque holstico del paciente, motivo por el cual enestepuntoyen
anteriores de antecedentes siempre hay cabida para enfermedades puramente somticas, que han de
constar en la historia clnica del paciente psiquitrico, ya que pueden influir en su evolucin o motivar su
problema (no es lo mismo una depresin endgena que una depresin por un diagnstico reciente de
cncer).
f. Historia personal: tenemos que averiguar las experiencias vitales de la persona que han conducida a
provocar, favorecer o perpetuarelproblemapsiquitricoactualdelapersona,ascomolasconsecuencias
que este problema ha tenido en la vida de la misma (conflictos interpersonales, problemas laborales o
sociales que ha causado). Tambin debemos evaluar cules son los recursos y apoyos con los que la
persona cuenta para poder superar el problema actual (recursos psicolgicos pero tambin monetarios,
apoyos familiares y crculos de amistad, pareja). Se debe recoger de forma cronolgica desde el
nacimiento en adelante, incluyendo todas las etapas de la vida (nacimiento y primeros aos de vida,
infancia, adolescencia, adultez). Se deben incluir:

1. Embarazo, parto, desarrollo psicomotor del individuo.


2. Infancia y adolescencia: relaciones con la familia y conflictos o acontecimientos estresantes.
Rendimiento en el colegio y adaptacin social. Historia sexual y de parejas. Antecedentes de
enuresis, encopresis, rabietas, terrores nocturnos, problemas de aprendizaje, lenguaje,
alteraciones conductuales
3. Adultez: relaciones de pareja ysociales.Vidalaboral,situacinsocialactual.Cmodefuncional
o disfuncional es su familia y pareja, organizacin de la vida del paciente, rutina, red social,
problemas econmicos o legales que pueda tener.

g. Personalidad premrbida: cmo era el paciente antes del debut del problema, para discriminar qu
conductasactualessonpropiasdelapersonalidaddelpacienteyculessedebentotaloparcialmenteala
enfermedad presente. No slo nos vamos abasareneltestimoniodelpacienteenestepunto,tambinen
el del acompaante, o incluso podemos pasarle pruebas psicomtricas si tenemos dudas.

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EN SNTESIS, la anamnesis se esquematiza:


- PREDISPONENTES: comorbilidades previas, transmisin familiar, antecedentes vitales precoces y
personalidad premrbida.
- PRECIPITANTES (desencadenantes): acontecimientos vitales actuales y conflictos presentes.
- FACTORESDEMANTENIMIENTO:beneficiossecundariosderivadosdelproblema(porejemplo,asumirel
rol de paciente), comorbilidades, relaciones complementarias, edad, recursos

CON TODO LO EXPUESTO, PODREMOS LLEGAR A ALGUNO DE LOS SIGUIENTES DIAGNSTICOS (DSM-IV):
- Trastornos de inicio en la infancia, niez o adolescencia.
- Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos.
- Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica.
- Trastornos relacionados con sustancias.
- Esquizofrenia y otros trastornos psicticos.
- Trastorno del estado de nimo.
- Trastornos de ansiedad.
- Trastornos somatomorfos.
- Trastornos facticios.
- Trastornos sexuales y de la identidad sexual.
- Trastornos de la conducta alimentaria.
- Trastornos del sueo.
- Trastornos del control de los impulsos no clasificados anteriormente.
- Trastornos adaptativos.
- Trastornos de la personalidad.

Como veris, hepreferidonohablardeejes,porqueenlasltimasclasificacionesstosdesaparecen.Aunqueesobvialacorrelacinde


alguno de los puntos previos con los ejes que se utilizaban hasta hace poco. La lista previa es bastante parecida a la del CIE-10:
- Trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos.
- Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotrpicas.
- Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastorno de ideas delirantes.
- Trastornos del humor (afectivos).
- Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y trastornos somatomorfos.
- Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiolgicas y a factores somticos.
- Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.
- Retraso mental.
- Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y en la adolescencia.

UNA VEZ ESTABLECIDO EL DIAGNSTICO DE SOSPECHA podemos evaluar la gravedad del mismo ycmo
est influyendo en las distintas esferas del sujeto: familia, pareja, amistades, trabajo, tiempo libre y
bienestar subjetivo. As, podemos categorizar la repercusin en LEVE,MODERADAOGRAVEenfuncinde
si se interrumpen las actividades normales del individuo y en cuntos aspectos.

EN FUNCIN DEL DIAGNSTICO Y SU REPERCUSIN VITAL podemos abordar elproblemaqueelpaciente


tiene dando no slo un tratamiento psicoterpico y/o mdico, sino incidiendo tambin en otros aspectos:
- Determinar el rgimen teraputico a seguir: ingreso hospitalario, ambulatorio o domiciliario.
- Trabajo: activo, baja, invalidez segn proceda.
- Intervencin en el episodio actual: farmacolgica o psicolgica, individual o familiar / social.
- Intervenciones a largo plazo: los mismos elementos.
- Apoyo en AP: informes e interconsultas que el paciente requiera.

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#11. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


El alumno debe realizar una formulacin diagnstica, plan teraputico y pronstico de un problema
psiquitrico concreto.

2016:
Una chica joven que haba discutido con el novio porque l no quera tener hijos y ella s. NO era
depresin, es una reaccin normal y haba que hablar con ella, haciendo una anamnesis tambin y
centrndote en el estado del nimo por si tena depresin mayor, distimia o un tno adaptativo.
Hablar sobre la relacin de pareja. Si veis un pauelo en la mesa: ofrecdselo! Invitar a expresar
sentimientos y llorar si le hacesentirmejor.Decirlequelavuelvesaverendossemanas,quepodishacer
terapia de pareja..

Para la exploracin psiquitrica nos basamos fundamentalmente en la inspeccin y en tests y


escalas para valorar el estado del paciente:
a. ASPECTO GENERAL, CONDUCTA Y ACTITUD.
b. FUNCIONAMIENTO COGNITIVO.
1. Conciencia
Alteraciones cuantitativas: desde la hiperviligancia al coma.
Alteraciones cualitativas: delirium.
Alteraciones de la conciencia del yo: a nivel corporal (anosognosia, miembro fantasma), a nivel
psquico (despersonalizacin) y nvel circundante (desrealizacin).
2. Atencin y orientacin
Atencin: hiper o hipoprosexia (es decir, hipervigilania o distraibilidad).
Desorientacin.
3. Memoria
Alteraciones cuantitativas: hiper ohipomnesia,amnesia(tipos:antergradaoretrgrada,lacunar;
orgnica o psicgena).
Alteraciones cualitativas: paramnesias (distorsiones de la memoria, como la paramnesia del
recuerdo, del reconocimiento [dej vu], distorsiones del recuerdo como la confabulacin).
4. Inteligencia
Retraso mental.
Demencias.
c. PERCEPCIN
1. Trastornos de la intensidad: hiperestesias, hipoestesias
2. Trastornos de la cualidad: micropsias, macropsias, metamorfopsias
3. Contaminacin perceptiva: sinestesias
4. Escisiones de la percepcin
5. Caracteres anormales: extraabilidad y entraabilidad
6. Percepciones engaosas: ilusin (percepcin que es real pero el sujetoladeforma),pseudoalucinacin
(no hay estmulo real, es todo mental; suele ser auditiva, y se percibe en el interior del sujeto) o
alucinacin (los rganos delossentidosestnintactosperonohayobjetopercibido,estambindeorigen
mental). La alucinosis, por el contrario, es idnticaalaalucinacinperoelindividuossabequeloqueha
visto/odo/sentido es irreal.

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d. PENSAMIENTO Y LENGUAJE
1. Mutismo
2. Alteraciones en la intensidad (aumentada en la mana, intoxicacin etlica y disminuida en la
depresin)
3. Alteracin del tono (monotona del lenguaje en lugar de fluctuar)
4. Trastornos del ritmo: taquifasia o taquifemia cuando se habla rpido, logorrea o verborrea cuando se
habla rpido y con tendencia a hacerlo continuadamente, presin del habla cuando ocurre no slo eso,
sino que adems es difcil interrumpir el discurso del paciente. Es como si fuera una escala taquifasia <
verborrea < presin del habla.
5. Trastornos de la fonacin y articulacin: afona, disfona, dislalia (difcil emitir sonidos claros), afasias,
disartrias (difcil articulacin por problemas fsicos), espasmofemia o tartamudez, palilalia (se repite la
ltima palabra de la frase) y ecolalia (repiten lo que dijo el entrevistador).
6. Alteraciones del modo: circunstancialidad (incluyen detalles innecesarios en el discurso), lenguaje
prolijo (similar, ms notorio), lenguaje vago (se pierde la idea directriz entre tanto detalle intil),
descarrilamiento (van saltando de un tema a otro), tangencialidad (las respuestas no se adaptan a las
preguntas que se le hacen al paciente; y en grado sumo pueden no tener nada quever,momentoenque
se llaman pararrespuestas).
7. Alteracin de la comprensiblidad: neologismos, lenguaje disgregado (como un lenguaje incoherente
pero sin disminucin del nivel de conciencia).
8. Alteraciones formales del pensamiento: alogia, bloqueo, perseveracin, desarrilamiento,
tangencialidad, circunstancialidad, incoherencia
9. Alteraciones del contenido del pensamiento: ideas obsesivas, rumiacionespatolgicas(egodistnicas),
ideas sobrvaloradas (egosintnicas), intuicin delirante (ocurrencia repentina), idea delirante no
sistematizada/sistematizada.
10. Alteraciones de la propiedad del pensamiento: insercin, robo, lectura, difusin, delirio de control.

e. AFECTIVIDAD
1. Trastornos de las emociones: ansiedad, apata, ambivalencia
2. Trastornos de los afectos: afecto inapropiado, embotado (disminuido), aplanamiento afectivo
(ausencia), labilidad efectiva.
3. Trastornos del humor o estado anmico: eurfico, expansivo, irritable o disfrico, deprimido, anhedonia.

f. PSICOMOTRICIDAD
1. Inhibicin psicomotriz vs inquietud y agitacin.
2. Acatisia.
3. Estereotipia, manierismos.
4. Catapleja, catalepsia/flexibilidad crea.
5. Ecosntomas.
6. Negativismo.
7. Estupor.
8. Acinesia, discinesia, distona, tics, temblor, parkinsonismos.
9. Catatona.

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g. VIDA INSTINTIVA (es decir, la conducta alimentaria y sexual, y el ciclo de vigilia-sueo)


1. Sueo: hipersomnia, insomnio, parasomnias (bruxismo, sonambulismo, terrores nocturnos, enuresis,
pesadillas).
2. Conducta alimentaria: anorexia, bulimia, trastorno por atracn, pica, potomana.
3. Sexualidad: disfunciones (erotomana, deseo sexual inhibido, impotencia, anorgasmia, vaginismo,
eyaculacin precoz). Parafilias.
h. Conciencia de enfermedad o insight.

ESCALAS A UTILIZAR:
- Generales: Escala Breve de Evaluacin Psiquitrica (BPRS), Escala de Evaluacin de la Actividad Global
(EEAG)
- Evaluacin cognoscitiva: Minimental, Mini-examen cognoscitivo de Lobo.
- Depresin: escala de Hamilton, Yasavage (ancianos).
- Mana: escala de Young.
- Ansiedad: escala de Hamilton de la ansiedad.

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