ESTANDARES DE HABILITACION EN SALUD

PROCESOS PRIORITARIOS
PARA IPS

RESOLUCION 2003 DE 2014

Grupo de Inspeccin, Vigilancia y Control

Subsecretaria de Aseguramiento y Desarrollo de Servicios
 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
PGIRH

BIOSEGURIDAD

REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA COMITES
INSTITUCIONALES
EVIDENCIA DE
SISTEMA DE SOCIALIZACION
INFORMACION
PARA EL
USUARIO
 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

GUIAS Y PROTOCOLOS

GUAS DE LAS PATOLOGIAS MAS FRECUENTES

DE CONSULTA POR SERVICIO BASADAS EN LA
EVIDENCIA CIENTIFICA.

- Del Ministerio de Salud

- Instituto Nacional de Salud
- Universidades
- Hospitales Universitarios
- IPS Acreditas.
 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

GUIAS Y PROTOCOLOS

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS (SI APLICA)

PROTOCOLOS AJUSTADOS POR SERVICIOS BIBLIOGRAFIA

MANUALES, INSTRUCTIVOS, PASO A PASO

DECLARACION DE ADOPCION DE GUIAS

 PROGRAMA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
La seguridad del paciente es el conjunto
de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologas basadas
en evidencias cientficamente probadas
que propenden por minimizar el riesgo
de sufrir un evento adverso en el
proceso de atencin en salud o de
mitigar sus consecuencias.
 Observatorio de Calidad en la
Atencin en Salud (OCAS)
http://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/OBSERVATORIO-DE-CALIDAD-
EN-LA-ATENCI%C3%93N-EN-SALUD-OCAS
 PRINCIPIOS DE LA POLTICA DE
SEGURIDAD AL PACIENTE

Enfoque de atencin centrado en el usuario

Cultura de Seguridad al paciente

Integracin con el Sistema Obligatorio de

Garanta de Calidad de la Atencin en Salud

Articulacin entre paciente-familia-

profesional de salud
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Reportes de incidentes y eventos adversos

(Formato de reporte)

Cronogramas de capacitacin institucional

Homologacin de conceptos de la seguridad

de pacientes y definiciones claves con el
personal
 PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE

Conformacin de un equipo funcional

para la Seguridad del paciente a cargo de
un LIDER

Conformacin y ejecucin del Comit de

Seguridad de Pacientes para el anlisis
de los eventos
 PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Definicin e implementacin de un sistema de anlisis de
causa: protocolo de Londres, el anlisis de ruta causal o
anlisis de causa raz, el modo de falla u otros.

Planes de mejora con sus respectivas actividades y el

seguimiento.

La institucin debe definir un protocolo para el manejo

del paciente y su familia cuando ocurre un evento
adverso
 PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Fichas tcnicas de los indicadores: nombre del
indicador, alcance, numerador, denominador,
unidad de medicin (das,horas,eventos), fuente
primaria, periodicidad

Accesibilidad /Oportunidad
Calidad Tcnica
Gerencia del Riesgo
Satisfaccin / Lealtad (SIAU)
 MEDICIONES MNIMAS QUE DEBE REALIZAR
LA IPS

Adherencia al Manual de Bioseguridad

Medicin mensual del indicador de infecciones de

sitio operatorio (ISO) si aplica

Medicin mensual del indicador de infecciones de

endometritis post - parto
 MEDICIONES MNIMAS QUE DEBE REALIZAR
LA IPS

Medicin mensual de las neumonias

nosocomiales asociadas a ventilador, de
infecciones por transfusin (ITT) y de las
flebitis infecciosas asociadas al uso de
catter perifrico

Documentacin de acciones de mejora si

aplica.
 MEDICIONES MNIMAS QUE DEBE REALIZAR
LA IPS

Medicin mensual de infecciones del torrente

sanguineo (bacteremias) asociadas al uso de
cateteres centrales

Medicin mensual de infeccion de vias urinarias

asociada al uso de sondas
 MEDICIONES MNIMAS QUE DEBE
REALIZAR LA IPS

REDUCCIN DE LAS IAAS

Protocolo para la higiene de manos

Evidenciar las Auditoras semestrales de adherencia a la higiene

de manos para TODOS los servicios asistenciales.

Presencia de insumos institucionales para la higiene de manos en

concordancia con el protocolo institucional.

Gua para el aislamiento de pacientes desde el ingreso a la

institucin segn clasificacin universal
 MEDICIONES MNIMAS QUE DEBE
REALIZAR LA IPS

SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIN DE
MEDICAMENTOS

E.A por administracin equivocada de medicamentos

Procesos y procedimientos para dispensacin segura en
la farmacia
Medicin de la adherencia a la dispensacin segura de
medicamentos
Uso de los 5 correctos para la administracin de
medicamentos
Mecanismo de identificacin de alergias en los pacientes
 MEDICIONES MNIMAS QUE DEBE
REALIZAR LA IPS

SEGURIDAD EN LA IDENTIFICACIN DE
PACIENTES

Protocolo para asegurar la correcta identificacin del

usuario al ingreso del mismo y en los servicios
asistenciales

Uso de manillas de marcacin de los pacientes en

servicios asistenciales
 MONITORIZACIN DE ASPECTOS RELACIONADOS
CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

SEGURIDAD EN LOS SERVICIOS

QUIRRGICOS
Evidencia documental del anlisis de causa del evento
adverso quirrgico.

Verificar la aplicacin de la lista de chequeo para ciruga

segura (pre-operatoria, peri-operatoria, post-operatoria)
 MONITORIZACIN DE ASPECTOS RELACIONADOS
CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

REDUCCIN DEL RIESGO DE CADA Y

PREVENCIN LCERAS POR PRESIN
Protocolo para la minimizacin de riesgos de cada derivados de la
condicin del paciente

Verificar la Escala de riesgo para lceras por presin

Protocolo para la minimizacin de riesgos de aparicin de lceras por

presin o escaras

Medicin de la adherencia a los protocolos (semestral)

 MONITORIZACIN DE ASPECTOS RELACIONADOS CON LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE

SEGURIDAD EN GINECOBSTETRICIA (MADRE-

HIJO)

Evidencia de la existencia de una Gua o protocolo para la

atencin prioritaria a la gestante (Atencin prioritaria)

Implementacin de la lista de Chequeo para garantizar

una vigilancia estricta de la mujer en el postparto
inmediato, para equipos mdicos y de enfermera.
 MONITORIZACIN DE ASPECTOS RELACIONADOS
CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Revisin mensual del kit de emergencias obsttricas

Angiocat 16 Nifedipino Tabletas por 10 Mg.

Angiocat 18 Nifedipino Tabletas por 30 Mg.

Macrogotero- Microgotero Oxitocina Ampollas por 10 unid.

Soluciones de Hartman DE 500 ml Metilergonovina Ampollas por 0.2

miligramos
Solucin salina DE 500 ml
Misoprostol Tabletas por 200
Sulfato de magnesio Ampollas por 2
microgramos
gramos
Ceftriaxona Ampollas por 1 Gramo
Labetalol Frasco por 100 mg
 MONITORIZACIN DE ASPECTOS RELACIONADOS CON LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE

SEGURIDAD EN TRANSFUSIN DE HEMODERIVADOS

Protocolo o Gua para la gestin segura de la sangre y los

componentes sanguneos

Programa de seguimiento institucional a las transfusiones

sanguneas que incluya anlisis del perfil epidemiolgico
en el servicio de transfusin, anlisis de trazabilidad del
producto y medicin mensual de Infecciones Transmitidas
por Transfusin. (indicadores de gestin y seguimiento a
pacientes politransfundidos)
 A fin de cuenta, el secreto de la
calidad es el amor. Uno debe amar a
su paciente; uno debe amar su
profesin; uno debe amar a su Dios.
Si tienes amor, entonces puedes
volver la mirada para monitorear y
A mejorar el sistema.
Avedis Donabedian.
 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

BIOSEGURIDAD

MANUAL DE BIOSEGURIDAD

CONTRATACION

MANUAL DE BUENAS PRACTICAS DE

ESTERILIZACION

TECNICAS DE LIMPIEZA Y DESINFECCION

 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

BIOSEGURIDAD

MANUAL DE BIOSEGURIDAD

Definiciones

Elementos de proteccin personal

Lavado de manos

Hbitos de autocuidado

Reporte de accidentes laborales

Recomendaciones mujeres embarazadas

 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

BIOSEGURIDAD
CONTRATACION

Recoleccin de residuos Servicios generales

biolgicos y/o especiales
Lavado de tanques
Esterilizacin
Alimentacin
Fumigacin
Lavandera
Mantenimiento
Limpieza de tanques de agua
Seguridad

Debe presentar:

-Los contratos vigentes

-Soportes del seguimiento al cumplimiento
-Evidencia de la operatividad de las actividades
 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

BIOSEGURIDAD

MANUAL DE BUENAS PRACTICAS DE ESTERILIZACION

Resolucin 2183 de 2004 Ministerio de Proteccin Social

Descripcin de los mtodos utilizados en la entidad

Descripcin de los procedimientos llevados a cabo en el rea de esterilizacin

(alcance)

Transporte de material sucio y limpio

Clasificacin de instrumental o materiales a esterilizar

Clasificacin de paquetes segn procedimientos

Materiales para empacado

 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

BIOSEGURIDAD

MANUAL DE BUENAS PRACTICAS DE ESTERILIZACION

Resolucin 2183 de 2004 Ministerio de Proteccin Social

Instructivo para empaque

Rotulado

Contenedores

rea de almacenamiento

Formato de registro de esterilizacin que permitan trazabilidad

Indicadores biolgicos y qumicos

 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

BIOSEGURIDAD

TECNICAS DE LIMPIEZA Y DESINFECCION

Protocolo de tcnicas de aseo de infraestructura fsica discriminado por reas:

hospitalizacin, quirfanos, urgencias, UCI, odontologa, baos, tanques de agua,
reas administrativas.

Debe incluir: barrido, trapeado, sacudido, lavado, desinfeccin, paredes, techos,

lmparas, pisos, ascensores, reas comunes, camillas, camas, discriminando el
material de la superficies, todo el mobiliario en reas asistenciales y
administrativas.

Protocolo de tcnicas de lavado y desinfeccin discriminando instrumental y

equipos.

Incluir tambin los productos utilizados y los instructivos de uso y dilucin de los
mismos.
 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

BIOSEGURIDAD

TECNICAS DE LIMPIEZA Y DESINFECCION

Registros de ejecucin de estas

actividades

Elementos utilizados para la

limpieza

Cronogramas de limpiezas
profundas

Horarios de estas actividades

 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

PLAN DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD PAMEC

Sistema de Acreditacin en salud

Gestin por procesos Voluntario
Voluntario

Sistema nico de Habilitacin

Obligatorio
 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

PLAN DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD PAMEC

PARA ELABORACION DEL PLAN Y AUTOEVALUCION TENER EN

CUENTA:

PAUTAS DE AUDITORIA

EVENTOS ADVERSOS

SISTEMA DE INFORMACION AL USUARIO

MANUAL DE ACREDITACION EN SALUD AMBULATORIO Y

HOSPITALARIO - VERSION 03

OTROS
 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

PLAN DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD PAMEC

SOPORTES QUE SE DEBEN PRESENTAR

PLATAFORMA ESTRATEGICA: misin, visin, valores institucionales,

objetivos de calidad, comits institucionales, mapa de procesos,
servicios ofertados, resea histrica institucional, poltica de calidad,
etctera.

GRUPO DE PAMEC

EVIDENCIAS DE AUTOEVALUACION

MATRIZ DE PRIORIZACION

PLANES DE ACCION Y SEGUIMIENTO

 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

PLAN DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD PAMEC

SOPORTES QUE SE DEBEN PRESENTAR

FICHAS DE INDICADORES

SEGUIMIENTO PROGRAMA DE SEGRIDAD DEL PACIENTE

DEFINICION DE METAS

TABLAS 5W-H

CRONOGRAMAS

INFORMES DE AUDITORIA
 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

PLAN DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD PAMEC

Estndares de Habilitacin
Actividades que Revisora de Cuentas Mdicas y de Hospitalizacin
NO constituyen
auditora para Manejo de Glosas
el mejoramiento
Autorizacin De Servicios
de la calidad de
la atencin en Interventora De Contratos
salud
Auditora de Sistemas de Gestin de la Calidad

Actividades de Vigilancia y Control.

 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

MANUAL DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

FORMATOS DE REMISION Y CONTRARREMISION

LISTADO CON NUMEROS TELEFONICOS Y DIRECCIONES DE LOS

SERVICIOS DE URGENCIAS MAS CERCANOS (publicados en sitios
visibles, recepcin) Y DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE ASISTENCIAL
DE PACIENTES

IDENTIFICADA LA RED DE PRESTADORES (ADCRITOS A EPS)

Listado actualizado de los prestadores de la red de cada EPS con la que
tenga convenios.

FLUJOGRAMA PARA CASOS DE URGENCIA EN DONDE EL PACIENTE

DEBA SER REMITIDO A UNA ENTIDAD DE MAYOR COMPLEJIDAD
 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

COMITES INSTITUCIONALES
ALGUNOS DE LOS OBLIGATORIOS PUEDEN SER:

Tcnico Cientfico De Atencin al Usuario

De Vigilancia epidemiolgica De Archivo

De Infecciones Intrahospitalarias (si De Historias Clnicas

aplica)
Del GAGAS
De la Garanta de la Calidad
De Seguridad del Paciente
Paritario de Salud Ocupacional
De Emergencia y Evacuacin
De Farmacia y Teraputica
Docente Asistencial (si aplica)
De Referencia y Contrarreferencia
 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

EVIDENCIA DE SOCIALIZACION

SOPORTES QUE DEBE PRESENTAR:

ACTAS DE REUNIONES DE SOCIALIZACION

LISTADO DE ASISTENCIA

ACTA DE COMITES

FOTOGRAFIAS

CRONOGRAMA DE CAPACITACIONES

EVALUACIONES DE CAPACITACIONES
SISTEMA DE INFORMACIN
AL USUARIO
S.I.A.U
 S.I.A.U
El SIAU es una herramienta que permite
obtener la percepcin que tiene el usuario
de la calidad de la prestacin del servicio en
salud, logrndose medir el grado de
satisfaccin.

Permite obtener informacin sobre las reales

necesidades que tiene el usuario
 S.I.A.U
Hacer seguimiento a la calidad para
MONITOREAR
monitorizar y ajustar

Orientar al usuario en el
ORIENTAR
comportamiento de la calidad de las IPS

Apoyar e incentivar la gestin de la

ESTIMULAR
calidad basada en hechos y datos
 ELEMENTOS DEL S.I.AU

PROTOCOLO

Canales de Canales de Descripcin

atencin al recepcin de del trmite y
usuario PQRs anlisis del
PQRs
Va web
Call Center Buzones de
Procesamiento
Personalizado sugerencias
 ELEMENTOS DEL S.I.AU
ENCUESTA DE SATISFACCIN

NO
Clara Especfica Cerrada induzca la Sin sesgo
respuesta
 ELEMENTOS DEL S.I.AU
Definicin de los tiempos de
respuesta a las PQRs
S.I.AU
Revisar actas de apertura de los
buzones de sugerencias.
Revisar actas de Comit del
S.I.A.U para el seguimiento las
acciones correctivas
Confrontar indicadores de
satisfaccin al usuario y muestras
con el diligenciamiento de las
encuestas
 ELEMENTOS DEL S.I.A.U
Planes de mejora integracin al
PAMEC

Seguimiento a las acciones de

mejora
 Y cul es el secreto de la calidad?, se
preguntarn muy sencillo, es el amor:
amor al conocimiento, amor al hombre y
amor a Dios. Vivamos y trabajemos de
acuerdo con ello.
A Avedis Donabedian.
Email para Prestadores de Servicios de Salud
Valle del Cauca:
habilitacion.valle@gmail.com
PBX: 620 00 00
Ext. 1628 - 1643- 1689 - 1622

Mantngase actualizado: consulte la pgina

www.valledelcauca.gov.co/salud/
 PROCESOS PRIORITARIOS PARA IPS

PREGUNTAS
 RECUERDE CONSULTAR PERIODICAMENTE

www.minsalud.gov.co
www.valledelcauca.gov.co/salud

Links:
Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud
Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad
Consulta Base de Datos de prestadores de Servicios de
Salud
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EL PROCESO DE HABILITACIN
Y LA ASISTENCIA TCNICA A
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