Ictericia

EXPERTO UNIVERSITARIO EN ASISTENCIA EN EL RECIN NACIDO A TRMINO
Mdulo 12. Patologa Habitual Neonatal

Ictericia o hiperbilirrubinemia en el neonato a trmino
Josep Figueras Aloy y J. Manuel Rodrguez Migulez
NDICE
Ictericia o hiperbilirrubinemia en el neonato a

trmino
1. Concepto...................................................................................................................... 3
2. Diagnstico................................................................................................................. 5
2.1. Clnico............................................................................................................................ 5
2.2. Etiolgico........................................................................................................................ 6
2.3. De laboratorio................................................................................................................. 9
2.4. Diferencial...................................................................................................................... 9
3. Complicaciones........................................................................................................ 11
3.1. Encefalopata bilirrubnica............................................................................................ 11
3.2. Anemia tarda hiporregenerativa.................................................................................. 13
4. Profilaxis................................................................................................................... 13
5. Niveles de actuacin en el tratamiento del RN ictrico...................... 16
6. Peculiaridades de la Isoinmunizacin ABO y Rh......................................... 20

6.1. Diagnstico diferencial................................................................................................. 20
6.2. Tratamiento.................................................................................................................. 20
7. Bibliografa............................................................................................................... 24
Josep Figueras Aloy

J. Manuel Rodrguez Migulez
EXPERTO UNIVERSITARIO EN ASISTENCIA EN EL RECIN NACIDO A TRMINO 2

1.Concepto
La ictericia es un concepto clnico que se aplica a la coloracin amarillenta de piel y mucosas

ocasionada por el depsito de bilirrubina. La hiperbilirrubinemia es un concepto bioqumico
que indica una cifra de bilirrubina plasmtica superior a la normalidad.
La figura 1 resume el metabolismo de la bilirrubina.
Clnicamente se observa ictericia en el recin nacido (RN) cuando la bilirrubinemia

sobrepasa la cifra de 5 mg/dL(aproximadamente 86 mol/L en el SI. Factor de conversin
x17,1). Puede detectarse blanqueando la piel mediante la presin con el dedo, lo que pone
de manifiesto el color subyacente de piel y tejido subcutneo. La ictericia se observa en
primer lugar en la cara y luego progresa de forma caudal hacia el tronco y extremidades. La
progresin cefalocaudal puede ser til para la valoracin del grado de ictericia.
La ictericia fisiolgica es una situacin muy frecuente en el neonato a trmino (60% de

RN), y se caracteriza por ser monosintomtica, fugaz (2 a 7 da), leve (bilirrubinemia
inferior a 15 mg/dL), y de predominio indirecto.
La ictericia es patolgica (6% de RN) cuando:
Se inicia en las primeras 24 horas.
Se acompaa de otros sntomas.
La bilirrubina aumenta ms de 5 mg/dL diarios.
Sobrepasa los lmites definidos para ictericia fisiolgica.
La fraccin directa es superior a un 20% de la total.
Dura ms de una semana en el a trmino o ms de dos semanas en el prematuro, si

bien con lactancia materna puede durar normalmente 3-4 semanas.

Figura 1. Metabolismo de la bilirrubina.

2. Diagnstico
2.1. Clnico
En toda ictericia patolgica interesa valorar los antecedentes maternos y familiares, y el

momento de inicio de la ictericia (tabla I). El tinte ictrico no slo est presente en la piel y
conjuntivas, sino que tambin puede apreciarse en el LCR, lgrimas y saliva, especialmente
en los casos patolgicos. Es conveniente valorar la presencia de coluria y acolia. La
presencia de hepatomegalia precoz sugiere infeccin prenatal o enfermedad hemoltica;
cuando esta es dura y de aparicin ms tarda, har pensar en la posibilidad de afectacin
heptica primitiva (hepatitis, atresia), si bien en estos casos el resto de signos clnicos son
diferentes. La esplenomegalia har sospechar un foco hematopoytico extramedular o bien
infeccin prenatal. Se deber descartar reabsorcin de hematomas en ictericias que se
inician a partir del tercer da de vida.
Tabla I. Causas de hiperbilirrubinemia en el RN segn el momento de su aparicin.
Aparicin Frecuentes Poco Frecuentes
Primeras 24 Enfermedad hemoltica Infeccin intrauterina

Horas de vida por isoinmunizacin Tto. materno atazanavir
Precoz Fisiolgica Dficit de G6PDH

(2-3 da de vida) Enfermedad Hemoltica Galactosemia
por isoinmunizacin Enfermedades de depsito
Infecciosa (virus o bacterias) Enfermedad de Gilbert
Reabsorcin de hematomas Sndrome de Crigler Najjar
Policitemia Esferocitosis, eliptocitosis
Ictericia por hipogalactia Hemoglobinopatas
Tarda Ictericia por leche materna Galactosemia

(>72 horas de vida) Nutricin parenteral prolongada Estenosis hipertrfica ploro
Reabsorcin cefalohematomas Enfermedades de depsito
Hepatitis Polimorfismo gentico en
Hipotiroidismo UGDPGT
Atresia de vas biliares Alteraciones funcionales
intestinales

2.2. Etiolgico
El diagnstico etiolgico deber basarse principalmente en los antecedentes, signos

clnicos, exmenes complementarios y el momento de la aparicin de la ictericia (Tablas
II, III y IV).
Tabla II. Ictericias patolgicas de aparicin muy precoz (1.er da de vida).
Hemoltica por isoinmunizacin Infeccin intrauterina
Antecedentes Incompatibilidad Rh o ABO Infeccin materna

Hermanos afectos Asfixia perinatal
Clnica Hidrops fetalis Especfica

Hepatoesplenomegalia Hepatoesplenomegalia
Coluria Hbito sptico
Hipercolia
Encefalopata bilirrubnica
Bilirrubina Ascenso precoz Variable

Indirecta, libre Mixta
Exmenes Coombs + Serologas

especficos Prueba eluido de hemates + IgM total
Anemia Radiologa
Eritroblastosis Fondo de ojo
Reticulocitosis LCR
Microesferocitosis Cultivos
Hemoglobinuria

Tabla III. Ictericias patolgicas de aparicin precoz (2-7 da de vida).
Aumento
Hemoltica
Infecciosa circulacin Otras
no isoinmune
enteroheptica
Antecedentes Infeccin Obstrucciones Familiares Diabetes,
posible o intestinales Anomalas toxemia
probable leo paraltico morfolgicas Sd. Lucey-
Sepsis por drogas hemates Driscoll
Infeccin Enzimopenias Distrs
localizada Hemoglobinopatas respiratorio
Dficit vitamina E Poliglobulia
Txica
Clnica Hbito sptico Especfica Esplenomegalia Especfica

Especfica
Bilirrubina Variable Variable Indirecta Variable

Mixta Indirecta Indirecta
Exmenes Cultivos Radiologa Anemia Segn etiologa

especficos Anemia Morfologa
Leucopenia eritrocitaria
Desviacin Enzimas
izquierda eritrocitarios
Aumento PCR Hemoglobinas
LCR Vitamina E
Orina

Tabla IV. Ictericias patolgicas de aparicin tarda (>8 da de vida).
Obstructivas
(Atresia vas
biliares) Hepatopatas
Pseudoobstructivas Endocrinometablicas
(Agenesia connatales
intraheptica
vas biliares)
Antecedentes Infeccin Familiares Familiares Familiares

materna Enf. hemoltica Galactosemia Crigler-Najjar
Infeccin Madre HBsAg+ Hipotiroidismo Gilbert
prenatal Frmacos Tesaurismosis Dubin-Johnson
(CMV, rubola) (clorpromacina) Rotor
Enf. de Byler Nutricin parenteral
Sd. de Alagille Fibrosis qustica
Colostasis
recurrente
familiar
Clnica Hepatomegalia Hepatomegalia Especfica Especfica

Coluria Esplenomegalia
Acolia Coluria
Ictericia Hipocolia
verdnica
Esplenomegalia
Bilirrubina Aumento Intermitencias Variable Segn tipo

continuado Directa Indirecta, mixta Indirecta, mixta
Directa
Exmenes HIDA-Tc99 a1-fetoprotena Cuerpos reductores orina Biopsia

especficos Ecografa Rosa bengala T4, TSH heptica
Lipoprotena X HBsAg Puncin medular BSF
Rosa Bengala a1-antitripsina Sangre perifrica Laparoscopia
5-nucleotidasa Test meconio Radiologa Colecistografa
Exploracin Tripsina heces oral
quirrgica Tripsina Coproporfirina I
inmunorreactiva en orina
Ecografa Bilirrubina
mono y
diconjugada
Tratamiento Kasai Vitaminas liposolubles Especfico Fenobarbital

Profilaxis Especfico Vitaminas
colangitis liposolubles
Trasplante Fototerapia
heptico Estao-
mesoporfirina

2.3. De laboratorio
Adems de los datos clnicos, la prctica de exmenes complementarios es obligada, tanto

para un diagnstico etiolgico como para una correcta actitud teraputica. En el algoritmo
diagnstico de la ictericia neonatal (figura 2) se resean los exmenes complementarios
ms habituales.
La bilirrubina transcutnea (BTC) medida en la zona esternal tiene una buena correlacin
con la bilirrubina srica y es un mtodo muy til de cribado incluso en prematuros. Ante una
cifra alta de BTC se requiere su comprobacin en el laboratorio antes de iniciar tratamiento.
Su fiabilidad puede disminuir en RN con pigmentacin cutnea racial y se altera por la
coloracin cutnea de la fluorescena empleada para descartar rotura prematura de
membranas. Una vez suspendida la fototerapia es necesario esperar un mnimo de 12
horas para que la determinacin de BTC sea fiable.
En neonatos de raza negra las guas clnicas recomiendan cribado universal de BTC a las
24 horas de vida, por la dificultad de valoracin clnica y la prevalencia de dficit de G6PDH.
En caso de ictericia hemoltica no immune, el hemograma habitual puede orientar posibles

etiologas:
Si el VCM es <95 fL y la CMHC es <30 pg, es sugestivo de talasemia.
Si la CMHC es >35 pg, es sugestivo de esferocitosis hereditaria.
2.4. Diferencial
La coloracin amarillenta de piel y mucosas propia de la Ictericia se puede confundir con la

carotenodermia, entidad provocada por el acmulo de carotenos en la piel pero no en las
mucosas y que es producida por una ingesta excesiva de carotenos (agua de zanahorias,
etc).

Figura 2. Algoritmo diagnstico de la ictericia neonatal.

3. Complicaciones
Aparte de las formas etiolgicas que comportan una hepatopata aguda o crnica y la
consecuente disfuncin heptica, el riesgo ms destacable de la ictericia neonatal es la
aparicin de encefalopata bilirrubnica en sus diferentes expresiones clnicas.
3.1. Encefalopata bilirrubnica
Las alteraciones en el nivel de conciencia, llanto agudo o irritabilidad, hipo o hipertona y

succin/deglucin pobre conforman el espectro de la encefalopata aguda por bilirrubina
(tabla V), que ocurre cuando la bilirrubina atraviesa la barrera hematoenceflica y se
deposita en los tejidos cerebrales (figura 3). El cuadro podra ser reversible cuando la
afectacin neurolgica es leve y el tratamiento se instaura de forma inmediata y activa.
Las formas de encefalopata bilirrubnica transitoria desaparecen aparentemente sin
dejar secuelas, aunque en la edad escolar se puede asociar con trastornos neuropsquicos
menores. Esta entidad se puede confirmar en algunos casos con alteracin de la
neuroimagen en la Resonancia Nuclear Magntica cerebral, que visualiza hiperintensidad
de seal en los globos plidos y ncleos lenticulares. Esta puede ser transitoria y
reversible si se hace una actuacin teraputica enrgica. La ictericia nuclear genuina
o kernicterus suele aparecer entre el quinto y el octavo da y se caracteriza por gran
afectacin del estado general, con letargia, estupor y coma en las formas ms graves,
vmitos, edemas, trastornos graves de la deglucin, globos oculares fijos, hipertona con
tendencia al opisttonos, incluso convulsiones. En las fases finales aparecen trastornos
respiratorios, con episodios apneicos. Esta sintomatologa puede provocar la muerte del
paciente o en un porcentaje alto secuelas neurolgicas especficas de la ictericia nuclear
(parlisis cerebral coreoatetsica, sordera y displasia dental).

Tabla V. Estadios y clnica de la encefalopata bilirrubnica.
FASE INICIAL F. INTERMEDIA FASE AVANZADA
Signos mnimos Signos progresivos Signos irreversibles

Reversible, sin Reversible casi totalmente La gravedad puede
secuelas aparentes con tratamiento activo disminuir con
tratamiento activo
Letargia marcada o Estupor o coma

NIVEL DE Somnoliento
irritabilidad Episodios de apnea
CONCIENCIA Succin pobre
Succin muy deficiente Convulsiones
Hipotona leve Hipo/hipertona moderadas Hipertona grave

TONO
pero evidente y Hipertona moderada Retrocolis, opisttonos
MUSCULAR
mantenida extensora Fiebre
Inconsolable o solo
Agudo-penetrante (chilln)
desencadenado tras
LLANTO Agudo constante, o llanto escaso
estimulacin muy
difcil de obtener
intensa
Figura 3. Pigmentacin amarillenta del cerebro por depsito de bilirrubina.

3.2. Anemia tarda hiporregerativa
El patrn clnico de la isoinmunizacin Rh se ha visto modificado radicalmente en los

ltimos aos, gracias a la teraputica prenatal con las transfusiones intrauterinas
(TIU) de sangre Rh negativa. Al minimizarse la hemlisis postnatal, las cifras de bilirrubina
ascienden relativamente poco y la ictericia se puede tratar con medidas conservadoras
como la fototerapia o la gamma-globulina EV, sin requerir en la mayora de casos la prctica
de exanguinotransfusin. En este caso es de gran utilidad el tratamiento con eritropoyetina
humana recombinante (rHuEPO) a la dosis de 200 U/Kg, por va subcutnea, tres das a la
semana, durante una media de 3 a 5 semanas.
4. Profilaxis
Se determinar bilirrubina transcutnea (BT) a todos los RN antes del alta del nido, a las
48 horas de vida, previo a la puncin del taln para la extraccin de la muestra del cribado
metablico. Si la BTC est en indicacin de FT se determinar bilirrubina srica.
Adems de aplicar correctamente las medidas de prevencin de las ictericias hemolticas,

especialmente en la isoinmunizacin Rh, y de iniciar sin demora el tratamiento en todas las
formas de ictericia tributarias del mismo, actualmente preocupa en los pases occidentales
la reaparicin de la temible y casi olvidada ictericia nuclear, a consecuencia del hecho de
que cada vez se dan de alta ms precozmente los RN del Nido.
Recomendaciones antes del alta:
Si excepcionalmente un RN se va de alta antes de las 24 horas de vida, y la cifra

de bilirrubina al alta (figura 4) est comprendida entre la indicacin de FT y 5 mg/
dL menos (FT-5), ser controlado clnicamente y se determinar BTC o srica en 24
horas. Nunca ser alta precoz un RN con sospecha de ictericia hemoltica.

Figura 4. Grfica para indicar fototerapia en la ictericia neonatal aplicable a diferentes

edades gestacionales y pesos de nacimiento.

Si el alta se produce ms all de 24 horas de vida y:
- La cifra de bilirrubina al alta est comprendida entre la indicacin de FT y 3 mg/dL

menos (FT-3), ser controlado clnicamente y se determinar BTC o srica en 24
horas.
- La cifra de bilirrubina al alta est comprendida entre las cifras (FT-3) y (FT-5), se
asegurar una visita por personal sanitario en 48 horas.
Se escribirn en el informe de alta los controles clnicos y analticos recomendados

(tabla VI).
Tabla VI. Recomendaciones en el seguimiento de los RN tras el alta del nido.
1. La valoracin de la ictericia debe ser llevada a cabo por personal sanitario y no

por la familia.
2. En RN con LM y bilirrubinas elevadas se debe descartar siempre hipogalactia

(prdida de peso exagerada, oliguria, tendencia a la hipernatremia). Se insistir
en aspectos de educacin sanitaria y se garantizar una adecuada ingesta. Se
debe valorar el agarre, la transferencia de la leche y la frecuencia de las tomas.
Segn la prdida de peso del RN, su grado de hidratacin y la etiologa de la
hipogalactia, puede estar indicado suplementar con leche materna extrada o
leche artificial de forma transitoria.
3. No son eficaces los suplementos de agua o suero glucosado.
4. Es til colocar al RN ictrico en un lugar soleado o bien iluminado de la casa,

evitando la exposicin directa al sol.
5. Una tercera parte de los RN sanos alimentados con LM tendrn una ictericia
persistente al cabo de dos o tres semanas. Si no hay signos clnicos de colostasis
y la exploracin fsica es normal, se recomienda observacin. Si persiste ms de
3-4 semanas convendra determinar una bilirrubina srica total y directa. En caso
de duda considerar interrumpir la lactancia materna 48 horas y ver evolucin.

5. Niveles de actuacin en el tratamiento del RN

ictrico
Formacin de la bilirrubina:
Metaloporfirinas (estao mesoporfirina). Tiene una potente accin inhibitoria de tipo

competitivo con la hemoxigenasa, por lo que disminuye la sntesis de bilirrubina. No est
comercializado y en la actualidad slo est disponible para situaciones excepcionales, por
ejemplo padres testigos de Jehov, como frmaco de uso compasivo y con los trmites
propios de un ensayo clnico.
Niveles en plasma:
Buena hidratacin. Preferentemente oral. La fluidoterapia EV slo est justificada si

coexiste otra indicacin de perfusin EV, en deshidrataciones graves, cuando el aporte
oral es insuficiente, o en rangos prximos a la ET.
Seroalbmina al 5%. Fija la bilirrubina indirecta libre. Actualmente se restringe respecto

a dcadas pasadas. Considerar su indicacin slo en hipoalbuminemia grave (<15 g/L en
pretrminos y <20 g/L en a trmino). Dosis 1 g/kg EV (se administrar diluida al 5%).
Evitar frmacos que se conjuguen con la albmina (diacepam...).
Induccin heptica:
Fenobarbital. Acta como potente inductor enzimtico a nivel heptico, aunque puede
tardar 48-72 h en iniciar su efecto. Por su efecto colertico es til en la prevencin y
tratamiento del sndrome de la bilis espesa (ictericias hemolticas). Tiene el inconveniente
de poder alterar la valoracin neurolgica del neonato. Dosis habitual 5 mg/Kg/12 horas,
IM o EV, durante 3 das. Se considerar en:
- Prematuros (en formas graves y cuando no se puede practicar ET).
- Hemolticas (en las formas graves).
- Sndrome de Crigler-Najjar.
Circuito enteroheptico:
Buen aporte oral.
Enemas c/8-12 horas: tiles en prematuros si asocian leo.

Periferia:
Fototerapia (FT). Disminuye la bilirrubina no conjugada mediante reacciones fotoqumicas

con formacin de fotobilirrubina o lumibilirrubina, ms hidrosoluble que se elimina por bilis
y rin. La absorcin de luz por la bilirrubina es mxima en la regin azul del espectro
(fototerapia azul). La eficacia depende de la potencia e intensidad de radiacin, de la
proximidad de sta al RN, as como de la cantidad de piel expuesta (no se emplearn
paales o stos sern minsculos). El uso de colchones o elementos reflectantes debajo
o alrededor del RN aumenta la superficie de piel iluminada hasta un 35% (fototerapia
intensiva) y puede ser til en las formas graves. La oclusin ocular ha de ser permanente
y con sistemas seguros, ya que se ha descrito aumento de nevus melanocticos uveales.
- Colocar la lmpara a la distancia mnima recomendada (habitualmente a 30 cm).
- Segn bilirrubina, colocar sbanas blancas u otros elementos reflectantes alrededor.
- Aumentar el rea de exposicin. Segn niveles de bilirrubina, en prono se colocarn

a todos los RN sin paal sobre el empapador y en supino a los varones con paal
minsculo.
- Segn niveles de bilirrubina, valorar interrumpir la fototerapia para las tomas al pecho
unos 20-30 minutos cada 3 horas (pautar el tiempo de descanso). Retirar proteccin
ocular en esos intervalos.
- Asegurar buena alimentacin enteral: valorar dar suplementos de leche materna

extrada (o artificial) bajo la lmpara o en brazos , segn niveles de bilirrubina.
- Voltear al neonato cada 3 horas, salvo contraindicacin por otra patologa.
- Confirmar que los tubos llevan menos de 1.000 horas de uso desde que fueron
cambiados.
- Bilirrubina transcutnea. Colocar un protector en la frente del RN antes de iniciar el

tratamiento con fototerapia. Para hacer la determinacin, apagar la lmpara, quitar el
protector, hacer la medida exactamente en la zona de piel protegida, volver a cubrir
con el protector y encender la lmpara.
- Drager 4000. Los 2 tubos fluorescentes de luz blanca (no teraputica) se pueden
sustituir por tubos de luz azul si se quiere aumentar la eficacia teraputica. Es posible
tratar con fototerapia doble para incrementar la irradiacin.

- La fototerapia slo es til en la hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta, y su

aplicacin en ictericias colestsicas condiciona bronceamiento cutneo.
Indicaciones de fototerapia: seguir la grfica de la figura 4. El RN de 37 semanas de EG

tiene mayor riesgo de encefalopata bilirrubnica que los de 38 sem, por lo que se le ha
asignado una lnea diferente.
Figura 4. Grfica para indicar fototerapia en la ictericia neonatal aplicable a diferentes

edades gestacionales y pesos de nacimiento.

- Si hay patologa (Apgar 5 min <6, clnica neurolgica previa, sepsis grave,
meningitis, acidosis persistente con pH <7,15 ms de 1 hora, hipoxemia prolongada
con p02<40 mmHg ms de 1 hora, hipercapnia prolongada con pCO2>75 mmHg ms
de 1 hora, hemlisis, hiponatremia <125 mEq/L, hipoglucemia rebelde, hipotermia
persistente con T axilar <35C ms de 1 hora, hipoalbuminemia <30 g/L) sumar a
la bilirrubina obtenida 2 mg/dL.
- Si la ictericia es hemoltica se debe practicar exanguinotransfusin (ET) siguiendo

las indicaciones detalladas en la pauta correspondiente. No sobrepasar 20 mg/dL
sin practicar ET.
- Si al ingreso, especialmente en RN con ms de 5-7 das de vida, los valores estn

en zona de ET y se ha excluido ictericia hemoltica, se indicar inmediatamente FT
intensiva y se optimizar la hidratacin si coexiste prdida de peso, inicindose los
preparativos para la ET. Si a las 4 horas se consigue un descenso de 2 mg/dL y ste
se mantiene en controles posteriores, se pospondr la ET.
Retirada de la fototerapia: en RN de 38 semanas, de ms de 72 horas de vida y

sin factores de riesgo cuando la bilirrubina est por debajo de 15 mg/dL. En los RN
de 37 semanas cuando est por debajo de 14 mg/dL. En la mayora de casos no est
indicado retrasar el alta hospitalaria para observar el rebote. Si se retira antes de que
el RN tenga 4 das de vida, se aconseja control clnico en los 2-3 das siguientes.
Bloqueo de la hemlisis:
Gamma-globulina EV. Acta bloqueando la hemlisis en el sistema mononuclear fagoctico,

especialmente en el bazo. Es til en las ictericias hemolticas por isoinmunizacin Rh y ABO.
Los Testigos de Jehov aceptan su administracin. Dosis: 500 mg/Kg EV en 4 horas.
Remocin:
Exanguinotransfusin (ET). Puede indicarse siguiendo las grficas correspondientes

(figura 4), salvo en las formas hemolticas en que se debe aplicar el protocolo especfico.
En la decisin de practicar ET pueden ser de utilidad las recomendaciones de la American

Academy of Pediatrics(2004), que describe los valores del cociente bilirrubina/albmina,
en mg/dL y g/dL respectivamente, por encima de los cuales se debe considerar una ET en
este grupo de pacientes:
- En RN 38 semanas sin factores de riesgo: 8,0.
- En RN 38 semanas de alto riesgo o con enfermedad hemoltica o con dficit de
G-6-PD: 7,2.

6. Peculiaridades de la Isoinmunizacin ABO y Rh
6.1. Diagnstico diferencial
La tabla VII resumen las principales diferencias entre la isoinmunizacin Rh (anti-D) y la

isoinmunizacin ABO.
6.2.Tratamiento
Alimentacin: lactancia materna (LM). Solo se indicar dieta absoluta durante

la infusin de gamma-globulina EV o si se prev exanguinotransfusin en un plazo
inmediato. Segn niveles de bilirrubina se decidir el tiempo que es razonable detener
la fototerapia para realizar tomas al pecho; cuando sea necesario, se aconsejar a la
madre extraccin con sacaleches para administrar a su hijo la leche en bibern bajo la
lmpara; si no hubiera suficiente LM, se complementar con lactancia artificial.
Transfusin de sangre (Rh negativa en la isoinmunizacin Rh):
Hematocrito inferior a 30-40% en los primeros das de vida, dependiendo de la intensidad

de la hemlisis.
Dosis: 10-15 mL/Kg de concentrado de hemates. Si existe hipervolemia (PVC alta, signos
radiolgicos de EAP, cardiomegalia) administrar previamente furosemida 1 mg/kg EV.
Fototerapia: segn curvas de evolucin de la bilirrubina en pretrmino o a trmino,

sumando 2 puntos a la bilirrubina total obtenida. En el supuesto de que el RN entre en
rango de tratamiento con gamma-globulina EV se indicar siempre fototerapia.
Fenobarbital: se reservar para las formas graves de isoinmunizacin Rh con

imposibilidad para practicar ET, por va IM o EV lento (5 mg/Kg/12 horas, durante 3 das).
Exanguinotransfusin (tabla VIII). La necesidad de practicar varias ET vendr

determinada por las mismas indicaciones.

Tabla VII. Diferencias entre la isoinmunizacin Rh (anti-D) y la isoinmunizacin ABO.

Tabla VIII. Indicaciones de exanguinotransfusin en las isoinmunizaciones.
Isoinmunizacin ABO
Segn las curvas de evolucin de la bilirrubina (figura 4), sumando 2 puntos a la

bilirrubina total obtenida. Nunca pasar de 20 mg/dL de bilirrubina total real.
Isoinmunizacin Rh
En las siguientes circunstancias:

Hidrops fetalis.
Bilirrubina de cordn, o inmediata al nacimiento, 5 mg/dL y hemoglobina <11 g/dL
(hematocrito < 33%).
Aumento horario de bilirrubina 1 mg/dL/hora, a pesar de FT.
Aumento horario de bilirrubina 0,5 mg/dL/hora y hemoglobina entre 11-13 g/dL
(hematocrito entre 33 y 39%), a pesar de FT.
Bilirrubina 20 mg/dL o impresin de que alcanzar esa cifra con la velocidad que
asciende.
Progresin rpida de la anemia (hemlisis muy activa) aunque la bilirrubina est
controlada con FT.
Gamma-globulina EV. Se reservar para RN con alta probabilidad de requerir una

ET, cuando la bilirrubina (sin sumar 2 puntos) se encuentre un 15% por debajo de la
indicacin de ET. Si ya existe indicacin de ET no se ha de administrar gamma-globulina
sino practicar la ET lo antes posible.
Ejemplo: Bilirrubina de 16 mg/dL. Si la indicacin de ET es a 18 mg/dL (y un 15% de 18

es 2,7) se debe pautar a partir de 18-2,7 = 15,3 mg/dL, luego en este caso ya estara
indicada.
Dosis: 500 mg/kg en 4 horas (se recomienda dieta absoluta durante el periodo de infusin).
No administrar si el neonato est deshidratado (se recomienda primero hidratarlo bien)
pues se han descrito cuadros de enterocolitis necrosante tras administrar altas dosis de
gammaglobulina EV, quizs relacionados con la hiperviscosidad que condicionan. Puede
repetirse si reaparece la indicacin.

Controles analticos en la isoinmunizacin Rh:
Las ictericias hemolticas por isoinmunizacin Rh, en especial si han recibido transfusiones
intrauterinas, requieren un control peridico, clnico y analtico, para descartar la anemia
tarda hiporregenerativa y valorar la respuesta medular. Es, sobre todo en este grupo
de RN tratados con TIU, en los que se aconsejan los controles detallados a continuacin.
Sangre de cordn (o al ingreso): hematocrito, bilirrubina, grupo y Rh, Coombs

directo e indirecto con titulacin y test de Kleihauer. Si se han practicado varias TIU
puede ser informado inicialmente como Rh negativo y Coombs directo negativo,
correspondiente a la sangre transfundida.
Durante el ingreso: hematocrito y bilirrubina cada 4 a 6 horas en la fase de ms

riesgo de actividad hemoltica. Antes y despus de cada ET: hematocrito, bilirrubina
y Coombs indirecto con titulacin.
A los 7 das (o previo al alta) y cada 7 a 15 das hasta los 3 meses: control de
la anemia tarda (hematocrito), control de la gravedad de la isoinmunizacin y su
tratamiento (Coombs indirecto con titulacin y test de Kleihauer), control de la
evolucin de la hemlisis (bilirrubina total y directa) y control de los mecanismos
compensadores (reticulocitos). Si existe una anemia tarda hiporregerativa grave,
es de gran utilidad el tratamiento con eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO)
a la dosis de 200 u/Kg, por va subcutnea, tres das a la semana, durante una media
de 3 a 5 semanas. El inicio del tratamiento con rHuEPO parece indicado alrededor
de las 3 semanas de vida, cuando los ttulos de anticuerpos circulantes son ya
suficientemente bajos y provocan poca hemlisis de los hemates Rh positivos
propios del nio. Pueden necesitar alguna transfusin de sangre Rh-.

7. BIBLIOGRAFA
American Academy of Pediatrics.Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn

Infant 35 or More Weeks of Gestation: Clinical Practice Guideline. Pediatrics.2004;
114:297-316.
Bratlid D, Nakstad B, Hansen TWR. National guidelines for treatment of jaundice in the
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EXPERTO UNIVERSITARIO EN ASISTENCIA EN EL RECIN NACIDO A TRMINO

Mdulo 12. Patologa Habitual Neonatal

Ictericia o hiperbilirrubinemia en el neonato a

5. Niveles de actuacin en el tratamiento del RN ictrico...................... 16

6. Peculiaridades de la Isoinmunizacin ABO y Rh......................................... 20

Josep Figueras Aloy

EXPERTO UNIVERSITARIO EN ASISTENCIA EN EL RECIN NACIDO A TRMINO 2

La ictericia es un concepto clnico que se aplica a la coloracin amarillenta de piel y mucosas

La figura 1 resume el metabolismo de la bilirrubina.

Clnicamente se observa ictericia en el recin nacido (RN) cuando la bilirrubinemia

La ictericia fisiolgica es una situacin muy frecuente en el neonato a trmino (60% de

La ictericia es patolgica (6% de RN) cuando:

Se inicia en las primeras 24 horas.

Se acompaa de otros sntomas.

La bilirrubina aumenta ms de 5 mg/dL diarios.

Sobrepasa los lmites definidos para ictericia fisiolgica.

La fraccin directa es superior a un 20% de la total.

Dura ms de una semana en el a trmino o ms de dos semanas en el prematuro, si

EXPERTO UNIVERSITARIO EN ASISTENCIA EN EL RECIN NACIDO A TRMINO 3

Figura 1. Metabolismo de la bilirrubina.

EXPERTO UNIVERSITARIO EN ASISTENCIA EN EL RECIN NACIDO A TRMINO 4

En toda ictericia patolgica interesa valorar los antecedentes maternos y familiares, y el

Tabla I. Causas de hiperbilirrubinemia en el RN segn el momento de su aparicin.

Aparicin Frecuentes Poco Frecuentes

Primeras 24 Enfermedad hemoltica Infeccin intrauterina

Precoz Fisiolgica Dficit de G6PDH

Tarda Ictericia por leche materna Galactosemia

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El diagnstico etiolgico deber basarse principalmente en los antecedentes, signos

Tabla II. Ictericias patolgicas de aparicin muy precoz (1.er da de vida).

Hemoltica por isoinmunizacin Infeccin intrauterina

Antecedentes Incompatibilidad Rh o ABO Infeccin materna

Clnica Hidrops fetalis Especfica

Bilirrubina Ascenso precoz Variable

Exmenes Coombs + Serologas

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Tabla III. Ictericias patolgicas de aparicin precoz (2-7 da de vida).

Clnica Hbito sptico Especfica Esplenomegalia Especfica

Bilirrubina Variable Variable Indirecta Variable

Exmenes Cultivos Radiologa Anemia Segn etiologa

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Tabla IV. Ictericias patolgicas de aparicin tarda (>8 da de vida).

Antecedentes Infeccin Familiares Familiares Familiares

Clnica Hepatomegalia Hepatomegalia Especfica Especfica

Bilirrubina Aumento Intermitencias Variable Segn tipo

Exmenes HIDA-Tc99 a1-fetoprotena Cuerpos reductores orina Biopsia

Tratamiento Kasai Vitaminas liposolubles Especfico Fenobarbital

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Adems de los datos clnicos, la prctica de exmenes complementarios es obligada, tanto

En caso de ictericia hemoltica no immune, el hemograma habitual puede orientar posibles

Si el VCM es <95 fL y la CMHC es <30 pg, es sugestivo de talasemia.

Si la CMHC es >35 pg, es sugestivo de esferocitosis hereditaria.

La coloracin amarillenta de piel y mucosas propia de la Ictericia se puede confundir con la

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Figura 2. Algoritmo diagnstico de la ictericia neonatal.

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3.1. Encefalopata bilirrubnica

Las alteraciones en el nivel de conciencia, llanto agudo o irritabilidad, hipo o hipertona y

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Tabla V. Estadios y clnica de la encefalopata bilirrubnica.

FASE INICIAL F. INTERMEDIA FASE AVANZADA

Signos mnimos Signos progresivos Signos irreversibles

Letargia marcada o Estupor o coma