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Albis C. Hani, MD,1 Andrs Galindo, MD,2 Ana Leguizamo, MD,3 Catalina Maldonado, MD,4 David Pramo H., MD,5 Valeria Costa, MD,3
Fernando Sierra A., MD,6 Marcela Torres Amaya, QF,7 Rodrigo Pardo, MD,8 William Otero R., MD,9 Luis Sabbagh, MD.10
Keywords
Gastroesophageal reflux, clinical practice guidelines, Barretts disease.
2 Rev Col Gastroenterol / 30 Supl 1 2015 Guas de prctica clnica basadas en la evidencia
Todas las preguntas a desarrollar (adaptadas o de novo) Fuerte en contra Las consecuencias indeseables claramente
se estructuraron en formato PICO (poblacin, interven- sobrepasan las consecuencias deseables.
cin, comparacin y desenlaces). El primer paso fue la bs- SE RECOMIENDA NO HACERLO
queda metdica de revisiones sistemticas (RS) publicadas Punto de buena Prctica recomendada, basada en la experiencia
de las bases de datos especializadas hasta mayo de 2015. prctica clnica del Grupo Desarrollador de la Gua.
Las RS identificadas fueron evaluadas con la herramienta
AMSTAR (9). En caso de no identificar revisiones sistem- Las recomendaciones de la gua fueron socializadas en una
ticas de alta calidad, se procedi a la evaluacin de estudios reunin de expertos, entes gubernamentales y pacientes.
primarios utilizando la herramienta de riesgo de sesgos de
Cochrane (10). La sntesis de los estudios seleccionados RECOMENDACIONES GENERALES
se realiz a travs de la construccin de los perfiles de evi-
dencia en www.guidleinedevelopment.org y los niveles de Pregunta 1: cul es la utilidad de las pruebas
evidencia fueron graduados segn la clasificacin GRADE diagnsticas para el diagnstico de pacientes con ERGE?
(alta, moderada, baja y muy baja) (11, 12).
Cul es la utilidad de las pruebas no invasivas para el
NIVEL DE EVIDENCIA diagnstico de pacientes con ERGE?
Recomendacin Resumen
Calidad Global de la evidencia GRADE Fuerte a favor Se recomienda una adecuada elaboracin de
la historia clnica (HC) en la que se evale la
presencia de sntomas tpicos de ERGE tales
Calificacin Juicio Caractersticas
como pirosis y regurgitacin y/o manifestaciones
A Alta Es muy poco probable que nuevos extra-digestivas como tos, laringitis, dolor torcico
estudios cambien la confianza que se y alteraciones del sueo, entre otras.
tiene en el resultado estimado Calidad de la evidencia: muy baja
B Moderada Es probable que nuevos estudios tengan Dbil en contra No se sugiere utilizar la prueba teraputica con
un impacto importante en la confianza que IBP en pacientes con sntomas tpicos de ERGE,
se tiene en el resultado estimado y que dado que esta presenta una baja sensibilidad y
estos puedan modificar el resultado especificidad, adicional a que no hay una adecuada
C Baja Es muy probable que nuevos estudios estandarizacin de la dosis ni de su duracin.
tengan un impacto importante en la Calidad de evidencia: baja
confianza que se tiene en el resultado
estimado y que estos puedan modificar el Una RS del 2006 evalu la utilidad de la opinin clnica en
resultado
el diagnstico de la enfermedad con 4817 pacientes (42%)
D Muy baja Cualquier resultado estimado es muy
clasificados con ERGE. Para el grupo de mdicos de aten-
incierto
cin primaria, 1459 de ellos informaron la precisin del
mdico de atencin primaria en el diagnstico de ERGE,
La graduacin de la fuerza y direccin de cada recomenda-
siendo el nmero total de pacientes con ERGE 579 (40%);
cin se determin con base en el nivel de evidencia y otras
la sensibilidad del mdico de atencin primaria vari entre
consideraciones adicionales que fueron revisadas en pleno
67% y 95%, y la especificidad entre 25% y 52%. El LR + fue
por el GDG.
de 1,3 (IC 95% con rango de 1,2-1,4; p 0,39) y el LR nega-
tivo fue 0,66 (IC 95% con rango de 0,55-0,79; p 0,23) (13).
Fuerza de la Significado
recomendacin
Una RS del 2005 evalu la exactitud de un tratamiento
inhibidor de la bomba de protones (IBP) como prueba de
Fuerte a favor Las consecuencias deseables claramente
sobrepasan las consecuencias indeseables.
diagnstico para la ERGE relacionada con dolor torcico no
SE RECOMIENDA HACERLO cardaco e incluy 6 ensayos clnicos aleatorizados (ECA). Se
Dbil a favor Las consecuencias deseables probablemente evidenci una sensibilidad de la respuesta clnica a los IBP de
sobrepasan las consecuencias indeseables. 80% (IC 95% con rango de 71%-87%) y una especificidad 74%
SE SUGIERE HACERLO (IC 95% con rango de 64%-83%) en comparacin con el 19%
Dbil en contra Las consecuencias indeseables probablemente (IC 95% con rango de 12%-29%) y 77% (IC 95% con rango
sobrepasan las consecuencias deseables. de 62%-87%) en el grupo de placebo. La prueba con IBP mos-
SE SUGIERE NO HACERLO tr un OR de 19,35 (IC 95% con rango de 8,54-43,84) (14).
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de 4 (IC 95% con rango de 29). No se reportaron eventos Manejo quirrgico
adversos (EA). Calidad de la evidencia: muy baja (17).
Una RS del 2013 evalu el tratamiento emprico de los Recomendacin Resumen
pacientes con ERGE con diferentes estrategias teraputicas Fuerte en contra No se recomienda la ciruga antirreflujo como
(IBP, procinticos, antagonistas H2). El RR para la remisin tratamiento de ERGE en todos los casos.
de la pirosis de IBP versus placebo fue de 0,37 (IC 95% con Calidad de la evidencia: baja
rango de 0,32-0,44), para ARH2 fue de 0,77 (IC 95% con Punto de buena El manejo quirrgico se puede considerar en
rango de 0,60-0,99) y para los procinticos fue de 0,86 (IC prctica pacientes con complicaciones de la enfermedad
95% con rango de 0,73-1,01). En una comparacin directa, que no respondan al tratamiento mdico, hernia
los IBP fueron ms efectivos que los ARH2 con RR de 0,66 hiatal grande, hernia paraesofgica, deseo del
paciente de suspender los medicamentos y
(IC 95% con rango de 0,60-0,73) y procinticos con RR de eventos adversos o intolerancia a los mismos
0,53 (IC 95% con rango de 0,32-0,87). Calidad de la evi-
dencia: muy baja (18). Una RS del 2010 evalu la calidad de vida de 461 pacientes
Una RS del 2010 evalu 9 ECA que fueron analizados llevados a manejo quirrgico laparoscpico versus manejo
de forma diferenciada teniendo en cuenta comparaciones mdico evaluados al ao con las escalas de calidad de vida
farmacolgicas diferentes. Primer grupo: esomeprazol SF-36 y EQ-5D. Se encontr un beneficio en el manejo
40 mg versus omeprazol 20 mg, se evidenci el beneficio quirrgico segn la escala SF-36 puesto que mostr una
del esomeprazol con un RR de 1,14 (IC 95% con rango diferencia de puntajes de (SD) -4,78 (IC 95% con rango de
de 1,101,18). Segundo grupo: esomeprazol 40 mg ver- -7,02 - -2,54) y segn la escala EQ-5D mostr una diferen-
sus pantoprazol, evaluaron 2 ECA en el contexto de la cia de puntajes de (SD) -0,02 (IC 95% con rango de -0,07
resolucin de la esofagitis en manejo durante 4 semanas, - -0,02). Calidad de la evidencia: baja (21)
se incluyeron un total de 3378 pacientes, y se evidenci
el beneficio del esomeprazol con un RR de 1,04 (IC 95% Cul es la efectividad y seguridad de las intervenciones
con rango de 1,021,06). Tercer grupo: esomeprazol 40 no farmacolgicas para la prevencin de las recidivas en
mg versus lansoprazol, evaluaron 2 ECA en el contexto de los pacientes con diferentes sntomas de la ERGE?
la resolucin de la esofagitis en manejo durante 4 semanas,
Recomendacin Resumen
se incluyeron un total de 2225 pacientes, y se evidenci el
Fuerte a favor Se recomienda bajar de peso a los pacientes con
beneficio del esomeprazol con un RR de 1,12 (IC 95% con ERGE que se encuentren obesos.
rango de 1,071,17). Calidad de la evidencia: baja (19). Calidad de la evidencia: moderada
Dbil a favor Se sugiere evitar el consumo de alcohol, de tabaco
Cul es la efectividad y seguridad de la erradicacin y evitar situaciones estresantes en pacientes con
de H. pylori en los pacientes con ERGE? ERGE puesto que aumenta los sntomas de la
Recomendacin Resumen enfermedad.
Calidad de la evidencia: muy baja
Fuerte en contra No se recomienda la erradicacin del H. pylori
como parte del manejo de los pacientes con ERGE
que no han sido diagnosticados con la infeccin. Una RS incluy 9 estudios que evaluaron la asociacin entre
Calidad de la evidencia: baja la obesidad y el riesgo de ERGE. Se evidenci que las perso-
Punto de buena Se debe considerar el tratamiento de erradicacin nas que tenan un ndice de masa corporal (IMC) de 25 pre-
prctica de H. pylori en los pacientes con ERGE en que se sentaron un OR de 1,43 (IC 95% con rango de 1,1581,774;
documente su aislamiento microbiolgico p = 0,001) y los pacientes con un IMC mayor a 30 (obesidad)
presentaron un OR de 1,94 (IC 95% con rango de 1,468
Una RS del 2012 evalu 10 ECA con mejora de los snto- 2,566; p <0,001). Calidad de la evidencia: moderada (22).
mas de ERGE y esofagitis en pacientes tratados para la erra- Hasta el momento no existe evidencia que sustente que la
dicacin del H. pylori. En el grupo de ERGE, los estudios suspensin de los ctricos y bebidas carbonatadas en pacientes
proporcionaron informacin sobre los sntomas de reflujo con ERGE mejore su condicin (23). Un estudio evalu las
despus del tratamiento H. pylori y no se presentaron dife- bebidas alcohlicas comparadas con agua y su relacin con el
rencias en estos en comparacin con el placebo, con OR de aumento del reflujo gastroesofgico, y evidenci que las bebi-
0,81 (IC 95% con rango de 0,56-1,17). En el grupo de eso- das alcohlicas aumentaron el reflujo en comparacin con el
fagitis por reflujo no se reportaron diferencias estadsticas agua (vino 23% [mediana], agua 12%, p <0,01; cerveza 25%,
(p = 0,59). Calidad de la evidencia: baja (20). agua 11%, p <0,05). Calidad de la evidencia: moderada (24).
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ALGORITMO 1.
EVDA
Confirma complicaciones o
Negativa
cambios de ERGE
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