Examen Neurologique 1ére Edition

Lexamen neurologique facile
Chez le mme diteur
Abrg de neurologie, par Cambier J, Masson M, Masson C. 12e dition, 2008.
Aide lexamen du systme nerveux priphrique, par Comit directeur de la revue

Brain. Traduction de la 4e dition anglaise par Guierre A, 2008.
Lexamen neurologique
facile
Geraint Fuller, MD FRCP
Consultant Neurologist, Gloucester Royal Hospital, Royaume-Uni
Traduction de la 4e dition anglaise

Dr Catherine Masson
Responsable de lunit de neurologie,
Hpital Beaujon
Ce logo a pour objet dalerter le lecteur sur la menace que repr-
sente pour lavenir de lcrit, tout particulirement dans le
domaine universitaire, le dveloppement massif du photo-
copillage . Cette pratique qui sest gnralise, notamment
dans les tablissements denseignement, provoque une baisse
brutale des achats de livres, au point que la possibilit mme
pour les auteurs de crer des uvres nouvelles et de les faire
diter correctement est aujourdhui menace.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autori-
sation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les deman-
des dautorisation de photocopier doivent tre adresses
lditeur ou au Centre franais dexploitation du droit de copie :
20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tl. 01 44 07 47 70.
Ldition originale, Neurological Examination Made Easy 4th Edition (ISBN 978-0-443-0694-
2), a t publie par Churchill Livingstone, une marque dElsevier Limited.
This edition of Neurological Examination Made Easy 4th Edition, by Geraint Fuller is
published by arrangement with Elsevier Inc.
Tous droits de traduction, dadaptation et de reproduction par tous procds,

rservs pour tous pays.
Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd
que ce soit, des pages publies dans le prsent ouvrage, faite sans lautorisation de
lditeur est illicite et constitue une contrefaon. Seules sont autorises, dune part,
les reproductions strictement rserves lusage priv du copiste et non destines
une utilisation collective et, dautre part, les courtes citations justifies par le
caractre scientifique ou dinformation de luvre dans laquelle elles sont incorpo-
res (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la proprit intellectuelle).
2008, 2004, 1999, 1993, Elsevier Limited. All rights reserved.

2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs pour la traduction franaise.
ISBN : 978-2-8101-0115-3
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex

www.elsevier-masson.fr
Introduction
Nombre dtudiants en mdecine et de jeunes mdecins pensent que lexamen

neurologique est extrmement complexe et difficile.
La raison en est:
n quils trouvent difficile de se souvenir de ce quil faut faire;
n quils ne sont pas srs de ce quils cherchent;
n quils ne savent pas comment dcrire ce quils trouvent.
Le but de ce livre est de fournir un canevas simple pour permettre ltudiant
en mdecine ou au jeune mdecin deffectuer lexamen neurologique avec
aisance. Il explique ce quil faut faire et signale les difficults et les erreurs fr-
quentes. Il ne peut pas remplacer lenseignement traditionnel au lit du malade
et lexprience clinique.
Invitablement, lorsque lon cherche simplifier lventail des constatations
neurologiques et leur interprtation, toutes les ventualits ne peuvent pas tre
anticipes. Ce livre a t conu pour tenter de rpondre la plupart des situa-
tions usuelles et de prvenir les erreurs frquentes. Dans quelques cas, cela ne
mettra pas labri de conclusions inexactes.
Comment utiliser ce livre

Ce livre est centr sur la faon de pratiquer la partie neurologique de lexamen phy-
sique. Chaque chapitre dbute par une brve information sur les donnes de base.
Ensuite vient une section disant ce quil faut faire, dans une situation simple ou
en prsence danomalies. Les anomalies possibles sont ensuite dcrites dans la sec-
tion que trouvez-vous, et finalement la section quest-ce que cela signifie
procure une interprtation des constatations et suggre les pathologies possibles.
Il est important de comprendre que lexamen neurologique peut tre utilis:
n comme test de dpistage;
n comme outil dinvestigation.
Cest un test de dpistage lorsque vous examinez un patient chez lequel vous
vous attendez ne pas trouver danomalies neurologiques: par exemple un
patient ayant une maladie non neurologique ou un patient ayant une affection
neurologique normalement non associe des anomalies physiques, telle que la
migraine ou lpilepsie. Cest un outil dinvestigation lorsquune anomalie neu-
rologique est trouve lors du dpistage ou lorsquune anomalie est probable
compte tenu de lhistoire. Le but de lexamen est donc de dterminer sil existe
une anomalie, den dterminer la nature et limportance, de mettre en vidence
des anomalies associes.
Il ny a pas de technique idale pour lexamen neurologique dont la mthodo-
logie a volu au cours du temps. La conduite de lexamen et la mise en vi-
dence des diffrents signes rpondent des conventions. Cependant, la plupart
des neurologues ont dvelopp leur propre systme dexamen, qui est une
variante de ces conventions. Dans ce livre, la variante propose est destine
fournir aux tudiants un canevas autour duquel construire leur propre dmarche.

Introduction
Chaque partie de lexamen est prsente sparment, de faon dcrire et

permettre la comprhension des anomalies chaque phase de lexamen.
Cependant, ces phases doivent aussi tre considres ensemble pour lvaluation
globale du patient. Une synthse de lensemble des constatations est ncessaire.
La synthse des constatations de lexamen peut se faire de la faon suivante.
Anatomique
Les constatations peuvent-elles tre expliques par:
n une lsion unique;
n des lsions multiples;
n un processus diffus?
Quel(s) niveau(x) du systme nerveux est (sont) atteint(s) [figure0.1]?
Syndromique
Les constatations cliniques se combinent-elles pour former un syndrome clinique
identifiable: par exemple syndrome parkinsonien, maladie du motoneurone,
sclrose en plaques?
tiologique
Une fois parvenu une synthse anatomique et/ou syndromique, considrez le
processus pathologique pouvant tre en cause:
n gntique;
n congnital;
n infectieux;
n inflammatoire;
n noplasique;
n dgnratif;
n mtabolique outoxique;
n paroxystique, dont migraine et pilepsie;
n endocrinien;
n vasculaire?
Linterprtation de lhistoire et la synthse de lexamen neurologique nces-
sitent de lexprience et des connaissances de base. Ce livre ne peut les appor-
ter. Cependant, il vous permettra de dcrire, en termes appropris, la plupart
des anomalies neurologiques communes et de commencer en faire la synthse
et linterprtation.
Dans cet ouvrage, le patient et lexaminateur seront supposs tre de sexe
masculin de faon chapper la lourdeur de la formulation il/elle.
Les nerfs crniens seront dsigns par leur nom ou leur numro en chiffres
romains.
Introduction XI
Cortex
Noyaux de la base
Cervelet
Tronc crbral
Moelle
Racine
Plexus
Nerf priphrique
Jonction neuromusculaire
Muscle
Figure0.1
Les niveaux du systme nerveux central.
XII
Introduction
Terminologie neurologique
Cette terminologie a volu et certains termes sont parfois utiliss avec une
signification diffrente selon les neurologues.
Voici quelques termes employs pour dsigner des pathologies concernant
diffrents niveaux du systme nerveux.
-opathie: suffixe indiquant une anomalie un niveau du systme nerveux
prcis par un prfixe; voir plus loin encphalopathie. Cf. -ite.
-ite: suffixe indiquant linflammation dun niveau du systme nerveux prcis
par un prfixe; voir plus loin mylite.
Encphalopathie: anomalie crbrale, pouvant tre prcise par des adjectifs
tels que focale ou diffuse, mtabolique ou toxique.
Encphalite: inflammation crbrale. Peut tre prcise par des adjectifs tels
que focale ou diffuse. Peut tre combine dautres termes indiquant une
pathologie associe: mningoencphalite mningite encphalite.
Mningite: inflammation des mninges.
Mylopathie: anomalie de la moelle. Prcise par des termes indiquant la
cause: tels que radique, compressive.
Mylite: inflammation de la moelle.
Radiculopathie: anomalie dune racine.
Plexopathie: anomalie dun plexus (brachial ou lombaire).
Neuropathie priphrique: anomalie des nerfs priphriques, habituellement
prcise par des adjectifs tels que diffuse/multifocale, sensitive/sensitivomotrice/
motrice, aigu/chronique.
Polyradiculopathie: anomalie de plusieurs racines. Habituellement rserve aux
atteintes nerveuses proximales par opposition aux atteintes nerveuses
longueur-dpendantes.
Polyneuropathie: quivalent neuropathie priphrique, mais peut tre utilis
par contraste avec polyradiculopathie.
Mononeuropathie: anomalie dun seul nerf.
Myopathie: anomalie du muscle.
Myosite: maladie inflammatoire du muscle.
Fonctionnel: terme utilis avec deux significations: (1) pathologie non structu-
relle anomalie de fonction: par exemple la migraine; (2) expression neuro-
logique dun trouble psychiatrique, par exemple lhystrie de conversion.
Remerciements
Je voudrais remercier tous mes professeurs, et en particulier le Dr Roberto

Guillof, qui ma initi la neurologie. Je suis reconnaissant aux nombreux tu-
diants en mdecine de Charing Cross et de Westminter Medical School qui ont
jou les cobayes lors de la rdaction des prcdentes ditions de ce livre et aussi
aux collgues qui ont aimablement fait des remarques critiques sur le texte. Jai
beaucoup apprci par ailleurs toutes les remarques constructives faites sur les
prcdentes ditions par des tudiants, principalement de Bristol University, des
jeunes mdecins et des collgues et surtout par les neurologues qui ont travaill
sur les versions traduites.
Pour ce qui est dapprendre tre un neurologue praticien et de pouvoir
crire ce livre, je suis redevable envers un grand nombre douvrages et darticles
scientifiques, bien trop nombreux pour pouvoir les mentionner.
Je suis reconnaissant envers mes diteurs, Wendy Lee et Clive Hewat, pour
leur constante patience et comprhension.
Ce livre est ddi Cherith.
G. Fuller
1 Lhistoire et lexamen
Lhistoire
Lhistoire est la partie la plus importante de lvaluation neurologique. De mme
quun dtective obtient plus dinformations sur lidentit dun criminel partir
des tmoins que de lexamen de la scne du crime, le neurologue en apprend
plus sur la pathologie probable par lhistoire que par lexamen.
Lapproche gnrale de lhistoire est commune toutes les plaintes. Les lments
de lhistoire savrant les plus importants vont videmment varier selon la nature de
la plainte. Les grandes lignes du recueil de lhistoire sont indiques plus bas. Cette
approche conventionnelle permet denchaner les questions dans un ordre prvi-
sible. Cependant, chacun dveloppe sa technique de recueil de lhistoire et souvent
ladapte en fonction du problme clinique prsent. Le recueil de lhistoire se fait
habituellement de la faon suivante, mais un ordre diffrent peut tre retenu.
Lhistoire neurologique
n ge, sexe, dominance manuelle, occupations.
n Histoire de la plainte actuelle.
n Interrogatoire neurologique de dpistage.
n Antcdents mdicaux.
n Historique des prescriptions mdicamenteuses.
n Antcdents familiaux.
n Contexte social.
Informations de base
Quelques informations de base doivent tre collectes initialement: lge, le
sexe, la latralit et les occupations (actuelles ou passe) du patient.
La dominance manuelle est importante. Lhmisphre gauche est le support
du langage chez presque tous les droitiers et 70% des gauchers et des
ambidextres.
La plainte actuelle
Commencez avec une question ouverte comme Que vous arrive-t-il? ou
Racontez-moi tout depuis le tout dbut. Essayez de laisser le patient raconter
son histoire avec ses propres mots, avec un minimum dinterruptions. Le patient,
qui a souvent tendance faire tat de la situation prsente, doit tre encourag
commencer au dbut. Vous comprendrez plus facilement si vous connaissez
les vnements qui ont conduit la situation actuelle.
Pendant que vous coutez lhistoire, essayez de dterminer (figure1.1):
n la nature de la plainte: assurez-vous que vous avez compris ce que le patient
dcrit. Par exemple, vertige peut signifier un vertige rotatoire proprement dit


facile
Interprtation des symptmes
volution temporelle des symptmes
Vrifiez lhypothse
Hypothse gnrale et diagnostic
diffrentiel
Y a-t-il des symptmes associs ?
Dtaillez lhistoire neurologique Y a-t-il des facteurs de risque ?
Impact du problme neurologique sur lexistence la maison, en famille, au travail
Contexte gnral
Antcdents mdicaux, histoire mdicamenteuse ; historique social, familial
Synthse diagnostique et hypothses devant tre testes lors de lexamen
Figure 1.1
La plainte actuelle.
ou une sensation de flottement dans la tte. Quand un patient dit quil voit
trouble, il peut vouloir dire quil voit double. Un patient ayant une faiblesse
dun membre sans trouble de la sensibilit peut parler dun engourdissement;
noter
Souvenez-vous: quand un patient ne peut pas rapporter lui-mme tout ce qui sest
pass ou ne peut pas donner une histoire adquate pour une raison telle quun
trouble du langage, il est essentiel dobtenir lhistoire dautres personnes: parents,
amis, voire passants.
n volutiondans le temps: elle vous indique le tempo du processus pathologique

(tableau1.1 et figure1.2).
l Le dbut: comment cela a-t-il dbut? Soudainement, en quelques secon-
des, en quelques minutes, heures, jours, semaines ou mois?
1. Lhistoire et lexamen
Tableau 1.1
Comment lvolution peut suggrer la pathologie en cause.
volution Processus pathologique
Perte complte de la vision de lil droit chez un homme de 50ans
Dbut soudain, dure 1min Vasculaire: ischmie rtinienne, amaurosis fugax
Installation en 10min, dure 20min Migraine
Installation en 4j, amlioration en 6semaines Inflammatoire: nvrite optique
Progression sur 3mois Compression du nerf optique: mningiome?
Dficit moteur de la face, du membre suprieur et du membre infrieur chez une femme de 65ans
Dbut soudain, dure 10min Vasculaire: accident ischmique transitoire
Install en 10min, persiste plusieurs jours Accident vasculaire crbral
plus tard
Install en 4semaines/mois Processus expansif intracrnien?
Prsent depuis lenfance Congnital
La progression: est-elle continue ou intermittente? Y a-t-il eu amlioration,

l
stabilisation ou aggravation (progressive ou en marches descalier)? Pour

dcrire la progression, utilisez lorsque cela est possible une mesure fonction-
nelle: possibilit de courir, de marcher, ncessit dune canne, dun
dambulateur.
n si lvolution est intermittente, quelle est la dure des vnements et quelle
est leur frquence?
noter
Il est prfrable dobtenir une description prcise de chaque vnement, en particu-
lier le premier et le dernier, plutt quun rsum abstrait dun vnement typique.
Dterminer aussi:
n les facteurs daggravation ou damlioration: souvenez-vous quun symptme
rapport spontanment est plus significatif quun symptme obtenu par une
question directe. Par exemple, de rares patients signalent spontanment que
leurs cphales sont exagres par la toux ou lternuement, ce qui oriente vers
une hypertension intracrnienne. En revanche, nombre de patients ayant des
cphales de tension ou migraineuses disent que leurs cphales sont aggra-
ves dans ces situations lorsque la question leur est pose spcifiquement;
n les traitements et investigations antrieures: des traitements antrieurs peuvent
avoir t bnfiques ou avoir eu des effets dfavorables, cette information
tant utile pour la conduite ultrieure du traitement;

Dbut : Vasculaire pileptique Migraineux Inflammatoire Infectieux Noplasique Dgnratif Gntique Congnital
Secondes

Minutes
Heures
facile
Jours
*
Semaines
Mois
Annes
Figure 1.2
Profil volutif des diffrents processus pathologiques.
* Ce profil volutif vasculaire correspond aux hmatomes sous-duraux.
n ltat neurologique actuel: que peut faire le patient? Quelles sont ses capacits
dans la vie professionnelle et dans les activits de la vie quotidienne? Peut-il
marcher normalement ou quel est le degr de son invalidit? Peut-il salimen-
ter, se laver, aller la toilette?
n formulez et testez une hypothse: tout en lcoutant, rflchissez ce qui peut
provoquer les problmes du patient. Cela peut suggrer dautres questions.
Par exemple, si lhistoire vous fait penser une maladie de Parkinson, interro-
gez le patient sur la faon dont il crit, ce que vous ne demanderiez probable-
ment pas la plupart des patients;
n enqutez sur lexistence dautres symptmes neurologiques: le patient a-t-il des
cphales, des crises, des malaises, des trous de mmoire, des pisodes den-
gourdissement, de fourmillement, de dficit moteur, des troubles sphinct-
riens (incontinence urinaire ou fcale, rtention urinaire, constipation), des
symptmes visuels, y compris de la diplopie, une vision floue, une diminution
de lacuit visuelle? Il y aura probablement peu de surprises si lhypothse
teste est la bonne.
Erreurs frquentes
l Les patients ont souvent tendance vous parler de ce que les prcdents
mdecins ont dit et fait plutt que de raconter ce quils ont constat personnel-
lement. Cela est souvent trompeur et doit tre considr avec prudence. Il est
prfrable dobtenir des informations provenant directement des mdecins
concerns. Nombre de patients doivent tre incits de faon directive donner
leur histoire personnelle plutt que lhistoire de leurs contacts mdicaux.
l Ninterrompez pas le patient avec une liste de questions. En labsence dinterrup-
tion, le patient ne parle habituellement pas plus de 12min avant de sarrter.

coutez, puis prcisez ce que vous ne comprenez pas.
l Lhistoire semble ne pas avoir de sens. Cela survient chez des patients ayant des
troubles du langage, de la mmoire ou de lattention et chez ceux dont la mala-

die nest pas organique. Pensez laphasie, la dpression, la dmence ou des
manifestations non organiques.
noter
Il est souvent utile de rsumer les points essentiels de lhistoire au patient pour vous
assurer que vous les avez bien compris.
Recueil conventionnel de lhistoire

Les antcdents mdicaux
Ils sont importants pour trouver la cause ou dcouvrir des conditions associes
la pathologie neurologique: une histoire dhypertension artrielle chez un patient
ayant un accident vasculaire crbral, une histoire de diabte chez un patient
ayant une neuropathie priphrique, un antcdent de chirurgie carcinologique
chez un patient ayant des anomalies crbrales focales suggrant des mtastases.


facile
Il est toujours utile de sinterroger sur la validit dun diagnostic donn par le
patient. Par exemple, un patient ayant une histoire mdicale dbutant avec une
pilepsie connue peut ne jamais avoir t pileptique: une fois ce diagnostic
pos, il est rarement remis en cause et le patient peut tre trait de faon
inapproprie.
Lhistoire mdicamenteuse
Il est essentiel de vrifier que les mdicaments prescrits ou dlivrs sur le comp-
toirsont bien pris. Cela peut tre loccasion de rappeler des affections oublies
par le patient (hypertension, asthme). Certains mdicaments peuvent provoquer
des troubles neurologiques: il est souvent utile de vrifier leurs effets indsirables.
N.B. Nombre de femmes ne voient pas les contraceptifs oraux comme des
mdicaments et doivent tre interroges spcifiquement sur leur utilisation.
Lhistoire familiale
Il est trs important dobtenir une histoire familiale dtaille, car beaucoup daf-
fections neurologiques ont une origine gntique. Lhistoire familiale est utile,
mme si aucun cas neurologique potentiellement en rapport nest identifi. Par
exemple, rflchissez la signification dune histoire familiale ngative dans les
cas suivants:
n un patient sans frre ou sur dont les parents, eux-mmes enfants uniques,
sont dcds jeunes dun problme sans relation avec le propositus (par
exemple un traumatisme);
n un patient appartenant une fratrie comprenant sept sujets plus gs vivants,
dont les deux parents vivants appartiennent une fratrie comprenant cha-
cune quatre frres et surs plus jeunes vivants.
Le premier patient pourrait bien avoir une affection hrditaire, car lhistoire
familiale nest pas informative, alors quune affection hrditaire est hautement
improbable chez le second patient.
Les patients ont parfois des rticences parler de leur problme hrditaire,
dans le cas par exemple de la maladie de Huntington.
Dun autre ct, certains membres de la famille peuvent ntre atteints que de
faon trs discrte; par exemple, dans les neuropathies sensitivomotrices hr-
ditaires, certains membres de la famille savent seulement quils ont un pied
creux dont la signification doit tre discute.
Contexte social
Les patients neurologiques ont souvent une incapacit notable. Le cadre de vie,
la situation pcuniaire, la famille et les aidants ont tous une grande importance
pour la prise en charge prsente et venir.
Exposition des toxiques
Une exposition des toxiques, y compris le tabac, lalcool et les neurotoxiques
industriels, ne doit pas tre mconnue.
Enqute systmique
Lenqute systmique peut rvler des indices dune maladie gnrale qui
peut comporter des manifestations neurologiques. Par exemple, un patient
Artre temporale Rash

(Artrite temporale) (Dermatomyosite)
Maladie thyrodienne
(Myopathie ; neuropathie)
Bruits cardiaques Bruits carotidiens

(AIT, AVC) (AVC)
PA
(AVC)
Rythme cardiaque
(->Syncope)
Examen thoracique
Cuticule unguale (Cancer bronchique ; bronchectasies)
(Vascularite ; EBS)
Foie
Hippocratisme (Mtastases)
(Mtastases crbrales)
Figure 1.3
Examen gnral pertinent chez un patient neurologique.
EBS: endocardite bactrienne subaigu; AIT: accident ischmique transitoire;
AVC: accident vasculaire crbral.
athrosclreux peut avoir un angor et une claudication intermittente en sus des

symptmes dune maladie crbrovasculaire.
La perception de la maladie par le patient

Demandez au patient son opinion sur ce dont il est atteint. Cest utile pour dis-
cuter avec lui du diagnostic. Sil sest orient dans la bonne direction, vous savez
quil a dj envisag le diagnostic que vous allez lui annoncer. Sil pense quel-
que chose dautre, il est utile de lui expliquer pourquoi il na pas laffection


facile
Tableau 1.2
Donnes de lexamen dans des maladies systmiques avec complications
neurologiques.
Maladie Signes Complications neurologiques
Maladie dgnrative
Athrosclrose Souffle carotidien AVC
Cardiopathie valvulaire Souffle cardiaque AVC
Maladie inflammatoire
Polyarthrite rhumatode Arthrite, nodules rhumatodes Neuropathies, compression de
la moelle cervicale
Dermatomyosite Rash hliotrope Polymyosite
Endocrinopathie
Hypothyrodie Anomalies du facis, de la peau, Syndrome crbelleux,
des cheveux myopathie, neuropathie
Diabte Anomalies rtiniennes, traces Neuropathie
dinjection
Noplasie
Cancer bronchique panchement pleural Mtastases crbrales
Cancer du sein Tumeur mammaire Mtastases crbrales
laquelle il pense et qui probablement le proccupe particulirement. Par exem-

ple, sil a la migraine alors quil pense avoir une tumeur crbrale, il est souhaita-
ble de discuter ce diagnostic diffrentiel.
Quoi dautre?
Toujours inclure une question ouverte vers la fin du recueil de lhistoire Y a-t-
il quelque chose dautre dont vous voudriez me parler? pour tre sr que le
patient a eu la possibilit de vous dire tout ce dont il souhaitait vous parler.
Synthse de lhistoire et diagnostic

Rflchissez sur le diagnostic suggr par lhistoire. Considrez ce qui pourrait
tre trouv par lexamen dans cette hypothse, puis concentrez-vous sur ces
points lors de votre examen.
Examen gnral
Lexamen gnral peut apporter des cls importantes pour le diagnostic dune
affection neurologique. Il peut mettre en vidence une maladie systmique
ayant des complications neurologiques (figure1.3 et tableau1.2).
Un examen gnral complet est donc important dans lvaluation dun patient
ayant des manifestations neurologiques. Les anomalies quil est particulirement
important de chercher chez un patient inconscient seront envisages dans le
chapitre27.
2 Le langage
Donnes de base
Les anomalies du langage doivent tre considres en premier, car elles peuvent
interfrer avec le recueil de lhistoire, lvaluation des fonctions suprieures et le
reste de lexamen.
Les anomalies du langage peuvent rsulter danomalies en un point quelcon-
que de la chane suivante.
Processus Anomalie
Audition Surdit
Comprhension Aphasie
Pense et vocation des mots Aphasie
Production vocale Dysphonie
Articulation Dysarthrie
La surdit sera envisage dans le chapitre12.
Laphasie
Dans ce livre, le terme aphasie sera utilis pour dsigner tous les troubles de
la comprhension, de la pense et de lvocation des mots.
Il existe de multiples classifications de laphasie, chacune introduisant une
nouvelle terminologie. Il en rsulte que certains termes sappliquent des faits
globalement similaires:
n aphasie de Broca aphasie expressive aphasie motrice;
n aphasie de Wernicke aphasie rceptive aphasie sensorielle;
n aphasie nominale aphasie anomique.
La plupart des systmatisations ont volu partir dun modle simple de
laphasie (figure2.1). Dans ce modle, la valeur linguistique des sons est recon-
nue dans laire de Wernicke qui est connecte laire conceptuelle o la
signification des mots est comprise.
Laire conceptuelle est relie laire de Broca qui assure lmission de la
parole. Laire de Wernicke est aussi connecte directement laire de Broca par
le faisceau arqu. Ces aires, situes dans lhmisphre dominant, seront dcrites
plus loin. Lhmisphre gauche est dominant chez les droitiers et quelques gau-
chers et lhmisphre droit est dominant chez quelques gauchers.
Les varits suivantes daphasie peuvent tre individualises. Elles sont lies
des lsions dont le sige est indiqu par des chiffres sur la figure2.1.
10

facile
Aire conceptuelle
4 5
Aire de Aire de
Wernicke Broca
1 3 2
Audition Production vocale

et articulation
Figure2.1
Modle lmentaire de la comprhension et de lmission de la parole.
1. Aphasie de Wernicke: comprhension mauvaise; discours fluent mais sou-

vent dpourvu de sens (comme si le contrle interne tait dficient); rp-
tition impossible.
2. Aphasie de Broca: comprhension prserve; discours non fluent; rp-
tition impossible.
3. Aphasie de conduction: perte de la rptition avec prservation de la com-
prhension et de lexpression.
4. Aphasie transcorticale sensorielle: comme dans (1) mais avec prservation
de la rptition.
5. Aphasie transcorticale motrice: comme dans (2) mais avec prservation de
la rptition.
La lecture et lcriture sont dautres aspects du langage. Elles peuvent aussi
tre incluses dans des modles tels que plus haut. Il nest pas tonnant que les
modles proposs deviennent compliqus!
La dysphonie
Cest un trouble de la production vocale qui peut tre d une pathologie des
cordes vocales (comme une laryngite), une atteinte de nerfs provenant du
vague (X), parfois un trouble psychologique.
La dysarthrie
La production vocale ncessite la mise en jeu coordonne de la respiration, des
cordes vocales, du larynx, du palais, de la langue et des lvres. Une dysarthrie
peut donc rsulter de difficults diffrents niveaux.
Des lsions du neurone moteur central, du systme extrapyramidal (comme
dans la maladie de Parkinson), du cervelet perturbent lintgration des processus
ncessaires la production et au rythme du discours. Des lsions portant sur un
ou plusieurs nerfs crniens peuvent produire des distorsions caractristiques de
la parole, mais le rythme est normal.
2. Le langage 11
Laphasie
Ce quil faut faire
Des anomalies du langage peuvent gner ou empcher le recueil de lhistoire
partir des dires du patient. Il faut alors obtenir lhistoire en interrogeant les
parents ou les amis.
n tablissez si le patient est droitier ou gaucher.
n Prcisez sa langue maternelle.
valuez la comprhension
n Posez des questions simples:
quel est votre nom? votre adresse?
l
l quel est votre mtier? expliquez ce que vous faites exactement.
l do venez-vous?
n Sil ne semble pas comprendre, rptez plus fort.
Testez la comprhension
n Posez des questions dont la rponse est oui/non: par exemple, Ceci est-il un
stylo?; montrez quelque chose dautre, puis un stylo:
n Donnez un ordre simple: par exemple, Ouvrez la bouche ou Avec votre
main droite, touchez votre nez.
En cas de succs:
n essayez des ordres plus complexes: par exemple, Avec votre main droite,
touchez votre nez puis votre oreille gauche;
n prcisez ce qui est compris.
noter
Souvenez-vous: si le patient a un dficit moteur, il peut tre incapable dexcuter
des consignes simples.
valuez le langage spontan

Si le patient semble comprendre mais est incapable de parler:
n demandez-lui sil a de la difficult trouver les mots justes. Souvent, un signe
de tte et un sourire montrent sa satisfaction de voir que vous comprenez son
problme;
n si le trouble est moins svre, il peut tre capable de donner lentement son
nom et son adresse.
Posez dautres questions
Interrogez par exemple le patient sur sa profession ou sur le mode de dbut de
son trouble.
n Le langage est-il fluent?
n Les mots sont-ils utiliss correctement?
12

facile
n Utilise-t-il
un mot inexact (paraphasie) ou un jargon dpourvu de sens (parfois
appel jargonaphasie)?
valuez la capacit trouver les mots et dnommer

n Demandez au patient de donner tous les noms danimaux auxquels il peut
penser (normal: 1822 en 1min).
n Demandez-lui de donner tous les mots dbutant par une lettre dtermine,
habituellement f ou s (anormal: moins de 12 en 1min pour chaque
lettre).
Ce sont des tests pour lvocation des mots. Ils peuvent tre quantifis en
comptant le nombre ditems produits dans un temps donn.
n Demandez au patient de dnommer des objets usuels que vous avez sous la
main, par exemple une montre, un bracelet-montre, une boucle, une chemise,
une cravate, des boutons. Commencez par des objets faciles dnommer, pas-
sez ensuite des objets moins usuels dont la dnomination sera plus difficile.
valuez la rptition
n Demandez au patient de rpter une phrase simple telle que Le soleil
brille, puis des phrases de plus en plus compliques.
valuez la svrit de latteinte du langage

n Quel est le retentissement social de laphasie?
Autres tests
Testez la lecture et lcriture
Vrifiez quil ny a pas de troubles visuels et que le patient a ses verres de lecture
habituels.
Demandez au patient:
n de lire une phrase;
n dexcuter une consigne crite: Fermez les yeux;
n dcrire une phrase (vrifiez quun trouble moteur ne linterdit pas);
n trouble de la lecture dyslexie; trouble de lcriture dysgraphie.
noter
Sil y a des difficults, assurez-vous que le patient a acquis la lecture et lcriture.
Ce que vous trouvez

Voir la figure2.2.
Avant de poursuivre lexamen, dcrivez vos constatations, par exemple: Cet
homme a une aphasie globale non fluente handicapante socialement, prdo-
minance expressive, avec des paraphasies et un trouble de la rptition. Une
dyslexie et une dysgraphie sont associes.
2. Le langage 13
Entend-il ? Non
Oui Surdit
Comprend-il ? Non
Parle-t-il de
faon fluente ? Non
Oui Aphasie globale
Oui Peut-il rpter ? Non
Aphasie de
Oui
Wernicke
Aphasie transcorticale
sensorielle
Parle-t-il de faon
fluente, avec un choix Non
correct des mots ?
Peut-il rpter ? Non
Oui Oui Aphasie de Broca
Aphasie motrice
transcorticale
Peut-il rpter ? Non
Aphasie de
Oui conduction
Peut-il nommer
les objets ? Non
Oui Aphasie nominale
Langage normal
Figure2.2
Diagramme de laphasie.
14

facile
Lobe frontal Lobe parital
Faisceau arqu
Aire de Broca
Aire de Wernicke Lobe

occipital
Lobe temporal
Figure 2.3
Schma montrant la localisation des aires de Broca et de Wernicke.
Ce que cela signifie

n Aphasie: lsion dans lhmisphre dominant (habituellement le gauche).
n Aphasie globale: lsion de lhmisphre dominant intressant la fois laire de
Wernicke et laire de Broca (figure2.3).
n Aphasie de Wernicke: lsion de laire de Wernicke (gyrus supramarginal du
lobe parital et partie suprieure du lobe temporal). Peut tre associe un
dficit du champ visuel.
n Aphasie de Broca: lsion de laire de Broca (gyrus frontal infrieur). Peut tre
associe une hmiplgie.
n Aphasie de conduction: lsion du faisceau arqu.
n Aphasie sensorielle transcorticale: lsion paritale postrieure.
n Aphasie motrice transcorticale: lsion partielle de laire de Broca.
n Aphasie nominale: lsion du gyrus angulaire.
Les causes habituelles sont donnes en page38.
La dysphonie
Ce quil faut faire
Si le patient est capable de donner son nom et son adresse, mais ne peut pro-
duire un volume vocal normal ou chuchote, il sagit dune dysphonie.
n Demandez au patient de tousser. coutez la qualit de la toux.
n Demandez au patient dmettre de faon soutenue eeeeeee. Apparat-il
une fatigue?
2. Le langage 15
Volume vocal
Non
normal ?
Oui Dysphonie
Problme local ?
(appareil dentaire, Oui
douleurs buccales ?)
Non Corriger et revoir
Rythme normal ? Non
Oui
Voix nasonne ? Oui Discours brieux ? Oui
Non Dysarthrie
Non Paralysie du voile
crbelleuse
Lettres T et S Langage
Non Oui
bien prononces ? monotone ?
Paralysie de Dysarthrie
Oui Non
la langue extrapyramidale
Lettres B et P Discours
Non Oui
bien prononces ? laborieux ?
Dysarthrie
Paralysie faciale
spastique
Figure 2.4
Diagramme de la dysarthrie.
Ce que vous trouvez et ce que cela signifie

n Toux normale: motricit des cordes vocales normale.
n Dysphonie toux normale:problme local laryng ou hystrie.
n Toux non explosive:paralysie des cordes vocales.
n mission vocale non soutenue:pensez la myasthnie.
Dysarthrie
Ce quil faut faire
Si le patient peut donner son nom et son adresse mais que les mots ne sont pas
formuls correctement, il a une dysarthrie (figure2.4).
n Demandez-lui de rpter une phrase difficile telle que Jhabite au 333,
avenue Ledru-Rollin ou Pour qui sont ces serpents qui sifflent sur vos
ttes. Deux phrases trs utiles sont:
l Hello Louis: teste les linguales;
l Bb hippopotame: teste les labiales.

16

facile
n coutez attentivement pour percevoir:

l le rythme du discours;
l les troubles de larticulation des mots;
l les sons qui causent le plus de difficult.
Ce que vous trouvez

Le type de la dysarthrie
Avec rythme anormal:
n dysarthrie spastique: articulation dfectueuse, le patient ouvre peine la bou-
che, comme sil essayait de parler du fond de la gorge;
n dysarthrie extrapyramidale: voix monotone, non rythme, les phrases ont un
dbut et une fin soudaine;
n dysarthrie crbelleuse: le patient articule comme sil tait ivre, le rythme est
irrgulier, parfois scand (accentuation gale sur chaque syllabe).
Avec rythme normal:
n Paralysie du neurone moteur priphrique:
l paralysie du voile: voix nasale, comme avec un rhume;
l paralysie de la langue: distorsion de la parole, notamment avec les lettres t,
s et d;
l paralysie faciale: difficults avec les lettres b, p, m et v, les sons vits par les
ventriloques.
n Myasthnie:
l fatigabilit musculaire dmontre en demandant au patient de compter;
l reprer la survenue dune dysphonie ou dune dysarthrie du type neurone
moteur priphrique. (N.B. La myasthnie rsulte dun dficit de la trans-

mission neuromusculaire.)
Avant de poursuivre lexamen, dcrivez ce que vous avez constat.

n Dysarthrie spastique: atteinte bilatrale du neurone moteur central. Causes: para-
lysie pseudobulbaire (lsions vasculaires multiples, maladies du motoneurone).
n Dysarthrie extrapyramidale. Cause habituelle: syndrome parkinsonien.
n Dysarthrie crbelleuse. Causes habituelles: intoxication alcoolique, sclrose en
plaques, surdosage en phnytone; parfois ataxie crbelleuse dgnrative.
n Dysarthrie du neurone moteur priphrique. Causes: lsion du X (paralysie du
voile), du XII (langue) ou du VII (face): cf. les chapitres correspondants.
noter
Certains patients ont plus dun type de dysarthrie. Par exemple, un patient ayant
une sclrose en plaques peut associer dysarthrie crbelleuse et spastique.
3 tat mental et fonctions
suprieures
Ltat mental
Donnes de base
Dans cette partie, lexamen des fonctions suprieures a t spar de lexamen
de ltat mental. La raison en est que lexamen des fonctions suprieures peut
tre ralis avec des tests relativement simples alors que lexamen de ltat men-
tal est fond sur lobservation du patient et lattention porte certains points
de lhistoire.
Ltat mental
Il se rfre lhumeur et aux penses du patient.
Des anomalies peuvent reflter:
n une maladie neurologique telle quune maladie du lobe frontal ou une
dmence;
n une maladie psychiatrique pouvant provoquer des symptmes neurologiques
(par exemple, anxit lorigine dattaques de panique);
n une maladie psychiatrique secondaire une affection neurologique (par
exemple, dpression aprs un accident vasculaire crbral).
Lexamen de ltat mental sefforce de distinguer:
n un dficit neurologique focal;
n un dficit neurologique diffus;
n une maladie psychiatrique primitive telle que dpression, anxit ou hystrie
se prsentant sous la forme de symptmes somatiques;
n une maladie psychiatrique secondaire ou associe une maladie neurologique.
Ltendue de lvaluation de ltat mental dpendra du patient et de son pro-
blme. Chez nombre de patients, une valuation simple sera suffisante.
Cependant, il est lgitime denvisager la ncessit dune valuation plus pousse
chez tous les patients.
Les modalits dun examen psychiatrique approfondi ne seront pas traites ici.
Ce quil faut faire et ce que vous trouvez

Prsentation et comportement
Observez le patient en mme temps que vous recueillez lhistoire. Voici quelques
questions que vous pouvez vous poser concernant sa prsentation et son
comportement.
n Y a-t-il des signes de ngligences de soi? Sale ou nglig: pensez dpression,
dmence, alcoolisme ou toxicomanie.
18

facile
n Le patient semble t-il dprim? Sourcils froncs, facis immobile, traits du visage
tombants, voix lente, monotone (voir Syndrome parkinsonien, chapitre24).
n Le patient semble-t-il anxieux? Remuant, instable.
n Le comportement est-il appropri?
l Excessivement familier et dsinhib ou agressif:penser un syndrome frontal.
l Peu ractif avec peu de rponses motionnelles: indiffrence.
n Lhumeur du patient change-t-elle rapidement? Il rit ou pleure facilement:

labilit motionnelle.
n Lattitude du patient est-elle adapte ses symptmes et son handicap?
Expression du visage non en rapport avec limportance du handicap (belle
indiffrence1 ): penser lhystrie.
Lhumeur
Interrogez le patient sur son humeur.
n Quel est votre tat desprit en ce moment?
n Comment dcririez-vous votre humeur?
Si vous pensez que le patient est peut-tre dprim, demandez:
n tes-vous toujours capable de vous rjouir?
n Esprez-vous quelque chose de lavenir?
Les dprims disent quils ont du mal se rjouir et quils nesprent pas
grand-chose de lavenir.
Les schizophrnes semblent avoir une vacuit de lhumeur affect mouss
ou avoir une humeur inapproprie, souriant lorsque vous vous attendez ce
quils soient tristes affect incongru.
Dans la manie, les patients sont euphoriques.
Symptmes vgtatifs
Demandez au patient sil existe des symptmes vgtatifs:
n perte ou gain de poids;
n troubles du sommeil (veil prcoce ou endormissement difficile);
n apptit;
n constipation;
n libido.
Chercher des symptmes danxit:
n palpitations;
n transpiration;
n hyperventilation (picotements des doigts, des orteils et pribuccal, bouche
sche, sensations vertigineuses et souvent sentiment doppression).
Dlire
Un dlire est une conviction irrationnelle solidement tablie, non accessible au
raisonnement, sans rapport avec les croyances conventionnelles lies la culture
et la socit dans laquelle vit le patient.
1 En franais dans le texte.

3. tat mental et fonctions suprieures 19
Des ides dlirantes peuvent apparatre lors du recueil de lhistoire, mais ne

doivent pas tre recherches par un questionnement direct. Elles peuvent tre
classes daprs leur formule (par exemple, dlire de perscution, de grandeur,
hypochondriaque) et leur contenu.
Des ides dlirantes sont observes dans les tats confusionnels et dans les
psychoses.
Hallucinations et illusions
Quand un patient se plaint de quelque chose quil a vu, entendu, ou peru dans
le domaine cutan ou olfactif, vous devez dterminer sil sagit dune illusion ou
dune hallucination.
Une illusion est une interprtation errone dun stimulus externe, particuli-
rement frquente chez les patients ayant une altration de la conscience. Par
exemple, un patient confus peut voir le poing dun gant frappant la fentre
alors quil sagit en fait dun arbre agit par le vent.
Une hallucination est une perception sans objet ne pouvant tre distingue
de la perception dun stimulus externe rel.
Les hallucinations peuvent tre lmentaires flashs lumineux, dtonation, sif-
flets ou complexes vision de personnes, de visages, audition de voix ou de
musique. Les hallucinations lmentaires sont habituellement organiques.
Les hallucinations peuvent tre dcrites en fonction du type de la sensation:
n odorat:
n got:
olfactives
gustatives } habituellement organiques
}
n vue: visuelles
n tact:somesthsiques souvent psychiatriques
n audition: auditives.
Avant daller plus loin, dcrivez vos constatations, par exemple: Un homme
g, nglig, qui rpond aux questions lentement mais de faon approprie et
parat dprim.

Il existe une hirarchie dans les diagnostics psychiatriques, allant dun niveau
lev un niveau infrieur. Le diagnostic retenu doit tre celui du niveau le plus
lev. Par exemple, un patient ayant de lanxit (bas niveau) et des symptmes
psychotiques (niveau lev) doit tre considr comme psychotique
(tableau3.1).
Psychoses organiques
Une psychose organique est un dficit neurologique produisant une altration
de ltat mental comportant une altration de la conscience dont le degr est
fluctuant, des troubles de la mmoire, des hallucinations visuelles, olfactives,
somatiques et gustatives, et des troubles sphinctriens.
Testez les fonctions suprieures la recherche de signes de localisation.
20

facile
Tableau3.1
Hirarchie des diagnostics psychiatriques.
Niveau le plus lev
Psychoses organiques
Psychoses fonctionnelles Schizophrnie
Dpression psychotique
Bipolaire (maniacodpressive)
Nvroses Dpression
tats danxit
Raction hystrique
Phobies
Nvrose obsessionnelle
Troubles de la personnalit
Niveau le plus bas
Il y a trois syndromes majeurs:

n tat confusionnel aigu. Causes habituelles: mdicaments (notamment sdatifs,
antidpresseurs, antipsychotiques), troubles mtaboliques (notamment hypo-
glycmie), sevrage alcoolique, pilepsie (post-ictal ou crises du lobe temporal);
n syndromes dysmnsiques: trouble prdominant de la mmoire court terme,
par exemple psychose de Korsakoff (dficit en thiamine);
n dmence. Causes habituelles: voir plus bas (aprs lvaluation des fonctions
suprieures).
Psychoses fonctionnelles
n Schizophrnie: conscience claire, affectivit mousse ou inadapte, pense
concrte (voir plus bas), ides dlirantes, hallucinations auditives, habituelle-
ment des voix pouvant parler au patient ou parler de lui. Peut se sentir sous
contrle. Peut adopter des postures tranges et les conserver (catatonie).
n Dpression psychotique: conscience claire, baisse de laffectivit, ngligence
de sa personne, lenteur, ides dlirantes (habituellement dautodprciation)
ou hallucinations. Il existe habituellement des symptmes vgtatifs: veil
prcoce, perte de poids, rduction de lapptit, perte de la libido, constipa-
tion. N.B. Important chevauchement avec la dpression nvrotique.
n Psychose bipolaire: pisodes de dpression comme plus haut, mais aussi pi-
sodes maniaques lvation de lhumeur, ides dlirantes de grandeur, prci-
pitation du langage et de la pense.
Nvroses
n Dpression: baisse de lhumeur, perte dnergie survenant aprs un vnement
identifiable (par exemple un deuil). Symptmes vgtatifs moins marqus.
n tat danxit: anxit envahissante sans cause valable, tendance aux atta-
ques de panique, parfois hyperventilation.
n Raction hystrique: production ou aggravation inconsciente dune incapa-

cit associe une raction inapproprie lincapacit. Il peut exister un
bnfice secondaire. Souvent, lincapacit nest pas conforme un dficit neu-
rologique correspondant aux donnes de lanatomie.
n Phobies: peur irrationnelle de quelque chose allant des espaces ouverts aux
araignes.
n tats obsessionnels: une pense sintroduit de faon rpte dans la
conscience du patient, lobligeant souvent agir (compulsions) par exem-
ple, lide dtre contamin contraint le patient se laver les mains de faon
rpte. Le patient peut dvelopper des rituels.
Troubles de la personnalit
Il sagit de formes extrmes de personnalits normales, persistant pendant toute
lexistence.
Par exemple:
n manque de capacit dvelopper des relations sociales, comportement agres-
sif et irresponsable personnalit psychopathique;
n personnalit histrionique, fausse, immature personnalit hystrique.
Fonctions suprieures
Donnes de base
Le terme fonctions suprieures est utilis pour dsigner la pense, la mmoire,
la comprhension, la perception et lintelligence (fonctions cognitives).
De nombreux tests sophistiqus peuvent tre utiliss pour valuer ces fonc-
tions suprieures. Cependant, beaucoup peut tre obtenu avec des tests simples
praticables au lit du patient.
Lobjet des tests est:
n de documenter le niveau de la fonction de faon reproductible;
n de distinguer des dficits focaux ou diffus;
n dvaluer le niveau fonctionnel au sein de la communaut.
Les fonctions suprieures peuvent tre segmentes de la faon suivante:

n attention;
n mmoire (immdiate, court terme et long terme);
n calcul;
n pense abstraite;
n perception spatiale;
n perception visuelle et perception du corps.
Tous les tests ncessitent lintgrit du langage. Celui-ci doit tre test en pre-
mier. Les tests ne peuvent pas tre interprts si lattention du patient est mauvaise,
car cela interfre avec tous les aspects de lvaluation. Les rsultats doivent tre
interprts la lumire du niveau intellectuel antrieur. Par exemple, la signification
22

facile
dune erreur de calcul nest pas la mme chez un ouvrier et chez un professeur de
mathmatique.
Quand tester les fonctions suprieures

Quand devez-vous tester spcifiquement les fonctions suprieures? lvidence,
vous devez le faire si le patient se plaint dun trouble de la mmoire ou de toute
anomalie des fonctions suprieures. Chez dautres patients, ce sont les donnes
de lhistoire qui doivent vous inciter tester les fonctions suprieures. Les
patients ont souvent tendance minimiser leur perte de mmoire; des rponses
vagues des questions prcises ou des rponses inconsistantes, donnes sans
hsitation, peuvent suggrer la ncessit de tester. En cas de doute, testez. Une
histoire obtenue des membres de la famille et des amis est essentielle.
Lorsque vous testez les fonctions suprieures, les tests doivent tre utiliss
comme:
1. un outil dinvestigation orient vers le problme;
2. des tests de dpistage pour chercher une atteinte dautres fonctions suprieures.
Par exemple, si le patient se plaint dune mauvaise mmoire, lexaminateur
doit tester lattention, la mmoire court et long terme, puis rechercher une
atteinte du calcul, de la pense abstraite et de lorientation spatiale.
noter
Si le patient reste tourn vers son accompagnant la recherche de rponses quand
vous posez des questions (signe du dtournement de la tte), ceci peut indiquer
un trouble mnsique.
Ce quil faut faire

Introduction
Avant de commencer, expliquez que vous allez poser un certain nombre de ques-
tions. Excusez-vous de ce que certaines des questions pourront sembler trs simples.
Testez lattention, lorientation, la mmoire et le calcul chaque fois que vous
testez les fonctions suprieures. Les autres tests devront tre utiliss de faon
plus slective, leurs indications seront prcises.
Attention et orientation
Lorientation
Testez lorientation dans le temps, dans lespace et lorientation personnelle:
n Orientation dans le temps: quel jour sommes-nous? Quelle est la date? Quel
est le mois, lanne? Quelle est la saison? Quelle heure est-il?
n Orientation spatiale: quel est le nom du lieu o nous sommes? Quel est le
nom de la salle/hpital? Quel est le nom de la ville?
n Orientation personnelle: quel est votre nom? Quelle est votre profession? O
habitez-vous?
Notez les erreurs commises.
Lattention
Le span digital
Annoncez au patient que vous souhaitez quil rpte quelques chiffres que vous
allez lui donner. Commencez avec trois ou quatre chiffres et augmentez jusqu
ce que le patient fasse plusieurs erreurs pour un nombre donn de chiffres.
Ensuite expliquez-lui que vous souhaitez quil rpte les nombres lenvers par
exemple: Quand je dis un, deux, trois, vous dites trois, deux, un.
Notez le nombre de chiffres dont le patient est capable de se souvenir
lendroit et lenvers.
n Normalement: sept en avant, cinq en arrire.
noter
Utilisez des parties de numros de tlphone que vous connaissez (pas 999).
Mmoire
Rappel immdiat et attention
Le test du nom et de ladresse.
Dites au patient que vous voulez quil se souvienne dun nom et dune adresse.
Utilisez un type dadresse avec lequel le patient devrait tre familier, par exem-
ple Jean Lenoir, 5, rue des Roses, Dinard ou Jacques Levert, 20, rue du Bois,
Marseille. Demandez-lui immdiatement de vous la rpter.
Notez le nombre derreurs commises dans la rptition et combien de
fois vous devez rpter avant que le patient rpte correctement.
n Normalement: enregistrement immdiat.
noter
Donnez un nom et une adresse que vous utilisez rgulirement de faon ne pas
faire vous-mme derreur.
Test alternatif: la phrase de Babcock.

Demandez au patient de rpter cette phrase: Une chose quune nation doit
avoir pour tre riche et grande est un approvisionnement important et scuris
en bois.
n Normalement: rptition correcte en trois essais.
Mmoire court terme

Environ 5min aprs avoir demand au patient de se souvenir dun nom et dune
adresse, demandez-lui de vous les rpter.
Notez le nombre derreurs commises.
noter
Les cinq minutes peuvent tre utilises pour tester le calcul et la pense abstraite.
24

facile
La mmoire long terme

Testez la mmoire de faits dont vous pensez que le patient a connaissance. Ceci
est trs variable dun patient lautre et ncessite une adaptation des questions.
Par exemple, un ancien soldat devrait connatre le commandant en chef de la
Deuxime Guerre mondiale, un fan de football lanne o la France a gagn la
Coupe du monde, un neurologue, le nom des nerfs crniens. Ce qui suit peut
tre utilis comme des exemples de connaissance gnrale: les dates de la
Deuxime Guerre mondiale, le nom dun prsident amricain qui a t assassin.
Le calcul
De sept en sept
Demandez au patient sil est bon en calcul, en lui expliquant que vous allez lui
demander de faire quelques oprations simples. Demandez-lui de retirer sept de
cent, puis en srie sept de ce qui reste.
Notez les erreurs et le temps mis pour effectuer le calcul.
Test alternatif: doubler les trois
Il doit tre utilis lorsque le test prcdent savre trop difficile et si le patient fait
tat de difficults en calcul. Combien font deux fois trois? deux fois le rsultat
obtenu? et doublez ainsi de suite.
Notez jusquo le patient peut aller et le temps que cela prend.
Autres tests
Demandez au patient deffectuer un calcul mental de difficult croissante:
23; 712; 21 9; 47; 36/9; etc.
N.B. Adaptez au niveau antrieur prsum.
Pense abstraite
Ces tests explorent la fonction du lobe frontal. Ils sont utiles en cas de lsion du
lobe frontal, de dmence et de maladie psychiatrique.
Dites au patient que vous souhaitez quil vous explique quelques proverbes.
Demandez-lui lexplication de proverbes bien connus. Par exemple:
Pierre qui roule namasse pas mousse, Quand le vin est tir, il faut le
boire, Lhabit ne fait pas le moine.
Donne-t-il linterprtation correcte?
Ce que vous trouvez
n Interprtation correcte: normal.
n Interprtation au sens propre: par exemple La pierre roule jusquen bas si
bien que la mousse ne peut pas sy attacher ou Quand le verre a t rem-
pli de vin il faut le vider. Cela indique une pense concrte.
Demandez-lui dexpliquer la diffrence entre deux objets: par exemple,
une chemise et un pantalon, une table et une chaise.
Demandez-lui destimer: le nombre des habitants en France (60millions), la
longueur dun jumbo jet (70m); le poids dun lphant (5t); la hauteur de la
tour Eiffel (300m).
Ce que vous trouvez
n Estimation raisonnable: normal.
n Estimation draisonnable: pense abstraite anormale.
Figure 3.1
toile cinq branches.
Perception spatiale
Ces tests explorent la fonction du lobe parital et du lobe occipital. Ils sont utiles
aussi dans les dmences.
Test de lhorloge
Demandez au patient de dessiner le cadran dune horloge et de placer les chif-
fres. Demandez-lui ensuite de dessiner les aiguilles une heure donne: par
exemple, quatre heures moins dix.
Ltoile cinq branches
Demandez au patient de copier une toile cinq branches (figure3.1).
Ce que vous trouvez
n Horloge et toile exactes: normal.
n Une moiti de lhorloge manque: inattention visuelle.
n Incapacit dessiner lhorloge ou copier ltoile: apraxie constructive.
noter
Il est difficile dvaluer ces tests lorsquil existe un dficit moteur.
Perception visuelle et perception du corps

Ces tests sont utiles pour ltude des lsions paritales et occipitales. Ils sont uti-
les aussi dans les dmences.
Des anomalies de la perception alors que les voies sensorielles sont normales
sont appeles agnosies. Les agnosies peuvent survenir pour tous les types de sen-
sation mais, en clinique, elles portent habituellement sur la vision, le tact et la
perception du corps. Les voies sensorielles doivent avoir t examines et trou-
ves intactes avant de considrer quun patient a une agnosie. Les agnosies sont
habituellement tudies avec les atteintes des fonctions suprieures.
Reconnaissance des visages: les visages connus
Prenez un journal ou un magasine au lit du patient et demandez-lui diden-
tifier les visages de personnes connues. Choisissez des personnes probable-
ment connues du patient: le prsident de la Rpublique, le pape, le Premier
ministre, des vedettes de cinma, etc.
26

facile

n Les visages sont reconnus: normal.
n Les visages ne sont pas reconnus: prosopagnosie.
Perception du corps
n Le patient ignore un ct (habituellement le gauche) et est incapable de trou-
ver sa main si on le lui demande (hmingligence).
n Le patient ne reconnat pas sa main gauche si on la lui montre (asomatognosie).
n Le patient na pas conscience de la faiblesse du ct atteint (habituellement le
gauche) [anosognosie] et souvent bouge le ct droit quand on lui demande
de bouger le ct gauche.
Demandez au patient de vous montrer son index, son annulaire, etc.
n chec: agnosie digitale.
Demandez au patient de toucher son oreille droite avec son index gau-
che. Croisez vos mains et demandez-lui de montrer votre main droite.
n chec: agnosie (indistinction) gauche-droite.
Agnosie sensitive
Demandez au patient de fermer les yeux. Placez un objet dans sa main, par
exemple une pice, une cl, un trombone, et demandez-lui ce que cest.
n chec: astrognosie.
Demandez au patient de fermer les yeux. crivez un chiffre ou une lettre
sur sa main et demandez-lui ce que cest.
n chec: agraphesthsie.
noter
Testez le ct sain en premier pour vous assurer que le patient a bien compris le test.
Apraxie
Apraxie est un terme utilis pour dcrire une incapacit effectuer une tche
alors quil ny a pas de dficit moteur, dincoordination ou tout autre trouble du
mouvement. Lapraxie sera dcrite ici, bien que lexamen du systme moteur
soit ncessaire avant quelle soit value.
Ltude des praxies teste la fonction du lobe parital et le cortex prmoteur du
lobe frontal: elle est trs utile dans les dmences.
Demandez au patient deffectuer une tche imaginaire: Montrez-moi
comment vous feriez pour vous coiffer, boire une tasse de th, frotter une allu-
mette et la souffler.
Observez le patient. Sil y a une difficult, donnez-lui un objet appropri et
regardez sil est capable deffectuer la tche avec une rapidit convenable. Sil y
a encore des difficults, faites une dmonstration et demandez-lui de copier ce
que vous faites.
n Le patient est capable deffectuer laction correctement: normal.
n Le patient est incapable dentreprendre laction bien quil ait compris la consi-
gne: apraxie idatoire.
n Le patient effectue la tche mais en faisant des erreurs par exemple, il utilise sa
main comme une tasse au lieu de tenir une tasse imaginaire: apraxie idomotrice.
Lincapacit peut tre lie une tche spcifique, par exemple lhabillage, dsigne
alors sous le nom dapraxie de lhabillage. On la recherche souvent en deman-
dant au patient de mettre une robe de chambre dont une manche a t retourne.
Normalement, le patient doit tre capable de surmonter aisment cette difficult.
Test des trois positions de la main
Demandez au patient dimiter les mouvements de votre main: (1) fermez le
poing et tapez sur la table avec le pouce en haut; (2) puis tendez les doigts et
tapez sur la table avec le pouce en haut; (3) puis placez votre paume plat sur
la table. Si le patient est incapable de faire cela aprs une dmonstration, rptez
la dmonstration.
n Si le patient choue alors que la fonction motrice est normale: apraxie du membre.
Ce que vous trouvez

Trois formules peuvent tre reconnues.
1. Patient ayant un trouble de lattention. Les tests sont utiles pour valuer le
niveau fonctionnel, mais sont dun intrt limit pour faire la distinction entre
une atteinte crbrale focale ou diffuse. Pour lvaluation, voir le chapitre27.
2. Patient ayant des dficits dans plusieurs ou tous les domaines tests. Cela
indique une atteinte crbrale diffuse ou multifocale.
l Si le dbut a t lent: dmence ou syndrome crbral chronique.
l Si le dbut a t rapide: tat confusionnel ou syndrome crbral aigu.
Erreurs frquentes
La dmence doit tre distingue:
l dun niveau intellectuel faible: cela est habituellement indiqu par lhistorique
du dveloppement intellectuel;
l dun tat dpressif: cela peut tre difficile, en particulier chez le sujet g.
Souvent suggr par le comportement du patient;

l dune aphasie: habituellement reconnue par les tests appropris.
3. Patient ayant un dficit dans un ou un petit nombre des domaines tests.

Cela indique un processus focal. Identifiez la rgion atteinte et cherchez les
signes neurologiques associs (tableau3.2).
Types de dficits spcifiques

1. Des troubles de lattention et de lorientation surviennent en cas de per-
turbation diffuse du fonctionnement crbral. Aigus, ils sont souvent associs
un trouble de la conscience; pour lvaluation: chapitre27. Chroniques,
cela rduit la possibilit de poursuivre lvaluation; cela suggre une
dmence. N.B.Survient aussi en relation avec lanxit et la dpression.
2. Mmoire: perte de la mmoire court termechez un patient vigilant habi-
tuellement, dysfonctionnement bilatral du systme limbique(hippocampe,
28

facile
Tableau 3.2
Formules de dficits focaux.
Lobes Fonction suprieure altre Signes neurologiques associs
Frontal Apathie, dsinhibition Hmiplgie, aphasie de Broca (hmisphre
dominant), rflexes archaques
Temporal Mmoire Aphasie de Wernicke (hmisphre dominant),
quadranopsie suprieure
Parital Calcul, orientation perceptive Apraxie (hmisphre dominant), hmianopsie
et spatiale (hmisphre non homonyme, dficit hmisensitif, ngligence
dominant)
Occipital Orientation perceptive et spatiale Hmianopsie
corps mamillaires); lsions temporales bilatrales; ces troubles sont au pre-

mier plan dans la psychose de Korsakoff (carence en thiamine). Perte de la
mmoire des faits anciens avec conservation de la mmoire court terme:
trouble de la mmoire de nature fonctionnelle.
3. Calcul: un trouble du calcul indique habituellement une encphalopathie dif-
fuse. Associ une agnosie digitale (incapacit nommer les doigts, une
agnosie gauche-droite (incapacit de distinguer le ct gauche du ct droit)
et une dysgraphie syndrome de Gerstmann indique une atteinte du lobe
parital dominant. Des erreurs de calcul systmatiques et cohrentes sug-
grent une affection psychiatrique.
4. Pense abstraite: une interprtation concrte de proverbes suggre une
encphalopathie diffuse. Si linterprtation comprend des ides dlirantes,
cela suggre une maladie psychiatrique, particulirement une atteinte du lobe
frontal. De mauvaises estimations suggrent un dysfonctionnement frontal,
une encphalopathie diffuse ou une maladie psychiatrique.
5. Perte des repres spatiaux(copie de dessins): lsion paritale.
6. Perception visuelle et perception du corps:
n prosopagnosie: lsions occipitotemporales bilatrales
}
n ngligence
n agnosie sensorielle
lsions du lobe parital
n astrognosie
n agraphesthsie
7. Apraxie:
n apraxie idomotrice: lsion du lobe parital de lhmisphre dominant ou
du cortex prmoteur ou lsions crbrales diffuses;
n apraxie idatoire: suggre des lsions paritales bilatrales.

Anomalies diffuses ou multifocales
Habituellement
n Maladie dAlzheimer.
n Maladie vasculaire (infarctus multiples).
Rarement
Maladies dgnratives
n Maladie de Pick.
n Dmence frontotemporale.
n Maladie des corps de Lewy diffus.
n Maladie de Huntington.
Troubles nutritionnels
n Carence en thiamine (psychose de Korsakoff).
n Carence en vitamine B12.
Causes infectieuses
n Syphilis
quaternaire.
n Maladiede Creutzfeldt-Jakob.
n Encphalopathie VIH.
Autres causes
n Hydrocphalie pression normale.
n Sclroseen plaques.
n Autres maladies dmylinisantes.
Anomalies focales
Peut tre le stade initial dune maladie multifocale.
Causes vasculaires
n Thrombose, embolies ou hmorragies.
Causes noplasiques
n Tumeurs primitives ou secondaires.
Causes infectieuses
n Abcs.
Maladies dmylinisantes
n Sclrose en plaques.
4 La marche
Donnes de base
Examinez toujours la marche du patient. Cest une action coordonne ncessitant
lintgration des fonctions sensitives et motrices. Le trouble de la marche, parfois
seule anomalie de lexamen, doit vous inciter chercher des signes associs pou-
vant en rendre compte. Les anomalies les plus frquentes sont hmiplgie, syn-
drome parkinsonien, marche petits pas1, marche ataxique et instable.
Le test de Romberg est logiquement cherch aprs avoir examin la marche.
Cest un test simple du sens de position articulaire.

Demandez au patient de marcher.
Assurez-vous que vous pouvez bien voir les membres suprieurs et les mem-
bres infrieurs.
La marche est-elle symtrique ?
n Oui: voyez les figures4.1 et 4.2.
n Non: voir plus bas.
(On peut distinguer des marches symtriques (mme si la symtrie nest pas
parfaite) et asymtriques.
Si la marche est symtrique

Observez la longueur des pas :
n Petite ou normale?
Si petits pas, observez la posture et le balancement des membres
suprieurs :
n vot, pench en avant, avec une diminution du ballant des membres sup-
rieurs: syndrome parkinsonien (il peut y avoir une difficult dmarrer et
sarrter: festination qui peut tre plus marque dun ct; un tremblement
peut tre exagr lors de la marche). La rduction du ballant des membres
suprieurs, souvent unilatrale, est lun des signes les plus prcoces du syn-
drome parkinsonien;
n tout droit, avec un balancement marqu des membres suprieurs: marche
petits pas.
Si la longueur des pas est normale, observez lcartement entre les
pieds :
n normal;
n largement spars: largissement du polygone de sustentation;
1 En franais dans le texte.

32

facile
Petits pas ? Oui
Posture
Non
Droite Balancement Vot Pas
normal des membres de balancement
Marche
Marche petits pas
parkinsonienne
cartement
des pieds
largissement
Entrecroisement
du polygone
Normal
Marche en ciseau Steppage Non
Oui Ataxie crbelleuse

Steppage ? Oui
Chute du
Non Ataxie sensitive
pied bilatrale
Rotation du pelvis ? Oui
Dmarche
Non
dandinante
Mouvements
Oui
dsordonns ?
Non Marche apraxique
Marche bizarre,
Oui
incohrente ?
Trouble fonctionnel
Figure 4.1
Diagramme de la marche.
n incoordination des membres infrieurs: crbelleux;

n entrecroisement, les orteils raclant le sol: marche en ciseau.
Observez les genoux :
n normal;
n surlvation des genoux: steppage.
Regardez le bassin et les paules :
n normal;
n rotation marque du bassin et des paules: dmarche dandinante.
4. La marche 33
Les marches symtriques
Normal
Marche parkinsonienne
Marche petits pas
largissement
du polygone Steppage
Marche asymtrique
Marche hmiplgique
Figure 4.2
Les dmarches.
34

facile
Regardez lensemble du mouvement :

n normal;
n dsordonn, comme si le patient avait oubli comment marcher il semble
souvent enracin sur place: apraxique;
n bizarre, minutieuse et incohrente: fonctionnelle.
Marche asymtrique
Le patient souffre-t-il ?
n Oui: marche douloureuse ou antalgique.
Cherchez une dformation squelettique :
n marche orthopdique.
Balance-t-il un membre infrieur sur le ct ?
n Oui: marche hmiplgique.
Regardez llvation du genou :
n normal;
n lvation excessive dun genou: steppage.
Autres tests
Demandez au patient de marcher comme sil tait sur une corde raide
(montrez-lui) :
n si le patient tombe rgulirement: instable;
n peut tomber de faon prdominante dun ct;
n les patients gs sont souvent lgrement instables.
Demandez au patient de marcher sur les talons (montrez-lui) :
n sil en est incapable: chute du pied.
Demandez au patient de marcher sur les orteils (montrez-lui) :
n Sil en est incapable: dficit du triceps sural (gastrocnemius).

n Marche parkinsonienne: dysfonctionnement des noyaux de la base. Causes
habituelles : maladie de Parkinson, neuroleptiques.
n Marche petits pas: dysfonctionnement cortical diffus bilatral. Causes habi-
tuelles : maladie crbrovasculaire, tat lacunaire.
n Marche en ciseaux: paraparsie spastique. Causes habituelles : infirmit
motrice crbrale, sclrose en plaques, compression mdullaire, paraplgie
spastique familiale.
n Ataxie sensitive: indique la perte du sens de position articulaire (signe de
Romberg prsent). Cause habituelle : neuropathies priphriques, lsions des
cordons postrieurs (voir plus bas).
n Ataxie crbelleuse: dvie du ct de la lsion. Causes habituelles : mdica-
ments (par exemple, phnytone), alcool, sclrose en plaques, maladies
crbrovasculaire.
4. La marche 35
n Marche dandinante: dficit des muscles proximaux. Causes habituelles : myo-

pathies proximales, luxation congnitale bilatrale de la hanche.
n Marche apraxique: intgration corticale du mouvement anormale, en relation
habituellement avec une pathologie du lobe frontal. Causes habituelles :
hydrocphalie pression normale, maladie crbrovasculaire.
n Marche hmiplgique: lsion unilatrale du neurone moteur suprieur. Causes
habituelles : accident vasculaire crbral, sclrose en plaques.
n Chute du pied. Causes habituelles : unilatrale: paralysie du nerf sciatique
poplit externe (nerf pronier commun), lsion du faisceau pyramidal, radicu-
lopathie L5; bilatrale: polyneuropathie.
n Marche fonctionnelle: variable, incompatible avec le reste de lexamen,
saggravant lorsque le patient est observ. Peut tre confondue avec une mar-
che chorique (spcialement de la maladie de Huntington), dans laquelle la
marche est saccade et spasmodique et est associe dautres constatations
lors de lexamen (voir le chapitre24).
Marche non neurologique

n Marche douloureuse. Causes habituelles : arthrite, traumatisme, habituelle-
ment vident.
n Marche orthopdique. Causes habituelles : raccourcissement dun membre,
pathologie de la hanche, traumatisme.
Test de Romberg
Que faire
Demandez au patient de se tenir debout avec les pieds joints :
n laissez-lese tenir ainsi pendant quelques secondes.
Dites-lui que vous tes prt le rattraper sil tombe (soyez sr que vous
ltes):
n sil tombe avec les yeux ouverts, restez-en l.
Sinon, demandez au patient de fermer les yeux.
n Il tient debout les yeux ouverts et les yeux fermsle test de Romberg est
ngatif: normal.
n Il tient debout les yeux ouverts et tombe les yeux ferms test de Romberg
positif: perte du sens de position des articulations. Cela survient avec:
l des lsions des cordons postrieurs dans la moelle. Causes habituelles : com-
pression mdullaire (par exemple, cervicarthrose, tumeur). Causes plus

rares: carence en vitamine B12, maladies dgnratives de la moelle, tabes
dorsal;
l des polyneuropathies priphriques: causes habituelles : voir le chapitre20.
n Incapable de tenir debout avec les yeux ouverts et les pieds joints instabilit
svre. Causes habituelles : syndromes crbelleux, syndromes vestibulaires
central et priphrique.
36

facile
n Tientdebout les yeux ouverts, oscille en avant et en arrire les yeux ferms:
syndrome crbelleux.
Erreurs frquentes
l Le test de Romberg ne peut pas tre pratiqu si le patient ne peut pas tenir
debout sans aide.
l Le test de Romberg nest pas positif dans les maladies du cervelet.
5 Les nerfs crniens
Gnralits
Donnes de base
Une anomalie de la fonction dun nerf crnien peut tre la consquence
(figure5.1):
a. dune lsion spcifique du nerf;
b. dune lsion du noyau du nerf;
c. dune lsion de voies de communication descendantes ou ascendantes avec le
cortex crbral, le thalamus, le cervelet et diverses structures du tronc crbral;
d. dune atteinte gnralise des nerf ou des muscles.
Lorsque vous examinez les nerfs crniens, vous devez reconnatre une anoma-
lie ventuelle, sa nature, son tendue et les anomalies associes.
Erreurs frquentes
Il arrive parfois que des examinateurs sparent examen des nerfs crniens et
examen des nerfs priphriques. Cette distinction est trompeuse. Elle peut vous
conduire oublier que vous nexaminez pas seulement les nerfs, mais aussi leurs
connexions centrales. Pour viter de tomber dans ce pige, il est prfrable de pen-
ser examen de la tte et du cou plutt que examen des nerfs crniens et
examen des membres plutt que examen du systme nerveux priphrique.
La tradition est si forte que lon continue dans ce livre parler de lexamen des
nerfs crniens, mais vous pouvez faire mieux
Figure 5.1
Localisation des lsions provoquant des anomalies des nerfs crniens.
38

facile
Noyaux des
nerfs
crniens
III
Faisceau
IV longitudinal
Msencphale mdian
VI
Pont 4e ventricule
VII
Bulbe
XII
Figure 5.2
Niveau des noyaux des nerfs crniens.
Plus dun nerf crnien peut tre anormal :

n si la lsion sige dans un endroit o plusieurs nerf crniens sont voisins dans le
tronc crbral ou lintrieur du crne (par exemple, angle pontocrbelleux
ou sinus caverneux);
n si lanomalie est due une trouble gnralis (par exemple, myasthnie);
n sil existe des lsions multiples (sclrose en plaques, maladie crbrovasculaire,
mningite de la base).
Des anomalies des nerfs crniens sont trs utiles pour localiser une lsion au
sein du systme nerveux central.
Lexamen de lil et du champ visuel permet dexplorer une voie qui va de
lil au lobe occipital et qui croise partiellement la ligne mdiane.
Le sige des noyaux des nefs crniens au sein du tronc crbral sert de mar-
queur du niveau de la lsion (figure5.2). Les noyaux du III, du IV, du VI, du VII et
du XII sont particulirement utiles. Lorsque la langue et la face sont atteintes du
mme ct que lhmiplgie, la lsion doit tre situe respectivement au-dessus
du noyau du XII et du VII. Si un nerf crnien est atteint du ct oppos lhmi-
plgie, la lsion causale doit tre situe au niveau du noyau de ce nerf (figure5.3).
Des lsions multiples des nerfs crniens peuvent raliser divers syndromes:
n atteinte unilatrale du V, du VII et du VIII: lsion dans langle pontocrbelleux;
n atteinte unilatrale du III, du IV, du V et du VI: lsion dans le sinus caverneux;
n atteinte unilatrale du IX, du X et du XI: syndrome du foramen jugulaire;
n anomalies bilatrales dans le territoire du X, du XI et du XII:
l si neurone moteur infrieur: paralysie bulbaire;
l si neurone moteur suprieur: paralysie pseudobulbaire.

5. Les nerfs crniens 39
Anomalies
unilatrales des
nerfs crniens
Hmiplgie
controlatrale Non
ou ttraplgie
Oui
Paralysie du III Oui V, VII et VIII Oui
Lsion Angle
Non Non
msencphalique pontocrbelleux
Paralysie du
Oui III, VI et VI Oui
VI et/ou du VII
Non Lsion du pont Non Sinus caverneux
Paralysie du
IX, X et XI
XII IX et XI
Lsion bulbaire Foramen jugulaire
Figure 5.3
Diagramme: anomalies multiples des nerfs crniens.
n une atteinte prdominante des muscles oculaires et des muscles de la face,

particulirement si elle est variable, suggre un syndrome myasthnique.
La cause la plus habituelle de lsion intrinsque du tronc crbral est, chez le
sujet jeune, la sclrose en plaques et, chez le sujet g, une maladie crbrovas-
culaire. Causes plus rares: gliomes, lymphomes, encphalite du tronc crbral.
6 Nerf crnien I
Nerf olfactif
Il est rarement test en pratique clinique.

Lexamen de lolfaction est habituellement ralis en raison dune plainte sp-
cique plutt que lors dun examen systmatique. La plupart des odeurs nces-
sitent lolfaction pour tre reconnues. Certaines substances telles que
lammoniac peuvent tre reconnues par lpithlium nasal et ne ncessitent pas
lintgrit de la voie olfactive.
Ce quil faut faire

N De faon simple : prenez un objet au lit du malade un morceau fruit, une
orange, une bouteille de jus de fruit et demandez-lui sil le sent normalement.
N De faon formelle : on utilise une srie de acons semblables contenant des
parfums identiables. Les agents habituellement utiliss sont la menthe, le
camphre et leau de rose. On demande au patient didentier ces parfums.
On y ajoute habituellement un agent tel que lammoniac. Chaque narine est
teste sparment.
Ce que vous trouvez

N Le patient peut identier les odeurs correctement : normal.
N Le patient ne reconnat pas les parfums, mais reconnat lammoniac : anosmie.
Si lanomalie est limite une narine : anosmie unilatrale.
N Le patient ne reconnat aucune odeur, y compris lammoniac : envisagez la
possibilit que ne dcit ne soit pas entirement organique.
Ce que cela signie

N Anosmie des deux narines : perte du sens de lodorat. Causes habituelles : blo-
cage des fosses nasales (par exemple, rhume) ; traumatisme ; une diminution
de lolfaction peut survenir avec lge et dans la maladie de Parkinson.
N Anosmie unilatrale : blocage dune fosse nasale, lsion frontale unilatrale
(mningiome ou gliome rare).
7 Nerfs crniens
Lil 1 pupilles, acuit visuelle,
champ visuel
Donnes de base
Lexamen de lil peut fournir des cls trs importantes aussi bien pour les mala-
dies gnrales que pour les maladies neurologiques.
Il est possible de distinguer dans lexamen:
1. laspect gnral de lil;
2. les pupilles;
3. lacuit visuelle;
4. le champ visuel;
5. le fond dil (voir le chapitre suivant).
Les pupilles
La rponse pupillaire la lumire
n Voie affrente: le nerf optique.
n Voie effrente: composante parasympathique du III des deux cts.
Raction daccommodation
n Voie affrente: provient des lobes frontaux.
n Voie effrente: comme pour la rponse la lumire.
Acuit visuelle
Des anomalies peuvent rsulter de:
n problmes oculaires, tels quune cataracte marque (opacits du cristallin).
Cela nest pas corrigeable avec des verres, mais est facilement identifi avec
lophtalmoscope;
n problmes optiques: anomalies de la distance focale du systme de mise au
point oculaire, appele communment vision de loin et vision de prs.
Cela peut tre corrig par des verres ou en demandant au patient de regarder
travers un trou daiguille;
n anomalies de la vision dorigine rtinienne ou rtrobulbaire qui ne peuvent
pas tre corriges laide de lentilles. Les causes rtiniennes sont souvent visi-
bles lophtalmoscopie.
Il est essentiel de tester lacuit avec les lunettes de correction du patient.
Le champ visuel
En raison de lorganisation des voies visuelles, diffrentes formules danomalies
du champ visuel rsultent de lsions de sige diffrent. Les voies visuelles nor-
males sont figures dans la figure7.1.
44

facile
Objet
Rtine
Nerf optique
Chiasma optique
Tractus optique
Corps
genouill
latral
Cortex
occipital
Image
Figure 7.1
Voies visuelles.
7. Nerfs crniens 45
Tableau 7.1
Dficits du champ visuel.
Type du dficit du champ visuel Sige de la lsion
Dficit monoculaire Prchiasmatique
Dficit bitemporal Chiasmatique
Dficit homonyme Rtrochiasmatique
Dficit homonyme congruent Aprs le corps genouill latral
Le champ visuel dun il est divis verticalement de part et dautre du point

de fixation en un champ temporal et un champ nasal. Quelque chose votre
droite lorsque vous regardez droit devant est dans le champ temporal de votre
il droit et dans le champ nasal de votre il gauche.
Le champ visuel est dcrit du point de vue du patient.
Un dfaut du champ visuel est dit homonyme si la mme partie du champ
visuel est atteinte dans les deux yeux. Le dficit peut tre congruent (lamputa-
tion du champ visuel des deux yeux correspond exactement) ou incongruent
(lamputation du champ visuel des deux yeux ne correspond pas exactement)
Lexamen du champ visuel est trs utile pour localiser une lsion (tableau7.1).
Le champ visuel normal est trs diffrent selon le type du stimulus. Le champ
visuel pour des objets en mouvement ou pour de grands objets est plus tendu
que pour des objets immobiles ou de petits objets. Le champ visuel normal pour
la reconnaissance dobjets colors est plus limit que pour la vision monochro-
matique. Il est utile de vrifier cela sur vous-mme. Regardez droit devant vous
distance et tendez vos membres suprieurs de ct. Remuez vos doigts et, en
gardant vos membres suprieurs tendus, ramenez-les progressivement en avant
jusqu ce que vous voyiez vos doigts en mouvement. Rptez cela en tenant un
petit objet blanc puis un objet rouge jusqu ce que vous perceviez quil est
rouge. Vous pourrez ainsi apprcier la diffrence du champ visuel pour ces sti-
muli diffrents.
Aspect gnral de lil

Ce quil faut faire
Regardez les yeux du patient et notez toute diffrence entre les deux cts.
Regardez les paupires; notez particulirement une asymtrie:
n si une paupire est plus basse que normalement, cela sappelle un ptsis; il
peut tre partiel ou complet si lil est clos;
n si une paupire est plus haute que normalement, habituellement au-dessus du
bord suprieur de liris, il sagit dune rtraction de la paupire.
Regardez la position de lil. Y a-t-il une protrusion(exophtalmie) ou lil
apparat-il enfonc (enophtalmie)? Si vous pensez une exophtalmie, cela est
confirm si le devant du globe oculaire peut tre vu lorsque lon regarde den haut.
Mfiez-vous dune prothse oculaire: cest habituellement vident en y regar-
dant de plus prs.
46

facile

n Ptsis. Causes habituelles: congnitale, syndrome de Horner (ptsis toujours
partiel), paralysie du III (ptsis souvent complet) [voir plus bas]; chez les sujets
gs, le muscle releveur de la paupire suprieur peut devenir faible ou tre
dtach de la paupire, provoquant un ptsis li lge. Causes plus rares:
myasthnie (ptsis souvent variable), myopathie.
n Exophtalmie. Causes habituelles: le plus souvent dysthyrodie associe une
rtraction de la paupire. Rarement: masse rtro-orbitaire.
n Enophtalmie: composante du syndrome de Horner (voir plus bas).
Les pupilles
Que faire chez un patient conscient
(Pour les modifications pupillaires chez un patient inconscient, voir le chapitre27.)
Regardez les pupilles:
n sont-elles de tailles gales?
n ont-elles des contours rguliers?
n existe-t-il des corps trangers (par exemple implant du cristallin) dans la
chambre antrieure?
Illuminez un il avec une lumire vive:
n observez la raction de cet il rflexe direct puis recommencez et regar-
dez la raction de lautre il rflexe consensuel;
n assurez-vous que le patient regarde dans le lointain et ne fixe pas la lumire;
n recommencez avec lautre il
Placez votre index 10cm devant le nez du patient. Demandez au patient de
regarder dans le lointain puis votre doigt.
Regardez les pupilles pour observer leur raction laccommodation.
Ce que vous trouvez

Voir la figure7.2.
Autres tests
Le test lumineux oscillant
Ce quil faut faire
Illuminez un il puis lautre environ 1s dintervalle. Balancez la lumire de
faon rpte entre les deux yeux. Observez les rponses pupillaires lorsque lil
est clair.
n La
pupille se contracte chaque fois quelle est claire: normal.
n Dun ct la pupille se contracte lorsquelle est claire, tandis que lautre
pupille se dilate lorsquelle est claire; il existe un dficit relatif de laffrence
pupillaire du ct qui se dilate: pupille de Marcus Gunn.
N.B. Ce phnomne est toujours unilatral.
7. Nerfs crniens 47
Ractive la
Grande pupille Normale Anisocorie
lumire
Non ractive Accommodation Atteinte de la voie

la lumire normale affrente pupillaire
Accommodation Pupille dHolmes-

lente Addie
Pas Avec ptsis :

daccommodation probablement II
Pas de ptsis :
mydriatique
Ractive
Pupille petite Sujet g Myosis snile
la lumire
Avec ptsis,
Syndrome de
enophtalmie,
Horner
anhydrose
Non ractive Accommodation Irrgulire : pupille

la lumire normale dArgyll-Robertson
Pas Myosis
daccommodation mdicamenteux
Figure 7.2
Diagramme des anomalies pupillaires.

n Anisocorie: pupilles ingales mais rgissant normalement variante normale.
n Myosis snile: variante normale lie lge.
n Pupille dHolmes-Addie: dgnrescence du ganglion ciliairede cause ind-
termine: peut tre associe une arflexie tendineuse.
n Dficit pupillaire affrent: lsion prchiasmatique. Cause habituelle: neuropa-
thie optique. Causes rares: compression du nerf optique, dgnrescence
rtinienne.
n Dficit pupillaire affrent relatif: lsion prchiasmatique partielle. Causes: les
mmes que pour le dficit pupillaire affrent.
n Syndrome de Horner (myosis, ptsis partiel, enophtalmie, anhydrose de lh-
miface): lsion des voies sympathiques. Cela peut tre dorigine:
48

facile
l centrale: dans lhypothalamus, le bulbe ou la moelle cervicale suprieure

(au-dessus ou au niveau de lmergence T1). Causes habituelles: accidents
vasculaires (notamment infarctus latrobulbaire), dmylinisation. Rarement:
traumatisme ou syringomylie;
l priphrique: dans la chane sympathique, le ganglion cervical suprieur
ou le long de la carotide interne. Causes habituelles: syndrome de Pancoast

(cancer de lapex pulmonaire), traumatisme. Causes rares: dissection caroti-
dienne. Parfois, aucune cause nest trouve.
n Pupille dArgyll-Robertson: probablement lsion msencphalique sup-
rieure; actuellement trs rare. Causes habituelles: syphilis, diabte. Cause
rare: sclrose en plaques.
Acuit visuelle
Que faire et que trouvez-vous
Le patient peut-il voir des deux yeux?
n Demandez au patient de mettre ses lunettes sil en utilise.
n Couvrez un des deux yeux. Testez chaque il sparment.
Lacuit peut tre teste de plusieurs faons.
(i) En utilisant le tableau de Snellen
n Placez le patient 6m du tableau bien clair. Demandez-lui de lire les lettres
en allant des plus grandes aux plus petites.
n Notez les rsultats: distance en mtres du tableau; distance en mtres
laquelle les lettres peuvent tre lues.
Par exemple: 6/6 quant la lettre est lue la distance correcte ou 6/60 quand
la plus grande lettre normalement lue 60m est lue 6m.
(ii) En utilisant le tableau pour la vision de prs (figure7.3)
n Tenez le tableau 30cm du patient et demandez-lui de lire les lignes.
n Notez la ligne lue ayant les lettres les plus petites (par exemple no6).
n Assurez-vous que le patient utilise ses lunettes de lecture.
(iii) En utilisant le matriel prsent au lit du malade, tel que le

journal
Notez la dimension des lettres lues (par exemple, seulement les titres ou toutes
les lignes).
Sil est incapable de lire les plus grandes lettres, voyez si le patient peut:
n compter les doigts: demandez-lui combien de doigts vous lui montrez;
n voir les mouvements de la main: demandez-lui sil voit votre main bouger
devant son il;
n percevoir la lumire: demandez-lui de dire quand il voit une lumire sallumer
devant son il.
Demandez au patient de regarder travers un trou dpingle perc dans
une carte.
7. Nerfs crniens 49
N 5.
Bateau, maison, cheval, chat, chou, homme, pantalon, jaune.
N 6.
il, oreille, terre, lion, mensonge, route, vert, chien.
N 8.
Oiseau, mur, argent, tour, train, ajonc.
N 10.
Escargot, voile, bleu, veste, palourde, jockey.
N 12.
Voiture, corbeau, gris, crochet, carlate.
N 14.
Blanc, banque, turbot, bijou.
N 18.
Jeu, grain, rouge, chvre.

N 24.
Noir, grenouille, arbre.

Figure7.3
Vision de prs.
Si lacuit est amliore, il sagit dun trouble de la rfraction et non dune

cause optique ou neurologique.
Une nouvelle variante

Les ophtalmologistes tendent utiliser des tables de LogMAR (logarithme de lan-
gle minimum de rsolution) pour mesurer lacuit. Les tableaux LogMAR peuvent
avoir diffrentes prsentations. Ils sont lus comme le tableau de Snellen. Cependant,
le rsultat est exprim comme le logarithme de langle minimum de rsolution,
qui est linverse du rapport de Snellen, par exemple, pour les acuits Snellen:
n 6/6 ou 20/20 LogMAR 0.0;
n 6/24 ou 20/80 LogMAR 0.6;
n 6/60 ou 20/200 LogMAR
1.0.

n Baisse de lacuit corrigeable par le trou dpingle ou des lunettes: ano-
malie du globe oculaire.
n Baisse de lacuit non corrigeable: classement selon le niveau antropostrieur
de la lsion sur les voies visuelles.
50

facile
Antrieur Lsion cornenne: ulcration, dme

Cataracte
Dgnrescence maculaire: particulirement lie lge
Hmorragie ou infarctus rtinien
Neuropathie optique:
inflammatoire (SEP)
ischmique
compressive
rtrochiasmatique: dficit du champ visuel coupant la macula (voire plus loin)
Lsions occipitales bilatrales: ccit corticale
Postrieur
Champ visuel
Ce quil faut faire
valuer les dficits majeurs du champ visuel
n Demandez au patient de vous regarder dans les yeux.
n Placezvos mains des deux cts environ 50cm lune de lautre, 30cm au-
dessus du niveau des yeux. tendez vos index (figure7.4). Vos doigts
devraient tre dans le champ temporal suprieur du patient des deux cts.
Figure 7.4
valuation grossire du champ visuel.
7. Nerfs crniens 51
n Demandez au patient de dire quel est lindex quil voit remuer: le droit, le
gauche ou les deux.
n Recommencez en plaant vos mains environ 30cm au-dessous du niveau
des yeux.
Si un ct est ignor quand les deux doigts bougent ensemble mais est vu si
le doigt bouge seul, il sagit dinattention visuelle.
Testez chaque il sparment

Avec quoi tester?
Les grands objets sont mieux vus que les petits objets; les objets blancs sont vus
plus facilement que les rouges. Ainsi le champ visuel sera-t-il variable selon la
taille et la couleur du stimulus utilis.
La vision centrale sert aux couleurs (cnes), la vision priphrique est mono-
chrome (btonnets).
Utilisez une tte dpingle blanche pour rechercher les dficits du champ
visuel priphrique. Une tte dpingle rouge est utilise pour valuer des
dficits de la vision centrale, et cest aussi un test sensible pour les autres dficits
du champ visuel.
n Asseyez-vous au niveau du patient, la distance dun membre suprieur.
n Couvrez lil droit du patient et demandez-lui de regarder votre il droit
avec son il gauche; ainsi, vous contrlez son point de fixation pendant
toute la dure du test.
n Inclinez la tte du patient de faon ce que les sourcils et le nez ne fassent
pas cran.
En utilisant une tte dpingle blanche

n Imaginez une sphre de 30cm de rayon centre sur lil du patient.
n Dplacez lpingle blanche vers le point de fixation le long dun arc de la
sphre (figure7.5).
n Assurez-vous que lpingle nest pas vue au dpart (habituellement derrire le
plan des yeux). Demandez au patient de vous prvenir ds quil voit lpingle.
n Initialement, dplacez lpingle lentement partir de quatre directions: nord-
est, nord-ouest, sud-est, sud-ouest (nord et sud sur la verticale).
n La partie du champ immdiate autour du point de fixation dpend de la
macula.
En testant avec une tte dpingle rouge

n Imaginez un plan, comme une plaque de verre verticale, mi-distance entre
vous et le patient. Vous allez comparer sur cette plaque votre champ visuel
avec celui du patient. Le champ pour le rouge est denviron 3040 autour du
point de fixation.
n Placez lpingle sur ce plan au-del du point o vous voyez quelle est rouge.
Dplacez-la dans ce plan vers le point de fixation. Demandez au patient de
vous dire quand il peut voir quelle est rouge.
n Amenez lpingle partir de quatre directions nord-est, nord-ouest, sud-est,
sud-ouest (nord et sud tant sur la verticale)
n Comparez le champ visuel du patient avec le vtre.
52

facile
Figure7.5
tude du champ visuel priphrique.
Lorsque vous trouvez une amputation du champ visuel

Dfinissez ses limites, en dplaant lpingle do elle nest pas vue vers l o
elle est vue.
noter
La limite est souvent verticale ou horizontale (figure7.6).
Lorsquil existe une hmianopsie homonyme

La macula doit tre teste.
Dplacez lpingle horizontalement du ct du dficit vers le point de
fixation.
n Si lpingle est vue avant datteindre la ligne mdiane, il y a pargne
maculaire.
n Si lpingle est vue seulement lorsquelle dpasse la ligne visuelle, il ny a pas
dpargne maculaire.
Dcrivez lamputation du champ visuel du point de vue du patient.
Un dficit central du champ visuel scotome et la tache aveugle (dficit du
champ visuel du au disque optique) sont habituellement trouvs en utilisant une
pingle rouge.
7. Nerfs crniens 53
Y a-t-il un dficit
du champ visuel
Non
des deux yeux ?
Lsion prchiasmatique
Oui Rtine ou nerf optique
Dficit
Non
homonyme ?
Oui Dficit
Non
bitemporal ?
Dficits Dficit
Non Non
congruents ? priphrique
Oui
Bandelette Lsions rtiniennes
Oui optique 3 bilatrales ou du
Suprieur
> infrieur nerf optique
Partie du Oui Non

champ visuel
atteinte ? Chiasma Chiasma
infrieur 2 suprieur 2
Quadrant Quadrant
infrieur suprieur
Lobe parital Lobe temporal

5 4
Hmianopsie
pargne
maculaire ?
Oui Non
Cortex Radiations
occipital 7 optiques 6
Figure7.6
Diagramme des dficits du champ visuel.
noter
Si le patient se plaint dun trou dans son champ visuel, il est souvent prfrable de
lui donner lpingle et de lui demander de la placer dans son trou de vision.
54

facile
Pour trouver la tache aveugle, dplacez lpingle, mi-distance entre le patient

et vous, sur le mridien mdian partir du point de fixation jusqu trouver votre
tache aveugle. Demandez au patient de vous dire quand lpingle disparat.
Erreurs frquentes
l Dficit du champ temporal suprieur: le sourcil.
l Dficit du champ nasal infrieur: le nez.
l Le patient bouge les yeux (triche) en regardant dun ct: hmianopsie
homonyme ancienne de ce ct.
Ce que vous trouvez

Voir la figure7.7.
(i) Dficit limit un il

Rtrcissement du champ visuel
n Vision tubulaire: les dimensions du champ rtrci restent les mmes quelle
que soit la distance laquelle lobjet test se trouve de lil.
n Scotome: un trou dans le champ visuel dcrit par son sige (par exemple,
central ou centroccal, reliant le point de fixation la tache aveugle) et par sa
forme (par exemple, rond ou en anneau).
n Dficit altitudinal: limit la moiti suprieure ou infrieure du champ visuel
mais traversant la ligne mdiane.
(ii) Dficit intressant les deux yeux

n Hmianopsie bitemporale: dficit dans le champ temporal des deux yeux.
Notez soigneusement si les quadrants suprieurs ou infrieurs sont plus atteints.
n Quadranopsie homonyme: dficit dans le mme quadrant de vision des deux
yeux. Classe comme congruente ou incongruente (voir plus haut).
n Hmianopsie homonyme: dficit dans le mme hmichamp des deux yeux.
Classe selon le degr de la prservation fonctionnelle dans le champ atteint
(par exemple, capacit voir des cibles mobiles), selon son caractre
congruent ou incongruent et selon quil y a ou non pargne maculaire.
n Autres, comprenant des dficits bilatraux comme dcrit dans (i).
Avant de continuer votre examen, dcrivez vos constatations, par exemple:
Cet homme a une rponse pupillaire normale la lumire et laccommoda-
tion. Son acuit visuelle est de 6/6 droite et de 6/12 gauche. Il a une hmia-
nopsie homonyme droite qui est congruente et une pargne maculaire.

Voir les figures 7.6 et 7.7.
n Dficit limit un il: indique une pathologie de lil, de la rtine ou du nerf
optique.
l Rtrcissement du champ visuel: dme papillaire chronique, glaucome
chronique.
7. Nerfs crniens 55
Cible
Rtine
Nerf optique 1
Chiasma optique
Bandelette 3
optique
Corps
genouill
latral
4 5
Cortex
6
occipital
7
Image
Figure 7.7
Voies visuelles. Les chiffres (les mmes que dans la figure 7.6) indiquent le
sige des lsions.
56

facile
l Vision tubulaire: nindique pas une pathologie organique suggre

lhystrie.
l Scotome: sclrose en plaques, neuropathie optique toxique, neuropathie
optique ischmique, hmorragie ou infarctus de la rtine.

l Dficit altitudinal: suggre une cause vasculaire, infarctus de la rtine ou
neuropathie optique ischmique.

n Dficit intressant les deux yeux: indique une lsion au niveau ou derrire le
chiasma optique ou une lsion bilatrale prchiasmatique.
l Hmianopsie bitemporale:
quadrant suprieur infrieur, compression chiasmatique infrieure,

habituellement adnome hypophysaire;
quadrant infrieur suprieur: compression chiasmatique suprieure,
habituellement crniopharyngiome.
Les causes habituelles des lsions mentionnes plus bas sont des infarctus ou
hmorragies crbrales, des tumeurs ou des traumatismes crbraux.
n Quadranopsie homonyme:
l suprieure: lsion du lobe temporal;
l infrieure: lsion du lobe paritale.
n Hmianopsie homonyme:
l incongruente: lsion de la bandelette optique;
l congruente: lsion en arrire du corps genouill latral;
l pargne maculaire: lsion du cortex occipital (ou lsion partielle de la ban-
delette ou des radiations optiques).

8 Nerfs crniens
Lil 2 le fond dil
Donnes de base
Lophtalmoscope procure une source lumineuse et un systme optique permet-
tant lexamen du fond dil (figure8.1).
Ses parties mobiles sont:
n un bouton on/off, habituellement avec un contrle de lintensit lumineuse;
n un anneau de mise au point (parfois deux);
n parfois un slecteur de rayonnement;
n parfois une protection.
Lanneau de mise au point est utilis pour corriger (1) votre vision; (2) la
vision du patient.
1. Si vous tes myope et si vous nutilisez pas de lunettes ou de verres de contact,
vous aurez tourner lanneau dans le sens antihoraire pour obtenir une foca-
lisation normale; tournez-le dans le sens horaire si vous tre hypermtrope.
tablissez votre correction avant dexaminer le patient.
Orifice de
vision
Anneau de mise
au point
Anneaux de mise
au point
10/+10
20+/20
Indicateur de
mise au point
Protection
Slecteur de
rayon
Figure 8.1
Les lments de deux ophtalmoscopes communment utiliss.
58

facile
2. Si le patient est myope, tournez lanneau dans le sens antihoraire; sil est
hypermtrope, dans le sens horaire.
noter
Une vue oblique du patient portant ses lunettes vous indique sil est myope ou
hypermtrope. Si son visage apparat plus petit travers ses lunettes, il est myope;
sil parat plus large, il est hypermtrope. Limportance de ce phnomne donne
une ide sur la svrit.
Choix du slecteur de rayon:

n standard en gnral;
n troit pour examiner la papille;
n cibl (comme le viseur dun fusil) pour mesurer lexcavation papillaire;
n vert pour voir les hmorragies (le rouge apparat beaucoup plus sombre).
Erreurs frquentes
l Le deuxime anneau de mise au point, avec les choix 0, 20 et 20, nest pas
mis 0.
l Un faisceau inappropri est choisi ou lanneau est arrt entre deux slections.
l La protection nest pas retire.
l La pile est plat (problme le plus habituel).
Ce quil faut faire

n teignez la lumire ou tirez les rideaux.
n Asseyez-vous en face du patient.
n Vrifiez que la focalisation est 0, que la lumire est prsente et que le fais-
ceau correct est choisi.
n Demandez au patient de fixer un point distant au niveau de ses yeux (par
exemple un interrupteur, un point lumineux sur le mur).
Pour examiner lil droit (figure8.2):
n tenez lophtalmoscope dans la main droite;
n approchez le patient du ct droit;
n la pupille doit apparatre rose, comme une photographie mal expose;
n des opacits intraoculaires, notamment cataracte et corps flottants, apparaissent
comme des ombres. La cataracte a habituellement laspect dune toile dlicate;
n approchez-vous progressivement de lil;
n restez dans le mme plan horizontal en visant larrire de la tte du patient.
Cela doit vous placer environ 15 de son axe de fixation;
n demandez au patient de continuer regarder un point distant et non la
lumire;
n approchez lophtalmoscope 12cm de lil;
8. Nerfs crniens 59
Patient
15
Ophtalmoscope
Section de lil par le plan horizontal
15
Macula
Figure 8.2
Approche du patient avec un ophtalmoscope.
Regardez lil droit avec lophtalmoscope, une distance denviron 30cm, dans le plan
horizontal de lil selon un angle denviron 30 avec la ligne de fixation. Visez le centre de
larrire du crne. Tenez-vous en dehors de laxe de vision de lautre il.
n maintenez lophtalmoscope au mme niveau que lil du patient et que le

point de fixation;
n mettez au point lophtalmoscope comme indiqu plus haut.
Si lil est approch de cette faon, la papille doit tre vue. Sinon, mettez au
point sur un vaisseau et suivez-le. Langle aigu des bifurcations et la convergence
60

facile
des artres et des veines vous indiquent la direction suivre. Ou bien,

recommencez.
noter
Il est essentiel de maintenir lil du patient, le point de fixation et lophtalmoscope
dans le mme plan.
Erreurs frquentes
l il aphatique (absence de cristallin): hypermtropie svre. Utilisez une lentille
fortement corrige ou examinez le patient porteur de ses lunettes.
Pour examiner lil gauche: tenez lophtalmoscope de la main gauche et uti-

lisez votre il gauche. Si vous utilisez votre il droit pour examiner lil gauche
du patient, vous finirez nez nez avec le patient. Pour la plupart, cette partie de
lexamen parat dabord difficile et vous devez persvrer.
1. Examinez la papille
n Notez sa couleur.
n Examinez le bord de la papille: est-il bien vu?
n Examinez le disque papillaire.
2. Examinez les vaisseaux

Le diamtre des artres (de couleur claire) devrait tre les deux tiers de celui des
veines (de couleur bordeaux).
n Examinez le diamtre des artres.
n Examinez les croisements artrioveineux.
n Examinez laspect des vaisseaux.
n Examinez les veines rtiniennes leur entre dans la papille et regardez si elles
sont pulsatiles, successivement convexes et concaves. Cela est mieux apprci en
suivant le trajet dune veine au moment o elle entre dans le disque papillaire.
3. Examinez larrire-plan rtinien

n Au voisinage des vaisseaux.
n De faon systmatique, les quatre quadrants.
Ce que vous trouvez

1. Le disque papillaire
Voir les figures 8.3 et 8.4.
Lexcavation papillaire est lgrement sur le ct nasal du centre de la papille.
Son diamtre est normalement infrieur 50% de celui de la papille.
8. Nerfs crniens 61
Ce que vous trouvez :
Couleur ?
Blanche/rose
Rose
trs ple
Aspect du bord de
Regardez
la papille (except
lexcavation papillaire
le bord nasal)
Net Flou Normal Profonde
Aspect de
Atrophie optique Glaucome
lexcavation papillaire
Normal Flou
Gonflement de la
tte du nerf optique
Figure 8.3
Diagramme des anomalies de la papille.
Un gonflement de la tte du nerf optique peut tre provoqu par un dme

papillaire ou par une papillite. Ldme papillaire provoque habituellement un
gonflement plus important avec une saillie du bord de la papille habituelle-
ment non associ une baisse de lacuit visuelle (peut largir la tache aveugle).
Une papillite est associe une perte visuelle, notamment un scotome central.
Un gonflement de la papille est souvent difficile identifier, les vaisseaux dis-
paraissant en labsence dun disque papillaire vident.
La diffrence entre dme papillaire et papillite peut tre mmorise de la
faon suivante:
n Vous ne voyez rien (la papille ne peut tre trouve) le patient voit tout
(vision normale) dme papillaire.
n Vous ne voyez rien le patient ne voit rien (perte visuelle svre) papillite.
n Vous voyez tout (papille daspect normal) patient ne voyant rien neuro-
pathie rtrobulbaire.
62

facile
dme papillaire
Atrophie optique
Glaucome
Figure 8.4
Anomalies de la papille.
8. Nerfs crniens 63
Erreurs frquentes
l Bord nasal de la papille flou: normal, souvent pris pour un dme papillaire.
l Pleur temporale: normal, le secteur temporal est plus ple que le secteur nasal;
souvent interprt de faon errone comme tant anormal.
l Fond dil de myope: lil myopique est grand; le disque parat plus ple, peut
tre pris par erreur pour de latrophie optique.

l Fond dil dhypermtrope: lil est petit, le fond de lil semble encombr,
peut tre pris tort pour de ldme papillaire.

l Drusen: corps collodes pouvant intresser le disque papillaire, peut tre pris
pour de ldme papillaire.

l Pigmentation du bord du disque papillaire: normal peut faire paratre le disque ple.
l Fibres nerveuses mylinises: fibres blanches opaques rayonnant habituellement
partir du disque, peut tre pris tort pour de ldme papillaire.
2. Vaisseaux
n Irrgularits du calibre artriel.
n Croisement artrioveineux: rtrcissement marqu de la veine lorsquelle
croise une artre.
n Novascularisation: apparition dune novascularisation fine, souvent prs du
disque, se dtachant frquemment du plan de la rtine et pouvant donc tre
en dehors de la mise au point.
n Objets brillants dans la lumire dune artre: embolies de cholestrol.
n Pulsatilit des veines rtiniennes.
Erreurs frquentes
(Voir la figure8.5.)
l Artre chorodienne: un petit vaisseau allant du bord de la papille vers la macula.
Peut tre prise pour une novascularisation.
l Vaisseaux tortueux: normal.
3. Arrire-plan rtinien (figure8.6)

Gnralits
n Arrire-plan pigment: normal, en particulier dans les ethnies peau sombre.
Si aspect ray: tigrode.
n Ple:
l clair: normal chez les gens la peau claire; vu aussi chez les albinos;
l nuageux: la macula apparat comme une tache rouge cerise, les vaisseaux
sont troits vu dans les occlusions artrielles rtiniennes.
Lsions rouges
n Hmorragies ponctuelles: microanvrismes adjacents aux vaisseaux.
n Taches hmorragiques: saignement dans la couche profonde de la rtine
partir de microanvrismes. Des hmorragies punctiformes et en flaques sont
vues dans la rtinopathie diabtique.
64

facile
Normal
Excavation
papillaire
Macula
Disque
papillaire
Artre
Veine
Variantes normales
Vaisseaux
tortueux
Pigmentation
Fibres nerveuses
mylinises
Rtine tigrode
Drusen
Figure 8.5
Variantes normales.
n Hmorragies en flammches: hmorragies superficielles dissocies par les fibres

nerveuses en un ventail pointant vers la papille. Vues dans la rtinopathie
hypertensive; des hmorragies florides sont vues dans les thromboses veineu-
ses rtiniennes pouvant tre limites un quart ou la moiti de la rtine.
8. Nerfs crniens 65
Rtinopathies
hypertensives
Signe du croisement AV
Irrgularit de calibre
lgre
plus svre
Hmorragie
Tache cotonneuse
Rtinopathie diabtique
Flaque
hmorragique
Exsudat dur
Hmorragies
ponctiformes non prolifrative
prolifrative
Novascularisation
Tache cotonneuse
Lsions noires
Cicatrices de laser
Mlanome
Nvus chorodien
Rtinite pigmentaire
Figure 8.6
Anomalies rtiniennes.
66

facile
n Hmorragies sous-hyalodiennes: hmorragies superficielles irrgulires, habi-

tuellement planes. Vues dans les hmorragies sous-arachnodiennes.
Lsions blanches/jaunes
n Exsudats durs: lsions jauntres bien limites. Peuvent former un anneau
autour de la macula: toile maculaire. Vus dans le diabte et lhypertension
artrielle.
n Taches cotonneuses: taches blanches duveteuses, dites parfois exsudats
mous, causes par des infarctus rtiniens. Vues dans le diabte, le lupus
rythmateux systmique et le syndrome dimmunodficience acquise (sida).
Lsions noires
n Taches pigmentes: lsions planes, habituellement rondes normal.
n Cicatrice de laser: lsions rondes, bordes de noir, habituellement disposes
rgulirement. Souvent prises tort pour une rtinite pigmentaire.
n Rtinite pigmentaire: rare, lsion noire ressemblant des spicules osseux la
priphrie de la rtine.
n Mlanome: tumeur maligne irrgulire surleve.

1. Le disque papillaire
n Pulsations veineuses rtiniennes prsentes: indique une pression intracr-
nienne normale; cette constatation lorsquelle est prsente est trs utile. Les
pulsations veineuses rtiniennes sont absentes chez 15% des sujets normaux;
ainsi cette absence peut tre normale ou traduire une lvation de la pression
intracrnienne.
n dme papillaire. Causes habituelles: augmentation de la pression intracr-
nienne (N.B.Labsence ddme papillaire nexclut pas une hypertension
intracrnienne). Causes plus rares: hypertension artrielle maligne,
hypercapnie.
n Papillite. Causes habituelles: sclrose en plaques, idiopathique.
n Atrophie optique:
l primaire. Causes habituelles: sclrose en plaques, compression du nerf opti-
que, ischmie du nerf optique. Rarement: carences nutritionnelles (B12,

B1), hrditaire;
l secondaire: succdant un dme papillaire.
n Excavation profonde de la papille: glaucome chronique habituellement

idiopathique.
2. Vaisseaux sanguins et arrire-plan rtinien

n Rtinopathie hypertensive (figure8.6):
l stadeI: rtrcissement artriolaire et irrgularit des vaisseaux;
l stadeII: signe du croisement artrioveineux;
8. Nerfs crniens 67
stadeIII: hmorragies en flammches, exsudats durs et taches cotonneuses;

l
stadeIV: dme papillaire.

l
n Rtinopathie diabtique (figure8.6):

l non prolifrative: micoanvrismes, points et taches hmorragiques, exsudats
durs;
l prolifrative: taches cotonneuses et novascularisation.
n Embolies de cholestrol: lsions athrosclreuses proximales habituellement

stnose de lartre carotide interne ou de lartre carotide primitive.
9 Nerfs crniens III, VI, VI
Les mouvements oculaires
Donnes de base
On peut distinguer quatre types de mouvements oculaires:
n mouvements oculaires saccadiques: mouvements rapides dun point de fixa-
tion un autre. Vous utiliseriez une saccade oculaire pour regarder de la page
quelquun dans la pice ou si lon vous demandait de regarder en lair;
n mouvements oculaires de poursuite: mouvement oculaire lent utilis pour
maintenir la fixation sur un objet en mouvement: par exemple pour mainte-
nir le contact oculaire avec une personne se dplaant dans une pice;
n mouvements oculaires vestibulaires-positionnels (rflexe oculovestibulaire):
mouvements oculaires compensant les mouvements de la tte pour maintenir
la fixation;
n convergence: mouvements maintenant la fixation lorsquun objet est rappro-
ch du visage. Ils sont rarement atteints en pratique clinique.
Ces divers mouvements oculaires sont soumis des contrles dont le sige est
diffrent (figure9.1).
Type du mouvement oculaire Sige du contrle

Saccade (commande) Lobe frontal
Poursuite Lobe occipital
Vestibulaire-positionnel Noyaux crbellovestibulaires
Convergence Msencphale
Les affrences du lobe frontal, du lobe occipital, du cervelet et des noyaux

vestibulaires sont intgres dans le tronc crbral de telle sorte que les deux
yeux bougent ensemble. Des structures importantes pour le regard latral sont
le centre de la latralit dans le pont et le faisceau longitudinal mdian (FLM),
qui court entre les noyaux du III et du IV (dans le msencphale) et du VI (dans
le pont).
Le III, le IV et le VI contrlent les muscles suivants (figure9.2):
n VI: seulement le muscle droit externe;
n IV: seulement le muscle oblique suprieur (grand oblique);
n III: les autres muscles oculomoteurs.
Les anomalies peuvent siger nimporte quel niveau (figure9.1).
Diplopie absente (gnralement):
n supranuclaire (en amont des noyaux);
70

facile
Saccades Vestibulaire
(commande) Poursuite -positionnelle
Lobe Lobe Cou/appareil

frontal occipital vestibulaire
Lsion
supranuclaire
Tronc crbral
III IV
Lsion BLP
internuclaire
Lsion nuclaire
VI
Lsion tronculaire
III VI IV
Muscles
oculomoteurs
Figure 9.1
Contrle des mouvements oculaires.
n internuclaire (connexions entre les noyaux; bandelette longitudinale post-

rieure [BLP]);
n noyau du VI.
Diplopie prsente:
n tronc du nerf;
n jonction neuromusculaire;
n muscle.
Les lsions internuclaires et supranuclaires ne provoquent que rarement de
la diplopie.
Diplopie: rgles
n La diplopie est au maximum dans la direction du regard correspondant au
muscle atteint.
n La fausse image est limage la plus loigne.
n La fausse image provient de lil dont la fonction est anormale.
9. Nerfs crniens III, VI, VI 71
Haut
Oblique infrieur Droit suprieur
(petit oblique) III
III
Droit Droit
Mdian interne externe Latral
III VI
Oblique suprieur Droit infrieur

(grand oblique) III
IV
Bas
Figure 9.2
Action des muscles oculaires.
Ce quil faut faire

Examinez la position de la tte. La tte est incline du ct oppos une
lsion du IV.
Examinez les yeux:
n notez lexistence dun ptsis (voir le chapitre6);
n notez la position de repos des yeux et la position du regard primaire.
Examinez la position des yeux dans le regard primaire:
n existe-t-il une convergence ou une divergence?
n un il semble-t-il regarder vers le haut ou vers le bas: skew deviation?
Faites le test de couverture de lil (figure9.3).
Le test de couverture de lil

Ce quil faut faire
Cest un test pour objectiver un strabisme latent.
Demandez au patient de regarder votre il droit, puis recouvrez son il gauche.
Puis, rapidement, dcouvrez lil gauche et couvrez lil droit. Regardez si lil
gauche doit effectuer une correction pour refixer votre il droit. Recommencez en
couvrant lil gauche et en observant lil droit.
Ce que vous trouvez

Si un il doit effectuer une correction lorsquil est dcouvert, cela indique que
le patient a un strabisme latent, qui peut tre class comme convergent ou
divergent.
72

facile
R L
Figure 9.3
Test de couverture de lil (explication dans le texte).

n Strabisme latent: un strabisme congnital intressant habituellement lil le
plus faible (et myopie chez lenfant) est frquent.
Testez les mouvements de poursuite:
n tenez un crayon verticalement environ 50cm du patient dans laxe de son
regard. Demandez-lui de le suivre des yeux sans bouger la tte et de vous dire
sil voit double. Tenez lgrement son menton pour prvenir les mouvements
de la tte;
n dplacez le crayon lentement. Demandez au patient de vous dire sil voit double:
l dun ct lautre;
l vers le haut et vers le bas en vision directe;
l vers le haut et vers le bas dans le regard latral extrme.
n assurez-vous que le nez du patient nempche pas le crayon dtre vu dans le

regard latral extrme.
Erreurs frquentes
l La cible est trop prs.
l La cible est dplace trop vite.
l Le patient bouge sa tte.
l Chez un patient ayant une hmianopsie, la cible peut disparatre du champ
visuel si elle est dplace trop vite du ct de lhmianopsie. Ainsi, en prsence
dune hmianopsie, la cible doit tre dplace trs lentement.
Ce faisant, observez les mouvements des yeux:

n les mouvements des yeux ont-ils une amplitude complte? valuez le pour-
centage de la rduction de lamplitude dans chaque direction;
n les yeux se dplacent-ils de faon rgulire?
n les deux yeux se dplacent-ils ensemble?
Si le patient dit voir double un moment quelconque:
n prcisez si les images sont lune ct de lautre, lune au-dessus de lautre,
ou dcales obliquement;
n prcisez la direction dans laquelle les images sont le plus cartes;
n dans cette position, couvrez brivement un il et demandez quelle image dis-
parat: limage interne ou externe. Recommencez en couvrant lautre il
(figure9.4).
Testez les saccades oculaires

n Demandez au patient de regarder droite, gauche, puis en haut et en bas.
n Observez les mouvements oculaires: leur amplitude est-elle complte, se
dplacent-ils rgulirement? se dplacent-il ensemble?
n Observez particulirement la vitesse de ladduction.
Testez la convergence
Demandez au patient de regarder dans le lointain puis de fixer votre doigt plac
50cm en face de lui. Graduellement, rapprochez votre doigt en observant les
limites de la convergence des yeux.
Rflexes oculovestibulaires (manuvre des yeux de

poupe)
Ce test est surtout utilis chez les patients inconscients, permettant de tester les
mouvements oculaires. Chez un patient conscient dont les mouvements oculai-
res sont limits sur commande ou en poursuite, ce test peut tre utilis pour
montrer que les mouvements oculaires sont conservs lors dune stimulation ves-
tibulopositionnelle, indiquant lorigine supranuclaire du trouble oculomoteur.
Demandez au patient de fixer un point distance; tournez sa tte vers la gau-
che puis vers la droite, puis flchissez et tendez le cou.
Les yeux doivent se dplacer dans les orbites, maintenant la direction du regard
vers lavant.
Ce que vous trouvez

n Les yeux sont mal aligns dans le regard primaire:
l le mauvais alignement reste constant dans toutes les directions du regard
strabisme concomitant convergent ou divergent;
l un il est dvi en bas et en dehors, avec un ptsis lsion du III;
l les yeux ne sont pas aligns dans le mme plan vertical skew deviation.
74

facile
Quel il voit la fausse image ?
O est limage la plus carte ?
Toute autre
Latralement En bas et en dedans
direction
Image parallle Image oblique
Paralysie du VI Paralysie du IV
Non Aggravation de la Non

Dysthyrodie diplopie en regard il dvi en bas et
Myopathie oculaire soutenu ? Ptsis en dehors ptsis
variable
Oui
Oui
Myasthnie
Pupille dilate ?
Oui Non
III chirurgical III mdical
Amlioration de la diplopie
Oui
dans le regard latral ?
Lil tourne-t-il en dedans lors

dun essai de regard vers le bas ?
Oui Non Non
III isol IV associ VI associ
Figure 9.4
Diagramme: diplopie.
n Le patient voit double (figure9.4): essayez de rpondre aux questions suivantes:

l le dficit est-il limit un seul nerf (VI, III ou IV) [figure9.5]?
sil y a une paralysie du III, est-elle mdicale (respectant la pupille) ou
chirurgicale (dilatation pupillaire)?
R L
Consigne
Paralysie du VI gauche
Paralysie du III gauche
Consigne
Paralysie du IV gauche
Figure 9.5
Paralysies isoles dun nerf oculomoteur.
76

facile
R L
Normal
Consigne
Anormal
Figure 9.6
Paralysie de la latralit vers la gauche.
l si le dficit nest pas limit un seul nerf:

sagit-il de la combinaison de latteinte de plusieurs nerfs?
sagit-il dune myasthnie ou des manifestations oculaires dune dysthyrodie?
n Le patient ne voit pas double: comparez les mouvements sur commande, en
poursuite et en stimulation vestibulopositionnelle.
l Autres anomalies communes:
le patient ne regarde pas dun ct: paralysie de la latralit du regard;

contrlez la rponse aux rflexes oculovestibulaires (figure9.6);
le patient ne regarde pas vers le haut paralysie de la verticalit vers le
haut (lvation);
le patient ne regarde pas vers le bas paralysie de la verticalit vers le
bas (abaissement);
les yeux ne se dplacent pas ensemble avec un ralentissement marqu de
lil effectuant ladduction et un nystagmus de lil effectuant labduction
ophtalmoplgie internuclaire avec nystagmus ataxique (figure9.7);
le mouvement oculaire sarrte avant la cible et ncessite un second mou-
vement pour atteindre la fixation saccades hypomtriques.
l Anomalies plus rares:
perte limite aux mouvements sur commande lsions frontales;

perte limite aux mouvements de poursuite lsions occipitales;
mouvements oculaires limits sur commande ou lors de la poursuite avec
des mouvement normaux par le rflexe oculovestibulaire paralysie
supranuclaire.
R L
Anormal
Consigne
Normal
Figure 9.7
Ophtalmoplgie internuclaire gauche.

n Skew deviation: lsion du tronc crbral. Causes habituelles: accident vascu-
laire crbral, dmylinisation cherchez des signes associs du tronc crbral.
n Paralysie isole du III, du IV ou du VI: lsion sur le trajet du nerf ou lsion
nuclaire. Causes habituelles:
l mdicale: diabte, athrosclrose. Rarement: vascularite, syndrome de
Miller-Fischer (une forme du syndrome de Guillain-Barr);

l chirurgicale (N.B.Atteinte pupillaire dans la paralysie du III): tumeur, an-
vrisme, traumatisme, faux signe de localisation, hernie de luncus

temporal (III).
noter
Lanvrisme de lartre communicante postrieure est une cause frquente de para-
lysie chirurgicale du III.
n Lsions nuclaires: pathologies du tronc crbral comprenant: infarctus du

tronc crbral, sclrose en plaques et, rarement, hmorragie du tronc crbral
et tumeur.
n Paralysie de la latralit: peut rsulter de:
l une grosse lsion du lobe frontal ou du lobe parital lorsque le patient se
dtourne de son ct paralys (un mouvement de latralit peut tre

obtenu par la manuvre des yeux de poupe);
78

facile
l une lsion du pont lorsque le patient ne peut pas regarder du ct non

paralys; il peut y avoir dautres anomalies pontines (paralysie faciale; un
mouvement de la latralit ne peut pas tre obtenu par la manuvre des
yeux de poupe).
n Paralysie de la verticalit: lsions du tronc crbral suprieur. Causes habituel-
les des paralysies de la latralit et de la verticalit: infarctus du tronc crbral,
sclrose en plaques, tumeur.
n Ophtalmoplgie internuclaire lsion du faisceau longitudinal mdian.
Cause habituelle: sclrose en plaques. Causes plus rares: pathologie vasculaire,
gliome du pont.
n Une paralysie supranuclaire, dans laquelle le rflexe oculovestibulaire est
conserv, peut survenir en association avec un syndrome akintorigide (chapi-
tre24), en relation avec le syndrome de Steele-Richardson ou une paralysie
supranuclaire progressive. Elle peut tre aussi observe dans dautres affections
dgnratives.
n Saccades hypomtriques: lsions crbelleuses (voir le chapitre23).
10 Nerfs crniens
Nystagmus
Donnes de base
Le nystagmus est une dviation lente dans une direction suivie dune correction
rapide dans la direction oppose. Par convention, le nystagmus est dfini par la
direction de la secousse rapide.
Le nystagmus peut tre:
n physiologique: nystagmus optocintique(comme on le voit chez quelquun
regardant le paysage par la fentre dun train);
n priphrique: d une anomalie du systme vestibulaire au niveau de loreille
interne, du nerf ou du noyau vestibulaire;
n central: d des anomalies des connexions vestibulaires centrales ou du
cervelet;
n rtinien: d une incapacit de la fixation.
Ce quil faut faire

Demandez au patient de suivre votre doigt du regard. Dplacez votre doigt
successivement vers le haut, le bas et de chaque ct. Maintenez brivement
votre doigt dans chaque position en un point o il peut tre vu aisment par les
deux yeux.
Observez le nystagmus. Notez:
n sil est symtrique, battant la mme vitesse dans les deux directions (nystag-
mus pendulaire) ou sil y a une phase rapide dans une direction et une phase
lente dans lautre direction (nystagmus ressort);
n la direction de la phase rapide: est-elle horizontale, vertical ou rotatoire?
n la position de lil dans laquelle le nystagmus apparat et celle dans laquelle il
est le plus marqu;
n sil apparat dans le regard direct (second degr) et sil apparat avec la phase
rapide battant du ct oppos la direction du regard (troisime degr);
n sil est plus marqu sur lil en abduction que sur lil en adduction;
n sil survient dans une seule direction;
n sil survient dans plusieurs directions du regard (nystagmus du regard
multidirectionnel).
Pour dcider sil est central ou priphrique, notez:
n sil est persistant ou se fatigue;
n sil est associ une sensation de vertige;
n sil est amlior par la fixation visuelle.
80

facile
Erreurs frquentes
l Dans le regard latral extrme, une ou deux secousses nystagmiques peuvent
tre vues normalement assurez-vous que la cible reste dans le champ de la
vision binoculaire.
l Si des secousses nystagmiques sont prsentes, rptez le test. Sil sagit dun
vrai nystagmus, il apparatra avant le regard latral extrme.
Recherche du nystagmus optocintique

Il peut tre cherch en faisant tourner un tambour portant des rayures devant
les yeux du patient; cela provoque normalement un nystagmus battant du ct
oppos au sens de la rotation. Ce test est utile chez les patients ayant une ccit
hystrique.
La faon de tester le vertige positionnel bnin est dcrite dans le chapitre12.
Ce que vous trouvez

Voir la figure10.1.
Dcidez si le nystagmus est central ou priphrique.
Soutenu Fatigable Associ une symptomatologie Rduit par

vertigineuse la fixation
Central
Priphrique
Le nystagmus priphrique nest pas associ dautres anomalies oculomotri-

ces et il a habituellement une composante rotatoire.

n Secousses nystagmiques rapidement puisables: normal.
n Nystagmus pendulaire: incapacit fixer congnital, peut tre observ
chez les mineurs de fond.
n Nystagmus rotatoire:
l nystagmus rotatoire pur: central. Un nystagmus priphrique horizontal a
habituellement une composante rotatoire.

n Nystagmus vertical (rare): lsion du tronc crbral.
l Vers le haut: lsion de la partie haute du tronc crbral. Causes habituelles:
dmylinisation, accident vasculaire crbral, encphalopathie de Wernicke.

l Vers le bas: lsion de la jonction bulbocervicale. Causes habituelles: malfor-
mation dArnold-Chiari, syringobulbie, dmylinisation.

n Nystagmus horizontal (frquent):
l nystagmus ataxique: nystagmus de lil en abduction il en adduction
associ une ophtalmoplgie internuclaire (voir le chapitre9). Causes

habituelles: sclrose en plaques, accident vasculaire crbral;
10. Nerfs crniens 81
Nystagmus
Seulement dans le
Oui
regard extrme
Secousses
Non Vrifier
nystagmodes
Symtrique ?
Nystagmus
Non
pendulaire
Nystagmus
ressort
Direction de la en haut Nystagmus

phase rapide ? battant ver le haut
en bas
Nystagmus
Horizontale battant vers le bas
rotatoire Nystagmus
rotatoire
Nystagmus dans la
position primaire Oui
du regard
Nystagmus dans le
Non
regard du ct oppos Oui
la phase rapide
Nystagmus seulement
Non Nystagmus
si regard en direction
horizontal du
de la phase rapide
3e degr
Nystagmus
Oui horizontal du
e
2 degr
il en abduction
il en adduction Oui
Non Nystagmus ataxique
Unidirectionnel Oui
Nystagmus
Non
horizontal du
er
1 degr
Multidirectionnel
Nystagmus du regard Dcidez si central ou

multidirectionnel priphrique (voir le texte)
Figure 10.1
Diagramme du nystagmus.
82

facile
l nystagmus du regard multidirectionnel: nystagmus survenant dans plus

dune direction du regard. Toujours central crbelleux ou vestibulaire:
syndrome crbelleux. Causes habituelles: mdicaments, alcool, sclrose en
plaques. Causes plus rares: maladies dgnratives du cervelet, tumeurs
crbelleuses;
syndrome vestibulaire central. Causes habituelles: sujet jeune: sclrose en
plaques; sujet g: lsion vasculaire.
l nystagmus unidirectionnel: un nystagmus horizontal du deuxime ou du
troisime degr est habituellement central; si priphrique, il doit tre aigu

et associ un vertige svre. Un nystagmus horizontal du premier degr
peut tre central ou priphrique. Priphrique: syndrome vestibulaire pri-
phrique. Causes habituelles: neuronite vestibulaire, maladie de Mnire,
lsions vasculaires. Central:
syndrome crbelleux unilatral. Causes habituelles: les mmes que
dans les syndromes vestibulaires centraux. Causes plus rares: tumeur ou
abcs;
syndrome vestibulaire central unilatral. Causes habituelles: les mme
que dans les syndromes vestibulaires centraux.
n Anomalies rares des mouvements oculaires:
l opsoclonus: oscillations rapides des yeux dont la direction est horizontale,
rotatoire ou verticale indique une maladie du tronc crbral, de sige

imprcis, souvent un syndrome paranoplasique;
l bobbing oculaire: mouvement des yeux vers le haut et vers le bas dans le
plan vertical associ des lsions pontines.

11 Nerfs crniens V et VII
La face
Donnes de base
Le nerf facial: VII
La fonction du VII peut tre rsume de la faon suivante: face, oreille, got,
larmes:
n face: muscles de lexpression faciale;
n oreille: muscle stapdien;
n got: deux tiers antrieurs de la langue;
n larmes: innervation parasympathique des glandes lacrymales.
En cas datteinte du neurone moteur priphrique (NMP), tous les muscles de
la face sont dficitaires.
En cas datteinte du neurone moteur central (NMC), le front est relativement
prserv.
Le nerf trijumeau: V
Sensitif
Il y a trois divisions:
n ophtalmiques (V1);
n maxillaire (suprieur) [V2];
n mandibulaire (maxillaire infrieur) [V3].
Pour la distribution, voir la figure 11.1. Le V1 innerve la corne.
Moteur
Le nerf trijumeau innerve les muscles de la mastication.
Ce quil faut faire

Regardez la face dans son ensemble:
n existe-t-il des signes dune maladie gnrale (par exemple hyper- ou hypothy-
rodie, maladie de Cushing, acromgalie ou maladie de Paget)?
n la face est-elle immobile?
n existe-t-il des mouvements anormaux (voir le chapitre24)?
Nerf facial: ce quil faut faire

Vrifiez la symtrie de la face.
n observez les plis nasolabiaux et les rides du front (figure11.2);
n observez les mouvements spontans: sourire, clignement.
84

facile
V1
V2
V3
V1
V2
N.B V3
Figure 11.1
Sensibilit de la face.
Ct gauche: territoire des branches du nerf trijumeau: ophtalmique (V1),
maxillaire (V2) et mandibulaire (V3).
Ct droit: distribution concentrique de linnervation. Les anneaux les plus
loigns du nez projettent le plus bas dans le tronc crbral.
* N.B.Langle de la mchoire nest pas innerv par le nerf trijumeau.
11. Nerfs crniens V et VII 85
Figure 11.2
Atteinte du neurone moteur infrieur du VII du ct droit.
Notez leffacement des plis du visage et la bouche tombante.
Demandez au patient de:

n vous montrer les dents (faites la dmonstration);
n siffler;
n fermer les yeux fortement comme sil avait du savon dans les yeux (faites la
dmonstration):
l observez le mouvement des yeux;
l valuez la force en essayant de lui ouvrir les yeux avec vos doigts.
n regarder au plafond.
Vrifiez la symtrie des mouvements.
Comparez la motilit du front et de la partie infrieure de la face.
Dans les lsions du neurone moteur priphrique, vous pouvez voir lil
slever lors dun effort de fermeture signe de Charles Bell.
Erreurs frquentes
l Discrte asymtrie faciale sans dficit: normal. Demandez au patient de se regar-
der dans un miroir.
l Un ptsis nest pas d un dficit de muscles innervs par le VII.
86

facile
Visage symtrique Oui
Non
Front plus mobile que Dficit bilatral :

la partie infrieure Oui front = partie Oui
du visage infrieure de la face
Non NMC unilatral Non NMP bilatral
Mobilit du front = Dficit bilatral : front

mobilit de la partie Oui plus mobile que la partie Oui
infrieure du visage infrieure du visage
Non NMP unilatral Non NMC bilatral
Visage asymtrique Force normale Peu de Oui

sans dficit mobilit spontane
? congnital Non Amimie
Normal
Figure 11.3
Diagramme des anomalies du nerf facial.
NMC: neurone moteur central; NMP: neurone moteur priphrique.
Autres fonctions du nerf facial

Regardez le conduit auditif externe: rgion cutane innerve par le VII. Notez
la prsence de vsicules suggrant un zona.
Testez le got sur les deux tiers antrieurs de la langue. Le got est rare-
ment test; il ncessite une solution sale et une solution sucre. Un coton-tige
est plong dans la solution, puis appliqu sur la langue et lon demande au
patient didentifier le got. Testez de chaque ct les deux tiers antrieurs et le
tiers postrieur.
Nerf facial: ce que vous trouvez

Voir la figure 11.3.
Un dficit bilatral du nerf facial peut tre aisment mconnu moins dtre
spcifiquement recherch. Pensez-y si un patient vous parat impassible lorsque
vous discutez avec lui. Il nest peut-tre pas dprim. Son visage est peut-tre
incapable de bouger!
Le fait que le patient ne sourit pas lorsquon lui demande de siffler a t not
chez les patients ayant une amimie lie un syndrome parkinsonien.
Le nerf facial: ce que cela signifie

n Paralysie
unilatrale du NMP: lsion du nerf facial ou de son noyau dans le
pont. Cause habituelle: paralysie de Bell. Plus rarement: accidents vasculaires
du pont, lsions de langle pontocrbelleux, zona (syndrome de Ramsay
Hunt: notez les vsicules dans le conduit auditif externe), maladie de Lyme,
mningite de la base, lsion sur le trajet du nerf dans le rocher, tumeurs
parotidiennes.
n Paralysie bilatrale du NMP. Causes habituelles: sarcodose, syndrome de
Guillain-Barr. Causes plus rares: la myasthnie peut provoquer un dficit
facial bilatral avec fatigabilit (jonction neuromusculaire); une myopathie
peut produire une faiblesse bilatrale de la face (dystrophie myotonique et
dystrophie facio-scapulo-humrale).
n Atteinte unilatrale du neurone moteur central: accidents vasculaires crbraux,
dmylinisation, tumeurs peut tre associ une hmiplgie ipsilatrale (lsion
supratentorielle) ou une hmiplgie controlatrale (lsion du tronc crbral).
n Atteinte bilatrale du NMC: paralysie pseudo-bulbaire, maladie du neurone
moteur (sclrose latrale amyotrophique).
n Paralysie motionnelle (amimie): syndrome parkinsonien.
Le nerf trijumeau: ce quil faut faire

Motricit
Testez les muscles de la mastication (nerf trijumeau moteur)
Regardez sur le ct du visage:
n y a-t-il une atrophie du muscle temporal?
Demandez au patient de serrer les dents:
n palpez le muscle masster et le muscle temporal.
Demandez au patient douvrir la bouche et de pousser contre votre
main:
n rsistez louverture de la bouche avec votre main place sous son menton.
Notez si la mchoire dvie dun ct.
Rflexe masstrin:
n demandez au patient de laisser sa bouche entrouverte. Placez votre doigt sur
son menton. Percutez votre doigt avec le marteau rflexe. Sentez et obser-
vez le mouvement de la mchoire.
Sensibilit
Testez la sensibilit de la face (nerf trijumeau sensitif). Voir le chapitre19
pour les gnralits sur lexamen de la sensibilit.
Testez le tact lger et la piqre dans chaque division des deux cts:
n V1: front;
n V2: joue;
n V3: lvre infrieure (figure11.1).
Comparez un ct avec lautre:
n si anormal, testez la temprature;
n si un dficit sensitif est trouv, dlimitez ses limites en allant de lanormal vers le
normal.
88

facile
Le rflexe cornen (voie affrente:

branche ophtalmique du V; voie
effrente: VII)
n Demandez au patient de regarder en haut et sur le ct. Avec un bout de
coton effil, touchez la corne sur le ct.
n Observez locclusion des deux yeux.
n Sil existe une paralysie unilatrale du VII, la sensibilit de la corne peut tre
apprcie en observant lautre il.
Erreurs frquentes
l La conjonctive est touche au lieu de la corne (figure11.4).
l Le rflexe est lgrement diminu chez les porteurs de lentilles.
l Le coton approch trop rapidement est peru comme une menace provoquant
un clignement.
Aprs la stimulation cornenne

n Absence docclusion des yeux des deux cts: lsion du V1.
n Absence docclusion dun seul ct: lsion du VII.
n Diminution subjective de la sensibilit cornenne: lsion partielle du V1.
Labsence dun rflexe cornen peut tre un signe prcoce de lsion du nerf
trijumeau sensitif.
Le nerf trijumeau: ce que vous trouvez

Motricit
n Atrophie des muscles temporal et masster: rare. Causes: dystrophie myoto-
nique, maladie du motoneurone, dystrophie facio-scapulo-humrale.
n Faiblesse de la fermeture de la mchoire: trs rare.
n Faiblesse de louverture de la mchoire: la mchoire dvie du ct de la lsion.
Rflexe masstrin
n Pas
de mouvement: rflexe masstrin absent.
n Mouvement minime: rflexe masstrin prsent normal.
n Mouvement brusque: rflexe masstrin vif.
Corne Conjonctive
Figure 11.4
Rflexe cornen: touchez la corne.
Sensibilit
n Diminution ou abolition dans une ou plusieurs divisions du V dun ct
(figure11.1): du tact lger ou de la piqre et de la temprature ou des deux.
n Atteinte unilatrale de la face: une ou toutes les modalits.
n Dficit concentrique pour la piqre et la temprature.
n Dficit sensitif unilatral limit une partie dune division.
n Zone gchette provoquant une douleur faciale.
N.B.
n Langle de la mchoire nest pas innerv par le trijumeau mais par le grand
nerf auriculaire (C2).
n Le nerf trijumeau innerve le scalp jusquau vertex, pas seulement jusqu lim-
plantation des cheveux.
Le nerf trijumeau: ce que cela signifie

n Perte de toutes les modalits sensitives dans une ou plusieurs branches:
lsion du ganglion sensitif (ganglion de Gasser): le plus souvent, zona;
l
l lsion dune branche dans le trajet intracrnien du nerf: V : sinus caverneux

1
(associ III, IV, VI) ou fente orbitaire; V2: traumatisme; V3: tumeur de la
base (habituellement associ V moteur).
n Dficit sensitif dans toutes les branches pour toutes les modalits:
l lsion du ganglion de Gasser, de la racine sensitive ou du noyau sensitif:
lsion de langle pontocrbelleux (associ VII et VIII), mningite de la

base (par exemple sarcodose, carcinomatose).
n Dficit limit au tact lger:
l associ un dficit ipsilatral de lhmicorps pour le tact lger: lsion du
lobe parital controlatral;

l sans autre dficit sensitif: racine sensitive dans le pont.
n Perte de la sensibilit pour la piqre et la temprature associe un dficit

pour ces modalits dans lhmicorps controlatral: lsion ipsilatrale dans le
tronc crbral.
n Dficit sensitif de distribution concentrique: lsion de la racine descendante
du trijumeau, avec un dficit sensitif dautant plus priphrique que la lsion
est plus bas situe syringomylie, dmylinisation.
n Dficit sensitif sur la joue ou la mchoire infrieure: infiltration noplasique
des branches V2 ou V3.
n Zone gchette: nvralgie du trijumeau.
12 Nerf crnien VIII
Nerf auditif
Le VIII a deux composantes: auditive et vestibulaire.
Nerf auditif
Ce quil faut faire
Testez laudition
Testez une oreille la fois. Neutralisez loreille oppose soit en la couvrant avec
votre main, soit par un bruit neutre tel que le froissement dune feuille de papier.
Mettez votre montre ct de loreille du patient. Prcisez jusqu quelle dis-
tance elle est encore entendue. On peut aussi utiliser le chuchotement ou le
frottement des doigts. Augmentez le volume jusqu la voix normale et forte jus-
qu ce que le patient entende.
Si laudition dune oreille est rduite, faites les tests de Rinne et de Weber.
Test de Rinne
n Placez un diapason rgl 516Hz sur la mastode (conduction osseuse [CO])
puis en regard de loreille (conduction arienne [CA]).
n Demandez au patient dans quelle position le son est le plus fort.
Test de Weber
n Placez le diapason sur le vertex.
n Demandez au patient dans quelle oreille le son est le plus fort: la bonne
oreille ou loreille sourde.
Ce que vous trouvez

Test de Rinne du ct de Test de Weber
la mauvaise oreille
Surdit de conduction CO CA Oreille sourde
Surdit sensorineurale (surdit de perception) CA CO Bonne oreille

n Surdit de conduction. Causes habituelles: maladie de loreille moyenne (oti-
tes sreuses, otosclrose), obstruction du conduit auditif externe, par exemple
par un bouchon de crumen.
n Surdit sensorineurale (de perception):
92

facile
n lsion de la cochle (frquente): maladie de Mnire, cause mdicamenteuse,

traumatisme sonore;
n lsion du nerf (rare): mningite, tumeur de langle pontocrbelleux,
traumatisme;
n lsion du noyau dans le pont (trs rare): lsion vasculaire ou dmylinisante.
Nerf vestibulaire
Donnes de base
Le systme vestibulaire nest pas facile examiner au lit du patient parce quil est
difficile de tester isolment une partie du systme ou mme un ct. Dune cer-
taine faon, cela est heureux, car cest cette capacit du systme vestibulaire qui
permet au patient davoir une bonne rcupration aprs une lsion vestibulaire
unilatrale mme svre, en apprenant fonctionner avec seulement un systme
vestibulaire.
Le systme vestibulaire peut tre examin indirectement en observant la mar-
che, en recherchant un nystagmus ou en pratiquant des tests plus spcifiques
(voir plus bas).
La marche
Voir le chapitre4. Testez toujours la marche sur les talons et sur les orteils. La
marche est instable, dviant du ct de la lsion.
Nystagmus
Voir le chapitre10. Le nystagmus vestibulaire est associ un vertige, il est hori-
zontal et unidirectionnel. Il peut tre positionnel.
Test oculocphalique
Voir le chapitre25. Cest un test dynamique de la fonction vestibulaire.
Test calorique
Il nest habituellement pas ralis au lit du malade.
Le patient est allong la tte 30% sur un oreiller de telle sorte que le canal
semicirculaire latral soit vertical.
De leau froide (habituellement environ 250ml 30C) est instille dans une
oreille en 40s. On demande au patient de regarder droit devant lui et on
observe ses yeux. Cela est rpt dans lautre oreille, puis dans chaque oreille
avec de leau chaude (44C).
Le test calorique: ce que vous trouvez

n Rponses normales:
l eau froide: phase rapide du nystagmus du ct oppos loreille stimule;
l eau chaude: phase rapide du nystagmus vers loreille stimule.
n Rponses rduites aux stimuli froid et chaud dans une oreille: parsie canalaire.
12. Nerf crnien VIII 93
n La rponse nystagmique est diminue dans une direction aprs stimulation

chaude dune oreille et stimulation froide de lautre: prpondrance
directionnelle.
N.B.Chez le patient inconscient, les rponses normales sont comme suit:
n eau froide: dviation tonique des yeux vers le stimulus;
n eau chaude: dviation tonique des yeux du ct oppos au stimulus.
(La phase rapide du nystagmus normalement produite pour corriger cette
rponse lente est absente chez le patient inconscient.)
Le test calorique: ce quil signifie

n Parsie canalaire: lsion du canal semicirculaire (maladie de Mnire) ou
lsion du nerf (mme causes que pour la surdit sensorineurale plus neuronite
vestibulaire).
n Prpondrance directionnelle: lsion vestibulaire nuclaire (tronc crbral).
Causes habituelles: maladies vasculaires, dmylinisation.
Autres tests de la fonction vestibulaire

Test de Hallpike
Il est utilis chez les patients ayant un vertige positionnel.
n Asseyez le patient sur un lit plat, de telle sorte que lorsquil sera allong, sa
tte ne soit pas supporte.
n Tournez sa tte dun ct et demandez au patient de regarder de ce ct.
n Le patient sallonge ensuite rapidement sur le dos jusqu ce quil soit plat,
avec le cou tendu et la tte soutenue par lexaminateur (figure12.1).
n Rechercher un nystagmus dans la direction du regard.Notez sil apparat
aprs un dlai, si le nystagmus spuise lorsque le test est rpt et si le patient
ressent un vertige. Rptez le test de lautre ct.
Figure 12.1
Manuvre de
Hallpike.
94

facile

n Pas de nystagmus: normal.
n Nystagmus rotatoire retard puisable: syndrome vestibulaire priphrique,
habituellement vertige positionnel bnin.
n Vertige non puisable survenant sans dlai: syndrome vestibulaire central.
Test de rotation (quivalent de la marche en toile)

n Demandez au patient de se tenir devant vous.
n Demandez-lui de pointer les membres suprieurs devant lui vers vous.
n Demandez-lui de marcher sur place et de fermer les yeux.
n Observez sa position.

Le patient tourne progressivement dans un sens, cette rotation pouvant attein-
dre 180. Cela indique une lsion du ct vers lequel se fait la rotation.
13 Nerfs crniens IX, X, XII
La bouche
Donnes de base
Le nerf glossopharyngien: le IX
n Sensitif
: tiers postrieur de la langue, pharynx, oreille moyenne.
n Moteur:stylopharyngien.
n Autonome: glandes salivaires (parotide).
Le nerf pneumogastrique (nerf vague): le X

n Sensitif
: tympan, conduit auditif externe.
n Moteur : muscles du palais, pharynx, larynx (nerf rcurrent).
n Autonome : affrences des barorcepteurs carotidiens, innervation parasympa-
thique pour le thorax et labdomen.
Le nerf grand hypoglosse: le XII

n Sensitif: aucun.
n Moteur : muscles intrinsques de la langue.
La bouche et la langue: ce quil faut faire

Demandez au patient douvrir la bouche. Regardez les gencives:
n sont-elles hypertrophies?
Regardez la langue:
n est-elle de taille normale?
n prsente-t-elle des ondulations (fasciculations)?
n la couleur et la texture sont-elles normales?
Erreurs frquentes
l De petites ondulations de la langue sont normales lorsque la langue est tire ou
maintenue dans une position particulire.
l Les fasciculations doivent tre cherches la langue tant lintrieur de la bouche.
Demandez au patient de tirer la langue:

n la
langue sort-elle tout droit ou dvie-t-elle dun ct?
Pour valuer un dficit

Demandez au patient de pousser sa langue contre sa joue et testez sa force en
rsistant cette pression, dun ct puis de lautre.
96 Lexamen

neurologique facile
Testez les mouvements rpts

Demandez au patient de sortir et de rentrer la langue et de la dplacer dun
ct lautre aussi vite que possible.
Demandez au patient de dire aussi vite que possible: Ticket, ticket, ticket.
Testez la parole
Voir Dysarthrie (chapitre2).
La bouche: ce que vous trouvezet ce que cela

signifie
n Hypertrophie gingivale: traitement par la phnytone.
n Langue rouge vernisse: carence en vitamine B12.
n Macroglossie: amylodose, acromgalie, hypothyrodie congnitale.
n Langue amyotrophique avec des fasciculationsatteinte bilatrale du neu-
rone moteur priphrique; maladie du motoneurone (typeparalysie bulbaire
progressive); mningite de la base; syringobulbie.
n Diminution de la vitesse des mouvements de la langueatteinte bilatrale
du neurone moteur suprieur souvent associe une labilit motionnelle et
une exagration du rflexe masstrin: paralysie pseudobulbaire.
n Amyotrophie, fasciculations et vitesse diminue des mouvements de la langue
atteinte bilatrale mixte des neurones moteurs suprieur et infrieur: mala-
die du motoneurone (sclrose latrale amyotrophique).
n La langue dvie dun ct dficit du ct vers lequel se dplace la langue.
n Avec amyotrophie unilatrale et fasciculations: atteinte unilatrale du neurone
moteur infrieur (rare). Causes: syringomylie, mningite de la base, maladie
du neurone moteur dbutante, tumeur du trou occipital.
n Avec un volume normal: dficit unilatral du neurone moteur suprieur (fr-
quent) associ une hmiparsie: accidents vasculaires crbraux,
tumeur.
n Lors de la protrusion, la langue effectue des mouvements antropostrieurs
(signe du trombone): atteinte crbelleuse, tremblement essentiel, syn-
dromes extrapyramidaux.
Le pharynx: ce quil faut faire

Regardez la position de luvula (luette):
n est-elle au milieu?
Si vous ne pouvez voir luvula, utilisez un abaisse-langue.
Demandez au patient de dire Ahh. Regardez luvula:
n slve-t-elle sur la ligne mdiane?
n dvie t-elle dun ct?
Demandez au patient de dglutir (fournir un verre deau):
n regardez si la dglutition est bien coordonne;
n notez si elle se fait en deux temps ou sil survient une fausse route.
13. Nerfs crniens IX, X, XII 97
Le rflexe nauseux: ce quil faut faire

Voie affrente: nerf glossopharyngien. Voie effrente: nerf vague.
n Touchez la paroi du pharynx derrire les piliers du voile (figure13.1).
n Regardez luvula: elle doit slever lors de la stimulation.
n Demandez au patient de comparer la sensation entre les deux cts.
Le pharynx et le rflexe nauseux: ce que vous

trouvez
n Luvula dvie dun ct. Dficit controlatral d une lsion du neurone
moteur suprieur ou infrieur du vague.
n Luvula ne bouge pas lorsque le patient dit Ahh ou lors de la recherche du
rflexe nauseux: paralysie bilatrale des muscles du voile.
n Luvula bouge lorsque le patient dit Ahh mais non lors de la recherche du
rflexe nauseux, avec une diminution de la sensibilit pharynge: atteinte
du IX(rare).
Le larynx: ce quil faut faire

Demandez au patient de tousser. coutez le dbut:
n explosif ou progressif?
coutez-le parler (voir le chapitre3):
n le volume et la qualit sont-ils normaux?
n y a-t-il une fatigabilit du discours?
Uvula
Paroi
postrieure
du pharynx
Amygdale
Langue
Figure 13.1
La bouche.
98 Lexamen

neurologique facile
Donnez au patient un verre deau dglutir. Observez la dglutition:

n se fait-elle rgulirement ou y a-t-il deux phases avec un dlai entre la phase
buccale et la phase pharynge?
n est-elle suivie de toux?
Laryngoscopie
La visualisation directe des cordes vocales peut tre obtenue par la laryngosco-
pie qui permet dvaluer la position et les mouvements des cordes vocales. Cela
ncessite normalement lavis dun ORL.
Le larynx: ce que vous trouvez

n Toux dbut progressif toux faible: suggre une paralysie dune corde
vocale.
n Voix et toux grasse: suggre la combinaison de la paralysie dune corde
vocale et dun encombrement pharyng due une paralysie du X.
n La dglutition suivie par de la toux indique une fausse route due une mau-
vaise protection des voies ariennes: suggre une lsion du X.
n Paralysie unilatrale dune corde vocale: lsion du nerf rcurrent laryng ou
du vague.
Le pharynx et le larynx: ce que cela signifie

n Une lsion du X peut tre due:
l des lsions bulbaires. Cherchez des signes crbelleux ipsilatraux, la
perte de la sensibilit douloureuse et thermique dans la face du mme ct
et sur le corps de lautre ct et un syndrome de Horner ipsilatral (syn-
drome latrobulbaire);
l des lsions extrabulbaires et intracrniennes: cherchez une atteinte asso-
cie du XI et du IX;
l N.B.Le nerf rcurrent laryng gauche peut tre atteint par des pathologies
intrathoraciques, notamment mdiastinales.

n Une atteinte bilatrale du neurone moteur infrieur du X survient dans la paraly-
sie bulbaire progressive (une variante de la maladie du motoneurone): cherchez
lassociation de fasciculations de la langue et des signes datteinte des neurones
moteurs suprieurs et infrieurs sans dficit sensitif au niveau des membres.
n Une paralysie pharynge bilatrale et/ou une paralysie bilatrale des cordes
vocales peut aussi survenir dans la myasthnie. Ce dficit est habituellement
accentu par la fatigue.
14 Nerf crnien XI
Nerf accessoire (nerf spinal)
Donnes de base
Le nerf accessoire spinal nat du bulbe et il reoit un apport spinal venant de C2
C4. Purement moteur, il innerve les muscles sterno-clido-mastodien et tra-
pze. Un hmisphre crbral innerve le trapze controlatral et le sterno-clido-
mastodien ipsilatral. Ainsi une lsion unique de la voie motrice suprieure
peut-elle donner des signes des deux cts.
Ce quil faut faire

Regardez le cou :
n le sterno-clido-mastodien est-il amyotrophi et fascicule-t-il?
n est-il hypertrophi?
n la position de la tte est-elle normale?
Regardez les paules :

n sont-elles le sige dune amyotrophie et de fasciculations?
Le sterno-clido-mastodien
Demandez au patient de porter sa tte en avant.
Poussez sa tte en arrire avec la main applique sur son front. Regardez les
sterno-clido-mastodiens.
Demandez au patient de tourner la tte dun ct.
Rsistez avec la main ce mouvement. Regardez le sterno-clido-mastodien
controlatral.
Le trapze
Demandez au patient de hausser les paules.
Y a-t-il une asymtrie?
Poussez les paules vers le bas.

n Faiblesse du sterno-clido-mastodien et du trapze du mme ct: lsion ipsi-
latrale du nerf spinal. Cherchez une atteinte associe ipsilatrale du IX et du X
suggrant une lsion au niveau du foramen jugulaire (tumeur glomique ou
neurofibrome).
n Faiblesse ipsilatrale du sterno-clido-mastodien et controlatrale du trapze:
atteinte ipsilatrale du neurone moteur suprieur.
100

facile
n Une amyotrophie et une faiblesse bilatrale des sterno-clido-mastodiens

indique une myopathie (telle quune dystrophie myotonique, une dystrophie
facio-scapulo-humrale ou une polymyosite) ou une maladie du motoneurone
(cherchez des signes associs datteinte bulbaire).
n Une faiblesse unilatrale du sterno-clido-mastodien suggre une atteinte uni-
latrale du XI ou du neurone moteur suprieur (vrifiez le trapze controlatral).
n Une position anormale de la tte et une hypertrophie des muscles cervicaux
surviennent dans la dystonie cervicale (voir le chapitre24).
15 Systme moteur
Gnralits
Il y a cinq types de dficit musculaire.

1. Neurone moteur suprieur (NMS) : exagration du tonus, exagration des
rflexes tendineux, rpartition pyramidale du dficit (faiblesse des extenseurs
aux membres suprieurs, des flchisseurs aux membres infrieurs).
2. Neurone moteur infrieur (NMI) : amyotrophie, fasciculations, hypotonie,
arflexie tendineuse.
3. Maladie musculaire : amyotrophie, hypotonie, rflexes tendineux diminus
ou absents.
4. Jonction neuromusculaire : faiblesse, fatigabilit, tonus normal ou diminu,
rflexes normaux.
5. Dficit fonctionnel : tonus et rflexes normaux, pas damyotrophie,
variabilit atypique du dficit.
Le niveau de latteinte peut tre dtermin par la distribution et la formule du
dficit, et par les constatations associes (tableau15.1).
Exemple de signes du tronc crbral (tous controlatraux au dficit du neu-
rone moteur suprieur): paralysie du III, du IV, du VI, du VII, nystagmus,
dysarthrie.
Signes hmisphriques : aphasie, dficit du champ visuel, inattention ou ngli-
gence, dficit des fonctions suprieures.
Atteinte mixte du NMS et du NMI : maladie du neurone moteur (avec une
sensibilit normale) ou association mylopathie-radiculopathie cervicale (avec
des troubles sensitifs).
Un dficit fonctionnel doit tre envisag quand:
n le dficit a une distribution incompatible avec les donnes anatomiques;
n il ny a pas de modification des rflexes ou du tonus;
n la mobilit est trs variable et la force irrgulire;
n il existe une diffrence entre la force value lors de lexamen et celle mise en
jeu dans la mobilit spontane.
valuation de la force musculaire

La force, lorsquelle est mesure, est cote conventionnellement selon
lchelle du Medical Research Council (MRC). Cette chelle est actuelle-
ment modifie en divisant le grade 4 en 4, 4 et 4.
5 force normale.
4 mouvement sub-maximal contre rsistance.
4 mouvement modr contre rsistance.
4 lger mouvement contre rsistance.
3 mouvement contre pesanteur mais non contre rsistance.
102

facile
Tableau 15.1
Approche dun dficit moteur*.
Dficit gnralis (membres et nerfs crniens)
Maladie diffuse:
des nerfs Polyradiculopathie
de la jonction neuromusculaire Myasthnie
des muscles Myopathie
Dficit des quatre membres
Neurone moteur suprieur Lsion de la moelle cervicale
Lsion du tronc crbral
Neurone moteur infrieur Lsion hmisphrique bilatrale
Polyradiculopathie
Mixte: neurone moteur suprieur et infrieur Polyneuropathie
Maladie du motoneurone
Muscle Myopathie
Dficit unilatral ou limit un membre infrieur
Neurone moteur suprieur Hmisection de la moelle cervicale
N.B.Signes sensitifs
Lsion du tronc crbral
N.B.Signes du tronc crbral
Lsion hmisphrique
N.B.Signes hmisphriques
Dficit des deux membres infrieurs
Neurone moteur suprieur Lsion de la moelle
Neurone moteur infrieur Lsion de la queue-de-cheval
N.B.Troubles sphinctriens dans les deux cas
Un seul membre
Neurone moteur suprieur La lsion sige au-dessus du niveau clinique
N.B.Dautres signes peuvent aider la
localisation
Neurone moteur infrieur Un seul nerf mononeuropathie
Une seule racine monoradiculopathie
Dficit irrgulirement rparti
Neurone moteur suprieur Lsions multiples du systme nerveux central
Neurone moteur infrieur Plusieurs racines
Plusieurs nerfs: mononeuropathies multiples
Dficit variable
Rpartition non anatomique Envisagez un dficit fonctionnel ou une
myasthnie
*
Envisagez la distribution et la formule: neurone moteur suprieur ou infrieur ou musculaire.
15. Systme moteur 103
2 mouvement en labsence de pesanteur.

1 bauche de mouvement.
0 aucun mouvement.
La force doit tre cote en fonction de la force maximale atteinte, quelle
que soit la brivet de son maintien.
Ce quil faut faire

Regardez lattitude gnrale du patient. Cherchez particulirement une pos-
ture hmiplgique: flexion du coude et du poignet; extension du genou et de
la cheville.
Cherchez une amyotrophie. Comparez les deux cts.
Cherchez des fasciculations. Les fasciculations sont de petites secousses sous-
cutanes qui correspondent la contraction dunits motrices.
Erreurs frquentes
Les fibrillations correspondent la contraction de fibres musculaires isoles trou-
l
ves par llectromyographie. Elles ne peuvent tre vues lil nu. Des fascicu-
lations de la langue ont parfois t appeles par erreur fibrillations.
Testez le tonus.
Testez de faon systmatique la force des groupes musculaires.
Testez les rflexes.
Commentaires gnraux
Adoptez une procdure dexamen systmatique (voir plus loin le schma dexa-
men). Toujours:
n dcrire ce que vous faites en termes simples;
n montrer le mouvement excuter;
n tester les mouvements lmentaires des articulations;
n fixer ou tenir larticulation pour individualiser le mouvement excuter;
n permettre au patient deffectuer le dplacement articulaire complet avant de
tester la force. Lorsque vous testez la force, regardez et palpez le muscle qui se
contracte;
n comparer la force des deux cts;
n ne pas hsiter rpter lvaluation de la force de faon tre sr de ce que
vous trouvez;
n penser ce que vous faites au cours de lexamen. Il peut tre utile de rsumer
mentalement ce que vous trouvez. Il vous sera ainsi plus facile de rdiger vos
notes ou de faire part de vos constatations un examinateur.
16 Le systme moteur
Le tonus
Lexamen du tonus musculaire est important pour dceler un tat pathologique

et en localiser le sige. Il peut tre tonnamment difficile valuer.
Ce quil faut faire

Assurez-vous que le patient est relax ou tout au moins que son attention est
dtourne par la conversation. Rptez chaque dplacement des vitesses
diffrentes.
Membres suprieurs
Prenez la main du patient comme pour la serrer et soutenez lavant-bras. tudiez
dabord la pronation et la supination de lavant-bras, puis mobilisez la main au
niveau du poignet (figure16.1).
Tenez lavant-bras et le coude et mobilisez le membre suprieur en flexion et
extension complte au niveau du coude.
Membres infrieurs
Tonus la hanche
Le patient est allong, les membres infrieurs tant tendus. Faites rouler le
genou dun ct lautre (figure16.2).
Tonusau genou
Mettez votre main sous le genou et soulevez-le rapidement. Observez le talon.
Tenez le genou et la cheville. Flchissez et tendez le genou.
Tonus la cheville
Tenez la cheville et flchissez et tendez le pied.
Erreurs frquentes
l Le patient ne parvient pas se relcher. Cela est habituellement aggrav avec la
consigne Relchez-vous, amlior si lon parle dautre chose ou en faisant
compter reculons partir de 100.
Ce que vous trouvez

n Normal : lgre rsistance pendant tout le dplacement. Le talon quitte
peine le plan du lit.
n Hypotonie: diminution de la rsistance pendant tout le dplacement. Le talon
ne se dtache pas du plan du lit quand le genou est soulev rapidement.
Hypotonie importante: flaccidit.
106

facile
Figure 16.1
Faire tourner le poignet.
Figure 16.2
Faire rouler le genou.
n Hypertonie:
l la rsistance augmente brusquement; le talon quitte le plan du lit quand le
genou est soulev rapidement: spasticit;
l la rsistance est augmente pendant toute la dure du dplacement,
comme si lon pliait un tuyau de plomb: rigidit en tuyau de plomb. Rupture

16. Le systme moteur 107
intermittente du tonus pendant tout le dplacement: signe de la roue

dente;
l le patient semble sopposer au dplacement: hypertonie oppositionnelle,
gegenhalten , paratonie.
Aspects particuliers
n Myotonie: relaxation lente aprs une contraction. Cherche en demandant
au patient de serrer le poing puis de relcher brusquement la contraction. En
cas de myotonie, la main souvre lentement.
n Dystonie: postures rsultant de la contraction simultane des agonistes et des
antagonistes (voir le chapitre24).
n Myotonie la percussion: apparat aprs percussion du muscle par un mar-
teau rflexe sous la forme dune dpression. Cherche le plus souvent au
niveau du court abducteur du pouce ou de la langue.

n Flaccidit ou hypotonie. Causes habituelles: maladie du motoneurone, lsions
crbelleuses. Causes rares : myopathie, choc spinal (par exemple imm-
diatement aprs un infarctus mdullaire), chore.
n Spasticit: lsion du neurone moteur suprieur.
n Rigidit et signe de la roue dente: syndromes extrapyramidaux. Causes habi-
tuelles : maladie de Parkinson, phnothiazines.
n Hypertonie oppositionnelle (gegenhalten, paratonie): lsions bilatrales du
lobe frontal. Causes habituelles : lsions crbrovasculaires, dmences.
n Myotonie (rare). Causes : dystrophie myotonique (associe calvitie frontale,
ptsis, cataracte, troubles de la conduction cardiaque), myotonie congnitale.
Une myotonie la percussion peut tre trouve dans les deux cas.
17 Le systme moteur
Les membres suprieurs
Donnes de base
Latteinte du neurone moteur suprieur (dficit pyramidal) affecte particuli-
rement lextension des doigts et du coude et labduction de lpaule. N.B.La
flexion du coude et la prhension de la main sont relativement prserves.
Un muscle est gnralement innerv par plus dune racine. La distribution
exacte varie selon les individus. Linnervation radiculaire principale et le rflexe
correspondant sont indiqus de faon schmatique dans le tableau17.1. La dis-
tribution radiculaire est indique de faon plus dtaille plus loin.
Les trois nerfs les plus importants du membre suprieur sont le nerf radial, le
nerf ulnaire (cubital) et le nerf mdian.
n Le nerf radial et ses branches innervent tous les extenseurs du membre suprieur.
n Le nerf ulnaire innerve tous les petits muscles de la main lexception de
LOAF (voir plus bas).
n Le nerf mdian innerve:
l L: les deux lombricaux latraux;
l O: lopposant du pouce;
l A: le court abducteur du pouce;
l F: le court flchisseur du pouce.
N.B.Tous les muscles intrinsques de la main sont innervs par la racine T1.
Ce quil faut faire

Regardez les membres suprieurs
Notez la prsence damyotrophie et de fasciculations, notamment au niveau de
la ceinture scapulaire, du deltode et des petits muscles des mains (le premier
espace interosseux et le court abducteur du pouce).
Testez le tonus (voir le chapitre15).
Tableau 17.1
Innervation radiculaire simplifie et principaux rflexes
Racine Mouvement Rflexe
C5 Abduction de lpaule, flexion du coude Bicipital
C6 Flexion du coude (en semi-pronation) Supinateur
C7 Extension des doigts, extension du coude Tricipital
C8 Flexion des doigts Rflexe digital
T1 Petits muscles de la main Pas de rflexes
110

facile
Le test de la pronation
Demandez au patient dtendre les membres suprieurs devant lui, les
paumes tournes vers le haut, et de fermer les yeux (faites la
dmonstration).
Observez la position des membres suprieurs.

Un membre suprieur tend se mettre en pronation et sabaisser:
faiblesse de ce ct.
Les deux membres suprieurs sabaissent: faiblesse bilatrale.
Un membre suprieur slve: suggre une lsion crbelleuse.
Les doigts se dplacent continuellement vers le haut et vers le bas
pseudo-athtose dficit du sens de position articulaire (main instable
ataxique).
Examen de dpistage de base

Une procdure de dpistage simple est dcrite plus bas. Dautres tests de la
force musculaire seront indiqus ensuite. Effectuez chaque test dun ct puis
comparez avec lautre ct.
Abduction de lpaule
Demandez au patient dlever ses coudes sur le ct (montrez). Demandez-lui
de pousser vers le haut (figure17.1).
n Muscle :deltode.
n Nerf :
nerf axillaire (circonflexe).
n Racine: C5.
Figure 17.1
Abduction de lpaule.
Flexion du coude
Tenez le coude et le poignet du patient. Demandez-lui de pousser sa main vers
son visage. N.B.Assurez-vous que son avant-bras est en supination (figure17.2).
n Muscle: biceps brachial.
n Nerf:nerf musculocutan.
n Racines
:
C5-C6.
(Le mouvement peut tre truqu par la pronation de lavant-bras et lutili-
sation du brachioradial/coracobrachial: voir plus bas).
Extension du coude
Tenez le coude et le poignet du patient. Demandez-lui dtendre le coude
(figure17.3).
n Muscle: triceps.
n Nerf:nerf radial.
n Racines
:
(C6) C7 (C8).
Extension des doigts

Fixez la main du patient. Demandez au patient de maintenir ses doigts tendus.
Appuyez sur les doigts tendus (figure17.4).
n Muscle : extenseurs des doigts.
n Nerf : nerf interosseux postrieur (branche du nerf radial).
n Racines: C7 (C8).
Figure 17.2
Flexion du coude.
112

facile
Figure17.3
Extension du coude.
Figure 17.4
Extension des doigts.
Flexion des doigts

Fermez vos doigts sur ceux du patient, paume sur paume, les bouts des doigts
tant de part et dautre sur les articulations mtacarpophalangiennes (figure17.5).
n Muscles : flchisseurs superficiel et profond des doigts.
n Nerfs : mdian et ulnaire.
n Racine: C8.
Abduction des doigts

Demandez au patient dcarter les doigts (montrez). Assurez-vous que les doigts
et la paume sont aligns. Tenez le milieu des derniers doigts et cherchez vain-
cre la rsistance de lindex (figure17.6).
n Muscle : premier interosseux dorsal.
n Nerf : ulnaire.
n Racine: T1.
Figure 17.5
Flexion des doigts.
Figure 17.6
Abduction des doigts.
Adduction des doigts

Demandez au patient de rapprocher ses doigts les uns des autres. Assurez-vous
que les doigts sont tendus. Fixez le majeur, lannulaire et le petit doigt. Essayez
dcarter lindex (figure17.7).
n Muscle : deuxime interosseux palmaire.
n Nerf : ulnaire.
n Racine: T1.
114

facile
Abduction du pouce
Demandez au patient de mettre la paume plat, lavant-bras tant en supina-
tion. Demandez-lui ensuite de diriger son pouce vers son nez. Fixez la paume et
appuyez sur lextrmit de la phalange proximale en essayant de vaincre la rsis-
tance du pouce (figure17.8).
n Muscle : court abducteur du pouce.
n Nerf : mdian.
n Racine: T1.
Figure 17.7
Adduction digitale.
Figure 17.8
Abduction du pouce.
Autres tests valuant la force du

membre suprieur
Ces tests sont excuts en fonction des constatations cliniques.
Serratus anterior (grand dentel)

Placez le patient en face dun mur et tenez-vous derrire lui. Demandez-lui de
pousser sur le mur avec ses membres suprieurs tendus, les mains tant la hau-
teur des paules. Regardez la position de lpaule. Si le muscle est faible, lomo-
plate slve en se dcollant de la paroi thoracique (scapula alata) [figure17.9].
n Nerf : long nerf thoracique (nerf du grand dentel ).
n Racines: C5, C6, C7.
Rhombodes
Demandez au patient de mettre les mains sur les hanches. Tenez son coude et
demandez-lui de porter son coude en arrire (figure17.10).
n Muscles : rhombodes.
n Nerf : nerf du rhombode.
n Racines: C4, C5.
Figure 17.9
Tester la force du grand dentel.
116

facile
Figure 17.10
Tester la force des rhombodes.
Sus-pineux
Placez-vous derrire le patient. Demandez-lui dlever le bras sur le ct (abduc-
tion) contre rsistance (figure17.11).
n Nerf : nerf sus-scapulaire.
n Racine: C5.
Sous-pineux
Placez-vous derrire le patient, maintenez son coude flchi coll au corps et deman-
dez-lui de garder son coude coll au corps et de porter sa main en dehors sur le
ct. Rsistez ce mouvement avec votre main tenant son poignet (figure17.12).
n Nerf : nerf sous-scapulaire.
n Racines: C5, C6.
Brachioradialis (biceps)
Tenez le poignet et lavant-bras du patient en semi-pronation comme pour don-
ner une poigne de main. Demandez au patient de tirer sa main vers son visage
(figure17.13).
n Muscle : brachioradial.
n Nerf : nerf radial.
n Racine: C6.
Figure 17.11
Tester la force du sus-pineux.
Figure 17.12
Tester la force du sous-pineux.
118

facile
Figure 17.13
Tester la force du brachioradial.
Longs flchisseurs du petit doigt et de lannulaire

Demandez au patient dagripper vos doigts. Essayez dtendre larticulation
interphalangienne distale du petit doigt et de lannulaire.
n Muscle : flchisseur profond des doigts 3 et 4.
n Nerf : nerf ulnaire.
n Racine: C8.
Ce que vous trouvez

Voir le chapitre20.
18 Le systme moteur
Les membres infrieurs
Donnes de base
Une atteinte du neurone moteur suprieur (dficit pyramidal) affecte de faon
prdominante la flexion de la hanche, la flexion du genou et la dorsiflexion
du pied.
Linnervation radiculaire du membre infrieur est reprsente de faon simpli-
fie dans le tableau18.1.
Le nerf fmoral (crural) assure lextension du genou.
Le nerf sciatique assure la flexion du genou. Ses branches sont:
n le nerf tibial postrieur: flexion plantaire et inversion du pied, petits muscles
du pied;
n le nerf pronier commun:dorsiflexion et version de la cheville.
Ce quil faut faire

Cherchez une amyotrophie et des fasciculations aux membres infrieurs.
tudiez particulirement le quadriceps, le compartiment antrieur du tibia,
lextenseur commun et le court extenseur des orteils, les muscles proniers.
Notez la position du membre, lexistence de contractures, notamment au
niveau de la cheville.
Notez la forme du pied pied creux.
Un pied creux peut tre objectiv en appliquant une surface plane dure
sur la sole plantaire: un espace peut tre observ entre la surface et la plante
du pied.
Testez la force musculaire

Comparez les deux cts.
Tableau 18.1
Innervation radiculaire simplifie des membres infrieurs.
Racines Mouvement Rflexe
L1, L2 Flexion de la hanche Pas de rflexe
L3, L4 Extension du genou Rflexe rotulien
L5 Dorsiflexion du pied, inversion et version Pas de rflexe
de la cheville, extension du gros orteil
S1 Extension de la hanche, flexion du genou, Rflexe achillen
flexion plantaire
120

facile
Figure 18.1
Flexion de la hanche.
Flexion de la hanche
Demandez au patient de lever son genou vers sa poitrine. Quand le genou est
90, demandez-lui de pousser vers le haut aussi fort quil peut; placez votre
main sur son genou et opposez-vous au mouvement (figure18.1).
n Muscle : psoas/iliaque.
n Nerf : plexus lombosacr.
n Racines: L1, L2.
Extension de la hanche
Le patient est allong plat avec le membre infrieur tendu. Placez votre main sous
son talon et demandez-lui de pousser vers le bas contre votre main (figure18.2).
n Muscle : gluteus maximus (grand fessier).
n Nerf : gluteal inferior (nerf fessier infrieur).
n Racines: L5, S1.
Extension du genou
Demandez au patient de plier son genou. Quand il est pli 90, supportez son
genou dune main; avec lautre main, tenez sa cheville et demandez-lui
dtendre la jambe (figure18.3).
n Muscle : quadriceps fmoral.
n Nerf : fmoral (crural).
n Racines: L3, L4.
Flexion du genou
Demandez au patient de plier son genou et de lamener vers ses fesses. Quand
le genou est 90, essayez dtendre la jambe en tenant le genou. Observez les
muscles ischiojambiers (figure18.4).
Figure 18.2
Extension de la hanche.
Figure 18.3
Extension du genou.
Figure 18.4
Flexion du genou.
122

facile
Figure 18.5
Testez la flexion dorsale du pied.
n Muscle : ischiojambiers.
n Nerf : sciatique.
n Racines: L5, S1.
Flexion dorsale du pied

Demandez au patient dincliner sa cheville en arrire et de porter ses orteils vers
sa tte. Quand sa cheville dpasse 90, essayez de surmonter ce mouvement.
Observez le compartiment antrieur de la jambe (figure18.5).
n Muscle : tibial antrieur.
n Nerf : nerf pronier profond (ou tibial antrieur).
n Racines: L4, L5.
Flexion plantaire du pied

Demandez au patient de pointer ses orteils, son membre infrieur tant tendu.
Essayez de vous opposer ce mouvement (figure18.6).
n Muscle : gastrocnemius (triceps sural).
n Nerf : nerf tibial postrieur.
n Racine: S1.
Extension du gros orteil

Demandez au patient de relever son gros orteil vers son visage. Essayez de pous-
ser la phalange distale de son gros orteil vers le bas (figure18.7).
n Muscle : long extenseur du gros orteil.
n Nerf : nerf pronier profond.
n Racine: L5.
Extension des orteils

Demandez au patient de redresser tous ses orteils vers sa tte. Poussez sur la
partie proximale des orteils; regardez le muscle (figure18.8).
n Muscle : court extenseur des orteils.
n Nerf : nerf pronier profond.
n Racines: L5-S1.
Figure 18.6
Testez la flexion plantaire du pied.
Figure 18.7
Testez lextension du gros orteil.
Figure 18.8
Testez lextension des orteils.
124

facile
Figure 18.9
Testez la force des
abducteurs de la hanche.
Figure18.10
Testez la force des
adducteurs de la hanche
droite.
Autres tests
Abducteurs de la hanche
Immobilisez une cheville; demandez au patient de pousser lautre membre inf-
rieur en dehors, sur le ct, et rsistez ce mouvement en maintenant lautre
cheville (figure18.9).
n Muscles : petit et moyen fessier.
n Nerf : nerf fessier suprieur.
n Racines: L4-L5.
Adducteurs de la hanche
Demandez au patient de maintenir ses chevilles accoles. Immobilisez une che-
ville et essayez de pousser lautre cheville en dehors (figure18.10).
Figure 18.11
Testez linversion du pied.
Figure 18.12
Testez lversion du pied.
n Muscle : adducteurs.
n Nerf : nerf obturateur.
n Racine: L2-L3.
Inversion du pied
Avec la cheville 90, demandez au patient de tourner son pied en dedans. Cela
ncessite frquemment une dmonstration (figure18.11).
126

facile
n Muscle : tibial postrieur.

n Nerf : nerf tibial.
n Racines: L4-L5.
version du pied
Demandez au patient de tourner son pied en dehors. Ensuite, essayez de rame-
ner le pied sur la ligne mdiane (figure18.12).
n Muscles : long et court pronier.
n Nerf : nerf pronier superficiel (nerf musculocutan).
n Racines: L5-S1.
19 Le systme moteur
Rflexes
Donnes de base
Un rflexe tendineux rsulte de la stimulation dune affrence sensible
ltirement provenant dun fuseau neuromusculaire qui, par une seule synapse,
stimule un nerf moteur conduisant une contraction musculaire. Les rflexes ten-
dineux sont augments dans les lsions du neurone moteur suprieur et diminus
dans les lsions du neurone moteur infrieur et dans les affections musculaires.
Les correspondances radiculaires des rflexes peuvent tre mmorises en
comptant partir de la cheville (figure19.1).
Les rflexes peuvent tre cots:
0 absent;
prsent seulement aprs facilitation;
1prsent mais diminu;
2normal;
3exagr;
4clonus.
Ce quil faut faire

Tenir le marteau rflexe par son extrmit et le laisser se balancer; assurez-
vous que le patient est relax. vitez de dire au patient de se relaxer, car il est
garanti que cela provoquera de la contraction.
S1, 2
L3, 4
C5
C6
C7
C8 Figure 19.1
Lhomme rflexe.
Simple comme compter:partez du pied.
128

facile
Figure 19.2
Testez le rflexe bicipital.
Rflexe bicipital
Placez les mains du patient sur son abdomen. Placez votre index sur le tendon du
biceps; frappez votre index avec le marteau en regardant le biceps (figure19.2).
n Nerf : nerf musculocutan.
n Racines : C5 (C6).
Rflexe supinateur (rflexe styloradial)

(N.B.Mauvais nom pour ce rflexe, le muscle intress est le brachioradial.)
Placez le membre suprieur flchi sur labdomen, placez votre doigt sur la sty-
lode radiale, frappez votre doigt avec le marteau et regardez le muscle brachio-
radial (figure19.3).
n Racines :
C6 (C5).
Rflexe tricipital
Placez le bras sur le thorax en tenant le poignet, le coude tant 90. Percutez
directement le tendon du triceps avec le marteau rflexe; observez le muscle
(figure19.4).
n Racine: C7.
Rflexes des doigts

La main tant en position neutre, placez vos doigts en opposition avec ceux du
patient et percutez le dos de vos doigts.
n Muscle : flchisseurs profonds et superficiels des doigts.
n Nerf : mdian et ulnaire.
n Racine: C8.
Figure 19.3
Testez le rflexe supinateur (rflexe styloradial).
Figure 19.4
Testez le rflexe tricipital.
130

facile
Figure 19.5
Testez le rflexe rotulien.
Rflexe rotulien
Placez la main sous le genou pour que le genou soit 90. Percutez le genou
au-dessous de la rotule; observez le quadriceps (figure19.5).
n Nerf : nerf fmoral.
n Racines: L3-L4.
Rflexe achillen
Tenez le pied du patient 90 avec la mallole interne regardant vers le haut. Le
genou doit tre flchi et inclin sur le ct. Percutez le tendon dAchille directe-
ment. Observez les muscles du mollet (figure19.6a).
n Nerf : nerf tibial.
n Racines: S1-S2.
Alternatives au rflexe achillen

1. Le membre infrieur du patient tant tendu, placez votre main sur la plante
du pied, la cheville tant 90. Percutez votre main et observez les muscles
du mollet (figure19.6b).
2. Demandez au patient de sagenouiller sur une chaise de telle sorte que ses che-
villes pendent librement. Percutez directement le tendon dAchille (figure19.6c).
Facilitation
Si un rflexe ne peut tre obtenu par la mthode habituelle, demandez au patient
de faire une manuvre de facilitation. Pour les membres suprieurs, demandez au
c
Figure 19.6
Le rflexe achillen:trois faons de le chercher.
132

facile
Figure 19.7
Facilitation.
patient de serrer les dents lors de la percussion. Pour les membres infrieurs,
demandez au patient soit de serrer le poing soit daccrocher ses mains et de tirer
comme pour les sparer lors de la percussion (figure19.7).
Erreurs frquentes
l Le patient nest pas relax. Posez des questions distractives: do vient-il, com-
bien de temps a-t-il vcu dans cet endroit, etc.
l Le marteau rflexe nest pas tenu souplement, permettant un mouvement de
balancement; la prise est celle dun marteau utilis comme un outil. Tenez le
marteau correctement.
noter
Un rflexe absent est assourdi. Il est utile dcouter aussi bien que de regarder.
Autres manuvres
Mise en vidence du clonus
n la cheville. Portez brusquement le pied en flexion dorsale; en maintenant le
pied dans cette position, des contractions rythmiques peuvent apparatre.
Anormal si plus de trois contactions.
n Au genou. Le membre infrieur tant tendu, prenez la rotule et portez-la
brusquement vers le bas. Des contractions rythmiques peuvent apparatre.
Toujours anormal.

n Exagration du rflexe ou clonus: cela indique une lsion du neurone moteur
suprieur au-dessus de la racine correspondant ce niveau.
n Rflexes absents:
l arflexie gnralise: polyneuropathie;
l abolition dun rflexe: lsion dun nerf priphrique ou plus souvent dune
racine;
l abolition bilatrale du rflexe achillen: le plus souvent polyneuropathie;
parfois lsions bilatrales de la racine S1; trs rarement lsion bilatrale du

nerf sciatique.
n Rflexes diminus (plus difficile juger): polyneuropathie priphrique, mala-
die musculaire ou syndrome crbelleux. N.B.Les rflexes peuvent tre abolis
la phase initiale dune lsion svre du neurone moteur suprieur: choc
spinal.
n Diffusion dun rflexe: le rflexe test est prsent et sa rponse va au-del du
muscle se contractant normalement: par exemple flexion des doigts lors de la
recherche du rflexe styloradial ou contraction des adducteurs de la hanche
lors de la recherche du rflexe rotulien. La diffusion dun rflexe indique une
lsion du neurone moteur suprieur au-dessus du niveau dinnervation du
muscle auquel le rflexe diffuse.
n Inversion dun rflexe: combinaison de labolition du rflexe test et de la dif-
fusion un muscle dont le niveau dinnervation est plus bas. Le niveau du
rflexe absent indique le niveau de la lsion. Par exemple, un rflexe bicipital
est absent mais provoque une rponse du triceps. Cela indique une lsion du
motoneurone priphrique au niveau du rflexe absent (dans ce cas C5) asso-
cie une lsion du neurone moteur suprieur, indiquant une atteinte de la
moelle au niveau du rflexe absent.
n Rflexe pendulaire: cela est particulirement bien vu pour le rflexe rotulien
qui provoque plusieurs oscillations de la jambe. Cela indique une affection
crbelleuse.
n Relaxation lente de la rponse rflexe: ce signe, qui peut tre difficile noter,
est vu particulirement pour le rflexe achillen. Il est observ en cas
dhypothyrodie.
Rflexes abdominaux
Ce quil faut faire
Grattez lgrement la paroi abdominale avec un btonnet comme indiqu
dans la figure19.8. Observez la paroi abdominale; elle doit se contracter du
mme ct.
n Affrences : nerfs sensitifs segmentaires.
n Effrences : nerfs moteurs segmentaires.
n Racines : au-dessus de lombilic T8-T9; au-dessous de lombilic T10-T11.
134

facile
T10
Figure 19.8
Rflexes abdominaux.

n Absence dun rflexe abdominal: obsit, antcdent de chirurgie abdomi-
nale, de grossesses multiples, ge, lsion de la voie pyramidale au-dessus du
niveau du rflexe ou lsion nerveuse priphrique.
Rflexe plantaire (signe de Babinski)

Ce quil faut faire
Expliquez au patient que vous allez lui gratter la plante du pied. Grattez douce-
ment avec un btonnet le bord latral du pied de bas en haut puis travers le
coussinet du pied. Regardez le gros orteil et le reste du pied (figure19.9).
Ce que vous trouvez

n Tous les orteils flchissent rponse plantaire en flexion: absence de signe de
Babinski normal.
n Le gros orteil stend (va vers le haut), les autres orteils flchissent ou
scartent: rponse plantaire en extension: signe de Babinski prsent.
n Le gros orteil stend (va vers le haut), les autres orteils stendent et la che-
ville flchit dorsalement: comportement de retrait. Recommencez plus douce-
ment ou essayez des stimulations alternatives (voir plus bas).
n Pas de mouvement du gros orteil (mme si les autres orteils flchissent):
rflexe cutan plantaire indiffrent.
n Un test positif (signe de Babinski) doit tre reproductible.
Figure 19.9
Testez le rflexe plantaire.

n Signe de Babinski prsent: lsion du neurone moteur suprieur.
n Absence de signe de Babinski: normal.
n Pas de rponse: peut rsulter dune lsion aigu svre du neurone moteur
suprieur (lorteil ne peut tre tendu); peut survenir sil y a une anomalie
sensitive interfrant avec la voie affrente du rflexe.
Erreurs frquentes
Naccordez pas trop dimportance la seule rponse plantaire. Le signe de Babinski
peut manquer en cas de lsion du neurone moteur suprieur. Un signe de Babinski
qui vous surprend (qui ne va pas avec lensemble du tableau clinique) doit tre
interprt avec prudence ne sagit-il pas dun comportement de retrait?
Stimulations alternatives (essayant toutes de

provoquer les mmes rponses)
n Stimulation du bord externe du pied: rflexe de Chaddock.
n Le pouce et lindex descendent le long de la face interne du tibia: rflexe
dOppenheim.
Ces stimulations alternatives ne sont utiles que si elles provoquent une rponse.
20 Systme moteur
Ce que vous trouvez et ce que
cela signifie
Ce que vous trouvez

Souvenez-vous:
n neurone moteur suprieur: augmentation du tonus, rflexes vifs, distribution
pyramidale du dficit, rflexes cutans plantaires en extension;
n neurone moteur infrieur: amyotrophie, fasciculations, diminution du tonus,
rflexes faibles ou abolis, rflexes cutans plantaires en flexion;
n maladie musculaire: amyotrophie (habituellement proximale), diminution du
tonus, rflexes faibles ou abolis;
n jonction neuromusculaire: fatigabilit, tonus normal ou diminu, rflexes
normaux;
n dficit fonctionnel: pas damyotrophie, tonus normal, rflexes normaux, for-
cevariable, distribution non anatomique du dficit.
Voir la figure 20.1.
noter
Dans linterprtation des signes moteurs, il faut tenir compte des autres signes et
notamment de la sensibilit.
1. Faiblesse des quatre membres

a. Avec exagration des rflexes et rflexes cutans
plantaires en extension.
n Localisation anatomique: moelle cervicale, lsion bilatrale de la voie
pyramidale.
noter
La sensibilit et les nerfs crniens doivent tre tests pour confirmation.
b. Avec abolition des rflexes

n Polyradiculopathie,polyneuropathie, myopathie. La sensibilit doit tre nor-
male dans le cas dune myopathie.
138
Lexamen
neurologique facile
Dficit des
Oui
quatre membres
Type : neurone
Oui
moteur suprieur
Moelle cervicale ou tronc
Non crbral ou hmisphre
(bilatral) N.B. Dficit sensitif
Non Proximal > distal
Non Oui
Neuropathie, Myopathie, pas

dficit sensitif distal de dficit sensitif
Dficit des deux

Oui
membres infrieurs
Type : neurone Non

Non
moteur suprieur Oui
Unilatral, membre
suprieur et membre Oui Moelle : thoracique ou
infrieur au-dessus
Lsion tronc crbral N.B. Niveau sensitif
Non ou hmisphre ; cherchez
des signes associs
Un seul membre Oui
Une seule racine ? Oui
Non Radiculopathie
Non
Un seul tronc
nerveux ? Oui
Dficit multifocal Oui Mononeuropathie
Plusieurs troncs
Non Oui
nerveux
Mononeuropathie
Dficit variable Oui multiple
Fatigabilit Oui
Non Myasthnie
Dficit fonctionnel
Figure 20.1
Diagramme: schma dinterprtation dun dficit moteur.
noter
En cas de choc spinal (lsion aigu svre du neurone moteur suprieur), les
rflexes peuvent tre abolis.
c. Dficit type neurone moteur suprieur dans les membres

infrieurs et neurone moteur infrieur dans les membres
suprieurs
n Suggre maladie du neurone moteur (pas de dficit sensitif) ou myloradicu-
lopathie cervicale (dficit sensitif).
d. Rflexes normaux
n Fatigabilit,en particulier en association avec des anomalies du territoire des
nerfs crniens (mouvements oculaires, ptsis, muscles de la face): myasthnie.
n Dficit variable, tonus normal; possibilit de dficit hystrique, envisager avec
prudence mme si ltat mental parat appropri.
2. Faiblesse des deux membres infrieurs

a. Avec exagration des rflexes et rflexes cutans
plantaires en extension
n Suggre une lsion de la moelle situe au-dessus du niveau radiculaire le plus
lev. Le niveau peut tre prcis par les troubles sensitifs.
b. Avec abolition des rflexes dans les membres infrieurs

n Polyradiculopathie, polyneuropathie, lsions de la queue-de-cheval.
3. Dficit unilatral du membre suprieur et du

membre infrieur
Lsion du neurone moteur suprieur dans la moelle cervicale
suprieure, le tronc crbral ou plus haut
n Un dficit sensitif controlatral (douleur et temprature) indique une lsion de la
moiti ipsilatrale de la moelle cervicale (Brown-Squard) [voir le chapitre21].
n Une atteinte controlatrale de nerfs crniens ou des signes du tronc crbral
indiquent le niveau du tronc crbral ls.
n Un dficit ipsilatral de la face ou de la langue indique une lsion au-dessus
du tronc crbral.
noter
Latteinte dun nerf crnien, un dficit du champ visuel ou des fonctions sup-
rieures peuvent permettre une localisation plus prcise.
140
Lexamen
neurologique facile
4. Syndrome limit un seul membre

Des signes datteinte du neurone moteur suprieur, limits un seul membre,
peuvent tre dus une lsion de la moelle, du tronc crbral ou dun hmis-
phre crbral. Lorsque les signes moteurs sont isols, il nest pas possible de
faire un choix entre ces ventualits. La localisation de la lsion repose sur lexis-
tence dautres signes par exemple des anomalies de nerfs crniens ou des ano-
malies de la sensibilit. En labsence dautres signes, le diagnostic topographique
peut tre impossible sans investigation complmentaire.
Si les signes sont ceux de latteinte du neurone moteur infrieur, les syndro-
mes suivants peuvent tre observs.
a. Membre suprieur
La main
(i) Nerf mdian: dficit et atrophie de lminence thnar (court abducteur du
pouce). Dficit sensitif: pouce, index, majeur (chapitre21).
(ii) Nerf ulnaire: faiblesse avec ou sans atrophie de tous les muscles de la main
lexception des deux lombricaux latraux, de lopposant du pouce, du court
abducteur du pouce et du court flchisseur du pouce (LOAF). Dficit sensitif:
le petit doigt et la moiti de lannulaire (chapitre21).
(iii) Racine T1: amyotrophie de tous les petits muscles de la main. N.B.Les trou-
bles sensitifs sont limits au bord interne de lavant-bras.
(iv) Nerf radial: dficit de lextension de doigts, de lextension du poignet et
possiblement du triceps et du brachioradial. Anomalies sensitives minimes au
niveau de la tabatire anatomique. Rflexe aboli: styloradial; le rflexe trici-
pital peut aussi tre aboli si la lsion est au-dessus de la gouttire radiale.
(v) Atrophie bilatrale des petits muscles:
n avec un dficit sensitif distal: neuropathie priphrique;
n sans dficit sensitif: maladie du motoneurone.
Bras et avant-bras
(i) Racine C5: dficit de labduction et de la rotation externe de lpaule, de la
flexion du coude; abolition du rflexe bicipital. Dficit sensitif: face externe
de la partie suprieure du bras (chapitre21).
(ii) Racine C6: dficit de la flexion du coude et de la pronation; abolition du
rflexe styloradial. Dficit sensitif: bord externe de lavant-bras et du pouce
(chapitre21).
(iii) Racine C7: dficit de lextension du coude et du poignet; abolition du
rflexe tricipital. Dficit sensitif: le majeur (chapitre21). N.B.Cf. nerf radial.
(iv) Racine C8: dficit de la flexion des doigts; perte du rflexe des doigts. Dficit
sensitif : face interne de lavant-bras (chapitre21).
(v) Nerf axillaire (nerf circonflexe) : dficit de labduction de lpaule (deltode).
Dficit sensitif : petite zone la face externe de lpaule (chapitre21).
b. Membre infrieur
(i) Paralysie du nerf pronier commun (nerf sciatique poplit externe): dficit de la
flexion dorsale et de lversion du pied avec conservation de linversion. Dficit
sensitif: face externe du tibia et dos du pied (chapitre21). N.B.Cf. racine L5.
(ii) Racine L4: dficit de lextension du genou et de la flexion dorsale du pied.

Rflexe aboli: rflexe rotulien. Dficit sensitif: face interne du tibia
(chapitre21).
(iii) Racine L5: dficit de la flexion dorsale du pied, de linversion et de lversion
du pied, de lextension du gros orteil et de labduction de la hanche. Dficit
sensitif: face externe du tibia et dos du pied (chapitre21).
(iv) Racine S1: dficit de la flexion plantaire et de lversion du pied. Rflexe
aboli: rflexe achillen. Dficit sensitif: bord externe du pied, plante du pied
(chapitre21).
5. Dficit variable
(i) Aggrav par la fatigue: pensez la myasthnie.
(ii) Fluctuant, avec par moments une force normale: pensez un dficit
fonctionnel.
6. Une faiblesse qui nen est pas rellement une

Le patient peut paratre faible alors quil ne lest pas:
n sil a du mal comprendre ce que vous attendez de lui (altration des fonc-
tions suprieures);
n sil existe une lenteur linitiation des mouvements (bradykinsie comme dans
la maladie de Parkinson);
n si le mouvement est douloureux;
n sil ne peut valuer la position de ses membres en raison dun dficit
proprioceptif.
En cas de doute, rexaminez le patient en pensant ces diverses possibilits.

Myopathie (rare)
Causes
n Hrditaires: dystrophies musculaires type Duchenne, Becker, facio-scapulo-
humrale, dystrophie myotonique.
n Inflammatoires: polymyosites, dermatomyosites, polymyalgia rheumatica.
n Endocrines: induite par les strodes, hyperthyrodie, hypothyrodie.
n Mtaboliques(trs rares): glycognoses musculaires (par exemple maladie de
Pompe), maladie de McArdle.
n Toxiques: alcool, statines, chloroquine, clofibrate.
Syndromes myasthniques
Causes
n Myasthnie:habituellement idiopathique (auto-immune), parfois induite par
un mdicament (pnicillamine, hydralazine).
n Syndrome de Lambert-Eaton: syndrome paranoplasique (habituellement
cancer bronchique petites cellules).
142
Lexamen
neurologique facile
Mononeuropathies (trs frquentes)

Causes habituelles
n Compression(paralysie du samedi soir: compression du nerf radial dans la
gouttire radiale, le bras reposant sur le dossier dune chaise peut aussi int-
resser les nerfs sciatiques aprs endormissement sur le sige des toilettes!)
n Canalaire, par exemple: le nerf mdian dans le canal carpien, le nerf pronier
commun (sciatique poplit externe) au genou, derrire la tte du pron;
plus frquent en cas de diabte, darthrite rhumatode, dhypothyrodie ou
dacromgalie.
n Peut tre le mode de prsentation dune neuropathie plus diffuse.
Radiculopathie (frquente)
Causes habituelles
n Protrusion discale cervicale ou lombaire.
N.B.La racine comprime est indique par le niveau infrieur de lespace
intervertbral mentionn; un disque L5-S1 comprime la racine S1.
N.B.Une radiculopathie peut survenir au niveau dune lsion comprimant la
moelle.
Causes rares
n Mtastases, neurofibromes.
Polyneuropathies (frquente)
n Polyneuropathies aigus prdominance motrice: syndrome de Guillain-
Barr. Trs rarement porphyries, diphtrie.
n Polyneuropathies sensitivomotrices subaigus: carences vitaminiques B1,
B12; intoxication par les mtaux lourds (plomb, arsenic, thallium); mdica-
ments (vincristine, isoniazide); insuffisance rnale.
n Polyneuropathies sensitivomotrices chroniques:
l acquises : diabte; hypothyrodie; dysglobulinmie; amylodose.
l hrditaires : neuropathies sensitivomotrices hrditaires (maladie de Char
cot-Marie-Tooth)
Mononeuropathies multiples (rares)

n Inflammatoire:
polyartrite noueuse, arthrite rhumatode, lupus rythmateux
dissmin, sarcodose. Infectieuse: lpre (maladie de Hansen).
N.B.Ces neuropathies multiples peuvent tre lexpression dun processus
plus diffus.
Polyradiculopathie
Ce terme peut correspondre latteinte de plusieurs racines ou une atteinte
systmatise des racines, comme dans le syndrome de Guillain-Barr. Il se distin-
gue des polyneuropathies par la prdominance proximale du dficit.
Syndromes mdullaires (frquents)

Les syndromes mdullaires sont dfinis autant par les dficits sensitifs que par le
dficit moteur (voir le chapitre21).
Lsions du tronc crbral (frquentes)

n Patientsjeunes. Cause habituelle : sclrose en plaques.
n Patients gs. Causes habituelles : infarctus du tronc crbral (embolie ou
thrombose); hmorragie. Autres causes: traumatisme, tumeur.
Lsions hmisphriques (frquentes)

n Patients gs. Causes habituelles : infarctus (embolies, thrombose), hmor-
ragies. Autres causes: traumatismes, tumeurs, sclrose en plaques.
Dficit fonctionnel
Diagnostic porter avec prudence. Il peut se dvelopper sur un dficit organi-
que sous-jacent. Il peut sagir dune pathologie hystrique: cf. dficit sensitif
fonctionnel.
21 Sensibilit
Gnralits
Donnes de base
Il y a cinq modalits lmentaires de la sensibilit (tableau21.1).
La voie cordonale postrieure reste ipsilatrale jusquau bulbe o elle croise
la ligne mdiane. La majeure partie de la voie spinothalamique croise la ligne
mdiane un deux segments aprs son entre dans la moelle (figure21.1).
Tableau 21.1
Modalits de la sensibilit.
Modalit Faisceau Taille des fibres
Sensibilit vibratoire Cordon postrieur Grosses fibres
Sens de position
Tact lger Faisceau Petites fibres
spinothalamique
Piqre
Temprature
Cordon postrieur
Faisceau Sensibilit vibratoire et
corticospinal sens de position (ipsilatral)
latral
D G
Faisceau spinothalamique
Faisceau Douleur, tact lger,
corticospinal temprature (controlatral)
antrieur
Figure 21.1
Coupe mdullaire montrant les voies sensitives affrentes (rouges) et les voies
motrices effrentes (noir).
146
facile

La perte de la sensibilit vibratoire, du sens de position et de la sensibilit ther-

mique survient souvent sans donner lieu des symptmes vidents.
La perte du tact lger et de la piqre (douleur) est habituellement
symptomatique.
Lexamen de la sensibilit peut tre effectu:
n de faon systmatique;
n de faon oriente chez un patient symptomatique;
n pour tester des hypothses induites par lexamen moteur (par exemple pour
faire la distinction entre une atteinte combine des nerfs ulnaire et mdian et
une atteinte radiculaire T1).
Lexamen de la sensibilit requiert une concentration considrable de la part
du patient et de lexaminateur.
Testez en premier la sensibilit vibratoire et le sens de position, dont lexamen
est facile et rapide et qui ne ncessite quune faible concentration. Cela vous per-
met ainsi dapprcier la fiabilit du patient en tant que tmoin de sa sensibilit.
Il est essentiel de commencer par informer le patient sur la nature du test qui
va tre effectu. Ensuite seulement, effectuez le test. Le plus souvent, vous pour-
rez vous fier la comprhension du patient et ses rponses. Parfois, vous
devrez vous assurer que le patient a bien compris et quil effectue le test de
faon approprie. Pendant tout lexamen, allez des zones o la sensibilit est
perdue vers celles o elle est normale.
Souvenez-vous que les signes sensitifs sont plus mous que les signes
moteurs ou rflexes; de ce fait, le poids qui leur est accord lors de la synthse
des constatations est gnralement moindre.
Membres suprieurs
Il y a quatre nerfs qui sont souvent atteints au membre suprieur. Le dficit sen-
sitif correspondant est illustr au niveau des doigts pour les nerfs mdian, ulnaire
et radial (figures21.2a et 21.2b), au niveau du bras pour le nerf axillaire (figu-
re21.2c). Le dficit sensitif peut stendre au-del de la zone centrale illustre.
Vous retiendrez la disposition des dermatomes des membres suprieurs en
vous souvenant que le majeur est innerv par C7 (figure21.3).
Membres infrieurs
Un dficit sensitif est observ le plus souvent dans le territoire des nerfs suivants:
n nerf cutan latral de la cuisse (nerf fmorocutan) [figure21.4a];
n nerf pronier commun (ou nerf pronier latral) [figure21.4b];
n nerf fmoral (nerf crural) [figure21.4c];
n nerf sciatique (figure21.4d).
Les dermatomes les plus souvent intresss sont L4, L5 et S1.
Une danse illustre par la figure21.5 vous aidera retenir les dermatomes
du membre infrieur.
Dermatomes
Une vue densemble de linnervation radiculaire est donne dans la figure21.6.
Les dermatomes cls retenir sont indiqus en rouge.
21. Sensibilit 147
a
Figure 21.2a
Dficit sensitif la main: nerf mdian (rouge), nerf ulnaire (noir).
b
Figure21.2b
Dficit sensitif la main: nerf radial.
148
facile

c
Figure 21.2c
Dficit sensitif du bras: nerf axillaire.
C4
T2 T3
C5
T1
C6
C7 C8
Figure 21.3
Dermatomes du membre suprieur.
21. Sensibilit 149
a b
c d
Figure 21.4
Dficits sensitifs du membre infrieur: a. Nerf cutan latral de la cuisse.
b. Nerf pronier commun. c.Nerf fmoral. d. Nerf sciatique.
150
facile

a b c
L1 L2 L3
d e f
L4 L5 S1
Figure 21.5
Comment faire la danse des dermatomes:
Commencez avec vos mains sur vos poches (L1),
portez vos mains en dedans sur la face interne de
vos cuisses (L2), puis en dehors et en bas ct de
vos genoux (L3), puis en dedans et en bas sur la
g face interne de vos mollets (L4), puis en dehors sur
la face externe de vos mollets (L5), puis montrez la
S5 plante de vos pieds (S1), puis votre fesse (S5).
C4
C5 T2 C5
T2 T5 T2
T10 L1
T1 T12 S3 T1
S4
C6 S5 C6
C7 L2 C7
C8 L3 C8
S2
L4 L4
L5 L5
S1 S1
C4
T2
T2
T10
S5
C7 C7
L5
L5
S1 S1
b
Figure 21.6
a. Vue densemble des dermatomes. b. Dermatomes cls retenir.
152
facile

Figure 21.7
Lieux o tester la sensibilit vibratoire.
Ce quil faut faire

Sensibilit vibratoire
Utilisez un diapason de frquence 128Hz. Ceux de frquence plus leve (256
ou 512Hz) ne conviennent pas.
Dmonstration: assurez-vous que le patient comprend quil va sentir une
vibration en frappant la fourche du diapason et en le plaant sur le sternum ou
le menton.
Le test: demandez au patient de fermer les yeux. Placez le diapason sur une
surface osseuse et demandez au patient sil sent la vibration. Placez dabord le
diapason sur le bout des orteils puis, sil nest pas peru, sur une articulation
mtatarsophalangienne, sur la mallole interne, sur la crte tibiale, sur lpine
iliaque antrosuprieure, et aux membres suprieurs sur le bout des doigts, cha-
que articulation interphalangienne, larticulation mtacarpophalangienne, le poi-
gnet, le coude et lpaule (figure21.7). Si les vibrations sont perues la partie
distale, il nest pas ncessaire de tester les rgions proximales.
Vrifiez: vrifiez que le patient peroit les vibrations et pas seulement le contact
du diapason. Frappez le diapason, arrtez immdiatement les vibrations et recom-
mencez le test. Si le patient dit sentir des vibrations, reprenez la dmonstration.
N.B. Dbutez la partie distale et comparez les deux cts.
Le sens de position articulaire

Dmonstration: le patient ayant les yeux ouverts, montrez-lui ce que vous
allez faire. Tenez la phalange distale par ses faces latrales entre deux doigts
(figure21.8); dplacez-la en expliquant ce quest en haut et en bas.
21. Sensibilit 153
Figure 21.8
Comment tester le sens de position.
Testez et vrifiez: le patient ayant les yeux ferms, dplacez le doigt vers le
haut et vers le bas. Commencez par des dplacements amples puis rduisez pro-
gressivement lamplitude jusqu ce que des erreurs soient commises. Testez les
articulations distales avant les articulations proximales.
n Au membre suprieur: articulation interphalangienne proximale, mtacarpo-
phalangienne, poignet, coude, paule.
noter
Lamplitude des mouvements normalement dtects est peine visible.
n Aux membres infrieurs: articulation interphalangienne distale, mtatarsopha-

langienne, cheville, genou, hanche.
noter
Le test de Romberg explore le sens de position articulaire (voir le chapitre4).
Erreurs frquentes
Assurez-vous que vous tenez le doigt ou lorteil par les faces latrales (figure21.8)
et non par longle et la pulpe, auquel cas vous testeriez lapprciation de la pres-
sion en mme temps que le sens de position.
La piqre
Utilisez une pingle de neurologue ou dfaut de tailleur ou une pingle de
sret pas une aiguille hypodermique ou un btonnet rompu. Si une aiguille
hypodermique est utilise (non recommand), elle doit tre mousse avant
usage. Dbarrassez-vous de lpingle aprs usage.
Essayez de produire un stimulus de mme intensit chaque fois.
Montrez: montrez au patient ce que vous allez faire. Expliquez-lui que vous
voulez quil vous dise si la sensation de piqre est aigu ou mousse. Touchez
154
facile

une rgion normale avec lpingle puis une rgion normale avec lextrmit
mousse de lpingle.
Le test: demandez au patient de fermer les yeux, puis appliquez au hasard
des stimulations pointues et mousses et notez les rponses.
Pour effectuer un dpistage

n Allez de la partie distale vers la partie proximale. Essayez de stimuler des points
au sein de chaque dermatome et du territoire de chaque nerf, encore que,
pour le dpistage, le rendement de cette approche systmatique soit faible.
Pour prciser une anomalie

n Toujours partir de la rgion anormale vers la rgion normale pour dfinir la
limite de lanomalie sensitive.
Pour tester une hypothse

n tudiez
la zone dintrt avec grand soin, en notant toute diffrence entre les
deux cts.
Contrle: utilisez de temps autre le stimulus mouss qui doit tre reconnu
correctement si le patient a compris la consigne.
noter
Pendant que vous tudiez la piqre, pensez au schma que vous feriez de vos
constatations en vue de la rdaction de vos notes (figure21.2).
Le tact lger
Utilisez un morceau de coton. Certain prfrent se servir du bout du doigt. Mettez-
le en contact brivement avec la peau. Essayez dappliquer des stimulations com-
parables. vitez de traner le stimulus sur la peau et de chatouiller le patient.
Montrez: le patient ayant les yeux ouverts, montrez-lui que vous allez tou-
cher une rgion de sa peau. Demandez-lui de dire oui chaque fois quil sent
le contact.
Testez: demandez au patient de fermer les yeux; procdez comme pour la
piqre. Appliquez les stimulations des intervalles irrgulirement espacs.
Contrlez: notez l-propos des rponses des stimulations irrgulirement
espaces. Il est souvent utile de faire une pause de 10 20s.
Situations particulires
Rgion sacre: elle nest pas examine de faon courante. Cependant, il est
essentiel de tester la sensibilit de la rgion sacre chez tout patient ayant:
n des symptmes urinaires ou intestinaux;
n un dficit bilatral des membres infrieurs;
n un dficit sensitif des deux membres infrieurs;
n une ventuelle lsion du cne mdullaire ou de la queue-de-cheval.
21. Sensibilit 155
La sensibilit thermique
Le dpistage
Il est utile de demander au patient si le diapason lui parat froid lorsquil est
appliqu sur les pieds ou sur les mains.
Lexamen mthodique
Remplissez deux tubes avec de leau chaude et de leau froide. Idalement, la
temprature de leau doit tre contrle, mais habituellement leau chaude et
leau froide du robinet conviennent. Essuyez les tubes.
Montrez: Je veux que vous me disiez si je vous touche avec le tube chaud
[touchez une zone cutane normale avec le tube chaud] ou avec le tube froid
[touchez une zone cutane normale avec le tube froid].
Testez: appliquez le chaud ou le froid au hasard sur les mains, les pieds ou
toute zone dintrt.
Contrlez: lapplication des stimulations au hasard permet de tester latten-
tion du patient.
Erreurs frquentes
l En gnral: commencer en proximal plutt quen distal.
l Sensibilit vibratoire et sens de position: explication inadquate, test prcipit,
sans contrle.
l Piqre: saignement (aiguille non mousse), pression ingale, peau calleuse.
l Tact lger: peau calleuse, pression ingale.
l Piqre et tact lger: des variations normales du seuil de la sensibilit risquent
dtre interprtes comme des anomalies.
noter
La cheville, le genou, laine et laisselle sont des rgions trs sensibles.
Autres modalits
La discrimination de deux points
Cela ncessite un compas pointe sche dont les pointes sont mousses.
Montrez: Je vais vous toucher soit sur deux points en mme temps [touchez
une rgion normale avec les deux pointes trs cartes, le patient regardant], soit
en un seul point [touchez avec une seule pointe]. Maintenant, fermez les yeux.
Testez: rduisez graduellement la distance entre les pointes, en touchant
avec une ou deux pointes. Notez lcart auquel le patient choue distinguer
une pointe de deux pointes.
Contrlez: une squence au hasard de une ou deux pointes vous permet
dvaluer la fiabilit des rponses:
n normal: index 5mm; auriculaire 7mm; gros orteil 10mm.
N.B.Trs variable selon lpaisseur de la peau.
Comparez les deux cts.
156
facile

noter
Il est trs facile de senliser lors de lexamen de la sensibilit. Voici quelques conseils
pour un examen rapide de la sensibilit:
l testez dabord la sensibilit vibratoire, puis la temprature (avec le froid du dia-
pason), puis le sens de position, ensuite la piqre. Testez le tact lger en dernier;
l allez de distal en proximal;
l faites la carte de la rgion du dficit sensitif en allant de la zone dficitaire vers la
rgion normale;
l gardez en mmoire une image mentale de ce que vous avez trouv.
Autres tests
Inattention (ngligence) sensitive
Demandez au patient de dire de quel ct vous le touchez (avec le coton ou
une pingle). Touchez-le du ct droit puis du ct gauche. Sil est capable de
percevoir chacune de ces stimulations indpendamment, touchez-le des deux
cts en mme temps.
Ce que vous trouvez

n Peroit droite, gauche et des deux cts: normal.
n Peroitcorrectement droite et gauche, mais dun seul ct (habituellement
le droit) en cas de stimulation bilatrale simultane: inattention sensitive.

n Une inattention sensitive indique habituellement une lsion du lobe parital, le
plus souvent de lhmisphre non dominant.
22 Sensibilit
Ce que vous trouvez et ce que
cela signifie
Ce que vous trouvez

Formules du dficit sensitif
Les dficits sensitifs (figure22.1) peuvent tre classs selon huit niveaux dans le
systme nerveux:
1. un nerf: dficit sensitif dans la distribution dun nerf: le plus souvent
mdian, ulnaire, pronier, nerf cutan latral de la cuisse. Ces territoires sont
illustrs dans le chapitre21;
2. une ou des racines: dficit sensitif limit une ou plusieurs racines voisines
souvent C5, C6 et C7au membre suprieur et L4, L5 et S1 au membre inf-
rieur. Les territoires sont illustrs dans le chapitre21;
3. polyneuropathie: dficit sensitif distal en gants et en chaussettes (figure22.2);
4. moelle: cinq types de dficit peuvent tre reconnus (figure22.3):
l lsion transverse complte : hyperesthsie (perception exagre du tact et
de la piqre) au niveau suprieur avec perte de toutes les modalits sensiti-

ves quelques segments au-dessous de la lsion (figure22.3a);
l hmisection de la moelle (syndrome de Brown-Squard): perte du sens de
position articulaire et de la sensibilit vibratoire du ct de la lsion, de la

sensibilit thermique et douloureuse du ct oppos, quelques segments
au-dessous de la lsion (figure22.3b);
l lsion centromdullaire: perte de la sensibilit thermique et douloureuse au
niveau de la lsion o les fibres croisent la ligne mdiane; les autres moda-
lits de la sensibilit sont prserves (dissociation de la sensibilit) vu
dans la syringomylie (figure22.3c);
l syndrome cordonal postrieur : perte du sens de position et de la sensibilit vibra-
toire, la sensibilit thermique et douloureuse tant intacte (figure22.3d);

l syndrome spinal antrieur: perte de la sensibilit thermique et douloureuse
au-dessous du niveau de la lsion avec conservation du sens de position et

de la sensibilit vibratoire (figure22.3e).
5. tronc crbral: perte de la sensibilit thermique et douloureuse au niveau
de la face et du ct oppos du corps. Cause habituelle: syndrome latral du
bulbe (figure22.3f);
6. dficit sensitif thalamique: hmidficit sensitif pour toutes les modalits
(figure22.3g);
7. dficit cortical: lobe parital le patient est capable de reconnatre toutes
les sensations mais les localise mal perte de la discrimination de deux
points, astrognosie, inattention sensitive;
8. dficit fonctionnel: ce diagnostic est suggr par la distribution non anato-
mique du dficit et son caractre variable.
158

facile
Territoire dun
Oui
seul nerf ?
Non Mononeuropathie
Territoire dune
Oui
seule racine ?
Non Radiculopathie
Intressant les deux Avec un niveau

Non
membres infrieurs suprieur net
Oui Polyneuropathie
Non Lsion mdullaire
Intressant les deux

En gants et en Non
membres suprieurs
chaussettes
et infrieurs
Lsion de la
Oui Niveau suprieur net
moelle cervicale
Non Polyneuropathie
Hmidficit sensitif Comprenant la face Oui
Toutes les modalits Oui

Non
Non Lsion thalamique
Lsion de la
Face controlatrale Oui capsule interne
Lsion du tronc
crbral
Figure 22.1
Approche simplifie dun dficit sensitif.

Pour interprter les dficits sensitifs, il est ncessaire de les intgrer dans len-
semble des constatations neurologiques, en particulier avec les donnes de
lexamen de la motricit.
22. Sensibilit 159
Coupe de la moelle: semblable la figure21.1 avec les

lsions ombres en rouge: LCT: faisceau corticospinal
latral; ACT: faisceau corticospinal antrieur; PC: cordon
postrieur; STT: faisceau spinothalamique.
Modalits sensitives: les zones de dficit sensitif sont
ombres en rouge. Les modalits sont indiques: x:
absente; : prsente; pp: piqre; temp: temprature;
vs: sensibilit vibratoire; jps: sens de position articulaire;
lt: tact lger.
Figure 22.2
Dficit en gants et en chaussettes.
LCT PC
vs, jps
It, pp
temp
ACT STT
x vs vs jps
x It
x pp
x temp
all
modalities
x vs x jps vs jps
a b
Figure 22.3
Dficits sensitifs associs une lsion mdullaire: a. Lsion transverse
complte. b. Hmisection de la moelle.
160

facile
x pp
x temp
vs
jps
It
It
pp
temp
x vs x jps x vs x jps
c d
x It
x pp
Figure 22.3
x temp
Dficits sensitifs associs
une lsion mdullaire: c.
vs jps vs jps Lsion centromdullaire. d.
Lsion cordonale postrieure.
e e. Syndrome spinal antrieur.
22. Sensibilit 161
x It
x pp
x temp x vs
x jps
x It x It
x pp x pp
x temp x temp
f g
Figure 22.3
Dficits sensitifs associs une lsion mdullaire: f. Lsion du tronc crbral.
g. Dficit sensitif thalamique.
n Lsion dun seul nerf. Causes habituelles: neuropathies canalaires. Plus fr-
quentes dans le diabte, larthrite rhumatode, lhypothyrodie. Peut tre lex-
pression dune neuropathie plus diffuse.
n Lsions de plusieurs nerfs: mononeuropathie multiple. Causes habituelles :
vascularite ou expression dune neuropathie plus diffuse.
n Lsion dune racine. Causes habituelles : compression par la protrusion dun
disque intervertbral. Causes rares : tumeur (par exemple neurofibrome).
n Polyneuropathie (voir le chapitre20). Causes habituelles: diabte, carence en
vitamine B1 lie lalcool, mdicaments (par exemple vincristine); parfois
aucune cause nest trouve. Causes plus rares: syndrome de Guillain-Barr,
neuropathies hrditaires (par exemple maladie de Charcot-Marie-Tooth), vas-
cularite, autres carences vitaminiques, notamment B12.
n Moelle:
l section complte. Causes habituelles: traumatisme, compression mdullaire
par une tumeur (le plus souvent mtastase vertbrale), spondylite cervicale,
mylite aigu transverse, sclrose en plaques. Causes plus rares: tumeurs
intrarachidiennes (par exemple mningiome), abcs intrarachidien, mylite
post-infectieuse (habituellement virale);
l hmisection. Causes habituelles: comme pour section complte;
l syndrome centromdullaire (rare). Causes habituelles: syringomylie, trau-
matisme provoquant une hmatomylie;

l syndrome cordonal postrieur (rare): toutes les causes de section mdul-
laire, mais aussi la dgnrescence combine subaigu de la moelle

(carence en vitamine B12) et tabes dorsal;
162

facile
l syndrome spinal antrieur (rare): infarctus du territoire de lartre spinale

antrieure.
n Tronc crbral. Causes habituelles: chez les sujets jeunes: dmylinisation;
chez les sujets plus gs: accidents vasculaires du tronc crbral. Causes
rares: tumeurs du tronc crbral.
n Dficits thalamiques et corticaux. Causes habituelles: accidents vasculaires
(thrombose, embolie ou hmorragie), tumeur, sclrose en plaques,
traumatismes.
n Dficit fonctionnel: peut indiquer un trouble hystrique. N.B. Ce diagnostic
peut tre difficile porter en labsence dun tat psychopathologique appropri.
noter
La diversit des causes possibles pour les divers types de dficit sensitif souligne
limportance de lhistoire pour donner du sens aux constatations cliniques.
23 Coordination
Donnes de base
Une combinaison coordonne dune srie dactions motrices est ncessaire pour
produire un mouvement rgulier et prcis; cela requiert lintgration dun rtro-
contrle sensitif avec leffrence motrice. Cette intgration survient principale-
ment dans le cervelet.
Lorsquil existe un dficit moteur, les tests de la coordination doivent tre inter-
prts avec prudence et risquent de ne pas tre informatifs si le dficit est notable.
La perte du sens de position articulaire peut produire de lincoordination
(ataxie sensitive). Le trouble est notablement aggrav par la fermeture des yeux.
Le sens de position doit tre test avant ltude de la coordination.
Ce quil faut faire

Testez la marche (voir le chapitre4).
Dans tous les tests, comparez le ct droit et le ct gauche. Attendez-vous
ce que la main droite soit un peu meilleure (chez le droitier).
Membres suprieurs
Demandez au patient dtendre les bras sur le ct et demandez-lui de fermer
les yeux. Dites-lui de maintenir les bras dans cette position. Ensuite, exercez sou-
dainement une pousse vers le bas ou vers le haut.
Le test doigt-nez
Tenez votre doigt environ une longueur de membre suprieur en face du
patient. Demandez-lui de toucher votre doigt avec son index, puis de toucher
son nez (figure23.1). Quand il a fait cela correctement, demandez-lui de rpter
le mouvement plus vite. Observez la prcision et la rgularit du mouvement.
Mouvements successifs
Demandez au patient de taper une main sur le dos de lautre rapidement et
rgulirement (montrez).
Demandez au patient de tourner sa main comme pour ouvrir une porte ou
pour dvisser une lampe (montrez).
Demandez au patient de taper alternativement le dos de sa main droite avec
la paume puis le dos de sa main gauche. Rpter avec lautre main (montrez).
Membres infrieurs
Test talon-genou
Le patient tant allong, demandez-lui de lever la jambe, de mettre le talon sur
le genou, puis de le descendre le long de la crte tibiale (figure23.2). Observez
la prcision et la rgularit du mouvement.
164

facile
Figure 23.1
Le test doigt-nez.
Figure 23.2
Le test talon-genou.
Erreurs frquentes
l Ne laissez pas le patient descendre le long du tibia avec sa cheville faisant effet
de rail, ce qui peut masquer lincoordination.
Demandez au patient de battre la mesure avec le pied.

23. Coordination 165
Le tronc
Demandez au patient de passer de la position allonge la position assise
sans saider de ses mains. Tombe-t-il dun ct?
Autres anomalies de la fonction crbelleuse

n Parole (chapitre2).
n Nystagmus (chapitre10).
n Hypotonie (chapitre16).
n Rflexes pendulaires (chapitre19).
n Tremblement (chapitre24).
Ce que vous trouvez

Avec les membres suprieurs tendus
n Les membres suprieurs oscillent plusieurs fois avant de se stabiliser: cela indi-
que une affection crbelleuse.
n Les membres suprieurs retrouvent rapidement leur position initiale: normal.
Test doigt-nez
n Le patient excute la tche rapidement de faon prcise: normal.
n Le patient dveloppe un tremblement lapproche du but: tremblement
intentionnel; le doigt dpasse la cible: hypermtrie ou dysmtrie.
Mouvements successifs
n Dsorganisation des mouvements de la main avec amplitude excessive des
mouvements du coude; irrgularit des mouvements effectus sans rythme.
Comparez les deux cts; ces anomalies indiquent une incoordination cr-
belleuse. Souvent, lanomalie est entendue comme le son dune frappe au lieu
du son dun tapotement.
noter
Un lger dficit li une atteinte du neurone moteur suprieur altre la fluence de
mouvements rapides rpts. Cependant, les mouvements nont pas une ampli-
tude exagre.
Lorsquil y a une dsorganisation des mouvements alternatifs (taper successi-

vement avec la paume puis le dos de la main), on parle de dysdiadococinsie.
Test talon-genou
n Dsorganisation du mouvement, le talon tombant en dehors de la crte tibiale
et le genou allant dun ct lautre.
166

facile
noter
Les tests doigt-nez et talon-genou peuvent aussi indiquer une perte du sens de
position articulaire. Dans ce cas, le mouvement initial est prcis, mais sa ralisation
est perturbe par la fermeture des yeux; cela indique un trouble du sens de posi-
tion articulaire.
Le tronc
n Lepatient est incapable de passer de la position allonge la position assise
sans tomber dun ct: ataxie du tronc. Cela est associ une ataxie de la
marche (chapitre4).

n Incoordination unilatrale: syndrome crbelleux ipsilatral.
n Incoordination bilatrale: syndrome crbelleux bilatral.
n Ataxie du tronc, ataxie de la marche, sans incoordination des membres: syn-
drome crbelleux de la ligne mdiane.
n Syndrome crbelleux unilatral. Causes habituelles: dmylinisation, acci-
dent vasculaire. Causes rares: traumatisme, tumeur ou abcs.
n Syndrome crbelleux bilatral. Causes communes: mdicaments (antipi-
leptiques), alcool, dmylinisation, accident vasculaire. Causes rares: dgn-
rescences crbelleuses hrditaires, syndromes paranoplasiques,
hypothyrodie.
n Syndrome crbelleux de la ligne mdiane: lsion du vermis crbelleux.
Causes: comme pour le syndrome crbelleux bilatral tumeurs du vermis
(mdulloblastome).
24 Mouvements anormaux
Donnes de base
Une bonne connaissance des mouvements anormaux ncessite de les avoir vus
chez des patients. Si vous disposez du vocabulaire adquat, vous pouvez dcrire
la plupart des mouvements anormaux. Cependant, plusieurs experts vont
dcrire le mme mouvement de faon diffrente de ce fait, les revues consa-
cres aux mouvements anormaux sont livres avec une vido pour illustrer le
mouvement!
Chez la plupart des patients ayant des mouvements anormaux, le diagnostic
repose sur une description prcise du phnomne clinique.
Il y a souvent un chevauchement considrable entre les syndromes et plu-
sieurs types de mouvements anormaux sont souvent vus chez le mme patient
par exemple tremblement et dystonie chez un parkinsonien trait.
Lanatomie des noyaux de la base est complique et les diagrammes illustrant
les connexions entre les diverses structures deviennent plus complexes avec les
progrs de la recherche. Les corrlations neuroanatomiques ont un intrt clini-
que limit, car la plupart des troubles du mouvement sont classs en tant que
syndromes plutt que sur des bases anatomiques. Il existe cependant des corr-
lations bien tablies entre un syndrome parkinsonien unilatral d une lsion
de la substance noire controlatrale et un hmiballisme unilatral d une lsion
du noyau sous-thalamique controlatral ou de ses connexions.
Pour valuer un trouble du mouvement, trois aspects doivent tre considrs:
1. phnomnes positifs:
l les positions anormales maintenues;
l les mouvements anormaux observs.
2. phnomnes latents: les phnomnes anormaux qui peuvent tre rvls par
diverses manuvres (par exemple rigidit en testant le tonus ou posture
anormale provoque par lcriture dans la crampe de lcrivain);
3. phnomnes ngatifs: la difficult excuter des mouvements, par exemple
une lenteur linitiation des actions (bradykinsie).
Termes utiliss dans les troubles du

mouvement (figure24.1)
Akathisie : activit motrice incessante. Le patient bouge sans arrt, croisant et
dcroisant ses jambes ou pitinant sur place.
Athtose : mouvements lents, de torsion, irrguliers, prdominant dans les
mains et les poignets. Terme actuellement moins utilis.
Chore : mouvements non rythmiques, rapides, brusques, apparaissant souvent
pseudo-intentionnel. Ils peuvent tre contrls par la volont pendant un
temps bref.
168

facile
Rapide
BALLISME
VITESSE DU MOUVEMENT
ATHTOSE
CHORE
DYSTONIE
Lent
Nul Importante
AMPLITUDE DU MOUVEMENT
Figure 24.1
Il y a un chevauchement considrable entre chore et athtose, chore et
hmiballisme, chore et dystonie.
Dyskinsies : terme utilis pour dcrire les mouvements lis la prise de neuro-
leptiques; utilis particulirement pour dcrire des mouvements de la bouche
et de la face (dyskinsies orofaciales).
Dystonies : cocontraction des agonistes et des antagonistes qui peut conduire
au maintien intermittent ou persistant de postures anormales. La position
maintenue est habituellement en flexion ou en extension extrme.
Hmiballisme : mouvements violents de projection, irrguliers, intressant un
ct. La distinction avec une chore svre est difficile.
Secousses myocloniques : contraction extrmement brve dun groupe muscu-
laire provoquant une secousse involontaire sans objet du membre atteint.
Myoclonies ngatives : perte brve, soudaine et irrgulire du tonus musculaire
observe lorsquun membre est maintenu tendu. La forme la plus habituelle
est lastrixis.
Tic : action rptitive, strotype et irrsistible, voquant gnralement une
action volontaire rpte.
Tremblement : mouvement alternatif rpt.
Ce quil faut faire

Regardez le visage du patient:
n y a-t-il des mouvements anormaux?
n le visage est-il inexpressif?
Regardez la position de la tte.
Regardez les membres suprieurs et les membres infrieurs:
n notez la position;
n y a-t-il des mouvements anormaux?
24. Mouvements anormaux 169
b
Figure 24.2
a. Recherche dun tremblement. b. Recherche dun tremblement.
Demandez au patient de:

n sourire;
n fermer les yeux;
n tenir les mains devant lui avec les poignets tendus (figure24.2a);
170

facile
Figure 24.3
La spirale dArchimde.
n lever les coudes sur le ct et pointer ses index lun prs de lautre en face de
son nez (figure24.2b);
n effectuer le test doigt-nez (chapitre23).
Sil y a un tremblement, notez sa frquence, son amplitude (fin, modr, ample),
la partie du corps intresse. Cherchez un tremblement de la langue (chapitre13).
Testez les mouvements oculaires (chapitre9).
Testez le tonus (chapitre16).
Pour tester le tonus dun membre suprieur, il est souvent utile de demander
au patient dlever et dabaisser successivement lautre membre suprieur.
Testez les mouvements successifs rapides. Demandez au patient de:
n runir rapidement les pulpes du pouce et de lindex (montrez);
n toucher rapidement le pouce tour tour avec chacun des autres doigts
(montrez);
n battre rapidement la mesure avec la pointe du pied.
Observez la rapidit des mouvements, la survenue dinterruptions; comparez
les deux cts.
Testez la marche (chapitre4).
Testez lcriture.
Demandez au patient:
n dcrire son nom et son adresse;
n de dessiner la spirale dArchimde (figure24.3).
Demandez au patient deffectuer toute manuvre dont il dit quelle peut
dclencher le mouvement anormal.
Ce que vous trouvez

Visage
Phnomnes positifs
Frquemment:
n lchage des lvres, torsion de la bouche: dyskinsies buccofaciales;
n tressautements musculaires, notamment prioculaires: myokymies faciales.
Rarement:
n spasmes intermittents des muscles prioculaires: blpharospasmes;
n spasmes intermittents des muscles dun ct du visage: hmispasme facial.
Phnomnes ngatifs
n Immobilit de la face.
Tte
Phnomnes positifs
Position
n Tte tourne dun ct: torticolis.
n Tte penche en avant: antrocolis.
n Tte penche en arrire: rtrocolis.
Mouvement
n
Mouvement rythmique de la tte: tremblement du chef dcrit comme
oui-oui (secousses antropostrieures) ou non-non (dun ct lautre).
Membres suprieurs et infrieurs

Phnomnes positifs
Tremblement
n Prsent lorsque le membre (en particulier la main) est au repos: tremblement
de repos.
n Prsent lorsque le membre maintient une position (en particulier comme dans
la figure24.2): tremblement postural.
n Prsent au cours dune action (par exemple le test doigt-nez): tremblement
daction.
n Prsent et augmentant lorsque le doigt approche de la cible: tremblement
intentionnel.
noter
Souvent, plusieurs types de tremblement coexistent.
Astrixis
n Secousses irrgulires des mains vues spcialement dans la position illustre
dans la figure 24.2.
172

facile
Posture anormale
n Lorsquun membre se maintient, mme de faon transitoire, dans une posi-
tion anormale avec cocontraction des agonistes et des antagonistes: posture
dystonique. Habituellement, le membre suprieur est en abduction lpaule,
tendu au coude, et en position de pronation extrme avec les doigts
tendus. Le membre infrieur est habituellement tendu la hanche et au
genou, en inversion la cheville avec les orteils flchis.
noter
Essayez de prendre vous-mmes ces positions pour comprendre quoi elles res-
semblent (et pourquoi les patients les trouvent inconfortables).
Autres mouvements anormaux (comme ils ont t dcrits plus haut). Dcrivez
le type de mouvement observ:
n myoclonies;
n chore;
n hmiballisme;
n tics;
n athtose.
Phnomnes latents
Lors de la marche, on peut observer la survenue ou laugmentation de:
n tremblement de repos;
n posture dystonique;
n mouvements choriques.
Le test doigt-nez peut rvler:
n un tremblement daction;
n un tremblement intentionnel (voir plus haut);
n des myoclonies: myoclonies daction.
Et augmenter:
n des mouvements choriques.
Mouvements successifs rapides

n Ralentis ou rapidement interrompus: bradykinsie.
Tonus
n Le signe de la roue dente peut ntre trouv que lorsque lautre membre
suprieur est lev et abaiss successivement.
criture
n Lcriture se ralentit progressivement, la main se crispe et le patient tient sou-
vent le stylo dune manire inhabituelle: crampe de lcrivain.
La spirale dArchimde
n Spirale trs serre, se terminant en cercle: suggre un syndrome parkinsonien.
n Spirale trs large, tremble: suggre un syndrome crbelleux ou un tremble-
ment essentiel.
Phnomnes ngatifs
n Rigidit:
en tuyau de plomb ou en roue dente.
n Bradykinsie:lenteur linitiation des mouvements.
n Diminution du ballant du membre suprieur la marche (voir le chapitre4).

Syndromes akintorigides (parkinsoniens) [frquent]
n Signes cardinaux: rigidit, bradykinsie et tremblement. Les anomalies com-
prennent une expression faciale rduite (comme un masque), un tremblement
de repos, une posture vote avec diminution du balancement des bras et
une augmentation du tremblement lors de la marche. La marche peut tre
festinante (voir le chapitre4). Bradykinsie lors de la succession de mouve-
ments rapides et lors de la marche. Dysarthrie extrapyramidale (voir le chapi-
tre2). Il peut y avoir une limitation de la convergence.
n Causes habituelles : maladie de Parkinson, neuroleptiques (par exemple chlor-
promazine, halopridol).
n Causes rares : maladie de Steele-Richardson ou paralysie supranuclaire pro-
gressive (PSP) [syndrome akintorigide associ une paralysie supranuclaire
progressive], atrophie multisystmatise (syndrome akintorigide associ
une dysautonomie, des signes pyramidaux et un syndrome crbelleux),
maladie de Wilson.
Tremblement (frquent)
n Tremblement de repos: lment du syndrome akintorigide (voir plus haut).
n Tremblement postural et tremblement daction. Causes frquentes: trem-
blement essentiel (dit aussi familial sil existe une histoire familiale); exag-
ration du tremblement physiologique (pouvant tre caus par une
hyperthyrodie, un traitement par un agoniste. Causes plus rares : insuffi-
sance hpatique, insuffisance rnale, sevrage alcoolique.
n Tremblement intentionnel: indique une affection crbelleuse (voir le
chapitre23).
Chore (rare)
Cause habituelle
n Traitement mdical de la maladie de Parkinson (surdosage).
Causes plus rares
n Maladie de Wilson (cherchez une atteinte hpatique et un anneau de Keiser-
Fleischer sur la corne.
174

facile
n Maladie de Huntington: cherchez une histoire familiale.

n Chore lie la grossesse ou lutilisation de la pilule contraceptive.
n Chore de Sydenham.
n Accident vasculaire crbral.
Hmiballisme (rare)
n Lsion du noyau sous-thalamique controlatral ou de ses connexions. Cause
habituelle: accident vasculaire crbral.
Dystonie (rare)
Intressant seulement une partie du corps: dystonie focale
n Torticolis spasmodique isol.
n Crampe de lcrivain isole.
Intressant deux (ou plus) parties du corps adjacentes: dystonie

segmentaire
Par exemple:
n torticolis et posture dystonique du membre suprieur du mme ct.
Intressant des parties du corps non adjacentes

n Dystonie gnralise souvent associe des mouvements choriques
Causes habituelles
n Dystonies focales et segmentaires: idiopathique, neuroleptiques, surdosage
en mdicaments antiparkinsoniens.
n Dystonie gnralise. Causes habituelles : comme pour la chore. Cause rare:
dystonia musculorum deformans.
Tics
Habituellement isols; parfois associs de la coprolalie: maladie de Gilles de la
Tourette.
Myoclonies
Peuvent tre associes dautres mouvements anormaux, notamment chore et
dystonie.
Peuvent tre associes nombre dencphalopathies mtaboliques, lpilepsie
(pilepsie myoclonique), des maladies neurologiques rares, telles que la maladie
de Creutzfeldt-Jakob ou le syndrome des myoclonies post-anoxiques.
Autres
n Dyskinsies buccofaciales: habituellement, complication tardive dun traite-
ment neuroleptique. Parfois composantes dun syndrome class avec la chore.
n Akathisie: complication tardive dun traitement neuroleptique.

n Blpharospasme: idiopathique.
n Hmispasme facial: compression du nerf facial par un vaisseau ectopique.
n Myokymies faciales: habituellement bnignes, pouvant tre exagres par la
fatigue, la cafine. Rarement: lsion du tronc crbral.
n Astrixis: observ dans les encphalopathies mtaboliques, notamment
lencphalopathie hpatique.
25 Signes spciaux
Les signes dcrits dans ce chapitre sont cherchs dans des circonstances
particulires:
1. rflexes archaques;
2. rflexes cutans;
3. signes dirritation mninge;
4. signes divers.
1. Rflexes archaques
Rflexe de la moue
Ce quil faut faire
Demandez au patient de fermer les yeux. Tapez lgrement la bouche avec le
marteau rflexe (ou avec le doigt).
Ce que vous trouvez

n Pas de raction: normal.
n Avance des lvres: rflexe de la moue positif.
Rflexe palmomentonnier
Ce quil faut faire
Grattez rapidement le centre de la paume de la main du patient et regardez
le menton.
Ce que vous trouvez

n Pasde raction: normal.
n Contraction musculaire du menton du mme ct: rflexe palmomentonnier
prsent.
Rflexe de prhension
Ce quil faut faire
Placez vos doigts dans la main du patient puis retirez votre main en deman-
dant au patient de la laisser aller.
Ce que vous trouvez

n Le patient est capable de laisser aller votre main: normal.
n Le patient saisit involontairement votre main: rflexe de prhension prsent.
178

facile

Tous ces rflexes archaques peuvent tre prsents chez des sujets normaux. Ils
sont plus frquents chez les patients ayant une pathologie frontale ou une
encphalopathie diffuse. Sils sont unilatraux, ils suggrent fortement une
lsion frontale controlatrale.
2. Rflexes cutans
Rflexe crmastrien
Ce rflexe peut tre cherch chez les hommes. La face interne de la partie sup-
rieure de la cuisse est stimule de haut en bas. On observe le mouvement du testi-
cule dans le scrotum. Une contraction du crmastrien lve le testicule de ce ct.
n Affrences : nerf crural L1, L2.
n Effrence: L1, L2.
Ce que vous trouvez

Absence:
n peut tre not en cas de pathologie locale non neurologique ou dune chirur-
gie locale antrieure;
n lsion de larc rflexe;
n lsion pyramidale au-dessus de L1.
Rflexe anal
Ce quil faut faire
Le patient est couch sur le ct avec les jambes flchies. Grattez lgrement la
marge de lanus avec un btonnet.
Ce que vous trouvez

n Contraction visible du sphincter externe de lanus.

Intgrit de larc rflexe segmentaire S4-S5 pour la composante sensitive et
motrice.
3. Recherche dun syndrome mning

Raideur de la nuque
Ce quil faut faire
N.B. ne pas faire si lon souponne une instabilit cervicale par exemple la
suite dun traumatisme ou chez les patients ayant une arthrite rhumatode.
Le patient doit tre couch plat.
Placez vos mains sous la tte du patient:
n tournez doucement la tte du patient comme sil disait non. Apprciez la raideur;
n dcollez doucement la tte du patient du lit. Apprciez le tonus de la nuque;
25. Signes spciaux 179
n regardez les membres infrieurs pour voir sil survient une flexion des hanches
et des genoux.

n La nuque est facilement mobilise dans les deux plans, le menton atteignant
facilement la poitrine lors de la flexion: normal.
n La nuque est rigide lors des mouvements: raideur de la nuque.
l Indique une irritation mninge. Causes habituelles: mningites virales et
bactriennes, hmorragies sous-arachnodiennes. Causes plus rares : mnin-

gites carcinomateuses, granulomateuses, fungiques.
l Peut aussi survenir en cas de cervicarthrose svre, de syndrome parkinso-
nien, dengagement des amygdales crbelleuses.

n Flexion des hanches et des genoux en rponse une flexion de la nuque:
signe de Brudzinski (figure25.1). Cela indique une irritation mninge.
noter
Une lymphadnopathie cervicale ou une pharyngite svre peuvent simuler une
raideur de la nuque, mais la raideur est habituellement seulement en flexion et les
signes physiques de ces affections sont facilement trouvs.
Recherche du signe de Kernig

Ce quil faut faire
Le patient est allong plat.
n Flchissez la hanche, le genou tant flchi.
n Ensuite, essayez dtendre le genou.
n Recommencez de lautre ct (figure25.2).
Figure 25.1
Signe de Brudzinski.
Figure 25.2
Signe de Kernig.
180

facile

n Legenou est tendu sans difficult: normal.
n Il
existe une rsistance lextension du genou: signe de Kernig. Bilatral, il
indique une irritation mninge; unilatral, il peut survenir en relation avec
une radiculopathie (cf. lvation du membre infrieur en extension: signe de
Lasgue).
N.B.Le signe de Kernig est absent lorsque la raideur de la nuque est lie une
cause autre que lirritation mninge.
Le test du hochement de la tte

Ce test dirritation mninge est sensible mais pas trs spcifique.
Ce quil faut faire

Demandez au patient de tourner la tte dans le plan horizontal la frquence
de 2 3 par seconde.
Ce que vous trouvez

n Sans effet: normal.
n Aggravation de la cphale: test positif.

n Un test positif suggre la possibilit dune irritation mninge.
n Un test ngatif rend une irritation mninge trs improbable.
4. Tests et signes divers

Test de Tinel
Percussion dun nerf au sige prsum dune compression (habituellement avec
un marteau rflexe). Il est positif lorsque des paresthsies surviennent dans le
territoire du nerf concern. Habituellement pratiqu pour la recherche dune
compression du nerf mdian au poignet.
Le signe de Lhermitte
La flexion en avant du cou provoque une sensation de dcharge lectrique descen-
dant habituellement le long du rachis. Le patient peut se plaindre spontanment
de ce phnomne ou vous pouvez le chercher en flchissant le cou. Parfois, les
patients ont la mme sensation lors de lextension (signe de Lhermitte inverse)
Cela indique une pathologie cervicale habituellement, dmylinisation. Ce
signe peut aussi tre observ en relation avec une mylopathie cervicarthrosique
ou une tumeur intrarachidienne cervicale.
lvation du membre infrieur en extension

(signe de Lasgue) [figure25.3]
Test pour la recherche dune compression radiculaire lombosacre.
25. Signes spciaux 181
Figure 25.3
lvation du membre infrieur en extension (signe de Lasgue).
Le patient tant allong plat sur le lit, soulevez le membre infrieur en tenant
la cheville. Notez langle atteint et une ventuelle diffrence entre les deux cts.
n Normal 90; moins chez les patients gs.
n Une limitation accompagne de douleur rachidienne suggre une compression
radiculaire.
Test dimpulsion de la tte (rflexe oculovestibulaire)

Le rflexe oculovestibulaire (ROV) maintient la stabilit oculaire lors de nos mou-
vements. Sil est absent, notre vision saute vers le haut et le bas comme une
vido amateur (oscillopsies). Les affrences de ce rflexe proviennent principale-
ment du systme vestibulaire (oreille interne) et de la proprioception des muscles
du cou. Linformation est intgre dans le tronc crbral et conduit des mou-
vements oculaires compensant les effets de tout dplacement de la tte. Le test
dimpulsion de la tte est utilis pour valuer le rflexe oculovestibulaire prove-
nant du canal semi-circulaire latral et pour juger de la capacit de stabiliser les
yeux lors de mouvements rapides. Il est utile chez les patients ayant des vertiges.
Ce quil faut faire (figure25.4)

Asseyez-vous en face du patient.
Expliquez-lui que vous allez bouger sa tte pour tudier son systme
dquilibre et quil doit relcher son cou et vous laisser bouger sa tte.
Placez vos mains de part et dautre de la tte du patient. Demandez-lui de
regarder un objet distance derrire votre paule et de continuer fixer cet
objet.
Tournez doucement la tte de 15 vers la droite (si le patient rsiste, mobi-
lisez doucement la tte de lautre ct en insistant sur la ncessit dun bon rel-
chement et recommencez).
Ensuite, tournez la tte aussi rapidement que possible vers la gauche, jus-
qu atteindre 15 vers la gauche.
Observez soigneusement les yeux.
Recommencez en partant de 15 gauche et en dplaant la tte vers la
droite.

n Les yeux restent stables, maintenant la fixation sur lobjet distance (figure
25.4a): rflexe oculovestibulaire normal.
182

facile
Figure 25.4
Test dimpulsion de la tte. a. La tte du patient est tourne rapidement vers la
gauche notez que les yeux maintiennent la fixation normal. b. La tte du
patient est tourne rapidement vers la droite notez que les yeux doivent faire
une saccade pour rcuprer la fixation anomalie du systme vestibulaire
priphrique droit.
n Les yeux tournent avec la tte et ensuite doivent revenir rapidement dans la posi-
tion convenable pour voir lobjet distance (saccade corrective; figure25.4b):
cela indique une lsion vestibulaire priphrique du ct vers lequel la tte a t
tourne.
Ce test est trs spcifique dune lsion du systme vestibulaire priphrique.
Cause habituelle de lsion vestibulaire priphrique unilatrale: neuronite
vestibulaire.
26 Le systme nerveux
autonome
Donnes de base
Le systme nerveux autonome comprend le systme sympathique et le systme
parasympathique.
Le systme sympathique: le systme dalarme

Sa stimulation provoque : tachycardie, dilatation des bronches, libration dadr-
naline et de noradrnaline (maintien de la pression artrielle), diminution de la
motilit intestinale, inhibition de la miction (stimulation du sphincter interne de
lurtre, relaxation du dtrusor), augmentation de la sudation et dilatation des
pupilles (souvenez-vous de ce qui vous arrive lorsque vous passez un examen).
Le systme parasympathique: le systme de dtente

Sa stimulation provoque: bradycardie, constriction des bronches, augmentation
de la salivation et de la scrtion lacrymale, augmentation de la motilit intesti-
nale, rection, initiation de la miction (relaxation du sphincter interne de
lurtre, contraction du dtrusor), constriction des pupilles.
Effrences
n Systme sympathique: T1-L2.
n Systme parasympathique: nerfs crniens III, VII, IX, Xet S2-S4.
Lexamen du systme autonome au lit du malade est limit.
Les anomalies de la fonction vsicale et de la fonction intestinale seront envi-
sages part (voir plus loin).
Ce quil faut faire

Examinez les pupilles (voir le chapitre7).
Prenez le pouls au repos:
n contrlez le pouls en demandant au patient de respirer 10fois par minute;
n mesurez la diffrence entre la frquence maximale et minimale (au mieux sur
un ECG).
Contrlez la frquence du pouls en position debout (sur 15battements)
[tableau26.1].
Demandez au patient de prendre une inspiration profonde et dexpirer
glotte ferme: cest la manuvre de Valsalva (vous aurez probablement en
faire la dmonstration); ensuite, demandez au patient de respirer normalement.
Notez les effets de la manuvre et de son arrt sur le pouls.
184

facile
Tableau 26.1
Pouls et pression artrielle.
Test Normal Anormal
Pouls au repos 60100 Tachycardie: anomalie
parasympathique
Frquence cardiaque en rponse Maxmin 15/min Absence de variation:
respiration 10/min anomalie parasympathique
Frquence cardiaque en rponse Augmentation 11/min Absence de rponse:
lorthostatisme (les 15premiers anomalie parasympathique
battements)
Pression artrielle en rponse Baisse 30/15mmHg Chute excessive: anomalie
lorthostatisme sympathique
Frquence cardiaque en rponse Augmentation pendant Frquence stable pendant:
Valsalva anomalie sympathique
Diminution aprs Frquence stable aprs:
anomalie parasympathique
Prenez la pression artrielle du patient allong et debout (tableau26.1).

Regardez la couleur de la peau et notez lexistence dune sudation.
Apprciez la temprature de la peau.
Ce que vous trouvez

Pupilles
n Syndrome de Horner (ptsis, myosis, enophtalmie, anhydrose): dficit
sympathique.
n Rponse lente la lumire et laccommodation: neuropathie autonome.
Peau
n Rouge et chaude avec dfaut de sudation: lsion sympathique.

n Syndrome de Horner: voir le chapitre7.
n Neuropathie autonome. Cause habituelle: diabte. Causes rares: syndrome
de Guillain-Barr, amylodose, atrophie multisystmatise (appele aussi syn-
drome de Shy Drager: voir le chapitre24), hypotension orthostatique,
dfaillance autonomique congnitale (syndrome de Riley-Day).
n Lsion sympathique localise: sympathectomie chirurgicale.
26. Le systme nerveux autonome 185
Erreurs frquentes
l Des mdicaments peuvent interfrer avec les tests de la fonction autonome: par
exemple, les btabloquants et les anticholinergiques bloquent des fonctions du
systme nerveux autonome.
l Certaines affections mdicales telles quune pneumonie ou une anmie ont un
effet sur la rponse cardiovasculaire et interfrent avec les tests de la fonction

autonome.
Fonction vsicale et fonction intestinale

Formule des anomalies
Vessie frontale
l Impriosit mictionnelle, vacuation prcipite et incontrle de grande
quantit durine sans rsidu. Priode de contrle urinaire. Tonus anal nor-
mal. Signes de libration frontale (voir le chapitre25).
l Survient en cas de dmence, dhydrocphalie pression normale, de
tumeur frontale.
Vessie spinale
l Initialement rtention durine mictions par regorgement (incontinence).
Ultrieurement, la vessie se contracte et vacue de petits volumes durine

de faon automatique et prcipite. Constipation. Tonus anal normal.
Survenue possible drections rflexes appeles priapisme (daprs le
dieu grec Priape).
l Survient dans les lsions mdullaires. Causes habituelles: traumatisme,
sclrose en plaques, tumeur intrarachidienne.

Vessie neurogne priphrique
l Distension indolore dune vessie flasque avec mictions par regorgement et
volume rsiduel important. Incontinence fcale. Tonus anal diminu. Il

peut y avoir une anesthsie en selle. Impuissance.
l Survient dans les lsions de la queue-de-cheval. Cause habituelle: hernie dis-
cale centrale. Causes plus rares: spina bifida, pendymome, chordome,

mtastase.
l Survient aussi dans les lsions des nerfs priphriques. Cause habituelle:
diabte. Causes rares: chirurgie pelvienne, infiltration par une tumeur

maligne.
27 Le patient inconscient
Donnes de base
Le niveau de conscience: examen du patient
inconscient et du patient confus
Le systme rticul activateur du tronc crbral maintient une conscience nor-
male. Les processus qui perturbent cette fonction ont pour consquence une
altration de la conscience.
Cela peut rsulter (figure27.1):
n dune encphalopathie diffuse: trouble gnralis de la fonction crbrale
intressant lensemble du cerveau y compris le systme rticul activateur;
Hmisphre
crbral
Tente du
cervelet
Systme
rticul
activateur
Tronc crbral
a b
c d
Figure 27.1
Sige des lsions entranant les troubles de la conscience: a. Structures.
b. Encphalopathie diffuse. c. Lsions sus-tentorielles. d. Lsions sous-tentorielles.
188

facile
n de lsions sus-tentorielles: soit lsions massives soit lsions entranant une dis-
torsion du tronc crbral engagement (voir plus bas);
n de lsions sous-tentorielles: intressant directement le tronc crbral.
La prise en charge des patients dont la conscience est altre comporte:
n la ranimation (comportant une part dexamen pour savoir comment
ranimer);
n lexamen.
Lexamen dun patient inconscient doit:
n dcrire de faon reproductible le niveau de la conscience de telle sorte que le
rsultat puisse tre compar avec celui dautres observateurs;
n identifier lun des trois syndromes cits plus haut;
n sefforcer didentifier une cause, ce qui ncessite souvent des investigations
complmentaires.
Les termes utiliss pour dcrire les degrs daltration de la conscience
somnolence, confusion, stupeur, coma font partie du langage courant et sont
utiliss avec une signification diffrente selon les observateurs. Il est donc prf-
rable de dcrire le niveau de conscience dans chaque cas particulier selon la
terminologie dcrite plus bas.
Il est trs important denregistrer et de suivre le niveau de conscience et les
signes physiques associs. Notez toujours vos constatations.
Lchelle du coma de Glasgow est une mthode rapide, simple, fiable de sur-
veillance du niveau de conscience. Elle comprend trois mesures: ouverture des
yeux, meilleure rponse motrice, meilleure rponse verbale.
Chez les patients dont la conscience est altre, lhistoire peut tre obtenue
des amis, des parents, des voisins, des soignants, des ambulanciers.
Les vtements (incontinence?), les bijoux (bracelet ou collier dalarme), des
documents prsents dans les affaires personnelles sont des tmoins silencieux
qui peuvent aider (figure27.2).
Engagement (hernie)
Un engagement est ce qui survient lorsquune partie du cerveau fait une hernie
travers un orifice rigide:
1. engagement de luncus et du lobe temporal travers lorifice de la tente du
cervelet qui spare le cerveau du cervelet;
2. engagement central : refoulement du cerveau travers lorifice de la tente du
cervelet.
Il y a une progression caractristique des signes dans les deux types
dengagement.
noter
Les signes dengagement se surimposent aux signes dus la masse sus-tentorielle
provoquant lengagement et sont progressifs.
27. Le patient inconscient 189
Fivre
(mningite,
Traumatisme
encphalite)
crnien
Respiration,
Morsure de la odeur actonique
langue (pilepsie) (diabte, alcool)
Informations
personnelles
Traces de
piqres
(overdose)
Agenda, bracelet
(diabte, pilepsie)
Hpatomgalie,
ascite
(encphalopathie
hpatique)
Traces de
piqres
Rash purpurique (diabte)
(mningite
mningococcique) Flacon vide
(overdose)
Figure 27.2
Indices diagnostiques chez le patient inconscient.
1. Engagement de luncus
Ce qui se produit
Une masse unilatrale pousse le lobe temporal ipsilatral travers lorifice de la
tente du cervelet, comprimant le III ipsilatral, puis le msencphale controla-
tral et ventuellement la totalit du tronc crbral. Lorsque la circulation du
liquide cphalorachidien (LCR) est interrompue, le processus est acclr par
une augmentation de la pression intracrnienne.
190

facile
Signes physiques
Prcocement:
n dilatation de la pupille ipsilatrale et signes de la masse sus-tentorielle.
Plus tard:
n hmiplgie ipsilatrale;
n progressivement, ptsis et paralysie du III;
n respiration de Cheyne-Stokes.
Encore plus tard:
n ttraparsie;
n dilatation bilatrale des pupilles, pupilles fixes aractives;
n respiration erratique;
n dcs;
n la progression est habituellement rapide.
2. Hernie centrale
Ce qui se produit
Une masse sus-tentorielle exerce une pouss axiale sur le diencphale (thalamus
et structures associes situes entre les hmisphres crbraux et le msencphale)
travers lorifice de la tente du cervelet. Il en rsulte une compression dabord du
msencphale puis du pont et du bulbe.
Signes physiques
Prcocement:
n respiration erratique;
n pupilles petites ractives;
n augmentation du tonus des membres;
n signe de Babinski bilatral.
Plus tard:
n respiration de Cheyne-Stokes;
n rigidit de dcortication.
Encore plus tard:
n pupilles fixes dilates;
n rigidit de dcrbration;
n la progression est habituellement plus lente.
Ce quil faut faire

Ranimation
Utilisez le Neurological ABC:
N. Nuque Toujours penser quil peut y avoir un traumatisme cervical; si cette

possibilit existe, ne pas manipuler le cou
A. Voies ariennes (airway) Sassurer de la permabilit des voies ariennes; les protger au
mieux en plaant le patient en position de scurit
B. Respiration (breathing) Sassurer que la respiration est suffisante pour permettre une
oxygnation suffisante (mesurer les gaz du sang si ncessaire);
oxygne et respiration assiste si ncessaire
C. Circulation Contrlez ltat circulatoire; prenez le pouls et la pression
artrielle
D. Diabte Contrlez la glycmie: Dextrostix; si non disponibles administrez
50ml de srum glucos 50% si le trouble de la conscience peut
tre d une hypoglycmie
D. Mdicaments (drugs) Pensez une overdose opiace; donnez de la naloxone si indiqu
E. pilepsie Observez sil existe des crises ou une morsure de la langue;
contrler les crises
F. Fivre Cherchez sil y a de la fivre, une raideur de la nuque, le rash
purpurique dune mningite mningococcique
G. Glasgow Coma Scale Notez le score sur 15 (tableau27.1); notez les sous-scores
(oculaire/verbal/moteur) et le total
H. Hernie Y a-t-il des signes dengagement (voir plus haut lvaluation
neurochirurgicale rapide)?
I. Investigations
N.B. Surveillez le pouls, la pression artrielle, la frquence et formule respiratoire, la temprature, lchelle du
coma de Glasgow.
Examen
Il a pour but de:
n trouver ou exclure des anomalies neurologiques focales;
n chercher un syndrome mning;
n dterminer le niveau de conscience et ltat fonctionnel neurologique.
Posture et mouvement
Ce quil faut faire
Regardez le patient: au mieux du pied du lit.
n Le patient est-il immobile ou bouge-t-il?
Sil bouge:
n les quatre membres bougent-ils galement?
n sa posture est-elle symtrique?
n existe-t-il des mouvements anormaux?
Ce que vous trouvez

n Membres suprieurs flchis aux coudes et aux poignets et membres infrieurs
tendus aux genoux et aux chevilles: posture de dcortication (figure27.3a).
n Membres suprieurs en extension aux coudes, en flexion-pronation aux poi-
gnets; membres infrieurs en extension aux genoux et aux chevilles: posture
de dcrbration (figure27.3b).
192

facile
Tableau 27.1
Lchelle du coma de Glasgow.
Score
Ouverture des yeux
Spontanment 4
Sur stimulation verbale 3
la douleur 2
Aucune 1
Meilleure rponse verbale
Orient et converse 5
Dsorient et converse 4
Mots inappropris 3
Mots incomprhensibles 2
Pas de rponse 1
Meilleure rponse motrice
Excute les consignes 6
Localise la douleur 5
Flexion-retrait la douleur 4
Flexion anormale (rigidit de dcortication) [figure27.3a] 3
Extension anormale (rigidit de dcrbration) [figure27.3b] 2
Pas de rponse 1
Total
n Tte
incline dun ct et flexion du membre suprieur: hmiparsie.
n Secoussesbrves durant moins de 1s des membres suprieurs ou infrieurs:
myoclonies.
Meilleures rponses verbales

Ce quil faut faire
Essayez dveiller le patient:
n le patient est-il veillable?
n posez une question simple: Quel est votre nom?
Si vous obtenez une rponse, voyez sil est orient:
n dans le temps: Quel jour est-on?; Quelle est la date?; Quel est le
mois, lanne? la saison? lheure?
n dans lespace: Quel est le nom de lendroit o vous tes?; Quel est le
nom de la salle, de lhpital?; Quel est le nom de la ville, de la cit?
n pour les personnes: Quel est votre nom?; Quelle est la profession de
cette personne [en montrant une infirmire]?; Quelle est ma profession?
a b
Figure 27.3
Posture anormale: a. Dcortique. b. Dcrbre.

Si vous nobtenez pas de rponse:
n essayez dautres questions: Que vous est-il arriv?; O habitez-vous?
Notez les rponses.
Ce que vous trouvez

Notez la rponse du meilleur niveau:
n orient;
n conversation confuse: utilisation de phrases longues ou courtes;
n mots inappropris;
n sons incomprhensibles;
n aucune.
194

facile
Erreurs frquentes
Une aphasie portant sur la comprhension ou lexpression peut tre mconnue
do une erreur dans lapprciation du niveau de conscience et la non-
reconnaissance dune smiologie focale de lhmisphre dominant (voir le chapitre2).
Tte et cou
n Recherchez sur la tte des traces de traumatisme.
n Percutez le crne (comme pour le thorax): une fracture peut donner un bruit
de pot fl .
n Regardez les oreilles et le nez: coulement de LCR ou saignement? Examinez
les tympans pour chercher une otite moyenne.
n Recherchez une raideur de la nuque (voir le chapitre25).
Lorsquil existe un traumatisme, diffrez cette recherche jusqu ce quune
lsion du rachis cervical ait t limine.
Paupires
Regardez les paupires:
n souvrent-elles et se ferment-elles spontanment?
n demandez au patient douvrir et de fermer les yeux;
n testez la rponse la douleur: les yeux se ferment-ils?
n y a-t-il un quelconque mouvement des paupires?
n la motilit palpbrale est-elle symtrique?
n y a-t-il un ptsis?
n y a-t-il un dficit facial?
Pupilles
Ce quil faut faire
Regardez les pupilles:
n notez leur taille en millimtres;
n testez les rflexes la lumire direct et consensuel (voir le chapitre7).
Ce que vous trouvez

Voir le tableau 27.2.
Fond dil
Examinez le fond dil (chapitre8.) Examinez particulirement la tte du nerf
optique: dme (rare) ou hmorragies sous-hyalodiennes.
Tableau 27.2
Examen des pupilles.
gales? Taille? Ractivit Cause
Pupilles gales Punctiforme Opiacs ou lsion du pont
Petites Ractives Encphalopathie mtabolique
Moyennes Fixes Lsion msencphalique
Ractives Encphalopathie mtabolique
Pupilles ingales Dilates Aractives Lsion du III N.B.Engagement
Petites Ractives Syndrome de Horner
Erreurs frquentes
l Labsence ddme papillaire nexclut pas une lvation de la pression
intracrnienne.
Mouvements oculaires
Ce quil faut faire
Observez les mouvements oculaires:
n les yeux vous regardent-ils?
n suivent-ils un objet en mouvement tel quun stimulus lumineux?
n bougent-ils ensemble (conjugus) ou indpendamment (dysconjugus)?
n ne bougent-ils pas du tout?
n quelle est leur position?
Effectuez la manuvre des yeux de poupe (voir plus bas).
Ce que vous trouvez

n Dviation oblique (skew deviation): lsion du tronc crbral.
Si le patient peut suivre un objet:
n Testez les mouvements oculaires comme indiqu dans le chapitre9.
n Mise en vidence dune paralysie du III, du IV ou du VI, dune paralysie de la
latralit (voir le chapitre9; pensez un engagement de luncus).
Test calorique: voir le chapitre12.
Rflexe cornen: voir le chapitre11.
Rflexe nauseux: voir le chapitre13.
Test oculocphalique de la motilit oculaire

(manuvre des yeux de poupe)
Ce quil faut faire

(N.B. ne faire que si une lsion du rachis cervical est exclue.)
196

facile
Tournez la tte vers la droite.

Observez les yeux:
l tournent-ils vers la gauche?
l le regard reste-t-il orient droit devant?
l un il se dplace-t-il et lautre pas?
Testez de lautre ct; testez lextension et la flexion du cou.

Ce que vous trouvez
l Les yeux se dplacent dans la direction oppose au mouvement de la tte
comme pour maintenir la direction directe du regard: normal.
l Les yeux se dplacent dun ct mais pas de lautre: paralysie de la lat-
ralit: lsion du tronc crbral.

l Limitation de labduction dun il: paralysie du VI.
l Limitation des mouvements dun il dont la pupille est dilate, avec conser-
vation de labduction: paralysie du III.

l Aucun mouvement des yeux dans quelque direction que ce soit: lsions bila-
trales du tronc crbral.
Systme moteur
Ce quil faut faire
valuez le tonus des quatre membres (voir le chapitre16):
n est-il symtrique?
valuez la motilit de chaque membre. Regardez les mouvements sponta-
ns des membres:
n sont-ils symtriques?
Demandez au patient de mobiliser les membres:
Sil coopre: testez la force musculaire de la faon habituelle.
Sinon, pressez larticulation de votre pouce sur son sternum:
n y a-t-il un mouvement adapt vers la stimulation douloureuse?
n la douleur dclenche-t-elle une flexion des membres suprieurs?
n la douleur dclenche-t-elle une extension des membres suprieurs et infrieurs?
n ces rponses sont-elles asymtriques?
En labsence de rponse cette stimulation, appliquez une pression sur lan-
gle interne du sourcil. Notez la rponse.
Comprimez le lit ungual dun doigt de chaque membre: survient-il un
retrait du membre?
Rflexes tendineux
Voir le chapitre19.
Sont-ils symtriques?
Rflexes cutans plantaires : extension ou flexion?
Ce que vous trouvez

n Meilleure rponse motrice:
l excute les consignes;
l localise la douleur;
retrait;
l
flexion anormale;
l
l rponse en extension;
l aucune.
n Notez les rponses anormales pour chaque membre.

n Une asymtrie du tonus, des rflexes ou de la rponse la douleur traduit une
hmiparsie.

Les patients comateux peuvent tre classs dans lun des groupes suivants:
1. patients ayant des signes focaux:
a. sans syndrome mning;
b.
avec syndrome mning.
2. patients ayant des signes focaux indiquant soit une hernie centrale, soit une
hernie de luncus (lsions sus-tentorielles);
3. patients ayant des signes du tronc crbral non lis un engagement (lsions
infra-tentorielles).
Chez la plupart des patients, un diagnostic prcis ncessite des investigations
complmentaires appropries. Ces investigations sont indiques entre paren-
thses avec les causes habituelles des comas.
Causes habituelles des comas

Les causes les plus frquentes sont marques dun astrisque.
1. Processus diffus et multifocaux

a. Sans syndrome mning
Mtabolique
n *Hypoglycmie (glycmie).
n *Hyperglycmie (glycmie).
n *Hypoxie (gaz du sang).
n *Acidose (gaz du sang).
n Carence en thiamine, encphalopathie de Wernicke.
n Insuffisance hpatique.
n Insuffisance rnale.
n Hypercapnie (PaCO2).
n Insuffisance surrnale.
Toxique
n **Mdicaments: benzodiazpines, barbituriques, opiacs, tricycliques (d-
pistage toxicologique).
n *Alcool (alcoolmie).
Infectieux
n *Encphalite herptique et autres encphalites virales (imagerie crbrale, exa-
men du LCR, EEG).
198

facile
Vasculaire
n Encphalopathie hypertensive.
Traumatique
n *Contusion crbrale (imagerie crbrale).
pileptique
n *Post-critique.
Trouble de la rgulation thermique

n Hypothermie (temprature centrale).
b. Avec syndrome mning

Vasculaire
n *Hmorragie sous-arachnodienne (imagerie crbrale, examen du LCR).
Infectieux
n Mningites bactriennes ou virales (hmocultures, imagerie crbrale, examen
du LCR avec culture).
2. Lsions sus-tentorielles (imagerie crbrale)

n Hmorragie:
l extradurale;
l *sous-durale;
l *intracrbrale.
n Infarctus:
l embolique;
l thrombotique.
n Tumeur:
l primitive;
l secondaire;
l abcs.
3. Lsions sous-tentorielles (imagerie crbrale)

n Hmorragie:
l crbelleuse;
l pontine.
n Infarctus:
l du tronc crbral.
n Tumeur:
l du cervelet.
n Abcs:
l du cervelet.
28 Rsum de lexamen
neurologique de dpistage
Si lhistoire ne suggre pas un dficit neurologique focal, un trouble du langage

ou une perturbation des fonctions suprieures, vous pouvez effectuer un exa-
men neurologique de dpistage. Si vous trouvez la moindre anomalie, lexamen
neurologique doit tre approfondi.
Lexamen neurologique de dpistage

n La marche.
n Les pupilles (rflexes direct et consensuel).
n Le champ visuel au doigt.
n Le fond dil.
n Les mouvements oculaires de poursuite horizontaux et verticaux.
n La sensibilit faciale au tact lger avec la pulpe du doigt dans les trois divi-
sions du nerf trijumeau.
n La motilit faciale: Froncez les sourcils; Montrez-moi vos dents.
n La bouche: Ouvrez la bouche (regardez la langue), Dites: Ahh
(observez le palais); Tirez la langue, sil vous plat.
n Testez la flexion de la nuque.
n Membres suprieurs:
l cherchez une amyotrophie;
l testez le tonus au poignet et au coude;
l observez les membres suprieurs tendus avec les yeux ferms (test de la
pronation);
l testez la force (abduction de lpaule, flexion et extension du coude, flexion
et abduction des doigts, court abducteur du pouce).

n Membres infrieurs:
l cherchez une amyotrophie;
l testez le tonus la hanche;
l testez la force (flexion et extension de la cuisse, flexion et extension du
genou, flexion dorsale et plantaire du pied).

n Rflexes:
l testez les rflexes des membres suprieurs et infrieurs (bicipital, tricipital,
styloradial, rotulien, achillen, rflexe cutan plantaire).

n Sensibilit:
l testez le sens de position aux orteils et aux doigts;
l testez la sensibilit vibratoire aux orteils et aux doigts;
l testez le tact lger et la piqre distalement aux mains et aux pieds.
n Coordination : test doigt-nez et talon-genou.

29 Comment passer les
examens cliniques
Donnes de base
Lvaluation des comptences cliniques peut tre trs variable dans sa forme et
dans son niveau. La plupart des tudiants en mdecine se focalisent sur leurs exa-
mens de n dtude, les mdecins en formation sur des contrles testant des capa-
cits dun niveau suprieur demand pour le MRCP (Medical Research Council) ou
pour obtenir le statut de spcialiste tel que les BOARDS aux tats-Unis.
Les examinateurs, dans tous ces cas, ont le mme objectif : tester les comp-
tences des candidats dans des domaines importants en pratique clinique. En
concevant les modalits de lexamen, les examinateurs sont conscients que :
N la situation est articielle ;
N le test doit tre cohrent et juste ;
N de nombreux candidats vont apprendre pour lexamen .
Ainsi les examinateurs modient-ils continuellement la forme de lexamen
pour amliorer sa validit, sa abilit et laligner plus troitement sur la pratique
clinique. La tendance actuelle est moins centre sur le diagnostic que sur lob-
servation dun examen clinique centr sur un problme prcis. Lobjectif est de
reproduire la ralit clinique et dencourager le candidat apprendre le savoir-
faire dont il aura besoin en pratique.
Ces examens ont diffrentes formules, mais comportent presque tous la
ncessit pour le candidat deffectuer les tapes suivantes :
N tape 1 : faire lexamen neurologique dun patient sous le regard dun exami-
nateur. Lexaminateur attend un examen neurologique systmatique, appro-
pri, complet, reposant sur une technique able. Il apprcie aussi les capacits
de communication, la relation avec le patient, le comportement professionnel trai-
tant le patient avec considration et empathie. En dautres termes, ce que
vous faites ;
N tape 2 : dcrire les constations en parvenant une sorte de conclusion.
Lexaminateur observera si lidentication des signes physiques anormaux est
correcte, si linterprtation de ces anomalies est approprie et si la synthse des
constatations et le diagnostic sont cohrents. En dautres termes, ce que
vous trouvez et ce que cela signie . Linterprtation des signes ncessite
leur exactitude et donc quils aient t recueillis par un examen effectu cor-
rectement ltape 2 dpend de ltape 1 ;
N tape 3 : discuter les investigations complmentaires et la conduite tenir
devant le problme du patient1. Cela teste les connaissances du candidat
1 Voir la dernire partie de cette section : Apprendre lexamen neurologique en situation de

crise .
202 Lexamen neurologique facile
concernant le problme clinique particulier. Ce nest pas lobjectif dun exa-

men centr sur les comptences cliniques du candidat, les autres comptences
tant souvent testes au cours dautres valuations (gure 29.1).
La plupart des candidats rencontrent des problmes avec les tapes 1 et 2 et
peuvent ne pas atteindre ltape 3. Lexaminateur peut apporter une aide en
posant des questions directives.
La meilleure faon de russir lexamen est dtre comptent. Cest pourquoi
ce chapitre est la n du livre. Aussi, si vous tes all directement cette partie,
retournez au dbut du livre ( moins quil ny ait urgence1).
Ce quil faut faire

Considrez successivement chaque tape de lexamen.
tape 1 : examen neurologique du patient sous

lil de lexaminateur
Vous ntes pas suppos faire un diagnostic tonnant, mais montrer que votre
examen est :
N systmatique ;
N entran ;
N able ;
N adapt ;
N complet ;
N professionnel.
Succs
Discussion des investigations

et de la prise en charge
Interprtation des signes, synthse des

constatations et diagnostic tiologique
Examen neurologique systmatique, identification

correcte des signes
Figure 29.1
Trois marches vers le succs.
29. Comment passer les examens cliniques 203
Les difcults viennent de ce que :

N vous tes incapable de faire un examen systmatique, entran, able, adapt,
complet ;
N le temps est limit ;
N vous tes anxieux (en particulier si le premier point est vrai).
La solution est deffacer le premier point ; si vous tes comptent lors de lexa-
men, vous utiliserez votre temps plus efcacement et vous retrouverez votre
conance.
Systmatique, entran et able

Ce livre est conu pour vous permettre dacqurir une approche systmatique
dexamen neurologique clinique en utilisant une mthode able.
Pour dvelopper une technique sre, vous devez vous entraner. Les golfeurs
professionnels sentranent en frappant la balle des milliers de fois de telle sorte
que, lorsquils sont sous la pression de la comptition, ils savent exactement ce
quils ont faire. Pour lexamen neurologique, cest tout fait pareil. Ce que
vous devez faire a t dcrit dans ce livre. Plus vous le ferez et plus vous devien-
drez rapide, moins vous serez proccup par ce que vous devez faire ensuite et
plus vous aurez conance en vos constatations, quelles soient normales ou
anormales. Plus gnralement, vous paratrez plus uide.
Cela peut tre facilit en vous entranant sous le regard de quelquun, de prf-
rence quelquun de plus expriment, mais un collgue peut faire laffaire.
Pensez dmontrer les signes physiques de telle sorte que lobservateur
puisse voir ce que vous trouvez. Vous pouvez apprendre en regardant nim-
porte qui ; vous apprenez souvent autant en regardant quelquun qui a du mal
faire quelque chose quen regardant un expert. Vous serez aussi moins anxieux
au cours de lexamen si vous avez lhabitude dtre observ.
Appropri et complet
Lors de certains examens, il vous est demand de faire seulement un examen
partiel et vous ne disposez souvent que dun historique limit : par exemple,
Voulez-vous examiner ce patient qui a dvelopp progressivement un trouble
de la marche au cours de lanne dernire ? . Cela nest pas aussi articiel quil
y parat. En pratique clinique, la plupart des patients ont un problme qui sera
au centre de lexamen neurologique, le reste de lexamen neurologique tant en
fait un examen de dpistage. Vous devez donc tre capable de trouver ce qui est
appropri dans ce contexte dexamen (tableau 29.1). Il est donc utile de
comprendre que ce qui est appropri dans ce contexte est ce qui est
ncessaire pour rsoudre le problme clinique .
Un examen systmatique, pour tre appropri, doit ncessairement tre com-
plet ; il doit couvrir toutes les parties ncessaires de lexamen. Il nest pas nces-
saire quil soit obsessionnel et tatillon pour tre complet ; en fait, cela ferait
perdre beaucoup dun temps prcieux.
Professionnel
Soyez poli, courtois, prvenant comme vous devez ltre avec tous vos patients
(et vos collgues !).
Tableau 29.1
Quelques problmes neurologiques souvent rencontrs en situation dexamen.
Problme Focalisation de lexamen Syndromes habituels
clinique
Trouble de la Marche Syndrome crbelleux
marche
Systme moteur : tonus, force, Syndrome akintorigide
rexes
Sensibilit Paraparsie spastique (avec ou sans
troubles sensitifs)
Coordination Polyneuropathie
Sintresser : mouvements
successifs rapides, motilit oculaire,
langage
Engourdissement Marche Ttraparsie spastique (avec
des mains et des ou sans troubles sensitifs)
pieds et perte de
Systme moteur : tonus, force, Neuropathie priphrique
dextrit
rexes
Sensibilit
Coordination
Faiblesse des Marche Ttraparsie spastique (avec
membres ou sans troubles sensitifs)
suprieurs et
Systme moteur : tonus, force, Atteinte combine de neurone moteur
infrieurs
rexes central/neurone moteur priphrique
Sensibilit Polyneuropathie
Coordination
Troubles du Langage Dysarthrie
langage
Face Dysphonie
Bouche Aphasie
Vision double Motilit oculaire Lsion dun nerf crnien VI, III ou IV
Myasthnie
Affection thyrodienne
Problmes Acuit Atrophie optique

visuels
Fond dil Hmianopsie latrale homonyme
Champ visuel Hmianopsie bitemporale

Motilit oculaire
Erreurs frquentes
L Ne pas rchir. Souvenez-vous que vous essayez de rsoudre un problme
clinique.
L Se prcipiter sur lexamen sans considrer le patient dans son ensemble. Vous
pouvez passer ct de choses simples telles quun pied creux ou des cicatrices.
Lorsque vous examinez les yeux dun patient dans une chaise roulante, il est pro-
bable que des anomalies oculaires ont quelque chose voir avec le trouble
moteur un indice utile.
L Trop se soucier du rituel de lexamen. Souvenez-vous que lexamen neurologi-
que est un outil pour vous aider tester le fonctionnement du systme nerveux
et la faon dont ce fonctionnement est perturb. Ce nest pas un ballet .
L Oublier ce que vous avez trouv. Il est utile de rsumer vos constatations dans
votre tte tout en progressant ; cela vous aide vous assurer que vous tes
exhaustif et identier tout manque devant tre palli.
L Senliser dans lexamen de la sensibilit. Cela survient souvent si vous commen-
cez par tester le tact lger et si vous allez du proximal au distal. Pour viter cela,
testez la sensibilit vibratoire, puis la sensibilit proprioceptive, puis la piqre et
la temprature. Commencez la partie distale en allant vers la partie proximale
(voir les chapitres 21 et 22).
L Trouver des signes qui ne sont pas prsents. Sil y a quelque chose dont vous
ntes pas sr, vriez-le. Gnralement, il est pire de trouver quelque chose qui
nexiste pas que de manquer quelque chose qui existe. Souvenez-vous quil est
tout fait raisonnable de vous demander dexaminer un patient qui na pas
danomalie neurologique (il peut y avoir des indices dans lhistoire : Voulez-
vous examiner cet homme qui a des troubles intermittents de la marche ? ).
L Oublier ce que vous feriez dans le monde rel. Si, par exemple, vous trouvez que
lexamen de la sensibilit na pas t adquat par manque de temps, dites :
Lexamen de la sensibilit a t limit par le temps et je souhaiterais le
recommencer. Cependant, en gnral, le patient aura t choisi pour quune
valuation adquate puisse tre effectue dans le temps imparti.
L Examiner lil gauche avec lophtalmoscope et chercher le rexe achillen gau-
che sont des gestes particulirement difciles qui ncessitent de lentranement
pour tre parfaitement excuts aussi lexaminateur vous regardera-t-il faire
cela avec un grand intrt !
tape 2 : dcrivez vos constatations en bauchant

une conclusion
Lexaminateur vous aura regard examiner le patient et aura une bonne ide de
ce que vous aurez trouv et mis en vidence. Il va vous demander de dcrire vos
constatations et de donner vos conclusions : souvenez-vous de rpondre la
question quil pose. La faon de rpondre dpendra aussi du niveau de lexamen
que vous passez. Il y a trois approches :
1. dcrire les signe physiques de faon systmatique (A), en utilisant lordre
conventionnel et en les rsumant (B), puis parvenir une synthse des signes
(C) et la suggestion dun diagnostic tiologique (D) comme dans les
encadrs 29.1 et 29.2. Cest un long chemin, mais cela vous permet dexpo-
ser les signes physiques et votre raisonnement. Cette approche est gn-
ralement limite lexamen nal des tudiants en mdecine ;
2. rsumer les signes anormaux importants (B), faire une synthse de ces signes
(C), et suggrer le diagnostic tiologique (D) comme dans les encadrs 29.1
et 29.2. Cela est plus succinct et donne lopportunit de discuter et de clarier
les signes avant de parvenir la synthse. Si cela nest pas tout fait exact,
lexaminateur peut souhaiter vous orienter vers linterprtation correcte ;
Encadr 29.1
Synthse de vos constatations et rponses aux questions sur le

diagnostic.
Exemple 1 (un cas relativement compliqu)
Diffrentes approches (voir le texte) pour dcrire un patient ayant une faiblesse des
membres infrieurs aprs un examen limit des membres infrieurs. Son ge apparent se
situe entre 40 et 50 ans.
(A) (Signes) Le patient est incapable de marcher. Le tonus du membre infrieur droit est
augment avec spasticit du genou et clonus de la cheville droite. Le tonus du membre
infrieur gauche est normal. Il existe un dcit de type pyramidal du membre infrieur droit :
exion de la cuisse cote 2, extension de la cuisse : 2, extension du genou : 3, exion du
genou : 2, exion dorsale du pied : 1 et exion plantaire : 3. La force du membre infrieur
gauche est normale. Les rexes tendineux du membre infrieur droit sont anormalement
vifs ; le rexe cutan plantaire droit est en extension ; du ct gauche, les rexes tendineux
sont normaux et le rexe cutan plantaire est en exion. Au membre infrieur droit :
sensibilit vibratoire abolie sur lpine iliaque antrosuprieure, sens de position aboli au
niveau des orteils et diminu au niveau du genou. Perte de la sensibilit la piqre et la
temprature au membre infrieur gauche avec un niveau au rebord costal. Ces modalits
sont normales au membre infrieur droit. La coordination na pas t teste au membre
infrieur droit en raison du dcit moteur ; gauche, elle parat normale.
(B) (Rsum des signes) La combinaison dune atteinte du neurone moteur suprieur droite
au niveau ou au-dessus de L1, dune atteinte du cordon postrieur droite, et dune perte de
la sensibilit spinothalamique gauche avec un niveau T8 indique (C) (synthse) une lsion
de lhmi-moelle (syndrome de Brown-Squard) du ct droit au niveau ou au-dessus de T8.
(D) La discussion diagnostique est celle dune lsion mdullaire situe au niveau ou au-dessus
de T8 (diagnostic anatomique). Cela peut rsulter dune compression dorigine
extramdullaire, dun traumatisme ou dune lsion intramdullaire. Une compression
dorigine extramdullaire rsulte habituellement dune pathologie discale, arthrosique ou
tumorale2, le plus souvent secondaire, mais il peut aussi sagir dun mningiome ou dun
neurobrome. Les lsions intramdullaires sont le plus souvent de nature dmylinisante
(sclrose en plaques2 ou mylite dautre nature), plus rarement vasculaire : infarctus
mdullaire (mais il sagit typiquement dun syndrome spinal antrieur), ou trs rarement
tumeur intramdullaire.
2 Voir N.B. Euphmismes (plus bas dans le texte).
3. proposer une synthse des signes (C), avec ou sans rfrence aux signes anor-
maux (plus ou moins B) et discuter le diagnostic tiologique (D) comme
dans les encadrs 29.1 et 29.2. Cependant, si le recueil des signes et la syn-
thse sont inexacts, il est plus difcile pour lexaminateur de vous orienter
avec des questions.
Lapproche 2 est probablement la bonne stratgie pour des examens de troi-
sime cycle si une question spcique na pas t pose.
Il est utile de sentraner chacune de ces approches lorsque vous voyez des
patients et en fait de les exprimer haute voix de prfrence un senior ; un
collgue de mme niveau peut aussi vous donner son avis. Si vous tes seul,
faites-le quand mme pour vous entraner verbaliser vos penses.
Encadr 29.2
Synthse de vos constations et rponse aux questions

concernant le diagnostic.
Exemple 2 (un cas relativement simple)
Les diffrentes tapes (voir le texte) de la description dun patient ayant des troubles de la
marche aprs un examen limit.
(A) (Signes) Sa marche est anormale. Il est lgrement vot ; sa marche se fait petits pas
sur une base troite. Son membre suprieur droit est lgrement chi et ne balance pas.
Son expression faciale est rduite. Il a un tremblement de repos de la main droite. Il a une
rigidit en roue dente des membres suprieurs et infrieurs droits. La force est normale. Les
rexes sont lgrement augments du ct droit. Les cutans plantaires sont en exion. La
sensibilit est normale. Il y a une bradykinsie modre du ct droit, vidente lors des
mouvements successifs rapides de la main et du pied. La coordination est prcise mais le
mouvement est lent du ct droit.
(B) (Rsum des signes) Cet homme a une marche parkinsonienne et un tremblement de
repos du ct droit, avec une rigidit en roue dente et une bradykinsie.
(C) (Synthse) Cet homme a un syndrome akintorigide asymtrique.
(D) (Diagnostic tiologique) La cause la plus habituelle dun syndrome akintorigide
asymtrique est la maladie de Parkinson idiopathique. Les autres causes qui doivent tre
envisages sont : un syndrome parkinsonien mdicamenteux (qui est habituellement
symtrique), ou des maladies extrapyramidales rares telles que latrophie multisystmatise,
la maladie des corps de Lewy diffus, la paralysie supranuclaire progressive (ou, chez un
patient jeune, la maladie de Wilson).
Lorsque vous arrivez la synthse, discutez dabord le diagnostic anatomique

(localisation) ou syndromique. Puis envisagez les principales causes (diagnostic
tiologique). Vous pouvez classer les causes potentielles en fonction du proces-
sus pathologique en cause plutt que sur la base de maladies spciques.
Commencez avec les causes habituelles ; si vous voquez une cause rare, mon-
trez lexaminateur que vous tes conscient de sa raret. Lexaminateur est int-
ress par votre raisonnement clinique et lexamen est conu en partie pour
valuer votre approche du diagnostic tiologique.
N.B. Euphmismes : si la discussion a lieu en prsence du patient, vous devez
utiliser des euphmismes pour les diagnostics potentiellement alarmants pour le
patient (tout particulirement sil a quelque chose dautre). Par exemple :
dmylinisation pour sclrose en plaques, maladie de la corne antrieure pour
sclrose latrale amyotrophique (maladie du motoneurone), noplasie pour
cancer.
Erreurs frquentes
L Vous omettez de rpondre la question pose, souvent en rpondant une
question proche mais diffrente. Cette pratique est populaire chez les politiciens
lors dinterviews ; elle ne lest pas chez les examinateurs.
L Lorsque vous tre interrog sur la cause du problme, vous sautez sur des patho-
logies rares et improbables. vitez cela en commenant par le diagnostic
topographique ou syndromique ; suggrez ensuite la pathologie en cause, en

voquant les causes frquentes avant les causes rares.
L Vous paniquez. Parfois (en fait souvent), les gens sont tellement troubls lors des
examens quils ne font pas aussi bien quils le devraient. Vous pouvez viter cela
en vous entranant affronter la fois des examens neurologiques et des situa-
tions stressantes. En prsentant des cas lors de runions cliniques ou simplement
en posant des questions loccasion de runions ou de confrences, vous vous
entranerez formaliser vos ides dans des conditions de stress.
noter
Voici une mthode utile pour apprendre la neurologie. Si vous navez jamais vu un
patient ayant une affection neurologique dtermine, partez de la description de
cette affection dans un manuel et dcrivez un patient imaginaire ayant les signes
physiques appropris. Non seulement cela vous aidera vous souvenir de cette
affection et la reconnatre, mais cela vous entranera aussi la dcrire avec les ter-
mes qui conviennent.
Vous pouvez faire cela nimporte o, dans le bain ou dans le bus (en vitant de
le faire voix haute !).
Quelques affections frquentes ou importantes sur lesquelles vous devriez vous
entraner sont :
L sclrose en plaques ;
L sclrose latrale amyotrophique (maladie du motoneurone) ;
L radiculomylopathie cervicale ;
L neuropathies sensitivomotrices hrditaires ;
L infarctus du territoire de lartre crbrale moyenne de lhmisphre dominant ;
L syndrome bulbaire latral ;
L syndrome de Brown-Squard (encadr 29.1) ;
L dystrophie myotonique ;
L maladie de Parkinson (encadr 29.2).
tape 3 : discutez les investigations complmentaires

et la prise en charge du patient
Cette partie de lexamen vise principalement tester votre bon sens et votre
sens clinique et ne dpend pas dune masse de connaissances (bien que cela
aide). Vos connaissances seront testes dans dautres parties de vos examens.
Rappelez-vous que lexamen essaie de reproduire une situation clinique relle ;
par consquent, faites ce que vous feriez dans la vie relle. Si vous avez seule-
ment dispos dune histoire limite et si votre examen neurologique na pu tre
que partiel, vous devriez normalement essayer de complter lhistoire et lexa-
men. Suggrez-le, mais indiquez sur quels aspects particuliers vous voudriez
vous focaliser ; par exemple, dans le cas dune polyneuropathie, vous pouvez
indiquer que vous seriez intress par lhistoire mdicale gnrale, la prise de
mdicaments, lexposition des toxiques, la consommation dalcool et lhistoire
familiale dtaille.
Si lon vous interroge sur dautres investigations ventuelles, indiquez ce que

vous en attendez pour rsoudre le problme clinique pourquoi vous deman-
dez lexamen. Souvenez-vous que les examens sont l pour vous aider : de
quelle faon lexamen que vous demandez peut-il vous aider ?
Lorsque vous suggrez des investigations, commencez par les plus simples.
Cependant ; sil existe un test complexe spcique qui peut rsoudre le pro-
blme, cest celui quil faut demander (par exemple, le test gntique est la
meilleure faon de conrmer le diagnostic de dystrophie myotonique).
La discussion de la prise en charge dans le temps trs limite dont vous dispo-
sez est plus facile si vous avez en tte un schma. Presque tous les plans pour la
prise en charge peuvent tre diviss en :
N traitement du processus pathologique en cause ;
N traitement de symptmes spciques ;
N mesures plus gnrales et stratgie long terme.
Les encadrs 29.3 et 29.4 sont des exemples de cette approche.
Encadr 29.3
Rpondre aux questions concernant les investigations et la prise

en charge du patient de lencadr 29.1.
Question : comment conduiriez-vous les investigations et la prise en charge de ce patient ?
Je voudrais tout dabord revoir lhistoire, en particulier la rapidit dinstallation des
troubles et lexistence dpisodes neurologiques antrieurs ou dautres problmes mdicaux
signicatifs, notamment tout antcdent daffection maligne. Je voudrais savoir sil existe une
atteinte vsicale ou intestinale. Un examen complet pourrait fournir dautres indices dans le
sens dune maladie gnrale ou de lexistence dautres lsions neurologiques. Des
investigations simples telles que : numration formule sanguine, antigne spcique de la
prostate, tests hpatiques, radiographie du thoracique, en fonction de lhistoire peuvent tre
utiles, mais linvestigation essentielle est limagerie mdullaire pour dterminer la nature et le
niveau de la lsion. LIRM est lexamen de choix qui doit visualiser le rachis au niveau et au-
dessus de T8. Cela va dterminer les investigations ultrieures et le traitement et doit tre fait
en urgence.
(Traitement du processus pathologique responsable) Si lon trouve une compression
mdullaire, le patient doit tre adress durgence en neurochirurgie. Sinon, il peut tre
ncessaire de faire une IRM crbrale, un examen du LCR et des potentiels voqus. Un
traitement base de corticodes peut tre envisag sil sagit dune lsion dmylinisante.
(Traitement de symptmes spciques) Le traitement de la douleur peut tre ncessaire et le
dysfonctionnement vsical peut ncessiter une cathtrisation.
(Prise en charge gnrale) Comme le patient est alit et immobile, la prophylaxie des
thromboses veineuses, la prvention des lsions aux points de pression et la physiothrapie
sont tous ncessaires. La prise en charge plus long terme dpend de la cause du syndrome
mdullaire et du potentiel de rcupration. La rhabilitation, comprenant physiothrapie et
ergothrapie, est importante pour minimiser le handicap.
N.B. Chez un patient jeune, une lsion dmylinisante ou une tumeur bnigne sont plus
probables ; chez un patient plus g, une lsion maligne ou un processus dgnratif sont
plus probables. En fonction de cela, adaptez votre commentaire.
Encadr 29.4
Rpondre aux questions concernant les investigations et la prise

en charge du patient de lencadr 29.2.
Question : comment conduiriez-vous les investigations et la prise en charge de ce patient ?
Je voudrais tout dabord revoir lhistoire, pour connatre le dbut des troubles, savoir sil
existe des troubles associs (par exemple des troubles vsicaux, des symptmes
dhypotension orthostatique, des troubles de la mmoire) et savoir dans quelle mesure le
patient est affect dans ses activits de la vie quotidienne, car cela va orienter le traitement.
Lexamen peut apporter dautres indices utiles : une maladie des corps de Lewy diffus
comporte des troubles de la mmoire, une paralysie supranuclaire progressive (PSP) des
troubles de la motilit oculaire dorigine supranuclraire.
La maladie de Parkinson est un diagnostic principalement clinique ne ncessitant pas
habituellement dinvestigations complmentaires. Chez un sujet jeune, ltude du cuivre
peut tre ncessaire pour liminer une maladie de Wilson.
Le traitement de la maladie de Parkinson est symptomatique, car il nest pas actuellement
tabli quun traitement puisse modier le processus pathologique en cause (traitement du
processus pathologique).
Le traitement est donc dirig vers les symptmes du patient, visant minimiser le
handicap. Initialement, des mdicaments mineurs peuvent tre essays : par exemple la
slgiline. Si le patient est droitier, il est probable quil souhaitera passer ltape suivante
avec addition soit dun agoniste dopaminergique, tel que le ropinirole ou le pramipexole, ou
la L-dopa associe un inhibiteur de la dopa dcarboxylase, la posologie tant adapte
leffet sur les symptmes (traitement symptomatique).
La stratgie gnrale dans le traitement de la maladie de Parkinson est de minimiser les
consquences de la maladie avec aussi peu de mdicaments que possible (cependant autant
que ncessaire) pour minimiser les effets secondaires. Le patient doit comprendre la maladie
pour participer aux dcisions thrapeutiques ; il est donc ncessaire de lui donner les
informations appropries. Physiothrapie et ergothrapie sont utiles pour prserver ltat
fonctionnel et lautonomie. Un traitement chirurgical peut tre envisag ensuite chez certains
patients (stratgie gnrale, mesures long terme).
Erreurs frquentes
L Ne pas offrir un schma gnral pour la prise en charge et sen tenir une liste
de mdicaments.
L Ne pas envisager la prise en charge non mdicamenteuse : par exemple nursing,
physiothrapie, ergothrapie, aides sociales.
Prparer lexamen de neurologie dans une

situation de crise
Heureusement, fort peu de lecteurs auront besoin de ce qui suit, la pratique de
lexamen neurologique ayant t acquise au cours de la formation. Nombre
dtudiants et de jeunes mdecins deviennent anxieux lapproche des exa-
mens ; cependant, ils sont habituellement bien plus comptents quils ne le pen-
sent. La plupart peuvent faire des progrs rapides avec un peu daide,
habituellement en mettant de lordre dans leurs ides. Si des tudiants se
mettent eux-mmes dans une situation difcile, cest par rpugnance sen-
traner dans un domaine o ils se sentent incomptents.
Cependant, il arrive que certains se trouvent dans le ptrin . Une prpa-
ration convenable nest pas possible parce que lexamen est la semaine pro-
chaine. Si tel est le cas, voici ce que vous devez faire :
N trouvez un ou plusieurs amis comme partenaires pour apprendre avec vous ;
N achetez deux (ou plus) exemplaires de ce livre ;
N donnez-en un chacun de vos amis et lisez-le du dbut la n (une soire) ;
N entranez-vous lexamen sur un sujet normal (un patient volontaire ou un
ami) sous la surveillance de votre partenaire qui peut critiquer ce que vous fai-
tes. Observez votre partenaire et commentez son examen. Au dbut, entranez-
vous lexamen sur un nombre limit de chapitres avec le livre pour vous
guider. Dbutez avec ce qui a le plus de chances dtre ncessaire pour
lexamen :
L les yeux : chapitres 7 10 ;
L les autres nerfs crniens : chapitres 5, 6 et 11-14 ;
L le systme moteur : chapitres 4 et 15-20 ;
L sensibilit des membres : chapitres 21 et 22 ;
L coordination et mouvements anormaux : chapitres 23 et 24 ;
L langage : chapitre 2.
N tour de rle, examinez, observez et conseillez jusqu ce que vous soyez tout
fait sr de chaque chapitre. Ensuite, entranez-vous faire lexamen neurolo-
gique standard (chapitre 28) ;
N entranez-vous particulirement examiner les yeux (notamment lil gauche
avec lophtalmoscope) et les membres et mettez particulirement au point
lexamen du systme moteur ;
N relisez le livre.
tant maintenant familier avec la mthode, essayez dexaminer autant de
patients ayant des problmes neurologiques que possible, en continuant vous
observer les uns les autres. Aprs chaque examen, rsumez les signes physiques,
faites une synthse, discutez le diagnostic tiologique, les investigations compl-
mentaires et la prise en charge avec votre partenaire, ou mieux avec un mdecin
plus expriment, si vous en trouvez un.
Les patients sont presque toujours dsireux de vous aider. Ceux qui ont une
affection neurologique de longue dure ont souvent lhabitude dtre examins
et vous apporteront souvent une aide prcieuse.
En labsence de patients, entranez-vous dcrire les signes physiques de
patients imaginaires ayant des affections neurologiques dans leurs formes typi-
ques et discutez investigations et prise en charge avec votre partenaire.
Ouvrages complmentaires
Davantage dinformations sur les affections neurologiques mentionnes dans ce

livre peuvent tre obtenues dans les manuels ci-dessous.
Manuels de neurologie de base

Fuller GN, Manford M 2005 Neurology: an illustrated colour text, 2nd edn. Churchill
Livingstone, Edinburgh
Lindsay KW, Bone I 2004 Neurology and neurosurgery illustrated, 4th edn. Churchill
Patten J 1996 Neurological differential diagnosis, 2nd edn. Springer-Verlag, New York
Manuels de neurologie plus dtaills

Brandt T, Caplan LR, Dichgans J, Diener HC, Kennard C 2002 Neurological disorders: course
and treatment, 2nd edn. Academic Press, New York
Brown RH, Ropper AH 2005 Adam and Victors Principles of neurology, 8th edn. McGraw-Hill,
New York
Cambier J, Masson M, Masson C.Abrg de neurologie. 12e d. Paris: Elsevier Masson; 2008.
Manuels de neurologie trs dtaills

Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J (eds) 2007 Neurology in clinical practice, 5th
edn. Butterworth-Heinemann, Boston
Autre rfrence
Aide lexamen du systme nerveux priphrique. Paris: Elsevier Masson; 2008.
Examen gnral
Douglas G, Nichol G, Robertson C 2005 Macleods Clinical examination, 11th edn. Churchill
Index
A dficit homonyme, 45
Acuit visuelle, 43, 48 dficit monoculaire, 45
Snellen (tableau de), 48 diagramme des dficits, 53
Affect incongru, 18 rtrcissement, 54
Affect mouss, 18 scotome, 54
Agnosie sensorielle, 28 Charles Bell (signe de), 85
Agraphesthsie, 28 Chiasma optique, 44, 56
Aire Comas
de Broca, 9, 14 encphalopathie hypertensive, 198
de Wernicke, 9, 14 hmorragie sous-arachnodienne, 198
Amyotrophie, 103 hypothermie, 198
Angle pontocrbelleux, 38, 86, 89, 92 mningites, 198
Anisocorie, 47 processus infectieux, 197
Anosmie, 41 processus mtabolique, 197
Aphasie, 9, 10, 11 processus toxique, 197
de Broca, 10, 14 Compression radiculaire, 181
de conduction, 10, 14 Convergence, 73
de Wernike, 10, 14 Coordination, 163
diagramme, 13 ataxie du tronc, 166
globale, 14 dysdiadococinsie, 165
motrice transcorticale, 14 dysmtrie, 165
nominale, 14 fonction crbelleuse, 165
sensorielle transcorticale, 14 hypermtrie, 165
transcorticale motrice, 10 incoordination crbelleuse, 165
transcorticale sensorielle, 10 intentionnel, 165
Apraxie, 26 marche, 163
de lhabillage, 27 mouvements successifs, 163, 165
du membre, 27 syndrome crbelleux bilatral, 166
idatoire, 26, 28 syndrome crbelleux de la ligne mdiane,
idomotrice, 27, 28 166
Arnold Chiari, 80 syndrome crbelleux unilatral, 166
Astrognosie, 28 test doigt-nez, 163, 165
Ataxie crbelleuse, 34 test talon-genou, 163, 165
Ataxie sensitive, 34 tremblement, 165
Atrophie optique, 61 Corps genouill latral, 44
Attention, 21, 22, 23, 27 Coude
extension, 111
B flexion, 111
Bandelette longitudinale postrieure, 70 muscle biceps brachial, 111
Bobbing oculaire, 82 muscle triceps, 111
Bouche, 95, 96 nerf musculocutan, 111
nerf radial, 111
C
Calcul, 21, 24, 28 D
Champ visuel, 43, 50 Dficit altitudinal, 56
dficit altitudinal, 54 Dficit fonctionnel, 101
dficit bitemporal, 45 Dficit pupillaire affrent, 47
216 Index

Dficit sensitif cortical, 157 extension, 120

Dficit sensitif thalamique, 157, 161 flexion, 120
Dglutition, 98 nerf fmoral (crural), 120
Dlire, 18 quadriceps fmoral, 120
Dmarche dandinante, 32 Glaucome, 61
Dmence, 27 Gyrus
Dmence frontotemporale, 29 angulaire, 14
Dmylinisation, 87, 89, 92, 93 frontal infrieur, 14
Dpistage, 199 supramarginal, 14
Diplopie, 70
diagramme, 74 H
Doigts Hallpike (test de), 93
abduction, 112 Hallucinations, 19
adduction digitale, 114 Hanche
extension, 111 abducteurs, 124
flexion, 112 extension, 120
nerf interosseux postrieur, 111 flexion, 120
nerf ulnaire, 112, 113 gluteus maximus, 120
nerf median, 112 grand fessier, 120
Drusen, 63, 64 nerf fessier infrieur, 120
Dysarthrie, 10 Hmianopsie bitemporale, 54, 56
crbelleuse, 16 Hmianopsie homonyme, 52, 54, 56
diagramme, 15 Hmisphre dominant, 14
extrapyramidale, 16 Histoire familiale, 6
spastique, 16 Histoire mdicamenteuse, 6
Dysgraphie, 12 Histoire neurologique, 1
Dyslexie, 12 Hydrocphalie pression normale, 29
Dysphonie, 10, 14
I
E Illusions, 19
criture, 12 Inattention visuelle, 51
largissement du polygone, 31, 33 Indiffrence, 18
paule
abduction, 110 J
muscle deltode, 110 Jargonaphasie, 12
nerf axillaire, 110 Jonction neuromusculaire, 101
Encphalopathie VIH, 29
Enophtalmie, 45, 46 L
Etat confusionnel, 27 Labilit motionnelle, 18
Etat mental, 17 Langage spontan, 11
valuation de la force musculaire, 101 Langue, 95, 96
Examen gnral, 8 Larynx, 97
Exophtalmie, 45, 46 Lecture, 12
F Lobe frontal, 24
Faisceau arqu, 9, 14 Lobe parital, 28
Faisceau longitudinal mdian, 38, 69 LogMAR (tables de), 49
Fasciculations, 95, 96, 103 Lsion
Festination, 31 centromdullaire, 160
Fibrillations, 103 cordonale postrieure, 160
Fonctions suprieures, 21 du tronc crbral, 161
Fond dil, 57 mdullaire, 159
G M
Ganglion de Gasser, 89 Main instable ataxique, 110
Genou, 120 Maladie, 101
Index 217
dAlzheimer, 28 Mouvements anormaux, 167

de Creutzfeldt-Jakob, 29 akathisie, 167, 175
de Huntington, 29 astrixis, 171, 175
de Lyme, 87 athtose, 167, 172
de Mnire, 92, 93 atrophie multisystmatise, 173
de Parkinson, 31-34, 41, 173, 207, 210 blpharospasmes, 171, 175
de Pick, 29 bradykinsie, 173
des corps de Lewy diffuse, 29 chore, 167, 172, 173
du neurone moteur, 100, 101 crampe de lcrivain, 172
musculaire, 101 dyskinsies, 168
Manuvre des yeux de poupe, 73, 77 dyskinsies buccofaciales, 171, 174
Marche, 31 dystonies, 168, 174
apraxique, 35 criture, 170, 172
dandinante, 35 hmiballisme, 168, 172, 174
en ciseau, 32, 34 hmispasme facial, 171, 175
hmiplgique, 33, 35 maladie de Gilles de la Tourette,
parkinsonienne, 33, 34 174
petits pas, 33, 34 maladie de Huntington, 174
steppage, 32, 34 maladie de Parkinson, 173
Membres infrieurs, 119 maladie de Steele-Richardson, 173
amyotrophie, 119 maladie de Wilson, 173
fasciculations, 119 marche, 170
nerf fmoral (crural), 119 mouvements successifs, 170
nerf pronier commun, 119 myoclonies, 172, 174
nerf sciatique, 119 myoclonies ngatives, 168
nerf tibial postrieur, 119 myokymies faciales, 171, 175
pied creux, 119 posture dystonique, 172
Membres suprieurs, 109, 115 rigidit, 173
biceps, 116 secousses myocloniques, 168
brachioradialis, 116 signe de la roue dente, 172
grand dentel, 115 spirale dArchimde, 170, 173
long nerf thoracique, 115 syndromes akintorigides, 173
longs flchisseurs du petit doigt et de tics, 168, 172, 174
lannulaire, 118 torticolis, 171
nerf du grand dentel, 115 tremblements (daction, de repos,
nerf du rhombode, 115 intentionnel, postural), 168, 171-173
nerf radial, 116 visage, 171
nerf sous-scapulaire, 116 Mouvements oculaires
nerf sus-scapulaire, 116 convergence, 69
nerf ulnaire, 118 contrle, 70
rhombodes, 115 lsion internuclaire, 70
serratus anterior, 115 lsion nuclaire, 70
sous-pineux, 116 lsion supranuclaire, 70
sus-pineux, 116 lsion tronculaire, 70
Moelle poursuite, 69
compression mdullaire, 161 saccade (commande), 69
hmisection de la moelle, 157 vestibulaire-positionnel, 69
lsion centromdullaire, 157 Myasthnie, 76, 87, 98
lsion transverse complte, 157 dysarthrie, 16
sclrose en plaques, 161 dysphonie, 16
section complte, 161 Myopathie, 87
syndrome centromdullaire, 161 Mlanome, 65
syndrome cordonal postrieur, 157, 161 Mmoire, 21, 23, 27
syndrome spinal antrieur, 157, 162 long terme, 24
syringomylie, 161 Msencphale, 38
218 Index

N Paralysie
Nerf bulbaire, 38
mdian, 109 bulbaire progressive, 98
radial, 109 de la langue, 16
ulnaire, 109 de la latralit, 76, 77
Nerfs crniens de la verticalit, 76, 78
anomalies multiples (diagramme), du voile, 16
39 du III, du IV, du VI, 74-75
auditif, 91 faciale, 16
facial, 83, 86 pseudobulbaire, 38, 87
glossopharyngien, 95 supranuclaire, 76, 78
grand hypoglosse, 95 Paraphasie, 12
olfactif, 41 Parsie canalaire, 92
optique, 41, 43 Parkinson (maladie de)
pneumogastrique, 95 amimie, 86
rcurrent laryng, 98 anosmie, 41
trijumeau, 83, 87, 88 marche, 31-34
vestibulaire, 92 mouvements anormaux, 173
III, IV, VI, 69 prise en charge, 210
Neurone syndrome akintorigide, 207
moteur infrieur (NMI), 101 tonus, 107
moteur suprieur (NMS), 101 Patient inconscient, 187
Neuronite vestibulaire, 82, 182 comas (causes), 197
Neuropathie optique, 50 dilatation de la pupille ipsilatrale, 190
Nystagmus chelle du coma de Glasgow, 188, 192
ressort, 79 engagement central, 188, 190
ataxique, 76 engagement de luncus, 189
central, 79 engagement de luncus et du lobe
du regard multidirectionnel, 79 temporal, 188
optocintique, 79, 80 fond dil, 194
pendulaire, 79 indices diagnostiques, 189
priphrique, 79 manuvre des yeux de poupe, 195
vestibulaire, 92 mouvements oculaires, 195
Ngligence, 28 posture de dcortication, 191
Nvralgie du trijumeau, 89 posture de dcrbration, 191
Nvroses, 20 pupilles, 194, 195
dpression, 20 respiration de Cheyne-Stokes, 190
tat danxit, 20 skew deviation, 195
tats obsessionnels, 21 Pense abstraite, 24, 28
phobies, 21 Perception du corps, 25, 26, 28
raction hystrique, 21 agnosie digitale, 26
agnosie droite-gauche, 26
O agnosie sensitive, 26
dme papillaire, 54, 61, 66 agraphesthsie, 26
Ophtalmoplgie internuclaire, 76, 78 anosognosie, 26
Opsoclonus, 82 asomatognosie, 26
Orientation, 22, 27 astrognosie, 26
Perception spatiale, 21, 25
P Perception visuelle, 25, 28
Papille, 60 Pharynx, 96
anomalies, 62 Phrase de Babcock, 23
anomalies (diagramme), 61 Pied
neuropathie rtrobulbaire, 61 extension des orteils, 122
Papillite, 61 extension du gros orteil, 122
Index 219
flexion dorsale, 122 rotulien, 130

flexion plantaire, 122 rflexes diminus, 133
inversion, 125 signe de Babinski, 134
version, 126 supinateur (styloradial), 128
Pouce tendineux, 127
abduction, 114 tricipital, 128
muscle court abducteur, 114 Rflexes archaques
nerf mdian, 114 rflexe de la moue, 177
Prosopagnosie, 26, 28 rflexe de prhension, 177
Prpondrance directionnelle, 93 rflexe palmomentonnier, 177
Pseudo-athtose, 110 Rflexe anal, 178
Psychose de Korsakoff, 28 Rflexe crmastrien, 178
Psychoses fonctionnelles Rptition, 12
dpression psychotique, 20 Rtine
psychose bipolaire, 20 anomalies, 65
schizophrnie, 20 atrophie optique, 66
Psychoses organiques, 19 embolies de cholesterol, 67
demence, 20 glaucome, 66
syndromes dysmnsiques, 20 lsions blanches/jaunes, 66
tat confusionnel aigu, 20 lsions noires, 66
Ptsis, 45, 46, 85 lsions rouges, 63
Pupilles, 43, 46 mlanome, 66
diagramme des anomalies, 47 papillite, 66
dArgyll-Robertson, 47, 48 rtinopathie diabtique, 67
dHolmes-Addie, 47 rtinopathie hypertensive, 66
de Marcus Gunn, 46 sclrose en plaques, 66
Rtinite pigmentaire, 65
Q
Rtinopathie diabtique, 65
Quadranopsie homonyme, 54, 56
R S
Rinne (test de), 91 Saccades oculaires, 73
Romberg (signe de), 34 Sarcodose, 87
Romberg (test de), 31, 35 Sclrose en plaques, 29, 34, 38, 82
Raction daccommodation, 43 Scotome, 52, 56
Rflexe(s), 127 Scotome central, 61
abdominaux, 133 Sensibilit, 145
abolition dun rflexe, 133 cordon postrieur, 145
achillen, 130 dermatomes, 146, 150, 151
bicipital, 128 discrimination de deux points, 155
choc spinal, 133 dficits sensitifs des membres infrieur/
clonus, 132, 133 suprieur, 146, 149
cornen, 88 faisceau spinothalamique, 145
de Chaddock, 135 inattention (ngligence) sensitive, 156
diffusion dun rflexe, 133 mononeuropathie multiple, 161
doigts (des), 128 neuropathies canalaires, 161
dOppenheim, 135 neuropathies hrditaires, 161
exagration du rflexe, 133 piqre, 146, 153
facilitation, 130 polyneuropathie, 161
inversion dun rflexe, 133 sens de position, 146, 152
masstrin, 87, 88 syndrome de Guillain-Barr, 161
nauseux, 97 tact lger, 146, 154
oculovestibulaires, 69, 73, 76, 181 test de Romberg, 153
pendulaire, 133 thermique, 146, 155
relaxation lente, 133 vibratoire, 146, 152
220 Index

Signe hypotension orthostatique, 184

Charles Bell, 85 lsion sympathique, 184
de Lasgue, 180 manuvre de Valsalva, 183
de Lhermitte, 180 neuropathie autonome, 184
Sinus caverneux, 38, 89 pupilles, 184
Skew deviation, 71, 63, 77 systme parasympathique, 183
Steppage, 34 systme sympathique, 183
Sterno-clido-mastodien, 99 vessie frontale, 185
Strabisme, 73 vessie neurogne priphrique, 185
Strabisme latent, 72 vessie spinale, 185
Surdit de conduction, 91
Surdit sensorineurale, 91 T
Syndrome Tache aveugle, 52, 54, 61
de Gerstmann, 28 Test
de Guillain-Barr, 87, 142, 161, 184 calorique, 92, 93
de Horner, 46, 47, 98 de

couverture de lil, 71, 72
de Miller-Fischer, 77 de Hallpike, 93
de Ramsay-Hunt, 86 de

la pronation, 110
de Steele-Richardson, 78 de

Rinne, 91
du foramen jugulaire, 38 de

rotation, 94
frontal, 18 de

Tinel, 180
latrobulbaire, 98 de

Weber, 91
paranoplasique, 82 dImpulsion

de la tte, 181
parkinsonien, 31, 86, 167, 173, 207, 210 oculocphalique,

92
spinal antrieur, 160 Thiamine, 28, 29
Syndrome mning Tonus musculaire, 105
raideur de la nuque, 178, 179 dystonie, 107
signe de Brudzinski, 179 flaccidit, 105, 107
signe de Kernig, 179 gegenhalten, 107
Syphilis, 29 rigidit en tuyau de plomb, 106
Syringomylie, 89 myotonie, 107
Systme moteur, 137 signe de la rou dente, 107
Brown-Squard, 139 spasticit, 106, 107
dficit fonctionnel, 137 Toux, 98
dficit moteur, 138 Tractus optique, 44
dficit unilatral du membre suprieur et Trapze, 99
du membre infrieur, 139 Tronc cerebral
faiblesse des deux members infrieurs, 139 syndrome lateral du bulbe, 157
faiblesse des quatre members, 137 Troubles de la personnalit
jonction neuromusculaire, 137 personnalit hystrique, 21
lsions du tronc crbral, 143 personnalit psychopathique, 21
maladie de Parkinson, 141
maladie du neurone moteur, 139 V
maladie musculaire, 137 Vertige positionnel, 93
mononeuropathies, 142 Vertige positionnel bnin, 94
mononeuropathies multiples, 142 Vision centrale, 51
myasthnie, 141 Vision priphrique, 51
myopathie, 141 Vitamine B12, 29
polyneuropathies, 139, 142 Voies visuelles, 44, 55
polyradiculopathie, 137, 139, 142
queue-de-cheval, 139 W
radiculopathie, 142 Weber (test de), 91
sclrose en plaques, 143
syndrome limit un seul member, 140 Z
Systme nerveux autonome, 183 Zona, 89
atrophie multisystmatise, 184

Examen Neurologique 1ére Edition

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Examen Neurologique 1ére Edition

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Lexamen neurologique facile

Chez le mme diteur

Abrg de neurologie, par Cambier J, Masson M, Masson C. 12e dition, 2008.

Aide lexamen du systme nerveux priphrique, par Comit directeur de la revue

Traduction de la 4e dition anglaise

Tous droits de traduction, dadaptation et de reproduction par tous procds,

2008, 2004, 1999, 1993, Elsevier Limited. All rights reserved.

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex

Nombre dtudiants en mdecine et de jeunes mdecins pensent que lexamen

Comment utiliser ce livre

Chaque partie de lexamen est prsente sparment, de faon dcrire et

Je voudrais remercier tous mes professeurs, et en particulier le Dr Roberto

Interprtation des symptmes

volution temporelle des symptmes

Y a-t-il des symptmes associs ?

Dtaillez lhistoire neurologique Y a-t-il des facteurs de risque ?

Impact du problme neurologique sur lexistence la maison, en famille, au travail

Synthse diagnostique et hypothses devant tre testes lors de lexamen

n volutiondans le temps: elle vous indique le tempo du processus pathologique

La progression: est-elle continue ou intermittente? Y a-t-il eu amlioration,

stabilisation ou aggravation (progressive ou en marches descalier)? Pour

tion, le patient ne parle habituellement pas plus de 12min avant de sarrter.

troubles du langage, de la mmoire ou de lattention et chez ceux dont la mala-

Recueil conventionnel de lhistoire

Artre temporale Rash

Bruits cardiaques Bruits carotidiens

athrosclreux peut avoir un angor et une claudication intermittente en sus des

La perception de la maladie par le patient

laquelle il pense et qui probablement le proccupe particulirement. Par exem-

Synthse de lhistoire et diagnostic

La surdit sera envisage dans le chapitre12.

Audition Production vocale

1. Aphasie de Wernicke: comprhension mauvaise; discours fluent mais sou-

l quel est votre mtier? expliquez ce que vous faites exactement.

n Sil ne semble pas comprendre, rptez plus fort.

valuez le langage spontan

valuez la capacit trouver les mots et dnommer

valuez la svrit de latteinte du langage

Ce que vous trouvez

Oui Aphasie globale

Oui Peut-il rpter ? Non

Peut-il rpter ? Non

Oui Oui Aphasie de Broca

Peut-il rpter ? Non

Oui Aphasie nominale

Lobe frontal Lobe parital

Aire de Wernicke Lobe

Ce que cela signifie

Non Corriger et revoir

Rythme normal ? Non

Voix nasonne ? Oui Discours brieux ? Oui

Ce que vous trouvez et ce que cela signifie

l Bb hippopotame: teste les labiales.

n coutez attentivement pour percevoir:

l les sons qui causent le plus de difficult.

Ce que vous trouvez

l paralysie de la langue: distorsion de la parole, notamment avec les lettres t,

l reprer la survenue dune dysphonie ou dune dysarthrie du type neurone

moteur priphrique. (N.B. La myasthnie rsulte dun dficit de la trans-

Ce que cela signifie

Ce quil faut faire et ce que vous trouvez

l Peu ractif avec peu de rponses motionnelles: indiffrence.

n Lhumeur du patient change-t-elle rapidement? Il rit ou pleure facilement:

1 En franais dans le texte.