Pratique Neurologique FMC 2017;8:2023

Article original

Angioplasie-stenting d'un
diaphragme carotidien
symptomatique
Stenting of a symptomatic carotid artery diaphragm

E. Shotar a a
Service de neuroradiologie, hpital Lariboisire, 2,
S. Lenck a,b rue Ambroise-Par, 75010 Paris, France
M.C. Jacqmin c b
Universit Paris-Diderot Paris VII, 75005 Paris,
M.-A. Labeyrie a France
E. Meppiel c c
Service de neurologie, centre hospitalier
J.-P. Saint-Maurice a Delafontaine de Saint-Denis, 93200 Saint-Denis,
E. Houdart a,b France

RSUM MOTS CLS

Le diaphragme carotidien est une cause relativement mconnue d'accident ischmique crbral Diaphragme carotidien
par embole d'artre artre chez le sujet jeune, qui comporte un risque apparemment lev de Infarctus crbral
rcidive, ce qui semble justier un traitement radical. Nous prsentons ici un cas de diaphragme Angioplastie percutane
carotidien chez un homme de 45 ans, qui a t trait par stenting sous anesthsie locale, avec
des suites trs simples. Les donnes de la littrature portant sur l'histologie de cette lsion, KEYWORDS
l'pidmiologie, le mcanisme de l'ischmie et les options thrapeutiques sont discutes. Carotid diaphragm
2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. Ischemic stroke
Percutaneous angioplasty

SUMMARY
The carotid diaphragm, or web, is a relatively under-recognized cause of acute ischemic stroke
due to an artery-to-artery embolism. The risk of recurrence seems particularly high, justifying a
radical treatment. We report here the case of a 45-year-old man presenting with an acute
ischemic stroke and a carotid diaphragm which was treated by stenting. The relevant literature
regarding carotid diaphragm pathology, epidemiology, stroke mechanism and therapeutic ma-
nagement is reviewed.
2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

apparemment lev de rcidive et de la pos-

INTRODUCTION
La littrature neurologique a mentionn dans
le pass le diaphragme carotidien comme
cause potentielle d'accidents ischmiques
crbraux (AIC) [113]. Cependant, cette
notion semble tre tombe en dsutude jus-
qu' sa rcente redcouverte [14]. Cette
entit a t dcrite sous diverses dnomina-
tions, parmi lesquelles l'hyperplasie bromus-
culaire [1,2], la dysplasie bromusculaire
atypique [3], l'hyperplasie bromusculaire aty-
pique [4,5], la dysplasie bromusculaire sep-
tale [6,7], le septum [3,8,9], le web
[8,11,12], le repli pseudo-valvulaire [13], et
enn le diaphragme [10]. En raison du risque
sibilit d'un traitement radical [15], cette dys-
plasie intimale du bulbe carotidien est pourtant
une tiologie d'AIC bien connatre.
partir d'un nouveau cas de diaphragme
carotidien symptomatique, trait avec succs
par stenting en prvention secondaire, nous
discuterons les caractristiques de cette dys-
plasie et ses enjeux diagnostiques et
thrapeutiques.
Auteur correspondant :
S. Lenck,
service de neuroradiologie, hpital
OBSERVATION Lariboisire, 2, rue Ambroise-Par,
75010 Paris, France.
Nous rapportons le cas d'un homme de Adresse e-mail :
45 ans, gaucher, d'origine hatienne, sans stephanie.lenck@aphp.fr

http://dx.doi.org/10.1016/j.praneu.2017.01.002
2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
20
Angioplasie-stenting d'un diaphragme carotidien symptomatique
antcdent, pris en charge pour une aphasie d'installation
brutale deux jours avant la consultation. L'imagerie par rso-
nance magntique (IRM) ralise la phase aigu rvlait un Mach1 7F (Boston Scientic, Natick, tats-Unis d'Amrique)
AIC insulaire droit dans le territoire superciel de l'artre cr-
brale moyenne, sans occlusion artrielle intracrnienne objec-
tive (Fig. 1).
L'angioscanner des troncs supra-aortiques et du polygone de
Willis ralis 24 heures de l'vnement ischmique mis en
vidence une image de soustraction endoluminale du bulbe
carotidien droit, plus large que haute, non stnosante selon les
critres de la North American Symptomatic Carotid Endar-
teriectomy Trial (NASCET). Elle voquait en premier lieu un
diaphragme carotidien (Fig. 2). Le reste du bilan tiologique
tait entirement ngatif. Une angiographie carotidienne cer-
vicale et crbrale ralise 10 jours plus tard conrmait le
diagnostic de diaphragme carotidien non stnosant mais asso-
ci une stagnation sanguine dans le rcessus form par le
diaphragme et la paroi de l'artre (Fig. 2).
L'volution clinique fut favorable avec rcupration complte
du trouble phasique. L'imputabilit du diaphragme carotidien
dans l'AIC tait retenue et l'indication d'un stenting carotidien
droit en prvention secondaire fut pose. Une antiagrgation
par aspirine tait instaure, laquelle fut ajout du clopidogrel
75 mg 10 jours avant le geste, l'efcacit de l'antiagrgation
ayant t teste la veille de l'intervention. Le stenting fut
Figure 1. Imagerie par rsonnance magntique (IRM) crbrale
mettant en vidence un accident ischmique constitu aigu
insulaire droit en squence de diffusion weighted imaging (DWI)
(A), avec restriction sur la cartographie du coefcient apparent de
diffusion (ADC) (B) et hypersignal correspondant en squence
T2 avec suppression du signal du LCR (T2 Flair) (C).
L'angiographie par rsonnance magntique en temps de vol (TOF)
n'a pas mis en vidence d'occlusion artrielle intracrnienne (D).
Article original
pratiqu 1 mois de l'AIC par voie artrielle fmorale droite
avec un introducteur 7 French (Fig. 3). Un cathter porteur
fut plac dans la carotide primitive droite. Le diaphragme
carotidien droit tait franchi avec un microguide Transend
de 0,014 pouces (Stryker Neurovascular, Fremont, tats-Unis)
puis un stent autoexpansible mono-rail Carotid Wallstent (Bos-
ton Scientic) de 7 mm de diamtre pour 40 mm de long fut
dploy. Le geste fut simple, sans complication neurologique
per- ou postprocdure.
COMMENTAIRES
La littrature mdicale est relativement pauvre concernant les
diaphragmes carotidiens.
L'histologie de ces diaphragmes est connue grce des pi-
ces anatomopathologiques aprs rsection chirurgicale
[16,17]. Il s'agit d'une prolifration d'une matrice lche de tissu
discrtement dmateux, contenant peu de cellules fusifor-
mes, remplace par de la brose et dpourvue de bres
lastiques. Cette prolifration affecte prfrentiellement
l'intima et moindre mesure la mdia, et ne contient pas
d'inltration inammatoire, de calcications ni de lipides intra-
ou extracellulaires.
L'angio-TDM semble tre la mthode de choix de dtection
non invasive des diaphragmes carotidiens [15,17]. Ils appa-
raissent sous forme d'un dfect endoluminal, situ en gnral
au niveau du bulbe carotidien, sur la face oppose la carotide
externe, plus large que haut, avec cependant des formes
nes et des formes paisses [15]. L'aspect typique
de diaphragme peut tre masqu temporairement par la pr-
sence d'un thrombus [15].
L'angio-IRM semble avoir une moindre sensibilit pour la
dtection des diaphragmes carotidiens [14]. Joux et al. ont
nanmoins rapport une srie de diaphragmes mis en vi-
dence en IRM [16]. Le diaphragme apparat comme une lsion
homogne, en discret hypersignal T1, isosignal T2 et avec un
rehaussement linaire interne, superposable celui d'une
paroi normale, sans signe d'hmorragie intraplaque, de cur
lipidique ncrotique ou de rupture de chape breuse [16]. En
revanche, l'chographie-doppler a une faible sensibilit pour la
dtection des diaphragmes carotidiens. Elle permet de dtec-
ter tout au plus des signes indirects lorsque la lsion est
stnosante, ce qui est en fait rarement le cas [14,15,18].
En angiographie numrise, le diaphragme apparat sous la
forme d'une image de soustraction endoluminale plus large
que haute, ne se modiant pas avec les mouvements de la
tte, de sige bulbaire et plus rarement sus-bulbaire [14]. En
pratique, en l'absence de dtection par les moyens non inva-
sifs, une angiographie diagnostique pourrait tre propose, en
particulier en cas d'AIC carotidien rcidivant dans le mme
territoire [14].
Sur une srie de 576 patients individuels avec un angioscan-
ner cervical, Choi et al. ont dcel 7 diaphragmes carotidiens
chez des sujets de 63 ans d'ge moyen, soit une prvalence
estime d'environ 1 % [17]. Les cas de diaphragmes respon-
sables d'AIC ont cependant t rapports chez des patients
plutt plus jeunes, de 45 50 ans d'ge moyen [14,17,18].
Joux et al. ont rapport une prvalence particulirement le-
ve de diaphragmes carotidiens symptomatiques en Marti-
nique [15]. Dans la population afrocaribenne, un
21
 Article original E. Shotar et al.

Figure 2. Diaphragme carotidien. Angioscanner artriel des troncs supra-aortiques en reconstruction multiplanaire curviligne (A et B) et en
coupe axiale (C) mettant en vidence un diaphragme la face postromdiale du bulbe carotidien droit (ches blanches). Angiographie
numrise soustraite avec acquisition rotationnelle 3D (D) et incidences de face (E et F) conrmant la prsence du diaphragme (ches
blanches) et mettant en vidence une stagnation du produit de contraste dans le rcessus sus-jacent (che noire).

diaphragme tait retrouv dans prs d'1/4 des cas d'AIC
carotidien survenant chez des patients de moins de 55 ans,
cette proportion s'levant 1/3 des AIC carotidiens crypto-
gniques [19]. Dans cette tude cas-tmoins, les auteurs ont
rapport une prvalence d'un diaphragme carotidien chez les
patients victimes d'un AIC carotidiens 24 fois suprieure sa
prvalence chez les sujets tmoins l'angioscanner [19]. De
faon gnrale, le diaphragme carotidien semble nettement
plus frquent chez les sujets noirs. Quand elle est symptoma-
tique, cette dysplasie est associe un risque de rcidive
ischmique lev dans le mme territoire [15,17], jusqu' 20 %
sur 30 mois. Le mcanisme suppos de l'AIC dans les dia-
phragmes carotidiens est celui d'un embole d'artre artre,
conscutif une stagnation sanguine localise, atteste dans
notre cas lors de l'angiographie. Des cas de thrombus accols
au diaphragme ont d'ailleurs t rapports, radiologiquement
et mme en peropratoire [4,15,17].
Bien que non stnosants, les diaphragmes carotidiens symp-
tomatiques exposent un risque de rcidive ischmique lev
et ncessitent donc un traitement adapt en prvention
secondaire. La chirurgie a t propose par plusieurs auteurs,
qui peut consister en une endartriectomie, ou encore une
exrse complte du segment carotidien sige de la dysplasie
[15,17]. Joux et al. ont apport des arguments convaincants en
faveur de la chirurgie par rapport une antiagrgation pla-
quettaire (AAP) simple, avec un taux de rcidive ischmique
30 mois passant de 20 % sous AAP 0 % aprs chirurgie.
Celle-ci a en outre l'avantage de conrmer histologiquement le
diagnostic de dysplasie. Le stenting carotidien est cependant
une alternative thrapeutique prfre par d'autres auteurs
[14]. En effet, les patients concerns sont en majorit jeunes,
et ne prsentant pas de tortuosit des artres cervicales et
donc pas de difcult de navigation endovasculaire. Les dia-
phragmes sont non stnosants et ne ncessitent pas d'angio-
plastie premire. Enn, le geste ne comprend pas le
franchissement d'une lsion instable et stnotique, comme
c'est le cas dans le stenting des plaques athromateuses.
Quand le diagnostic de dysplasie ne fait gure de doute,
comme c'tait le cas chez notre patient, le stenting peut tre
prfr une chirurgie, plus invasive. Enn, l'anticoagulation

22
Angioplasie-stenting d'un diaphragme carotidien symptomatique
Figure 3. Stenting de la carotide interne droite. Clich non soustrait
de montrant le dploiement satisfaisant du stent (A) et
angiographie numrise soustraite de face montrant la leve de
l'obstacle carotidien (B).
curative a t galement t propose en prvention secon-
daire ; cependant, elle nous semble devoir tre limite dans le
temps chez ces sujets jeunes, et rserve aux cas avec
thrombus associ, ou ventuellement dans l'attente du traite-
ment radical, en l'absence de contre-indication.
CONCLUSION
Le diaphragme carotidien non stnosant est une cause
potentielle d'AIC carotidien du sujet jeune par embole
d'artre artre bien connatre. ct de l'angiographie [14] Lenck S, Labeyrie M-A, Saint-Maurice J-P, Tarlov N, Houdart E.
numrise par voie artrielle, l'angioscanner semble tre la
mthode diagnostique non invasive de choix. Son risque
lev de rcidive impose un traitement radical en prvention
secondaire, qu'il s'agisse d'une chirurgie, ou comme dans
notre cas d'un stenting, qui offre ici des conditions d'excel-
lente scurit.
Remerciements
Remerciements au Pr Didier Smadja pour ses conseils ditoriaux.
Dclaration de liens d'intrts
Les auteurs dclarent ne pas avoir de liens d'intrts.
RFRENCES
[1] Ehrenfeld WK, Stoney RJ, Wylie EJ. Fibromuscular hyperplasia
of the internal carotid artery. Arch Surg Chicago 1967;95(2):
2847.
Article original
[2] Rainer WG, Cramer GG, Newby JP, Clarke JP. Fibromuscular
hyperplasia of the carotid artery causing positional cerebral ische-
mia. Ann Surg 1968;167(3):4446.
[3] Houser OW, Baker HL, Sandok BA, Holley KE. Cephalic arterial
bromuscular dysplasia. Radiology 1971;101(3):60511.
[4] Gee W, Burton R, Stoney RJ. Atypical bromuscular hyperplasia
involving the carotid artery. Ann Surg 1974;180(1):1368.
[5] Wirth FP, Miller WA, Russell AP. Atypical bromuscular hyper-
plasia. Report of two cases. J Neurosurg 1981;54(5):6859.
[6] Osborn AG, Anderson RE. Angiographic spectrum of cervical
and intracranial bromuscular dysplasia. Stroke J Cereb Circ
1977;8(5):61726.
[7] So EL, Toole JF, Moody DM, Challa VR. Cerebral embolism from
septal bromuscular dysplasia of the common carotid artery. Ann
Neurol 1979;6(1):758.
[8] So EL, Toole JF, Dalal P, Moody DM. Cephalic bromuscular
dysplasia in 32 patients: clinical ndings and radiologic features.
Arch Neurol 1981;38(10):61922.
[9] Kubis N, Von Langsdorff D, Petitjean C, Brouland JP, Guichard
JP, Chapot R, et al. Thrombotic carotid megabulb: bromuscular
dysplasia, septae, and ischemic stroke. Neurology 1999;52(4):
8836.
[10] Lipchik EO, DeWeese JA, Schenk EA, Lim GH. Diaphragm-like
obstructions of the human arterial tree. Radiology 1974;113(1):
436.
[11] Kliewer MA, Carroll BA. Ultrasound case of the day. Internal
carotid artery web (atypical bromuscular dysplasia). Radiogr Rev
Publ Radiol Soc N Am Inc 1991;11(3):5045.
[12] Morgenlander JC, Goldstein LB. Recurrent transient ischemic
attacks and stroke in association with an internal carotid artery
web. Stroke J Cereb Circ 1991;22(1):948.
[13] Gironell A, Mart-Fbregas J, de Juan-Delago M, Lloret D,
Fernandez-Villa JM, Mart-Vilalta JL. Carotid pseudo-valvular
fold: a probable cause of ischaemic stroke. J Neurol 1995;242
(5):3513.
Diaphragms of the carotid and vertebral arteries: an under-diag-
nosed cause of ischaemic stroke. Eur J Neurol 2014;21(4):58693.
[15] Joux J, Chausson N, Jeannin S, Saint-Vil M, Mejdoubi M,
Hennequin J-L, et al. Carotid-bulb atypical bromuscular dys-
plasia in young Afro-Caribbean patients with stroke. Stroke
2014;45(12):37113.
[16] Joux J, Mejdoubi M, Quere J-B, Colombani S, Hennequin J-L,
Deschamps L, et al. MRI characteristics of carotid bulb atypical
bromuscular dysplasia in black stroke patients. J Neuroradiol
2016;43(3):2147.
[17] Choi PMC, Singh D, Trivedi A, Qazi E, George D, Wong J, et al.
Carotid webs and recurrent ischemic strokes in the era of CT
angiography. AJNR Am J Neuroradiol 2015;36(11):21349.
[18] Fu W, Crockett A, Low G, Patel V. Internal carotid artery web:
Doppler ultrasound with CT angiography correlation. J Radiol
Case Rep 2015;9(5):16.
[19] Joux J, Boulanger M, Jeannin S, Chausson N, Hennequin JL,
Molini V, et al. Association between carotid bulb diaphragm and
ischemic stroke in young afro-caribbean patients: a population-
based case-control study. Stroke 2016;47(10):26414. http://dx.
doi.org/10.1161/STROKEAHA.116.013918 [Epub 2016 Sep 13].
23