UNIVERSIDAD PARTICULAR DE

CHICLAYO
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

DOCENTE:
Dr. Miguel ngel Marcelo G.
CURSO:
Ginecologa
TEMA:
Hemorragia uterina anormal

INTEGRANTES:

Cruz Dejo, Mnica

Gil Sandoval,
Yessica
Miranda Cava, Mal
Snchez
Chumacero, Ingrid
Serrano Santamara,
Erika
 2017
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
DEFINICIN

El sangrado uterino anormal se refiere a la alteracin en la del ciclo

menstrual normal. Puede que se deba a cambios ciclicidad de la
menstruacin, del volumen, duracin.

Hemorragia Uterina Anormal Crnica: la anormalidad se presenta en la

mayora de los ltimos 6 meses.

Hemorragia Uterina Anormal Aguda: episodio que amerita un manejo

por urgencias para evitar la prdida excesiva de sangre. Puede presentarse
en el contexto de una Hemorragia crnica.

El SUA puede clasificarse en SUA de causas orgnicas y sangrado uterino

disfuncional (SUD). El SUA orgnico puede subclasificarse en enfermedades
del tracto reproductivo y en enfermedades sistmicas. Por otro lado, el SUD
se puede, luego de descartar causas orgnicas, clasificar en anovulatorio
(que comprende la mayora de los casos) y en ovulatorio. Otra forma de
clasificar el SUA es por medio del sistema PALM-COEIN.

SISTEMA DE CLASIFICACIN DE LA FIGO

El sistema de clasificacin est estratificado en nueve categoras bsicas

que se ordenan de acuerdo con el acrnimo PALM-COEIN (pahm-koin):
plipos, adenomiosis, leiomioma, malignidad e hiperplasia, coagulopata,
trastornos ovulatorios, trastornos endometriales, causas iatrognicas y no
clasificadas.

En general, los componentes del grupo PALM son afecciones discretas

(estructurales), medibles visualmente con el uso de tcnicas de imagen o de
histopatologa, mientras el grupo COEIN est relacionado con afecciones
que no se definen por imagen o histopatologa (no estructurales).
Plipos (categora P)

Los plipos se categorizan como presentes o ausentes, definidos por uno o

la combinacin de ultrasonido (que incluye la sonografa de infusin salina)
y la imagen histeroscopica con o sin histopatologa.

Aunque no existe una distincin actual en relacin con el tamao o el

nmero de plipos, probablemente es importante excluir el endometrio de
apariencia polipoide de esta categora, ya que dicha apariencia puede ser
una variante normal. La categora P permite el futuro desarrollo de una
subclasificacin para su uso clnico o en investigacin que podra incluir una
combinacin de variables, como las dimensiones del plipo, su localizacin,
nmero, morfologa e histologa.

Adenomiosis (categora A)

La relacin de la adenomiosis con el sangrado uterino anormal no es clara.

Mientras los criterios para el diagnstico de adenomiosis tradicionalmente

se han basado en la evaluacin histopatolgica de la profundidad del tejido
endometrial por debajo de la interfase endometrio-miometral de las
muestras de histerectoma, los criterios histopatolgicos varan
sustancialmente y el requerimiento de diagnosticar la adenomiosis de este
modo tiene un valor limitado en un sistema de clasificacin clnica.

En consecuencia y debido a que existen criterios diagnsticos con base en

la sonografa y la imagen de resonancia magntica en este sistema, la
adenomiosis se diagnostica por imagen del tero. Debido a que se reconoce
el acceso limitado de las mujeres a la resonancia magntica en la
comunidad, se propone que los criterios sonogrficos para la adenomiosis
comprendan los requerimientos mnimos para asignar el diagnstico.
Leiomiomas (categora L)

La mayor parte de los leiomiomas (fibroides) son asintomticos y

frecuentemente su presencia no es la causa de queja de sangrado uterino
anormal.

Esto y la combinacin con la prevalencia de leiomiomas causaron que se

creara los sistemas de clasificacin primario, secundario y terciario.

El sistema de clasificacin:

primario refleja slo la presencia o ausencia de uno o ms

leiomiomas, como se determina por evaluacin sonogrfica, sin
importar la localizacin, el nmero y el tamao.
secundario se requiere que el mdico distinga los miomas que
afectan la cavidad endometrial (submucosos) de otros, debido a que
las lesiones submucosas son las que con mayor probabilidad
contribuyen a la gnesis del sangrado uterino anormal.
terciario es un diseo para los leiomiomas subendometriales o
submucosos que originalmente sometieron Wamsteker y col que
posteriormente adopt la Sociedad Europea para la Reproduccin
Humana y la Embriologa (ESHRE, por sus siglas en ingls).
El sistema PALM-COEIN agrega la categorizacin de los miomas intramurales
y subserosos, as como una categora que comprende las lesiones
(parasitarias) que parecen adosadas al tero.
Cuando un mioma colinda o distorsiona el endometrio y la serosa, se
categoriza primero por la clasificacin submucosa, luego por la localizacin
subserosa, con estos dos nmeros separados por un guin.
Estn considerados aunque todava no se incluyen el tamao, el nmero
y la localizacin de los tumores longitudinalmente en el tero (por ejemplo,
el fondo, el segmento inferior o el cuello uterino).

Enfermedades malignas y premalignas (categora M)

Aunque son relativamente poco comunes en las mujeres en edad
reproductiva, la hiperplasia atpica y la malignidad son importantes causas
potenciales de o hallazgos relacionados con sangrado uterino anormal.

Este diagnstico debe considerarse en cualquier mujer en edad

reproductiva y especialmente en quienes puede haber factores
predisponentes, como obesidad o un antecedente de anovulacin crnica.

En consecuencia, cuando la evaluacin de una mujer en edad reproductiva

con sangrado uterino anormal identifica un proceso hiperplsico premaligno
o maligno, se clasificara como categora M y luego se subclasificara por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) o el sistema FIGO.
Coagulopata (trastornos sistmicos de la hemostasia)
[categora C]
El trmino coagulopata se utiliza para englobar el espectro de trastornos
sistmicos de la hemostasia que pueden causar sangrado uterino anormal.
La informacin de alta calidad demuestra que aproximadamente 13% de las
mujeres con sangrado menstrual abundante tiene trastornos sistmicos de
la hemostasia bioqumicamente detectable, ms a menudo la enfermedad
de von Willebrand.

*La enfermedad de von Willebrand es causada por una deficiencia del factor de von
Willebrand. Este factor ayuda a las plaquetas de la sangre a amontonarse (aglutinarse) y
adherirse a la pared de los vasos sanguneos, lo cual es necesario para la coagulacin
normal de la sangre.

Alrededor de 90% de las pacientes con estas anormalidades se incluyen en

un grupo que puede identificarse por una historia estructurada.

Historia estructurada para tamizar en busca de coagulopatas (categora C)

conocidas tambin como trastornos de la hemostasia sistmica

1. Sangrado menstrual abundante desde la menarquia

2. Uno de los siguientes:

o Hemorragia posparto
o Sangrado relacionado con un procedimiento quirrgico
o Sangrado relacionado con un procedimiento dental

3. Dos o ms de los siguientes sntomas Equimosis una a dos veces al mes

Epistaxis una a dos veces al mes Sangrado frecuente de encas
Antecedentes familiares de sntomas de sangrado.

Trastornos ovulatorios (categora O)

La disfuncin ovulatoria puede contribuir a la gnesis del sangrado uterino
anormal, que generalmente se manifiesta en una combinacin impredecible
de tiempo de sangrado y una cantidad variable de flujo, que en algunos
casos resulta en sangrado menstrual abundante.
Algunas de estas manifestaciones se relacionan con la ausencia de una
produccin cclica y predecible de progesterona, pero en los aos
reproductivos tardos pueden ser consecuencia de eventos fuera de la fase
ltea. Aunque la mayor parte de los trastornos ovulatorios escapan a un
origen definido, muchos pueden verse como endocrinopatas (por ejemplo,
sndrome de ovario poliqustico, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrs
mental, obesidad, anorexia, prdida de peso o ejercicio extremo, como el
asociado con el entrenamiento atltico profesional de alto rendimiento).

Causas endometriales (categora E)

Cuando el sangrado uterino anormal sobreviene en el contexto de
menstruaciones predecibles y cclicas, sugerentes de ovulacin normal y
ausencia de otras causas definibles, el mecanismo es probablemente un
trastorno primario que reside en el endometrio. Si el sntoma es sangrado
menstrual abundante, puede existir un trastorno primario de los
mecanismos reguladores locales de la hemostasia endometrial misma,
secundario a deficiencias en la produccin local de vasoconstrictores como
la endotelina 1 y la prostaglandina F2, a lisis acelerada del cogulo
endometrial por una produccin excesiva de activador de plasmingeno (o a
ambas) y a mayor produccin local de sustancias que promueven la
vasodilatacin, como la prostaglandina E2 y prostaciclina (I2 ).
Puede haber otros trastornos endometriales primarios que no manifiestan
sangrado uterino abundante en s, pero pueden, por ejemplo, causar
sangrado intermenstrual, como la inflamacin o infeccin endometrial,
anormalidades en la respuesta inflamatoria local o aberraciones de la
vasculognesis endometrial.

Iatrognico (categora I)
Existen diversos mecanismos por los cuales las intervenciones mdicas o
dispositivos pueden causar o contribuir al sangrado uterino anormal
(sangrado uterino anormal de categora I). El sangrado endometrial a
destiempo que ocurre durante el uso de la terapia con esteroides gonadales
exgenos se denomina sangrado de avanzada, el principal componente de
la clasificacin del sangrado uterino anormal de categora I.
En esta categora se incluyen las mujeres que utilizan un sistema
intrauterino liberador de levonorgestrel, que frecuentemente experimentan
sangrado de avanzada en los primeros seis meses de la terapia.
Cuando se piensa que el sangrado uterino anormal es secundario a
anticoagulantes, como la warfarina o la heparina, o a agentes sistmicos
que contribuyen a los trastornos de la ovulacin, como los que interfieren
con el metabolismo de la dopamina, se categoriza como categora C o
categora O, respectivamente.

No clasificado (categora N)
Existen algunas afecciones que pueden o no contribuir al (o causar)
sangrado uterino anormal en una mujer porque se han definido en forma
deficiente, se evaluaron en forma inadecuada o son extremadamente raras.

Algunos ejemplos de esta categora podran incluir las malformaciones

arteriovenosas y la hipertrofia miometral. Adems, pueden existir otros
trastornos an no identificados que se definiran slo por ensayos
bioqumicos o de biologa molecular. Colectivamente, estas afecciones (o
futuras afecciones) se han colocado en una categora denominada N por No
clasificado

CUADRO CLNICO

El SUA incluye alteraciones en el patrn de sangrado uterino que se

presenta en cada ciclo menstrual normal. El SUA debe incluir alteraciones
del patrn menstrual observado por la mujer en sus ciclos previos y el
impacto de este sangrado en su propia vida, como por ejemplo fatiga,
anemia, impedimento para realizar sus actividades consideradas como
cotidianas, independientemente si se aprecia un incremento de dos o ms
toallas sanitarias por da de sangrado, menstruaciones que duren ms de 2
das de lo habitual, sangrado intermenstrual, o intervalos
intermenstruaciones menores de 4 das menos de lo usual, se debe
sospechar de SUA, para esa paciente en particular. Estos patrones de
sangrado se ven fuertemente afectados por la edad de la paciente y el
mtodo de planificacin familiar y si padece alguna enfermedad sistmica.

FISIOPATOLOGA DEL SUA

No se conoce con precisin el mecanismo mediante el cual se produce el

sangrado uterino anormal, para algunos tumores especficos como los
leiomiomas (miomas), la patognesis no ha sido bien precisada. Las
explicaciones ms frecuentes se basan en las teoras de Sampson en 1912,
quien sugiere alteraciones locales sobre la vascularidad uterina,
recientemente se han demostrado alteraciones en factores del crecimiento
en teros miomatosos como son el factor de crecimiento de fibroblastos,
factor de crecimiento endotelial vascular, factor de crecimiento epidrmico
ligado a la heparina, factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de
crecimiento beta-transformador protena relacionada con la hormona
paratiroidea y la prolactina, en este ltimo, la deficiente maduracin y
formacin del cuerpo lteo y a consecuencia de esto una menor produccin
de progesterona, con todos stos se compete estrechamente el estudio
multidisciplinario por parte del mdico internista y del endocrinlogo.

Las relaciones moleculares del SUA han sido la falta de equilibrio en la

secrecin de distintas prostaglandinas, como la relacin prostaciclina (PGI
vasodilatador que inhibe la agregacin plaquetaria), tromboxano A2 (TXA2)
vasoconstrictor que promueve la agregacin plaquetaria, se cree otro
mediador como la endotelina que es un mediador paracrino, dadas sus
propiedades de factor de crecimiento y potente vasoconstrictor, otras
hiptesis refieren a la expresin modificada de los receptores alfa y beta del
endometrio en las clulas vasculares del msculo liso endometrial.

CAUSAS DEL SANGRADO

Diagnstico diferencial para este sangrado incluye causas orgnicas y

funcionales, sangrado uterino disfuncional (SUD), el cual se realiza casi
siempre como un diagnstico por exclusin y generalmente se presenta en
pacientes obesas que presentan anovulacin secundaria al incremento de la
conversin perifrica de androstenediona a estrona ya sea por ausencia de
cuerpo lteo o persistencia del mismo, o atrofia de endometrio.

Las causas orgnicas pueden subdividirse (Cuadro I) a su vez en

enfermedades del tracto reproductivo. Que en el caso del paciente en edad
reproductiva deber primeramente descartarse complicaciones de
embarazo, en segundo lugar las lesiones plvicas benignas y otras causas
como la miomatosis uterina, que de acuerdo a su localizacin se pueden
clasificar en subserosos cuando se hallan inmediatamente por debajo de la
serosa del tero y principalmente dan sintomatologa compresiva hacia
rganos vecinos y cuando tienden a ser pediculados pueden semejar una
tumoracin de ovario, y cuando crecen entre las dos lminas del ligamento
ancho se denominan intraligamentarios. Los miomas intramurales crecen
dentro del grosos del miometrio, pudiendo llegar a ser nicos o mltiples y
con ello aumentar considerablemente el tamao del tero, y tambin dan
sintomatologa compresiva a rganos vecinos y dolor plvico crnico, los
miomas submucosos se encuentran localizados debajo del endometrio, que
durante su crecimiento lo comprimen y desplazan hacia la cavidad uterina,
de acuerdo al grado de penetracin al miometrio se pueden clasificar segn
Wamsteker y Block en tipo 0 los que son pediculados (cuyo punto de fijacin
es solamente un pedculo), tipo I ssiles cuando se encuentran adosados al
miometrio, tipo II cuando el 25% del total del mioma ha penetrado en el
miometrio y tipo III cuando el grado de penetracin es de ms del 50%, este
tipo de miomas son los responsables de las alteraciones menstruales junto
con los plipos en ms del 40% de los casos y la endometritis en menor
proporcin de los mismos, uso de dispositivos intrauterinos o cncer de
endometrio, siendo ste ms frecuente en la paciente postmenopusica
llegando a ser alrededor de hasta un 3%. Dentro de las causas iatrgenas
uso de hormonales exgenos, cuando el empleo de estrgenos es asociado
a una progestina de forma cclica se producir un sangrado por deprivacin
de tipo normal, el empleo de estrgeno solo no est recomendado por el
incremento del riesgo de hiperplasia de endometrio, en el caso del uso
teraputico de estrgeno ms progestina de forma continua se espera que
no tengan sangrado por deprivacin hormonal de la progesterona sinttica,
y se aplica al uso indebido de los hormonales orales tomados de forma
inconstante o suspendidos de forma abrupta sin considerar el da del ciclo
menstrual.

Las enfermedades del tracto reproductivo incluyendo patologa obsttrica,

infecciones, tumores benignos y malignos aunque estos ltimos en menor
proporcin, se deber hacer diagnstico diferencial con patologa vulvar
como puede ser, traumatismo, condilomas, vrices, atrofia etc., as mismo
problemas y alteraciones de los tractos urinario y gastrointestinal y otras
causas.

Existen algunas observaciones qu hacer, cuando una paciente presenta

sangrado genital en edad reproductiva se tiene que descartar embarazo,
cuando el sangrado se presenta despus en la peri y postmenopausia se
tiene que descartar enfermedad maligna, por el contrario si se presenta en
pacientes adolescentes se deber descartar problemas de anovulacin,
siendo sta ms frecuente en los extremos de la vida reproductiva, adems
de las coagulopatas ya que el 1% de la poblacin general puede presentar
una coagulopata que se manifieste nicamente como un sangrado uterino
anormal en la consulta ginecolgica pudiendo llegar a ser hasta de un 5%,
el principal problema de las coagulopatas es que no se consideran dentro
de los diagnsticos diferenciales del SUA. Las enfermedades especficas
como la de Von Willebrand llegan a ser del 0.5 a 1% de la poblacin general.

Si no se encuentra patologa alguna se deber pensar en sangrado uterino

disfuncional. Se deber interrogar a la paciente si ha ingerido hormonales
por cualquier va, empleadas para tratar el acn o como mtodo de
anticoncepcin, hirsutismo, endometriosis o sndrome premenstrual, otras
causas iatrgenas aunque poco frecuentes son el uso de tranquilizantes,
antidepresivos, corticosteroides que afectan la esteroidognesis,
anticoagulantes, difenilhidantona ya que como efecto secundario producen
elevacin de la prolactina, que cuando sta es severa afecta la maduracin
folicular produciendo un sndrome de anovulacin crnica.

Dentro de las causas de origen sistmico se encuentra la disfuncin tiroidea

en las cuales la conversin de androstenodiona a testosterona se ve
aumentada adems si existe una mayor conversin de testosterona a
estradiol, pero con tendencia a sufrir 16 hidroxilacin, incrementando as en
estriol y con ello producir alteraciones en la capacidad y secrecin de las
gonadotropinas hipofisiarias, la cirrosis heptica por alteracin de tiempos
de coagulacin, stos como consecuencia de deficiencia plaquetaria, como
leucemia, sepsis, prpura trombocitopnica idioptica, hiperesplenismo,
enfermedad de Von Willebrand o deficiencia en la va de protrombina. El 1%
de la poblacin general puede presentar una coagulopata que se manifieste
nicamente como un sangrado uterino anormal en la consulta ginecolgica
pudiendo ser hasta de un 5%, el principal problema de las coagulopatas es
que no se consideran dentro de los diagnsticos diferenciales del SUA. Las
enfermedades especficas como la de Von Willebrand llegan a ser del 0.5 a
1% de la poblacin general. Se ha identificado hasta en un 58% el sangrado
en las mujeres con enfermedades renales, incluyendo anemia no controlada
y agravada en mujeres durante la espera de trasplante renal.
 TRATAMIENTO
DEL SUA

Existen muy diversos tratamientos para este padecimiento, sin embargo no

existe consenso mundial para el tratamiento esta falta de criterios sugiere la
realizacin de protocolos con objeto de dar mejores diagnsticos y
tratamientos especficos. En la medicina tradicional el uso (abuso) de la
histerectoma era el nico tratamiento para el SUA. Dentro de los
tratamientos actuales de manejo existe el empleo de agonistas antagonistas
de la GnRH generando una disminucin de la esteroidognesis ovrica
generando un estado de menopausia reversible, con una atrofia endometrial
reversible as como la disminucin del tamao de los leiomiomas tambin
reversible y disminucin de sangrado, pero tambin produce disminucin de
la masa sea por lo que se sugieren por perodos no mayores de 6 meses,
considerando que en las pacientes obesas los anlogos de GnRH no tienen
efecto sobre la aromatizacin perifrica de estrgenos y no son inhibidos
por stos, otro mtodo el dispositivo intrauterino con levonorgestrel que
libera pequeas cantidades de progestina y considerando primeramente la
probable amenorrea y posteriormente la aparicin de manchado
intermenstrual (Spotting). En otras opciones se encuentra el empleo del
lser NdYAG con el inconveniente del costo que es muy elevado y no se
tiene al alcance fcilmente, la reseccin de la patologa endometrial por va
histroscpica ya sea miomectoma o polipectoma por histeroscopa ha
mostrado resultados satisfactorios hasta en un 84% de las pacientes. As
como la ablacin endometrial ya sea con baln trmico o con Roller-Ball.
LINKOGRAFA

http://www.acog.org/Patients/Search-Patient-Education-Pamphlets-
Spanish/Files/Sangrado-uterino-anormal
http://www.medigraphic.com/pdfs/endoc/er-2005/er051f.pdf
http://www.svmfyc.org/fichas/f021/ficha021.pdf
http://sogineu.com/wp/wp-content/uploads/2014/07/Sangrado-
Uterino-Anormal-nueva-clasificacion-FIGO-2011-Espa%C3%B1ol.pdf
http://www.medigraphic.com/pdfs/revcliescmed/ucr-2016/ucr164i.pdf
http://sogineu.com/wp/wp-content/uploads/2014/07/Sangrado-
Uterino-Anormal-nueva-clasificacion-FIGO-2011-Espa%C3%B1ol.pdf