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SECCIN IX:
METABOLISMO MINERAL Y CNCER CAPTULO 78
Osteoporosis y cncer
Jos Manuel Olmos

RELACIN ENTRE OSTEOPOROSIS Y CNCER

La relacin entre la osteoporosis y el cncer puede ser considerada en un doble
sentido. Algunas neoplasias malignas se encuentran entre las causas de osteo-
porosis secundaria y, adems, se ha descrito un aumento en la mortalidad por
cncer en pacientes osteoporticos. Por otra parte, la deteccin de secuelas tar-
das entre los supervivientes de distintos procesos oncolgicos ha ido aumen-
tando en los ltimos aos al mejorar los esquemas teraputicos y conseguirse
mayores y ms prolongadas tasas de remisin tumoral. Entre las secuelas que
pueden aparecer tras la curacin de un tumor cabe mencionar la osteoporosis.
Por lo tanto, existen razones fundadas para pensar en la intervencin de los pro-
cesos cancerosos en el desarrollo de la osteoporosis. Algunas guardan relacin
con el propio tumor y otras con el tratamiento antitumoral (tabla I).

INFLUENCIA DEL PROPIO TUMOR

Al margen de la inmovilidad y la malnutricin que con frecuencia presentan los
enfermos tumorales, y que lgicamente pueden colaborar al desarrollo de oste-
oporosis, algunas neoplasias, fundamentalmente las hematolgicas (mieloma,
leucemia, mastocitosis sistmica), pueden causar osteoporosis por mecanismos
especficos. Desde hace algunos aos se sabe que los tumores inducen la libe-
racin de algunas citoquinas que intervienen en el proceso de remodelacin
sea modulando el sistema RANK/RANKL/OPG. El factor de necrosis tumoral
(TNF), inicialmente denominado caquectina, la interleuquina 1 (IL-1), inter-
leuquina 6 (IL-6), y la linfotoxina estimulan el proceso de resorcin y seran
los responsables de la ostelisis local, e incluso generalizada, que puede apre-
ciarse en algunos tumores. El caso ms tpico es el del mieloma. Aunque en esta
enfermedad son posibles tambin otras alteraciones seas, es ya clsico decir
que con frecuencia cursa con una osteoporosis indistinguible de la idioptica.
Si bien la afirmacin es fundamentalmente cierta -entre un 10-25% de los
pacientes con mieloma presentan una osteopenia difusa en el momento del
diagnstico y en ms de una tercera parte se observan fracturas vertebrales-, la
posible coexistencia de pequeos focos lticos puede determinar diferencias sus-
tanciales (por ejemplo, son posibles los aplastamientos por encima de T4-T5, y
las complicaciones neurolgicas). De todos modos, la afectacin sea en el mie-
loma puede desde luego ser superponible a la osteoporosis convencional, razn
por la cual debe realizarse un proteinograma y un estudio de la proteinuria de
Bence-Jones en cualquier paciente con osteoporosis.

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Tabla I. Osteoporosis y cncer

Tumor Patogenia

Mieloma Influencia del propio tumor, glucocorticoides,

transplante MO
Leucemia linfoblstica Influencia del propio tumor. Hipogonadismo,
dficit de GH. Glucocorticoides, metotrexato
Mastocitosis Influencia del propio tumor
Cncer de mama Hipogonadismo
Linfomas Hipogonadismo
Cncer de prstata Hipogonadismo
Cncer de testculo Hipogonadismo
Osteosarcomas Metotrexato, ifosfamida
Tumores cerebrales Dficit de GH, metotrexato
Carcinoma gstrico Malnutricin/malabsorcin
Carcinoma hepatocelular Osteopata postransplante

Otra hemopata maligna que debe tenerse en cuenta como causa de osteoporo-
sis es la leucemia, especialmente en el nio. La prdida de masa sea suele ser
difusa y puede afectar incluso a los huesos de las manos y de los pies. Los aplas-
tamientos vertebrales -presentes hasta en el 1-2% de los pacientes en el
momento del diagnstico- pueden ser un poco atpicos, en razn de que asien-
tan sobre un hueso no desarrollado plenamente. Ayuda al diagnstico la carac-
terstica zona traslcida submetafisaria en banda detectable en los huesos
largos. A veces hay sombras lineales peristicas de neoformacin sea, y en oca-
siones la prdida de densidad sea es parcheada. En cualquier caso, lo que inte-
resa recordar es que, ante un diagnstico de osteoporosis en un nio, debe
realizarse un estudio de mdula sea.
En tercer lugar debe sealarse la mastocitosis. Aunque puede cursar con otros
patrones de alteracin sea -lesiones focales esclerticas, lticas o mixtas-, la
osteopenia difusa es, probablemente, el rasgo ms tpico. La afectacin sea se
da en la mastocitosis en el 70% de los casos.

INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO ANTITUMORAL

Algunas intervenciones quirrgicas pueden tener una repercusin sobre el
hueso, como sucede con la gastrectoma y otros tipos de ciruga digestiva, la
orquiectoma o la ovariectoma. Los efectos de la radioterapia sobre la activi-
dad osteoblstica suelen ser transitorios. Sin embargo, el dao vascular puede
reducir el aporte sanguneo al hueso, dificultando los procesos de reparacin y
aumentando con ello su fragilidad. Adems, la radioterapia puede resultar per-
judicial de forma indirecta. Por ejemplo, la radiacin craneal que frecuente-
mente se utiliza en el tratamiento de los tumores cerebrales o de la leucemia
linfoblstica suele daar el eje hipotlamo-hipofisario, dando lugar a un dficit
en la secrecin de GH y de gonadotropinas. Este dficit hormonal parece ser el
responsable, al menos en parte, de la menor masa sea que presentan las per-
sonas que sufrieron una leucemia linfoblstica durante su infancia. La radiote-
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rapia craneoespinal, adems de daar a la hipfisis, puede afectar al tiroides,

las gnadas y la propia columna. La irradiacin gonadal utilizada en pacientes
con recidiva testicular de una leucemia linfoblstica suele ser perjudicial espe-
cialmente en nios prepberes. En estos casos el dficit gonadal se establece
antes de que finalice el perodo de crecimiento por lo que la repercusin sobre
el esqueleto es an mayor. Las mujeres premenopusicas con cncer de mama
que reciben irradiacin ovrica tambin presentan una prdida acelerada de
hueso. En cuanto al tratamiento quimioterpico, tanto los frmacos citotxi-
cos como las hormonas, y desde luego los glucocorticoides, pueden facilitar el
desarrollo de una osteoporosis.
Los agentes citotxicos pueden alterar la actividad osteoblstica y la funcin
gonadal. La insuficiencia ovrica es una complicacin frecuente en las mujeres
premenopusicas con cncer de mama que reciben quimioterapia adyuvante. El
principal responsable de este trastorno es la ciclofosfamida, que es capaz de
lesionar las clulas de la capa granulosa del ovario. La disfuncin gonadal, que
est presente en la mayora de las mujeres al finalizar el tratamiento con este
frmaco, puede persistir indefinidamente dependiendo de la edad de la enferma
y de la dosis y duracin del tratamiento. La prdida de masa sea en las muje-
res premenopusicas tratadas con quimioterapia por cncer de mama llega a
alcanzar el 10% anual.
Algo similar sucede con las mujeres diagnosticadas de enfermedad de Hodgkin
que reciben poliquimioterapia. En estos casos, tanto la ciclofosfamida como la
mecloretamina y la procarbazina seran las responsables de la afectacin gona-
dal y, secundariamente, de la prdida de masa sea. Sin embargo, la adminis-
tracin de estrgenos frena la prdida de hueso en estas mujeres. En los
hombres, los agentes alquilantes y la procarbazina lesionan las clulas germi-
nales, pero no suelen daar las clulas de Leydig, por lo que la afectacin sea
no suele ser muy relevante. Algo similar ocurre en los pacientes con cncer tes-
ticular tratados con dosis altas de cisplatino.
Adems de los efectos de la quimioterapia sobre la funcin gonadal, los agentes
quimioterpicos pueden afectar al hueso a travs de otros mecanismos. Las dosis
altas de metotrexato que se utilizan en el tratamiento de diversos tumores provo-
can un aumento de la resorcin y una inhibicin de la formacin que conducen a
una prdida de masa sea (osteopata por metotrexato). La ciclofosfamida y la doxo-
rrubicina probablemente actan tambin directamente sobre el hueso y la dosis
altas de ifosfamida (utilizadas generalmente en nios con tumores slidos, parti-
cularmente el osteosarcoma) pueden lesionar el tbulo proximal determinando la
aparicin de una osteomalacia hipofosfatmica. Los vmitos o la mucositis que
aparece durante la poliquimioterapia dificultan an ms la nutricin del paciente.
El tratamiento hormonal puede ser tambin perjudicial para el hueso. Los an-
logos de los factores de liberacin de las gonadotropinas (GnRH) se han utili-
zado en ambos sexos como alternativa a la castracin quirrgica. En los varones
con adenocarcinoma prosttico se ha generalizado su uso en los ltimos aos
en detrimento de la ciruga. En estos pacientes se observa una disminucin en
la DMO en la columna lumbar cercana al 7% anual, cifra similar a la que se haba
observado tras la orquiectoma. La prdida de hueso es ms intensa cuando se
administran conjuntamente con antiandrgenos, mientras que la adicin de
estrgenos parece prevenir este trastorno.
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En las mujeres premenopusicas con cncer de mama avanzado, el tratamiento

con anlogos de los GnRH provoca tambin una prdida significativa de hueso.
Tambin los inhibidores de la aromatasa, frmacos utilizados en las mujeres
postmenopusicas con cncer de mama para impedir la conversin perifrica de
los andrgenos en estrgenos, probablemente resultan perjudiciales para el
esqueleto. Por el contrario, el tratamiento adyuvante con algunos moduladores
selectivos de los receptores estrognicos (SERM), como el tamoxifeno o el tore-
mifeno, ha demostrado que previene la prdida de la masa sea en mujeres
postmenopusicas con cncer de mama. Por ltimo, los efectos de los glucocor-
ticoides sobre el hueso son bien conocidos y se comentan en otro captulo. Tam-
bin se comenta en otro captulo la osteoporosis que suelen padecer los
pacientes que reciben un trasplante, tratamiento que se utiliza en determinadas
hemopatas malignas y en algunos casos de cncer heptico.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
DE LA OSTEOPOROSIS ASOCIADA AL CNCER
En los pacientes con antecedentes tumorales debe realizarse una detallada his-
toria clnica que preste una especial atencin al tratamiento recibido y a las
posibles consecuencias del mismo, especialmente en la esfera gonadal. Debe
realizarse una densitometra sea siempre que existan datos de hipogonadismo,
cuando el propio tumor pueda contribuir al desarrollo de la osteoporosis (mie-
loma, leucemia linfoblstica) o cuando el paciente haya recibido tratamiento
con dosis altas de glucocorticoides, metotrexato o ifosfamida. Lo ideal sera rea-
lizar la densitometra antes y despus de finalizar el tratamiento oncolgico. Sin
embargo, en la mayora de las ocasiones los pacientes acuden a nuestra con-
sulta bastantes aos despus de haber finalizado el tratamiento antitumoral. En
estos casos parece conveniente realizar una densitometra, sobre todo si se
trata de una mujer mayor de 50 aos.
Se debe insistir en las medidas generales: ejercicio fsico, ingesta adecuada de
calcio y vitamina D, correccin de los factores de riesgo. Los pacientes con hipo-
gonadismo deben recibir tratamiento hormonal sustitutivo siempre que el tumor
no sea hormonodependiente (cncer de mama o de prstata). En estos casos
puede recurrirse a los bisfosfonatos, que se han utilizado con xito para preve-
nir la prdida de masa sea en pacientes con cncer de mama (clodronato y
risedronato) y de prstata (pamidronato). Adems, algunos de estos compues-
tos (pamidronato, zoledronato) parecen dificultar el desarrollo de las metsta-
sis seas. Los bisfosfonatos tambin seran los frmacos de primera eleccin en
otras situaciones distintas del hipogonadismo. Los ms utilizados hoy son el
alendronato y el risedronato. Adems, en las mujeres postmenopusicas pueden
utilizarse los moduladores selectivos de los receptores estrognicos (tamoxife-
no, toremifeno, raloxifeno), especialmente si han padecido un cncer de mama.
En el carcinoma prosttico se podra tambin intentar sustituir los antiandr-
genos por estrgenos. Finalmente, en los nios que sobreviven a una leucemia
linfoblstica o a una tumoracin cerebral, conviene realizar un estrecho segui-
miento para descartar la existencia de un dficit de GH o de hormonas sexuales
con objeto de realizar el adecuado tratamiento hormonal sustitutivo.
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