ANTE NATAL CARE

PEMERIK
SAAN LAB INTE
R P ORA GRAS
E Ibu B E TOR I
GI a L IUM PROG
S y A RAM
T i Y P M
E A M A
R N T L
A C A
N T R
I
A
T N Ta R K Di K Keterangan
a o n es o R e
g ik m uj a
g o pl u d
al te ik k a
rd as K a
et i e n
e
ks
i
p
er
ta
m
a
k
al
i
ol
e
v: Jika ya Tulis v pada h
salah kolam
Masyarak

Pendarah

RSAI/RSB
Keluarga

Tiba-tiba
Puskesm
Lain-lain

Lain-lain
Perawat

Abortus

Pulang
Dokter

Infeksi
Pasien

Dukun

Kader

DSOG
Bidan

(H/M)

(H/M
HDK

KPD

RB

RS
Dilakukan tulis nama obat
yang diberikan
X : Jika tidak
1 42 43 4 45 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 62 63 64
4 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1. Cara masuk 3. Kepala terhadap 1
PAP 2
Aps:Atas permintaan sendiri Masuk 3
:M 4
Dr : Dokter rujukan Belum Masuk 5
: BM 6
7
8
 BD: Rujukan bidan 4. Persentase :
Dn :Rujukan dukun KP : Kepala
Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong?Sumsang
PST :Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang/Oblique
Pks : Rujukan Puskesmas 5. Jumlah Janin : Obat TB Obat ARV Profilaksis Obat
Malaria
RB : Rujukan Rumah Bersalin T/G :Tunggal/Ganda R : Rifampiusin Z: Pyrasinamid ZDV : Zidiovudin 3TC :Lamnudin ART : Artesunat
KN : Kina
RSBA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6. Status Imunisasi H : NH E: Etambutol NVP :Nevirapin AMO : Amodiaquin
2. Status Gizi TD, T1,T2,T3,T4,T5,
LA < 23,5 cm: KEK (k)
LA 23,5 cm: Normal (N)