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ANPEDI-1709; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS

An Pediatr (Barc). 2014;xxx(xx):xxx.e1---xxx.e10

www.analesdepediatria.org

OLA DE PEDIATRA
ASOCIACIN ESPAN

Documento de Consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre

etiopatogenia y diagnstico de la osteomielitis aguda y
artritis sptica no complicadas
J. Saavedra-Lozano a, , C. Calvo a,b , R. Huguet Carol c , C. Rodrigo a , E. N
nez a,b ,
C. Prez , R. Merino , P. Rojo , I. Obando , F.J. Downey , E. Colino , J.J. Garca a ,
a b a a c a

M.J. Cilleruelo a , F. Torner c y L. Garca a

a
Sociedad Espa
nola de Infectologa Peditrica (SEIP)
b
Sociedad Espa
nola de Reumatologa Peditrica (SERPE)
c
Sociedad Espa
nola de Ortopedia Peditrica (SEOP)

Recibido el 8 de agosto de 2014; aceptado el 18 de agosto de 2014

PALABRAS CLAVE Resumen Se presenta el Documento de Consenso sobre etiopatogenia y diagnstico de la

Infeccin osteomielitis aguda y la artritis sptica no complicadas elaborado por la Sociedad Espa nola de
osteoarticular; Infectologa Peditrica, la Sociedad Espanola de Reumatologa Peditrica y la Sociedad Espanola
Osteomielitis aguda; de Ortopedia Peditrica.
Artritis sptica; En este documento se revisan la etiopatogenia y la siopatologa de la infeccin osteoarticular
Etiologa; aguda en ninos, considerada como aquella no complicada, de origen comunitario, que presenta
Diagnstico una evolucin inferior a 14 das, as como la aproximacin clnico-diagnstica a estas entidades,
basndonos en las mejores evidencias cientcas disponibles. En funcin de dichas evidencias,
se aportan una serie de recomendaciones para la prctica clnica.
2014 Asociacin Espa nola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los dere-
chos reservados.

KEYWORDS SEIP-SERPE-SEOP Consensus D on aetiopathogenesis and diagnosis of uncomplicated

Osteoarticular acute osteomyelitis and septic arthritis
infection;
Acute osteomyelitis; Abstract This is a Consensus Document of the Sociedad Espa nola de Infectologa Peditrica,
Septic arthritis; Sociedad Espanola de Reumatologa Peditrica and Sociedad Espanola de Ortopedia Peditrica
Aetiology; on the aetiology and diagnosis of uncomplicated acute osteomyelitis and septic arthritis.
Diagnosis A review is presented of the aetiopathogenesis and pathophysiology of acute osteoarticular
infection dened as a process with less than 14 days of symptomatology, uncomplicated, and
community-acquired. The diagnostic approach to these conditions is summarised based on the
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: jesaave@yahoo.es (J. Saavedra-Lozano).

http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.08.006
1695-4033/ 2014 Asociacin Espa
nola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cmo citar este artculo: Saavedra-Lozano J, et al. Documento de Consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre etiopa-
togenia y diagnstico de la osteomielitis aguda y artritis sptica no complicadas. An Pediatr (Barc). 2014.
http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.08.006
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best available scientic knowledge. Based on this evidence, a number of recommendations for
clinical practice are provided.
2014 Asociacin Espa nola de Pediatra. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reser-
ved.
Introduccin
La infeccin osteoarticular (IOA) presenta una especial
importancia debido a que el sistema msculo-esqueltico
en el ni no est en constante crecimiento. As, una
infeccin que afecte al cartlago de crecimiento o la ep-
sis puede producir una alteracin en el desarrollo del
hueso, con las correspondientes secuelas. Las 3 socieda-
des participantes, la Sociedad Espa nola de Infectologa
Peditrica (SEIP), la Sociedad Espanola de Reumatologa
Peditrica (SERPE) y la Sociedad Espa nola de Ortopedia
Infantil (SEOP), consideramos muy importante la exis-
tencia de un documento de consenso que recoja la
informacin cientca publicada sobre la IOA no compli-
cada en pediatra. En este documento incluimos tanto la
osteomielitis aguda (OmA) como la artritis sptica (AS),
revisndose, fundamentalmente, las infecciones comunita-
rias de causa hematgena y evolucin clnica aguda (< 14
das). Adems, se desarrolla un conjunto de recomenda-
ciones, con nivel de evidencia y grado de recomendacin
(tabla 1)1 .
Este consenso no pretende reemplazar el juicio clnico o
establecer un protocolo para todos los ni
nos con este tipo
de infecciones y, probablemente, no representa el nico
abordaje adecuado para la IOA en el ni
no.
En otro documento posterior se abordar el tratamiento
de las IOA.
Tabla 1 Nivel de evidencia y fuerza de recomendacin uti-
lizadas en este consenso
Categora Denicin
Fuerza de la recomendacin
A Buena evidencia
B Moderada evidencia
C Pobre evidencia
Calidad de la evidencia
I Estudios clnicos adecuadamente
aleatorizados
II Estudios clnicos bien dise
nados pero no
aleatorizados
Estudios de cohortes
Estudios de casos y controles
Otros: mltiples series o consecuencia de
resultados contundentes de experimentos
no controlados
III Opinin de expertos basada en experiencia
clnica
Estudios descriptivos
Recomendaciones de comits de expertos
Modicado de Khan et al.1 .
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J. Saavedra-Lozano et al
Epidemiologia
Las IOA son ms frecuentes en la infancia, con una preva-
lencia en pases desarrollados de 22 casos/100.000 ni nos2 . El
50% de los casos se produce en < 5 anos y, al menos, el 25% en
nos3 . Se estima una incidencia anual de 4 casos/100.000
< 2 a
nos de AS4 y de 2-13 casos/100.000 ni
ni nos para la OmA5,6 ,
siendo, esta ltima, hasta 2 veces ms frecuente. En el caso
de osteomielitis neonatal, se describen de 1-3 casos/1.000
ingresos en cuidados intensivos7 . La relacin varn:mujer es
de 1,2:3,7 veces7 .
Se ha descrito un aumento del nmero de casos de OmA
de hasta 2,8 veces en los ltimos 20 a nos, mantenindose
constante el de AS5,6 , lo que podra deberse a la mejora
de las tcnicas diagnsticas. Existe una serie de factores
predisponentes que favorecen el desarrollo de una IOA y que
se detallan en la tabla 2, aunque la mayora de las IOA se
producen en ni nos sin enfermedad de base.
La OmA suele ser unifocal, afectando, generalmente, a
las metsis de huesos largos, especialmente fmur (30%),
tibia (22%) y hmero (12%)7,8 , siendo menos frecuente la
afectacin del calcneo o la pelvis. La OmA plvica se des-
cribe entre el 1 y el 11% y suele afectar a ni nos mayores8,9 .
Las infecciones multifocales son ms frecuentes en recin
nacidos (RN) (hasta un 40%), ni nos con inmunodeciencia
o en aquellos con enfermedad causada por Staphylococcus
aureus (S. aureus) resistente a meticilina (SARM)9,10 .
Tabla 2 Factores predisponentes que favorecen el desarro-
llo de una infeccin osteoarticular
Inmunodeciencias primarias, como la enfermedad
granulomatosa crnica, el sndrome de Wiskott-Aldrich o
el sndrome de Chediak-Higashi
Infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana
Hemoglobinopatas, sobre todo, drepanocitosis
Sepsis
Traumatismos con bacteriemia (responsables del 30% de
casos de OmA)
Varicela
Ciruga (articular, intestinal y urinaria)
Heridas penetrantes, infecciones cutneas o presencia de
cuerpos extra nos
Hemodilisis
Diabetes
Durante el periodo neonatal
Prematuridad
Infecciones cutneas
Canalizacin umbilical o catteres venosos centrales
Infecciones previas, especialmente cuando asocian
bacteriemia (o fungemia)
En ocasiones, se han desarrollado OmA tras la puncin con
lanceta del taln
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Infecciones osteoarticulares xxx.e3

Tabla 3 Etiologa ms frecuente de la infeccin osteoarticular en funcin de la edad y de los factores de riesgo asociados
Edad Bacterias
a
< 3 meses Staphylococcus aureus
Streptococcus agalactiae
Enterobacterias (especialmente Escherichia coli)
nosb
3 meses-5 a S. aureus
Kingella kingae
S. pyogenes
nosc
> 5 a S. aureus
S. pyogenes

Situacin de riesgo Bacterias

Herida punzante en el pie con calzado deportivo Pseudomonas aeruginosa
Varicela y heridas S. pyogenes
Drepanocitosis Salmonella enteritidis
Dcit de complemento Neisseria meningitidisd
Recin nacido con patologas complejas, inmunodeciencias, Staphylococcus plasmocoagulasa negativos; S.
pacientes con prtesis o material de osteosntesis epidermidis, S. hominis, S. saprophyticus, S.
haemolyticus, S. lugdunensis. Candida spp., as como
otros cocos y bacilos grampositivos y bacilos
gramnegativos
Agammaglobulinemia Mycomplasma pneumoniae
Enfermedad granulomatosa crnica S. aureus, Serratia marcescens y Aspergillus fumigatus,
entre otros
Pacientes procedentes de pases con alta endemia de tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis
inmunodeciencias que afectan al eje gamma
interfern-interleucina 12 y tratamientos con inmunomoduladores
biolgicos que intereren con la produccin de interfern
a Otros microorganismos ocasionalmente asociados a infeccin osteoarticular en recin nacidos son: N. gonorrhoeae, Staphylococcus

plasmocoagulasa negativo o Candida.

b K. kingae puede producir infeccin osteoarticular en ni
nos < 5 a
nos, pero con mucha mayor frecuencia en aquellos < 2 a
nos. Igualmente,
en < 2 a
nos habra que considerar Streptococcus pneumoniae, y en ni nos mal vacunados < 5 a
nos, Haemophilus inuenzae.
c N. gonorrhoeae debe considerarse en adolescentes sexualmente activos.
d N. meningitidis puede producir artritis reactiva o por invasin directa en infecciones sistmicas.

En el caso de las AS, ms del 90% son monoarticulares3 ,
siendo las articulaciones de miembros inferiores las ms fre-
cuentemente afectadas (70% de los casos): especialmente
rodilla (35-40%), cadera (25-30%), tobillo (13-15%), codo
(10%) y hombro (5%)3,4,11 .
A nivel de la columna, la IOA puede ocasionar disci-
tis, ms frecuentes en zona lumbar7,12,13 y en ni nos < 5
a
nos, dado que el disco intervertebral se vasculariza desde
la vrtebra adyacente (vascularizacin que desaparece
posteriormente)7,8,12 . La discitis descrita en adolescentes
podra representar ms una necrosis avascular que una ver-
dadera infeccin. Las vrtebras se afectan en el 1-2% de los
casos, especialmente en ni nos > 8 a
nos.
Hasta en un 30% de ni nos (sobre todo neonatos [70% de
los casos] y < 18 meses) coexisten OmA y AS (osteoartri-
tis), especialmente en hombro y cadera por la existencia de
metsis intraarticular7,8,12 .
Etiologa
Bacterias ms frecuentes
El microorganismo ms frecuente en todas las edades es
S. aureus. En RN y hasta los 3 meses de edad, tambin
son patgenos importantes Streptococcus agalactiae y las
enterobacterias (especialmente Escherichia coli). Entre los
3 meses y los 2-5 a
nos, los agentes etiolgicos ms frecuen-
tes son S. aureus y Kingella kingae, mientras que a partir de
esa edad la gran mayora de infecciones son producidas por
S. aureus y, en menor medida, por Streptococcus pyogenes14
(tabla 3). En caso de artritis en adolescentes sexualmente
activos, habra que pensar en Neisseria gonorrhoeae11 . Las
bacterias asociadas a distintos factores de riesgo se detallan
en la tabla 3.
Patogenia
Artritis sptica
La mayora de los casos de AS se producen a partir de
la siembra hematgena de organismos en la sinovial. Las
endotoxinas bacterianas en el espacio articular inducen libe-
racin de citocinas, migracin leucocitaria y destruccin de
la matriz del cartlago articular11 . En el caso de la cadera
y del hombro, a este efecto hay que unir la lesin produ-
cida por el colapso vascular debido al aumento de la presin
intraarticular por acmulo de pus.
La infeccin tambin puede llegar desde focos contiguos,
especialmente osteomielitis en lactantes13 . Finalmente,

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las articulaciones pueden infectarse a partir de heri-
das penetrantes, artroscopias o inyeccin intraarticular de
medicamentos, las 2 ltimas, excepcionalmente15 .
Osteomielitis aguda
La forma ms frecuente de infeccin es la va hematgena.
Menos frecuentes son las OmA producidas a partir de fractu-
ras abiertas, heridas punzantes, mordeduras de animales o
infecciones contiguas como sinusitis, infecciones dentarias
o mastoiditis.
A partir de una bacteriemia, se produce la infeccin
de la metsis de huesos largos por su rico aporte vascu-
lar: el lento ujo sanguneo a travs de sus asas capilares
y la existencia de poros en el endotelio permiten el paso
de microorganismos. Las bacterias proliferan, formndose
grandes colonias que obstruyen las luces capilares, dicul-
tando la fagocitosis y la penetracin de antibiticos. A partir
de los focos de infeccin metasaria, se desarrolla infeccin
en la mdula sea y el hueso cortical. La existencia de vasos
transepisarios en los RN y lactantes peque nos proporciona
una conexin vascular entre la metsis y la epsis, favo-
reciendo la aparicin de osteoartritis en estas edades. La
atroa de los capilares metasarios a los 18 meses hace que,
a partir de esta edad, la afectacin articular sea excepcio-
nal, excepto en el caso de metsis intracapsulares, como
la cadera o el hombro13 .
S. aureus, patgeno ms frecuente de las IOA, posee
numerosas protenas de supercie responsables de la adhe-
rencia a los tejidos del husped. Una vez lograda la
adherencia, la capacidad de formar biolms o variantes de
colonias peque nas favorece la persistencia de la infeccin.
Adems, es capaz de producir protenas que inhiben la qui-
miotaxis, leucocidinas (leucocidina de Panton-Valentine o
PVL en ingls) que destruyen los leucocitos y modulinas con
capacidad ltica de los osteoblastos16,17 .
Manifestaciones clnicas
Sntomas generales
El inicio de los sntomas de una IOA aguda ser de un periodo
< 14 das. Por encima de este tiempo se considera infec-
cin subaguda o crnica. Esta duracin es arbitraria, aunque
generalmente aceptada, y otros criterios radiolgicos, cl-
nicoa o anatomopatolgicoas pueden ser importantes para
denir mejor esta infeccin.
Los sntomas iniciales en la IOA pueden ser inespeccos,
como irritabilidad, malestar general, disminucin del ape-
tito o de la actividad. La ebre no siempre est presente
en el momento de la consulta, sobre todo en RN y lactantes
peque nos6,9 , objetivndose en un 62-72% de los casos18 , y
siendo ms frecuente en la AS11,19 .
Sntomas locales
Lo ms signicativo es el dolor localizado y la disminucin
de la movilidad o impotencia funcional, presentes en el
56-95% y el 50-92% de las ocasiones, respectivamente6,20 ,
con la adopcin de una postura antilgica. Cuando la infec-
cin se sita en los miembros inferiores o el eje axial
(espondilodiscitis, sacroilitis), aparece cojera o rechazo de
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J. Saavedra-Lozano et al
la deambulacin. Otros sntomas locales dependern de la
localizacin:
--- En la OmA, adems de dolor, puede existir tumefaccin,
calor e, incluso, eritema si la infeccin ha progre-
sado hasta el espacio subperistico y el tejido celular
subcutneo6 .
--- En las AS superciales, como la rodilla, hay dolor, tume-
faccin y calor, casi siempre sin eritema. Sin embargo,
cuando la AS es profunda, como en la cadera, no hay
tumefaccin, calor o rubor9 , y la sospecha clnica se
establece por el dolor referido en ingle, muslo o rodi-
lla ipsolaterales, junto con una limitacin dolorosa de
la movilidad de la articulacin, especialmente con la
rotacin interna: el ni no suele presentar una actitud
antilgica de la cadera, mantenindola en exin, rota-
cin externa y abduccin.
--- Los pacientes con espondilodiscitis y sacroilitis evitan la
deambulacin y la sedestacin, y mantienen la tpica pos-
tura de trpode. Hace falta un alto ndice de sospecha
para el diagnstico de la IOA en estas localizaciones9 .
Periodo neonatal
La forma ms benigna y frecuente cursa sin sntomas de
enfermedad sistmica ni ebre, siendo la irritabilidad, la
falta de apetito y la seudoparlisis del miembro afectado,
junto con dolor a la movilizacin, el cuadro tpico8 . Existe
un cuadro grave que asocia bacteriemia y signos tpicos de
sepsis, siendo ms caracterstico en el RN pretrmino8,21 .
Tambin puede observarse OmA secundaria a cefalohema-
toma o a la monitorizacin12 .
Drepanocitosis
Estos ninos tienen un elevado riesgo de presentar OmA y
AS debido a oclusiones microvasculares11,22 . La presentacin
clnica de la OmA es similar a la de una crisis vaso-oclusiva
y el diagnstico diferencial puede ser muy difcil. Los epi-
sodios infecciosos parecen cursar con ebre ms elevada,
dolor ms persistente y en una nica localizacin23 .
Exploracin fsica
La exploracin fsica es clave para establecer la sospecha
diagnstica y valorar la evolucin posterior del cuadro cl-
nico. Consta de:
--- Exploracin general minuciosa, comenzando por el lado
contralateral.
--- Observacin de la actitud espontnea.
--- Evaluacin del sistema msculo-esqueltico, que puede
realizarse con el pGALS (pediatric Gait, Arms, Legs,
Spine), un instrumento validado y fcil de utilizar. De
forma simplicada se muestra en la tabla 4 24,25 .
--- Comparacin del lugar afectado con el contralateral sano,
para distinguir diferencias de actitud, tama
no, tempera-
tura y color.
--- Valoracin de la deambulacin.
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Infecciones osteoarticulares xxx.e5

Tabla 4 The pGALS (pediatric Gait, Arms, Legs, Spine), examen para la deteccin de sntomas msculo-esquelticos

Preguntas
Tiene el ni
no dolor o rigidez (entumecimiento tras el reposo) en sus articulaciones, msculos o espalda?
Tiene dicultad para vestirse sin ayuda? (si antes lo haca)
Tiene dicultad para subir o bajar escaleras? (si antes lo haca)

Maniobras de deteccin Qu valora?

Observar al paciente de pie y tumbado Actitud espontnea. Exantema. Dismetra. Tumefaccin
articular. Desviacin en valgo/varo. Atroa muscular.
Pies planos
Miembros superiores
Mantn las manos extendidas delante de ti Flexin anterior de hombros
Extensin de codos, carpos y dedos
Pon las palmas hacia arriba y cierra las manos en un Supinacin de codos
puno Flexin de las articulaciones de los dedos
Haz pinza con el ndice y el pulgar Destreza manual
Toca las yemas de los dedos con el pulgar de la Destreza manual
misma mano
Mantn juntas las palmas de las manos a la altura de Extensin de las articulaciones de dedos y carpos
los codos
Levanta los brazos, estralos todo lo que puedas Extensin de codos y munecas
Abduccin de hombros
Pon las manos detrs del cuello Abduccin y rotacin externa de hombros
Flexin de codos
Hay dolor al apretar los nudillos Articulaciones metacarpofalngicas
Miembros inferiores
Realizar signo de peloteo rotuliano Tumefaccin de rodillas
Extiende y exiona las rodillas Flexin y extensin de rodillas
Realizar movimientos pasivos de caderas Rotacin, abduccin y exin de caderas
(Flexin pasiva de 90 de las rodillas y rotacin
interna de la cadera en decbito prono, es la
maniobra ms sensible en la exploracin de la cadera)
Realizar movimientos pasivos de tobillos Movilidad de articulaciones tibioastragalina y
subastragalina
Columna y temporomandibulares
Abre mucho la boca Articulaciones temporomandibulares y desviacin de la
apertura bucal
Mira al techo Extensin de la columna cervical
Intenta tocar el hombro con la oreja Flexin lateral de la columna cervical
De pie y con las rodillas extendidas, intenta tocar el Flexin de la columna toraco-lumbar
suelo Escoliosis
Deambulacin
Observar la marcha espontnea Cojera o rechazo de la deambulacin
Camina de puntillas
Camina de talones
Modicado Goff et al.24 .

Para la exploracin de la zona sacroilaca puede ser de Diagnstico de la infeccin osteoarticular

utilidad la maniobra tipo Fabere (http://www.aeped.es/
sites/default/les/documentos/cojera.pdf).
Conviene destacar que: 1) en la OmA es tpico el dolor a la
presin a punta de dedo; 2) las maniobras exploratorias para
el diagnstico de la sacroilitis, tipo Fabere, no son tiles en
ni
nos peque nos porque no colaboran bien, y 3) el eritema
de la piel suprayacente a una articulacin indica afectacin
de tejidos blandos, no correspondindose, en la mayora de
los casos, con una verdadera artritis.
Diagnstico analtico y microbiolgico
La sospecha clnica, la anamnesis y la exploracin fsica son
el primer paso hacia el diagnstico. El resto de las pruebas
nos ayudarn a conrmarlo.
--- Hemograma y reactantes de fase aguda: el aumento de la
velocidad de sedimentacin globular (VSG), de la protena

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Tabla 5 Caractersticas del lquido articular
Normal
Color Claro
Leucocitos/mm3 < 200
Neutrlos < 25%
Glucosa, mg/dl 80-100
Formacin cogulo mucina Bueno
C reactiva (PCR) y de otros reactantes de fase aguda es
frecuente, aunque inespecco. Estos valores no suelen
estar muy elevados, salvo en etapas evolucionadas. La
combinacin de PCR y VSG es de gran utilidad para la
valoracin inicial, siendo improbable la existencia de una
IOA si no se elevan los primeros das del ingreso26 . La
leucocitosis es poco frecuente19 .
--- Hemocultivo: debe recogerse siempre para intentar la
identicacin del microorganismo responsable, aunque su
rentabilidad es < 50%27 .
--- Anlisis del lquido articular: la artrocentesis o puncin
del espacio articular para la extraccin de lquido sino-
vial debera realizarse ante toda sospecha de AS, previo
al inicio del tratamiento antibitico. As, el anlisis cito-
bioqumico del lquido sinovial, aunque inespecco, nos
puede ofrecer una aproximacin diagnstica (tabla 5)15 .
Generalmente, un recuento > 50.000 clulas/mm3 con
predominio de polimorfonucleares es ms indicativo de
etiologa infecciosa, como lo es una disminucin de la
glucosa (< 50% de la plasmtica).
La identicacin del patgeno responsable es el gold
standard del diagnstico de la AS, aunque solo se logra
en un 20-80% de los casos6,28 . Es ideal enviar, lo antes
posible, todo el lquido o material obtenido en un tubo
estril (evitar torundas) para que sea procesado para tin-
cin de Gram y cultivo. La recogida del lquido articular
en frasco de hemocultivo aumenta la rentabilidad del
aislamiento, en especial ante la sospecha de K. kingae
(posiblemente el agente ms frecuente cuando los culti-
vos son negativos)7,29 . La tcnica de reaccin en cadena
de polimerasa (RCP) permite identicar esta y otras bac-
terias con mal crecimiento en cultivo o en infecciones
previamente tratadas con antibitico6,14,30-32 .
No se han encontrado, hasta la fecha, unas caracters-
ticas biolgicas y clnicas de las AS que permitan predecir
el patgeno involucrado33,34 , salvo la menor edad, menor
repercusin clnica y de marcadores inamatorios de los
ninos con infeccin por Kingella19,32,34 .
Para el diagnstico de la artritis tuberculosa conviene
recoger una muestra adicional para tincin de Ziehl-
Neelsen, cultivo y RCP, pudiendo requerir una biopsia
sinovial para el diagnstico35 .
--- Puncin sea: algunos autores no la consideran necesaria
previamente a la instauracin del tratamiento antibi-
tico emprico en la OmA, reservndola para los casos
con mala evolucin, presencia de abscesos u osteomie-
litis crnicas6,19 . Sin embargo, algunos centros la realizan
habitualmente sin complicaciones, con/sin ecografa,
permitiendo la identicacin del microorganismo hasta
en un 40-60% de los casos7 .
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J. Saavedra-Lozano et al
Sptico Inamatorio Traumtico
Turbio +/--- +/---
> 50.000 2.000-50.000 < 2.000
> 90% 50-80% 0-30%
< 20 20-50 > 50
Pobre Pobre Bueno
--- Prueba de la tuberculina (o pruebas inmumolgicas de
diagnstico): debera solicitarse ante la sospecha de
tuberculosis osteoarticular, aunque suele cursar de una
forma ms subaguda o crnica.
El diagnstico de otras causas infecciosas menos fre-
cuentes podra requerir la realizacin de otras pruebas
especcas (RCP, serologas, etc.).
Pruebas de imagen
--- Radiografa (Rx) simple. La Rx simple contina teniendo
un papel relevante ante la sospecha de una IOA, siendo
til para descartar otras patologas, como fracturas o
tumores. En la OmA suele ser normal en los primeros 10-14
das, alcanzando una sensibilidad y especicidad de hasta
el 82 y el 92%, respectivamente, a las 2-3 semanas del
comienzo del cuadro clnico. Son imgenes caractersticas
la ostelisis, la osteopenia y la elevacin o engrosamiento
peristico36 . En la osteomielitis vertebral o espondilo-
discitis puede observarse una disminucin del espacio
intervertebral o erosiones vertebrales en la Rx lateral7 .
En el caso de la AS, puede objetivarse un aumento del
espacio articular y de partes blandas en la fase aguda.
--- Ecografa. Tcnica de gran utilidad en la AS, por ser
barata, de fcil acceso y por su elevada sensibilidad.
Detecta derrame articular en el 95% de los casos, aun-
que las caractersticas ecogrcas no son patognomnicas
de infeccin. Es especialmente importante en el diag-
nstico de AS de cadera y hombro dada la dicultad del
diagnstico clnico6,11 , y puede ser de gran ayuda para
guiar la realizacin de artrocentesis. La tcnica Doppler
puede documentar un aumento del ujo vascular, aunque
su ausencia no descarta una AS.
--- En las OmA, es til para poner de maniesto abscesos sub-
peristicos o de partes blandas, pero su normalidad no
excluye esta infeccin6,7,37 . Igualmente, puede ser utili-
dad para la puncin sea guiada. En fases precoces, la
presencia de Doppler positivo a nivel seo orienta hacia
la presencia de OmA.
--- Tomografa computarizada (TC). Aunque no detecta cam-
bios especcos de forma precoz, puede objetivar edema
de partes blandas y abscesos profundos extraseos,
pudiendo facilitar la puncin-drenaje. Puede resultar til
para el diagnstico de localizaciones plvicas o de for-
mas subagudas/crnicas de infeccin, pudiendo detectar
secuestros seos7 . En la actualidad, no suele realizarse
por su excesiva radiacin.
--- Resonancia magntica. Es, probablemente, la mejor
prueba de imagen para el diagnstico de OmA, y resulta
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Infecciones osteoarticulares xxx.e7

Sospecha infeccin osteoarticular

Hemograma+PCR+VSG
hemocultivo
Rx simple + ecografa sea y articularc

Sospecha artritis sptica Sospecha osteomielitis

RM Si no disponibilidad
Artrocentesisa de RM o sospecha
de OM multifocal
Si absceso
Si evolucin trpida
o complicada Gammagrafa
Puncin-drenajeb sea

RM

Figura 1 Algoritmo diagnstico de la infeccin osteoarticular.

a
En la artritis sptica de cadera y hombro debe considerarse la realizacin de descompresin articular lo antes posible (vase el
texto).
b
La puncin-drenaje se podr realizar guiada por ecografa o tomografa computarizada.
c
La ecografa es muy til para la orientacin diagnstica inicial de la artritis sptica, pero no tanto de la osteomielitis (vase el
texto).

de gran utilidad en el estudio de lesiones del esqueleto
axial y de la pelvis7,12 . Si conocemos la localizacin de
la lesin, tiene una alta sensibilidad (97%) y especici-
dad (92%)7 . No obstante, puede presentar dicultad para
diferenciar otras lesiones que cursan con edema tisular,
como tumores, fracturas, infartos o cambios tras contu-
sin, aunque en la prctica clnica no suele existir este
problema diagnstico. Su coste, la necesidad de seda-
cin en ni nos peque nos y la menor disponibilidad hacen
que, con frecuencia, su uso quede restringido a casos con
evolucin trpida o complicada. Sus principales indicacio-
nes, seran: conrmacin de osteomielitis, sospecha de
complicaciones (absceso/secuestro), osteomielitis verte-
bral o plvica, ecografa o gammagrafa no concluyentes
de IOA y AS con falta de respuesta al tratamiento
antibitico.
--- Gammagrafa sea. A pesar de su escasa especicidad,
es una tcnica muy sensible para localizar osteomieli-
tis, sacroilitis o espondilodiscitis, as como para descartar
multifocalidad. Se ha encontrado una sensibilidad menor
en lactantes peque nos o neonatos, y en bacterias muy
virulentas como SARM de la comunidad (AC)7,38 . Por su
facilidad y rapidez, se preere como istopo el tecnecio-
99, pero puede dar falsos positivos en otras enfermedades
con hiperactividad osteoclstica como fracturas, tumo-
res, infartos seos o lesiones posquirrgicas37,39 . El
galio-67 o los leucocitos marcados se consideran ms
especcos de cuadro infeccioso activo, pero son tcni-
cas ms complejas, requiriendo hasta 48 h para obtener
las imgenes39 .
--- Otras tcnicas. La TC por emisin de fotn nico o la gam-
magrafa de mdula con sulfuro coloidal podran, en un
futuro, tener indicaciones en esta patologa.
Aunque, en la mayora de las situaciones, el diagnstico
de OmA debera conrmarse con una prueba de imagen ms
all de la Rx simple, en formas clnicas leves, con buena
respuesta al tratamiento, estas podran no ser necesarias.
En la gura 1 se muestra un algoritmo para el diagnstico
de la IOA.
Diagnstico diferencial
Diagnstico diferencial de artritis sptica
En la tabla 6 se muestran las patologas ms relevantes
a diferenciar con la AS monoarticular, as como caracte-
rsticas especcas importantes25 . La infeccin de piel y
partes blandas o la bursitis de rodilla tambin deben ser
consideradas. En raras ocasiones, la AS ser poliarticular,
precisando diferenciarla de enfermedades reumatolgicas,
como lupus eritematoso sistmico, ebre reumtica o artri-
tis idioptica juvenil, as como de artritis reactivas de
algunas infecciones11 (tabla 7).
Diagnstico diferencial de osteomielitis aguda
El diagnstico diferencial se plantea con: 1) celulitis e
infecciones de partes blandas, especialmente miositis (a

Cmo citar este artculo: Saavedra-Lozano J, et al. Documento de Consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre etiopa-
togenia y diagnstico de la osteomielitis aguda y artritis sptica no complicadas. An Pediatr (Barc). 2014.
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xxx.e8 J. Saavedra-Lozano et al

Tabla 6 Diagnstico diferencial de monoartritis

Edad Sexo Lquido sinovial Datos clave
(a
nos)
Aspecto Recuento Cultivo o
(clulas/mm3 ) RCP
Artritis sptica <5 V Turbio, > 50.000 (+) Inmovilidad por dolor,
purulento afectacin del estado general,
comienzo agudo
Artritis vrica Amarillo, < 10.000 (---) Generalmente, poliarticular
transparente Exantema, leucopenia
Serologa (+)
Artritis Amarillo, > 10.000 (---) Generalmente, poliarticular
postinfecciosaa turbio Antecedente de faringitis o
diarrea
AIJ (oligoarticular) <6 M Amarillo, > 10.000 (---) Artritis persistente. ANA (+)
turbio
AIJ. ArE >6 V Amarillo, > 10.000 (---) Artritis persistente y/o
turbio entesitis
HLA B27 (+)
Trastorno de Hemtico (---) Hematomas en lugares poco
coagulacin habituales
Artritis Amarillo, 10-20.000 (+) Mantoux (+). Rx trax +/---.
tuberculosa turbio Ambiente epidemiolgico
Sinovitis Hemtico (---) Proliferacin benigna de
villonodular sinovialb
Diagnstico por biopsia
Hemangioma Hemtico (---) Proliferacin benigna de vasos
sinovial sinoviales. Diagnstico por RM
Artritis traumtica > 10 Amarillo o < 2.000 (---) Traumatismo/aumento
hemtico actividad
Sinovitis 3-9 V Artrocentesis El cuadro clnico permite
transitoria no indicada sospecharla
cadera Puede existir antecedente de
infeccin viral autolimitada
Resolucin en 5-7 das
Poco frecuente en < 3 a nos
Enfermedad de 3-9 V Artrocentesis El cuadro clnico permite
Perthes no indicada sospecharla
Antecedente de episodios de
cojera
Prueba de imagen compatible
AIJ: artritis idioptica juvenil; ANA: anticuerpos antinucleares; ArE: artritis relacionada con entesitis; M: mujer; RM: resonancia magn-
tica; RCP: reaccin de la polimerasa en cadena; V: varn.
a Bacterias ms frecuentemente implicadas son: S. pyogenes, Salmonella, N. meningitidis y N. gonorrhoeae.
b Algunos tumores seos metasarios y episarios, como el sarcoma de Ewing, pueden invadir la articulacin y ocasionar derrame articular.

veces asociadas a OmA); 2) fracturas y otras lesiones trau-
mticas; 3) osteocondrosis, que suelen cursar con signos
inamatorios locales, sin aumento de reactantes de fase
aguda y con imagen radiolgica tpica; 4) tumores benignos
(osteoma osteoide, osteoblastoma); 5) tumores malignos,
como el sarcoma de Ewing (afectacin de partes blandas,
ebre y afectacin del estado general), el neuroblastoma
(metstasis en hueso) y el osteosarcoma; 6) ostetis inama-
torias aspticas, como la osteomielitis crnica recurrente
multifocal (OCRM); 7) histiocitosis de clulas de Langer-
hans, que puede cursar clnica y radiolgicamente de
forma indistinguible de la osteomielitis; 8) enfermedad
linfoproliferativa, cuya sintomatologa de dolor e inama-
cin podra confundirse con una OmA8,12 , y 9) osteonecrosis
por crisis vasooclusivas en la enfermedad de clulas
falciformes8,22 . En los infrecuentes casos de localizacin
mltiple (S. aureus, Bartonella, Coxiella), es necesario rea-
lizar diagnstico diferencial con OCRM.
La biopsia sea y el estudio histolgico deberan rea-
lizarse cuando el diagnstico sea dudoso, precisando el
procesamiento para cultivo y determinacin de RCP de
microorganismos menos frecuentes, como hongos y mico-
bacterias. En la tabla 7 se exponen las recomendaciones ms
relevantes de este consenso con el grado de evidencia.

Cmo citar este artculo: Saavedra-Lozano J, et al. Documento de Consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre etiopa-
togenia y diagnstico de la osteomielitis aguda y artritis sptica no complicadas. An Pediatr (Barc). 2014.
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Infecciones osteoarticulares xxx.e9

Tabla 7 Resumen de recomendaciones y evidencia

--- La OmA y la AS son ms frecuentes en menores de 5 a nos (AI)
--- El 70% de los casos afecta a los miembros inferiores, generalmente en una nica localizacin (AI)
--- El microorganismo ms frecuentemente aislado en todas las edades es S. aureus (AI). En RN y hasta los 3 meses de edad,
son tambin patgenos importantes S. agalactiae y las enterobacterias (sobre todo E. coli) (AI)
--- K. kingae es frecuente, sobre todo, en ni nos entre 3 meses y 5 a nos de edad, donde es la segunda causa etiolgica (AI)
--- La AS por Salmonella puede ocurrir, rara vez, en ni nos sanos, pero es ms caracterstica de ni nos inmunodeprimidos y,
especialmente, con hemoglobinopatas, como drepanocitosis. La duracin del tratamiento debera ser, al menos, de 4-6
semanas (BIII)
--- La ebre o febrcula pueden no estar presentes en el momento de la consulta. El sntoma ms signicativo es el dolor,
responsable de la inmovilidad del lugar afectado (AII)
--- El diagnstico de las IOA es fundamentalmente clnico, siendo clave el examen fsico, apoyndose en los marcadores de
inamacin y de imagen y el anlisis del lquido sinovial en las AS (AII)
--- El examen citobioqumico del lquido articular es importante para el diagnstico de AS, aunque tampoco es especco (BIII)
--- El diagnstico denitivo se establece cuando los cultivos (lquido articular, sangre, material seo) o la RCP son positivos
(AI). En el caso de que las pruebas microbilogicas fueran negativas, el diagnstico es solo de presuncin
--- En la AS siempre debera realizarse artrocentesis para el diagnstico y la descompresin del espacio articular (AI). En caso
de AS evolucionadas o material ms organizado, podra requerir apertura quirrgica para el drenaje y la obtencin de
muestras (BII)
--- Aunque es una prctica habitual en algunos centros que puede ayudar al abordaje de la OmA al aumentar la rentabilidad
diagnstica, la obtencin de una muestra sea para el diagnstico microbiolgico previo al inicio de antibioterapia no es
imprescindible para el abordaje de la OmA hematgena no complicada (AII); no obstante, debera valorarse ante la falta de
respuesta a la antibioterapia a las 48-72 h del inicio de la misma (BII) y en la OmA no hematgena
--- Se debe realizar una Rx simple inicial de la zona supuestamente afectada por su disponibilidad, bajo coste y la posibilidad
de detectar otras patologas subyacentes o cambios crnicos en controles evolutivos (AII)
--- La ecografa es la tcnica ms til en la valoracin inicial de la AS por su elevada sensibilidad para la deteccin de aumento
de lquido articular, aunque las caractersticas del derrame articular no son especcas (AII)
--- Si sospechamos una OmA, la radiologa es negativa y no se localiza clnicamente la lesin, se debera realizar una
gammagrafa sea (AII), especialmente ante sospecha de afectacin del esqueleto axial y huesos peque nos
--- La RM constituye la prueba de imagen ms especca en las IOA, especialmente en la OmA (AI), pudiendo ser muy til para
descartar o conrmar IOA en caso de dudas en el diagnstico. En el caso de AS no suele ser necesaria. En las OmA, aunque
no tiene por qu realizarse en todas las situaciones, puede ser de mucha utilidad, especialmente en caso de afectacin de
esqueleto axial, evolucin trpida o sospecha de complicaciones (AII)

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses
en relacin con lo expresado en este documento.
Agradecimientos
Al Grupo de Infecciones Osteoarticulares de la SERPE.
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