TR.

4 FRACTURAS II

Consolidacin fx

Hueso lesionado tiene capacidad de diferenciacin y proliferacin. Consolidacin de fx

es proceso de regeneracin tisular, no de cicatrizacin.

Evolucin del callo de fx

1. Fase de impacto
Hueso y partes blandas absorben E del impacto dando fx segn intensidad de esta y
resistencia sea. Fx implica siempre un grado variable de hemorragia y necrosis sea y
de partes blandas. En este momento se inicia ya la regeneracin por liberacin de
factores que regulan el proceso de activacin:
1) migracin de cl mesenquimales por quimiotaxis
2) proliferacin por factores mitognicos
3) diferenciacin por factores inductores

2. Inflamacin
- edema en foco fx por congestin y aumento permeabilidad
- infiltrado PMN y posteriormente de macrfagos para limpiar el foco antes de la
regeneracin
- leucos y plaquetas liberan citoquinas: TGF, PDGF, TNF,... con actividad
quimiotxica e inductora de proliferacin y diferenciacin de cl mesenquimales
y brotes vasculares (aumento flujo local en das 4-21).
- Electronegatividad y pO2 bajo en foco fx inducen regeneracin.
En esta fase ha clnica de inflamacin ( dolor, rubor,...) con deformidad y crepitacin
por friccin de bordes seos.

3. Formacin callo blando

Proliferacin y diferenciacin de cl mesenquimales. No se sabe si son cl osteognicas
quiescentes o cl madre mesenquimales que se diferencian. Estn en periostio, endostio
y tejidos circundantes vascularizados. Dan lugar a osteoblastos, condroblastos y
osteoclastos.
a) En la superficie externa del callo de fx: Periostio se ha dividido en sus dos
capas, la fibrosa externa se separa en cpula del foco fx y la celular interna o
cambium queda adherida al hueso. Cls del cambium proliferan dando un
collarete en bordes seos, los cuales crecen hasta fusionarse formando una
virola que se llama callo perifrico o peristico. Diferenciacin del cambium
depende de la pO2:
- alta: => osteoblastos (redondos y FAlc) producen osteoide para osificacin
desmgena directa.
- baja (foco mvil o mal perfundido): => condroblastos que dan SFA

b) Superficie interna del callo fx: Fibroblastos del endostio y la medular dan el
callo medular o endstico. Aqu casi siempre hay buana pO2 dando
osificacin desmgena directa por osteoblastos.
c) Focos de angiognesis: brotes vasculares que confluyen
Callo blando es tejido de granulacin con vasos y cls. La clnica es que la movilidad
del foco es menor y de consistencia elstica, sin crepitacin.

4. Formacin callo duro

Minerlizacin del callo blando, que vara segn la constitucin de este:
- osteoide: mineralizacin directa con depsito hidroxiapatita.
- cartlago: proceso de osificacin encondral
Formacin inicial de hueso fibrilar (woven bone) que ya es tan rgido que en caso de
nueva fx, esta discurrir tanto por el primer foco como por el hueso intacto adyacente.
Clnica: disminuye la inflamacin y enfermo empieza a poder cargar sobre el hueso sin
dolor.

5. Fase de remodelamiento
Remodelamiento adaptativo a lo largo de meses o aos en el que el hueso fibrilar se
hace laminar (trabecular en epfisis y metfisis y haversiano en difisis) adaptndose a
sus requerimientos mecnicos. Por turn- over seo entre osteoclastos y osteoblastos. De
producirse nueva fx, ser en hueso previamente no fracturado. A la vez:
- electronegatividad desaparece
- pO2 se normaliza
- cavidad medular se vaca de tej de granulacin y es ocupada por MO
Remodelamiento es una demostracin de al ley de Wolff y en esqueleto inmaduro y en
proximidad de la fisis no slo se modifica la estructura interna del hueso, sino tambin
su forma externa pudiendo apreciarse la correccin espontnea progresiva de
desviaciones, especialmente en zonas de flexoextensin.

Factores que influyen en proceso de consolidacin

Clulas
Participan cls predeterminadas (osteoblasto) e inducibles por mediadores locales
(fibroblasto, condroblasto...). Las cls estn en capa interna periostio cambium y
endostio. Actualmente se estudian los pericitos y cls endoteliales que, adems de la
angiognesis, parece que median la formacin del callo siendo capaces de sintetizar
osteoclacina y Falc in vitro.

Vascularizacin
Fx y lesin partes blandas interrumpen reas variables de vascularizacin sea por
desgarro de vasos nutricios del sistema endomedular y por despegamiento del periostio.
Para reestablecer la perfusin se produce:
- Inversin del flujo cortical de centrfugo a centrpeto
- Angiognesis a nivel del callo fx
- Unin del sistema medular reconstruido con los aportes perifricos
Tanto la hipoxia como la hipovolemia retrasan la consolidacin.

Factores BQ sistmicos
a) Hormonas
- GH aumenta la proliferacin cel por IGF-1 e IGF-2 (fetal).
- PTH estimula la proliferacin sin tesis proteoglicanos y Vit D
- Corticoides inhiben la sntesis de DNA y la absorcin de Ca y Vit D
- Estrgenos estimulan la remodelacin
- Hormonas tiroideas
 Lesiones del SNC por TCE dan hipersecrecin de GH y dopa que causan osificacin
heterotpica y consolidacin hipertrfica e irregular de fx.

b) Vitaminas:
- Vit D: maduracin cel y niveles fosfoclcicos adecuados para la mineralizacin
- Vit C: sntesis de colgeno
- Hipovitaminosis por malnutricin retrasa la consolidacin.
c) Frmacos
- AINEs (indometacina) retrasan osificacin por interaccin con el tej de
granulacin. Empleado en clnica para evitar osificacin heterotpica (miositis
osificante)
- Corticoides inhiben osificacin
- Antimitticos
- Difosfonatos inhiben la reabsorcin osteoclstica alterando la fase de
remodelacin

Factores BQ locales
Mayor importancia que los sistmicos, son citoquinas con efecto endo-, para- y
autocrino.
- IGF-2: producida por cl seas en respuesta a PTH y Vit D induce la
proliferacin cel, sntesis de matriz cartilaginosa y de colgeno I.
- TGF: Familia de citoquinas producidas por plaquetas del hematoma fractuario,
cl mesenquimales, osteoblastos, condroblastos y condrocitos hipertrficos de la
fisis. Estimula la proliferacin cel y la sntesis proteica en osteoblastos y
condroblastos.
- Prot sea morfogentica (BMP): Glucoprot de la familia de los TGF-2 con
nueve formas conocidas. La BMP 3 (osteogenina) induce tej mesenquimales
indifernciados para dar osteoblastos y condroblastos. La BMP recombinante se
ha empleado para inducir la consolidacin en modelos animales.
- PDGF: Liberacin precoz en foco fx acta como factor quimiotctico e inductor
de la proliferacin. Adems puede que regule la reparacin por osteoblastos y
condroblastos. In vitro acelera la reabsorcin con sntesis de PGs.
- PGs: No son citoquinas pero estn implicadas en la remodelacin sea:
- aumento de cAMP, IGF, proteoglicanos
- reducen sntesis colgeno y actividad de Falc favoreciendo la
actividad osteoclstica.
Aunque su efecto es contradictorio y algunos AINEs inhiben la osteognesis
(indometacina) mientras que otros no la afectan (ibuprofeno).
- Otros: EGF, FGF, TNF,...

Factotres biofsicos
a) Factores mecnicos
Tej seo responde con remodelacin frente al ejercicio segn ley de Wolff.
Estmulos mecnicos benefician la formacin y maduracin del tej seo reparador.
(tratamiento funcional de fx con retorno a actividad funcional mx en fase de callo
blando aumenta la densidad y calidad del hueso neoformado => Sarmiento)
Inmovilizacin prolongada y exceso de rigidez de la osteosntesis dan osteopenia
cortical y retraso de la remodelacin.
 - Cualitativo: Compresin axial cclica y ejercicios de impacto son especialmente
efectivos y en ellos basa la dinamizacin de fijadores ext y clavos bloqueados
para que el foco de fx comparta cargas con el sistema de fijacin.
Estmulo mecnico acta induciendo proliferacin, liberacin de factores y
aumento PGE2 y Ca.
- Cuantitativo: No se conoce el dintel crtico de estmulo (fuerza y n de ciclos).
Concepto de Perren de tolerancia a la deformacin relativa de los tej
interfragmentarios (strain)=> Los tejidos que sucesivamente rellenan el foco fx
soportan cada vez menos el movimiento interfragmentario. (tej granulacin
aguanta ms deformacin que el hueso)

b) Factores elctricos: 2 tipos de potenciales en hueso

1) Fenmenos relacionados con la estimulacin mecnica: Aparicin de carga
elctrica por comportamiento piezoelctrico que supone la deformacin de
componentes cristalinos o cuasicristalinos (colgeno) o por fenmenos
electrocinticos debidos al movimiento de soluciones de iones en reas de
carga elctrica fija. => Conversin de E mecnica en elctrica hace que al
flexionar un hueso la superficie en extensin se positivice y la comprimida se
negativice.
2) Fenmenos derivados de la actividad celular, denominados directos: Intensos
potenciales en zonas ms activas como fisis o foco fx.
En el callo fx hay potenciales directos en fase inicial y piezoelctricos o
electrocinticos en fase de remodelacin.
- cargas activan osteoblastos => osteognesis en fx recientes
- cargas+ activan osteoclastos => reabsorcin por positivizacin local por
micromovimientos fractuarios.

Estabilizacin espontnea durante la consolidacin

Fx de baja E que no requiere inmovilizacin o basta frula o yeso por estabilizacin
espontnea del foco fx:
1. Respuesta 1: Rpida de predominio subperistico. No conexin entre
fragmentos y no se afecta por movilidad interfragmentaria.
2. Callo extramedular: Rpido por cl peristicas predeterminadas o inducidas.
Inducido por movilidad interfragmentaria, inhibido por inmovilizacin rgida y
depende de integridad de tej blandos perilesionales.
3. Callo endomedular: Lento, sirve para rellenar espacios entre corticales.
Favorecido por inmovilizacin y retasado por movilidad interfragmentaria.
4. Consolidacin per primam: muy lenta, esd proceso similar al de remodelacin
oesteonal (unidad bsica de remodelamiento). Requiere contacto cortical y
fijacin rgida.
La apertura y manipulacin del foco altera el proceso reparador normal,
cualquiera que sea la tcnica empleada.

Retardo y ausencia de consolidacin

Fx consolidada: prueba clnca de ausencia de movilidad interfragmentaria y cantidad
suficiente de hueso nuevo entre los fragmentos en Rx.
Retardo de consolitdacin: fx tarda ms de lo normal en consolidar
Ausencia de consolidacin: consolidacin se estanca y requiere intevencin teraputica
para terminar correctamente
Pseudoartrosis: cese de la consolidacin con foco fx que parece una articulacin por:
- cierre de las medulares de ambos fragmentos
- tej fibroso denso conecta los extremos no consolidados
- a veces aparece una cavidad con lquido y una mb pseudosinovial
Etiologa
a) Factores sistmicos: Estn discutidos, slo se consoderan:
1. Edad: peor consolidacin cuanto ms mayor
2. Corticoides y citostticos

b) Factores locales: Son los fundamentales

1. Localizacin fx: mayor riesgo de alt consolidacin en tibia distal, cuello fmur,
cbito y radio.
2. Necrosis local: fx con gran lesin tisular (mec directo, gran conminucin,
abiertas) tienen menor potencial de regeneracin y ms riesgo de infeccin.
3. Movilidad y desplazamiento fractuarios: movilidad excesiva y separacin de los
fragmentos, por al tipo de fx o por tto incorrecto dificultan la consolidacin.
4. Compromiso vascularizacin: puede ser por lesin de sistemas nutricios y tej
blandos o por localizacin en zona mal perfudida (cuello fmur, cuello astrgalo,
escafoides carpiano)
5. Infeccin
6. Estado previo del hueso a ese nivel: fx patolgicas consolidan peor que las
habituales.

Clasificacin
Segn mecanismo: origen biolgico (50%) o tcnico (50%).
Segn aspecto del callo fx y su potencial de resolucin (Weber y Cech):
a) viables (reactivas hipertrficas o vasculares) Expresin de excesiva
movilidad. Tej interpuesto es bsicamente fibrocartlago.
Rdiolgicamente se dividen segn tamao decreciente de los
extremos seos en:
- hipertrfica (pata de elefante)
- ligeramente hipertrfica (pata de caballo)
- oligotrfica
Salvo que requiera realineamiento estas pseudoartrosis consolidan
con fijacin adecuada sin necesidad de resecar los extremos o colocar
injerto.

b) No viables (arreactivas, hipotrficas, avasculares) Consecuencia de

lesin del periostio y partes blandas alrededor del foco por
traumatismo grave o intervencin Cx.
Radiolgicamente se dividen en 4:
- distrficas: uno o ms fragmentos intermedios que slo se unen a los fragmentos
principales por una de sus caras
- necrticas: fragm intermedios avasculares
- con defecto seo: prdida de sustancia
- atrficas
Consolidacin requiere decorticacin, injerto y fijacin eficaz.
Dx
- Clnica: persistencia de movilidad del foco fx +/- dolor y desviacin progresiva
de fragmentos
 - Rx: placas secuenciales para ver evolucin
- ausencia de continuidad trabecular entre fragm
- condensacin y proliferacin de bordes fx (viables)
- afilamiento y osteopenia (no viables)
Tto
I. Retardo consolidacin
Generalmente basta seguir el tto corrigiendo los factores causantes del retraso. A veces
requiere:
a) Estmulos mecnicos: Dinamizacin del foco fx por diversos mec:
1. aumento de carga y actividad del miembro
2. osteotoma de hueso paralelo ntegro (ej peron en fx tibia)
3. suprimir alguno de los clavos del fijador ext
4. extraer alguno de los tornillos de bloqueo ( el ms alejado del foco) de un
enclavado intramedular
b) Estmulos elctricos:
1. corrientes directas por electrodos implantados en foco fx aumentan ritmo de
reparacin 20-30%
2. campos electromagnticos pulsados (PEMF) estimulan angiognesis y
osificacin
Indicados en alteraciones consolidacin no spticas, con defecto seo <50%
difisis y sin pseudoartrosis sinovial.

II. Ausencia consolidacin y pseudoartrosis

a) Viables: Fijacin rgida mediante clavo intramedular bloqueado, placa o fijador ext
a compresin.
b) No viables: Igual, pero adems necesitan: injerto seo o tcnicas de transporte seo.

Injertos y sustitutivos seos

Empleados en dos situaciones
1. Defecto seo por traumatismos, Cx tumoral, infecc osteoarticular, malf congnitas o
Cx de revisin de prtesis de cadera y rodilla.
2. Ciertas Cx como las artrodesis (especialmente entre cuerpos vertebrales) y las
artroplastias (favorece fijacin del implante)

Autoinjertos
Ventajas Desventajas
No rechazo inmune Requiere 2 campo Cx
Osteoinduccin mxima Limitacin por tamao del defecto seo
No transmite enf infecc Fuente adicional de morbilidad

a) No vascularizados:
De esponjosa
Mxima capacidad de osteoconduccin y buena osteoinduccin, adems de
aportar bastantes cl progenitoras. Incorporacin en 3 fases:
1. Inicial (3 sem): proliferacin cel y vascular con participacin de
sustancias del injerto y quiz alguna cl viable.
2. Aposicin gradual (3 sem- final 3er mes) osteognesis aprovechando
entramado trabecular del injerto seguido de reabsorcin de parte del
mismo.
3. Remodelacin (>3mes)
 Injerto se emplea en forma de pequeos fragm con resistencia inicial pero que
aumenta rpidamente por su pronta incorporacin.
De cortical
Escasa capacidad de osteoconduccin y osteoinduccin, adems de aportar pocas
cl progenitoras. Empleo como injerto estructural para dar estabilidad inicial. 3
diferencias con el de esponjosa:
1. Revascularizacin lenta (>8 sem)
2. Reabsorcin osteoclstica precede a la aposicin de hueso nuevo, al
revs que en injerto de esponjosa, mediante proceso de sustitucin
gradual (Phemister). Por eso hay debilitamiento inicial del foco fx
pudiendo aparecer nuevas fx antes de que se consolide el hueso
nuevo.
3. Sustitucin incompleta del injerto por hueso nuevo, quedando zonas
de autoinjerto necrosado aisladas.
La unin de cortical del injerto con el lecho se debe a callo perifrico de predominio
condroide originado en el lecho y muy dependiente de la estabilidad por una correcta
fijacin.

b) Autoinjertos vascularizados simples y compuestos

Ventajas Desventajas

Mantiene viabilidad 50-70% Complejidad

Unin al lecho en 4-6 sem
Remodela en slo 6 meses
Injertos estructurales de elevada resistencia
y longitud (hasta 30 cm en peron)
Puede combinarse con otros tej => injerto
compuesto
Fuentes ms empleadas son: h ilaco, costilla y principalmente peron que da
injerto largo con pedculo vascular y permite usar su cabeza como superficie
articular y fisis adicional en nios.

c) Transporte seo
Trasladar un segmento amploio del hueso afectado, liberado del rsto mediante
osteotoma (corticotoma). El traslado se hace mediante un dispositivo acoplado a un
fijador externo que estabiliza los extremos seos. Permite desplazar el segmento
desprendido 1-1,5 mm/d hasta que ambos extremos llegan a contactar y por compresin
empiezan a unirse. A la vez, gracias a un proceso de osteognesis por distraccin, el
espacio creado por la osteotoma se rellena por hueso fibrilar que luego se hace laminar.

Aloinjertos
Ventajas Inconvenientes
Material en cantidad ilimitada Requiere bano de huesos
Diversos tipos (cortical, esponjoso) y Transmisin de enfermedades contagiosas.
formas de hueso disponibles La esterilizacin del injerto reduce su
eficacia.
No 2 campo Cx Menor capacidad de osteognesis
No aumenta morbilidad Menor osteoinduccin
Respuesta inmune, requiere compatibilidad
ABO y Rh
De espojosa
Incorporacin como autoinjerto en fase inicial pero con ms respuesta inmune. En la 2
fase hay inflamacin crnica que perjudica la proliferacin vascular y celular.
Incorporacin ms lenta e incompleta.
De cortical
Misma capacidad osteoconductora que el autoinjerto. Sustitucin gradual es ms lenta
que el autoinjerto por falta de cl y factores BQ en el injerto.
A veces hay reaccin de cuerpo extrao con aislamiento del injerto e infiltreado
inflamatorio que lo destruye.
Proceso de incorporacin es lento e incompleto, apareciendo complicaciones:
- ausencia de conslodacin rcp-donante 10%
- fx en espesor del injerto 10 %
- infeccin y reabsorcin 10-20%
Los mejores resultados son emplendolo como segmento intercalado o artroplastias.

Otyras alternativas
a) Osteoconduccin por matriz de aloinjerto desmineralizada: colgeno, cermica, ...
b) Osteoinduccin por estmulos bio (BMP, TGF,...) o fsico (ultrasonido, compresin
mecnica intermitente,...)
c) Cl progenitoras aisladas por Ac monoclonales se implantan en foco fx.