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Nombre: N.I.F./C.I.F
Instaladora: N.I.F./C.I.F
Ttulo actuacin:
Ubicacin: N Localidad:
Tipo de instalacin Solar fotovoltaica o elica aislada. Otras instalaciones de Energas Renovables
Otras
Solar fotovoltaica o elica
aislada Distancia al punto de enganche (m) Justificar mediante certificado de la compaa distribuidora
Potencia (Kw(p/f/c)):
PRESUPUESTO DESGLOSADO
Firma del instalador autorizado o tcnico competente En____________, a ______ de ______ de 201_
Fdo.: Fdo.:
(Solicitante)
Los firmantes autorizan el tratamiento de los datos de carcter personal recogidos en este documento, que se ceir a lo estipulado por la Ley Orgnica
15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal y por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el
Reglamento de desarrollo de la citada Ley, para su incorporacin a los ficheros internos de esta Direccin General de Industria y Energa. Podrn cederse a
los dems organismos pblicos que directa o indirectamente intervengan en la tramitacin del procedimiento, adems de las cesiones previstas en la Ley
15/1999, anteriormente citada. El titular podr ejercer sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante la Direccin General de Industria y
Energa, todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la referida Ley. La no autorizacin del tratamiento de los datos conllevar el desestimiento
de la solicitud.