Referencias Commented [LS1]: De ltimo

Commented [LS2]: Favor organizar las referencias segn

normas Vancouver
1. Thompson R. Challenges in the treatment of thoracic outlet syndrome. Tex Heart

Inst J. 2012; 39 (6): 842-843

2. Lindgren K. Thoracic outlet syndrome. Int Musculoskelet Med. 2010; 32 (1): 17-24.

3. Campi P, Scotti Celeste, Gerevini S. Surgical treatment of thoracic syndrome in

Young adults: single centre experience with minimun three-year follow up. Int

Ortho. 2011; 35: 1179-1186.

4. Alvarez D, Guzman F, Vargas F. Sndrome del oprculo torcico. Rev Colomb

Anestesiol. 1992; 20 (1): 55-62.

5. Pritzlaff S, Carinci A. Neurogenic thoracic outlet syndrome: An often overlocked

but treatable condition. J Fam Pract. 2013; 32 (9): 16-21.

6. Mrquez JC, Acosta M, Uribe J. Sndrome del oprculo torcico: Reporte de caso.

Rev Colomb de Radiol. 2009; 20(4): 2803-2805.

7. Ashfag H, Sajad H, Showkat J, Zahida R, Shahnawaz H, Irfan J. Thoracic outlet

syndrome, anatomical and surgical perspective. JK Science. 2011; 13 (2): 57-60.

8. Sanders R, Hammond S, Rao N. Diagnosis of thoracic outlet syndrome. J Vasc

Surg. 2007; 46 (3): 601-604.

9. Selmonosky C, Poblete R. El diagnstico del sndrome del oprculo torcico. Mitos

y realidades. Rev Chil Cir. 2008; 60 (3): 255-261.

10. Boezaart A, Haller A, Laduzenski S, koyyalamudi V, Ihnatsenka B, Wrigth T.

Neurogenic thoracic outlet syndrome: A case report and review of the literature. Int

J Shoulder Surg. 2010; 4 (2): 27-35.

11. Yaseen Z, Baram A. Neurogenic thoracic outlet syndrome treatment by the

 supraclavicular approach. Assian Cardiovasc Thorac Ann. 2014; 22 (2): 193-196.

12. Chang K, Likes K, Davis K, Demos J, Freischlag J. The significance of the cervical

ribs in thoracic outlet syndrome. J of Vasc Surg. 2013; 57 (3): 771-775.

13. Chang K, Graf E, Davis K, Demos J, Roethle T, et al. Spectrum of thoracic outlet

syndrome presentation in adolescent. Arch Surg. 2011; 146 (12): 1383-1387.

14. Caputo F, Wittenberg A, Veuri C, Driskill M, Earley J, Rastogi R, Emery V,

Thompson R. Supraclavicular decompression for neurogenic thoracic outlet

syndrome in adolescent and adult populations. J Vasc Surg. 2013; 57 (1): 149 157.
Sndrome del oprculo torcico: Presentacin de caso clnico y discusin del tema.

Resumen Commented [LS3]: Definir de acuerdo al ttulo si es revisin de

tema o caso clnico, se direcciona el artculo al caso clnico o
revisin de tema

Presentamos el caso clnico de una paciente Adulta Joven, con cuadro clnico de

aproximadamente 4 aos de evolucin desde el inicio de los sntomas hasta su intervencin,

caracterizado por sntomas neurovasculares por sincope, dolor torcico anterior izquierdo, y

posteriormente dolor localizado miembros superior izquierdo, con sensacin de masa,

parestesias, disminucin de la fuerza muscular, edema, palidez y frialdad del miembro. Se

hizo estudio por consulta ambulatorio inicial de medicina general, y posteriormente por

especialistas, con diagnostico radiolgico inicial de costilla cervical accesoria, y

posteriormente confirmado con resonancia nuclear que evidencio adems compresin del

plexo braquial izquierdo, se realiza diagnstico de sndrome de oprculo torcico izquierdo

y es llevada a ciruga ante la no mejora con tratamiento conservado, realizando un abordaje

supraclavicular para reseccin de costilla cervical accesoria, descompresin del plexo

braquial y Arteria subclavia. Posteriormente la paciente presenta mejora notoria y remisin

completa de los sntomas.

El sndrome del Oprculo Torcico (SOT) es un grupo heterogneo y potencialmente Commented [LS4]: Introduccin, objetivo, conclusiones

disfuncional de sndromes relacionados con compresin extrnseca de estructuras

neurovasculares a su paso desde el cuello hacia el miembro superior por diferentes

estructuras anatmicas congnitas o adquiridas, siendo ms frecuente la compresin

neurolgica, generando una variedad de sntomas que en algunos casos hacen difcil su

diagnstico, sintomatologa que vara segn grado de compresin y estructura afectada. 1-10

Es una entidad mal diagnosticada teniendo en cuenta que no hay criterios diagnsticos

establecidos siendo el examen fsico primordial para su sospecha. El tratamiento inicial es

conservador, siendo el tratamiento quirrgico una opcin con mltiples procedimientos

personalizados para cada tipo de paciente segn etiologa. 2 El propsito del artculo es

realizar una discusin del caso clnico basada en la evidencia, para permitir un

conocimiento general de esta patologa, y comprender que hace parte de las causas de dolor

en miembro superior, para orientar al profesional de la salud a realizar un diagnstico

oportuno y un tratamiento efectivo que disminuya el riesgo de complicaciones irreversibles.

Abstract

Thoracic Outlet Syndrome - TOS - is a heterogeneous and potentially dysfunctional group

of syndromes related to extrinsic compression of neurovascular structures from the neck to

the upper member for different congenital or acquired anatomical structures, being more

frequent neurological compression, generating a variety of symptoms in some cases make it

difficult diagnosis, symptoms that varies according of compression degree and affected

structure. Its underdiagnosed given that no diagnostic criteria established for being the

primary suspect physical exam. The initial treatment is conservative, with surgical

treatment option with multiple custom procedures for each patient according to etiology.

The purpose of the article is to make a complete review of the topic to be aware that one of

the causes of upper limb pain may be secondary to this syndrome, making a timely

diagnosis and effective treatment to reduce the risk of irreversible complications and

sequelae.
Commented [LS5]: 3 palabras claves, mnimo son 5 y todas en
las diferentes bases de datos
Palabras clave: Thoracic outlet syndrome, Costoclavicular Syndrome, Aperture Thoracic
Commented [LS6]: *Claves
Separadas por (;) Faltan 3 palabras claves y sndrome del oprculo
syndrome, Cervical Rib syndrome, Thoracic Outlet Neurovascular Syndrome, Accesory no est en decs
Commented [LS7]: No es Decs
cervical rib. Commented [LS8]: thoracic outlet syndrome(Si pubmed, si
mesh)
cervical rib(No pubmed, si mesh)
cervical rib syndrome (mesh pero no pubmed)
Introduccin

El Sndrome de Oprculo torcico (SOT) es una entidad infrecuente, poco conocida Commented [LS9]: Definir las siglas en introduccin

caracterizada por una compresin continua o intermitente de estructuras del paquete

neurovascular - plexo braquial, arteria y vena subclavia - por anomalas anatmicas

congnitas o adquiridas siendo ms frecuente la compresin entre los msculos escalenos

anterior y medio y la primera costilla. 1-10 La sintomatologa es variable y numerosa en

estadios iniciales incluyendo sntomas neurolgicos como cefalea, sincopes, parestesias,

cervicalgia, dolor tipo anginoso o disconfort. 1-10 Hay factores de riesgo asociados para el

desarrollo del sndrome generados por predisposicin congnita o adquirida ya sea por

traumas repetitivos (lesiones por hiperflexin o hipertensin de la columna cervical) o

factores que produzcan espasmo crnico de la musculatura del cuello. 1-10 Por la variedad Commented [LS10]: Actualizar normas vancouver

de sintomatologa su diagnstico puede pasar desapercibido o asociarse con otro tipo de

sndromes que generan dolor en miembro superior, trax y cuello. El compromiso ms

frecuente es el compromiso nervioso; en los pacientes adolescentes el compromiso

vascular suele estar acompaado, siendo necesario descartar malformaciones seas -

vasculares as como coagulopatas. 9 El diagnstico es principalmente clnico, siendo este

un reto ya que no hay criterios diagnsticos especficos. Un buen examen fsico y el

conocimiento de los sntomas son necesarios para un diagnstico oportuno a travs de la

realizacin de las maniobras de provocacin y reproduccin de los sntomas. 3,8 Las ayudas

diagnsticas como imgenes, estudios de neuroconduccin, estudios vasculares son para

confirmacin del diagnstico, evaluacin de complicaciones o cuando hay diagnsticos

diferenciales que requieran ser descartados. 1,7,8,9,10 El tratamiento es debatido y variable

segn estructura afectada, etiologa y progresin, siendo el manejo de primera lnea

conservador. 1-10 El tratamiento quirrgico es controversial. No hay criterios especficos de

inclusin, siendo el ms frecuente la no resolucin sintomtica posterior al manejo

conservador adems de las mltiples intervenciones que pueden realizarse que deben ser

aplicadas segn etiologa y compromiso. Se incluyen otros criterios como anormalidad

anatmica reconocida, compromiso vascular o nervioso asociado a atrofia muscular con

mejora hasta de un 90%, siendo de mejor pronstico y evolucin los pacientes jvenes y

no fumadores. 2-6 Las altas tasas de recadas que pueden llegar hasta un 60% son

secundarias a atrapamiento cicatricial, reseccin incompleta, siendo mucho menor la tasa

de complicaciones asociadas hasta un 30% que van desde lesiones del plexo braquial y

otras estructuras nerviosas as como complicaciones por lesiones pulmonares o vasculares,

hacindose necesario el conocimiento adecuado de la anatoma y sus variantes para evitar

lesiones irreversibles. 3,4,5,10,11 Commented [LS11]: Referencias ordenadas

Caso Clnico Commented [LS12]: Nombrar antecedentes, cambiar prrafos.

Paciente femenina de 22 aos de edad, estudiante, en seguimiento ambulatorio por cuadro

clnico de aproximadamente 4 aos de evolucin caracterizado inicialmente por episodios

sincopales con movimientos bruscos del cuello, posteriormente inicia con sensacin de

masa y dolor en regin supraclavicular izquierda con irradiacin a trax ipsilateral

asociado a edema de la mano, palidez y frialdad intermitente, el dolor era continuo en

intensidad leve a moderada segn escala subjetiva de dolor, manejado con analgsico,

antiinflamatorio oral y vitamina B. Con antecedentes de Acn, Rinitis Alrgica con

hipertrofia de cornetes, y familiar primer grado Cncer de Coln, sin antecedentes

quirrgico o alrgicos asociados. En revisin por sistemas asociacin con sintomatologa

ansiosa y magnificacin de la sintomatologa la paciente fue derivada a Psicologa. Por Commented [LS13]: Podra decir en revisin de sistemas
persistencia del dolor se toma ecografa de tejidos blandos de cuello inicial y tomografa

axial computarizada simple y contrastada dentro de lmites normales. La paciente continua

con dolor moderado en la escala subjetiva de dolor al menos 1 ao, por lo cual se indica

una nueva toma de ecografa de tejidos blandos de cuello que reporta masa de consistencia

dura en regin supraclavicular izquierda con imagen ecognica con sombra acstica lineal y

alargada de etiologa a establecer, radiografa de columna cervical con hallazgo de costilla

cervical accesoria izquierda (Imagen I). Al examen fsico pruebas de desencadenamiento,

Adson, costoclavicular y prueba de hiperabduccin positivas, triada de Selmonosky

positiva asociado a disminucin de fuerza muscular del miembro superior izquierdo,

resonancia magntica nuclear confirma presencia de costilla cervical accesoria con

compresin de porcin distal de troncos primarios del plexo braquial se toma

electromiografa y neuroconduccin que reporta dentro de lmites normales. Con

diagnstico de Sndrome de oprculo torcico secundario a costilla cervical accesoria sin

mejora sintomtica es programada en conjunto por ciruga del trax y ortopedia de

miembro superior para reseccin quirrgica.

Se realiz procedimiento quirrgico con abordaje supraclavicular izquierdo (Imagen II),

hallazgos intraoperatorios de costilla cervical accesoria completa con exostosis de la misma

articulndose con la apfisis transversa de C7 y primer arco costal, compresin de la arteria

subclavia y del plexo braquial en los troncos medio y superior con fascias anmalas del

escaleno anterior y medio. Se realiz neurolisis y descompresin del plexo braquial con

posterior divisin de la fascia del escaleno anterior y medio, reseccin de la costilla cervical

y descompresin de la arteria subclavia. Control postquirrgico a los 8 das con evolucin

satisfactoria con mejora sintomtica. Nuevo control con resolucin total de la

sintomatologa considerndose adecuada evolucin clnica y se dio de alta.

Imagen I: Radiografa de columna cervical, la flecha en color indica la costilla cervical accesoria izquierda,

sin evidencia contralateral Tomado de historia clnica con autorizacin de paciente. Commented [LS14]: Explicar la radiografa
 2
2
3
1

Imagen 2: Imagen intraoperatoria: 1. Arteria Subclavia 2. Plexo Braquial 3. Costilla Cervical accesoria.

Tomada con consentimiento y autorizacin previa de la paciente.

Discusin

El sndrome del oprculo torcico (SOT), es un sndrome mal diagnosticado y raro, que

consiste en la compresin o irritacin extrnseca, posicional, contina o intermitente de las

estructuras neurovasculares (plexo braquial, arteria subclavia y vena subclavia) del cuello

mientras pasan por el oprculo torcico hacia la axila y el brazo. Puede comprometer la

extremidad superior, el cuello, trax, hombros y la cabeza. 1-14

Epidemiologia:

El SOT es responsable del 5 al 10% de los sntomas dolorosos de la extremidad superior. 6

Afecta al 8% de la poblacin general, con una frecuencia de 3-80 casos por 1.000

individuos y una incidencia desconocida. 5,10 Sin embargo, esta ha sido estimada en

5:100.000 casos por ao en el reino unido. 3 Es ms comn en las mujeres que en los

hombres con una relacin 3-4:1. 4-6,10 Los casos ms frecuentes se dan en los jvenes y

adultos entre los 25 a los 40 aos. 4-7 Los sntomas neurognico son los ms frecuentes,
siendo alrededor de 90-95% de todos los casos, seguido de los sntomas venosos en un 5-

10% y de los arteriales en 1-5% aproximadamente. 1,2,3,8,10 La costilla cervical es la causa

ms comn, tiene una incidencia del 0,2 al 1% de la poblacin, 50 al 80% son bilateral y

solo el 10 al 20% producen sntomas, tiene una relacin de 2:1 en las mujeres versus los

hombres. 8,10,12 En Colombia no hay estudios clnicos epidemiolgicos donde se pueda

verificar incidencia, prevalencias o factores epidemiolgicos asociados.

Anatoma:

El oprculo torcico, est delimitado en la parte superior por el msculo subclavio y la

clavcula, anteriormente por el msculo escaleno anterior, y posterior por el msculo Commented [LS15]: Msculo
Commented [LS16]: msculo
escaleno medio. 2,4,10 Est compuesto por 3 espacios potenciales (Fig I y II):

Triangulo interescalnico, lo comprende la unin del msculo escaleno anterior, el Commented [LS17]: Tringulo
Commented [LS18]: msculo
msculo escaleno medio y la clavcula. Es atravesado por la arteria subclavia y los troncos Commented [LS19]: msculo

primarios del plexo braquial. Queda por fuera la vena subclavia. Espacio costoclavicular,

delimitado anteriormente por el msculo subclavio, superiormente por el tercio medio de la Commented [LS20]: Favor rectificar ortografa

clavcula, posteromedial por la primera costilla y posterolateral por el borde superior de la

escpula; contiene los vasos subclavios y los troncos secundarios del plexo braquial. El Commented [LS21]: Escpula

Espacio retropectoral menor o subcoracoideo, est limitado anteriormente por el pectoral

menor, superior por la apfisis coracoides y posterior por la pared torcica y la escpula, es

atravesado por los nervios del plexo braquial y por la porcin distal de la arteria subclavia y

de la vena subclavia. 2,4,6,7,10

1. Fig. I. Esquema de la anatoma del oprculo torcico y sus componentes. EA: msculo escaleno

anterior; EM: msculo escaleno medio; AS: arteria subclavia; VS: Vena subclavia; PM: msculo

pectoral menor. Tomado del artculo: Mrquez JC, Acosta M, Uribe J. Sndrome del oprculo

torcico: Reporte de caso. Rev Colomb de Radiol. 2009; 20(4): 2803-2805.

Fig.II. Esquema Plexo Braquial y Nervios Miembro Superior. Hansen John T. Netters Anatomy Flash Cards,

4 Edicin, Editorial Sanders Elsevier; 2014. (Nervios: 1. N. Msculo cutneo, 2. N. Axilar, 3. N. Radial, 4. N.

Mediano, 5. N. ulnar o cubital, 6. N. Toracodorsal, 7. N. Torcico Longo, 8. N. Escapular dorsal.)

Etiologa:

El SOT, tiene amplio espectro de etiologas, sin embargo la literatura las ha encerrado en 3

grandes grupos; las anormalidades seas, las anormalidades de tejidos blandos y posturales.

Dentro de las anormalidades seas, se encuentran las costillas cervicales, mega apfisis

transversa de C7, anormalidades de la primera costilla, no uniones o pseudoartrosis de la

clavcula, callos hipertrficos de la clavcula o tumores. Por otro lado, estn las

anormalidades de tejidos blandos, donde se encuentran la hipertrofia muscular cervical

(msculos escaleno anterior, escaleno medio, pectoral menor y subclavio) o las bandas
fibrosas (ligamentos costocoracoideo, membrana costoclavicular) o anomalas musculares

congnitas. 1,3,4,6,7,9,11,12

Manifestaciones Clnicas:

El SOT, est compuesto por tres formas usuales, la primera es el SOT neurognico

(SOTN), que comprende la sintomatologa neurolgica del sndrome, el segundo es el SOT

venoso (SOTV), que produce sntomas venosos puros, como trombosis de la vena

subclavia, y por ltimo, est el SOT arterial (SOTA), el cual es extremadamente raro, y se

manifiesta con sintomatologa arterial pura secundaria a trombosis arterial o aneurismas

arteriales de la arteria subclavia. Sin embargo, el SOT puede manifestarse con uno solo de

los sntomas, o pueden se pueden combinar. 1,3,5-10

Tabla I. Sintomatologa del Sndrome de Oprculo Torcico, SOT. Fuente: Elaboracin de

los Autores.

Examen Semiolgico: Commented [LS22]: Subttulos con vietas

En cuanto al examen fsico, se debe enfatizar, que el SOT es un diagnstico clnico, que se

basa en una correcta recoleccin de datos clnicos. Por lo cual, un buen examen fsico debe

iniciarse por una inspeccin del cuello, hombros, y extremidades superiores. Se debe

examinar el color, trofismo muscular, edema, temperatura y las uas. Tambin, debe

realizarse un examen neurolgico meticuloso, inspeccionando sensibilidad, fuerza

muscular, reflejos y otros signos neurolgicos (signos de tinnel o fahlen). 1,4,8,9

Para realizar un diagnstico clnico correcto, se deben realizan una seria de pruebas o test

que durante aos se han descrito y aprobado para identificar el diagnstico de SOT, los

cuales se describirn a continuacin. 1-9

1. Test de Adson: consiste en la toma del pulso radial en el brazo a evaluar, con una

hiperextensin cervical y llevando en rotacin y latero flexin hacia el lado

afectado. La prueba es positiva si hay ausencia o disminucin del pulso. (tringulo

interescalnico). 1-8

2. Test de hiperabduccin de wrigth: se localiza el pulso radial, se lleva el brazo a

evaluar en hiperabduccin y en rotacin externa del hombro con el codo en

extensin. El test es positivo, si el pulso radial disminuye o est ausente. (Espacio

retropectoral menor o subcoracoideo). 1-8

3. Test de Edn: paciente en sedestacin, se localiza el pulso radial, se lleva el brazo a

evaluar en rotacin externa, se realiza presin sobre la clavcula para hacerla

descender. Si hay disminucin del pulso el test ser positivo. (espacio

costoclavicular). 1-8

4. Triada de Selmonosky: es un test simple que detecta, las ms pequeas

compresiones neurovasculares presentes y consiste en: Evaluar la debilidad en la

abduccin, aduccin, fatiga u oposicin del quinto dedo. Evaluar la presencia de

parestesias, fatiga, cansancio asociado o no, con palidez de la mano al realizar la

elevacin de la extremidad superior afectada. Evaluar la sensibilidad de ambas reas

supraclaviculares al realizar su digito compresin con el pulgar, la cual debe ser

dolorosa del lado comprometido. 9

 Ayudas Diagnsticas:

Radiografa de trax y cervical, para descartar o confirmar anormalidades oseas.2-10 Por

otro lado, est la Tomografa Axial computarizada (TAC), ofrece una mejor informacin

anatmica, en especial cuando se sospecha de una etiologa de origen seo. 5,6,9,10 A su vez,

la Resonancia Nuclear Magntica (RNM) permite una adecuada valoracin de los tejidos

blandos, especialmente del plexo braquial. 3,5,6,9,10 La Electromiografa (EMG) en varios Commented [LS23]: En varios*

estudios fue negativa en pacientes con SOT. Sin embargo, se considera til para descartar

otras anormalidades neurolgicas. 3,7-10 La Arteriografa, su utilidad es muy limitada, y

solo debe ser utilizada cuando un paciente presenta sntomas y signos de insuficiencia e

isquemia arterial. 2,6-10 Existen otros mtodos diagnsticos, como lo es el Bloqueo

interescalnico diagnstico, el cual consiste en el bloqueo anestsico temporal que paraliza

el musculo escaleno anterior y permite el descenso de la primera costilla, lo que admite

descomprimir el SOT. Es uno de los mtodos diagnsticos ms efectivos para diagnstico y

confirmacin de SOT secundario a hipertrofia o espasmos del musculo escaleno anterior.

5,10
 Diagnstico Diferencial Sndrome de Oprculo Torcico

Discopata Cervical

Sndrome de Tnel Carpiano y Cubital

Bursitis y Tendinitis del Hombro

Espondilitis Cervical

Esclerosis Mltiple

Tumor Medular

Angina Pectoris

Vasculitis miembros superiores

Tabla II. Diagnstico Diferencial del Sndrome de Oprculo Torcico. Fuente: Elaboracin de los Autores.

Tratamiento

Se debe realizar un manejo multidisciplinario, enfocado en tres objetivos principales:

1. Disminucin en la compresin neurovascular

2. Manejo del dolor y control sintomtico

3. Mejorar calidad de vida

Las opciones de tratamiento son de gran variedad, desde procedimientos conservadores

hasta mnimamente invasivos o procedimientos quirrgicos complejos que deben ser

personalizados para cada paciente. 2-7,10 Si no hay mejora clnica, el tratamiento quirrgico

est indicado cuando hay falla en manejo conservador. 2-7,10

 Tratamiento conservador: Commented [LS24]: Puede en una tabla poner el dx diferencial
o principal

El manejo de primera lnea cuando no hay compromiso neurovascular involucra adems de

medicacin, terapia fsica y ocupacional, educacin para modificacin de estilos de vida

hasta procedimientos mnimamente invasivos dirigidos al control del dolor. 2-7 Se espera

una respuesta a estos entre los 3 y 6 meses de tratamiento. Hay que tener en cuenta que no

siempre el manejo conservador es curativo, sin embargo las tasas de xito y mejora del

dolor llegan alrededor del 60% hacia el segundo y tercer mes de tratamiento. 2-7,10

Educacin al paciente:

Modificaciones en factores ambientales y en el estilo de vida, como posturas que

disminuyan el dolor, siendo principal la modificacin de la postura al caminar, sentarse o

dormir que disminuyen considerablemente los sntomas, se incluye adems la prdida de

peso, disminucin del peso de las mamas con cambio de sostn y realizacin de ejercicios

para fortalecimiento de musculatura cervical. 5

Medicacin:

La terapia va dirigida al control del dolor con medicacin analgsica tipo opioide,

antiinflamatorios, relajantes musculares, estabilizadores de membrana celular, hasta

antidepresivos tricclicos, inhibidores de la recaptacin de serotonina y anticoagulacin en Commented [LS25]: Favor poner los medicamentos con la
misma letra, ya que puede estar brindando mayor importancia a
algunos ms, que a otros
pacientes con compromiso vascular arterial o venoso con presencia de trombosis o

isquemia crtica. 5,10

Terapia fsica y ocupacional

Se incluyen masajes relajantes para disminuir espasmo, los ejercicios de Peet que mejoran
la postura e imbalance cervicoescapular y terapia ocupacional con minimizacin del trabajo

y tcnicas de proteccin. Se espera que con 10 a 20 sesiones haya mejora sintomtica y del

dolor. 2-7

Procedimientos mnimamente invasivos:

Se realiza aplicacin de medicamentos en el espacio interescalnico y en la musculatura

cervicotorcica para manejo del dolor, incluyendo medicamentos como anestsicos locales,

corticoides y toxina botulnica, a travs de marcacin anatmica o guiada por TAC,

ultrasonido, fluoroscopio o por electromiografa cuando se desea realizar bloqueos en

nervios especficos. 5,10 La toxina botulnica recin descubierta ha sido utilizada en

mltiples patologas que requieran especficamente de disminucin de la actividad

muscular a travs de la inhibicin de los canales de calcio dependientes de acetil colina de

forma presinptica en la placa neuromuscular. El espasmo crnico produce cambio en la

histologa produciendo fibrosis muscular. La toxina botulnica al reducir la actividad

muscular disminuye la injuria, reduciendo el dolor y la inflamacin, con actividad

neurolisis qumica, reportndose disminucin de hasta 29% a los tres meses de aplicacin.

5,10 Su duracin aproximada es de 3 a 6 meses, tiempo que dura el efecto la toxina. 5,10 Su

uso repetitivo est limitado ya que genera anticuerpos que disminuyen su efecto teraputico

y duracin de la accin con dosis siguientes. 5,10 Se ha visto una mayor reduccin

sintomtica con el uso de toxina botlica en combinacin con infiltraciones con anestsicos

y corticoides, siendo el 64% comparado con 18% la tasa de mejora del dolor

respectivamente. 5,10
 Otros procedimientos

Se incluye la terapia TENS a travs de ondas de choque con estimulacin nerviosa

transcutnea como manejo del dolor. 5,9,10

Tratamiento quirrgico: Commented [LS26]: Aborda el tema como cualquier

tratamiento de miembro superior.

Va dirigido segn etiologa y compromiso, controversial ya que no hay indicaciones ni

criterios unificados ni una tcnica quirrgica especfica, sin embargo se tienen en cuenta las

siguientes condiciones: 1. No respuesta al manejo conservador 2. Compromiso motor /

sensitivo 3. Claudicacin vascular 4. Anomala anatmica reconocida. 4 Tambin hay que

tener factores a consideracin predictores de xito o fracaso del procedimiento: 1. Edad

avanzada mayor a 40 aos 2. Fumador activo 3. Larga duracin de sintomatologa con

necesidad de uso de opioides 4. Comorbilidades con sndromes dolorosos del hombro

cuello. 5 Existen muchas modalidades quirrgicas dirigidas ya sea por preferencia

quirrgica o por anatoma comprometida con intervencin de mltiples especialidades,

siendo los principales procedimientos dirigidos a descompresin de estructuras afectadas:

reseccin primera costilla, Reseccin costilla cervical, reseccin bandas fibrticas,

escalenectomia anterior y media, neurolisis del plexo braquial hasta tenotoma del pectoral

menor. 2-6,11,12,14 Cuando hay compromiso vascular ya sea por aneurismas, trombosis o

isquemia crtica son aplicables procedimientos por va endovascular o abierta segn

preferencia o compromiso mayor de otras estructuras que requiera de reparacin abierta

como son trombectomias, trombolisis mecnica, angioplastia para manejo de estenosis o

aneurismas arteriales o venosos generalmente de la subclavia. 4-6,9,12 Son conocidas cuatro

vas de ingreso: transaxilar, supraclavicular, subclavicular y posterior.

 1. Transaxilar: Considerada por muchos la mejor opcin quirrgica descrita por Ross y

Owens, 2,4 pues encamina a resecar la estructura sea que constituye la raz del

problema, 4 La primera costilla por lo cual tiene mayor tasa de xito, adems de

tener un buen resultado esttico. Sin embargo es la que mayor tasa de

complicaciones reporta. 3,4 Tambin de ser una va de difcil acceso para reparos

vasculares, requiere de buena experiencia para evitar lesiones de estructuras

vasculares y nerviosas vecinas. 3,5

2. Supraclavicular: Va de preferencia por muchos ya que permite realizar reseccin de

la primera costilla, adems de tener un buen acceso para los reparos vasculares. 3,12

Es la va indicada cuando hay compromiso de plexo braquial. 3,4 Tiene la menor tasa

de complicaciones y un menor tiempo quirrgico. 3,11 Hasta un 96% de los pacientes

tienen xito. 3,10-12 Hay mayor riesgo de lesin de plexo braquial y de estructuras

vasculares as como resultado esttico con cicatriz visible. 3,4,10-12

3. Subclavicular: Tiene una indicacin especfica en casos de oprculo torcico

bilateral para exposicin combinada. 4,5

4. Posterior: Brinda exposicin limitada e implica reseccin muscular amplia. Se

utiliza solamente en reintervenciones. 4,5

Se habla en general que no hay diferencias significativas ni en la morbimortalidad ni en la

tasa de xito entre las vas transaxilar y supraclavicular, esta ltima cercana al 90% en el

post operatorio y hasta 70% a los 10 aos de seguimiento. 3,10-12 Se conoce adems que los

pacientes adolescentes tienen una respuesta ms favorable y una menor tasa de

complicaciones comparados con los adultos. 13,14

 Complicaciones

Adems de las propias de cualquier procedimiento quirrgico y las asociadas a la anestesia,

se presentan en general lesiones a estructuras vecinas ya sean nerviosas, vasculares, y en

regin torcica.

1. Lesin nerviosa: Puede presentarse por lesin directa o por traccin secundaria a la

manipulacin o movilizacin excesiva del cuello y miembro superior con tasas

reportadas del 1% del plexo braquial, y lesiones del nervio frnico siendo del 6 al

12% lesiones transitorias. 10-12 La lesin se ve ms frecuente en la va

supraclavicular. 3,4,10 La lesin del nervio torcico largo se reporta en 1% producida

durante la escalenectomia. 4,10 Tambin pueden lesionarse el nervio frnico. Este

tipo de lesiones tiende a ser transitorias.9

2. Lesin Vascular: La lesin de vena y arteria subclavia son ms frecuentemente

reportadas, hasta en un 12 a 15% con necesidad posterior de reparo vascular. 9

3. Lesiones torcica: Se reportan tasas de 2 a 15% en neumotrax, 3,10 lesin pulmonar

y mala mecnica ventilatoria posterior a procedimiento con necesidad de inicio de

terapia respiratoria con incentivo temprano. 4,9

Tambin pueden generarse sntomas recurrentes debido a: Atrapamiento cicatricial en el

lecho de la primera costilla, regeneracin de la primera costilla, compresin entre la

segunda costilla y la clavcula, reseccin incompleta de la primera costilla, reseccin de la

segunda costilla nicamente, compresin por costilla cervical a pesar de la reseccin de la

primera costilla. 4
Conclusiones Commented [LS27]: Relacionar el caso clnico, porque solo lo
nombra, enlazar la revisin porque hace la revisin y no la
correlacin

Como se expuso en el caso clnico, el sndrome de oprculo torcico, es una patologa poco

frecuente, prevalente en mujeres jvenes, con una amplia variedad de sntomas y signos,

que hacen de est, un sndrome complejo y de difcil diagnstico que amerita de un

conocimiento previo, para su oportuno diagnstico y un tratamiento efectivo que disminuya

el riesgo de complicaciones irreversibles. Hay que tener en cuenta que el objetivo del Commented [LS28]: Se plantea el objetivo para Revisin de
tema, entonces favor enfocar el artculo para revisin de tema,
dejando a un lado el caso clnico
tratamiento puede ser conservador para reducir los sntomas, o curativo realizando

descompresin quirrgica cuando no hay mejora de lo sntomas, en este caso por va

supraclavicular, la cual es la ms aceptada por sus buenos resultados a largo plazo y menor

tasa de complicaciones. La persistencia del dolor puede continuar incluso posterior a los

procedimientos quirrgicos.