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AREA: ADMINISTRATIVA
Frecuencia
a. Si ___ Semanal a. Si
b. No ___ Quincenal b. No (x)
___ Mensual Cual _______________________________________
(X) Ocasional
Frecuencia ___________________________________
15. FUMA
a. Si Promedio diario: _________________________
b. No (x)
SINTOMA SI NO EXPLIQUE
Dolor de cabeza
X
Dolor de cuello, espalda y cintura X
Dolores musculares X
Dificultad para algn movimiento X
Tos frecuente X
Dificultad respiratoria X
Gastritis, ulcera X
Otras alteraciones del funcionamiento digestivo X
Alteraciones del sueo (insomnio, somnolencia) X
Dificultad para concentrarse X
Mal genio X
Nerviosismo X
Cansancio mental X
Palpitaciones X
Dolor en el pecho (angina) X
Cambios visuales X
Cansancio, fatiga, ardor o disconfor visual X
Pitos o ruidos continuos o intermitentes en los X
odos
Dificultad para or X
Sensacin permanente de cansancio X
Alteraciones en la piel X
Otras alteraciones no anotadas X