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Amer Cavalheiro Hamdan, Eli Mara Leite Royg Hamdan

Teste do desenho do relgio: desempenho de idosos com


doena de Alzheimer
Amer Cavalheiro Hamdan*, Eli Mara Leite Royg Hamdan**

Resumo Introduo
O teste do desenho do relgio (TDR) O teste do desenho do relgio um
uma medida neuropsicolgica sensvel s instrumento de avaliao cognitiva de
alteraes cognitivas no idoso. Este artigo
tem por objetivo comparar o desempe-
fcil e rpida aplicao, especialmente
nho no TDR entre idosos com doena de em idosos. (HUBBARD et al., 2008).
Alzheimer (DA) e idosos saudveis. Setenta Pode ser empregado na investigao da
idosos, acima de sessenta anos, de ambos presena de comprometimento cogniti-
os sexos, foram selecionados, sendo 47 vo de algumas habilidades cognitivas,
de controle e 23 pacientes com DA. Os
tais como funes visuoconstrutivas,
resultados no TDR foram: 7,8 2,2, para
o grupo de controle, e 4,9 2,3, para o funes visuoespaciais, representao
grupo com DA (p < 0,001). O effect size simblica e grafomotora, linguagem
foi calculado em 1,30, com 34,5% de so- auditiva, memria semntica e funes
breposio. Conclui-se que o TDR pode executivas. Deficits nessas habilidades,
ser utilizado como um instrumento de ras- possivelmente, esto relacionados ao
treio clnico para auxiliar no diagnstico
de idosos com demncia. Contudo, no
comprometimento nos crtex frontal e
um bom preditor da demncia, pelo me- temporoparietal. (ROYALL; CORDES;
nos nos estgios iniciais da DA, em virtude POLK, 1998; SPREEN; STRAUSS,
do elevado nmero de sobreposio com 1998).
idosos normais. O TDR apresenta boa fidedignidade
teste-reteste, alta taxa de fidedignidade
Palavras-chave: Doena de Alzheimer. Tes-
tes neuropsicolgicos. Neuropsicologia. inter-intra-avaliadores e boa associao
com outras medidas cognitivas, como o
miniexame do estado mental. (SPRE-
EN; STRAUSS, 1998; ROYALL et. al.,
2002; JUBY; TENCH; BAKER, 2002).
Por essas propriedades, tem sido empre-

*
Psiclogo. Doutor em Psicobiologia pela Universidade Federal de So Paulo. Professor Adjunto do Departa-
mento de Psicologia da Universidade Federal do Paran. Endereo para correspondncia: Amer Cavalheiro
Hamdan, Rua Paulo Friebe, 265, Bairro Alto, CEP 82820-420, Curitiba - PR, E-mail: achamdan@ufpr.br.
**
Filsofa. Pedagoga. Doutora em Cincias pela Universidade de So Paulo. Professora das Faculdades Inte-
gradas do Brasil.
Recebido em maro de 2008 - Avaliado em julho de 2008

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gado rotineiramente em baterias neu- bilidade de 83% e especificidade de 72%.


ropsicolgicas para rastrear alteraes Porm, o TDR apresenta limitaes para
cognitivas em indivduos com doena de discriminar idosos com comprometimen-
Alzheimer. (HAMDAN, 2008; LIBON et to cognitivo muito leve. Alguns estudos
al., 1993). tm sugerido que o desempenho no TDR
A DA uma enfermidade degenerati- pode variar de acordo com a severidade
va, progressiva, que se manifesta na vida da demncia ou nvel de escolaridade.
idosa. A doena compromete o sistema (LOURENO et al., 2009; POWLISHA
nervoso central. Inicialmente, afeta a et al., 2002).
formao hipocampal e, posteriormente, Apesar de o TDR ser uma tarefa
as reas associativas, ocasionando defi- frequentemente utilizada na avaliao
cits de memria, raciocnio, pensamento, de deficits cognitivos em pacientes com
alteraes de personalidade, compor- DA, no existe unanimidade quanto aos
tamento e dificultando as atividades critrios de instrues e de pontuao
sociais, laborais e as atividades da vida para realizar a tarefa. Nos ltimos anos
diria. (APA, 2003). O diagnstico da DA os estudos tm distinguido, fundamen-
realizado mediante avaliao do fun- talmente, duas formas de aplicao do
cionamento cognitivo e das atividades da TDR: na primeira, chamada de condi-
vida diria. (CARAMELLI; BARBOSA, o de comando verbal, solicita-se aos
2002). Desse modo, a avaliao neurop- participantes que desenhem um relgio
sicolgica pode auxiliar na diferenciao analgico sem um modelo exposto; a se-
primria entre demncia, comprometi- gunda a condio de cpia, em que os
mento cognitivo leve, distrbios psiqui- participantes devem copiar um relgio,
tricos e outras sndromes neuropsicol- seguindo o exemplo de um modelo. Essas
gicas focais. (HAMDAN, 2008). duas condies de aplicao se comple-
Nishiwaki et al. (2004) realizaram mentam e avaliam diferentes aspectos
estudos epidemiolgicos que evidencia- cognitivos.
ram a utilidade do TDR como instrumen- Na condio de comando verbal
to de rastreio para comprometimento supe-se uma alta participao da ca-
cognitivo moderado e severo na popula- pacidade lingustica, necessria para
o idosa. Esses autores obtiveram boa a compreenso das instrues verbais.
sensibilidade (76,5%) e especificidade Tambm se exige a participao da me-
(87,1) na identificao e discriminao da mria, pois o paciente deve lembrar como
presena de comprometimento cognitivo um relgio para poder desenhar (me-
em idosos. O TDR apresenta boa sensi- mria semntica) e, ao mesmo tempo,
bilidade e especificidade tambm para deve lembrar as instrues especficas
detectar e discriminar pacientes com para desenhar (memria episdica). Con-
DA. (POWLISHA et al., 2002). Cahan, sequentemente, essa condio sensvel
Salomon e Monsch (1996) compararam s alteraes do lobo temporal (esquer-
o desempenho no TDR de idosos com DA do e direito) que medeia os processos
e idosos saudveis e encontraram sensi- lingusticos e de memria. Contudo, a

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tarefa tambm sensvel a alteraes um sistema de 10 pontos analisando


do lobo frontal que controla a execuo a relao dos nmeros com os quatro
e realizao da tarefa. (CACHO et al., quadrantes do relgio, obtendo com o
1999; LOURENO et al. 2009; SUN- ponto de corte 4 sensibilidade de 87% e
DERLAND et. al., 1989; POWLISHTA uma especificidade de 82% para discri-
et al., 2002). Por sua vez, na condio de minar sujeitos com demncia de sujeitos
cpia, a execuo do TDR est mais rela- saudveis.
cionada aos aspectos perceptivos, sendo, Powlisha et al. (2002) analisaram
portanto, mais sensvel s alteraes do seis mtodos diferentes de pontuao
lobo parietal. Assim, a instrues para a no TDR e concluram que todos os m-
realizao do TDR podem ser de grande todos apresentam boa sensibilidade e
importncia. especificidade para distinguir idosos
Royall et al. (1998) elaboraram o exe- normais de idosos com demncia leve.
cutive clock drawing task (CLOX) com Contudo, salientaram que o TDR no
o objetivo de discriminar o componente um instrumento til para detectar casos
executivo (CLOX 1 - comando verbal) do de demncia muito leve. Em resumo,
no executivo (CLOX 2 - condio de c- os diferentes valores de sensibilidade e
pia). A diferena entre as pontuaes nas especificidade observados na literatura
duas condies refletiria a contribuio podem variar em razo da falta de ho-
do funcionamento executivo e da praxia mogeneidade das amostras e do emprego
visuoespacial. de diferentes critrios de aplicao e
A utilizao de diferentes pontos de avaliao do teste.
corte no TDR para discriminar sujeitos No Brasil, poucos estudos tm inves-
com demncia daqueles sem demncia tigado o uso do TDR como instrumento
tem como fundamento os critrios de de avaliao cognitiva em idosos e na
aplicao do teste. (CACHO et al., 1999). DA. (FUZIKAWA et al., 2003; FUZIKA-
Sunderland et al. (1989) consideram o WA et al., 2007; LOURENO et al., 2009;
valor 6 como o ponto de corte ideal (para OKAMOTO, 2001). O objetivo deste es-
uma escala de 10 pontos) na condio de tudo foi comparar o desempenho numa
comando. Lee et al. (1996), por sua vez, amostra de idosos com doena de Alzhei-
utilizando os mesmos critrios, obtive- mer e idosos saudveis (sem demncia)
ram sensibilidade de 67%. Provavelmen- no teste do desenho do relgio.
te, essa diferena se deve aos diferentes
critrios empregados para selecionar os Mtodo
sujeitos, pois a sensibilidade aumenta
com o avano da doena. Participantes
Outros autores, como Watson, Ar- Setenta idosos acima de sessenta
fken e Birge (1993), aplicaram o TDR anos, de ambos os sexos, divididos em
sob a condio de comando, porm com dois grupos 47 idosos saudveis (con-
algumas modificaes apresentando trole) e 23 idosos com provvel DA
uma esfera desenhada e no indicando participaram deste estudo. Os critrios
as horas. Estes autores estabeleceram

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de excluso para o grupo de controle TOLUCCI et al. 1994; BRUCKI


foram: et al., 2003);
deficit visual ou auditivo no cor- c) teste do desenho do relgio (TDR):
rigido; para sua realizao era entre-
histrico de alcoolismo ou exposi- gue ao participante uma folha
o a toxinas; em branco e um lpis e dada a
uso crnico de medicamentos psi- seguinte instruo: Eu gostaria
coativos; que voc fizesse um desenho de
presena de anormalidades end- um relgio com todos os nmeros
crinas e metablicas; dentro; aps: Agora, desenhe os
alteraes neurolgicas; ponteiros marcando 10h20min.
alteraes psiquitricos; As instrues eram repetidas nos
indivduos analfabetos. casos de dvida. Utilizou-se a
Para o diagnstico de DA foram utili- pontuao proposta originalmente
zados os critrios diagnsticos estabeleci- por Sunderland et al. (1989), que
dos pelo Manual diagnstico e estatstico consiste numa escala de pontuao
de transtornos mentais (DSM-IV-TR) de 0 (relgio totalmente incorreto
(APA, 2003). Todos os idosos foram ava- ou inexistente) a 10 pontos (relgio
liados num ambulatrio de sade mental totalmente correto).
de um hospital universitrio. Os grupos foram equiparados quanto
idade e escolaridade. Todos os par-
Instrumentos e procedimentos de coleta ticipantes ou responsveis foram infor-
de dados mados antes do incio da investigao
Foram utilizados os seguintes ins- sobre os objetivos gerais da pesquisa e
trumentos: assinaram o termo de consentimento
a) entrevista neuropsicolgica se- de participao aprovado previamente
miestruturada: foi elaborada para pelo Comit de tica da Universidade
levantar informaes tais como: Federal de So Paulo (Unifesp).
dados pessoais, estado geral de
sade e uso de medicamentos. Critrios de anlise dos dados
(GREEN, 2000);
b) miniexame do estado mental Os desempenhos no MEEM e no
(MEEM): foi empregado para ras- TDR foram comparados nas amostras
trear a presena ou no de compro- de idosos do grupo de controle e idosos
metimento cognitivo (FOLSTEIN; com DA. Para a anlise descritiva dos re-
FOLSTEIN; MCHUGH, 1975). sultados foram utilizadas as medidas de
Para os idosos com at oito anos de tendncia central e de disperso (mdia
escolaridade utilizou-se o ponto de e desvio-padro). Para a anlise inferen-
corte de 24, e 26 para aqueles cial utilizaram-se medidas de estimativa
com mais de oito anos de escolari- (intervalo de confiana) e provas param-
dade, de acordo com os estudos de tricas (teste t e teste de Pearson). Essas
adaptao do teste realizados no provas foram aplicadas para comparar os
Brasil. (ALMEIDA, 1998; BER- desempenhos e verificar a correlao dos

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resultados dos instrumentos utilizados. dias e os desvios-padro no desempenho


Posteriormente, foi calculado o effect size no TDR foram: 7,8 2,2 (controle) e
(ZAKZNIS, 2001) e o poder estatstico 4,9 2,3 (DA). O IC (95%) do grupo de
para rejeitar a hiptese nula (erro Tipo controle foi de 7,1 a 8,5 e do grupo DA,
I). O valor p foi estabelecido para cada de 4,0 a 5,9. A diferena entre os grupos
teste e a hiptese nula foi rejeitada no foi estatisticamente significante [t (68) =
nvel de significncia de = 5%. 4,98, p = 0,001]. A correlao de Pearson
revelou associao moderada e significa-
Resultados tiva no desempenho do TDR em relao
ao MEEM (r = 0,61; p = 0,001) e idade
A Tabela 1 apresenta as mdias, os (r = 0,35; p = 0,001). O effect size para as
desvios-padro, o IC (95%) e o resultado diferenas entre os grupos no desempe-
da anlise estatstica das caractersticas nho do TDR foi calculado em 1,30, com
demogrficas e do desempenho do MEEM 34,5% de sobreposio entre os dois gru-
para os grupos de controle e DA. As m- pos. O poder estatstico foi de 0,99.
Tabela 1 - Caractersticas demogrficas e desempenho de idosos de controle e DA no miniexame
do estado mental
Controle DA
Estatsticas T p
MDP IC (95%) MDP IC (95%)
N (f/m) 47 (36/11) 23 (17/06)
Idade 70,14,4 68,7-71,4 71,46,1 68,8-74,1 -1,057 0,294
Escola 2,81,5 2,4-3,3 2,91,4 2,3-3,5 -0,17 0,869
MEEM* 26,11,9 25,5-26,6 19,73,0 18,4-21,0 9,22 0,001
Nota. M = mdia; DP = desvio-padro; N = nmero de participantes; f = feminino; m = masculino; MEEM = miniexame
do estado mental; * = significativo.

A Figura 1 apresenta os resultados


do desempenho dos dois grupos em re-
Discusso
lao ao TDR. O presente estudo teve por objetivo
comparar o desempenho de idosos saud-
veis e idosos com DA no teste do desenho
do relgio (TDR). Nesta pesquisa obser-
vou-se que o desempenho de idosos com
DA no TDR foi significativamente pior
quando comparado aos idosos de contro-
le. Esses dados so consistentes com as
evidncias encontradas na literatura de
que o TDR um instrumento til para
avaliar o comprometimento cognitivo no
idoso. (CAHAN et al., 1996).
Figura 1 - Desempenho de idosos com doena
de Alzheimer e controle no teste do
desenho do relgio

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Neste estudo, apesar das diferen- o TDR pode no discriminar adequa-


as entre idosos com DA e idosos sem damente a presena desses deficits em
demncia, foi observado um nmero relao a idosos saudveis, em razo do
elevado de sobreposio (34,5%) entre elevado nmero de justaposio. Uma
os grupos. Isso ocorreu, provavelmente, limitao da abrangncia deste estudo
pelo fato de a amostra de idosos com DA refere-se questo metodolgica. Futu-
apresentar sintomas leves ou iniciais da ras pesquisas podero explorar o desem-
doena. Essa observao corrobora dados penho no TDR por meio de diferentes mo-
da literatura que sugerem que o TDR delos de aplicao e pontuao; tambm
apresenta limitaes para discriminar podero incluir uma diversidade maior
idosos em estgios iniciais de DA ou da amostra, com diferentes nveis de
muito leve. (POWLISHTA et al., 2002). escolaridade e severidade da demncia.
Em sntese, necessrio cautela na ava-
liao cognitiva de idosos com DA tendo
como base o desempenho no TDR. Clock drawing test: performance in
No presente estudo foram seleciona- Alzheimers disease
dos participantes de baixa escolaridade,
o que impossibilitou investigar a influn- Abstract
cia do nvel educacional no desempenho The Clock Drawing Test (CDT) is a com-
do TDR. Esse fato de grande relevn- mon neuropsychological measure sensitive
cia, j que o desempenho de instru- to cognitive changes among older adults.
mentos de rastreio cognitivo, como, por This article objective to compare the per-
exemplo, o MEEM, influenciado pelo formance in the CDT among Alzheimers
Disease (AD) and elderly health. Seventy
nvel de escolaridade. (BERTOLUCCI
elderly, over 60 years old, of both gender,
et al., 1994; BRUCKI et al., 2003). Em were selected 47 as controls and 23 with
outras palavras, o nvel de escolaridade AD. The mean and the standard deviation
do participante pode produzir falsos scores in the CDT were 7.8 2.2 for the
positivos em pacientes com baixo nvel control group and 4.9 2.3 for de group
de escolaridade e falsos negativos em with AD (p < 0.001). The effect size was
calculated in 1.30 with 34.5% of overla-
indivduos com alto nvel de escolarida- pping. The CDT can be used as an instru-
de. Por outro lado, os estudos na litera- ment of screening to help in the diagnosis
tura no so conclusivos. Solomon et al. of the elderly with dementia. However, the
(1998), por exemplo, no encontraram performance in the CDT is not a good pre-
efeito do nvel de escolaridade nem da dictor of the dementia in the initial stages
of the AD due to the great amount of over-
idade ao aplicar o TDR numa amostra
lapping with the normal elderly.
de sujeitos idosos saudveis comparada
com pacientes com DA. Key words: Alzheimers disease. Neurop-
Em resumo, o desempenho de idosos sychological tests. Neuropsychology.
com DA no TDR foi pior em relao ao
desempenho de idosos saudveis. Porm,

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