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Resumo ECG

em uma pgina

Jos Nunes de Alencar Neto


Prefcio

Este resumo nasceu em 2014, uma iniciativa de No fim de 2016, sabendo da dificuldade que
dois residentes de Cardiologia do Instituto muitos possuem com o tema e recordando das
Dante Pazzanese em So Paulo: Jos Nunes de dvidas mais frequentes que mdicos do Brasil
Alencar Neto e Gabriela Miana de Mattos apresentam, o autor decide reorganizar este
Paixo. Era, no princpio, basicamente um resumo e traz-lo em formato de eBook, desta
material de apoio para estudo dos residentes vez com o desafio de abreviar o contedo em
deste grupo no setor de Tele-Eletrocardiograma no mais que 1 pgina, sem perder a qualidade
comandado pelo mestre Dr. Faustino Frana. original.
Com o passar dos meses, no entanto,
percebemos que este resumo passou a ser
usado por outros grupos de residentes do
mesmo instituto, por residentes de outros
institutos de So Paulo e at por alguns de
nossos chefes de outros setores.

Em 2016, impulsionado pelo desejo de ver um


material que fosse completo como um residente
de Cardiologia deseja, mas ao mesmo tempo
objetivo e didtico, como todos sempre
desejamos ao comprar um livro, Jos Nunes de
Alencar Neto publica Eletrocardiograma: do
Internato Cardiologia, contendo
basicamente todos os conceitos presentes
naquele resumo, mas incluindo textos de fcil
leitura, quase como bate-papos com o leitor.

Livro do autor

i
QUER SABER MUITO MAIS?

ELETROCARDIOGRAMA: DO INTERNATO CARDIOLOGIA

http://www.portodeideias.com.br/eletrocardiograma.html

ii
Sobre o autor

Jos Nunes de Alencar Neto cardiologista pelo Instituto Dante Pazzanese de


Cardiologia e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Arritmologista pela
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) e especialista em Clnica Mdica pela
Universidade Federal do Cear (UFC). Instrutor de ACLS pela American Heart Association
(AHA). Autor de Eletrocardiograma: do internato cardiologia pela editora Porto de
Ideias. Short-term fellowship em Eletrocardiografia no-invasiva no Hospital de la Santa
Creu i Sant Pau (Barcelona - Espanha).

Est cursando a residncia de Eletrofisiologia Invasiva e Dispositivos de Estimulao


Cardaca pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).

Idealizador e instrutor do Curso Avanado em Eletrocardiografia pela TVMed, que ser


lanado em 2017.

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ECG Normal

Papel milimetrado: Onda P: at 2,5 quadradinhos de altura


(amplitude 2,5 x 0,1 = 0,25mV) e durao
Um quadradinho: 40ms e 0,1mV (velocidade 2,5 x 40= 100ms).

Cinco quadradinhos = um quadrado: Intervalo PR: de trs a cinco


200ms e 0,5mV quadradinhos de durao (120 a 200ms)

QRS: at trs quadradinhos de durao


(120ms).
Calibragem do aparelho:
Segmento ST: ver sua relao com linha
N = 10mm/mV. Velocidade standard:
de base: est acima
25mm/s
(supradesnivelamento) ou abaixo
2N = 20mm/mV (todas as inscries (infradesnivelamento) dela?
aparecero no papel com o dobro do
Onda T: acompanha o QRS. QRS
tamanho)
negativo em V1, onda T negativa em V1
N/2 = 5mm/mV (metade do tamanho)
Intervalo QT: at 440ms em homens,
450ms em crianas e 460ms em
mulheres
Ondas, segmentos e intervalos:
Frequncia cardaca: entre 50 e 100bpm
Eixo cardaco: entre -30 e +90 (D1 e aVF (entre 15 e 30 quadradinhos ou 3 e 6
positivos. Se aVF negativo, a onda R de quadrades)
DII ainda tem que ser maior que a S).

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Sobrecargas e alteraes Atriais

Sobrecarga do trio direito (SAD) Onda P com durao > 3 quadradinhos


com morfologia plus-minus (primeiro
Onda P com amplitude > 2,5 positiva, depois negativa) em DII, DIII e
quadradinhos aVF.

Sinal de Pealoza-Tranchesi: QRS cresce


> 3x sua amplitude de V1 para V2.

Sobrecarga do trio esquerdo (SAE)

Onda P com durao > 2,5


Sobrecarga de trio
quadradinhos direito: P > 2,5
quadradinhos de
Sinal de Morris: em V1, a poro amplitude
negativa da onda P tem > 1 quadradinho
de amplitude e de durao

Se o sinal persistir em V2, mesmo


sem fechar critrio, isso aumenta
especificidade.
Sobrecarga de trio
esquerdo: P > 2,5
quadradinhos de durao,
Bloqueio inter-atrial (Sndrome de ndice de Morris em V1
Bays)

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Bloqueios de Ramo

QRS > 120ms

Direito

Padro de rsR em V1 - uma onda


positiva seguida de uma negativa e
depois uma positiva de novo, sendo
esta ltima de maior amplitude
BRD: QRS > 120ms com
Derivaes aVR, V1, V2 e V3: onda rsR em V1 - padro
T negativa, por ser oposta ao atraso predominantemente
na despolarizao. positivo

Bloqueio oculto de
Esquerdo ramo esquerdo:
Bloqueio de ramo
esquerdo: r muito
pequeno e S enorme
rS em V1 ou s QS em V1: onda V1 tem padro de
BRD e V6 tem torre em V1. Torre de jogo
predominantemente negativa em V1. de xadrez em V6
de jogo de xadrez.

Padro de torre de jogo de xadrez Para gravar: imagine que est dirigindo e
em D1, aVL, V5 e V6. vai virar direita, pra onde voc empurra a
Distrbios de conduo:
seta do carro? Para cima! E para
esquerda? Pra baixo.
Ramo direito: durao < 120ms, mas com padro
rsR

Ramo esquerdo: durao < 120ms e ausncia do


padro de torre em jogo de Xadrez

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Sobrecargas ventriculares

Direita Gubner: R DI + S DIII > 25 mm.

R > S em V1
Esquerda se h BDASE:
S > R em V6
Bozzi: S V1 + R V5 + S V5 > 25mm
Sokolow-Lyon de VD: R V1 + S V6 >
10,5mm Gertsch: S DIII + maior R/S das
precordiais > 30 mm em homens e 28
Desvio do eixo pra direita (D1 negativo) mm em mulheres

Esquerda Esquerda se h BRD:

Sokolow-Lyon: S V1 + R V5 > 35 mm. Vandenberg: S V1 > 2mm; R V5 ou V6 >


15mm; R D1 > 11 mm.

Sokolow-Rappaport: S V1 + R V5 > 40
mm (usar em jovens).


Cornell:S V3+R aVL > 28mm em homens
e > 20 mm em mulheres.

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Bloqueios divisionais

Divises ramo esquerdo: Divises ramo direito:

ntero-superior (BDASE): ntero-superior (BDASD):

Desvio do eixo para alm de -30 (D1 Desvio do eixo para alm de -30 (D1
positivo, aVF negativo, S DII > R DII positivo, aVF negativo, S DII > R DII

S DIII > S DII S DII > S DIII

qR em D1 e aVL Progresso lenta de R nas


precordiais
Progresso lenta de R nas
precordiais Pstero-inferior (BDPID):

Pstero-inferior (BDPIE): Desvio do eixo para alm de +90


(aVF positivo, D1 com mais S que R)
Desvio do eixo para alm de +90
(aVF positivo, D1 com mais S que R) R de DII > R DIII

R de DIII > R DII Progresso lenta de R nas


precordiais
Progresso lenta de R nas
precordiais Perceba que a diferena entre BDASE/BDPIE e BDASD/BDPID que
nas esquerdas, as foras so maiores em DIII; e nas direitas em DII.

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Isquemia, leso e necrose
Paredes do corao pelo ECG: Leso

Derivaes Paredes Sub-endocrdica: infradesnivelamento do


V1 e V2 Septal segmento ST
V1 a V4 ntero-septal
Transmural:
V1 a V6 Anterior extensa
supra-desnivelamento do
V4 a V6 Apical
segmento ST - INFARTO
D1 e aVL Lateral
COM SUPRA!
DII, DIII e aVF Inferior Supra de ST.

V7, V8 e V9 fazendo
Lateral
Necrose
espelho em V1

Onda q > 30ms de durao e > 25% da


Coronrias acometidas pelo ECG:
amplitude total do QRS
Parede Artria

Inferior CD ou Cx

Lateral Da ou Cx BRE ou Marca-passo

Anteroior DA

Isquemia

Sub-endocrdica: T apiculada. a primeira


alterao do infarto.

Sinal de DeWinter: infra-ST com T apiculada


invertida. Ocluso de DA.

Sub-epicrdica: T negativa.
No significa alterao aguda

Sinal de
DeWinter
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ECG na Clnica Mdica

Pericardite Bradicardia sinusal

Supradesnivelamento difuso do ST, Hipercalemia:


infradesnivelamento do PR
Onda T apiculada,
Em suas fases, a T se inverte e depois volta ao intervalos e ondas
normal alargados.

Tamponamento cardaco Hipocalemia:


Hipercalcemia
Baixa amplitude Onda T achatada
eltrica
Hipercalcemia:
Alternncia eltrica
Alternncia eltrica QT curto < 320ms
DPOC
Hipocalcemia:
Baixa amplitude eltrica
QT longo
Desvio do eixo para direita
Digoxina:
TEP
Bradicardia sinusal com
S1Q3T3 (S em DI, Q em DIII e T extrassstoles
invertida em DIII)
ST em colher de pedreiro
Taquicardia sinusal

Hipotermia Onda J de Infra em colher


Osborne de pedreiro
Onda J de Osborne

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Taqui-arritmias

RP: intervalo da R para a P retrgrada (esta negativa na parede inferior e positiva em V1). TRN: taquicardia
por reentrada nodal. TRAV: taquicardia por reentrada atrioventricular (em casos de WPW). TA: taquicardia
atrial. FA: fibrilao atrial. TAM: taquicardia atrial multifocal.

QRS LARGO: a dvida se Tempo do incio da R at nadir (antnimo


taquicardia ventricular ou de pico) da S: > 100ms
supraventricular. Na dvida,
Dissociao atrioventricular: aparece
VENTRICULAR SEMPRE!! Estes so os
uma onda p perdida no ECG.
critrios:
Critrios morfolgicos: parece um
Brugada:
BRD/BRE em V1, mas no parece em V6

Padro concordante positivo ou negativo


Se sim para qualquer um desses: TV.
em V1 a V6 (tem s R ou s S!)

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Bradi-arritmias

Bloqueios atrioventriculares (P Bloqueios sino-auriculares (ausncia de P)

bloqueadas) 1 Grau

1 Grau: Arritmia sinusal: R-R irregulares, mas sempre com P.

2 Grau Tipo 1:
Intervalo PR > cinco quadradinhos ou
200ms Ocorre uma pausa sem onda P visvel. Essa pausa
menor do que o intervalo entre trs batimentos
2 Grau Mobitz I ou Wenckebach: no-pausados.

2 Grau tipo 2:
Intervalo PR vai alargando at que haja
uma P bloqueada Ocorre uma pausa sem onda P visvel. Essa pausa
mltipla do intervalo entre trs batimentos no
2 Grau Mobitz II pausados (geralmente o dobro).

3 Grau:
Intervalo PR no se modifica e, do
nada, vem uma P bloqueada. Silncio sinusal. Outro foco assumiu: juncional ou
idioventricular.
3 Grau ou Total:

trio e ventrculo no conversam mais.


Outros ritmos bradicrdicos: bradicardia sinusal,
Intervalo P-P regular, intervalo R-R extrassstoles com pausas compensatrias, fibrilao
regular tambm, mas os dois intervalos atrial de baixa resposta ventricular.

so diferentes entre si.

Bloqueio sino-atrial de 3 grau: no h


BAVT: P regulares e QRS tambm, mas nenhuma onda P e quem assumiu foi a
dissociados. juno.
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ECG Peditrico

Onda P

Avaliar igual adulto

Frequncia cardaca

Geralmente mais alta

Ritmo cardaco

Mesmos critrios do adulto. Na criana muito


comum a arritmia sinusal fsica.

Intervalo PR

Aumenta com a idade

Complexo QRS

Eixo ao nascimento direita e, no sexto ms de


vida, j se encontra em valores normais

R alta em V1 ao nascimento que tende a diminuir

Ondas T

Positivas em V1 ao nascimento, mas tm que


negativar em at 48h! Pode voltar a positivar aos
6 anos ou permanecer negativa por toda a vida.

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Referncias

Alencar Neto, J.N. (2016).


Eletrocardiograma: do internato
cardiologia (1a ed.). Porto de Ideias.
http://www.portodeideias.com.br/eletrocar
diograma.html

Bays de Luna A. (2012). Clinical


Electrocardiography: A Textbook (4a ed.).
Wiley-Blackwell.

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