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1 Simpsio de Integrao Cientfica e Tecnolgica do Sul Catarinense SICT-Sul ISSN 2175-5302

INTERVENO FISIOTERAPEUTICA NA ENCEFALOPATIA CRNICA NO


PROGRESSIVA TIPO QUADRIPARESIA ESPSTICA ASSOCIADA SNDROME DE
WEST UM RELATO DE CASO

Robson Pacheco, Lais Machado, Daiane De Bittencourt Fraga1


1
Universidade Federal de Santa Catarina/Campus Ararangu/robson.pacheco@ararangua.ufsc.br

Resumo: A encefalopatia crnica do tipo no progressiva, tambm conhecida como paralisia cerebral,
uma patologia bastante comum em todo o mundo. Apresenta-se como um doena causadora de
deformidades osteomusculares e que pode denotar atraso cognitivo. Em alguns casos, esta patologia vem
associada a outras sndromes neurolgicas, como por exemplo a sndrome de West, que possui diferentes
causas e caracterizada por convulses e crises de espasmos na musculatura flexora do corpo. Por isso, a
fisioterapia possui um grande papel na vida destes pacientes, tanto no aspecto fsico, evitando
deformidades, auxiliando a melhora do tnus muscular, melhorando o equilbrio e a postura adotada por
eles; como pelo aspecto psicolgico, criando um vnculo de confiana entre o paciente e o profissional. Este
relato de caso descreve o tratamento fisioteraputico realizado em um paciente de 11 anos de idade,
portador de encefalopatia crnica do tipo quadriparesia espstica associada sndrome de West; durante
dezesseis sesses de Fisioterapia motora. Os resultados mostram a real importncia da fisioterapia motora
neste tipo de paciente.

Palavras-Chave: paralisia cerebral, sndrome de West, fisioterapia motora.

1 INTRODUO

Brouwer e Ashby2 designam paralisia cerebral (PC) como um grupo de distrbios


cerebrais de carter estacionrio, ocorrida no perodo pr, peri ou ps-natal, devido a
leso ou anomalia que afeta o sistema nervoso central em fase de maturao estrutural e
funcional. uma disfuno predominantemente sensoriomotora, envolvendo distrbios no
tnus muscular, postura e movimentao voluntria 5. O tono muscular caracterizado
pelo grau de resistncia ao alongamento passivo, apresentando componentes distintos,
como a inrcia da extremidade, as propriedades mecnicas elsticas dos tecidos
musculares e conjuntivas e o reflexo de contrao muscular, sendo modulado
apropriadamente para a manuteno da postura e dos movimentos voluntrios 2. O circuito
neural bsico para a modulao do tono muscular o arco reflexo, consistindo dos
receptores musculares, conexo central com os neurnios medulares e motoneurnios7.
O equilbrio das influncias facilitatrias e inibitrias permite a modulao adequada e
controle do tono muscular. Leses no sistema nervoso central (SNC) interferem neste
equilbrio do controle do tono muscular. Na PC espstica, os circuitos neurais que
modulam o tono esto cronicamente comprometidos, levando a mudanas nas
propriedades eltricas intrnsecas dos neurnios5,13.
Esta doena ocorre no perodo em que a criana apresenta ritmo acelerado de
desenvolvimento, podendo comprometer o processo de aquisio de habilidades2. Tal
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comprometimento pode interferir na funo, dificultando o desempenho de atividades


freqentemente realizadas por crianas com desenvolvimento normal5.
O comprometimento neuromotor desta doena pode envolver partes distintas do
corpo, resultando em classificaes topogrficas especficas (e.g., quadriplegia,
hemiplegia e diplegia)11. Outro tipo de classificao a baseada nas alteraes clnicas
do tono muscular e no tipo de desordem do movimento podendo produzir o tipo espstico,
discintico ou atetide, atxico, hipotnico e misto 6. A gravidade do comprometimento
neuromotor de uma criana com paralisia cerebral pode ser caracterizada como leve,
moderada ou severa, baseada no meio de locomoo da criana 11,13.
Em pases desenvolvidos observou-se um aumento nos casos de paralisia cerebral
nas duas ltimas dcadas, com ndices de prevalncia dos casos moderados e severos
variando entre 1,5 e 2,5 por 1.000 nascimentos 2,5,7. Estes dados tm sido atribudos
melhoria dos cuidados mdicos perinatais, contribuindo para aumento da sobrevivncia
de crianas com idade gestacional e baixo peso ao nascimento cada vez mais extremos.
Em pases subdesenvolvidos a incidncia desta doena maior do que nos pases
desenvolvidos, observando-se ndices de 7:10008. No Brasil os dados estimam cerca de
30000 a 40000 casos novos por ano8.
Alm das deficincias neuromotoras, a paralisia cerebral pode tambm resultar em
incapacidades, ou seja, limitaes no desempenho de atividades e tarefas do cotidiano da
criana e de sua famlia2. Estas tarefas incluem, por exemplo, atividades de auto-cuidado
como conseguir alimentar-se sozinho, tomar banho e vestir-se, ou atividades de
mobilidade como ser capaz de levantar da cama pela manh e ir ao banheiro, jogar bola e
andar de bicicleta com amigos, alm das atividades de caractersticas sociais e cognitivas
como brincar com brinquedos e com outras crianas e freqentar a escola.
A sindrome de West, relatada pela primeira vez em 1841, por um pai que
posteriormente daria nome a doena e que enviou uma carta dramtica ao editor do
"The Lancet", apresentou o problema de seu filho, que possua espasmos em flexo que
se repetiam diariamente em ataques de 10 a 20 contraes, que levaram a criana a um
retardo mental, apesar de todos os tratamentos usados e possveis para aquela poca.
Esta sndrome neurolgica foi descrita pela primeira vez em 1949 por Vasquez e Turner
para sociedade Argentina de Pediatria, com dez casos de uma "nova sndrome" que
apresentavam crises nos lactantes. As crises clnicas tm recebido outras denominaes:
espasmos saudatrios, espasmo infantil, massive jerks, Blitz und NichtKrampf, tic de
salaam e pequeno mal propulsivo1,3.

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A Sndrome de West (SW) apresenta como caracterstica essenciais: espasmos


musculares, deteriorizao mental e um traado eletrocefalogrfico patognomnico 10. O
incio dos sintomas ocorre entre os trs e oito meses de idade sendo mais freqente no
sexo masculino na proporo de 2:16. As crises so traduzidas por espasmos com as
seguintes caractersticas; flexo sbita da cabea, com abduo dos membros superiores
e flexo das pernas, comum a emisso de um grito por ocasio do espasmo.
Tipicamente, os braos se distendem e a cabea pode pender para frente e os olhos
fixam-se e um ponto acima (Tic de SAALAM). Esses espasmos podem se manifestar
desde uma vez ao dia at cerca de 60 vezes no mesmo dia e so freqentes durante o
sono lento9,10,12.
Em muitos casos possvel determinar a etiologia da sndrome: encefalites a vrus,
anoxia neonatal, traumatismos de parto, toxoplasmose, fenilcetonria, sndrome de
Aicardi, esclerose tuberosa de Bouneville3.
A Sndrome de West pode ser dividida em dois grupos, com relao causa: o
criptognio ( quando a causa desconhecida ), onde o lactente normal at os incios
dos espasmos, sem qualquer leso cerebral detectvel; e o grupo sintomtico (de causa
conhecida) , onde h prvio desenvolvimento neuropsicomotor anormal , alteraes ao
exame neurolgico e/ou leses cerebrais identificadas por exames de imagem (
tomografia computadorizada, ressonncia magntica, etc)6,9.
O prognstico global da sndrome de west grave. O retardo mental ocorre em
90% dos casos e com freqncia se associa com dficit motor, transtornos de conduta e
rasgos autsticos. A mortalidade de 5%. De 55% a 60% das crianas com sndrome de
west desenvolvem posteriormente outros tipos de epilepsia como sndrome de Lennox-
Gastaut e epilepsias com crises parciais completas1,3,10.

Tanto na Paralisia Cerebral, como na Sndrome de West, a fisioterapia de


primordial importncia para que estes pacientes possam ter uma evoluo satisfatria no
seu quadro motor, respiratrio e psico-emocional14. Dentre os principais objetivos do
tratamento fisioterapeutico, podemos destacar o ganho de amplitudo de movimento
(ADM), melhora da flexibilidade corporal, quebra de padres espsticos, melhora na
dinmica respiratria, melhora do esquema corporal e do equilbrio (tanto o dinmico
quanto o esttico)14,4.

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2 METODOLOGIA

Para a elaborao deste relato de caso, foram utilizados livros, revistas e sites
especializadas no assunto. Na avaliao do paciente, foram avaliados reflexos primitivos
e patolgicos, tnus postural, contraturas musculares, deformidades sseas e articulares
e grau de dependncia do paciente. Para tanto, foram utilizados gonimetro, martelo para
teste de reflexos, escala de fora muscular e entrevista com o acompanhante.
Nas sesses, foram utilizados bola sua, tatame, brinquedos educativos, rolo
acolchoado e espelho.
A avaliao foi realizada no dia 06 de maro de 2006, e as sesses ocorreram
entre os dias 7 e 30 de maro de 2006; nas dependncias da Fundao Catarinense de
Educao Especial (FCEE) em So Jos, Santa Catarina.
O objeto do estudo um paciente do sexo masculino, de cor branca, com idade
de 11 anos e 7 meses, residente na cidade de So Jos.

O paciente nasceu de parto cesria e foi adotado aos 3 dias de vida. Durante a
gravidez, a me biolgica, que possua aproximadamente 30 anos, fez uma tentativa de
aborto, mas no obteve sucesso.

J integrado em uma outra famlia, o paciente obtinha desenvolvimento


neuropsicomotor normal at os seis meses de idade, quando necessitou de internao
hospitar por conseqncia de uma meningite bacteriana. Ficou hospitalizado por 10 dias e
recebeu alta hospitalar. Desde ento, o paciente comeou a apresentar retardo no
desenvolvimento ponderal e atraso no cognitivo, sendo que no pronunciou jamais
qualquer palavra ou frase. A famlia procurou, ento um servio mdico especializado,
onde foi diagnosticado encefalopatia crnica no progressiva tipo quadriparesia espstica
com componentes coreoatetides, associado a sndrome de West e deficincia mental e
visual, no apresentando controle esfincteriano.

Algum tempo aps o diagnstico, a mo do paciente procurou um servio


especializado, composto por fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia.

Desde ento, o paciente recebe atendimento fisioteraputico duas vezes na


semana. Os atendimentos so realizados em solo ou na piscina.

Na primeira sesso, foi realizado uma prvia avaliao do paciente, onde o


diagnstico fisioteraputico foi elaborado e onde foi constatado alm da quadriparesia
espstica com componente coreoatetide, diminuio da mobilidade plvica e escapular,
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atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, dficit de equilbrio, controle postural e


ceflico incompletos, contratura de flexores do joelho e do quadril severa, alm de uma
postura bastante agressiva que o paciente apresentou durante no s na avaliao, como
em todas as sesses.

O tnus de base e de sustentao se apresentaram normotnicos, entretanto o


tnus de movimento se apresentou hipertnico (na movimentao passiva).

Aps a avaliao, um tratamento fisioteraputico foi elaborado, visando


adequar o tnus, melhorar a mobilidade plvica, aperfeioar o desenvolvimento motor,
melhorar o controle postural, aperfeioar o equilbrio e manter ou melhorar a flexibilidade
o alongamento muscular.

Com a finalidade de ganho de flexibilidade, melhor aporte sangneo muscular


e com o intuito de manter a funcionalidade muscular, evitando possveis pioras das
contraturas e perda de massa osteomuscular, Kisner & Colby (1998), relatam a eficcia
da utilizao de alongamentos de cadeias musculares. Em se tratando de membros
inferiores, podemos citar a musculatura de cadeia anterior de coxa, que incluem os
flexores de quadril e extensores do joelho, destacando-se a musculatura do quadrceps
femural. Em cadeia posterior da coxa, podemos destacar a atuao dos squiotibiais,
responsveis pela extenso de quadril e pela flexo do joelho. Alm disso, podemos
tambm salientar a importncia dos plantiflexores do tornozelo (trceps surral),
dorsiflexores do tornozelo (tibial anterior), adutores e abdutores do quadril 4 .
J em membros superiores, evidencia-se a musculatura flexora e extensora de
punhos, cotovelos e ombros, alm dos adutores e abdutores do ombro 4.
Os alongamentos eram realizados aps pequeno aquecimento articular,
durando, em mdia, 30 a 40 segundos o alongamento de cada cadeia muscular. Utilizou-
se uma seqncia para melhor avaliao do paciente: primeiramente era alongada a
musculatura de MMII, comeando pela cadeia posterior da coxa (isquiotibiais),
posteriormente era alongado trceps surral; em seguida cadeia anterior da coxa
juntamente com dorsiflexores do tornozelo e por fim eram alongados adutores e
abdutores da coxa. Depois, j em MMSS, eram alongadas a musculatura flexora de
punho e cotovelo, adutora e abdutora de ombro, juntamente com a musculatura acessria
da respirao. Os alongamentos duravam cerca de 10 a 15 minutos.
Posteriormente, o treino de equilbrio e dissociao de cinturas plvica e
escapular era realizado com a utilizao de rolo e/ou bola sua. Para tal, o paciente era

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colocado sentado sobre a bola; utilizou-se, como pontos-chaves, joelhos e quadril; e


movimentos de balano com a bola de um lado para outro, para frente e para trs,
movimentos em meia lua e para cima e para baixo eram realizados, fazendo com que o
paciente procura-se um ponto de equilbrio para no cair, e que o mesmo movimentasse
tanto a cintura plvica como a escapular para encontrar este ponto.

Por fim, estmulos udiovisuais eram realizados atravs de brincadeiras ldicas


com objetos coloridos e sonoros, que chamavam a ateno do paciente.

3 RESULTADOS E DISCUSSO

Em relao ao resultado final, observou-se um ganho na flexibilidade muscular,


principalmente em MMII; onde percebeu-se um melhor alongamento de isquitibiais e
trceps surral; o que vem ao encontro com Umphred (2004) e Kisner e Colby (1998).

Para liberao muscular e quebra de padro espstico, a tcnica de Facilitao


Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) foi utilizada. Entretanto, o paciente apresentava-se
bastante queixoso, por provvel consequncia das dores que sentia durante o
alongamento das fibras musculares e tendinosas14.

Durante todas as sesses, observou-se um comportamento pouco socivel e


bastante agressivo do paciente. Por isso, a conduta em cada sesso foi sendo alterada,
com o intuito de encontrar alguma atividade que o paciente se sentisse mais calmo e que
trouxesse benefcios para seu quadro patolgico. Todavia, o paciente continuou
demonstrando-se bastante irritado e pouco colaborativo. Isto fez com que as sesses no
apresentassem o resultado esperado, principalmente no que diz respeito a questo da
evoluo da sustentao de tronco e cervical, como relata Shepherd (1994).

Por fim, os exerccios propostos para melhora do equilbrio apresentaram


pouco avano, devido ao tnus flutuante apresentado pelo paciente, o que dificultou
bastante o trabalho em cima da bola e os exerccios de estimulao postural 11.

4 CONSIDERAES FINAIS

Tanto as leses corticais quanto as subcorticais ocasionam quadros motores


caractersticos, dependendo, entre outros, do local e da extenso da leso. Dentre as
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disfunes observadas, a alterao de tono muscular um dos sinais mais freqentes


nas crianas com PC. Estas leses alteram tanto a qualidade como a quantidade dos
movimentos a serem executados, exigindo estratgias compensatrias para aumentar a
estabilidade articular, limitar os graus de liberdade, ou permitir que o sistema motor
responda mais prontamente a perturbaes do meio. No caso relatado, alm das
sequelas da paralisia cerebral, adiciona-se o fato do paciente ser portador da sndrome de
West, dificultando ainda mais o contato e a cooperao durante o tratamento.
Apesar disso, a fisioterapia se faz de grande importncia na manuteno ou na
reverso do quadro patolgico j instalado.
Por se tratar de um estudo de curta durao, torna-se necessria a
continuidade deste, com a ampliao do nmero de sujeitos, associao com a
performance da funo motora dos pacientes e das tcnicas e manobras a serem
utilizadas. Acredita-se que ao aprofundar o conhecimento destes aspectos, poder trazer
novos esclarecimentos, a fim de otimizar a interveno fisioterapeutica.

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