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PORTADA

INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL


CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD MILPA
ALTA
CARRERA DE ODONTOLOGA
REHABILITACIN ESTOMATOLGICA IV

Profesora: L.O. Sandra Garca Reyes

Unidad Modular: Urgencias Mdicas en el Consultorio Dental


Califficacin ______
Grupo: ___________ Fecha: ___/___/___
Tema: HIPERTIROIDISMO
Participantes: 1. BONFIL LE ALEYDA
2. CAMARGO PUENTE OLIMPYA

EVALUACIN DE LA EXPOSICIN ORAL

Aspectos : PUNTOS Calif. Calif Calif.

1. Dominio del tema 40 _____ _____ _____


2. Estructura y calidad de las ideas 10 _____ _____ _____
3. Dominio del auditorio 5 _____ _____ _____
Y manejo del grupo.
4. Contacto visual 5 _____ _____ _____
5. Trabajo colaborativo 5 _____ _____ _____
6. Voz ( volumen, entonacin, ritmo) 5 _____ _____ _____
7. Manejo del tiempo 5 _____ _____ _____
8. Imagen personal ( aseo, ropa) 5 _____ _____ _____
9. Preguntas y respuestas _____ _____ _____
_____ _____ _____
10. Trabajo escrito 20 _____ _____ _____
TOTAL 100
INTRODUCCION

TRANSTORNOS DE LA GLNDULA TIROIDES

La glndula tiroides produce 2 hormonas relacionadas, tiroxina (T 4) y triyodotironina


(T3). Al actuar por medio de receptores estas hormonas desempean una funcin de
fundamental importancia en la diferenciacin celular durante el desarrollo y ayudan a
conservar la homeostasis termognica y metablica en el adulto.Los trastornos de la
glndula tiroides son resultado, primordialmente de procesos autoinmunitarios que
estimulan la sobreproduccin de hormonas tiroideas (tirotoxicosis) o producen
destruccin glandular y deficiencia hormonal (hipotiroidismo). Adems, los ndulos
benignos y diversas formas de cncer titoideo son relativamente frecuentes y fciles
de descubir mediante la exploracin fsica.

SU IMPORTANCIA

Todo tipo de padecimiento es de vital importancia para los servidores de la salud ya


que es nuestro deber en el mejor de los casos prevenirlas o si no es posible, tratarlas
y evitar que causen mayor dao. En el consultorio dental se pueden presentar a la
consulta cualquier tipo de paciente con alguna enfermedad sistmica la cual quiz no
este controlada o el paciente no este consciente de que la padece, por lo que
conocer los signos y sntomas de las enfermedades para saber como diagnosticarlas
y tratarlas procurando dar el tratamiento odontolgico adecuado al paciente, as
como el saber que hacer ante una emergencia en el consultorio cuando por algn
factor externo o interno al consultorio ponga en peligro la vida de nuestro paciente,
por lo cual en este presente trabajo se hablar del HIPERTIROIDISMO como
enfermedad y que hacer en caso de una complicacin de la enfermedad durante la
consulta odontolgica
ANATOMA Y DESARROLLO

Se localiza en el cuello, anterior a la trquea, entre el cartlago cricoides y la


escotadura yugular del esternn. Consta de 2 lbulos conectados por un itsmo.
Normalmente tiene un peso de 12-20g, est muy vascularizada y es de consistencia
blanda. En la regin posterior se localiza una Glndula Paratiroidea que produce la
Hormona Pararatiroidea.

La tiroides se desarrolla a partir del suelo de la faringe primitiva durante la tercera


semana de gestacin. Emigra desde el agujero ciego, en la base de la lengua, por el
conducto tirogloso para alcanzar su ubicacin definitiva en cuello. La sntesis de las
hormonas tiroideas comienza aproximadamente e la semana 11 de gestacin.

La glndula tiroides, a su vez, est regulada por otra glndula llamada hipfisis o
pituitaria, quien a su vez tiene control cerebral. La hipfisis mantiene estimulada a la
tiroides mediante una hormona llamada TSH (siglas para abreviar, en ingls:
hormona estimulante de la tiroides). Cuando la tiroides funciona lentamente, la
hipfisis aumenta el estmulo envindole mayores cantidades de TSH. Por el
contrario, cuando la tiroides funciona excesivamente, la hipfisis disminuye los
niveles de TSH.

En ella se producen 2 hormonas y para hacerlo necesita yodo para fabricar las
hormonas tiroideas. Las 2 hormonas tiroideas ms importantes son la tiroxina (T4) y
la triyodotironina (T3). T4 tiene 4 molculas de yodo, mientras que T3 slo lleva 3. El
yodo necesario para fabricar hormonas tiroideas se encuentra en pescados y
mariscos, en el pan y en la sal yodada de mesa.
Ms del 99 % de todas las
hormonas tiroideas estn unidas a
protenas en la sangre y son
inactivas (no pueden interactuar
con las clulas del cuerpo). Slo
una pequesima porcin de las
hormonas tiroideas estn libres, no
unidas a protenas, y esta pequea
fraccin es la importante en la
regulacin del metabolismo celular.

Como sucede en la insuficiencia suprarrenal, la hipo o hiperfuncin tiroidea suele


presentarse de forma lenta e insidiosa, mostrando signos y sntomas inespecficos
durante meses o aos, para despus precipitarse en forma aguda por un estrs
incurrente. Cada uno de estos signos es relativamente infrecuente y no se conocen
con facilidad sus sntomas caractersticos. Los procesos son especialmente letales si
no se tratan y en sus fases ms extremas pueden constituir urgencias mdicas.
HIPERTIROIDISMO

Se pueden dar dos tipos de desrdenes en el metabolismo relacionados con la


produccin de estas homonas:

Sobreproduccin de la hormona tiroidea (hipertiroidismo)


Subproduccin de la hormona tiroidea (hipotiroidismo

HIPERTIROIDISMO / DEFINICIN

Funcin excesiva de la Glndula Tiroides, lo que provoca grandes cantidades de


hormonas tiroieas en la sangre.

TIROTIXICOSIS
Intoxicacin por Hormonas tiroideas (ingesta)
Causada por Hipertiroidismo

El hipertiroidismo suele deberse a un funcionamiento excesivo de la glndula tiroides,


en cuyo caso el nivel de TSH en sangre est muy bajo. En casos menos frecuentes,
el hipertiroidismo se debe a un exceso de produccin de TSH por la glndula
hipfisis (y en esos casos el nivel de TSH en sangre es alto).

Este problema puede ser ocasionado por muchas enfermedades y afecciones, entre
las cuales estn:

HIPERTIROIDISMO PRIMARIO

El exceso de HT se debe a una enfermedad primaria del tiroides, con lo que estas
se elevan en sangre y suprimen la produccin de TSH. Las enfermedades
pueden ser:
Enfermedad de Graves
Bocio Multinodular Txico
Bocio uninodular
Adenoma Txico
Tiroiditis subaguda
Tiroiditis silenciosa
Inflamacin (irritacin e hinchazn) de la tiroides por una infeccin viral u otras
causas
Ingestin (consumir a travs de la boca, como al comer) de cantidades
excesivas de la hormona tiroidea
Ingestin excesiva de yodo
Carcinoma folicular metastsico
Hipertiroidismo hipotalmico

La enfermedad de Graves es responsable del 85% de todos los casos de


hipertiroidismo.

1. Enfermedad e Graves-Basedow: se trata


de una enfermedad de etiologa
autoinmunitaria en la que se producen
inmunoglobulinas contra el receptor de la
TSH que estimula la produccin de HT y
el crecimiento difuso del tiroides. La
gammagrafa tiroidea demuestra la
existencia de un bocio con captacin
difusa. Se desconoce que desencadena
la aparicin de estos anticuerpos, aunque
existe una propensin familiar. La enfermedad se manifiesta con
exoftalmos, dermopata infiltrante o mixedema pretibial

2. Adenoma tiroideo toxico: o enfermedad de Plummer. Es un tumor


benigno del tiroides que se manifiesta como un ndulo nico que produce
HT en exceso. El resto de la tiroides se atrofia al suprimirse la produccin
de TSH, la gammagrafa tiroidea muestra la presencia de un ndulo
mientras que el resto de la tiroides no capta yodo

3. Bocio multinodular toxico: se debe a


un crecimiento policlonal de clulas
tiroideas que se manifiesta con mltiples
ndulos de diferente tamao,
consistencia y actividad. La gammagrafa tiroidea muestra numerosas
reas con captacin variable
4. Tiroiditis: se puede producir una tirotoxicosis por una brusca destruccin
de la tiroides con la salida de las HT almacenadas a la sangre, el tiroides
inflamado no capta yodo radioactivo o lo capta escasamente

5. Hipertiroidismo inducido por yodo: enfermedad de Jod-Basedow.


Aparece al administrar yodo a pacientes con bocio multinodular cuya
produccin de HT era baja precisamente por la falta de yodo
HIPERTIROIDISMO SECUNDARIO

Se produce por el exceso de TSH por adenomas hipofisiarios productores de TSH


(muy infrecuente)
Hipertiroidismo por gonadotropina corinica
Tirotoxicosis por secrecin ectpica de HT)
Tirotoxicosis por ingestin de hormonas tiroideas en exceso

Hipertiroidismo por gonadotropina corinica

Los tumores trofoblsticos, como el coriocarcinoma, producen enormes cantidades


de esta hormona, molecularmente emparentada con al TSH, que puede activar el
receptor tiroideo normal de la TSH

Tirotoxicosis por secrecin ectpica de HT

Puede verse en el rarsimo struma ovrico (teratoma ovrico que tiene tejido tirodeo
funcional)

Tirotoxicosis por ingestin de hormonas tiroideas en exceso

Puede ser un efecto buscado pro el medico, puede deberse a error en la dosis o a la
ingestin de HT con fines manipulativos y en alguna ocasin a la ingestin de
hamburguesas con tejido tiroideo
FACTORES PREDISPONENTES

Sexo: Femenino (8 veces ms comn en mujeres)

Edad: 20-40 aos


Proceso Autoinmune: Enfermedad de Graves
Herencia
El Estrs
Enfermedades incurrentes
Infecciones
Traumatismos
Ciruga tiroidea
Embarazo, tiroiditis posparto

Admistracin de yodo radioactivo


Sensibilidad a catecolaminas: Responden a su administracin con crisis
hipertensivas, taquicardias o arritmias
Asociada con enfermedad cardiovascular

FISOPATOLOGA

Las hormonas tiroideas producen un mayor consumo de energa por el organismo


mediante la elevacin de la velocidad del metabolismo basal (MB). La fatiga y la
prdida de peso se producen por este aumento en la utilizacin de energa.

Hay una elevacin del gasto energtico, de la produccin de calor y consumo de


oxigeno. Aumenta la sntesis proteica, pero en conjunto predomina el catabolismo
sobre el anabolismo, por lo que se produce un balance nitrogenado negativo.
Adems aumenta la sensibilidad de los tejidos a la accin de las catecolaminas,
probablemente debido a una potenciacin de los receptores adrenrgicos
Debido al efecto catablico se produce adelgazamiento (poco notable en la
polifagia). La piel se hace fina, aumenta la cada del cabello, las uas se vuelven
frgiles y tienden a separarse del lecho ungueal (uas de Plumier)
El exceso de HT produce un aumento de la motilidad intestinal por lo que
aumentan el n de evacuasiones. Se sobrecarga el aparato cardiovascular debido
al aumento de las necesidades tisulares de nutrientes de oxigeno, a la necesidad
de disipar el exceso de calor producido y la hipersensibilidad cardiaca a las
catecolaminas. Aumenta la frecuencia cardiaca y pueden aparecer arritmias y
otras enfermedades cardiacas como: angina de pecho, ICC. En el sistema
neuromuscular el exceso de HT se manifiesta con nerviosismo, irritabilidad,
insomnio, trastornos mentales que pueden oscilar desde la ansiedad al delirio,
temblor fino distal, hiperreflexia y debilidad de los msculos de las cinturas
A veces se produce disnea provocada por el consumo de oxigeno y por l
ansiedad. Debe diferenciarse de la disnea que puede provocar un bocio
voluminoso al estrechar la va respiratoria
La funcin heptica esta disminuida, puede aparecer ictericia que desaparece
rpidamente al tratar la tirotoxicosis. Dado el grado variable de la disfuncin
heptica que se asocia con la tirotoxicosis, cualquier frmaco o medicamento que
se metabolice rpidamente en el hgado se debe de utilizar con cautela y en dosis
inferiores a las normales. Dadas las acciones de la atropina y la adrenalina sobre
el corazn y el sistema cardiovascular, el empleo de estos agentes debe de
evitarse.
SIGNOS Y SNTOMAS

A pesar de que las causas del hipertiroidismo son muchas, la mayora de los
sntomas que presentan los pacientes es idntica. Los sntomas varan con el sexo,
la edad y de persona a persona, pero la manifestacin es la alteracin emocional.

Las ms comunes son:

SIGNOS SNTOMAS

Taquicardia Hiperactividad, irritabilidad


Temblores Intolerancia al calor y sudacin

Bocio Ansiedad

Piel caliente y hmeda Hipertensin

Debilidad muscular Insomnio

Exoftalmos Palpitaciones

Ginecomastia Fatiga y debilidad

Edema en miembros inferiores Prdida de paso con aumento de


apetito
Uas ms separadas de la piel
por lo que resulta dificultad para Diarrea
mantenerlas limpias
Poliuria

Oligomenorrea

Prdida del libido


DIAGNSTICO

Si el mdico sospecha un problema de aumento del metabolismo, explorar el cuello


en busca de un aumento del tamao del tiroides (bocio) y buscar la posible
existencia de problemas oculares. Se tomarn entonces muestras con el objeto de
determinar los niveles de TSH (hormona estimulante del tiroides), y de T3 y T4. La
hormona TSH se produce en la hipfisis, pequesima glndula situada en el
cerebro.

Esta hormona viaja por el torrente sanguneo hasta el tiroides. Cuando ste est
produciendo cantidades demasiado elevadas de T3 y T4, la hipfisis deja de producir
TSH. En el hipertiroidismo, los niveles de TSH suelen estar muy bajos, y los de T3 y
T4,altos.

Para determinar la causa exacta del aumento del metabolismo, puede tambin ser
necesaria la realizacin de algunas pruebas de diagnstico por imagen como la
ecografa de la glndula o la gamma grafa tiroidea.

TRATAMIENTO

El hipertiroidismo puede ser tratado de forma habitual de forma ambulatoria (no


necesita ingreso hospitalario). Este depender de:

Su edad
La gravedad de los sntomas
La causa del hipertiroidismo
Estado de embarazo

Existen tres tipos de tratamiento: los medicamentos, la ciruga y el yodo radioactivo.

1.- TRATAMIENTO MDICO (CON MEDICAMENTOS)

La produccin de las dos hormonas tiroideas se reduce o anula mediante frmacos


antitiroideos, como el Carbimazol o el Propiltiouracilo. Si los sntomas son muy
molestos, puede administrarse un betabloqueante (propanolol) durante un tiempo,
hasta que vaya haciendo efecto la administracin del antitiroideo.

Habitualmente, el metabolismo vuelve a la normalidad al mes o los dos meses,


dependiendo del tipo de enfermedad que caus el aumento de metabolismo.
En el bocio txico difuso, el mdico intentar terminar el tratamiento en uno o dos
aos. Sin embargo, es necesario realizar un anlisis de sangre con cierta
periodicidad ya que alrededor de un 50% de los pacientes tiene recurrencias en
estos dos aos.

En el bocio nodular txico, el tratamiento es de por vida, necesitando aqu un


seguimiento peridico para controlar la dosis de medicacin necesaria.

2.- CIRUGA

Se ofrece esta opcin generalmente a los jvenes con un aumento del tamao del
tiroides. Se extirpa la mayor parte de la glndula (tiroidectoma subtotal). Tras la
operacin la recuperacin es completa en la mayora de los pacientes, si bien existe
un pequeo porcentaje en los que la enfermedad es recurrente (de un 1-3% en el
primer ao tras la ciruga y un 1% en los siguientes). Tras la ciruga, un pequeo
porcentaje de pacientes desarrollar un hipotiroidismo en ocasiones slo temporal.

Como el hipotiroidismo es ms fcil de tratar que el hipertiroidismo, existe cierta


tendencia a quitar ms glndula de la necesaria durante la intervencin para, de esta
forma, minimizar las posibilidades de recurrencia de la enfermedad. Las personas
que desarrollen un hipotiroidismo definitivo tras la intervencin debern tomar de por
vida tratamiento sustitutivo con pastillas de tiroxina.

3.- TRATAMIENTO CON YODO RADIOACTIVO

El yodo radioactivo es un tipo de tratamiento realmente cmodo y seguro. Se ofrece


normalmente a las mujeres tras la menopausia y a los hombres con edades
superiores a 40 o 50 aos. El tratamiento se lleva a cabo de forma ambulatoria y
consiste en la ingestin de una bebida compuesta de una solucin acuosa de yodo
radioactivo. Debido a las precauciones que deben tomarse con el manejo de
sustancias radioactivas, debe realizarse en centros especializados.

El metabolismo vuelve a la normalidad en pocos meses, o incluso en semanas. Un


paciente de cada cinco de los tratados con yodo radioactivo desarrolla hipotiroidismo,
por lo que es necesario realizar controles de sangre peridicos (una vez al ao suele
ser suficiente). En ocasiones, los pacientes con problemas oculares pueden
empeorar al aplicarse este tratamiento. Este problema puede tratarse con corticoides
durante un periodo de tiempo limitado, y, si la protrusin ocular es muy incmoda,
puede optarse por la ciruga

COMPLICACIONES

Entre las complicaciones cardacas se pueden mencionar: frecuencia cardaca


rpida, insuficiencia cardaca congestiva y fibrilacin auricular.

La crisis tiroidea o tormenta tirotxica es un empeoramiento agudo de los


sntomas del hipertiroidismo que puede suceder con infeccin o estrs. Se
puede presentar fiebre, disminucin de la agudeza mental y dolor abdominal,
lo cual requiere hospitalizacin inmediata.

El hipertiroidismo aumenta el riesgo de osteoporosis.

Pueden presentarse complicaciones relacionadas con la ciruga, incluyendo


cicatrizacin visible del cuello, ronquera debido al dao a un nervio de la
laringe y un nivel bajo de calcio debido al dao a las glndulas paratiroides.

Las complicaciones pueden estar relacionadas con el reemplazo de las


hormonas tiroideas. Si se administra muy poca hormona, se pueden presentar
sntomas de insuficiencia tiroidea como fatiga, aumento de los niveles de
colesterol, aumento de peso leve, depresin y disminucin de la actividad
fsica y mental. Si se administra demasiada hormona, los sntomas del
hipertiroidismo se vuelven a presentar.
PREVENCIN

Los objetivos del tratamiento de los pacientes con disfuncin tiroidea son:

Evitar que se produzcan situaciones de amenaza de vida

Evitar la exacerbacin de complicaciones que se asocian con la disfuncin


tiroidea, sobretodo la enfermedad cardiovascular

Se realizar 1 cuestionario de 9 preguntas

CUESTIONARIO

1. Ha estado usted hospitalizado en los ltimos 2 aos?

2. Ha estado usted en tratamiento mdico en los ltimos 2 aos?

3. Seale con 1 circulo alrededor del padecimiento que haya tenido

4. Ha tomado algn frmaco o medicamento en los ltimos 2 aos?

a. Al los pacientes con hiperfuncin tiroidea se les administran extractos


tiroideos o preparados sintticos, como: L-tiroxina sdica, propanolol ,
dexametasona, y el litio(para tirotoxicosis), metamizol, propiltiouracilo,
carbimazole

5. Ha ganado o perdido ms de 5 kg en el ltimo ao?

a. En pacientes con hipertiroidismo la prdida de peso con el incremento


en el apetito es significativa
6. Le ha dicho su mdico alguna vez que tiene cncer o un tumor?

a. La disfuncin tiroidea se detecta mediante un examen rutinario del


cuello, pues el padecimiento se manifiesta como una masa o un bulto

7. Es usted alrgico (es decir, tiene picor, erupciones, hinchazn en manos y


ojos) o se pone enfermo cuando se le administra penicilina, aspirina o algn
otro frmaco?

HACER INCAPIE EN LA ENFERMEDAD

1. Cul fue la naturaleza de su disfuncin tiroidea?

2. Cmo se trata?

3. Ha ganado o perdido peso sin dieta?

4. Normalmente es usted sensible a las temperaturas fras o a los


analgsicos?

a. Sntomas de glndula tiroidea hiperfuncionante

5. Es usted sensible al calor?

6. ltimamente se encuentra muy sensible o irritable?

CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO ODONTOLGICO

Los pacientes con disfuncin tiroidea que estn o han estado bajo tratamiento y con
un nivel normal de hormonas se consideran EUTIROIDEOS, estos pacientes tiene un
riesgo ASA II y pueden ser tratados con normalidad.

Si existen manifestaciones clnicas leves, se pueden realizar tcnicas electivas y son


pacientes de riesgo ASA III

TRATRAMIENTO EN EL CONSULTORIO DENTAL


Puede provocarse una Tormenta tiroidea: consecuencia del estrs fsico
psicolgico

1.- Interrumpir el tratamiento odontolgico

2.- Colocar al paciente en posicin supino con las piernas ligeramente elevadas

3.- Soporte vital bsico, si estuviera indicado.-


En el caso de que un hipertiroideo pierda el conocimiento hay que considerar la
posibilidad de una tormenta tiroidea, el tratamiento en este caso consistir en
establecer una va area permeable, comprobar la respiracin y administrar oxgeno.

4.- Solicitar asistencia mdica (si no se produce recuperacin).-


Dado que la causa subadyacente de la inconsciencia no es la falta de oxigeno, este
paciente no recuperar la conciencia tras la aplicacin de estas tcnicas bsicas, se
debe solicitar asistencia medica inmediata siempre tras el ABC del soporte vital
bsico no se recupera el conocimiento.

5.- Canalizar una va Intravenosa.-


Si se dispone de ella, se puede iniciar la infusin IV de dextrosa 5% o de suero
fisiolgico antes de que llegue el equipo de asistencia medica solicitada. El hecho de
disponer de una vida venosa canalizada facilitara el posterior tratamiento del
paciente.

6.-Administrar oxgeno.-
En estos casos se puede administrar oxigeno sin problemas ya que aunque no se
conseguir con ello la recuperacin del paciente, su administracin no le har dao
alguno.

7.-Traslado al hospital para diagnstico y tratamientos definitivos.-


El tratamiento definitivo de la tormenta tiroidea incluir el traslado a un servicio de
urgencia hospitalario y la administracin de grandes dosis de frmacos antitiroideos.

Tratamiento del Paciente Inconsciente


Con Enfermedad Tiroidea

Paciente Hipotiroideo (coma Mixadematoso)


Paciente Hipertiroideo (tormenta tiroidea)

Interrumpir tratamiento odontolgico

Colocar al paciente
(supino, con las piernas ligeramente elevadas)

Soporte bsico vital, si estuviera indicado

Si no se produce recuperacin solicitar asistencia mdica

Canalizar una IV, si es posible

Administrar oxgeno
Traslado al hospital para diagnstico y tratamiento definitivos

REFERENCIAS BIBLIOGFICAS

1. Malamed, Stanley F. Urgencias mdicas en la consulta odontolgica. 4.Ed.


Harcourt Brace, Madrid, 1994, captulo 18, pag 251-260.

2. Castellanos Surez, Jos Luis, Laura Mara Daz Guzman. Medicina en


Odontologa: Manejo dental de pacientes con enfermeddes sistmicas. 2.
Ed., Editorial Manual moderno.

3. Guyton Arthur C, Hall E Jhon. Tratado de fisiologa Mdica. 10.Ed.,Editorial


MacGrawHill, capitulo XIV, pag 1095-1099.

4. Harrison T.R, Kasper Dennis L, Braunwald Eugene et al. Harrison Principios de


Medicina Interna. 16.Ed.,Editorial MacGrawHill, capitulo XIV, pginas 2314-
2329.

Hipertiroidismo
http://www.thyroid.org/patients/patient_brochures/spanish/tiroiditis.html
American Thyroid Association
http://www.thyroid.org/
Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa
http://www.endocrinologia.com.mx/hipertiroidismo.htm
WIKIPEDIA
http://es.wikipedia.org/wiki/Fisiopatolog%C3%ADa_de_la gl%C3%A1ndula_tiroides
Medlineplus Enciclopedia Mdica
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000356.htm
REFERECIAS BIBLIOGRFICAS

http://www.thyroid.org/patients/patient_brochures/spanish/tiroiditis.html

American Thyroid Association


http://www.thyroid.org/