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Resumo Simulao- Abordagem inicial do paciente grave

O paciente com prioridade de atendimento aquele que possui afeces em qualquer um


desses trs sistemas: Cardiovascular, Respiratrio e, Sistema Nervoso Central. Uma vez
identificada a situao de emergncia, o primeiro passo pedir ajuda. Se ocorrer fora do
ambiente hospitalar necessrio pedir para que entre em contato com o SAMU ou o Corpo
de Bombeiros e, se suspeitar de uma parada cardiorrespiratria necessrio pedir o
desfibrilador.

-Prioridade do atendimento na emergncia:

1)-Rebaixamento do nvel de conscincia;

2)-Alteraes importantes dos sinais vitais:

-Frequncia respiratria >30 ou <8 ipm ou uso de musculatura acessria

-Saturao arterial de oxignio <90%

-Frequncia cardaca >100 ou <50 bpm

-Presso arterial sistlica <90 mmHg

-Tempo de reenchimento capilar >3 segundos

3)-Pacientes com achados potencialmente emergenciais

-Precordialgia ou dor torcica

-Febre com suspeita de neutropenia

-Dor intensa

-Hematmese, enterorragia ou hemoptise

-Intoxicaes agudas

-Alteraes neurolgicas agudas, dficits motores, afasias, convulses e delirium

-Suspeita de obstruo de via area

-Suporte avanado de vida

sempre melhor chamar por um enfermeiro e, se necessrio um desfibrilador, pois o


atendimento ser mais rpido e eficiente com a presena de um mdico e um enfermeiro
junto. Uma vez solicitada ajuda o atendimento inicial deve seguir da seguinte forma:

C: Checar pulso carotdeo. Se no houver pulso em at 10 segundos iniciar o protocolo


seguido pela ACLS. Caso constate a presena de pulso, seguir os protocolos do MOV;

A: Checar a via area;

B: Checar respirao. Caso no haja respirao espontnea, iniciar duas ventilaes por
minuto.

-M.O.V

M.O.V a sigla para monitorizao, oxignio e veia. Consiste em realizar a monitorizao


cardioscpica, de presso arterial e de oximetria de pulso. Oxignio suplementar deve ser
oferecido para pacientes que possuem saturao de oxignio <90% ou para aqueles
pacientes com risco de hipoxemia, como DPOC ou insuficincia cardaca e dispneia. Deve
providenciar um acesso venoso de grosso calibre (jelco 16 ou 18) e, dando preferencia para
as veias antecubitais. importante que tudo ocorra no menor tempo possvel, afim de que
quando canular a veia, coletar exames gerais (hemograma, coagulograma e, bioqumica).
Especialmente nos casos de rebaixamento do nvel de conscincia ou crises epilpticas deve
ser feito exame de glicemia capilar assim que o paciente adentrar a emergncia.

-Queixa e durao de forma objetiva

muito importante que se faa uma anlise detalhada do paciente. Porm o exame fsico
um pouco diferente do habitual:

Aspecto geral: Avaliao de mucosas e do estado geral do paciente;

Exame neurolgico: Avaliao da escala de coma de Glasgow, procurando dficits motores


nos quatro membros e simetria, avaliao de pupilas e dos sinais de meningismo;

Exame cardiovascular: Ausculta cardaca dos quatro focos principais, busca de estase jugular,
avaliao da perfuso perifrica e dos pulsos perifricos;

Exame pulmonar: Ausculta pulmonar pelo menos em quatro focos pulmonares e, inspeo
sobre o uso de musculatura acessria;

Exame abdominal: Sinais de peritonismo, dor, grandes massas e visceromegalias;

Membros: Edemas e, sinais de empastamento de panturrilhas;

Ultrassom de beira de leito.

*Choque

No exame cardiovascular mnimo deve conter frequncia cardaca e presso arterial,


avaliao de estase jugular, avaliao dos pulsos perifricos (radial e tibial posterior),
avaliao da temperatura das extremidades, ausculta cardaca dos quatro focos principais e,
tempo de reenchimento capilar. Em situaes de baixo dbito cardaco, o organismo
priorizar a perfuso de rgos nobres, como o crebro e, o prprio corao. Desse modo,
ver o tempo de reenchimento capilar e a temperatura de extremidades de extrema
importncia, pois em situaes de baixo dbito, esses dois ndices costumam alterar.

Sistema venoso

O sistema venoso constitui o sistema de maior presso e, pode ser avaliado de forma
estimativa pelo grau de estase jugular e, de forma invasiva pela Presso Venosa Central
(PVC).

Cronotropismo

O cronotropismo facilmente avaliado pela frequncia cardaca. Bradiarritmias so causas


importantes de baixo dbito cardaco e, uma vez suspeitadas, devem ser confirmadas e
corrigidas pelo eletrocardiograma e intervenes especficas. Taquiarritmias diminuem o
tempo de enchimento ventricular, comprometendo assim o dbito cardaco.

Inotropismo

A avaliao do inotropismo de maneira no invasiva a ausculta cardaca. importante


auscultar os quatro focos principais. Atendando-se a presena de 3 bulha por exemplo. Essa
por sua vez pode ser sinal de insuficincia cardaca descompensada ou abafamento de
bulhas, que pode ser sinais de tamponamento cardaco. Quando se suspeitar de um
inotropismo agudamente comprometido, excluir Sndrome Coronariana Aguda. Por esse
motivo, de extrema relevncia perguntar sobre dor torcica, possveis doenas, realizar um
eletrocardiograma e, colher troponina cardaca.

M perfuso
Indicadores de m perfuso por sistema:

Cardiovascular: Hipotenso e taquicardia e/ou acidose metablica com aumento de lactato


arterial;

Respiratrio: Sinais de insuficincia respiratria;

Nervoso Central: Rebaixamento do nvel de conscincia, delirium;

Urinrio: Oligria e aumento de escrias nitrogenadas;

Digestrio: Aumento de bilirrubinas e leo paraltico metablico;

Hematolgico: Coagulao intravascular disseminada;

Gasometria arterial com lactato

Causa da m perfuso

Uma vez caracterizado o critrio de m perfuso, deve esclarecer a etiologia de choque:

Choque hipovolmico;

Choque distributivo;

Choque cardiognico;

Choque obstrutivo.

*Insuficincia respiratria

Classicamente divide-se insuficincia respiratrio em


tipo 1 (hipoxmica, com PaO2<60mmHg) e, tipo 2
(hipercpnica, com PaO2>45mmHg e pH<7,30).

Ventilao

Ventilao compreende a passagem do ar do


ambiente externo at os alvolos. Para isso
necessrio que o centro respiratrio no bulbo esteja
ntegro. Leses cerebrais de tronco ou distrbios
txico-metablicos graves podem levar a
insuficincia respiratria. Vale lembrar que
intoxicaes por opioides pode causar a depresso do
estmulo respiratrio. Uma vez que o centro
respiratrio esteja ntegro necessrio que ocorra
uma diferena de presso entre o alvolo e o ar
ambiente. Essa diferena feita pela expanso da
caixa torcica por meio da musculatura respiratria.
O principal msculo envolvido o diafragma, porm
h situaes em que ele pode vir a fadigar, so elas:

Diminuio da complacncia pulmonar: Ocorre em


pneumonias extensas, sndrome do desconforto
respiratrio agudo, edema pulmonar agudo
cardiognico e, fibrose pulmonar;

Aumento da necessidade respiratria: Sepse ou


acidose metablica, por exemplo;
Dificuldade para gerar gradiente de presso entre o ambiente e o espao pleural: Auto-PEEP
(comum no broncoespasmo grave, por exemplo);

Diminuio da fora muscular: Casos de desnutrio, em doenas crnicas, distrrbios


eletrolticos ou doenas neuromusculares, por exemplo.

Musculatura acessria

Uma vez que o diafragma fadigou usado a tiragem sub-diafragmtica e intercostal. Se


esses msculos fadigarem, tambm, usado a tiragem da frcula, decorrentes do uso do
msculo escaleno e esternocleidomastideo. Mais grave ocorre quando h o batimento da
asa de nariz. Por fim, o organismo comea a usar um mecanismo extremo que a respirao
paradoxal abdominal. Quando isso no funciona, ocorre a parada respiratria.

Vias areas prveas

No adulto a causa mais importante de obstruo de via area superior a queda da


musculatura hipoglossa sobre a hipofaringe, em situaes de rebaixamento do nvel de
conscincia. A causa mais comum de obstruo de via area inferior o broncoespasmo, que
deve ser suspeitado quando na ausculta pulmonar h a presena de sibilos.

Reteno de CO2

O acometimento da ventilao levar a reteno de CO2, levando a uma insuficincia


respiratria do tipo 2.

Oxigenao

Dficits de oxignio so as causas mais frequentes e mais graves de hipoxemia. Para reverter
essa situao necessrio aumentar a FiO2, como mscaras de alto fluxo. Cateteres nasais
de O2 fornecem baixo fluxo de O2, portanto nessa abordagem de hipoxemia na emergncia
no muito recomendado.

Difuso

Espao morto e efeito Shunt

Alteraes da relao V/Q so causas frequentes e que podem ser tratadas. Ocorrem de
maneira secundria reduo da perfuso em reas adequadamente ventiladas (espao
morto) ou reduo da ventilao em reas que mantm perfuso adequada (efeito Shunt).
*Alterao do nvel de conscincia