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F40 Transtornos fbico-ansiosos

Nesse grupo de transtornos, a ansiedade evocada apenas, ou


predominantemente,por certas situaes ou objetos (externos ao indivduo)
bem definidos,os quais no so correntemente perigosos. Como um
resultado, essassituaes ou objetos so caracteristicamente evitados ou
suportados com pavor.A ansiedade fbica subjetiva, psicolgica e
comportamentalmente indistinguvelde outros tipos de ansiedade e pode
variar em gravidade desdeleve desconforto at terror. A preocupao do
paciente pode estar focalizadaem sintomas individuais, tais como
palpitaes ou sensao de desmaioe est frequentemente associada a
medos secundrios de morrer, perder ocontrole ou enlouquecer. A
ansiedade no aliviada pelo reconhecimentode que outras pessoas no
consideram a situao em questo como perigosaou ameaadora. A mera
perspectiva de entrar na situao fbica usualmentegera ansiedade
antecipatria
A adoo do critrio de que o objeto ou a situao fbica externa ao
indivduoimplica em que muitos dos medos relacionados presena de
doena(nosofobia) e de desfigurao (dismorfofobia) so agora classificados
sobF45.2 (transtorno hipocondraco). Entretanto, se 6 medo de doenas
surgepredominante e repetidamente a partir de possvel exposio
infeco oucontaminao ou simplesmente um medo de procedimentos
mdicos (injees, operaes, etc.) ou estabelecimentos mdicos
(consultrios odontolgicos,hospitais, etc.), uma categoria proveniente de
F40. ser apropriada(usualmente F40.2, fobia especifica).
A ansiedade fbica frequentemente coexiste com a depresso.
Ansiedadefbica preexistente quase invariavelmente piora durante um
episdiodepressivo intercorrente. Alguns episdios depressivos so
acompanhadospor ansiedade fbica temporria e um humor depressivo
frequentementeacompanha algumas fobias, particularmente agorafobia. O
que determina seos dois diagnsticos, ansiedade fbica e episdio
depressivo, so necessriosou apenas um deles, se um transtorno se
desenvolveu claramente antes dooutro e se, no momento do diagnstico,
um claramente predominante. Seos critrios para transtorno depressivo
foram satisfeitos antes do aparecimentodos sintomas fbicos, deve ser dada
precedncia diagnostica ao primeiro(ver nota na Introduo, p. 6 e 7).
A maioria dos transtornos fbicos, excludas as fobias sociais, mais
comumem mulheres do que em homens.
Nesta classificao, um ataque de pnico (F41.0) ocorrendo numa
situaofbica estabelecida considerado como uma expresso da
gravidade da fobia,a qual deve ser dada precedncia diagnostica. O
transtorno de pnicocomo tal deve ser diagnosticado apenas na ausncia de
qualquer das fobiasrelacionadas em F40. .
F40.0 Agorafobia
O termo "agorafobia" usado aqui com um sentido mais amplo
do quequando foi originalmente introduzido e como ainda usado em
algunspases. Ele agora usado para incluir medos no apenas de
espaos abertosmas tambm de aspectos relacionados tais como a
presena de multides e adificuldade de um escape fcil e imediato
para um local seguro (usualmenteo lar). O termo, portanto, refere-se
a um agrupamento inter-relacionado efrequentemente sobreposto de
fobias que abrangem medos de sair de casa:medo de entrar em lojas,
multides e lugares pblicos ou de viajar sozinhoem trens, nibus ou
avies. Embora a gravidade da ansiedade e a extensodo
comportamento de evitao sejam variveis, esse o mais
incapacitantedos transtornos fbicos e alguns pacientes tomam-se
completamenteconfinados ao lar; muitos so aterrorizados pelo
pensamento de terem umcolapso e serem deixados sem socorro em
pblico. A falta de uma sada imediatamentedisponvel um dos
aspectos-chave de muitas dessas situaesagorafbicas. A maioria
dos pacientes do sexo feminino e o incio usualmenteno comeo
da vida adulta. Sintomas depressivos e obsessivos e fobiassociais
podem tambm estar presentes, mas no dominam o quadro
clnico.Na ausncia de tratamento eficaz, a agorafobia
frequentemente se toma crnica,embora usualmente flutuante.
Diretrizes diagnsticas
Todos os critrios seguintes devem ser preenchidos para um
diagnstico definitivo:
(a) os sintomas psicolgicos ou autonmicos devem ser
primariamente manifestaesde ansiedade e no
secundrios a outros sintomas tais comodelrios ou
pensamentos obsessivos;
(b) a ansiedade deve estar restrita (ou ocorrer
principalmente) a pelo menosduas das seguintes
situaes: multides, lugares pblicos, viajar paralonge
de casa e viajar sozinho;
(c) a evitao da situao fbica deve ser ou estar sendo
um aspecto proeminente.
Diagnostico diferencial
Deve-se lembrar que alguns agorafbicos experimentampouca
ansiedade porque eles so consistentemente capazes de evitarsuas
situaes fbicas. A presena de outros sintomas tais como
depresso,despersonalizao, sintomas obsessivos e fobias sociais
no invalida o diagnstico,desde que esses sintomas no dominem o
quadro clnico. Entretanto,se o paciente j estava significativamente
deprimido quando os sintomasfbicos iniciaram, episdio depressivo
pode ser um diagnstico principalmais apropriado; isso mais comum
em casos de incio tardio.A presena ou ausncia de transtorno de
pnico (F41.0) na situao agorafbicana maioria das ocasies pode
ser registrada por meio de um quinto caractere:
F40.00 Sem transtorno de pnico
F40.01 Com transtorno de pnico
Inclui: transtorno de pnico com agorafobia
F40.1 Fobias sociais
Fobias sociais frequentemente se iniciam na adolescncia e
esto centrada em tomo de um medo de expor-se a outras pessoas
em grupos comparativamentepequenos (em oposio a multides),
levando evitao de situaessociais. Diferentemente da maioria
das outras fobias, as fobias sociais soigualmente comuns em
homens e mulheres. Elas podem ser delimitadas (isto, restritas a
comer ou falar em pblico ou encontrar-se com o sexo oposto)ou
difusas, envolvendo quase todas as situaes sociais fora do crculo
familiar.Um medo de vomitar em pblico pode ser importante.
Confrontaodireta olho a olho pode ser particularmente estressante
em algumas culturas.
Fobias sociais esto usualmente associadas baixa autoestima
e ao medo decrticas. Elas podem se apresentar como uma queixa de
rubor, tremores dasmos, nuseas ou urgncia miccional e o
indivduo s vezes est convencidode que uma dessas manifestaes
secundrias de ansiedade o problemaprimrio; os sintomas podem
progredir para ataques de pnico. A evitao frequentemente
marcante e em casos extremos pode resultar em isolamentosocial
quase completo.
Diretrizes diagnsticas
Todos os critrios seguintes devem ser preenchidos para um
diagnstico definitivo:
(a) os sintomas psicolgicos, comportamentais ou
autonmicos devem serprimariamente manifestaes de
ansiedade e no secundrios a outrossintomas tais como
delrios ou pensamentos obsessivos;
(b) a ansiedade deve ser restrita ou predominar em
situaes sociais;
(c) a evitao das situaes fbicas deve ser um aspecto
proeminente.
Inclui: antropofobia neurose social
Diagnostico diferencial
Agorafobia e transtornos depressivos so
frequentementeproeminentes e podem ambos contribuir para que
os pacientes setornem "confinados ao lar". Se a distino entre
fobia social e agorafobia muito difcil, a precedncia deve ser
dada agorafobia; um diagnstico dedepresso no deve ser feito
a menos que uma sndrome depressiva plenapossa ser claramente
identificada.
F40.2 Fobias especficas (isoladas)
Essas so fobias restritas a situaes altamente especficas tais
como proximidadea determinados animais, altura/trovo, escurido,
voar, espaos fechados,urinar ou evacuar em banheiros pblicos,
comer certos alimentos,dentistas, viso de sangue ou ferimentos e
medo de exposio a doenasespecficas. Ainda que a situao
desencadeante seja delimitada, o contatocom ela pode evocar pnico
como na agorafobia ou nas fobias sociais. Fobiasespecficas
usualmente surgem na infncia ou cedo na vida adulta e
podempersistir por dcadas se permanecerem sem tratamento. A
seriedade do prejuzoresultante depende de quo fcil para o
paciente evitar a situaofbica. O medo da situao fbica tende a
no flutuar, em contraste com aagorafobia. Doena por radiao e
infeces venreas e, mais recentemente,AIDS so temas comuns de
fobias de doena.
Diretrizes diagnosticas
Todos os critrios seguintes devem ser preenchidos para um
diagnstico definitivo:
(a) os sintomas psicolgicos ou autonmicos devem ser
manifestaes primriasde ansiedade e no secundrios
a outros sintomas tais como delrioou pensamento
obsessivo;
(b) a ansiedade deve estar restrita presena do objeto
ou situao fbicadeterminada;
(c) a situao fbica evitada sempre que possvel.
Inclui: acrofobia; fobias de animais; claustrofobia; fobia de
exame; fobia simples
Diagnstico diferencial usual no haver outros sintomas
psiquitricos,em contraste com a agorafobia e fobias sociais.
Fobias a ferimentos comsangue diferem de outras por levarem
bradicardia e s vezes sincope,ao invs de taquicardia. Medos de
doenas especficas, tais como cncer,doena cardaca ou
infeco venrea, devem ser classificados sob
transtornohipocondraco (F45.2), a menos que eles se relacionem
a situaesespecficas onde a doena poderia ser adquirida. Se a
convico de doenaalcana intensidade delirante, o diagnstico
deve ser transtorno delirante(F22.0). Indivduos que esto
convencidos de que tm uma anormalidadeou desfigurao de
uma parte (frequentemente face) ou partes do corpo, aqual no
objetivamente percebida por outros (s vezes denominada
dismorfofobia),devem ser classificados sob transtorno
hipocondraco (F45.2)ou transtorno delirante (F22.0), dependendo
da fora e persistncia de suaconvico.
F40.8 Outros transtornos fbico-ansiosos
F40.9 Transtorno fbico-ansioso, no especificado
Inclui: fobia SOE; estados fbicos SOE

F41 Outrostranstornos de ansiedade


Manifestaes de ansiedade so os sintomas principais desses
transtornose no esto restritas a qualquer situao ambiental em
particular. Sintomasdepressivos e obsessivos e mesmo alguns elementos de
ansiedade fbica podemtambm estar presentes, desde que sejam
claramente secundrios oumenos graves.
F41.0 Transtorno de pnico (ansiedade paroxstica episdica)
Os aspectos essenciais so ataques recorrentes de ansiedade grave
(pnico),os quais no esto restritos a qualquer situao ou conjunto
de circunstnciasem particular e que so, portanto, imprevisveis.
Assim como em outrostranstornos de ansiedade, os sintomas
dominantes variam de pessoa parapessoa, porm incio sbito de
palpitaes, dor no peito, sensaes de choque,tontura e sentimentos
de irrealidade (despersonalizao ou desrealizao)so comuns.
Quase invariavelmente h tambm um medo secundriode morrer,
perder o controle ou ficar louco. Os ataques individuais
usualmenteduram apenas minutos, ainda que s vezes sejam mais
prolongados;sua frequncia e o curso do transtorno so, ambos,
muito variveis.Um indivduo em um ataque de pnico
frequentemente experimenta umcrescendo de medo e sintomas
autonmicos, o qual resulta em uma sada,usualmente apressada, de
onde quer que ele esteja. Se isso ocorre numa situaoespecfica, tal
como em um nibus ou em uma multido, o pacientepode
subsequentemente evitar aquela situao. De modo similar, ataques
de pnico constantes e imprevisveis produzem medo de ficar sozinho
ou ira lugares pblicos. Um ataque de pnico com frequncia
seguido por ummedo persistente de ter outro ataque.
Diretrizes diagnosticas
Nesta classificao, um ataque de pnico que ocorre em uma
situao fbicaestabelecida considerado como uma expresso da
gravidade da fobia, aqual deve ser dada precedncia diagnostica.
Transtorno de pnico deve ser odiagnstico principal somente na
ausncia de quaisquer das fobias em F40. .
Para um diagnstico definitivo, vrios ataques graves de ansiedade
autonmicadevem ter ocorrido num perodo de cerca de 1 ms:
(a) em circunstncias onde no h perigo objetivo;
(b) sem estarem confinados a situaes conhecidas ou
previsveis;
(c) com relativa liberdade de sintomas ansiosos entre os
ataques (ainda queansiedade antecipatria seja comum).
Inclui: ataque de pnico; estado de pnico
Diagnostico diferencial
Transtorno de pnico deve ser distinguido de ataquesde pnico
ocorrendo como parte de transtornos fbicos estabelecidos,como
j ressaltado. Ataques de pnico podem ser secundrios a
transtornosdepressivos, particularmente em homens, e se os
critrios para um transtornodepressivo so preenchidos ao mesmo
tempo, o transtorno de pnico nodeve ser firmado como o
diagnstico principal.
F41.1 Transtorno de ansiedade generalizada
O aspecto essencial ansiedade, a qual generalizada e persistente,
masno restrita ou mesmo fortemente predominante em quaisquer
circunstnciasambientais em particular (isto , ela "livremente
flutuante"). Como emoutros transtornos ansiosos, os sintomas
dominantes so altamente variveis,mas queixas de sentimentos
contnuos de nervosismo, tremores, tensomuscular, sudorese,
sensao de cabea leve, palpitaes, tonturas e
desconfortoepigstrico so comuns. Medos de que o paciente ou um
parente irbrevemente adoecer ou sofrer um acidente so
frequentemente expressados,junto com uma variedade de outras
preocupaes e pressentimentos. Essetranstorno mais comum em
mulheres e frequentemente relacionado a estresseambiental crnico.
Seu curso varivel, mas tende ser flutuante ecrnico.
Diretrizes diagnosticas
O paciente deve ter sintomas primrios de ansiedade na maioria dos
diaspor pelo menos vrias semanas e usualmente por vrios meses.
Esses sintomasdevem usualmente envolver elementos de:
(a) apreenso (preocupaes sobre desgraas futuras, sentir-se
"no limite",dificuldade de concentrao, etc.);
(b) tenso motora (movimentao inquieta, cefaeias
tencionais, tremores,incapacidade de relaxar);
(c) hiperatividade autonmica (sensao de cabea leve,
sudorese, taquicardiaou taquipneia, desconforto
epigstrico, tonturas, boca seca, etc.).
Em crianas, a necessidade frequente de reasseguramento e queixas
somticasrecorrentes podem ser proeminentes.O aparecimento
transitrio (s vezes por poucos dias) de outros
sintomas,particularmente depresso, no descarta transtorno de
ansiedade generalizada como um diagnstico principal, mas o
paciente no deve preencher oscritrios completos para episdio
depressivo (F32. ), transtorno fbico-ansioso (F40. ), transtorno de
pnico (F41.0) ou transtorno obsessivo-compulsivo(F42. ).
Inclui: neurose de ansiedade; reao de ansiedade; estado de
ansiedade
Exclui: neurastenia (F48.0)
F41.2 Transtorno misto de ansiedade e depresso
Essa categoria mista deve ser usada quando ambos os sintomas, de
ansiedadee depresso, esto presentes, porm nenhum conjunto de
sintomas, consideradoseparadamente, grave o suficiente para
justificar um diagnstico. Seansiedade grave est presente com um
grau menor de depresso, uma dasoutras categorias para transtornos
de ansiedade ou fbicos deve ser usada.Quando ambas as sndromes,
depresso e ansiedade, esto presentes e sograves o suficiente para
justificar diagnsticos individuais, ambos os transtornosdevem ser
registrados e essa categoria no deve ser usada; se, porrazes
prticas de registro, somente um diagnstico puder ser feito, deve-se
dar precedncia ao de depresso. Alguns sintomas autonmicos
(tremor,palpitaes, boca seca, estmago embrulhado, etc.) devem
estar presentes,mesmo se apenas intermitentemente; se apenas
preocupao ou intranquilidadeestiver presente, sem sintomas
autonmicos, essa categoria no deve serusada. Se sintomas que
preenchem os critrios para esse transtorno ocorremem associao
estreita a significativas mudanas de vida ou eventos de
vidaestressantes, a categoria F43.2, transtornos de ajustamento,
deve ser usada.
Indivduos com essa mistura de sintomas comparativamente leves
so frequentementevistos em cuidados primrios, porm existem
muito mais casosentre a populao geral, os quais nunca vm
ateno mdica ou psiquitrica.
Inclui: depresso ansiosa (leve ou no persistente)
Exclui: depresso ansiosa persistente (distimia) (F34.1)
41.3 Outros transtornos mistos de ansiedade
Essa categoria deve ser usada para transtornos que satisfazem os
critriospara transtorno de ansiedade generalizada (F41.1) e que
tambm tm aspectosproeminentes (ainda que frequentemente de
curta durao) de outrostranstornos em F40 F49, embora os
critrios completos para esses transtornosadicionais no sejam
satisfeitos. Os exemplos mais comuns so transtorno obsessivo-
compulsivo (F42. ), transtornos dissociativos (F44. ), transtornode
somatizao (F45.0), transtorno somatoforme indiferenciado (F45.1)e
transtorno hipocondraco (F45.2). Se os sintomas que preenchem os
critriospara esse transtorno ocorrem em associao estreita a
significativasmudanas de vida ou eventos de vida estressantes, a
categoria F43.2, transtornosde ajustamento, deve ser usada.
F41.8 Outros transtornos de ansiedade especificados
Inclui: histeria de ansiedade
F41.9 Transtorno de ansiedade, no especificado
Inclui: ansiedade SOE

F42 Transtornoobsessivo-compulsivo
O aspecto essencial desse transtorno so pensamentos obsessivos ou
atoscompulsivos recorrentes (para ser conciso, "obsessivo" ser usado
subsequentementeem lugar de "obsessivo-compulsivo" quando referido a
sintoma).Pensamentos obsessivos so ideias, imagens ou impulsos que
entramna mente do indivduo repetidamente de uma forma estereotipada,
Eles soquase invariavelmente angustiantes (porque so violentos ou
obscenos ousimplesmente porque so percebidos como sem sentido) e o
paciente usualmentetenta, sem sucesso, resistir-lhes. Eles so, contudo,
reconhecido como pensamentos do prprio indivduo, ainda que sejam
involuntrios efrequentemente repugnantes. Atos ou rituais compulsivos so
comportamentosestereotipados que se repetem muitas vezes. Eles no so
em si mesmoagradveis nem resultam na execuo de tarefas
inerentemente teis.O indivduo seguidamente os v como prevenindo
algum evento objetivamenteimprovvel, envolvendo com assiduidade dano
para o paciente o por ele causado. Usual, embora no invariavelmente, esse
comportamento reconhecido pelo indivduo como despropositado ou
ineficaz e tentativasrepetidas so feitas para resistir a ele; em casos de
muito longa durao, aresistncia pode ser mnima. Sintomas autonmicos
de ansiedade esto muitasvezes presentes, porm sentimentos
angustiantes de tenso interna ou psquicasem excitao autonmica bvia
so tambm comuns. H uma estreitarelao entre sintomas obsessivos,
particularmente pensamentos obsessivos, edepresso. Indivduos com
transtorno obsessivo-compulsivo frequentementetm sintomas depressivos
e pacientes sofrendo de transtorno depressivo recorrente(F33. ) podem
desenvolver pensamentos obsessivos durante seusepisdios de depresso.
Em ambas as situaes, aumentos ou diminuiesna gravidade dos
sintomas depressivos so geralmente acompanhados pormudanas
paralelas na gravidade dos sintomas obsessivos.
Transtorno obsessivo-compulsivo igualmente comum em homens e
mulherese frequentemente h aspectos anancsticos proeminentes na
personalidadede base. O incio usualmente na infncia ou no comeo da
vida adulta.O curso varivel e mais provavelmente crnico na ausncia de
sintomasdepressivos significativos.
Diretrizes diagnosticos
Para um diagnstico definitivo, sintomas obsessivos, atos compulsivos
ouambos devem estar presentes na maioria dos dias por pelo menos
duas semanasconsecutivas e ser uma fonte de angstia ou de
interferncia com asatividades. Os sintomas obsessivos devem ter as
seguintes caractersticas:
(a) eles devem ser reconhecidos como pensamentos ou
impulsos do prprioindivduo;
(b) deve haver pelo menos um pensamento ou ato que
ainda resistido,sem sucesso, ainda que possam estar
presentes outros aos quais o pacienteno resiste mais;
(c) o pensamento de execuo do ato no deve ser em si
mesmo prazeroso(o simples alvio de tenso ou
ansiedade no , neste sentido, consideradocomo
prazer);
(d) os pensamentos, imagens ou impuisos devem ser
desagradavelmenterepetitivos.
Inclui: neurose anancstica; neurose obsessiva; neurose
obsessivo-compulsiva
Diagnostico diferencial.
A diferenciao entre transtorno obsessivo-compulsivo;e um
transtorno depressivo pode ser difcil porque esses dois tipos
desintomas muito frequentemente ocorrem juntos. Num episdio
agudo detranstorno, a precedncia deve ser dada aos sintomas
que surgiram primeiro;quando ambos os tipos esto presentes
mas nenhum predomina, usualmente melhor considerar a
depresso como primria, Em transtornoscrnicos, deve ser dada
prioridade aos sintomas que mais frequentementepersistem na
ausncia dos outros.Ataques de pnico ou sintomas fbicos leves
ocasionais no so obstculospara o diagnstico. Entretanto,
sintomas obsessivos que se desenvolvem na presena de
esquizofrenia, sndrome de Gilles de laTourette ou
transtornomental orgnico devem ser considerados como parte
dessas condies.Embora pensamentos obsessivos e atos
compulsivos comumente coexistam, til ser capaz de especificar
um conjunto de sintomas como predominanteem alguns
indivduos, uma vez que eles podem responder a
tratamentosdiferentes.
F42.0 Predominantemente pensamentos obsessivos ou ruminaes
Esses podem aparecer sob a forma de ideias, imagens mentais ou
impulsospara agir. Eles so muito variveis em contedo, mas quase
sempre angustiantespara o indivduo. Uma mulher pode ser
atormentada, por exemplo,por um medo de que ela possa
eventualmente ser incapaz de resistir a umimpulso de matar o filho
que ela ama ou pela qualidade obscena ou blasfemae estranha ao
ego de uma imagem mental recorrente. s vezes as ideiasso
meramente fteis, envolvendo um questionamento infindvel e
quasefilosfico de alternativas imponderveis. Esse questionamento
indeciso dealternativas um elemento importante em muitas outras
ruminaes obsessivase est frequentemente associado a uma
incapacidade de tomar decisestriviais mas necessrias vida
diria.A relao entre ruminaes obsessivas e depresso
particularmente estreita:um diagnstico de transtorno obsessivo-
compulsivo deve ser preferidoapenas se as ruminaes surgem ou
persistem na ausncia de um transtornodepressivo.
F42.1 Predominantemente atos compulsivos (rituais obsessivos)
A maioria dos atos compulsivos diz respeito limpeza
(particularmente lavagemde mos), verificao repetida para se
assegurar que no foi permitidoque uma situao potencialmente
perigosa se desenvolva ou organizaoe arrumao. Subjacente ao
comportamento manifesto est um medo,usualmente de um perigo
para o paciente ou causado por ele, e o ato ritual uma tentativa
ineficaz ou simblica de afastar aquele perigo. Atos
rituaiscompulsivos podem ocupar vrias horas todos os dias e s
vezes esto associados indeciso e lentido marcantes.
Globalmente, eles so igualmentecomuns nos dois sexos, mas rituais
de lavar as mos so mais comuns emmulheres e lentido sem
repetio mais comum em homens. Atos rituais compulsivos esto
menos intimamente associados depressodo que pensamentos
obsessivos e so mais prontamente tratveis por
terapiascomportamentais.
F43.2 Pensamentos e atos obsessivos mistos
A maioria dos indivduos obsessivo-compulsivos tem elementos de
ambos,pensamento obsessivo e comportamento compulsivo. Essa
subcategoriadeve ser usada se os dois so igualmente proeminentes,
como frequentementeo caso, mas til especificar apenas um se
ele claramente predominante,uma vez que pensamentos e atos
podem responder a tratamentosdiferentes.
F43.8 Outros transtornos obsessivo-compulsivos
F43.9Transtorno obsessivo-compulsivo, no especificado
F43 Reaoa estresse grave e transtornos
deajustamento
Essa categoria difere de outras por incluir transtornos identificveis
no somentecom base em sintomatologia e curso, mas tambm em uma ou
outrade duas influncias causais um evento de vida excepcionalmente
estressanteproduzindo uma reao aguda de estresse ou uma mudana de
vida significativalevando a circunstncias desagradveis continuadas que
resultam emum transtorno de ajustamento. Estresses psicossociais menos
graves ("eventosde vida") podem precipitar o incio ou contribuir para a
apresentao deuma variedade muito ampla de transtornos classificados
em outros locaisdeste trabalho, mas a importncia etiolgica de tais
estresses no sempreclara e em cada caso se percebe que depende da
vulnerabilidade individual,frequentemente idiossincrsica. Em outras
palavras, o estresse no necessrio nem suficiente para explicar a
ocorrncia e a forma do transtorno.Em contraste, os transtornos agrupados
nessa categoria so supostos comosurgindo sempre como uma
consequncia direta de grave estresse agudo ou de trauma continuado. O
evento estressante ou contnuo desprazer decircunstncias fator causal
primrio e determinante e o transtorno no teriaocorrido sem seu impacto.
Reaes a estresse grave e transtornos de ajustamentoem todos os grupos
etrios, incluindo crianas e adolescentes, soincludos nessa categoria.
Embora cada sintoma individual dos quais ambas, a reao aguda a
estressee a reao de ajustamento, so compostas possa ocorrer em outros
transtornos,h alguns aspectos especiais na forma pela qual os sintomas se
manifestamque justificam a incluso desses estados como uma entidade
clnica. Aterceira condio nesta seo transtorno de estresse ps-
traumtico tem aspectosclnicos relativamente especficos e caractersticos.
Esses transtornos podem, portanto, ser considerados como respostas
maladaptveisa estresse grave ou continuado, porque eles interferem
commecanismos de adaptao bem-sucedidos e assim levam a problemas
nofuncionamento social.Atos de autoleso, mais comumente
autoenvenenamento por medicaoprescrita, que esto estreitamente
associados no tempo ao incio tanto deuma reao a estresse quanto de um
transtorno de ajustamento, devem serregistrados atravs de um cdigo X
adicional do Captulo XX da CID-10. Essescdigos no permitem
diferenciao eijtre tentativa de suicdio e "parasuicdio",ambos includos na
categoria geral de autoleso.
F43.1 Transtorno de estresse ps-traumtico
Este surge como uma resposta tardia e/ou protrada a um evento ou
situaoestressante (de curta ou longa durao) de uma natureza
excepcionalmenteameaadora ou catastrfica, a qual provavelmente causa
angstia invasivaem quase todas as pessoas (p. ex., desastre natural ou feito
pelo homem,combate, acidente srio, testemunhar a morte violenta de
outros ou ser vtimade tortura, terrorismo, estupro ou outro crime). Fatores
predisponentes,tais como traos de personalidade (p. ex., compulsivos,
astnicos) ou histriaprvia de doena neurtica, podem baixar o limiar para
o desenvolvimentoda sndrome ou agravar seu curso, mas no so
necessrios nem suficientespara explicar sua ocorrncia.
Sintomas tpicos incluem episdios de repetidas revivescncias do
traumasob a forma de memrias intrusas (flashbacks) ou sonhos, ocorrendo
contrao fundo persistente de uma sensao de "entorpecimento" e
embotamento emocional, afastamento de outras pessoas, falta de
responsividade aoambiente, anedonia e evitao de atividades e situaes
recordotivas dotrauma. Comumente h medo e evitao de indicativos que
relembrem aopaciente o trauma original. Raramente, podem haver surtos
dramticos eagudos de medo, pnico ou agresso, desencadeados por
estmulos que despertamuma recordao e/ou revivescncia sbita do
trauma ou da reaooriginal a ele.
H usualmente um estado de hiperexcitao autonmica com
hipervigilncia,uma reao de choque aumentada e insnia. Ansiedade e
depressoesto comumente associadas aos sintomas e sinais acima e
ideao suicidano infrequente. Uso excessivo de lcool ou drogas pode ser
um fator decomplicao.
O incio segue o trauma com um perodo de Iatncia que pode variar
de poucassemanas a meses (mas raramente excede 6 meses). O curso
flutuante,mas a recuperao pode ser esperada na maioria dos casos. Em
uma pequenaproporo de pacientes, a condio pode apresentar um curso
crnico pormuitos anos e uma transio para uma alterao permanente de
personalidade(ver F62.0).
Diretrizes diagnosticas
Esse transtorno no deve geralmente ser diagnosticado a menos que
hajaevidncia que ele surgiu dentro de 6 meses aps um evento traumtico
deexcepcional gravidade. Um diagnstico "provvel" pode ainda ser
possvelse a demora entre o evento e o incio for maior do que 6 meses,
desde que asmanifestaes clnicas sejam tpicas e nenhuma identificao
alternativa dotranstorno (p. ex., como um transtorno de ansiedade ou
obsessivo-compulsivoou um episdio depressivo) seja plausvel. Alm da
evidncia do trauma,deve haver uma recordao ou revivescncia repetitiva
e intrusa do eventoem memrias, imaginao diurna ou sonhos.
Distanciamento emocional notvel,entorpecimento de sentimentos e evitao
de estmulos que possamprovocar recordao do trauma esto
frequentemente presentes, mas noso essenciais para o diagnstico. As
perturbaes autonmicas, transtornodo humor e anormalidades do
comportamento so todos fatores que contribuempara o diagnstico, mas
no so de importncia fundamental.As sequelas crnicas tardias de estresse
devastador, isto , aquelas manifestadasdcadas aps a experincia
estressante, devem ser classificadas sob F62.0.
Inclui: neurose traumtica

F44 Transtornosdissociativos (ou


conversivos)
O tema comum compartilhado pelos transtornos dissociativos (ou
conversivos) uma perda parcial ou completa da integrao normal entre as
memriasdo passado, conscincia de identidade e sensaes imediatas e
controle dosmovimentos corporais. H normalmente um grau considervel
de controleconsciente sobre as memrias e sensaes que podem ser
selecionadas para aateno imediata e sobre os movimentos que podem ser
realizados. Nos transtornosdissociativos, presume-se que essa capacidade
de exercer um controleconsciente e seletivo est comprometida, em um
grau que pode variar de diapara dia ou mesmo hora para hora. E
usualmente muito difcil avaliar a extensode quanto de perda de funes
pode estar sob controle voluntrio.Esses transtornos foram anteriormente
classificados como tipos diversos de"histeria de converso", mas agora
parece melhor evitar o termo "histeria"tanto quanto possvel, em virtude de
seus muitos e variados significados.
Transtornos dissociativos, como descritos aqui, so presumivelmente
psicognicosem origem, estando intimamente associados no tempo a
evento traumticos, problemas insolveis e intolerveis ou relacionamentos
perturbados.E, portanto, frequentemente possvel fazer interpretaes e
suposies sobre os meios do paciente para lidar com estresse intolervel,
masconceitos derivados de qualquer teoria em particular, tais como
"motivaoinconsciente" e "ganho secundrio", no esto includos entre as
diretrizesou critrios para o diagnstico.
O termo "converso" amplamente aplicado a alguns desses
transtornos e implicaem que o afeto desprazeroso produzido pelos
problemas e conflitos queo paciente no pode resolver de alguma forma
transformado nos sintomas.O incio e o trmino dos estados dissociativos
so frequentemente relatadoscomo sbitos, mas eles raramente so
observados, exceto durante internaesou procedimentos planejados, tais
como hipnose ou ab-reao. Mudana oudesaparecimento de um estado
dissociativo pode estar limitado durao detais procedimentos. Todos os
tipos de estado dissociativo tendem a remitiraps poucas semanas ou
meses, particularmente se seu incio foi associado aum evento de vida
traumtico. Estados mais crnicos, particularmente paralisiase anestesias,
podem desenvolver-se (algumas vezes mais lentamente) seeles esto
associados a problemas insolveis ou dificuldades interpessoais.
Estadosdissociativos que tm se prolongado por mais de 1-2 anos antes de
vir ateno psiquitrica so com frequncia resistentes terapia.Indivduos
com transtornos dissociativos apresentam muitas vezes uma
notvelnegao de problemas e dificuldades que podem ser bvios para
outraspessoas. Quaisquer problemas que eles prprios reconheam podem
ser poreles atribudos a sintomas dissociativos.
A despersonalizao e a desrealizao no se incluem aqui, visto que
somenteaspectos limitados da identidade pessoal so usualmente afetados
e noh perda associada de desempenho em termos de sensaes,
memrias oumovimentos.
Diretrizes diagnosticas
Para um diagnstico definitivo, os seguintes critrios devem
estar presentes:
(a) os aspectos clnicos, como especificados para os
transtornos individuaisem F44. ;
(b) nenhuma evidncia de um transtorno fsico que
pudesse explicar os sintomas;
(c) evidncia de causao psicolgica, na forma de clara
associao no tempoa acontecimentos e problemas
estressantes ou relacionamentos perturbados(ainda que
negados pelo indivduo).
Evidncias convincentes de causao psicolgica podem ser
difceis de encontrar,ainda que fortemente suspeitadas. Na presena
de transtornosconhecidos do sistema nervoso central ou perifrico, o
diagnstico detranstorno dissociativo deve ser feito com grande
cautela. Na ausnciade evidncia para causao psicolgica, o
diagnstico deve permanecerprovisrio e a investigao em ambos os
aspectos, fsicos e psicolgicos,deve continuar.
Inclui: histeria de converso; reao de converso; histeria;
psicose histrica
Exclui: simulao (consciente) (Z76.5)
F45 Transtornos somatoformes
0 aspecto principal dos transtornos somatoformes a apresentao
repetidade sintomas fsicos juntamente com solicitaes persistentes de
investigaesmdicas, apesar de repetidos achados negativos e de
reasseguramentos pelosmdicos de que os sintomas no tm base fsica. Se
quaisquer transtornosfsicos esto presentes, eles no explicam a natureza
e a extenso dos sintomasou a angstia e a preocupao do paciente.
Mesmo quando o incio ea continuao dos sintomas guardam uma relao
ntima com eventos devida desagradveis ou com dificuldades ou conflitos,
o paciente usualmenteresiste s tentativas de discutir a possibilidade de
causao psicolgica; esse pode ser o caso mesmo na presena de sintomas
depressivos e ansiososbvios. O grau de compreenso, tanto fsica quanto
psicolgica, que podeser alcanado sobre a causa dos sintomas
frequentemente desapontador efrustrante para ambos paciente e
mdico.
Nesses transtornos h, muitas vezes, um grau de comportamento de
chamarateno (histrinico), particularmente em pacientes que esto
ressentidospor sua incapacidade de persuadir os mdicos da natureza
essencialmentefsica de sua doena e da necessidade de mais investigaes
ou exames. ]
Diagnostico diferencial
A diferenciao com delrios hipocondracos
usualmentedepende de um conhecimento profundo do paciente.
Embora as crenassejam duradouras e paream sustentadas
contrariamente razo, o graude convico em geral suscetvel,
em algum grau e a curto prazo, argumentao,ao
reassegramento e ao resultado de qualquer outro exame ou
investigao.Em adio, a presena de sensaes fsicas
desagradveis e assustadoraspode ser considerada como uma
explicao culturalmente aceitvelpara o desenvolvimento e a
persistncia de uma convico de doena fsica.
Exclui: transtornos dissodativos (F44. ); puxar cabelos
(F98.4); gagueira (forma grave) (F80.0); balbudo (F80.8); roer
unhas (F98.8); fatores psicolgicos ou de comportamento
assodados a transtornos; ou doenas classificadas em outros
locais (F54); disfuno sexual, no causada por transtorno ou
doena orgnica; (F52. ) chupar dedo (F98.8); transtornos de
tique na infnda e adolescncia (F95. ); sndrome de Gillcs de
laTourette (F95.2); tricotilomania (F63.3)

2) transtorno Obsessivo compulsivo


a. DEFINIO/CLASSIFICAO:
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) caracterizado pela
presena de obsesses e/ou de compulses.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-
44462000000600005
b. EPIDEMIOLOGIA:
O TOC tem apresentao universal, com prevalncia de
aproximadamente 2% ao longo da vida. O inicio dos sintomas ocorre em
geral no comeo da vida adulta, adolescncia ou infncia e tende a ser mais
precoce em meninos. O curso usualmente crnico e flutuante e raramente
episdico ou deteriorante.
As prevalncias de estudos epidemiolgicos em adolescentes
revelaram taxas entre 1,9% e 3,0% nos Estados Unidos e entre 2,3% e 4,1%
em outros pases. A distribuio entre os sexos parece variar de acordo com
as diversas faixas etrias, sendo que em crianas h uma preponderncia
de meninos. No presente artigo, procurou-se desenvolver os aspectos mais
importantes e atuais na avaliao de crianas e adolescentes com TOC.

BIBLIOGRAFIA: COMPNDIO CLINICA DE PSIQUIATRIA PAG. 364


http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-
44462000000600005
c. FISIOPATOLOGIA:
A etiologia do TOC baseia-se no modelo da interao entre fatores
genticos e ambientais. Genes especficos relacionados a maior
vulnerabilidade seriam ativados ou desativados ao longo do
desenvolvimento. Os fatores ambientais, de risco ou protetores,
influenciariam diretamente a expresso genica e, assim, a interao gene-
ambiente participaria da ativao de circuitos neuronais especficos, os
quais, por sua vez, constituiriam a base neurobiolgica que levaria
expresso fenotpica dos diferentes subtipos de TOC. Entre os fatores
ambientais ou epigenticos, eventos na gravidez e durante o parto, alm de
experincias traumticas ao longo da vida, j foram associados ao
desenvolvimento do TOC.
Alguns genes tm sido associados manifestaes do TOC, como
SLC6A4, responsvel pela produo do transportador de serotonina, genes
dos receptores de glutamato e o SAPAP3, que codifica uma protena de
densidade ps-sinptica.
Com relao ao substrato neurobiolfico, estudos de neuroimagem
demonstram o envolvimento dos gnglios da base e do lobo frontal na
etiologia do TOC. Os estudos de neuroimagem funcional demonstram
aumento da atividade metablica no crtex orbitofrontal, no giro do cngulo
anterior e no ncleo caudado, ou seja, em reas pertencentes aos circuitos
orbitofronto-estriado-tlamo-cortical e do cngulo-estriado-tlamo-cortical.
Outro aspecto discutido na literatura a influncia do sistema
imunolgico na fisiopatologia do TOC. Destaca-se o quadro de TOC que se
inicia aps infeco por estreptococo beta-hemoltico do grupo A, o mesmo
causador da febre reumtica. A hiptese de que esse quadro ocorre
quando anticorpos contra esse estreptococo estabelecem uma reao
cruzada com estruturas dos gnglios da base do crebro, que esto
envolvidos na fisiopatologia do TOC.
Vale destacar ainda o possvel papel de experincias traumticas ao
longo da vida na vulnerabilidade ao desenvolvimento do TOC. Outro evento
de vida associado ao surgimento do TOC a fase final da gravidez e o
perodo ps-parto, podendo ocorrer inclusive em homens que acabaram de
se tornar pais. So comuns preocupaes excessivas sobre o bem-estar do
recm-nascido e pensamentos intrusivos de causar algum dano a ele. A
hiptese neurobiolgica para esse fenmeno envolve alteraes no nvel
central de ocitocina, alm de se considerar que o perodo ps-parto
normalmente est associado a sensibilidade exacerbada a qualquer tipo de
ameaa.
BIBLIOGRAFIA: COMPNDIO CLINICA DE PSIQUIATRIA PAG. 364
d. QUADRO CLNICO/CRITRIOS DE DIAGNSTICO:
No DSM-IV-TR, o TOC est classificado junto aos transtornos de
ansiedade, mas na CID-10, est numa categoria separada, dos transtornos
neurticos, relacionados ao estresse e somatoformes.
Para o diagnstico, necessria a ocorrncia repetitiva de obsesses
(pensamentos, imagens ou impulsos) e /ou compulses. As obsesses so
indesejveis/intrusivas e geram ansiedade ou desconforto, enquanto as
compulses podem ser observveis ou no (p. ex., rezar ou contar
mentalmente) e visam a aliviar temporariamente o mal-estar causado pelas
obsesses.
Os contedos mais comuns das obsesses so: agressividade,
doenas, acidentes e morte (prprias ou de pessoas queridas), sujeira e
contaminao, sexualidade e religiosidade e neutros (p. ex., palavras ou
msicas intrusivas). Podem se manifestar como imagens mentais
indesejadas ou impulsos egodistnicos (medo de se ferir ou de ferir/matar
algum sem querer), por vezes acompanhados de dvidas sobre ter feito
tal ao e esquiva de situaes perigosas. Preocupaes com sujeira e
contaminao so frequentes (p. ex. medo de Aids). As obsesses sexuais e
religiosas (p. ex., ideias proibidas, preocupaes excessivas com pecado,
sacrilgio e blasfmia) geram culpa e tambm podem ocorrer como
impulsos e dvidas frequentes.
As compulses mais frequentes so de verificao (p. ex., autoexame
fsico, assegurar-se de que no feriu ningum, chegar portas, fogo ou data
de validade de alimentos por medo de causar uma catstrofe), limpeza,
ordenao ou simetria e colecionismo (p. ex., medo de se desfazer de
jornais, embalagens, objetos quebrados ou coletar coisas encontradas na
rua). Alguns pacientes tm dvidas obsessivas sobre a fidelidade do
parceiro e tentam se certificar de que no esto sendo trados (p. ex.,
perguntas repetidas, procurar indicios de traio em roupas, celulares e e-
mais).
SUBTIPOS:
TOC associado a tiques; TOC de incio precoce; e TOC associado a
infeco estreptoccica.
CRITRIOS DE DIAGNSTICO CID 10
Critrios para diagnstico do TOC de acordo com a Classificao
Internacional das Doenas 10 reviso (CID-10):
A. Compulses ou obsesses (ou ambas) esto presentes na maioria
dos dias, por um perodo de pelo menos duas semanas.
B. Obsesses (pensamentos ideias, imagens) e compulses (atos)
compartilham os seguintes aspectos os quais devem estar presentes:
1) So reconhecidas como originando-se da mente do paciente e no
impostas por pessoas ou influncias externas.
2) So repetitivas e desagradveis e pelo menos uma obsesso ou
compulso reconhecida como excessiva e irracional deve estar presente.
3) O paciente tenta resistir a elas, (mas a resistncia a obsesses ou
compulses de longa durao pode ser mnima mesmo que minimamente).
Pelo menos uma obsesso ou compulso qual se resiste sem xito deve
estar presente.
4) A vivncia do pensamento obsessivo ou a realizao do ato
compulsivo no prazerosa em si mesma (isto deve ser distinguido do alvio
temporrio de tenso ou ansiedade).
C. As obsesses ou compulses causam angstia ou interferem com o
funcionamento social ou individual do paciente, usualmente pela perda de
tempo.
D. As obsesses e compulses no so o resultado de outros
transtornos mentais tais como esquizofrenia e transtornos relacionados ou
transtornos do humor.
Os critrios da CID-10 apresentam algumas diferenas em relao ao
DSM. No especificam um tempo mnimo gasto por dia em rituais ou
obsesses (> de 1 hora), mas os sintomas devem estar presentes na maior
parte dos dias, por duas semanas; a vivncia do pensamento obsessivo ou a
realizao do ato compulsivo no deve ser prazerosa; pelo menos uma
obsesso ou compulso reconhecida como excessiva e irracional deve estar
presente; deve haver pelo menos um sintoma ao qual o paciente no
consegue resistir o que supe que deva haver algum grau de insight
enquanto que o DSM V prev a possibilidade de ausncia de insight.
e. TRATAMENTO
Os tratamentos farmacolgicos de primeira linha para o TOC so os
inibidores de recaptao de serotonina (IRS), classe de medicamentos
antidepressivos que inclui os inibidores seletivos da recaptao de
serotonina (ISRS) e a clomipramina (tricclico).
Os inibidores seletivos da recaptura de serotonina e noradrenalina
(NASA), como a venlafaxina, tambm so investigados como possveis
agentes no tratamento do TOC.

http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/transtorno_obsessivo_co
mpulsivo-tratamento.pdf
2. DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS (DEMAIS TRANSTORNOS DE
ANSIEDADE)
3) fobias
a) definio
Medo irracional que provoca ansiedade antecipatria e
comportamento consciente de esquiva do objeto, atividade ou situao
especifica temida. Pode acarretar prejuzo na capacidade funcional do
individuo, que reconhece sua reao como sendo excessiva

b) etiologia
interao de fatores biolgicos, genticos e ambientais. Aspectos
psicodinmicos parecem estar intimamente envolvidos, isto , o sintoma
fbico estaria relacionado a expresso consciente de conflitos incoscientes.
Deslocamento um dos mecanismos de defesa principais a ansiedade
saparada da idia ou situao original e deslocada para algum outro objeito
ou situao simblica.
Fobia especifica- sintoma pode resultar da associaao de um objeto ou
situao com experincias de medo, j vividas anteriormente. Tendem a ter
incidncia familiar, principalmente, o tipo sangue-injeo-ferimento
Fobia social podem ter apresentado inibio comportamental durante a
infncia. Os parentes de primeiro grau esto a cerca de trs vezes mais
propensos do que parentes de indivduos no afetados.

c)caractersticas Clinicas
Surgimento de severa ansiedade, quando o paciente exposto a uma
situao ou objeto especifico ou quando prev a exposio a situao ou
objeto especifico. Geralmente pacientes tentam evitar o estimulo fbico.
comum ocorrerem ataque s de pnico em pacientes com fobia social ou
especifica. Pode haver associao com outros transtornos ansiosos,
depressivos maior e relacionado a substancias, (lcool).
Fobias especificas: restritas a situaes isoladas, surgem geralmente na
infncia e pode persistir por toda a vida. Dividida segundo a situao/objeto
fbico so: animais, tempestades, alturas, doenas,
ferimentos/sangue/injeo, morte e espao fechado (claustrofobia). A
situao temida apesar de ser limitada, pode provocar grande ansiedade
antecipatria ou durante o contato.
Fobia social: medo patolgico de realizar atividade em publico como
assinar cheques, ler, escrever, comer , falar, ou qualquer outra situao em
eu o individuo se sinta exposto ou ridicularizado na frente de outras pessoas
FS circunscrita; restrita a uma situao especifica
FS generalizada: comportamento fbico inclui todas ou quase todas
as situaes sociais
Ansiedade antecipatria: ansiedade antes da presena do estimulo
fbico, pode atingir grau de sofrimento altamente incapacitante e grave
afetando o sono, apetite e a concentrao. Rubor facial, contraes
musculares e ansiedade acerca do julgamento de outros
d) diagnostico
ocorrncia de medo acentuado persistente, revelado pela presena ou
antecipa do objeto ou situao fbica, seja uma situao especifica (fobia
especifica) ou relacionada ao desempenho social ( fobia social). A exposio
ao objeto/ situao temida quasse invariavelmente provoca ansiedade, que
pode assumir a forma de um ataque de pnico. O individuo reconhece que o
medo irracional ou excessivo, e h prejuzo social significativo.
Diferenciar fobia especificas e social do medo apropriado a timidez
normal, respectivamente nas fobias, os sintomas comprometem a
capacidade funcional do individuo. Uso de substancias, tumores SNC,
doenas cerebrovasculares devem ser descartadas. Esquizofrenia,
Transtorno do pnico, TOC e transtorno depressivo tambm fazem parte do
diagnostico diferencial
e) prognostico e traamento
curso crnico e as fobias podem piorar se no tratadas. Pode haver
melhora com o tratamento psicoterpicos.
Na fobia especifica, beta bloqueadores podem ser ultilizados,
principalmente quando a ataque de pnico.
Na fobia social, antidepressivos (ISRS e venlafaxina), beta-
bloqueadores (atenolol e propanolol) e benzodiazepnicos (clonazepam e
alprazolam)

Social
Medo excessivo de humilhjacao ou embarao em variaos contextos
sociais falar ou escrever em public. Pode ser circunstcrita, isto , ligada ao
desempenho de uma situao determinada, como comer ou escrever em
pblico; ou generalizada quando os tremores incluem a maioria das
situaes
Diagnstico
Para fazer o diagnstico necessrio que a pessoa com fobia social
apresente uma forte sensao de ansiedade ou desconforto sempre que
exposta a determinadas circunstncias. A ocorrncia eventual para as
mesmas situaes como, por exemplo, escrever sendo observado exclui o
diagnstico de fobia social.O fbico social sente-se muito incomodado todas
as vezes que algum o observa escrevendo. A intensidade desta reao de
ansiedade desproporcional ao nervosismo que esta situao exigiria das
pessoas em geral, e isso reconhecido pelo paciente. No momento em que
a pessoa exposta a situao fbica, a crise de ansiedade de tal forma
intensa que parece uma crise de pnico. Por causa de todo o desconforto
envolvido nessa situao a pessoa passa a apresentar um comportamento
de evitao para estas situaes. Casos especficos devem ser analisados
individualmente, como, por exemplo, uma pessoa que tenha uma doena
que deixe suas mos com aspecto desagradvel, poder sentir-se mal ao
ser observada quando assina um cheque, no por causa de uma possvel
fobia social, mas por causa do temor em que sua doena cause repulso em
quem o observa.
Caractersiticas Associadas
Os limites entre a timidez normal e a patolgica so muito tnues
para quem no especialista no assunto. Mesmo para o prprio paciente
com fobia social no fcil acreditar que sofra de um transtorno
psiquitrico. Somente a difuso popular do quadro tpico da fobia social na
sociedade capaz de levar os pacientes com fobia social ao psiquiatra, o
que de fato vem acontecendo cada vez mais.
O uso de bebida alcolica freqente e um bom indicativo de que o
paciente pode responder bem medicao. H o perigo do
desenvolvimento de alcoolismo, o que pode ser revertido com o tratamento
adequado da fobia social. O alcoolismo surge mais como uma tentativa
equivocada de automedicao.
Nas relaes conjugais observa-se que quando o tratamento
iniciado aps o casamento, podem surgir conflitos conjugais. Isso acontece
porque o cnjuge saudvel estava acostumado dominao e o fbico
submisso Quando o tratamento permite que a submisso se desfaa
surgem naturalmente os conflitos, que podem ser superados com a
cooperao e compreenso do cnjuge saudvel. Pode ser necessria a
complementao do tratamento da fobia social com uma psicoterapia de
casais para superar essa fase.
Por fim um acontecimento comum principalmente no tratamento
medicamentoso, que proporciona uma supresso mais rpida dos sintomas,
o surgimento de um comportamento hostil nos primeiros meses de
tratamento, por parte do paciente. Isto se d provavelmente devido a uma
auto-afirmao que o paciente passa a adotar. Antes do tratamento, como
todo fbico social, os pacientes se submetiam a coisas com as quais no
concordavam, mas o faziam por no resistirem presso. Com o tratamento
o paciente aprende a dizer no, inicialmente com certa dose de
agressividade, depois mais amadurecidamente. Geralmente este
comportamento faz a famlia crer que o parente em tratamento piorou e se
queixa ao mdico disto. Estas brigas, agresses e hostilidades incomuns
numa pessoa antes to dcil so um sinal de eficcia do tratamento e essa
fase de litgios transitria no se recomendando a interrupo do
tratamento por causa dela. Aps trs ou quatro meses o comportamento
volta ao normal sem que o paciente volte a ficar fbico novamente. Caso as
brigas se prolonguem demais ser necessria uma nova avaliao feita por
psiquiatra.
Sintomas
No h sintomas tpicos de fobia social; como qualquer transtorno de
ansiedade os sintomas so aqueles tpicos de qualquer manifestao de
ansiedade. O que caracteriza a fobia social particularmente o
desencadeamento dos sintomas sempre que a pessoa submetida
observao externa enquanto executa uma atividade. Observa-se dentre os
fbicos tremores, sudorese, sensao de bolo na garganta, dificuldade para
falar, mal estar abdominal, diarria, tonteiras, falta de ar, vontade de sair do
local onde se encontra o quanto antes. A preocupao por antecipao com
as situaes onde estar sob apreciao alheia, desperta a ansiedade
antecipatria, fazendo com que o paciente fique vrios dias antes de uma
apresentao sofrendo ao imaginar-se na situao.
Escrever ou assinar em pblico
Falar em pblico
Dirigir, estacionar um carro enquanto observado
Cantar ou tocar um instrumento musical
Comer ou beber
Ser fotografado ou filmado
Usar mictrios pblicos (mais para homens)
Os pacientes com fobia social geralmente no conseguem dizer no a
um vendedor insistente, compram um produto de que no precisam, s para
se verem livres daquele vendedor, mas tambm nunca mais voltam quele
lugar. Os namoros muitas vezes so aceitos por convenincia e no por
desejo verdadeiro. Os fbicos sociais freqentemente tm uma auto-estima
baixa e julgam que devem aceitar a primeira pessoa que surge porque
acham que no despertaro os interesses em mais ningum.
Grupo de Risco
As pessoas mais afetadas pela fobia social so os homens, ao contrrio da
maioria dos transtornos de ansiedade que predominam sobre as mulheres.
O incio indefinido, por ser muito gradual, impossibilitando os pacientes a
identificarem at mesmo um ano em que este problema tenha comeado.
Na grande maioria das vezes o incio localizado na poca em que
comearam a se dar conta de que eram mais tmidos do que os outros, ou
seja, na infncia ou adolescncia. Ainda no foram descritos casos na fobia
social tendo iniciado aps os trinta ou quarenta anos de idade. Isto no
significa que no possa surgir nessa poca, mas certamente s ocorre
raramente. O mais tardar que a fobia social pode comear no incio da
idade adulta, em torno de vinte anos; quando o paciente se d conta
percebe que mais acanhado que a maioria das pessoas sob as mesmas
condies.
Tratamento
O tratamento medicamentoso com o clonazepan ou os antidepressivos
inibidores da rematao da serotonina est bem claro e definido. Essas
medicaes permitem uma recuperao entre setenta e noventa por cento.
pouco provvel obter uma melhora de cem por cento embora algumas
pessoas fiquem bem prximas disso. Talvez as pessoas com mais de
cinqenta anos de idade tenham uma certa resistncia a melhora com
medicao, este fato, contudo, ainda deve ser comprovado. A terapia
cognitivo-comportamental vem apresentando bons resultados no tempo de
um ou dois anos de durao. No foi detectada recada nos primeiros anos
aps a alta, mas acompanhamentos mais prolongados so necessrios para
se verificar o tempo que a terapia cognitivo-comportamental permite ao
paciente estar livre dos sintomas: se definitivamente ou apenas alguns
anos.Pode ser at que permita uma verdadeira cura caso os pacientes
fiquem o resto da vida sem precisar de novas intervenes de qualquer
natureza. Somente o tempo poder verificar isso, ou seja, s as futuras
geraes sabero desse fato.

Agorafobia
Caractersticas
A relao entre a agorafobia e o pnico muito prxima. Existe
transtorno do pnico sem agorafobia, mas a agorafobia sem pnico rara,
havendo at mesmo quem afirme que no existe agorafobia isoladamente.
De 1/3 a 1/2 dos pacientes com pnico apresentam agorafobia. As crises de
pnico so bastante desagradveis, mas no afetam o ritmo de vida como a
agorafobia faz: torna os pacientes dependentes de outras pessoas para sair
de casa e fazer as coisas mais elementares como comprar um po na
padaria. A agorafobia pode impedir o paciente de ir ao trabalho, ao mdico,
de ajudar quem dele precisa. Pode at impedir o paciente de comparecer a
ocasies especiais como o casamento do prprio filho. A agorafobia pode
tanto se manifestar de forma especfica ou generalizada como sair de casa.
Os lugares especficos mais freqentemente atingidos pela a agorafobia so
os tneis, passarelas, pontes, avenidas largas ou rodovias; pode se
manifestar pelo medo de multides como nos shopping centers,
restaurantes, filas, cinemas, teatros, elevadores. A limitao eventual
incomoda pouco, mas quando atinge locais essenciais como nibus, carros,
metr ou trens a vida do paciente fica bem mais comprometida. Toda essa
dificuldade sempre superada pela companhia de algum: s vezes basta
uma criana como companhia para o agorafbico sentir-se tranqilo. Por
causa da necessidade de companhia, a agorafobia interfere na dinmica da
famlia. H pacientes que no toleram ficar sozinhos em casa, precisando ou
exigindo a presena de algum. Este tipo de problema provoca irritao nos
parentes que quando no conhecem o problema passam a hostilizar ou
ridicularizar o paciente que sofre com sua ansiedade e com a
incompreenso. Quando o tratamento no feito ou no conhecido, o
paciente realmente depende da presena de outras pessoas, e surge com
isso um sentimento de culpa por estar interferindo na vida dos outros e ao
mesmo tempo uma inconformidade com essa situao incontrolvel
incompreensvel para o prprio paciente. A impossibilidade de solucionar o
problema leva o paciente a pensar em suicdio e a desenvolver um quadro
depressivo.
Diagnstico
Para a realizao do diagnstico basta a existncia do
comportamento marcante de evitao de determinados locais (que so
sempre os mesmos) por medo de passar mal, ter um ataque de pnico
(quando o paciente sofre de pnico tambm) ou de ter os sintomas
parecidos a um ataque de pnico, sem que nada de errado tenha
acontecido nesse local com esse paciente. Ter medo de passar em tneis
porque uma vez acidentou-se no seu interior no pode ser classificado como
agorafobia: trata-se mais provavelmente de estresse ps-traumtico. Um
ataque de pnico no pode ser considerado um trauma ainda que os
ataques sejam fortes. A agorafobia pode resultar de uma crise de pnico
ocorrida dentro de um tnel, mas nem todas as crises dentro de tneis
provocam medo de passar por eles, e nem todas as agorafobias por tneis
so devido a crises de pnico dentro de tneis. Um paciente pode ter crises
em casa, na rua e nunca ter tido dentro de um tnel, mas por acreditar que
poder ter uma crise no tnel fazemos o diagnstico de agorafobia.
Tratamento
A agorafobia um transtorno resistente s medicaes: ou ela remite
espontaneamente ao longo do tempo, paralelamente ao tratamento dos
transtornos relacionados com o pnico como a depresso, ou ela
permanece. A terapia cognitiva comportamental a nica tcnica eficaz
conhecida para tratar a agorafobia.
especificas (isoladas)
medo acentuado e persistente de objetos claramente discernveis ou
situaes isoladas. Pode ser classificada em tipos, segundo situao fobica
Anteriormente denominada fobia simples a fobia especfica o medo
persistente e recorrente a um determinado objeto ou circunstncia que
desencadeia uma forte reao de ansiedade, sempre que apresentado ao
paciente fbico.
Diagnstico
Os critrios para realizao do diagnstico exigem as seguintes condies:
um objeto claramente identificvel (nos demais transtornos fbicos e
ansiosos nem sempre o objeto claramente identificvel). Este objeto
sempre que apresentado desencadeia uma forte reao de medo,
ansiedade ou mal estar no paciente, podendo chegar a uma crise
semelhante a crise de pnico. Os adultos e adolescentes reconhecem que
esse medo exagerado, mas as crianas no necessariamente. Pelo critrio
norte americano o diagnstico s pode ser dado quando o objeto fbico
interfere na rotina do indivduo. Essa posio passvel de crtica no
representando a opinio desde site.
Caractersticas
As fobias, em geral, caracterizam-se pela ausncia de motivo para despertar
o medo constatado, ou por ser o medo exagerado diante do objeto fbico.
As pessoas com fobia especfica no apresentam uma histria de traumas,
injrias ou ameaas decorrentes da exposio aos objetos mais comuns da
fobia especfica. Se isso acontecesse seria necessrio diferenciar a fobia
especfica do estresse ps-traumtico. Na maioria das vezes as pessoas com
uma fobia especfica no so afetadas em sua rotina porque o objeto fbico
no faz parte dela. Quando faz parte torna-se indicado o tratamento.
H situaes nas quais o objeto fbico o mesmo da agorafobia. A
diferena entre essas duas formas de fobia baseia-se no que o paciente
pensa. Na fobia h uma forte reao contrria ao objeto, sendo o objeto
afastado, a ansiedade some. Na agorafobia o medo da dificuldade de sair
de onde esteja caso passe mal, o que no acontece na fobia especfica. Essa
diferenciao importante porque a fobia especfica um problema isolado,
j a agorafobia dificilmente vem sozinha, geralmente antecede, vem junto
ou depois de um quadro depressivo ou de pnico.
Esse transtorno geralmente identificado na infncia ou mesmo na idade
adulta. um problema um pouco mais freqente nas mulheres e apesar de
eventualmente levar a desmaios isso no significa nada especialmente
grave.
A fobia especfica um transtorno pouco estudado pelo baixo
comprometimento que geralmente representa.
Objetos mais comuns
Os objetos fbicos mais comumente encontrados so fobia a animais como
ces, aranhas, lesmas. Medo de animais altamente perigosos como cobras
venenosas, jacars, tigres no podem ser considerados patolgicos. Outras
fobias comuns so de sangue, de guas rasas ou profundas, troves e
tempestades, alturas, elevadores, avies. A lista de objetos fbicos,
contudo, no restrita: qualquer objeto desde que suscite uma resposta
fbica tpica pode enquadrar os critrios de fobia especfica.
Tratamento
Pela pequena quantidade de pesquisas nessa rea e por causa da pequena
demanda de tratamento h poucas pesquisas sobre o da fobia especfica. As
medicaes se mostram ineficazes e a terapia cognitivo-comportamental
apresentam resultados bastante satisfatrios.

b) epidemiologia e fatores de risco


trantornos mentais comuns e na maiorida das vezes no so
diagnosticados.
5 a 15% populao apresenta sintomas fbicos sociais , difernetes graus de
incapacidade e sofrimento
Mais freqente mulher, inicio na adolescncia, entre 5 e 35 anos.
Especifica mais comum que social

4) sndrome do pnico
a) definio
ocorrncia espontnea inesperada de ataques de pnico , forma recorrente.
Ataques agudos e graves de ansiedade, curta durao, sintomas confusos
com outras condies clinicas.Pode ser acompanhado de agorafobia(medo
de estar sozinho em locais pblicos)

b) epidemiologia e fatores de risco


Prevalencia de 1,5 a 5%
Ataques de pnico 3 a 5,6% durante o perodo de vida
Mais freqente em mulheres (2;1) idade media inicio 25 anos
Fator social de historioa de divorcio

c) fisiopatologia
tnus simptico aumentado.envolvimento de neurotransmissores como
Norepinefrina, serotonina, GABA
Pode ser induzido ataques por substancias em invidivios com este
transtorno como panicogenicas: dixido carbono, bicarbonato e lactato.
Neuroimagem: alteraes lobo temporais, pricipalmente atrofia do lovo
temporal direito.
Genetico: aumneto de 4 a 8 risco de parentes de pacientes com transtorno
Mecanismos Psicodinamicos: de defesa, regresso, relacionados

d) Diagnostico
ataques de panico pode ocorrer em transtorns como fobias sociais e
especificas transtorno de stress pos traumtico.
Ataques de pnico critrios listados separados dos para transtorno
de pnico ( com ou sem agorafobia).
Freequencia de ataque : 3 ataques em 3 semanas ou 4 em 4 semanas
Agorafobia sem historia de trasntorno pnico medo de surgimento
de sintamoas incapacitantes ou constrangedores.

e) caractersticas clinicas
1 ataque: forma completamente espontnea, inicio aps exerccio
fsico, trauma emocional, atividade sexual, ou uso cafena, lcool e outras.
Duraao vinte a 30 minutos, rpida progresso sintomas, com
Maximo intensidade em 10 minutos.raramente ultrapassa 1 hora
Sintomas psquicos: extremo mnedo e sensao de morte e
catstrofe iminentes; medo de emlouquecer ou perder o controle,
desrealizao e despersonaliza
Sintomas fsicos: palpitao, sudorese, tremores, boca seca,
calafrios, sensaes de calor, sensao de falta de ar ou de asfixia, dor ou
desconforto torcico, nusea ou dor abdominal, tontura e parestesia.
Agorafobia: ansiedade em situaes nas quais possa ser difcil obter
socorro, ou em que o auxilio possa no estar disponvel, preferindo estar
sempre com amigos ou familiares. So evitadas ou acentuadas com
acentuado sofriemento

f) diagnostico diferencial
IAM, doena tireide e da paratireide, arritmias, abuso substancias, deve
ser excludas qunado sintomas atpicos ou inicio tardio
Fobias sociais e especificas

g) tratamento
inicio fase adulta, curso tende a crnico.
Uso de antidepressivos, com ateno efeito de colaterais.
Inibidores recaptao de serotonina (paroxetina e sertralina) mais
baixo que depresso
Tricclicos
Benzodiazepnicos ao curta (alpraz) , usaodo curto prazo
coadjuvante fase inicial do tratamento
8 a 12 meses aps melhora do quadro
Orientar tratamento psicoterapico
f) exame psicopatolgico