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Projeto grfico de Lcio G. Machado c Eduardo J. Rodrigues


Assessoria editorial de Mara Valles
Reviso de Herbenc Mattioli

FICHA CATALOGRAFICA
(Preparada pelo Centro de Catalogao-na-Fontc,
CMARA BRASILEIRA DO LIVRO, SP)

Donnangelo, Maria Ceclia Ferro.


D739s Sade e sociedade [por] Maria Ceclia F. Donnangelo
e Luiz Pereira. So Paulo, Duas Cidades, 1976.
124 p.
1. Assistncia mdica 2. Medicina social 3. Poltica
mdica I. Pereira, Luiz, 1933-11. Ttulo.

CDD-610:301
-301:61
-338.4761
-362.1
76-1097 NLM-WA30

ndices para catlogo sistemtico:


1. Assistncia mdica: Bem-estar social 362.1
2. Medicina e sociedade 610:301
3. Poltica mdica: Economia 338.4761
4. Sade: Assistncia mdica: Bem-estar social 362.1
5. Sociologia mdica 301:61
Sade e Sociedade

Maria Ceclia F. Donnangelo


Luiz Pereira

Cri] Livraria
Ctl] Duas Cidades
1976
Captulo II

Medicina na Sociedade de Classes

Diferentemente de outras prticas sociais, cuja origem coin


cidente com a prpria emergncia ou com o desenvolvimento da
sociedade capitalista, a medicina tende a revestir-se mais facil
mente de um carter de neutralidade face s determinaes espe
cficas que adquire na sociedade de classes. O considervel desen
volvimento do aparato cientfico e tecnolgico subjacente prtica
mdica e, conseqentemente, a possibilidade de enfatizar na me
dicina, como atividade profissional especfica, o carter de cienti-
ficidade e a sua imediata funo social aplicar-se cientifica
mente ao objetivo da cura constitui apenas uma das vias pelas
quais se introduz a concepo de neutralidade da prtica.
Tal concepo, que se elabora e reelabora, tambm por re
ferncia s demais prticas tcnicas, no conjunto de relaes so
ciais prprias a essa sociedade, encontra, ainda, na marcada con
tinuidade histrica da medicina um de seus principais suportes.
A prtica mdica e seus agentes no foram institudos no interior
do modo de produo capitalista. Justamente por se situarem
entre as mais antigas formas de interveno tcnica que eles
podem tambm aparecer mais facilmente investidos do carter
de autonomia, como ocorre com outras categorias de prticas e
agentes que, preexistindo a um novo modo de produo parecem
preservados de revestir novas formas correspondentes a articula
es inteiramente distintas com as estruturas econmica e pol
tico-ideolgica que o compem. (1)1

(1) A referncia de Gramsci categoria de intelectuais tradicio


nais recobre nitidamente a dimenso de neutralidade que, da derivada,
cerca a medicina e o mdico: Dado que estas vrias categorias de inte
lectuais tradicionais sentem com esprito de grupo sua ininterrupta con
tinuidade histrica e sua qualificao, eles consideram a si mesmos co
mo sendo autnomos e independentes do grupo social dominante. Essa
autocolocao no deixa de ter conscqncias de grande importncia no

29
Analisar a especificidade assumida pela prtica mdica na
sociedade de classes implica, primeiro, romper com essa concep
o dc neutralidade, buscando identificar, em todos os aspectos
da prtica, as formas pelas quais ela exprime as determinaes
prprias a essa estrutura. Tarefa obviamente mais fcil de propor
que de executar, mas cuja formulao, quando menos, torna-se
necessria para orientar os limites bastante modestos atravs dos
quais se tentar identificar, para alm da imediata funo tcnica
da medicina, seu significado econmico, poltico e ideolgico. O
principal aspecto dessa limitao revela-se na impossibilidade
de recobrir todo o campo da prtica do saber mdico ao pro
duto do trabalho mdico e s formas de organizao e na
conseqente necessidade de adotar uma perspectiva restrita atra
vs da qual se possa empreender a busca daquela especificidade.
Essa perspectiva parecer, primeira vista, caracterizar-se pela
externalidade em relao prpria prtica, na medida em que se
centrar nas possibilidades de consumo de servios mdicos na
sociedade capitalista. Procurar-se-, todavia, retendo a idia esbo
ada no captulo anterior, de que a prtica mdica expressa, em
sua totalidade, as determinaes histricas, remeter a anlise,
sempre que possvel, aos elementos que a integram.

1. A medicalizao da sociedade

Os estudos sobre a organizao atual da prtica mdica,


quaisquer que sejam as suas orientaes metodolgicas, dificil
mente deixam de referir-se marcada expanso da produo de
servios, bem como generalizao do consumo por contingentes
sempre mais amplos da populao. Tambm raramente conse
guem furtar-se identificao do papel central desempenhado pelo
Estado na ocorrncia dessa generalizao, quer o analisem como
expresso da representatividade, ao nvel do Estado, de interesses
comuns coletividade social, quer o identifiquem com o desem
penho da funo de reproduo das classes sociais. O fato de
que essa temtica acabe sempre por impor-se, decorre menos de
um processo de seleo arbitrria ao nvel da anlise do que de

campo ideolgico e poltico: toda a filosofia idealista pode ser facilmente


relacionada com esta posio assumida pelo complexo social dos intelec
tuais e pode ser definida como a expresso dessa utopia social segundo
a qual os intelectuais acreditam ser independentes, autnomos, revestidos
dc caractersticas prprias. . . Gramsci, A. Os intelectuais e a Orga
nizao da Cultura, Ed. Civilizao Brasileira, 1968, p. 6.

30
seu efetivo significado para a expiicao cia estrutura atuai de
produo de servios mdicos, bem como de sua importncia na
probiematizao, relativamente recente, cia prtica mdica, que
se exerce a partir de fontes, motivaes e referenciais bastante dis
tintos.
O processo atravs do quai a prtica mdica toma neces
sariamente como seu objeto diferentes categorias c ciasses sociais
constitui, tambm aqui, o ponto centrai para a aniise dos as
pectos que caracterizam essa prtica nas sociedades capitalistas,
particuiarmente no capitalismo industrial. Os determinantes desse
processo e as formas por ele assumidas encontram-se tambm, na-
turaimente. na origem dos sucessivos projetos ou tentativas de
organizao racionai da produo de servios, de que a Medicina
Comunitria representa, cm parte, uma das manifestaes.
Um dos ngulos atravs dos quais se poderia apreender mais
facilmente os nexos entre a prtica mdica e a estrutura de classes
dado pela prpria diferenciao da prtica medica conforme se
destine s distintas classes e camadas sociais, diferenciao essa
que tem sido registrada mesmo em sociedades onde a forma de
organizao dos servios mdicos faria supor a ocorrncia de um
padro igualitrio" cie consumo. !2!
No sendo, em si, um fenmeno novo, uma vez que a prpria
medicina antiga j difere, em sua prtica, segundo a origem sociai
do paciente, a diferenciao adquire especificidade nas sociedades
capitalistas como decorrncia da forma peia qual nela se proje
tam o fator trabalho e as relaes de classe. Assim c que, mesmo
a partir do momento em que o cuidado mdico se generalizou
amplamente, como resposta, quer necessidade de reproduo
da fora de trabalho frente ao processo de produo econmica,
quer a momentos particulares do desenvolvimento, a nvel pol
tico, dos antagonismos dc classe, verificou-se paraleiaroente: de
nm lado, a seleo de grupos sociais a serem incorporados ao
cuidado mdico, conforme ao seu significado para o processo
econmico e poltico; de outro, uma diferenciao das instituies
mdicas voltadas para diferentes tipos de aes e diferentes clien-
teias, a qual se expressa em grande parte em seu carter privado'
ou estatal mas que no se esgota ai.
Embora esses processos se apresentem sob graus e formas
diferentes em distintas formaes sociais, devem ser registrados,2

(2) A propsito da persistncia desses distintos padres dc distribui


o de recursos, inclusiva sob o Sistema Nacional de Sade ir.gls que
corresponde modalidade talvez mais extensiva de organizao da
produo c do consumo mdico em sociedades capitalistas, veja-se: Tudor
Hart, J. The Inverse Care. Law". The Lancei, fevereiro de V971,
pp. 405-412.

31
em sua generalidade, a fim de indicar que a extenso atual da
medicina no traduz nem a total generalizao do cuidado m
dico, nem o desenvolvimento necessrio de uma prtica uniforme
por referncia aos tipos de cuidados prestados. Ao contrrio, a
excluso, ainda atual, de determinadas camadas sociais do acesso
a tais cuidados, tanto em sociedades capitalistas centrais quanto
nas dependentes, bem como a constatao de que a medicina
institucionalizada reproduz na forma pela qual seleciona pa
tologias, incorpora e utiliza a tecnologia, favorece o atendimento
diferencial das classes sociais o carter de classe da sociedade,
tem-na levado, com freqcncia, ao centro do debate poltico acer
ca da estrutura dessas sociedades. Diga-se, de passagem, que
esse carter seletivo conduz muitos dos crticos da medicina con
tempornea a ressaltarem sua orientao individualista, concep
o que frequentemente confunde as expectativas de que a medi
cina se oriente no sentido de uma distribuio mais igualitria
de seus recursos com a possibilidade de superao de um aspecto
que caracteriza o ato mdico enquanto ato clnico, circunstncia
em que a prtica mdica dirige-se ao indivduo, quer o conceba
ou no em todas as suas determinaes. <3) Parece, ao contrrio,
bastante apropriado considerar a orientao coletiva da medi
cina como o aspecto mais expressivo de sua articulao com a
dinmica das relaes de classe.
Neste sentido, no a xdiferenciao da prtica mdica em
sociedades capitalistas, e sim a sua extenso, o que importa res
saltar de imediato, embora a distino entre esses dois aspectos
parea artificiosa, dado que tanto um como outro constituem
momentos de um mesmo processo e s podem ser elucidados por
referncia aos mesmos determinantes. Ao referir-se prioritaria
mente extenso indica-se, antes de mais nada, a inteno de
acentuar o aspecto mais diretamente visualizvel da organizao
atual dos servios mdicos, bem como de tentar discorrer sobre
a peculiaridade das relaes entre medicina e classes sociais pelo
ngulo do qual tende-se mais facilmente a neg-la. Por outro
lado, atravs desse aspecto, as formas atuais de organizao da
prtica mdica aparecem no apenas como o produto da ao
das classes hegemnicas, mas revelam mais diretamente a parti
cipao, no processo poltico, das demais classes sociais.3

(3) A prtica mdica, enquanto prtica tcnica que toma por obje
to o corpo, permanece individualizada ao nvel do ato teraputico: No
convcndriadecir, a) fin de cuentas, que el hecho patolgico slo es
captable como tal, es decir, como alteracin dei estado normal, en el nivel
de la totalidad organica y, tratando-se dei hombre, em ei nivel de la
toialidad individual consciente donde la enferrncdad se convicrte em uma
espccie de mal? Canguilhcm, G. Lo normal y lo Patolgico, siglo
XXI, Buenos Aires, 1971, p. 60. Eis a indicao de um dos fundamentos
do carter individual do ato teraputico enquanto ato clnico.

32
No que se designa aqui por extenso da prtica mdica h
que destacar pelo menos dois sentidos que devem merecer aten
o: em primeiro lugar, a ampliao quantitativa dos servios e
a incorporao crescente das populaes ao cuidado mdico e,
como segundo aspecto, a exlenso do campo da normatividade
da medicina por referncia s representaes ou concepes de
sade e dos meios para se obt-la, bem como s condies gerais
de vida. Ambos os aspectos manifestam-se quer atravs do cui
dado mdico individual, quer atravs das chamadas aes cole
tivas em sade, tais como medidas de saneamento do meio,
esquemas de imunizaes, programas de educao para a sade,
entre outros.
a extenso da prtica mdica atravs do cuidado mdico
individual que se estar considerando, na maior parte do tempo,
mas no exclusivamente, ao tratar do fenmeno da medicalizao
da sociedade. Tomando de emprstimo a Ivan Illich o termo me
dicalizao para referir-se ao processo de extenso da prtica
mdica, no se pretendeu sugerir, de sada, uma adeso s suas
teses, em particular a nfase que atribui reproduo do modo
industrial de produo pelo modelo de organizao da pr
tica mdica como elemento bsico explicativo da medicaliza
o, e sua postura marcadamente voluntarista a favor da total
desinstitucionalizao" da medicina. (J) Visou-se reter principal
mente algo do teor polmico ligado ao termo e decorrente so
bretudo da obra desse autor com a finalidade de indicar que
a extenso da prtica mdica no correspondeu a um fenmeno
simples e linear de aumento de um consumo especfico, e sim
que ela se deu atravs de uma complexa dinmica econmica
e poltica na qual se expressaram os interesses e o poder de dife
rentes classes sociais.4

(4) Ressaltando a subordinao da medicina a modelos organizacio


nais e objetivos econmicos definidos ao nvel da produo industrial;
identificando os fenmenos de poder que se expressam na importncia
crescente assumida pela prtica mdica na tarefa de homogeneizao cul
tural dos grupos sociais atravs de seus efeitos na ordem simblica, e de
sua subordinao a objetivos econmicos na esfera do consumo; apontan
do e descrevendo a iatrognese clnica e social decorrente daquela expan
so c consistente em efeitos negativos para a sade contradio fun
damental da medicina a obra de Illich, consideravelmente divulgada,
desempenha pape! significativo na problematizao atual da prtica m
dica. Quanto postura desinstitucionalizadora acima referida, encon
tra-se assim sintetizada por Illich, aps discutir e descartar vrias alterna
tivas de soluo para a iatrognese social decorrente da medicalizao;
Tous ces remdes ont une chose en commun, ils tendent a renforcer les
processus de mdicalisation. Leur faillite invitable nous obligera re
connatre que seule une reduction substantielle de loutput global de
lentreprise mdicale peut permettre aux hommes de retrouver leur auto
nomie et par l leur sant. Nmsis Medicale, Editions du Seuil, 1975,
p. 104.

33
A extenso mais marcada do cuidado mdico sob a fcrma
de consumo individual diz respeito, propriamente, estrutura
de produo de servios j no sculo XX, quando na maior parte
das sociedades capitalistas desenvolveram-se os esquemas de segu
ro-social como mecanismos institucionalizados pelo Estado sob
as condies prprias do capitalismo monopolista. Entretanto, a
instaurao do seguro-social e, com ele, da extenso do consumo
mdico, constituiu um momento adiantado de um processo cujas
origens so mais remotas e j revelam, sob outras facetas, a espe
cificidade do papel assumido pela medicina na estrutura social
capitalista. Em outros termos, a tendncia extenso social da
prtica mdica embora se revista atualmente de formas institu
cionais especficas e se expresse no aumento das possibilidades de
consumo individual de servios responde em sua generalidade,
tambm sob outras formas, e em distintas circunstncias, a con
dies relacionadas ao processo de acumulao do capital ou,
ainda, necessria subordinao do trabalho ao capital em con
dies as mais adequadas possveis obteno e apropriao da
mais-valia. Antes de considerar algumas das situaes histricas
atravs das quais se configurou a medicalizao, pode-se tentar
sistematizar, em algum grau, as formas de participao da medi
cina na reproduo social atravs da reproduo da fora de
trabalho e das relaes de produo, ou relaes de classe, sem
que se vise distinguir, a no ser analiticamente, esses dois aspectos
de sua articulao na estrutura social.
A continuidade do processo de acumulao capitalista ou
da reproduo das condies econmicas e poltico-ideolgicas
da produo constitui, portanto, o ponto de referncia mais
amplo para a anlise da medicina como prtica social na estru
tura capitalista. O fato de que ele. encontre na reproduo da
fora de trabalho um de seus componentes fundamentais, aponta
imediatamente para uma das formas possveis de participao da
medicina em tal processo, uma vez que o corpo representa, por
excelncia, o seu objeto. Dado porm, que esse objeto s se
define no conjunto das relaes sociais, ao exercer-se sobre o
corpo, definindo os limites de sua capacidade fsica e normati-
zando as formas de sua utilizao, a medicina no apenas cria
e recria condies materiais necessrias produo econmica
mas participa ainda da determinao do valor histrico da fora
de trabalho e situa-se, portanto, para alm de seus objetivos
tecnicamente definidos.
Essa aplicao da medicina ao corpo, enquanto agente so
cialmente determinado da produo econmica, fundamenta, entre
outras, uma perspectiva de anlise que apreende a participao
da prtica mdica no processo de acumulao atravs de sua

34
imediata articulao com a estrutura econmica, em particular
com o momento da produo. Sinteticamente, tal perspectiva
acentua o papel da medicina no processo de produo da mais-
valia, em particular da mais-valia relativa atravs basicamente do
aumento da produtividade do trabalho, dado que a melhoria das
condies de sade do trabalhador possibilita a obteno de um
mximo de produtos em menor tempo de trabalho e, correspon
dentemente, a produo de mercadorias por custo mais reduzido.
Ou, em outros termos, ao dirigir-se fora de trabalho ocupada
na produo, a prtica mdica (embora aumente o valor absoluto
dessa fora pelo aumento de tempo de trabalho a ela incorporado)
contribui para o aumento da mais-valia atravs da reduo do
tempo de trabalho necessrio para a obteno do produto a que
essa fora de trabalho se aplica, e da conseqente baixa de seu
valor por relao ao do produto.
Apontando para esse aspecto nuclear da especificidade da
medicina como prtica social, a produtividade do trabalho cons
titui tema central de vrios estudos que buscam no econmico e,
em particular, no momento da produo, um elemento explicativo
da articulao estrutural da medicina, como conhecimento ou
como prtica. Pode-se utilizar os termos de Polack para indicar
o contedo dessas formulaes, embora com a advertncia de
que tais termos no as sintetizam, mas apenas expressam o sen
tido geral em que se orientam: Dirigindo-se fora de trabalho,
o ato teraputico eleva seu nvel ou contribui para sua manuten
o no quadro de uma reproduo ( . . . ) . A Medicina no visa
essencialmente o domnio dos quadros organizativos da economia,
mas a definio permanente de um nvel de produtividade. As
foras produtivas (a energia proletria) constituem o seu alvo
eleito. Por isso mesmo, a influncia da atividade sanitria sobre
a marcha da economia relativamente direta, imediata. O sistema
de cuidados tem sob seu controle a parte humana da atividade
de produo, o trabalho (. ..). Toda a medicina ato de regu
lao da capacidade de trabalho. A norma do trabalho impregna
o julgamento dos mdicos como um ponto de referncia mais
preciso que um valor biolgico ou fisiolgico mensurvel. A so
ciedade atribui portanto ao trabalho um valor de norma biol
gica. <5) O processo de trabalho mdico seria ento permeado,
em todos os seus momentos, pela necessidade basicamente eco
nmica de reproduo da fora de trabalho. ainda nesse sen
tido, embora no quadro de uma problemtica mais restrita que se
orienta Dreitzel ao desenvolver a anlise do que designa atitude
instrumentalista para com o corpo como base do processo de5

(5) Polack, J. C. La medicine du Capital, Maspcro, Paris, 1971,


pp. 35-36.

35
obteno da produtividade e do lucro e como elemento explica
tivo de aspectos da organizao dos servios mdicos nos Estados
Unidos: Em nossas sociedades capitalistas a sade institucio
nal mente definida como a capacidade de produzir o excedente
apropriado pelos proprietrios dos meios de produo. Isto ex-
p lc a porque, na sociedade americana dificilmente se proporciona
mais do que servios desprezveis para os pobres e os velhos que
nzo vendem sua fora de trabalho no mercado. Por outro lado,
muitas indstrias empregam seus prprios mdicos no por ra
zes altrustas, mas a fim de manter sua fora de trabalho em
bcas condies fsicas e impedir que os malingerers ,*) decidam
adoecer o que representa freqentemente a ltima defesa con
tra o stress e a alienao do trabalho industrial. (6
A questo da produtividade, em particular como se expressa
nesse ltimo texto permite introduzir algumas observaes com
vistas ao dimensionamento progressivo dos nexos que se estabele
cem entre prtica mdica e processo de acumulao, bem como,
paralelamente, dos fatores que se encontram diretamente relacio
nados medicalizao da sociedade. O trecho citado enfatiza um
aspecto relativamente restrito da articulao entre a medicina e
a reproduo da fora de trabalho, ao referir-se ao trabalhador
efetivamente incorporado ao processo de produo, mais especi
ficamente na produo industrial. Em decorrncia, requer, antes
d e mais nada, que se explicite que a questo da reproduo da
fora de trabalho se coloca tambm sob outros ngulos, o pri
nt eiro dos quais diz respeito s exigncias de constituio progres
siva da fora de trabalho potencialmente utilizvel, quer no senti
do da necessria reposio de trabalhadores, quer como garantia
frente a eventuais oscilaes na quantidade de trabalhadores re
queridos pela produo e, poder-se-ia acrescentar embora se
enrontre implcito no recurso s idias genricas de fora de tra
balho e de produtividade tambm no sentido da constituio
e jeposio da fora de trabalho cujo significado para a produo
resulta de seu papel no processo de realizao da mais-valia.
Permanecendo ainda no plano das relaes com a prtica
econmica e o momento da produo necessrio, portanto, para
visualizar as possibilidades a contidas de extenso dos cuidados
ndicos, que se considere os aspectos referentes fora de tra
balho tanto no interior do processo produtivo quanto fora dele.
Em outros termos, apreender genericamente as determinaes
d a prtica mdica a partir do momento da produo equivale a
adnitir que a garantia da manuteno do processo de produtivi-
() O termo malingerer designa os indivduos que simulam doena
cono forma de evitar o trabalho.
(6) Dreitzel, H. P. (ed.) The Social Organization of Health, Recent
Sociology, n. 3, The Macmillan Comp., N. Y., 1971, Introduo.

3S
dade do trabalho tenderia a estender o mbito de ao da medi
cina para alm da fora de trabalho incorporada produo, com
vistas disponibilidade em nveis controlveis, de volumes ade
quados de fora de trabalho potencial. Esse , sem dvida, um
dos pontos a serem considerados para explicar a nfase atribuda
a programas mdicos destinados a diferentes grupos sociais, tais
como os que se desenvolvem na rea materno-infantil.
Na necessidade de proporcionar cuidados de sade ao tra
balhador direta ou indiretamente produtivo com vistas a
objetivos econmicos imediatos encontra-se uma importante ex
plicao para a expanso dos servios mdicos, bem como para
algumas de suas formas de organizao, em particular as que se
desenvolvem no interior de, ou estreitamente vinculados a setores
de produo de bens materiais. Mas, no expressando todas as
ordens de determinaes que incidem sobre a prtica mdica, esse
fator no responde tambm inteiramente pela incorporao cres
cente ao cuidado m 'ico de vrias categorias de consumidores,
em particular os diferentes grupos etrios e as categorias sociais
marginalizadas do processo de produo. Esse ponto dever ser
posteriormente retomado.
reproduo da fora de trabalho como ngulo privilegiado
a partir do qual se pode apreender, ao nvel do prprio objeto da
medicina enquanto prtica tcnica, a sua relao com o processo
de acumulao, deve-se agregar outro aspecto pelo qual ela se
articula de forma tambm relativamente direta com a produo
econmica. Este aspecto diz respeito propriamente aos meios de
trabalho mdico.
J se fez referncia anteriormente, s modificaes que se
processam continuamente na prtica mdica com o desenvolvi
mento das cincias biolgicas e a incorporao de novas tcnicas
de diagnstico e teraputica. Considerados da perspectiva do pro
cesso de trabalho mdico, os novos conhecimentos biolgicos e as
possibilidades ento abertas para novas intervenes tcnicas di
zem respeito, em um primeiro momento, a modificaes internas
no processo de trabalho, a mais significativa das quais se encon
tra nas mediaes que se estabelecem entre o mdico, seus instru
mentos de trabalho e seu objeto. A imediatez da relao entre
mdico e paciente corresponde prpria imediatez da relao
entre o mdico e seus instrumentos de trabalho no apenas no
sentido de que a relativa simplificao tecnolgica desses instru
mentos garante a sua posse integral pelo mdico, mas sobretudo
na medida em que permite estabelecer como que um circuito
relativamente fechado, no prprio momento do ato teraputico,
entre conhecimento mdico e aes tcnicas. Esse circuito acaba
necessariamente por romper-se desde quando entre o mdico e o
objeto de sua prtica interpem-se novos meios de trabalho con

37
sistentes em um conjunto sempre crescente cic recursos materiais
cuja utilizao substitui etapas anteriormente inerentes ao ato
clnico.
O sentido dessas alteraes no se esgota, todavia, na mo
dificao interna do processo de trabalho mas diz respeito a uma
forma particular de articulao entre a medicina e a produo em
geral. Desse ngulo, os novos elementos materiais que compem
o processo teraputico e que vo desde produtos sempre reno
vados da indstria farmacutica, at uma enorme variedade de
equipamentos e maquinrias produzidas por muitos setores indus
triais devem ser considerados como mercadorias cuja produo
externa medicina, mas cujo consumo s se efetiva atravs deia.
A prpria organizao de todo o campo da medicina (desde o
tipo de conhecimento elaborado e as formas de sua transmisso,
at a constituio de princpios iegitimadores, a nvel tico ou
jurdico, do exerccio da prtica), com seu efetivo monoplio
sobre as aes dc sade, garante prtica mdica uma posio
central na distribuio e consumo dessas mercadorias e, portanto,
na realizao de seu valor, permitindo que se complete o processo
de valorizao do capital aplicado na produo industrial.
Esse segundo aspecto, pelo qual a medicina se articula j
no apenas com o momento imediato da produo, mas tambm
com a realizao da mais-valia produzida cm diferentes setores
industriais, leva a indagar acerca das propores em que o pr
prio contedo da prtica teraputica poderia estar sendo deter
minado pela necessidade de reproduo de capitais aplicados em
diferentes setores da produo. E isto, na medida em que a me
dicina pode responder por um consumo sempre crescente de bens,
impostos pela lgica da produo capitalista. <7) Por outro lado,
e visto que se encontra subordinada a essa racionalidade mais
geral, a prtica mdica tambm encontraria a os seus prprios
limites. Analisando o conhecimento e a prtica mdica atuais,
Laura Conti conclui que eles se orientam para a conservao e7

(7) "As instituies de sade podem sem dvida atenuar a flores


cncia das enfermidades que a sociedade cria e favorece: mas esta com
pensao toma necessariamente a forma imposta pelas leis de mercado c
se transforma cm consumos individuais, medicamentos e jornadas de
repouso, devidamente contabilizados, fontes mltiplas dc um consumo
suplementar e de novos lucros (indstrias farmacuticas, alimentares,
aparelhos mdicos, leito c mobilirio hospitalar, etc.)... A medicina per
mite e favorece o deslocamento (para um plano secundrio) dos bens
coletivos de preveno, para alimentar uma onda de consumidores indi
viduais de objetos dc sade (pastas dentifrcias milagrosas, vitaminas
salvadoras... revistas mdicas, massagens, saunas, etc.). Como repre
senta o executor ideolgico daquele deslocamento, a medicina enfatiza a
equao que relaciona a cura ao ato de consumo, isto compra dc um
bem. Polack, J. C. op. cif., p. 47.

38
o aiunento cia competio produtiva que se define no apenas
no plano da produtividade individual, mas deve lev-los ainda a
respeitar os limites a partir dos quais estariam afetando a com
petncia produtiva em um sentido mais geral: Curar os infar-
tos confirma a lgica a competncia e por isso o fazemos ( . . . ) .
Criar um tipo de vida com menos stress, capaz de reduzir os
casos de infarto significaria diminuir a competncia em nossa vida:
por isso no o fazemos. O mesnio poderamos dizer do cncer
do pulmo, cuja preveno significaria intervir na competncia
eliminando-a, seja nas indstrias, seja junto aos automobilis
t a s . . . s>
Mais do que explicar o processo de extenso da prtica m
dica tal como vem sendo aqui entendido e ao qual ela no
alheia essa forma de articulao da medicina com o econmi
co permite identificar a constituio de um campo problemtico
que interessa dc imediato caracterizar pelo menos em um de seus
aspectos: o que diz respeito questo dos custos mdicos pro
gressivos, em grande parte decorrente da incorporao do custo
dos produtos industriais ao valor do cuidado mdico. Ainda que
tais custos se encontrem cada vez mais socializados, por meio
da participao do Estado nessa rea de produo e consumo,
eles acabam por introduzir um dos elementos contraditrios da
prtica mdica em seu processo de extenso, na medida em que
esse processo, no tendo sido aleatrio e no parecendo portanto
reversvel, encontra no problema dos custos uma das barreiras
sua efetivao. O ponto central de crise dado pelo fato de
que as alternativas de soluo poderiam afetar componentes da
prtica mdica iguaimente necessrios, no sentido de que res
pondem a determinaes estruturais igualmente significativas, ain
da que essas determinaes se desdobrem em dimenses distintas
explicativas de um ou outro dos componentes. A fim de explicitar
o sentido dessa afirmao deve-sc introduzir um aspecto ainda
no considerado do processo de generalizao do consumo mdi
co. Antes, todavia, registre-se, de passagem, que o interesse espe
cfico dessa questo para o encaminhamento do estudo dado, em
grande parte, pelo fato de que aqueles dois aspectos da prtica
mdica a necessria extenso dos servios e a elevao dos cus
tos (tambm necessria, conforme anlise prvia) conjugam-se pa
ra dar origem a vrias tentativas de racionalizao desse setor, aos
quais no alheia a proposta da Medicina Comunitria.
Em seu sentido mais geral, a questo levantada a propsito
dos custos remete a um aspecto muito importante da articulao
da medicina na sociedade de classes, representado pelo significado8

(8) Conti, L. Estructura Social y Medicina, in Medicina y So-


ciedad, Editorial Fontanela, Barcelona, 1972, p. 297.

39
poltico e ideolgico da extenso da prtica mdica e que respon
de, tambm, fundamentalmente, pela irreversibilidade acima refe
rida, do processo. A necessidade de manter e recuperar a fora
de trabalho com vistas ao aumento da produtividade, se proporcio
na o ngulo privilegiado da articulao da medicina com o eco
nmico e revela a sua participao relativamente direta na orga
nizao do processo produtivo, no esgota, quer a anlise de seu
papel na reproduo da estrutura de classes, quer a identificao
dos elementos subjacentes medicalizao e s formas por eia
assumidas.
A fim de identificar sob outros ngulos as determinaes que
incidem sobre a prtica mdica, necessrio considerar que as
condies de continuidade do processo de acumulao no se en
contram dadas inteiramente no plano da reproduo, a nvel eco
nmico, dos fatores de produo. Na medida em que as relaes
de produo so relaes de classe que se processam atravs de
uma contradio fundamental, consistente na oposio entre o
carter social da produo e o carter privado da apropriao,
elas implicam a possibilidade do desenvolvimento dos antagonis
mos de classe e da transformao do modo de produo. Nesse
sentido, a continuidade do processo de acumulao capitalista de
pende da presena de condies supra-estruturais ideolgicas
e polticas capazes de assegurar que no se manifestem contra
dies j instaladas ao nvel da estrutura da produo, adquirin
do, tambm a nvel poltico, a forma de antagonismo. Depende,
em outros termos, das possibilidades de exerccio da hegemonia,
entendida como o domnio ideolgico e poltico das classes no
poder sobre as demais classes na sociedade, o qual se processa
atravs de um conjunto de instituies privadas ou estatais.
O conceito de hegemonia, elaborado por Gramsci com vis
tas a explicar, atravs da anlise do ideolgico e do poltico, as
condies de sujeio das classes dominadas, permite apreender
as relaes entre as classes no sentido de direo cultural e po
ltica. Distinguindo a sociedade civil da sociedade poltica
ou Estado, Gramsci refere-se funo de hegemonia exercida
pelo grupo dominante e funo de domnio direto ou de co
mando exercido pelo Estado como organizao poltico-jur
dica, expressas atravs da obteno de um consenso coletivo
acerca da orientao impressa ao poder pelo grupo dominante,
quer atravs da direo intelectual e moral, quer atravs da coer
o por via dos tradicionais aparelhos repressivos do Estado.
ssa distino entre sociedade civil e sociedade poltica repre
senta um aspecto central da construo terica de Gramsci que
no cabe aqui discutir. Mas, ainda que em certo contexto ela

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adquira o carter d distino metodolgica (!,), seu ^significado
imediato decorre da possibilidade de lembrar que as condies
supra-estruturais de continuidade ou de superao da estrutura
elaboram-se no conjunto das relaes e instituies da sociedade
e no necessitam ser exclusivamente identificados com agentes e
instituies diretamente articulados com o aparelho do Estado.
o papel dos intelectuais ou das instituies de cultura (escola,
igreja, imprensa.. . ) na elaborao da ideologia dominante que
as anlises de Gramsci reforam, permitindo buscar nas prticas
aparentemente mais distanciadas da dominao, elementos de
confronto ideolgico-poltico na sociedade de classes. Por outro
lado, a participao do Estado nesse processo, de forma mais ou
menos direta, e atravs de distintos aparelhos, representa uma
constante na realizao histrica do capitalismo, embora assuma
dimenses mais marcadas na fase atual da reproduo. 9(10)
O que importa acentuar que o conceito de hegemonia per
mite apreender a manifestao das relaes de classe, a nvel po
ltico e ideolgico em sua articulao com a estrutura da produ
o. E mais, que remetendo s condies de exerccio do dom
nio poltico-ideolgico como elemento necessrio do processo de
reproduo social, revela, em contrapartida, a importncia da
atividade poltica como potcncialmente transformadora das rela
es de produo: O fato da hegemonia pressupe indubitvel
mente que se tenha em conta os interesses e as tendncias dos

(9) El planteamiento dcl movimiento librccambista se basa en un


error terico cuyo origen prctico no es difcil de identificar: cs decir se
basa en la distincin entre socicdad poltica y sociedad civil, que de
distincin metodologica se convicrte en (y es presentada como) distincin
orgnica... Pero, dado que en la realidad concreta la sociedad civil y
el Estado se idcntifican. . . Gramsci, A. La Poltica y el Estado
Moderno, Ed. Pennsula, Barcelona, 1971, p. 95. Como indicao do
sentido complexo da distino entre sociedade civil e sociedade politica,
ver, entre outros, Bobbio, Norberto Gramsci y la Concepcin de la
Sociedad Civil, Cuadernos de Pasado y Presente, n. 19, 2.* ed., 1972,
pp. 65 e 93 e Portelli, Hughes Gramsci y el Bloque Histrico, Siglo
XXI, 1974.
(10) Analisando a reproduo das relaes de produo, Althusser
agrega ao conceito de aparelhos repressivos, o de aparelhos ideolgicos
de Estado, desempenhando, todos os aparelhos, em distintas propores,
funes repressivas e ideolgicas: Althusser, L. Idologie et Appa
reils Idologiques dEtat, La Pense, n. 151, junho, 1970. Poulantzas
estende o conceito desses aparelhos que so apenas a materializao e
condensao das relaes de classe... e de alguma forma as pressu
pem", no sentido de abranger, alm das funes polticas e ideolgicas
por eles preenchidas, tambm as econmicas: Poulantzas, N. As Clas
ses Sociais no Capitalismo de Hoje, Zahar, R. Janeiro, 1975, pp. 26-30.
Dada a necessidade de considerar, no decorrer do texto, aspectos muito
distintos da prtica mdica, no se adotou o conceito de aparelhos de
Estado para orientar a anlise, entre outras razes, porque acabaria por
perder, em teor explicativo, o que ganharia em extenso.

41
grupos sobre os quais ela se exercer, que se forme um certo
equilbrio de compromisso, que o grupo dirigente faa sacrif
cios de ordem econmico-corporativa; mas tambm indubit
vel que estes sacrifcios e este compromisso no podem referir-se
ao essencial; porque se a hegemonia tico-poltica, no pode
deixar de ser tambm econmica, no pode deixar de ter seu
fundamento na funo decisiva que o grupo dirigente exerce no
ncleo decisivo da estrutura econmica. (1,) Em outros termos,
as possibilidades de exerccio da hegemonia no se encontram j
dadas historicamente mas se efetivam atravs de um processo
contraditrio de enfrentamentos e, por vezes, de concesses, en
tre classes e fraes de classes, indicando a presena, ao menos
potencial, de distintas ideologias e projetos polticos capazes de
desempenhar papel efetivo na transformao da estrutura.
A anlise da articulao da medicina com o poltico e o
ideolgico encontra suporte em muitos estudos que se aplicam
medicina, quer como campo do saber, quer como conjunto de
prticas cristalizadas em instituies hospitais, escolas mdi
cas quer como servio cuja produo e consumo se estrutu
ram conforme dinmica poltica. o caso, por exemplo, das
anlises de Foucault, atravs das quais se pode acompanhar, sob
a forma de uma histria poltica da sociedade capitalista, a par
tir do sculo XVIII, seja a constituio da loucura como doena
mental e objeto da medicina, seja a emergncia, com a clnica,
de um uso inteiramente novo do discurso cientfico. O mesmo
se aplica aos numerosos estudos que intentam a crtica das prti
cas psiquitricas, especialmente queles que, partindo da anlise
do poder no interior da instituio psiquitrica, buscam a sua
articulao com a distribuio do poder no conjunto da socieda
de. <12) Deve tambm merecer referncia o estudo de Boltanski
aeerca da difuso das normas da moderna puericultura o qual,
embora omitindo a perspectiva da reproduo das relaes de
classe, quer a nvel de sua constituio na estrutura da produo,
quer a nvel de suas manifestaes supra-estruturais, proporciona
todavia importantes indicaes sobre a possibilidade de incorpo
rao, pela prtica mdica, de um projeto de normatizao das
condutas de diferentes classes sociais. Fundamentando-se em rico
iraterial emprico, o estudo revela como, equiparando-se insti
tuio escolar, a medicina, a partir da tentativa de estruturao
simblica, para toda a sociedade, das representaes de sade e12

(11) Gramsci, A. op. cil., p. 96.


(12) Uma interessante reviso comparativa das tendncias nestas
anlises da instituio psiquitrica encontra-se em: Castel, Robert
">'ers les Nouvclles Frontires de la Maladic Mentalc, Revue Franaise
/er Sociologie, n. especial, 1973, pp. 110-136.

4
doena, empreende a tarefa de regular a vida privada, em parti
cular dos estratos sociais inferiores (os novos brbaros ou tra
balhadores da cidade). Compartimentalizando a anlise no nvel
simblico-ideolgico, o estudo no ultrapassa de muito as abor
dagens tradicionais do processo educativo em sua dimenso so-
cializadora. Mas tampouco se reduz a elas, na medida em que,
por um lado, proporciona elementos para se desvendar a coern
cia e o carter prprio de classe das configuraes de saber e
prtica referentes sade; por outro, e conseqentemente, deixa
aberta a possibilidade de anlise dessa dimenso pedaggica da
prtica mdica como expresso parcial do processo de reprodu
o das relaes de classe.<w)
A importncia desses estudos para o problema em questo
decorre do fato de indicarem a partir de diferentes perspecti
vas, e com distinto instrumental terico a impossibilidade de des
cartar a dimenso poltico-ideolgica como explicativa dos as
pectos que reveste a prtica-mdica, o que no significa que o
aparato conceituai de que se servem remeta sempre s relaes
de classe como elemento nuclear dos' processos que se desen
volvem a nvel poltico-ideolgico. Por outro lado, revelam a
possibilidade de anlise dessa questo por referncia a distintos
elementos da prtica. De imediato, entretanto, a articulao da
medicina com o processo da hegemonia poltico-ideolgica ser
considerada atravs das possibilidades de aumento do consumo
de servios mdicos, vale dizer, do sentido que adquirem no de
senvolvimento dos antagonismos de classe, as polticas referen
tes ao aumento do consumo de bens e servios, sejam ou no
conduzidas diretamente pelo Estado.
O processo amplo de controle dos antagonismos, visando
mant-los dentro de limites compatveis com a reproduo da
estrutura, expressa, em sua dimenso ideolgica mais geral, a n
fase na unidade social negadora da existncia da diferenciao
bsica entre as classes identificadas no plano das relaes de
produo. Essa nfase, todavia, no incompatvel com o re
conhecimento e mesmo a justificativa da desigualdade no plano
da distribuio de bens de consumo ou, ainda, com o aciona
mento de mecanismos capazes de garantir a elevao dos nveis
de consumo. Mas trata-se. j ento, de uma desigualdade que
no se refere s fontes de obteno da renda trabalho ou pro
priedade e sim ao seu montante e, por essa forma, a persil
il 3) Boltanski, L. Prime Education et Morale de Classe, Mouton,
Paris, 1969. Ver, a propsito, o estudo de Establct, R. e Baurielot, C.
L'Ecole Capitaliste en France, Maspero, Paris, 1973, no qual, por refe
rncia instituio educacional propriamente dita, os autores procedem
anlise da participao do aparelho escolar na reproduo das relaes
de classe.

43
pectiva se desloca da contradio para a hierarquizao das ca
tegorias sociais segundo um quantum de consumo. Nesse sen
tido, parece adequado considerar que a prpria tica da diver
sidade do consumo das diferentes categorias sociais pode j re
presentar um mecanismo potenciai de suavizao de conflitos so
ciais, na medida em que corresponda a um deslocamento para a
exclusiva esfera do consumo, de antagonismos identificveis ao
nvel da produo. Essa tica tem a vantagem de proporcionar
um elemento de manejo econmico e poltico possvel, dado que
a elevao controlada do consumo no afeta o essencial da es
trutura de produo e que nveis mais elevados de consumo po
dem constituir, particularmente em certas conjunturas, aspecto
significativo da hegemonia, conquanto deva ser mantido em li
mites compatveis com a realizao de taxas adequadas de acumu
lao limites apenas definveis por relao dinmica econ
mica e poltica no plano das formaes sociais. Neste plano, a
estrutura de classes no se reduz s duas classes polares identifi
cadas ao nvel do modo de produo capitalista burguesia e
proletariado mas expressa-se atravs de uma multiplicidade
de classes, fraes de classes, camadas, cuja situao de classe
deve ser todavia referida s relaes de produo ou seja, s for
mas pelas quais se definem as suas posies na estrutura da
produo. Do fato dessa multiplicidade de classes, que s po
dem ser apreendidas e analisadas pelo estudo da forma como se
realiza o modo de produo em cada sociedade concreta, decor
re em parte a possibilidade do deslocamento da nfase na dife
renciao dada ao nvel da produo para aquela que se d ao
nvel do consumo ou, sob outra forma, a possibilidade de sobre
por presena de uma estrutura de classes a tica da estratifi
cao social.
Atentar para a ocorrncia desse deslocamento, bem como
para o fato de que ele pode estar em correspondncia com os
interesses econmicos, polticos e ideolgicos das classes domi
nantes, no significa que se deva visualizar o processo poltico
to-somente pelo ngulo da dominao. O interesse dessa pers
pectiva decorre da possibilidade que oferece para a compreen
so de uma das dimenses das polticas sociais" destinadas a
proporcionar consumos especficos tais como educao, sade,
habitao, e que na fase atual do capitalismo encontram no Es
tado o seu agente privilegiado. importante reafirmar que tais
polticas no correspondem a qualquer alterao significativa nas
relaes de produo e que, alm do sentido que adquirem no
processo poltico podem mesmo corresponder ao interesse ime
diatamente econmico do capital, quer por ativarem determina
das reas de produo, quer por representarem a garantia de
um salrio indireto qual, refietindo-se em uma redistribuio

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da renda ou em um maior montante de consumo, traz ademais
a vantagem de no incidir diretamente sobre o capital sempre que
os custos so socializados sobretudo por meio da participao
do Estado. Isto no significa que as polticas sociais corres
pondem sempre e estritamente aos interesses dominantes mas
apenas que, manipuladas dentro de certos limites, elas no amea
am a estrutura de poder e, como tal, adquirem sua potenciali
dade de utilizao no processo poltico. Tal potencialidade
e colocado o Estado no centro do processo acresce-se do fato
de que, incorporando efetivamente, em sua funo de controle do
desenvolvimento de antagonismos polticos, interesses imediatos
das classes dominadas mais freqentemente os que se expres
sam na busca de elevao da renda o Estado reveste mais fa
cilmente o carter de entidade representativa dos interesses cole
tivos.
A percepo da desigualdade no plano da distribuio e do
consumo de bens, mesmo quando implica o deslocamento das
relaes de produo do centro do processo poltico-ideolgico,
no corresponde, todavia, superao dos antagonismos. E is
so, em duplo sentido: persiste o antagonismo bsico, dado j ao
nvel das relaes de produo, ainda quando no se manifeste
sob essa especfica forma; desenvolvem-se outras ordens de con
flitos, secundrios por referncia queles, mas potencialmente ca
pazes de assumir a forma de antagonismo de classe, a depender
do processo amplo de realizao da estrutura social. Os interes
ses manifestos por diferentes fraes de classe atravs das exi
gncias de elevao do consumo pelo aumento da renda-salrio
ou do acesso a bens de servios proporcionados diretamente por
instituies privadas ou estatais dizem respeito, no plano ime
diato, a essa ordem de conflitos considerados como secund
ria, e o seu preciso significado poltico s pode ser apreendido
no plano concreto das relaes sociais: a questo particular do
mal-estar ou do bem-estar econmico como causa de novas rea
lidades histricas um aspecto parcial da questo de correlao
de foras em seus diversos graus. Podem produzir-se novidades,
seja porque uma situao de bem-estar encontra-se ameaa
da ( . . . ) seja porque o mal-estar tornou-se intolervel e no se
v na sociedade nenhuma fora capaz de mitig-lo e de restabe
lecer uma normalidade com os meios legais. Pode-se dizer, por
conseguinte, que todos esses elementos so a manifestao con
creta das flutuaes de conjuntura no conjunto das correlaes
sociais de foras, em cujo terreno se produz a passagem destas
a correlaes polticas de foras. . . . (14) inegvel que em di
ferentes sociedades e em especficas conjunturas polticas, a ao

(14) Gramsci, A. op. cii., p. 1)6.

45
cie classes ou fraes de classes no hegemnicas lem-nas reve
lado como foras sociais, a partir da expresso dessa modalidade
de interesses. Conseqentemene, se por vezes a hegemonia po
ltico-ideolgica se expressa atravs de interferncias no plano da
distribuio e do consumo de bens que assumem um carter
aparentemente independente das relaes de classe, especialmen
te na medida em que podem antecipar-se a qualquer manifesta
o imediata de conflitos sociais, preciso considerar que, mes
mo na incorporao dessa ordem de interesses pela sociedade, re-
veia-se tambm a presena potencial das classes no hegemni
cas como foras sociais. Em outros termos, a compreenso da
poltica social como parte do processo de controle dos antago
nismos. implica que se apreenda o fato de que ela expressa, cm
sua realizao e em suas modalidades, a relao das foras so
ciais ao nvel das sociedades concretas.
Embora no se trate de privilegiar a articulao da medici
na com o poltico frente ao sentido que adquire no plano da pro
duo econmica senso estrito o seu significado respectivo
por referncia reproduo sociai s poderia ser apreendido
em outro nvel de anlise pode-se admitir que o processo pe
lo qual a prtica mdica acabou por tomar necessariamente corno
seu objeto praticamente todas as classes, fraes de classes e ca
madas sociais constituiu sobretudo uma das formas de manifes
tao, no plano poltico, das relaes de classe. O prprio fato
de que a enfermidade e a morte se distribuam de maneira a reve
lar as formas de participao dos grupos sociais na estrutura da
produo e nas oportunidades de consumo contribui para tornar
a medicina uma rea significativa do ponto de vista poltico,
Nas alteraes experimentadas pela produo de servios mdi
cos manifestou-se, em seu duplo sentido, o processo acima refe
rido de incorporao da desigualdade ao nvel poltico ideolgi
co: expresso, a um s tempo, do exerccio da hegemonia de
classe e das presses por aumento de consumo como potencial-
mente negadoras dessa hegemonia. A histria poltica da medi
cina, em todas as sociedades, revela momentos particularmente
expressivos dessa ordem de determinaes: Se se considera mais
de perto essa noo de tica, possvel dar-se conta de que o va
lor da vida humana sofre variaes incessantes em torno de al
guns momentos de flexo histrica e poltica. Esse valor variou,
sem dvida, na Frana, com a Frente Popular, a Resistncia, a
Libertao, a liquidao das situaes coloniais, sem que se pos
sa afirmar, por outro lado. o paralelismo dessas modificaes
com o crescimento econmico e as variaes da balana comer
cial (. .). respeito do valor da vida humana e de suas flu
tuaes, a inrcia do sistema essencialinente econmica, as mu

46
taes so poltico-sociais. <l5) O mesmo fenmeno pode ser
descrito para a maior parte das sociedades europias, a partir
do sculo XIX, bem como para as sociedades americanas, espe
cialmente no sculo XX. Todavia, importante assinalar a re
lativa impropriedade da compartimentalizao, expressa no ci
tado texto, das determinaes econmicas e polticas que inci
dem sobre a prtica mdica. Necessria para efeito de anlise,
ela no corresponde complexidade da forma de articulao da
medicina no conjunto das prticas sociais, na medida em que,
referidas s condies gerais do processo de acumulao, reflita
as contradies prprias a ele.
A participao da medicina na dinmica das relaes de
classe evidencia-se mais facilmente na poca atual, quando a no
o de direito sade tornou-se a pedra de toque atravs da
qual se manifestam as determinaes poltico-ideolgicas que in
cidem sobre a prtica mdica. Todavia, e desde que no se
compartimentalize o econmico e o poltico-ideolgico no plano
concreto da reproduo social, possvel pensar a progressiva
reorganizao histrica da prtica mdica como inseparvel de
todo o processo de constituio e reproduo da estrutura das
sociedades capitalistas.

2. Razes da medicalizao

A redefinio da medicina como prtica social aparece j


marcadamente no sculo XVIII, atravs de sua extenso insti
tucionalizada para o mbito de toda a sociedade, permeando o
processo poltico e econmico de forma peculiar. No o cui
dado mdico que ento se generaliza e sim o que se poderia con
siderar, de maneira aproximada, uma extenso do campo de nor-
matividade da medicina atravs da definio de novos princpios
referentes ao significado da sade e da interferncia mdica na
organizao das populaes e de suas condies gerais de vida.
Essa medicalizao e a especificidade de suas relaes com a
estrutura econmica e poltico-ideolgica pode ser identificada
atravs da emergncia de novos conceitos referentes sade e
prtica mdica bem como de novas formas de controle da me
dicina pela sociedade e de novos usos da medicina no controle
e organizao social. Seria impossvel e mesmo dispensvel tra
gar a histria desse processo em todas as suas dimenses bem

(151 Polack, J. C. op. cit., p. 43.

47
como analisar as modalidades de que se revestiu em distintas so
ciedades. Pode-se, todavia, registrar alguns desses momentos de
reorientao da medicina os quais, se no proporcionam todas
as indicaes para a compreenso de seu significado social re
cente, revelam j alguns de seus fundamentos.
Os estudos de Rosen sobre a emergncia e o desenvolvimen
to da noo de poltica mdica e das conotaes que assume
em diferentes sociedades europias indicam claramente as bases
do que se poderia considerar a reorientao da medicina no sen
tido de um novo modo de articulao com as estratgias polti
cas e econmicas da nova estrutura de produo que se consoli
dava. (10) O significado social assumido pela medicina com a
emergncia do capitalismo j se esboa durante o perodo mer
cantilista, articulado ao papel que ele desempenha no processo
de acumulao da riqueza. Marcando a etapa de transio do
modo feudal ao modo capitalista de produo, o mercantilismo
como doutrina e forma de organizao social a um s tempo
econmica e poltica, implica o recurso a diferentes meios de
acumulao pelas sociedades europias: o sistema colonial, o re
gime de dvidas pblicas, os esquemas de tributao, o controle
sobre a atividade produtora interna. E implica, em contraparti
da, o reforo e a utilizao de um poder centralizado, capaz de
acionar aqueles meios o poder do Estado: . . . o corte en
tre o Estado feudal e o Estado capitalista no ocorre no momen
to em que aparece o Estado correspondente consolidao do
domnio poltico da classe burguesa, cujo exemplo seria o Estado
sado da Revoluo francesa, mas no momento em que aparece o
Estado absolutista ( . . . ) . A funo do Estado absolutista no
precisamente operar nos limites fixados por um modo de pro
duo j dado, mas produzir relaes todavia no-dadas de pro
duo as relaes capitalistas ( . . . ) sua funo transformar
e fixar os limites do modo de produo. A funo desse Estado
de transio na acumulao primitiva depende da eficcia espe
cfica do poltico no estado inicial da transio. . . <17>. A for
ma pela qual a medicina aparecer vinculada s exigncias da
acumulao e da centralizao do poder que constitui o supor
te para a afirmao de que este representa um momento signifi-167

(16) As consideraes que se seguem encontram-se amplamente fun


damentadas nos estudos de George Rosen, em particular: Cameralism
and the Concept of Medicai Policy, in Bulletin of the History of Me-
dicine, n. 27, pp. 21-42, 1953; What is Social Medicine? A Genetic Ana-
lysis of the Conccpt, in Buli. Hist. Med., pp. 675-733, 1974; Evolution
of Social Medicine, in Handbook of Medicai Sociology, H. E. Freeman,
S. Levine e L. G. Reader (org.), Prentice Hall Inc., N. J. 1963.
(17) Poulantzas, N. Clases Sociales y Poder Poltico cn cl Estado
Capitalista, Siglo XXI, Mxico, 1969, respectivamente pp. 197 e 202.

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cativo para a reorientao dc suas prticas. E nesse contexto que
se origina o conceito de 'poltica nacional de sade como parte
das estratgias destinadas a aumentar a riqueza e o poder na
cionais.
As medidas referentes ao enquadramento da populao no
processo de reorganizao social durante o mercantilismo consti
tui o elemento imediato de uma reestruturao no campo mdi
co. A populao j no mais aparece, ento, como uma massa
dispersa de indivduos sobre um territrio: comeou a adquirir
o estatuto de povo, de grupo nacional. Ao desenvolvimento dos
conceitos de povo e nao corresponde a conceptualizao
progressiva do Estado como representante do interesse geral,
nos ensaios de formulao das teorias do contrato social que en
contraro, posteriormente, em Rousseau, sua forma decisiva para
a fundamentao ideolgica das relaes Estado-Sociedade Ci
vil no modo de produo capitalista. Como parte da nova es
tratgia poltico-econmica impe-se pensar a populao, regis
tr-la, control-la, formular os princpios de sua relao com o
poder do Estado: a quantidade de populao fundamental para
que o Estado possa repousar sobre bases econmicas e polti
cas slidas. Sua atividade produtora no menos importante,
em particular nos pases que dependem sobretudo da produo
interna para estabelecer fluxos comerciais que possibilitem a
acumulao da riqueza, a constituio dos exrcitos, o conse-
qente aumento da fora do Estado. Da decorre primeiramen
te a necessidade de calcular a fora ativa das populaes, de de
finir as condies de seu crescimento, de implantar medidas ca
pazes de favorec-lo. A populao era relativamente escassa e
entre os fatores responsveis por tal escassez incluam-se as con
dies sanitrias at ento vigentes, assim registradas por Sige-
rist: A mortalidade, sobretudo entre as crianas, era aterradora.
A peste nunca se extinguia e a populao era assolada por ter
rveis epidemias de difteria, tuberculose, sarampo, febre tifide.
As primeiras estatsticas vitais foram compiladas no sculo XVII
e apesar de muito imperfeitas, chamaram a ateno pblica para
as aterrorizantes taxas de mortalidade. Todos tinham medo; sen
tia-se que a populao estava ameaada e que algo tinha de ser
feito. Durante o sculo XVIII a higiene melhorou consideravel
mente e estes progressos no foram devidos tanto aos esforos
mdicos quanto s condies polticas e filosofia da poca. Em
um governo absolutista, o monarca sente-se responsvel por seus
sditos; para o povo o que um pai para seus filhos. Ordena
o que se deve fazer para permanecer sadio e probe o que da
noso. A sade cuidada ou imposta por meio da polcia. . (18>18
(18) Sigerist, H. Historia y Sociologia de la Medicina, editada por
Gustavo Molina, Bogot, 1974, p. 37.

49
George Rosen procede a um registro circunstanciado da n
fase posta peias doutrinas econmicas e polticas sobre a impor
tncia do crescimento populacional na Frana, Inglaterra e Ale
manha, especialmente nos sculos XVII e XVIII. Em todos es
ses pases estabelecem-se programas para o clculo da popula
o atravs de estatsticas de nascimento e de mortalidade, bem
como polticas eventuais de estimulo aos casamentos e nascimen
tos: O que o poder nacional necessitava, conforme o percebe
ram seus legisladores e seus conselheiros era, antes de mais na
da, uma grande populao; em segundo lugar, que a populao
fosse provida, para tanto, de recursos materiais; e, finalmente,
que ela devesse estar sob controle do governo, de forma a poder
ser utilizada para qualquer dos usos requeridos pela poltica es
tatal. Embora a doutrina mercantilista recebesse em suas aplica
es, nfase variada em pocas e lugares diferentes, reconheceu-
se sempre em algum grau que o uso efetivo da populao em um
pas exigia ateno aos problemas de sade. ,1SI)
Aumentar e controlar a populao no significa necessaria
mente medic-la, em sentido estrito, mas representa uma tarefa
potencial para a medicina como prtica social que se redefine.
Essa tendncia difusa, articulada s prticas do mercantilismo,
a pensar os problemas de sade, adquire primeiro efetividade nos
estados alemes, onde se procurou desenvolver, desde iogo, uma
ao mdica centrada no controle do nvel de sade da popula
o. A condio histrica peculiar dos estados alemes, ainda
em processo de unificao e excludos da luta ativa pela posse
de colnias, imprime ali ao mencantilismo um carter mais mar
cado de constituio e reforo de um poder central e a forma
de planos mltiplos de interveno e controle na esfera econ
mica interna, na atividade produtora da populao. So ainda
os textos de Rosen que permite rastrear o desenvolvimento, na
Alemanha, das idias e prticas que revelam a importncia da
medicina para a poltica do Estado e que se consubstanciam, na
segunda metade do sculo XVIII, na noo de polcia mdica.
Enunciada por Thomas Rau em 1764 e desenvolvida basicamen
te por Johan Peter Frank, a noo de polcia mdica comporta,
entre outros, os seguintes princpios: o Estado deve zelar pela
sade da populao; os mdicos so responsveis no apenas
pelo tratamento dos doentes, mas tambm pelo controle e ma
nuteno da sade da populao: esse controle deve atingir to
dos os aspectos da vida dos indivduos. Para tanto, necess
rio: restringir o exerccio da medicina a pessoal mdico compe
tente, produto de uma educao regular e eficiente; supervisio-19

(19) Rosen, G. Cameralism and the Concept of Medicai Policy,


citado, p. 24.

50
nar o funcionamento dos hospitais; promover a educao do po
vo cm matria dc sade. Tais princpios marcaram acentuada-
mente a prtica mdica na Alemanha e implicaram, em fins do
sculo XVIII e princpios do sculo XIX, na implantao de um
sistema complexo dc observao e registro de nascimentos, de
mortes, da morbidade, da ocorrncia de endemias e epidemias,
bem como na instaurao de uma srie de mecanismos de con
trole, pelo poder poltico, da formao do mdico, do exerccio
da prtica mdica, dos efeitos dessa prtica sobre o estado de
sade das populaes. Implicaram, enfim, em um esquema de
disciplinarizao da medicina pelo Estado e em uma correspon
dente funo de controle atribuda medicina sobre a vida social.
Medicina de Estado a forma pela qual Foucault designa essa
modalidade de redefinio social da prtica mdica na Alemanha:
O que se encontra antes da grande medicina clnica do sculo
XIX uma medicina estatizada ao mximo ( . . . ) . Com a orga
nizao de um saber mdico estatal, a normalizao da profisso
mdica, a subordinao dos mdicos a uma Administrao Cen
tral e, finalmente, a integrao de vrios mdicos em uma orga
nizao mdica estatal, tem-se uma srie de fenmenos inteira
mente novos que caracterizam o que pode ser chamada a medi
cina de Estado ( . . . ) . No o corpo que trabalha, o corpo do
operrio que assumido por essa administrao estatal da sade,
mas o prprio corpo dos indivduos enquanto constituem global
mente o Estado: a fora, no do trabalho, mas estatal, a fora
do Estado em seus conflitos, econmicos certamente, mas igual
mente polticos, com seus vizinhos (. . .) essa fora estatal que
a medicina deve aperfeioar e desenvolver. 1201
Remetendo estruturalmcnte ao econmico, atravs do sen
tido que adquire o reforo do poder estatal para a acumulao
original do capital, essa modalidade particular de redefinio
da medicina permite portanto que se identifique a sua incorpo
rao ao processo mais geral que reorganiza os elementos da vi
da social na constituio da estrutura de produo capitalista.
E ainda que no responda por toda a peculiaridade de sua rela
o com a estrutura social, revela uma faceta j bastante signi
ficativa: dado que a fora ativa dos indivduos, capaz de produ
zir a riqueza deve ser reorientada no sentido de um novo modo
de acumulao, deve tambm tornar-se alvo de nova forma de
controle e conservao. A medicina no permaneceu alheia a
essa tarefa. Atravs de sucessivas alteraes de seu campo de
saber, de seus meios de trabalho, de seus alvos programticos,20

(20) Foucault. M. Conferncia. Instituto de Medicina Social, Fa


culdade de Medicina da Universidade do Estado da Guanabara, outubro,
1974, mimeografado.

51
dc uma atuao mediata ou imediata sobre essa fora de traba
lho redefinida, participar progressivamente do novo modo de
acumulao peculiar sociedade mercantil capitalista.
Ainda que amplamente divulgadas na poca, sobretudo
attravs da obra de Peter Frank, Medicinische Polizcy as con
cepes e prticas consubstanciadas no conceito de policia m
dica no encontram no resto da Europa expresso equivalente
que adquiriu na Alemanha, condizendo com sua situao de
relativo atraso econmico frente a outros pases europeus, mas
sobretudo com o papei a ser aii desempenhado pelo Estado
tambm em momentos sucessivos da organizao social, na im
plantao de uma estrutura econmica e poltica burguesa de
cima para baixo e que encontra na poltica de Bismarck a sua
expresso mais acabada. Adotado fora da Alemanha, o conceito
de polcia mdica despojado de seu sentido de amplo controle
pelo poder poltico sobre as condies de vida das populaes e
sebre a prpria prtica mdica, para restringir-se interfern
cia sobre aspectos delimitados da vida social, tais como o con
trole de doenas transmissveis e o saneamento ambiental. Na
prpria Alemanha, a poltica de sade na segunda metade do
sculo XIX j no se orienta por aquelas concepes: nesta po
ca, o conceito de polcia mdica tinha em larga medida se tor
nado uma frmula estril, e o significado prtico que ainda con
servava consistia sobretudo em atividades administrativas e re
guladoras referentes ao controle de doenas transmissveis, orga
nizao e superviso de pessoal mdico, saneamento ambiental
e fornecimento de ateno mdica ao indigente. ,n> Diga-se, de
passagem, que o abandono das prticas relacionadas ao conceito
de polcia mdica representa na Alemanha uma interrupo
relativamente breve do processo de crescimento da rea de atua
o da medicina. A implantao, por Bismarck, na dcada de
1880 do seguro-social compulsrio, propicia um principio de ge
neralizao do cuidado mdico a partir da assistncia a algumas
categorias de trabalhadores e indica o papel particularmente im
portante do Estado alemo no apenas na fase dc acumulao
primitiva mas tambm no processo de industrializao e na po
ltica de controle do proletariado frente 'precria organizao
poltica da burguesia. Enquanto as transformaes econmicas
se aceleravam na Alemanha a parlir da metade do sculo e a
ao poltica e social do proletariado seguia o ritmo do impulso
industrial e benefieiava-se da prvia presena no cenrio poltico
dos movimentos operrios na Inglaterra e na Frana, no se ve
rificaram no comportamento poltico da burguesia transforma
es correspondentes. Quando, no transcorrer da segunda meta-21

(21) Rosen, G. Evolution of Social Medicine, op. cit., p. 28.

52
de do sculo, a contradio fundamental se deslocara da contra
dio entre nobreza e burguesia para burguesia e proletariado,
cabe ao Estado bismarckiano estabelecer o predomnio poltico
da burguesia. A essa caracterstica da estrutura social, deve-se
em grande parte a primazia da Alemanha no desenvolvimento
de uma poltica social pelo Estado. A implantao do seguro-
social compulsrio por Bismarck revestiu-se, segundo Marshall,
do carter de uma solicitao indstria para se unir a ele no
oferecimento de concesses para atender s reivindicaes leg
timas dos trabalhadores a fim de tornar mais fcil, tanto para
ele como para ela, a resistncia aos assdios ilegtimos dos mes
mos. <22>
"'Retomando, entretanto, as consideraes relativas ao desen
volvimento das noes de poltica mdica a partir do sculo
XVIII, necessrio acrescentar que, se os princpios consubs
tanciados na noo de polcia mdica no se efetivaram igual
mente em todas as sociedades europias, representaram, contu
do, o incio de um processo de formulao sistemtica das rela
es entre sade e condies de vida social que, fazendo apelo
freqentemente a noes tais como as de pobreza, trabalho,
produtividade, retiravam progressivamente a doena do exclusi
vo mbito do biolgico ou do natural, ao mesmo tempo que
articulavam as prticas de sade aos projetos de reorganizao
social. Essa temtica encontra nova e mais elaborada expresso
no desenvolvimento do conceito de medicina social que j re
leva, todavia, de uma realidade relativamente distinta da que
fundamenta o desenvolvimento das prticas e conceitos anterio
res, na medida em que expressa a forma pela qual se desenvol
veu a luta poltica e a questo social a partir da Revoluo
francesa.
Pelo fato de apoiar-se amplamente sobre vrias classes e
camadas sociais do campesinato pequena burguesia ur
bana, aos trabalhadores da manufatura e ao lumpen-proletaria-
do o movimento de ascenso da burguesia ao poder polti
co na Frana trouxe para o cenrio da Revoluo mais do que
uma ideologia de liberdade e igualdade poltica formais dos ci
dados sob um Estado baseado no interesse geral do povo
nao. Ele introduziu tambm a questo social, a representada
pela presena da pobreza no campo poltico, manifesta sobretu
do no contedo social da ideologia jacobina com seus ataques
riqueza e seus apelos igualdade social. Problematizando sob a
forma de oposio a liberdade e a necessidade como componen
tes do processo revolucionrio, Hannah Arendt analisa extensa-2

(22) Marshall, T. H. Poltica Social, Zahar, Edit., R. Janeiro, 1967.


p. 58.

53
mente a forma pela qual, com a pobreza, o problema da neces
sidade adentra a Revoluo francesa e supera (sem impor-se, to
davia, poder-se-ia desde logo acrescentar) o ncleo do movimen
to revolucionrio consubstanciado, segundo ele, no princpio da
liberdade: A idia de que a pobreza serviria para que os ho
mens rompessem os grilhes da opresso, dado que os pobres na
da tm a perder seno suas cadeias, chegou a ser para ns to
familiar ( . . . ) que tendemos a esquecer que era desconhecido
antes da Revoluo Francesa. (23> A invocao da idia de po
vo como participante do processo poltico no inclura at en
to todas as camadas da sociedade, mas acabou por constituir a
conscqncia das condies peculiares atravs das quais busca
va consolidar-se a hegemonia poltica burguesa. Pela primeira
vez o vocbulo (le peuple) abarcou no apenas os que partici
param do governo, isto no apenas os cidados, mas tambm
o baixo povo (e) o termo chegou a ser sinnimo de desgraa e
infelicidade: le peuple, les malheureux m applaudissent como cos
tumava dizer Robespierre. 23(24) A liberao do jugo da neces
sidade requeria da parte dos representantes do povo um esfor
o de solidariedade ao qual Robespierre chamou virtude, uma
virtude que no era romana, que no apontava para a res pu
blica (mas) significava a preocupao pelo bem-estar do povo,
a identificao da vontade de um com a vontade do povo il
laut une volont UNE e todos os esforos eram dirigidos fun
damentalmente para a felicidade da maioria. Aps a queda da
Gironda, a felicidade, ao invs da liberdade chegou a ser a nova
idia na Europa (Saint Just). (25)26 A prpria Declarao dos
Direitos do Homem implicava tambm a idia de um cor
po poltico fundamentado nos direitos naturais do homem; di
reitos que derivam do fato de que o homem constitui um ser
natural, direitos alimentao, vesturio e reproduo da esp
cie, enfim, direito s necessidades da vida. O aparecimento
dos malheureux nas ruas de Paris deve ter deixado a impresso
de que o homem natural de Rousseau, com suas necessidades
reais em seu estado original se materializara de repente e que
a Revoluo no fora na realidade outra coisa seno essa expe
rincia necessria para descobri-lo. (28) A doutrina da assis
tncia pobreza elaborada nos anos que se seguiram Revolu
o de 1789 foi inteiramente nova por referncia aos mtodos
usuais de tratamento da questo. caridade religiosa deve su
ceder-se uma laicizao da assistncia, ao fundamento religioso

(23) Arendt, H. Sobre la Revolucin, Revista do Ocidente, Ma


drid, 1967, p. 75.
(24) Arendt, H. op. cit., p. 84.
(25) Arendt, H. op. cit., p. 83.
(26) Arendt, H. op. cit., p. 118.

54
do direito ao cuidado ope-se agora um fundamento social
o dever de assistncia da coletividade nacional frente aos cida
dos que necessitam de auxlio. O direito ao auxlio afirma-se
como substituto do direito ao trabalho que a sociedade tem por
obrigao assegurar: A sociedade est obrigada a prover a su
bsistncia de todos os seus membros, seja proporcionando tra
balho, seja assegurando meios de existncia queles que no tm
condio de trabalhar (Artigo X da Declarao de direitos pro
posta por Robespierre Conveno, a 24 de abril de 1793).
No h que interpretar a emergncia da questo social sob
essa especfica forma como um elemento estranho revoluo
burguesa, seno como a indicao da presena, na cena poltica,
de interesses de outros grupos sociais que no os da burguesia
comercial e industrial, o que, se torna especialmente complexo
e prolongado o processo poltico-ideolgico atravs do qual se
consolidar a hegemonia poltica, no afeta substancialmente seu
resultado final. Deve-se mesmo admitir que a ideologia jacobi
na tenha sido fundamental na organizao dessa vontade cole
tiva nacional-popular que, baseada no irrompimento da grande
massa do povo na vida poltica, permitir a constituio do
Estado burgus na Frana. Todavia, importante ressaltar que,
uma vez levada ao cenrio poltico, a questo social ser reto
mada em sucessivas conjunturas, especialmente medida em que
se desenvolve o proletariado industrial.
A reforma poltica e social propugnada sob o signo das
ideologias de liberdade poltica e tambm de igualdade social
implica, desde o incio, a atribuio de novas tarefas medici
na. Projetos de reforma mdica, de reestruturao dos hospitais
como lugar de confinamento da pobreza, de instaurao da as
sistncia obrigatria e gratuita aos enfermos, sucedem-se com
regularidade durante o perodo revolucionrio e sugerem no
apenas a intensificao do combate enfermidade mas tambm o
engajamento da medicina em uma tarefa poltica de correo dos
males sociais, a opresso e a pobreza, entre outros. Os anos
que precedem e seguem imediatamente a Revoluo viram nas
cer dois grandes mitos, cujos temas e polaridades so opostos:
o mito de uma profisso mdica nacionalizada, organizada
maneira do clero, e investida, no nvel da sade e do corpo, de
poderes semelhantes aos que aquele exerce sobre as almas; o
mito de um desaparecimento social da enfermidade em uma so
ciedade sem transtornos e sem paixes, devolvidos a sua sade
de origem. (27) Obviamente, tais projetos e valores no se con
cretizaro, mas constituem parte pondervel das concepes de

(27) Foucault, M. El Nascimienlo de la Clinica, Siglo XXI, M


xico, 1966, p. 56.

55
medicina social que encontram sua forma mais acabada na
primeira metade do sculo XIX.
Tais concepes se desenvolvem sobre o quadro de fundo
cfia industrializao gradual da Frana aps a Revoluo e as
Guerras Napolenicas, industrializao que reproduz as prec
rias condies de trabalho e vida urbana a que estiveram sujei
tos os trabalhadores industriais tambm na Inglaterra e outros
pases. A fora de trabalho liberada pela nova estrutura econ
mica concentrara-se nos centros industriais urbanos: A popula
o urbana francesa cresceu de 15% do total em 1830, para 25%
eait 1846. A falta de moradia, a superpopulao e os efeitos dos
dsempregos peridicos fizeram da vida do trabalhador e de sua
famlia uma existncia mortal ( . Para ganhar seu escasso
salrio o trabalhador francs trabalhava de 13 a 16 horas por
dia. No obstante, era absolutamenle necessrio que mulheres
e crianas trabalhassem. <:8) Paralelarnente, os perodos de con-
turbao social, nos quais jogavam papel significativo os ideais
jacobinos de uma ordem poltico-social democrtica e popular,
raias a que correspondiam tambm o nascimento de novas teo-
ras polticas e sociais as vrias teorias 'socialistas afe
tavam no apenas a Frana mas outros pases europeus (em par-
ti:ular a Alemanha) nos quais o proletariado industrial se cons
titua e participava gradualmente da vida poltica.
Os temas aprofundados pelas sucessivas anlises e propos
tas de atuao mdica que constituem o campo da medicina so
cai podem ser englobados em dois itens principais: a identifica
o sistemtica das condies de vida social como fonte de en
fermidade; a postulao da medicina como instrumento de re
organizao social. Nas primeiras dcadas do sculo XIX sur-
g:m numerosos inquritos oficiais e particulares sobre as condi
es de vida das diferentes classes sociais, sobre as condies de
txibalho ou sobre os efeitos dos nveis de renda, nutrio e con-
des de moradia e saneamento para o estado de sade, reve
lando claramente que as taxas de morbidade e mortalidade es
tavam relacionadas situao social dos diferentes grupos so
ciais. Os estudos de Villerm, em especial o referente s condi
es de sade dos trabalhadores txteis, levantam a opinio p
bica e provocam a elaborao da primeira legislao sobre o
trabalho, na Frana, em 1841, regulando o trabalho das crianas
m s fbricas. Surgem tambm iniciativas no campo da assis
tncia mdica, inspirados em ideologias reformistas mais ou me-
nrs radicais, refletindo a presena, no cenrio poltico, de dis-
titos interesses sociais. Rosen relata o estabelecimento, aps um
violento surto de clera em 1831, de um servio mdico volun-

(28) Rosen, G. Evolution of Social Medicine, op. cit., p. 30.


lrio gratuito, em vrias reas do pas, pelos adeptos de Sairi-
Simon, os quais propugnavam mesma poca, atravs do jornal
Globe, a instalao de sistemas de gua potvel e de esgoto,
bem como outras medidas capazes de favorecer a sade da po
pulao.
Durante toda a primeira metade do sculo sucedem-se as
afirmaes do vnculo entre sade, medicina e sociedade. Quan
do o termo medicina social foi forjado por Jules Gurin, em
1848. condensava todo esse longo processo de elaborao. Mas
no se pode ignorar a especfica conjuntura em que ele foi pro
posto, o momento do processo revolucionrio em que novamen
te as diferentes classes sociais se aglutinavam na realizao do
projeto poltico da burguesia francesa mas no qual, j ento, o
proletariado desempenhou papel poltico ativo e tentou a im
plantao de sua repblica social, ainda que no dispusesse,
para tanto, de condies objetivas. A questo social no apenas
continua presente na cena poltica mas adquire novas facetas e
comporta novas formas de manipulao. O prprio Luiz Bona-
parte, em suas tentativas de apoiar-se nas massas, sugerir
programas de legislao social que incluam penso para a velhi
ce, assistncia mdica gratuita aos indigentes e indenizaes para
os trabalhadores afetados peias condies de trabalho.
Na concepo de Medicina Sociai exposta por Gurin re
produzem-se os componentes anteriormente indicados: anlise
dos problemas sociais e de sua relao com a sade e a doena;
determinao de medidas para a promoo da sade e a preven
o de doenas; finalmente, a medicina como terapia social,
atravs do fornecimento de meios mdicos e outros meios para
tratar com a desintegrao social e outras condies que as so
ciedades podem experimentar. Nesse sentido, Gurin viu a me
dicina como a chave para os mais importantes assuntos de nos
so perodo de regenerao e a profisso mdica como grupo mais
apropriado para usar este instrumento. (23) Medicina e refor
ma social: a politizao do campo mdico que se expressa na
temtica da medicina social e na incorporao da prtica a pro
jetos de reorganizao coletiva. Dado que a identidade entre o
bem-estar do indivduo, da sociedade e do Estado j no apare
ce todavia como necessria no interior de parte das ideologias
polticas em elaborao, o sentido dessa politizao j no ser
inteiramente unvoco mas oscilar entre os interesses relacionados
cristalizao da ordem social burgueza e as possibilidades de
superar, atravs de projetos mais ou menos radicais, as condies
a que essa ordem submete as demais classes sociais. No impli-

(29) Roscn, G. Evolution of Social Medicine, op. cil., pp. 34-35.

57
cando necessariamente uma contradio, essa ambiguidade, con
tudo, apenas persistir at a definitiva afirmao da hegemonia
poltica burguesa e o relativo alijamento das demais classes so
ciais da participao no processo poltico. Contribuindo para
abalar as estruturas sociais e polticas da velha sociedade, s
novas concepes de direito social no correspondem, todavia,
condies objetivas capazes de dar origem a novas instituies
nesse especfico domnio. J na segunda metade do sculo XIX
ter declinado o movimento de reforma mdica e social, subsis
tindo agora programas mais limitados de reforma sanitria, vol
tados para o controle de doenas transmissveis especficas e
condies ambientais particulares. No ser tambm, estranho
a esse declnio o desenvolvimento da medicina bacteriolgica
que j permite a reconduo da prtica mdica aos limites do or
gnico e o desenvolvimento do estudo das doenas infecciosas
sem que ele fosse perturbado por consideraes sociais e refle
xes sobre poltica mdica. tso
A emergncia desse campo de reflexo acerca do carter
social da doena e da prtica mdica no se circunscreveu
Frana. Estendeu-se aos demais pases da Europa, em parti
cular Alemanha, onde o desenvolvimento da idia de uma me
dicina como cincia social coincidiu com a repercusso, revelada
no movimento poltico alemo da metade do sculo, dos ideais
jacobinos da Revoluo Francesa e da participao do proleta
riado francs na Revoluo de 1848. Rudolf Virchow e Salomon
Neumann so, na poca, os principais lderes do movimento da
medicina social alem, cujos princpios podem ser assim sinte
tizados: a sade das pessoas um assunto que concerne dire
tamente sociedade e esta tem a obrigao de proteger e asse
gurar a sade de seus membros; as condies sociais e econ
micas exercem uma importante influncia sobre a sade e a
doena e tais relaes devem ser cientificamente investigadas; as
medidas destinadas a promover a sade e a combater a doena
devem ser tanto sociais como mdicas. ,31) Segundo Virchow,
o estado democrtico requer que todos os cidados gozem de
um estado de bem-estar, porque reconhece que todos tm iguais
direitos. Desde que a igualdade geral de direitos conduz ao auto
governo, o estado tem por sua vez o direito de esperar que cada
um saiba como adquirir e manter atravs de seu prprio trabalho
um estado de bem-estar, nos limites das leis estabelecidos pelo
prprio povo. Contudo, as condies do bem-estar so a sade
e a educao, de maneira que constitui tarefa do estado prover301

(30) Posio expressa por Behring, em 1893, conforme Rosen, G.


What is Social Medicine?, op. cit., p. 675.
(31) Rosen, G. What is Social Medicine?, op. cit., pp. 678-681.

58
em bases, as mais amplas possveis, os meios para manter e pro
porcionar educao e sade atravs da ao pblica ( . . . ) . Assim,
no suficiente cjue o estado garanta a cada cidado as necessi
dades bsicas para a existncia e que assista a cada um, cujo
trabalho no basta para a satisfao dessas necessidades; o estado
deve fazer mais. deve assistir a qualquer um, de forma que ele
tenha as condies necessrias para uma existncia saudvel. (32)
Esse direito dos cidados assistncia tanto mais justificvel
quanto as enfermidades coletivas, as epidemias, da mesma forma
que a doena individual so vistas em grande parte como mani
festao de condies desfavorveis da vida social. Virchow de
senvolve uma teoria das epidemias, distinguindo as naturais das
artificiais, na dependncia dos fatores que atuam em cada caso
eventos naturais ou o modo de vida social. As epidemias arti
ficiais so prprias da sociedade, resultado da deficiente organi
zao poltica e social que impede a participao equivalente de
todas as classes na cultura da sociedade. Seu controle exige o
reconhecimento das condies econmicas, polticas e sociais que
geram a enfermidade e uma conseqente interveno ativa na
vida social no sentido de remov-los. Essa interveno requer
que a medicina adentre a esfera da vida poltica. Na verdade, no
h que distinguir entre medicina e poltica, pois nessa linha de
pensamento a medicina uma cincia social e a poltica nada
mais do que medicina em grande escala. A Reforma Mdica
, portanto, parte da reforma geral necessria das instituies,
destinadas a instaurar uma nova sociedade com condies mais
adequadas ao bem-estar da populao: condies de trabalho,
sade,, educao.
Uma reforma dentro da prpria revoluo, poder-se-ia dizer,
ao considerar o carter relativamente antecipatrio de tais princ
pios que se formulavam no momento da implantao do capita
lismo industrial na Alemanha e da preparao da hegemonia po
ltica burguesa, por referncia ao processo mais tardio de desen
volvimento dos direitos sociais sob o capitalismo monopolista.
No obstante, essas proposies constituam sobretudo a expres
so de processos imediatos, j manifestos no decorrer da Revolu
o Francesa e encontram os seus limites nas prprias condies
concretas de realizao do capitalismo no sculo XIX. Se o
direito ao trabalho poderia corresponder necessria liberdade
do trabalhador no mercado, frente s novas relaes de produo,
os direitos assistncia ou educao no se impem ainda
necessariamente, quer por motivaes econmicas imediatas, quer
como resultantes de enfrentamentos polticos nos quais o prole
tariado vir ainda a desempenhar papel gradualmente significati
(32) Rosen, G. What is Social Medicine?, op. cif., p. 678.

59
vo. O amplo programa de reforma mdica ento proposto no
encontrar na Alemanha mais sucesso que na Frana. Parte desse
programa foi consubstanciado no esboo para uma Lei dc Sade
Pblica elaborada por Neumann e submetida Sociedade de M
dicos e Cirurgies de Berlim, em 1849. O projeto definia os
objetivos da sade pblica: 1) o desenvolvimento sadio, fsico e
mental dos cidados; 2) a preveno de todos os perigos para
a sade; 3) o controle da doena. Sua rea de atuao envolvia
a sociedade como um todo com o correspondente controle de
todas as condies capazes de afetar a sade (tais como o solo,
a indstria, os alimentos e a habitao) e a proteo de cada
indivduo contra as situaes que o impedissem de zelar por sua
sade. Situaes essas que podem ser enquadradas em duas cate
gorias principais: aquelas consistentes em pobreza e enfermidade,
quando o indivduo ter ento o direito de solicitar assistncia
ao Estado; as que dizem respeito ocorrncia de doenas trans
missveis e mentais, quando o Estado, por direito e obrigao
dever intervir com a liberdade pessoal do indivduo. Para tanto,
a rea mdica deve dispor de pessoal bem treinado e numeroso,
bem como de equipamentos e instituies apropriadas para o
desenvolvimento de seu trabalho.(33)
No era todavia chegado o momento em que sequer a medi-
calizao do corpo individual ou coletivo assumiria tal ex
tenso. As condies caractersticas do industrialismo e da vida
urbana, na poca, estavam a exigir, em toda a Europa, novas
formas de interferncia, mas estas expressaram-se sobretudo no
que se poderia designar, com certa impreciso decorrente em
paite do fato de que a medicina poder desempenhar a, at certo
ponto, papel secundrio (34) por medicalizao do ambiente,
assim entendido o sanitarismo em sentido restrito. O prprio Ro-
sen quem aponta, para a Alemanha, a reproduo do fenmeno
verificado na Frana: A Revoluo de 1848 foi derrotada na
Alemanha como havia sido na Frana e, com isto, terminou
rapidamente o movimento de reforma mdica (. . . ). Durante as
dcadas que se seguiram a 1848, o amplo programa de reforma

(33) Rosen, G. Whal is Social Medicine?, op. cii., p. 682.


(34) A necessidade dc drenagem de rios, dc controle de suprimentos
de gua, de remoo dc dejetos das casas e das ruas aparecer inicial-
rrfente mais como uma questo de engenharia do ambiente, para o qual
o midico contribui no tanto atravs de uma interferncia direta, quanto
atravs da deteco do problema. Atente-se, nesse sentido, para as for
mulaes de Chadwick que embasam a implantao das medidas de Sade
Pblica na Inglaterra, na metade do sculo XIX. Veja-se Rosen, G.
"Economic and Social Policy in the Devclopment of Public Health. Jour
nal of lhe History of Medicine, out. 1953, pp. 425-426.

60
da sade transformou-se em um programa mais limitado de re
forma sanitria que era praticamente vivel. ,ssl
Sanitarismo de uma parte, assistncia ao pobre cm grande
parte atravs da caridade pblica constituiro os principais
elementos do processo de medicalizao at o sculo seguinte.
Esses dois elementos no so contemporneos na origem ou equi
valentes quanto aos seus detMiiinantes. imediatos.
A assistncia pobreza, tal como se configurou em pratica
mente todas as sociedades capitalistas europias em formao, em
particular na Inglaterra, implicava em algum grau de assistncia
mdica, mas os conceitos que envolvem e justificam originalmente
essa modalidade de ao no se confundem com o processo pelo
qual a questo social se introduziu no cenrio poltico e se enca
minhou no sentido da afirmao dos 'direitos sociais. Sua ante
rioridade e seu sentido histrico refletem primariamente a margi-
nalizao de amplas camadas sociais do processo poltico, bem
como o particular estatuto econmico desses grupos nas condies
originais da sociedade capitalista. desintegrao das estruturas
feudais e liberao em diferentes graus, nas distintas sociedades,
de massas de indivduos desprovidos de meios de subsistncia e de
integrao a qualquer coletividade territorial, correspondeu o de
senvolvimento de mecanismos de assistncia, tanto pblica quanto
privada, que revestem o carter de uma tutela da sociedade sobre
tais massas. Essa tutela no implica a elaborao de qualquer
idia de direito assistncia mas equivale a uma reao frente
insegurana latente gerada pela presena de grupos altamente
mveis e vistos como perigosos sociedade, no enquanto cate
goria social mas como vagabundos e criminosos potenciais. Se
gundo Guy Perrin, a assistncia a tais pobres encarnou essencial
mente o objetivo de defesa da sociedade contra essa ameaa vir
tual. A assistncia pblica constituiu em geral a primeira tenta
tiva das autoridades polticas para remediar, no tanto a insegu
rana dos indivduos e dos grupos que vegetavam abaixo do limite
sociolgico de integrao ao meio, mas sim insegurana latente
que eles representavam para a sociedade constituda. (3<!) Da
o seu carter a um s tempo protetor e repressivo, a mescla de
segregao e deteno, de aprisionamento e asilo que a caracte-
jizam . Da tambm a variedade de mtodos de que se vale: da
punio, ajuda financeira, assistncia mdica.
Embora tenha se manifestado por toda a Europa, a Ingla
terra constitui, por excelncia, o cenrio de desenvolvimento e

(35) Rosen, G. Evolution of Social Medicine", op. cit., p. 38.


(36) Perrin, G. Por une thorie sociologique de la Securit so-
ciale, in Steudlcr, F. (org) Sociologie Mdicalc, Armand Colin,
Paris, 1972, p. 356.

61
de formalizao dessa modalidade de assistncia pobreza. E
isso, em decorrncia dos aspectos particulares assumidos ali pela
revoluo burguesa em seus desdobramentos tanto econmicos
quanto polticos. interessante considerar sumariamente alguns
aspectos da questo dos pobres na Inglaterra, em parte porque
revelam a forma pela qual o desvendamento da categoria ampla
e imprecisa da pobreza, no sentido de evidenciar o carter subja
cente de classe dos grupamentos sociais que ela recobre, adentra
o processo poltico, no sculo XIX, de maneira distinta da que
caracterizou a Revoluo Francesa, e torna a Lei dos Pobres
um ponto significativo na definio gradual dos direitos sociais
dos trabalhadores.
O pauperismo na Inglaterra assume propores consider
veis em decorrncia do ritmo relativamente rpido do processo de
penetrao do capitalismo na agricultura, iniciado graas expro
priao, a partir do sculo XV, pela parcela da nobreza que iria
constituir o ncleo da burguesia industrial, das diversas formas
de pequena propriedade territorial, em benefcio da instaurao
das pastagens para criao de ovelhas, com vistas a ativar o
processo de comercializao da l e as manufaturas. Essa expro
priao se encontrava praticamente consolidada no sculo XVII
e foi uma contnua fonte de liberao dos pobres, ou seja, de
camponeses expulsos de suas terras. Marx registra em suas an
lises sobre a acumulao primitiva, a emergncia dessa enorme
quantidade de indivduos sem direitos que, no sendo absorvidos
pela manufatura com a mesma rapidez com que se tornavam
disponveis, transformam-se necessariamente em vagabundos e in
digentes. Registra tambm o conjunto da legislao repressiva
que, a partir do sculo XVI atinge essa massa de desempregados.
Aos mtodos violentos de preveno da vadiagem e da mendicn
cia vem logo agregar-se o reconhecimento oficial do pauperismo,
e a formalizao da assistncia ao indigente torna-se significativa
com a Lei dos Pobres de 1601. O cuidado do pobre caber dora
vante na Inglaterra tanto ao poder pblico como ao privado, e a
vigncia da legislao sobre a pobreza se estender at o sculo
XX, com apenas uma modificao legislativa realmente substan-
rial nesse intervalo a Reforma da Lei dos Pobres de 1834.
O que parece mais significativo para a perspectiva aqui ado
tada, o fato de que a execuo dos regulamentos referentes
pob/eza, bem como os diferentes mtodos de que se valia a
assistncia ao pobre deteno, auxlio pecunirio ou outras
formas de cuidados garantiu a vigncia na Inglaterra de um
mecanismo contnuo e relativamente bem estruturado de interfe
rncia e controle econmico e poltico sobre a fora de trabalho,
mecanismo manipulvel de acordo com as necessidades da pro
duo e com as condies polticas e, ao mesmo tempo, compa-

62
tvei com um grau consideravelmente baixo de interferncia cio
poder centrai, em uma sociedade cuja ideologia de individualismo
e liberalismo econmico antecipou-se ao mesmo fenmeno nas
demais sociedades europias, bem como resistiu por tempo mais
prolongado. Essas potencialidades da assistncia aos pobres
decorrem do peso adquirido no processo pelo poder administrativo
local personificado sobretudo pelo Juiz de Paz ao qual a
administrao central delegava a execuo dos cuidados do indi
gente, para o que contribua em parte financeiramente. Em que
pese tal presena do poder pblico, o encargo do pobre foi em
grande proporo assumido por grupos ou pessoas privados. Esse
controle muito direto exercido peias comunidades locais impli
cava mesmo um princpio de reteno geogrfica do pobre, o qual
pertencia parquia ou freguesia.
Essa posse correspondeu, durante o crescimento gradual
da produo manufatureira e industriai conteno das presses
que a grande massa desempregada, uma vez efetivamente livre
no mercado ademais de j liberada para ele, como convinha
s novas relaes de produo poderia exercer sobre a ordem
econmica e social, ainda que elas assumissem apenas a forma
de desordens urbanas. Tal reteno no impedia, tampouco, que
uma efetiva liberao gradual se processasse medida que se am
pliava o mercado de trabalho (* \ embora tivesse que ser rompida
de maneira mais radical, no sculo XIX. aps ter-se firmado
ampiamente a Revoluo Industrial. A presena do fator traba
lho, no sentido acima indicado, no constitui obviamente o ncleo
da concepo expressa da assistncia pobreza. O pobre se
define justamente pelo no-trabalho, mas este no-trabalho
eonccptualizado como indigncia ou mendicncia, jamais como
desemprego. Desde as primeiras esapas de aplicao da Lei dos
Pobres ( .. ) esboou-se a trilogia do trabalho, da ajuda e dos
cuidados, combinado com uma diversificao das situaes e dos
remdios, notadamente mtodos de represso, assistncia finan
ceira e mdica, ou mesmo de preveno, sem referi-los, contudo,
a esquemas de estratificao social outros que no aquele que
consistia em distinguir globalmente a categoria residual dos indi
gentes. {37) A pobreza constitui uma categoria parte da so
ciedade e representa, no a manifestao de efeitos negativos da
estrutura social, mas a incapacidade puramente individual e por
tanto, um fato de responsabilidade tambm individual. De acor
do com a antiga ortodoxia, a causa fundamental dos apuros e
da misria sociais devia ser encontrada nas pessoas ou circunsn-
(*) O pobre encontrava-se inclusive disponvel para doao a
quem necessitasse de urn trabalhador, a ser pago frequentemente com a
mera alimentao.
(37) Perrin, G. op. vis., p. 357.

63
cias individuais das vtimas, sendo usualmente atribuda a uma
fraqueza moral. <38) A conceptualizao da pobreza, articulada
s formas de sua manipulao, permaneceu por muito tempo
rigorosamente compatvel com a concepo do equilbrio espon
tneo de uma sociedade sem defeitos ou contradies estruturais.
Em outros termos, a pobreza no assumiu diretamente a forma
de questo social, e a assistncia representou papel significativo
entre as condies que impediram a emergncia, sob forma con
tundente, na cena poltica, do problema da necessidade como
questo social.
De referncia aos aspectos mdicos, George Rosen lamenta
que o liberalismo e o carter intensamente paroquial da adminis
trao interna inglesa tenha representado, a seu ver, um obstculo
ao desenvolvimento de tentativas de implantao de polticas de
sade equivalentes s que se esboaram na Alemanha e na Frana
o que no impediu, por outro lado, a emergncia de obras
tais como as de William Petty e Nehemiah Grew, onde as relaes
entre doena e condies sociais so sistematicamente trabalhadas.
Todavia, e considerando-se a compreensvel falncia, na prtica,
de tais polticas amplas de medicalizao, quase poder-se-ia admi
tir, contra Rosen, que pelo prprio carter local e em grande parte
privado de sua aplicao, bem como por sua nfase discrimina
tria econmica e poltica em relao ao indigente, a Lei
dos Pobres teria permitido na Inglaterra uma assistncia mais
regular e at mesmo uma medicalizao limitada e repressiva,
embora mais efetiva e contnua que em outras sociedades.
certo que nada havia de romntico ou humanitrio no exerccio
dos controles locais sobre a fora de trabalho disponvel, e a lite
ratura inglesa o retrata em termos suficientemente ricos. Mas o
que se encontra em jogo no a questo de se a assistncia
tornava a pobreza menos amarga e sim o que ela representou
em termos de controle social. A Lei dos Pobres introduz na his
tria da medicalizao um princpio de interveno mdica que
corresponde tanto a uma forma de permitir que a pobreza tenha
acesso em algum grau ao cuidado mdico, quanto a uma modali
dade de defesa econmica e poltica da sociedade. O estudo de
Rosen Economic and Social Policy in Public Health descreve
o princpio do movimento no sentido de uma institucionalizao
mais marcada da assistncia mdica ao pobre, ocorrida particular
mente nas grandes cidades, no sculo XVIII, com a criao de
hospitais e dispensrios, na qual a iniciativa privada joga um papel
preponderante.
A medicalizao como cuidado individual no ultrapassar
de muito, no sculo XIX, as possibilidades contidas na assistn

(38) Marshall, T. H. Poltica Social, op. cit., p. 29.

64
cia pobreza e as que decorrem das condies de compra de
cuidados mdicos por uma parcela da populao, dentro da forma
liberal de servios. Todavia, a esse sculo corresponde a ocorrn
cia de novas condies que do origem, dentro das peculiaridades
da estrutura econmica e poltica da Inglaterra, formalizao
legal da Sade Pblica (Sanitarismo) que a encontra seu mximo
desenvolvimento por comparao com as demais sociedades euro
pias da poca. A Reforma da Lei dos Pobres encontra-se rela
cionada diretamente a essas novas condies que respondem, em
sua totalidade, s especficas circunstncias econmicas e polticas
do comeo do sculo, em particular o acentuado desenvolvimento
da economia inglesa a partir da Revoluo Industrial, e a alte
rao do quadro poltico correspondente consolidao da hege
monia poltica das fraes industrial e financeira da burguesia,
bem como emergncia e ao reforo gradual das organizaes
operrias as Trade Unions.
O Reform Act de 1832 marca, atravs das mudanas na le
gislao eleitoral (com sua tmida porm significativa extenso
do direito de voto) e na composio do Parlamento, o incio de
uma nova modalidade de manipulao das condies econmicas
e polticas cujos efeitos se fazem sentir imediatamente sobre a
tradicional Lei dos Pobres elizabetana, componente de um esque
ma de organizao econmico-social que no se encontrava vol
tado para a criao de uma nova ordem, mas para a preservao
da existente com um mnimo de rupturas. Essas rupturas se
impunham agora como necessrias ao prprio processo de acumu
lao capitalista e, entre elas, a modificao, at certo ponto
radical, do estatuto da pobreza. Um dos primeiros atos do Novo
Parlamento de 1832, foi a indicao de uma comisso para o
estudo da Lei dos Pobres, na qual desempenhar papel de relevo
Edwin Chadwick, adepto do utilitarismo racionalista de Jeremy
Benthan. As disposies da Nova Lei dos Pobres, da resultante,
em 1834, revelam, sob a categoria ampla da pobreza, a fora
de trabalho que se torna agora necessria produo industrial
e o faz, significativamente, na poca em que o nmero de des
providos foi acrescido da massa dc camponeses liberados pela
nova enclosure no sul da Inglaterra.
O ncleo dessas disposies encontra-se no fato de que, admi
tindo a assistncia a velhos e doentes, exclua contudo desse di
reito as pessoas aptas ao trabalho, juntamente com suas famlias,
a menos que se sujeitassem ao internamento nas workhouses,
cujas origens se encontram no sculo XVII e cuja funo pri
mria foi a tentativa de transformar o pobre em elemento econo
micamente produtivo. Todavia, aceitao da assistncia sob
tal forma corresponderia a admisso de um status inferior ao
do mais miservel trabalhador situado fora das casas de traba-

65
Lho: A Poor Law tratava as reivindicaes dos pobres no como
parte integrante de seus direitos de cidado, mas como urna alter
nativa deles como reivindicaes que poderiam ser obtidas_
somente se deixassem inteiramente de ser cidados. Pois os in
digentes abriam mo, na prtica, do direito civil da liberdade
pessoal devido ao internamento na casa de trabalho e eram obri
gados por lei a abrir mo de quaisquer direitos que possussem
( . . .), incapacidade que permaneceu em existncia at 1918. (;!S"
Trata-se, portanto, antes de mais nada de reduzir a massa de in
capacitados aparentes ao seu limite mnimo e liberar para o mer
cado de trabalho aumentando ao mesmo tempo a competio
neste mercado o volume disponvel de fora de trabalho ade
quado aos interesses do capitalismo industrial competitivo. Isso
implica a correspondente exigncia de desarticular em definitivo
os laos anteriormente estabelecidos entre o pobre e a freguesia
a que pertence, de forma tal que ele possa irromper e circular
livremente no mercado. Para tanto, os novos mecanismos admi
nistrativos da Lei buscaro garantir maior grau de centralizao,
uniformidade de mtodos e eficincia, mediante a criao de uma
Comisso Central da Lei dos Pobres, assim como a designao
de comissrios para o controle da execuo em nvel local. Esse
ensaio, ainda tmido, de centralizao, por referncia a uma ativi
dade tradicionalmente descentralizada, se no representa qualquer
interferncia marcante do poder estatal na organizao da socieda
de, no deve entretanto, ser desprezado, porque voltar a manifes
tar-se muito breve no processo de implantao da Sade Pblica.
O sentido fundamentaimene econmico da nova legislao,
registrado com frequncia por seus analistas <40), traz consigo al
gumas implicaes cujo significado, no plano poltico, no des
prezvel. Alm do efetivo aumento de indivduos desassistidos
competindo agora no mercado de trabalho, e do esboo de cen
tralizao dos controles, j apontado, a Reforma traz como efeito
necessrio a transfigurao do antigo pobre deficiente indi
vidual, em um novo tipo de pobreza: a que caracteriza o proleta
riado industrial. A pobreza continuar a expressar-se pelas vrias
formas de carncia e enfermidade mas no se identifica com o
no-trabalho, diz respeito agora a uma categoria social claramente

(39) Marshall, T. H. Cidadania, Classe Social e Stalus, Zahar


Ed., R. Janeiro, 1967, p. 72.
(40) Alm de enfatizar como bsica para a Reforma de 1834, a exi
gncia de disponibilidade e maior mobilidade da mo-de-obra para a
produo industrial, Rosen aponta, como relacionado reformulao da
assistncia, um aspecto interessante: os custos marcadamente crescentes
dos programas destinados pobreza, at o sculo XIX, decorrentes da
forma indiscriminada da assistncia c de seu carter descentralizado.
Note-se que esses custos no representavam encargo exclusivo do poder
pblico. Veja-se Economic and Social Policy, op. cit., p. 418.

66
discernvel, que pode ser e ser doravante mais frequentemente
remetida forma que assume o processo de acumulao de capi
tal. Ademais, o proletariado industrial, diferentemente dos pobres
de parquia, introduz na vida poltica novas formas de organi
zao em especial os sindicatos e, atravs delas, associaes
voluntrias de assistncia, passveis de expressar a solidarieda
de de classe. <41) O significado da presena das organizaes ope
rrias no processo poltico se expressar em todo o processo que
leva ao estabelecimento progressivo, na Inglaterra, at a sua con
solidao, na metade do sculo XX, do chamado Estado do
Bem-Estar Social.
As condies do proletariado urbano, em particular nas ci
dades industriais em acelerado crescimento, fazem com que a
questo da Sade Pblica aparea na secjncia direta da Reforma
da Lei dos Pobres. Na dcada de 1830 o crescimento das taxas
de mortalidade da populao urbana mais impressionante que
o prprio crescimento populacional das cidades, e sua ntima rela
o com as condies do trabalho so to amplamcne conhecidas
que no se necessita retom-las aqui. A necessidade de contro
lar, por razes econmicas e polticas a ao dos fatores que acar
retam os elevados ndice de enfermidade e de morte vai assumir
agora a forma predominante do Sanitarismo, com a adoo de
medidas capazes de atingir coletivamente a populao. A Lei
de Sade Pblica, de 1875, que define as responsabilidades e
poderes das autoridades sanitrias locais e as funes do Mdico
de Sade, cuja nomeao compulsria, para todas as reas, en
contra-se ao menos prevista, representa a cristalizao de um
longo processo que se manifesta, a nvel do Estado, a partir das
tentativas de Chadwick de introduzir no aparato administrativo
da Comisso da Lei dos Pobres alguns mecanismos capazes de
permitir o controle estatstico das condies de sade, sucessiva
mente, na designao de uma Comisso sobre a Sade nas Ci
dades, inspirada no Relatrio Chadwick de 1842 (R eport...
on a inquiry into the Sanitary Condition of the Labouring Popu
lation of Great Britain), na criao, em 1848, da Junta de
Sade (General Board of Health) e na adoo de medidas efe
tivas de controle sanitrio. Assim que, em 1840 se introduz um
programa de vacinao obrigatria, cujo cumprimento fica a
(41) Rosen tambm indica, a seu modo, o peso progressivo da pre
sena politica do proletariado em medidas que se seguiro: Essas leis
(Lei dos Pobres, Legislao Fabril...) contribuem para reorientar a filo
sofia social prcvalescente. Alm disso, a nova classe de trabalhadores
industriais, tomando a srio as implicaes democrticas do liberalismo
cm termos da dignidade e dos direitos humanos, e reconhecendo a efic
cia da solidariedade de grupo, organiza-se em sindicatos e partidos pol
ticos que se recusam a competir uns com os outros, c age no sentido de
assegurar para si prpria vrias espcies de servios sociais, incluindo
cuidados mdicos Economic and Social. . . , op. cit., p. 429.

67
cargo das juntas de beneficncia responsveis tambm pela pres
tao da assistncia a doentes pobres, bem como outros controles
mdicos no individuais que configuram progressivamente um
sistema complexo de medicalizao indireta da sociedade, que
vem agregar-se assistncia mdica pobreza.
Portanto, na segunda metade do sculo XIX, o Estado In
gls, liberal por excelncia no sentido de que a sua no-inter
veno no econmico pode ser, por condies histricas, singu
larmente acentuada j garantira a presena de uma rede relati
vamente ampla de medicalizao representada, de um lado, pelo
cuidado do pobre, de outro, pela implantao de medidas gerais
de controle do ambiente, bem como das doenas transmissveis e
das epidemias. A ampla categoria do trabalho encontra-se ainda
excluda desse processo, com relao ao cuidado mdico indivi
dual. Ser necessria toda uma recomposio econmica, ideo
lgica e poltica antes que se configure a generalizao da assis
tncia, j na metade do sculo XX. Mas, os fatos com os ciuais
emerge gradualmente essa recomposio, j se encontram pre
sentes, e no apenas na Inglaterra, nas ltimas dcadas do sculo
anterior. A crise econmica capitalista que ento se verificou, os
extraordinrios ndices de desemprego, as greves operrias, apon
tam para as mudanas progressivas que se manifestaro, a nvel
do Estado, nas dimenses crescentes do intervencionismo, de que
a poltica social participar como aspecto revelador das rela
es Estado-Classes sociais. Na Inglaterra, a Lei dos Pobres cons
tituir o ponto central das discusses sobre a reforma social e
os direitos sociais, aps a constatao, irrefutvel a partir da
crise do ltimo quartel do sculo XIX, de que a questo social
representava mais que a presena na sociedade de uma camada
de indivduos incapacitados. A revogao definitiva desse estatu
to s ocorrer quando a Lei de 1948 que, inspirada no Plano
Beveridge de Assistncia Social, estabelece a Junta de Assistn
cia Nacional e introduzida com os termos: A Lei dos Pobres
em vigor deixar de existir. <42) A consolidao da poltica so
cial sob o Estado intervencionista, que se generalizou por toda
a Europa no comeo do sculo XX, sob a forma de garantia,
aos trabalhadores industriais e, posteriormente, a todas as cate
gorias sociais, de benefcios pecunirios e de consumo de servios
em geral atravs do seguro compulsrio foi relativamente
tardia na Inglaterra e completou-se justamente com a implantao,
na metade do sculo, do Servio Nacional de Sade, pratica-
mente a estrutura mais estatizada e mais ampla de prestao de
cuidados mdicos individuais em sociedades capitalistas.
(42) Uma anlise circunstanciada cia evoluo dos servios sociais na
Inglaterra, a partir do sculo XVIII e at perodo bastante recente, en
contra-se na obra j referida de Marshall, Poltica Social.

68
P a r t e II

Medicina Comunitria
Captulo III

Medicina Comunitria: Poltica Mdica


Poltica Social

A proposta de Medicina Comunitria surge na ltima dcada


para ocupar espaos deixados pelo processo de medicalizao,
em particular nas sociedades cuja estrutura de produo de ser
vios mdicos se torna problemtica em termos da capacidade
para estender ou sustentar os nveis por ele atingidos. Desenvol-
vendo-se na seqncia de outras propostas de recomposio da
prtica mdica, tais como a Medicina Integral e a Medicina Pre
ventiva, a Medicina Comunitria no se introduz como um novo
campo conceituai frente a uma nova problemtica. Antes assenta,
em princpios j elaborados no interior daquelas propostas, o seu
projeto nuclear: uma estratgia de prestao de servios popu
lao. Os elementos a serem manipulados atravs do projeto da
Medicina Comunitria assumem configuraes distintas em dife
rentes formaes sociais, mas os fundamentos dessa estratgia
radicam no conjunto de processos que convergiram para a cons
tituio da estrutura problemtica da prtica mdica atual e que
sero, a seguir, sumariamente retomados.1

1. Medicina comunitria e reforma mdica

Expressando-se sob a forma de extenso do cuidado mdi


co, a medicalizao representou efetivamente a penetrao da me
dicina peias determinaes prprias sociedade de classes. Sua
estreita articulao com as condies estruturais j analisadas
torna dificilmente reversvel o processo de extenso do cuidado
mdico e, mais que isso, sugere possibilidades de incorporao

75
ao consumo, base daqueles determinantes, de grupos sociais
que dele se encontram excludos. Embora tal excluso no se
distinga substancialmente da privao de outros elementos de
consumo, o fato que as mesmas circunstncias que forjaram
a medicalizao tornam facilmente problematizvel o campo da
sade. Incorrendo em evidente simplificao, mas apenas para
ilustrar, pode-se dizer que o conjunto das prticas poltico-ideo
lgicas no interior das quais se elaborou o princpio do direito
sade assegura tambm que as estatsticas de mortalidade in
cidam sobre a assistncia mdica antes que sobre as condi
es sociais em que so geradas e imponham ao campo su
cessivas recomposies. Ou ainda, que tendo sido redefinidas, ao
mesmo tempo que se redefiniam os corpos como objeto da pr
tica, as necessidades de sade, embora transcendam o campo m
dico, encontram nele sua rea privilegiada de expresso.
Por outro lado, se a extenso do cuidado mdico revela uma
rea de prtica cortada pelas contradies estruturais e se o prin
cpio do direito sade condensa tais contradies, ao mesmo
tempo que expressa uma soluo compatvel com sua presena,
preciso lembrar que a atual configurao histrica da prtica
mdica proporciona outros focos de problematizao. Ao mesmo
tempo que se dirigia a novos objetos, a prtica mdica alterava
a totalidade de seu campo, pela convergncia dos processos que
introduziram, com base no desenvolvimento cientfico e tcnico,
a progressiva substituio dos meios de trabalho e a superao
do padro artesanal de organizao da prtica, e por cuja via
penetraram tambm as questes continuamente retomadas acerca
dos custos da assistncia, dos nveis de especializao do traba
lho, da eficcia do ato mdico, do equilbrio entre disponibilidade
de recursos e demanda por consumo.
Enquanto a extenso do cuidado mdico assume variadas
propores em distintas sociedades, a medicina tecnolgica, com
todos os seus corolrios, aparece invariavelmente como a forma
dominante de organizao da prtica. Ao consultrio mdico
sucede-se o hospital como locus indispensvel de exerccio do
trabalho mdico, de concentrao tecnolgica e, correspondente
mente, de concentrao de capital. As necessrias modificaes
no processo de trabalho expressam-se principalmente na fragmen
tao do ato clnico em numerosas prticas especializadas. Ao
trabalho especializado correspondem tanto um processo de frag
mentao tcnica do objeto da prtica, como a multiplicao das
interferncias e ainda a ampliao de cada ato mdico pelo apro
fundamento da informao que orienta a interferncia e pela
multiplicao dos instrumentos de trabalho que requer. As mo
dificaes internas ao trabalho implicam a relativa diluio do
controle dos resultados de cada nova interferncia tcnica, em
um processo que, guardando uma aparente semelhana externa
com o processo industrial de produo em escala, no pode acar
retar, contudo, nem a padronizao dos atos ou dos resultados,
nem a reduo dos custos da produo, ambas obstaculizadas res
pectivamente pela especificidade do objeto do trabalho e pela
forma particular de utilizao da tecnologia que implica o apro
fundamento intensivo, ao nvel das especialidades mdicas, do
trabalho dispendido na produo de cada unidade de servio.
Ou seja, maior tempo de formao profissional, maior volume
de equipamentos, multiplicao de tarefas profissionais auxilia
res, enfim, maior tempo de trabalho pregresso, manifestando-se
em cada interferncia parcial sobre o objeto e obviamente
no conjunto das interferncias para promover, na seqncia
da medicina tecnolgica, o aumento dos custos do servio. O
crescimento dos custos unitrios e o crescimento dos custos glo
bais, dados pela convergncia da incorporao tecnolgica e da
extenso dos cuidados anteriormente analisadas como expres
so necessria de condies estruturais, econmicas e polticas
indicam mais nitidamente que quaisquer outros elementos o cam
po de tenses no qual se desenvolve a prtica mdica atual, na
medida em que a manipulao de qualquer desses aspectos inter
fere com situaes irredutveis a uma dimenso puramente tcni
ca da organizao da prtica. A prpria questo da eficcia do
ato mdico, entre outras, assenta menos na presena de critrios
tcnicos de identificao da qualidade do servio que no fato de
poder ser remetida ao conjunto das multiplicaes de atos par
ciais e dos custos decorrentes.
A problematizao do carter especializado e fragmentrio
do ato mdico, de sua eficcia, e de seu encarecimento, sobre a
qual desnecessrio alongar-se, uma vez que domina, nas ltimas
dcadas, praticamente toda a literatura acerca da organizao
social da assistncia mdica, revela, para alm da perspectiva
tcnica ou doutrinria em que se situam diferentes autores, a
penetrao do campo mdico pelo social, em que pesem as dife
renas de conceptualizao desse social. Se no se pode recuar
na trajetria cientfico-tecnolgica impressa prtica da medi
cina, tampouco possvel declinar dos efeitos da penetrao his
trica do campo pelas relaes de classe. H, portanto, que
buscar formas de conciliao das tendncias que se manifestam
na estrutura interna da prtica e na necessria manuteno dos
nveis de consumo. As tentativas de conciliao dessas diversas
ordens de fatores apresentam-se atravs de diversos esquemas de
reforma mdica* mais ou menos acentuada, a depender das con
dies da estrutura social e da produo de servios de sade em
sociedades concretas.

77
A penetrao do Estado na rea da assistncia mdica como
principal produtor de servios, eliminando ou reduzindo, conse
quentemente, a produo privada e o consumo em um mercado
livre, equivae, na sociedade capitalista, ao modelo mais radica)
de interferncia nesse campo de problemas, na medida em que
envolve, potencialmente, maior controle dos elementos em jogo
na prtica mdica e na distribuio e consumo de cuidados. Atra
vs dessa modalidade de interferncia, os custos, mesmo quando
no se reduzam, podero ser compatibilizados com a generaliza
o socialmente necessria do consumo sob a forma da prtica
cientfico-tecnolgica predominante. E, ainda quando a centra
lizao dos controles sobre a produo no garantisse graus acen
tuados de racionalizao no uso dos recursos, tenderia mxima
atenuao das tenses referentes ao consumo, peia garantia de
socializao dos custos.
A produo de servios de sade pelo Estado como forma
dominante de organizao do setor no corresponde modalidade
mais frequente de interferncia estatal nessa rea. Todavia, no
contexto das ocorrncias econmicas e polticas que marcaram
as sociedades capitalistas a partir do final do sculo XIX e
que foram rapidamente referidas atravs do caso ingls con-
figurcu-se sempre algum tipo de participao estatal no setor, na
maior parte dessas sociedades, participao que assumiu mais
frequentemente a forma de interferncia ao nvel do consumo,
atravs da garantia de pagamento dos custos dos servios. O fi
nanciamento do consumo implica sempre algum grau de controle
dos elementos da produo, sobretudo quando esse mecanismo
corresponde ao monoplio da compra de servios pelo Estado.
Por essa forma, a introduo do controle estatal asseguraria tam
bm, potencialmente, a conciliao entre as exigncias de consu
mo e a impossibilidade eventual de sua satisfao em um mercado
livre. Os esquemas de conciliao da decorrentes so em geral
bastante complexos, na medida em que envolvem a presena
da produo privada dos servios e conseqentes ordens de pres
ses e interesses do produtor privado.
O desenvolvimento de outros modelos de "reforma mdica,
alm de compatvel com a interferncia estatal no setor, repre
senta, por vezes, um recurso necessrio conteno dos custos
e incorporao crescente das necessidades geradas na estrutura
social. Tal o caso das propostas de modificaes de aspectos
parciais da estrutura de produo de servios, voltadas quer para
a reorganizao parcial do ato medico individual, quer para a
constituio de um determinado tipo de profissional mdico, quer
para uma nova articulao funcional entre as agncias atravs
das quais se desenvolve a produo de servios. Todavia, abrindo
possibilidades amplas de reorganizao do setor sade, a participa

78
o estatal na produo e consumo de servios, quando logra ga
rantir um maior grau de incorporao das necessidades, como
que torna tais modelos de reforma da prtica subordinados a
reestruturaes mais radicais no conjunto da estrutura da produ
o. Da decorre que as propostas de interferncia em aspectos
parciais da ateno mdica adquiram sua dimenso mais signi
ficativa quando referidas a formas de organizao social da me
dicina que comportam, quer a ausncia, quer um menor alcance
da interferncia estatal. Desencadeadas em formaes sociais onde
a produo de servios sc caracteriza basicamente pela privati
zao. a conotao primeira dessas propostas dada pela possi
bilidade de compatibilizar reforma mdica e preservao da
estrutura predominante de ateno mdica.
Entre os esquemas menos radicais de reforma mdica in-
cluem-se projetos tais como os da Medicina Integral, da Medicina
Preventiva e da Medicina Comunitria. Correspondendo busca
de racionalizao da prtica medica por meio da manipulao
de aspectos parciais da estrutura de produo de servios impli
cam, ao mesmo tempo, uma tentativa de integrao do social
prtica, atravs de modalidades consistentes com os limites da
reforma que se propem realizar. Uma rpida reviso dos movi
mentos da medicina integral e preventiva torna-se necessria para
indicar as estratgias internas prtica mdica, na seqncia das
quais se instala a Medicina Comunitria.
Tais movimentos adquirem impulso nas dcadas de 40 e 50
e radicam nos mesmos processos que deram origem s polticas
estatais de sade. Todavia, seu foco de anlise e de interferncia
incide basicamente na recomposio de elementos internos pr
tica, constituindo o alo mdico individual o momento no interior
do qual a medicina poder a um s tempo corrigir deficincias
tcnicas e incorporar 3 dimenso social que se manifesta por via
da enfermidade. O conceito de medicina integral instala o
confronto entre o carter fragmentrio do trabalho mdico, cor
respondente ao desenvolvimento das especialidades, e uma con
cepo globalizadora do objeto individual da prtica totalidade
bio-psico-socia! irredutvel a um conjunto de estruturas e funes
orgnicas. To-somente peia possibilidade de superao desse
confronto se resolver a questo da eficincia tcnica, da redu
o dos custos mdicos, do desempenho da medicina frente s
necessidades sociais. Constituindo o demento central de crtica
prtica mdica predominante, o carter fragmentrio do ato
mdico comportaria'uma dupla dimenso: fragmentao do objeto
individual, alvo das interferncias parciais do especialista; frag
mentao do processo da doena, consubstanciada no corte entre
aes teraputicas e preventivas, pelo qual o processo sade-

79
doena aparece despojado de seu carter de temporalidade e de
seu campo (ecolgico e social) de constituio. A recomposio
do sentido totalizador da prtica implica, portanto, antes de mais
nada: o descentramento do enfoque biolgico e a correspondente
orientao de cada ato mdico no sentido de apreender e inter
ferir com a complexidade do paciente dada por sua incluso
em um campo de relaes onde a famlia aparecer como unidade
fundamental; a considerao do conjunto de fatores que concor
rem para a emergncia da enfermidade, e de sua interao, a
fim de que a interferncia se oriente para momentos precoces
do processo sade-doena, antecipando-se, sempre que possvel,
necessidade do recurso a aes curativas.
A sistematizao desses princpios, bem como o desenvol
vimento das estratgias voltadas para a recomposio da prtica
far-se- progressivamente, envolvendo a superposio dos cam
pos da medicina integral e da medicina preventiva. Centradas
basicamente na organizao interna do ato mdico, tais estra
tgias encontram no prprio profissional, e em cada um deles, o
agente por excelncia da reforma mdica. Incorporando ao pro
cesso de trabalho os princpios referentes ao indivduo e s suas
relaes com o meio, bem como o correspondente reconheci
mento de que a doena constitui o momento de um processo
que envolve a interao de um conjunto de agentes naturais e
sociais, o mdico superar, pelo estabelecimento de novas relaes
com o indivduo, a famlia e a comunidade, as deficincias re
sultantes do carter fragmentrio de sua prtica, assegurando
que a acumulao dos atos mdicos, assim corrigidos, modifique
a totalidade da ateno mdica e das necessidades de sade. Em
outros termos, munido de uma nova viso da prtica e de uma
nova atitude para com as necessidades individuais e sociais que
incidem sobre a rea da sade, o profissional passaria a atuar
como o agente de uma mudana capaz de transcender os limites
do ato mdico individual para atingir o meio social inclusivo.
Cumpre, todavia, desenvolver em cada profissional as novas per
cepes e atitudes, o que supe a reforma educacional como parte
integrante dessa estratgia, dado que as prticas dominantes da
escola mdica contribuem para reforar o carter fragmentrio
da medicina, sua dimenso predominantemente curativa e o con-
seqente distanciamento entre as necessidades de sade e a aten
o mdica. no interior da escola mdica que se desenvolver,
portanto, o novo projeto mdico, basicamente educativo, e sem
qualquer outro suporte que no a possibilidade de manifestao,
no comportamento dos agentes, dos efeitos de uma recomposio
analtica dos elementos que integram o campo mdico e de uma
postura doutrinria face necessidade da reforma.

80
Realado talvez em excesso pela feio at certo ponto esque
mtica desse sumrio, parece indiscutvel o limitado potencial
de reformulao subjacente a tal projeto, embora ele no se
desenvolva tampouco livremente em um campo isento de obst
culos e tenses. A identificao de seus limites no pode ser
todavia inteiramente deduzida dos princpios e estratgias que o
compem, dependendo tambm de que se indique as relaes
que guarda com a estrutura social e da ateno mdica em so
ciedades concretas. Embora no caiba desenvolver aqui esse nvel
de anlise, deve-se ao menos situar a medicina integral e a
preventiva por referncia ateno mdica na sociedade ame
ricana, na qual ocorre, basicamente, a sistematizao de tais pro
jetos. O carter peculiar da assistncia mdica americana tem
se revelado especialmente frtil em gerar e desenvolver propostas
de recomposio da prtica mdica que, introduzindo fatores
corretivos de deficincias prprias ao setor deixam todavia into
cado o essencial da estrutura de produo de servios.
Na sociedade americana a estrutura de produo e consumo
de cuidados mdicos permanece, praticamente at hoje, a cargo
do setor privado, ainda que o Estado tenha assumido de larga
data a responsabilidade das medidas coletivas de sade, o que
se explica a partir da prpria natureza destas medidas que, sendo
altamente significativas do ponto de vista das condies econ
micas e polticas da reproduo e tornando-se portanto impositi-
vas, no oferecem todavia um campo adequado aplicao do
capital. Foi no interior da educao mdica americana, no incio
da dcada de 50 que os efeitos da radical separao entre Sade
Pblica e Ateno Mdica, respectivamente a cargo do Estado e
do setor privado, comearam a ser questionados, constituindo-se
o solo para o desenvolvimento da medicina integral e, conseqen-
temente, para a institucionalizao do ensino da medicina pre
ventiva nas escolas mdicas. (1) Manifestando-se desde a dcada
anterior, frente a algumas propostas de participao estatal na
rea da assistncia mdica (entre elas o programa apresentado
por Truman ao Congresso em 1945), a fora poltica do setor pri
vado que controla a ateno mdica constitui, nos Estados Uni
dos, uma garantia contra reformas substanciais no setor. Da
a tendncia, que se expressa nos movimentos da medicina integral
e preventiva, a reduzir os focos de problematizao da assistn
cia a desequilbrios na rea da educao mdica, resultantes do
crescimento cientfico muito acelerado. . . (e a tentar) aprimorar
a medicina individualista para corrigir as distores das institui-

(1) Veja-se: Silva, G. R. Origens da Medicina Preventiva como


Disciplina do Ensino Mdico Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo,
28:91-96, 1973.

81
<es de sade ( . . . ) refletindo assim menos uma tentativa de
mudana do que a preservao da ordem existente nos campos
d.a ateno mdica e da organizao profissional. (:) Esse des
locamento das questes no sentido de medidas corretivas "extcr-
aas modalidade de organizao da assistncia mdica, tendo-se
revelado obviamente compatvel com as condies estruturais da
scciedade americana, no elimina todavia o problema central
com que se enfrenta o setor: o crescimento dos custos, que torna
p-otencialmente excludente a ateno mdica americana frente s
possibilidades de consumo de alguns setores da populao. Mas
constitui, sem dvida, um importante componente no conjunto
de tticas que procuram conter a penetrao do Estado nessa
.rea da produo. Nesse sentido, como um projeto de mudana
da prtica mdica, a Medicina Preventiva representou uma lei
tura liberal e civil dos problemas do crescente custo da ateno
nndica nos Estados Unidos e uma proposta alternativa inter
veno estatal, mantendo a organizao liberal da prtica mdica
e o poder mdico. <3)
O controle integral da assistncia mdica pelo setor privado,
que sucumbiu em diferentes graus, nas demais sociedades capita
listas s polticas sociais desencadeadas no comeo do sculo,
resulta no apenas dos nveis de acumulao de capital garantidos
pela economia norte-americana e dos nveis internos de renda
capazes de assegurar possibilidades rclativamente amplas de com
pra direta de bens e servios, mas tambm, especialmente na atua
lidade, do tipo de estrutura vigente na produo de servios m
dicos, que se expressa no poder econmico e poltico dos grupos
sociais que controlam o setor. Parece ser a presena desse poder
iicorporado estrutura de ateno mdica, mais que as concep
es do liberalismo mdico tradicional continuamente invocadas
em defesa do sistema, a responsvel pela longa persistncia de
uma forma de organizao que tem sido alvo de considerveis
presses. Tais presses raramente se dirigem contra o carter
privado da produo mas referem-se com crescente freqncia
a uma maior participao do Estado no financiamento do con
sumo, dado que a estrutura da prtica mdica torna-se excludente
frente s dificuldades do consumidor para cobrir os gastos com
cs cuidados. Essas tendncias acabaram por concretizar-se em
programas estatais relativamente recentes, tais como o Medicare
e o Medicaid e, embora no tenham afetado at ento substancial-
mente a forma de organizao do setor, evidenciam tanto as ten-

(2) Silva, G. R. up. cit., pp. 93-94.


(3) Arouca, S. O Dilema Prevenlivista, Contribuio para a Com
preenso e Crtica da Medicina Preventiva. Tese de Doutoramento, Uni-
vrsidade Estadual de Campinas, 1975, mimeografado, p. 239.

82
ses existentes nessa rea do consumo, como o poder poltico
que suporta a atual estrutura da produo.(1)
Entre os fatores de to marcada persistncia do controle
privado da ateno mdica deve-se contar, evidentemente com a
reconhecida capacidade de compra do consumidor americano,
inclusive de parcela considervel do proletariado industrial.
justamente essa capacidade, todavia, que vem sendo posta ern
questo atravs das discusses sobre os custos do cuidado mdi
co, os quais parecem afetar crescentemente os estratos mdios e
inferiores de renda. Deve-se identificar, portanto, outros fatores
que atuam no sentido indicado. A freqente associao, apon
tada por vrios autores entre o tradicionalismo da categoria pro
fissional e a intransigente defesa do liberalismo mdico pela Asso
ciao Mdica Americana 4(5) constitui sem dvida fator ponder
vel na sustentao daquela estrutura de ateno mdica, mas so
bretudo na medida em que compe o principai suporte ideolgico
em torno do qual se aglutinam tambm outras ordens de inte
resses e outras fontes de poder, irredutveis inteiramente aos inte
resses e ao poder de uma categoria profissional. importante
assinalar que a estrutura dc ateno mdica propriamente nada
tem de tradicional, ainda que as relaes de trabalho mantidas
para o mdico induzam frequentemente os analistas da medicina
americana a ressaltarem a tipicidade de seu carter liberal. Sus
tentada embora por uma ideologia liberal, tal estrutura no se
confunde com os modelos tradicionais de organizao da prtica,
(4) Para tomar como referncia apenas um texto entre muitos que
discutem a organizao da assistncia mdica americana, veja-se: Hepncr
J. e Hopncr D. The Health Strategy Game, C. V. Mosby Comp., S. L.,
1973. Essa obra oferece a vantagem de uma descrio histrica minucio
sa, baseada em ampla documentao, inclusive em projetos apresentados
ao Congresso Americano, das tentativas dc reorganizao do setor, tam
bm base de maior participao estatal, bem como das articulaes dc
foras, a nvel poltico, que buscam conter tal reorganizao. Podem
tambm ser acompanhados atravs desse texto, as tenses criadas em tor
no da aprovao do Medicare c dc Medicaid, programas que surgiram na
metade da dcada de 60 e que envolvem o financiamento estatal, respcc-
tivamente para pessoas com idade superior a 65 anos e para outros gru
pos sociais, em geral desempregados, incapazes de sustentar os custos do
cuidado mdico.
(5) Essa organizao, cujo considervel poder de controle sobre a
prtica mdica americana deriva cm grande parte de sua prpria articu
lao no conjunto do sistema hegemnico de poder econmico e poltico,
a principai intrprete da defesa da estrutura privada da assistncia m
dica. Os reflexos, na estrutura de poder interno organizao da assis
tncia mdica, da estrutura de classes na sociedade americana so analisa
dos por Vicente Navarro em: Social Policy Issues: An Explanation of
the Composition, Nature and Functions of the Present Health Sector of
the United States, 1974, mimeografado. Para uma descrio das posies
assumidas pela Associao Mdica Americana veja-se, tambm, Hepncr,
op. cit., especialmente captulo 3.

83
tanto com referncia s modalidades de produo de servios,
reconhecidamente assentadas na utilizao dos meios de trabalho
mais sofisticados e custosos j proporcionados pela tecnologia
mdico-cientfica e industrial, quanto pela consequente desagre
gao das relaes que configuraram o padro caracterstico da
medicina artesanal. O aspecto mais tpico dessa rea de produo
de servios parece ser justamente a sua marcada penetrao pelo
capital, a qual se verificou no apenas por via dos investimentos
na tecnologia mdica, mas sobretudo pelos mecanismos de finan
ciamento da assistncia atravs do seguro de sade privado, o
que vem reforando, progressivamente, a interferncia no setor
sade, dos interesses do capital financeiro.<6) Sinteticamente,
qualquer alterao substancial nessa estrutura de ateno mdica
implicaria o deslocamento de vrias ordens de interesses, no
apenas profissionais, mas tambm ligados a diferentes modali
dades do capital e, portanto, no corresponderia mais, to-so
mente, como ocorreu em outras sociedades, desestruturao da
forma de produo artesanal com o predomnio da troca direta
de servios por renda nos limites da relao mdico-consumidor.
bastante provvel que, mantidas as caractersticas atuais
da estrutura de poder na sociedade americana, qualquer interfe
rncia no setor sade s se verifique atravs de modalidades que
no obstaculizem a aplicao e os nveis de rentabilidade dos ca
pitais privados no setor. parcialmente o caso das medidas des
tinadas a financiar assistncia mdica a grupos sociais suficiente
mente descaracterizados como consumidores potenciais atravs
da compra direta, entre as quais se incluem projetos como o da
Medicina Comunitria e as tentativas de incorporao da assis
tncia mdica individual na estrutura da Sade Pblica America
na. <7) O uso do termo parcialmente visou indicar que o teor
dessas medidas j no se esgota em tentativas de recomposio
interna do ato mdico mas diz respeito a um consumo no efe
tivado de cuidados mdicos e supe, tanto a interferncia na
esfera do consumo, como a mobilizao de elementos externos
ao ato mdico. Assim que, configurando tambm uma reforma
limitada na estrutura da assistncia mdica, a Medicina Comu-67

(6) A proporo em que o capital financeiro, ligado ao setor mono-


polstico da economia americana, participa do setor sade analisada em
detalhes por Vicente Navarro, obra citada. O texto proporciona outras
importantes indicaes acerca da estrutura do poder econmico e polti
co que sustenta a forma de organizao da assistncia nos Estados Uni
dos e de suas manifestaes ao nvei do padro de interferncia estatal
no setor.
(7) Acerca desse ltimo aspecto: Ramos, Reinaldo A Integrao
Sanitria: Doutrina e Prtica, Tese, Fac. Sade Pblica da U. S. P., 1972,
especialmente captulo III.

34
nitria vir agregar aos projetos anteriores uma nova dimenso:
prestao de servios a categorias excludas do cuidado mdico.
Ela no se reduz tampouco a essa dimenso, mas possvel
apreender, a partir desse aspecto, uma de suas caractersticas
bsicas, dada pelo fato de que ela emerge como forma paralela
organizao predominante da assistncia mdica.
como prtica de sade, como forma de prestao de ser
vios, antes que como um campo sistematizado de princpios
que a Medicina Comunitria se origina nos Estados Unidos e se
difunde para as sociedades dependentes com o suporte das Agn
cias internacionais tais como a Organizao Mundial de Sade e
a Organizao Panamericana da Sade. Na Amrica Latina a
difuso do projeto ganha corpo na dcada de 70 e resulta em
programas experimentais de prestao de servios que se pro
pem o desenvolvimento de modelos de assistncia passveis de
garantir a extenso do cuidado sade a populaes pobres,
urbanas e rurais. Tambm a o projeto aparece, em uma de suas
dimenses, como prtica alternativa paralela organizao do
minante da assistncia mdica. Todavia, o quadro no qual se
instala desdobra-se em novos elementos, decorrentes da prpria
condio de dependncia estrutural e expressos, na rea espec
fica da sade, pela presena de padres de sade-doena caracte-
risticamente mais complexos e graves, de taxas de morbidade
e mortalidade comparativamente elevadas, e que acabam por im
por, como parte do padro j referido de deslocamento das ques
tes sociais para diferentes reas do consumo, reformulaes
na assistncia mdica. Em toda a Amrica Latina, a produo
de servios de sade envolveu necessariamente a participao
estatal, expressando parcialmente as condies estruturais mais
amplas que impuseram ao Estado, nessas sociedades, um padro
de interferncia extensa e direta no processo de produo eco
nmica. Em nenhuma parte, todavia, o Estado assumiu o en
cargo integral da produo de servios ou garantiu, atravs da
modalidade mais freqente de participao institucionalizao
do seguro social, envolvendo a prestao de assistncia mdica
o acesso universal da populao ao consumo mdico. (8) Sen
do obviamente uma resultante das caractersticas mais gerais do
processo de acumulao nessas sociedades, o carter excludente

(8) As diferentes formas e propores em que o Estado participa da


produo e consumo de servios de sade nas sociedades latino-america
nas, bem como as possibilidades de acesso das populaes assistncia
mdica encontram-se amplamcnte documentadas em numerosa bibliogra
fia. Como texto descritivo, que proporciona informaes sobre a estru
tura de ateno mdica cm praticamente toda a Amrica Latina, tome-se
como referncia: San Martin, H. Salud y Enfermedad. Mxico. Pren
sa Mdica Mexicana, 1968, em particular sees V e VI.

85
da ateno mdica deve tambm ser referido s formas de aco
modao entre a participao do Estado e do setor privado na
rea da sade. Em graus variados, mas de maneira bastante
marcada nas diferentes formaes sociais, o controle da produo
de assistncia mdica encontra-se a cargo do setor privado,
reservando-se o Estado a definio e a participao nos meca
nismos de financiamento do consumo. A ausncia de um maior
controle sobre os fatores em jogo no momento da produo, a
criao de uma rea de circulao e acumulao de capital, o
conseqente reforo das resistncias a modificaes substanciais
na estrutura da produo, conjugam-se para aumentar os custos,
impedir a extenso cia assistncia sob o padro dominante cie
organizao da prtica mdica e acarretar a busca de formas de
racionalizao cia assistncia mdica que possam compatibiliz-la
com a presena das populaes excludas do cuidado mdico e
com as necessidades geradas na estrutura social.
Como projeto de reforma mdica a Medicina Comunitria
retoma e reorienta as questes j postas no campo de problemas
e tentativas de soluo que cercam a prtica mdica. Postula,
na seqncia da medicina integra! e da medicina preventiva, a
subordinao da prtica dimenso social do processo sade-
doena, impondo a superao do corte entre aspectos orgnicos
e psico-sociais, entre condutas preventivas e curativas, entre pr
tica individual e efeitos coletivos da ateno sade. Apresenta-
se igualmente como uma resposta inadequao da prtica m
dica para atender s necessidades de sade das populaes, ne
cessidades que devem ser solucionadas tanto como resposta ao
princpio do direito sade como por sua significao para o
processo de desenvolvimento social. Mas localiza os elementos
responsveis pela inadequao no apenas nos aspectos internos
ao ato mdico individual, mas sobretudo cm aspectos organiza
cionais da estrutura dc ateno mdica, superveis atravs de
novos modelos de organizao que tomem como base o cuidado
dos grupos sociais, antes que dos indivduos. Por essa via diri-
ge-se no apenas para a reformulao do alo mdico, mas para
uma nova articulao do conjunto de agncias e prticas que
compem o campo da ateno sade. O princpio da medicina
integral deve continuar a orientar a prtica, mas as estratgias
se deslocam do ato mdico individual e do mdico como agente
privilegiado da recomposio, para a busca de novos modeios
de organizao cujo aivo seja a coletividade:
This invovement expresses iseif in a broadening of
the traditiona! and almosi exclusive interest in the indi
vidual, sick, and usually hospitalized paient, to include
a concern with he heaih of larger social units or popu-

86
lation groups whether a community, or a nation, whose
collective health needs may be assessed and evaluated,
and for which appropriate systems for the delivery of
health care may be designed and provided. But just as
the medical needs of a sick patient do not necessarily
correspond to the health needs of a community or nation,
so, too, the system and method of delivery of care differ
under the two circumstances. The difficulty is that whe
reas a great deal is known about the care of an indivi
dual, very little is known about the provision of care to
population units. (0)
A experimentao de modelos, mais do que um modelo orga
nizacional especfico constitui o ncleo da proposta da Medicina
Comunitria, mas o elemento de prestao de servio sob a
forma de mais numerosos ou de novos servios aparece desde
o incio como impositivo. E escola mdica, entre outras agn
cias, incumbe a elaborao e experimentao desses modelos,
experimentao que servindo tambm a outros objetivos deve
corresponder j efetivamente, prestao de servios comuni
dade:
Traditionally, medical schools have been primarily
concerned with the product of the educational process,
the doctor, rather than with the ultimate recipient of
the effort, the public; social needs and relevancy have
not been a prominent interest however, it has beco
me clear that education cannot be separated from the
system of health care for which it is designed. Thus the
system has become an unavoidable and quite legitimate
concern of the university. 9(10)1
ou
The present definition of our objectives is quite diffe
rent: the health of the community which implies not
only the education and training of qualified personnel
but also the search for new systems to promote better
health for more people. Thus we no longer believe the
production of professional and subprofessional health
personnel to be an end in itself and now consider it
simply as a step toward much broader goals.

(9) Lathern W. e Ncwbery, A (Ed.) Comunity Medicine: Tea


ching, Research and Health Care, Appleton-Century Crofts, N. Y.,
1970, Introdufao.
(10) Lathem W. op. cit., introduyao
(11) Velasquez, G.: Community Medicine as an Experiment in
Health Care, in Community Medicine, citado, p. 124.

87
Incorporando os elementos de projetos anteriores de reforma
e subordinando-os a uma proposta genrica de rearticulao e
ampliao dos recursos para prestao de servios, a Medicina
Comunitria desdobra-se na prtica em um conjunto de progra
mas de ateno mdica que permitem identificar mais marcada-
mente a sua especificidade.

2. Um novo objeto e uma nova estratgia

A prtica da Medicina Comunitria nos Estados Unidos


confunde-se, em suas origens, com um movimento que transcen
deu os limites da ateno mdica e orientou a poltica social
norte-americana, na dcada de 60, para programas assistenciais
destinados pobreza. A emergncia dessa prtica, nos Estados
Unidos, no corresponde seno a um momento limitado em um
campo mais amplo no qual tenta configurar-se o projeto de Me
dicina Comunitria. Suas implicaes, entretanto, estaro refleti
das em muitos aspectos dessa especfica modalidade de reforma
mdica e social, o que permite consider-la como ponto de refe
rncia para a caracterizao do novo campo.
A guerra contra a pobreza" que integrou os programas de
poltica social elaborados a partir dos governos Kennedy e John
son correspondeu ao alivamento das tenses sociais centradas na
questo dos negros norte-americanos e no movimento pelos di
reitos civis, mas manifestos sob distintas formas e expressando
vrias tendncias contestatrias da organizao social. Embora
no caiba proceder aqui anlise desses movimentos, no se pode
tampouco deixar de relacion-los poltica social ento desenca
deada. Frente relativa estabilidade poltica que caracteriza as
relaes de classe na sociedade norte-americana, a manifestao,
no cenrio poltico, de tenses imediatamente relacionadas si
tuao das minorias, mas remetendo a fenmenos tais como o
desemprego, o subemprego e a conseqente marginalizao de
outras reas de participao social, sugeria a necessidade de re
composies no tratamento dispensado a algumas das questes
sociais. Essa recomposio implicou a interferncia estatal na
esfera do consumo atravs de programas destinados a propor
cionar educao elementar, assistncia jurdica, treinamento pro
fissional, assistncia mdica, entre outros, a uma parcela deli
mitada da populao norte-americana aquela cuja incapaci
dade de compra direta de bens e servios pudesse ser enquadrada
nos limites institucionalmente estabelecidos para demarcar a faixa
da pobreza. Por outro lado, esse tipo de interferncia se prope

88
como uma inovao na tradicional ajuda pblica pobreza atra
vs dos subsdios financeiros controlados pel" servio social. E
pretende rr'e st:' o carter de uma nova representao sobre o
fenmeno da pobreza e da marginalidade consistente no abandono
das concepes que o identificam ao desvio social e incapaci
dade, para relacion-lo falta de oportunidades sociais e de par
ticipao. (12)
Oportunidades sociais e participao so os plos em torno
dos quais procurar estruturar-se a nova poltica. A base do Eco
nomic Opportunity Act, de 1964, instala-se o Office of Economic
Opportunity, encarregado de planejar e coordenar as medidas fe
derais, bem como de mobilizar recursos para os programas. O
ncleo estratgico dessa poltica dado pela criao dos Progra
mas de Ao Comunitria responsveis pela mobilizao e coor
denao, em nvel local, dos recursos para o desenvolvimento dos
projetos sociais e educacionais, bem como pelo envolvimento do
pobre em seu planejamento e administrao, base da concepo
de que a auto-ajuda constitui a forma mais efetiva de superao
da pobreza. Nos termos do Act,
The term community action program means a program
1) Wich mobilizes and utilizes resources, public or pri
vate, or any . .. geographical area . . . in an attach on
poverty;
2) Wich provides services, assistance, and other activities
. . . to give promisse of progress toward elimination of
poverty or a cause or causes of poverty. . . ;
3) Wich is developed, conducted, and administered with the
maximum feasible participation of residents of areas and
members of the groups served; and

(12) Embora no venha ao caso discutir criticamente esse aspecto,


vale advertir o fato de que os fundamentos doutrinrios e tcnicos da
"guerra contra a pobreza assentam cm uma concepo da pobreza como
modo de vida. Analisando as orientaes intelectuais que nortearam
essa poltica e buscando radic-las nas teorias referentes cultura da
pobreza, Charles Valentine identifica, em seu ncleo, a concepo de
uma subsociedad que se autoperpeta y est dotada de uma subeultura
defectuosa e malsana. Tal concepo, associando o modo de vida do
pobre a uma verso desorganizada, patolgica e incompleta da cultura
global predominante, tipificada pela classe mdia, e a sua perpetuao,
atravs da socializao e das conseqentes inadaptaes psico-sociais,
falta de participao na cultura global sugere, como principal estratgia
para a eliminao da pobreza, a assimilao cultural do pobre por via
de mudanas promovidas pelo trabalho social e pela educao. O fra
casso da poltica social norte-americana frente pobreza associado,
por aquele autor, sobretudo presena de tal suporte conceituai: Valen
tine, C. La Cultura de la Pobreza, Amorrortu Ed., Buenos Aires,
1972.

89
4) Wicb is conducted, administered, or coordinated by a
public or private nonprofit agency (other than a politi
cal party), or a combination thereof. (131
O desenvolvimento da ao comunitria no campo da assis
tncia mdica, embora previsto no conjunto das medidas pres
critas pela poltica federal, constitui desde o incio um dos pontos
controvertidos do programa, controvrsia na qual se faz tambm
piesene a Associao Mdica Americana e que gira em torno
do volume de recursos federais j destinados ateno mdica
do pobre atravs do Medicare e do Medicaid. <13) Mas os pro-
giramas de assistncia mdica sero progressivamente instalados,
a partir de 1965, pelas agncias de ao comunitria que delegam
em geral a sua administrao a instituies mdicas locais. Eles
devem reger-se pelos mesmos princpios que norteiam generica
mente a poltica federal: articulao de agncias pblicas e pri
vadas, mobilizao de recursos locais, participao dos usurios
n o planejamento e administrao, bem como o eventual emprego
da mo-de-obra local na realizao de tarefas auxiliares. Um mo
delo para a organizao dos comprehensive neighborhood health
centers proposto pelo Programa de Ao Comunitria do Offi
ce of Economic Opportunity:

(1) a full range of ambulatory health services;


(2) close liasion whith other community services, wich
implied referrals and exchanges of services;
(3) close working relationships with a hospital, prefer
ably one with a medical school affiliation;
(4) participation of the indigenous population in de
cision-making the affected the center and, whene
ver feasible, their employment in subprofessional
and other positions. (15'

O ltimo elemento desse modelo ser ampliado em uma


emenda introduzida pelo Senador Edward Kennedy, em 1967, ao
Economic Opportunity Act, a qual autoriza a assistncia finan
ceira a indivduos e instituies especificamente interessadas no
desenvolvimento de projetos passveis de introduzir inovaes na
ateno mdica pobreza, em especial os destinados a permitir
que os pobres adquiram treinamento em atividades de sade e1345

(13) Citado por Levitan, S. The Great Society's Poor Law: A


Sew Approach to Poverty, The Johns Hopkins Press. Baltimore, 1969,
p. 110.
(14) Idem, idem, Captulo 7.
(15) Levitan, S. op. cit., p. 194.

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possam participar, como profissionais, nos programas dc ateno
mdica comunitria. Tal emenda baseou-se em um programa
estudantil em desenvolvimento na Califrnia, que combinava o
trabalho de vrios profissionais na rea mdica e para-mdica com
a atuao de trabalhadores recrutados na prpria rea de desen
volvimento do programa.<16)
Os programas de Medicina Comunitria norte-americana
no chegaram a atingir expresso quantitativa e parecem encon
trar-se atualmente cm declnio. No incluram tampouco qual
quer inovao significativa no processo de trabalho que no se
encontrasse j de forma mais marcada cm outros tipos de estru
tura de ateno mdica. Tal o caso dos elementos de simpli
ficao da prtica, e da constituio do trabalhador coletivo em
medicina que, encontrando-se ausentes da prtica mdica domi
nante nos Estados Unidos, constituem componentes fundamentais
da prestao de servios em outras sociedades, expressando-se
sobretudo no uso de pessoal mdico com diferentes nveis de trei
namento, simbolizados especialmente pelo feldsher na medicina
sovitica e pelo mdico de p descalo na China. No so,, por
tanto, os elementos que compem a proposta, mas sua especfica
combinao, o que imprime significado Medicina Comunitria
tal como se configura nos Estados Unidos: o isolamento do pobre
como objeto de uma prtica mdica diferenciada, passvel de coe
xistir com outras formas de prticas destinadas a outras cate
gorias sociais, impondo o recurso comunidade c partici
pao como elementos articuladores entre a prtica mdica e
componentes outros da estrutura social. Nesse sentido impor
tante considerar a especfica estratgia da Medicina Comunitria,
para alm de seus efeitos potenciais sobre o aumento do consumo
de servios mdicos.
A dimenso comunitria como elemento central dessa estra
tgia desdobra-se em vrios momentos, igualmente relevantes do
ponto de vista da prtica:
Indica um espao de delimitao geogrfica para a pr
tica, que se refere tanto localizao dos elementos a serem tra
balhados, quanto externalidade com relao ao hospital. A
concepo do processo de sade-doena em sua dimenso ecol-
6i^u e psico-social, bem como a possibilidade de recomposio
dos meios de trabalho e de novos usos para esses meios, consti
tuem os fundamentos dessa delimitao que deve garantir, a um
s tempo, maior eficincia tcnica e reduo de custos.
Reflete a identificao entre comunidade e sociedade lo
cal, com a correspondente nfase na identidade social e de inte-16

(16) Levitan, S. op. cil., pp. 203 e ss.

91
resses.(17) Implica, nessa perspectiva, a reduo do social a um
espao homogneo o que, se do ponto de vista de apreenso e
explicao do real corresponde no apenas a uma evidente sim
plificao, mas sobretudo a um mascaramento das determinaes
ou diferenciaes sociais bsicas, proporciona, por outro lado, ele
mentos significativos para a instrumentalizao da nova prtica.
/Antes de mais nada, pela homogeneizao de seu objeto, passvel
de ser trabalhado como o produto da convergncia de fatores
que se pode detectar na imediatez do espao circunscrito para a
comunidade. Registrar a comunidade, diagnostic-la, identificar
a sua configurao restrita, definir o seu especfico padro de
sade, avaliar os seus recursos, constituem instrumentos de tra
balho que devem permitir o estabelecimento de.um continuum
entre o diagnstico e a interferncia em nvel individual e o diag
nstico e a interferncia em nvel coletivo. Vale dizer que essa
perspectiva refora tambm a possibilidade de recomposio dos
meios de trabalho, base da identificao e mobilizao de ele
mentos capazes de racionalizar o conjunto da prtica. Todavia,
na medida em que a homogeneizao conceituai no garante a
homogeneidade do real, a dimenso comunitria do projeto no
pode esgotar-se no plano da afirmao da identidade social e de
interesses. Da decorre que ela, tambm,
Sugere uma forma de mobilizao grupai em torno da
criao ou reorientao de interesses e objetivos. Poder-se-ia
dizer, nesse sentido, que frente ausncia ou presena de uma
real identidade de interesses, a proposta comunitria visualiza e
implica a possibilidade de criar ou recriar uma comunidade. A
prpria viabilidade tcnica da proposta da Medicina Comunitria
ou, em outros termos, a sua operacionalizao, assenta na possi
bilidade de mobilizar os grupos envolvidos. E isso, j como
decorrncia do sentido restrito em que o elemento de participa
o opera no interior dessa prtica: pela introduo de novos
recursos tais como trabalho adicional, contribuies financeiras e
tcnicas, capazes de simplificar e baratear o conjunto do pro
cesso por referncia prtica tcnica dominante na medicina.
Tal participao no pode ser obtida a menos que se crie um
consenso em torno do significado da nova proposta de organiza
o dos servios. Mais que isso, todavia, a prtica mdica se en-

(17) A identificao entre comunidade e sociedade local, na tradio


norte-americana, assenta no papel historicamente desempenhado pelo pa
dro de organizao da pequena localidade na elaborao dos valores e
padres de conduta c refere-se, nesse sentido, a um sistema de identidades
sociais, vnculos pessoais diretos, poder e ao social que caracterizaram
categorias sociais tradicionais c cujo processo de desagregao corre
paralelo s mudanas na estrutura social americana. Essa identificao
refora-se pelo tipo de tratamento dispensado ao tema na maior parte da
literatura americana, inclusive a sociolgica.

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contra aqui, de forma mais direta, com a possibilidade inerente
estrutura social de enfrentamento entre interesses conflitantes
e com a necessidade, tambm estrutural, de deslocamento ou eli
minao de tenses sociais. Nesse sentido, a interferncia sobre
os grupos que constituem objeto da prtica talvez deva mover-se
com vistas a reorientar os seus padres de ao social e a com
patibiliz-los, poltica e ideologicamente, com o padro domi
nante, politico-ideolgico. Essa questo, que permeia e ao mesmo
tempo, obviamente, transcende o campo da prtica mdica, em
qualquer de suas modalidades, inclusive a medicina comunitria,
impe-se contudo mais diretamente a esta, na medida em que o
elemento de participao grupai passa a constituir um compo
nente necessrio do projeto. A prtica comunitria deve, portan
to, definir ou orientar os limites e contedo precisos dessa par
ticipao, bem como as vias atravs das quais ela deva se mani
festar.
O problema da participao, mais que qualquer outro as
pecto da prtica mdica comunitria revelou, nos Estados Unidos,
o campo de tenses no interior do qual instalou-se o projeto.
Dada a relao entre o movimento pelos direitos civis e o sentido
da poltica social contra a pobreza, os negros foram no apenas
o alvo do maior volume de dotaes constantes dos programas,
mas tambm a fonte das principais questes referentes parti
cipao. Dispondo de uma base organizacional que se constituiu
no decorrer das presses por direitos polticos e sociais, eles esti
veram representados por militantes polticos nos vrios rgos
relacionados administrao e execuo dos programas e intro
duziram continuamente a questo dos limites impostos parti
cipao ou, mais especificamente, da dimenso de controle pol
tico subjacente s prticas em desenvolvimento. <1S) O problema
da participao ocupa tambm grande parte das anlises refe
rentes Medicina Comunitria nas demais formaes sociais onde
a prtica vem sendo introduzida. O monoplio mdico das aes
de sade, os limites, possibilidades e tipos de participao com
patveis com a estrutura de tais sociedades constituem os plos
principais entre os quais se movem tais anlises e so sugestivos
da dupla articulao da prtica modalidade predominante de
ateno mdica e s formas de realizao da estrutura social.

(18) Veja-se, a esse respeito, o livro citado de S. Levitan; Norman, J.


e Bennctt, B. (Ed.) Medicina in lhe Ghetto Appleton Century
Crofts, N. Y., 1969 c ainda Gordon, J. A Poltica dos Projetos de
Medicina Comunitria, Medicai Care, nov./dez. de 1969, vol. VII, n. 6.
Neste ltimo texto, o autor prope um modelo de manipulao dos con
flitos que se manifestam no decorrer dos programas comunitrios, parti
cularmente ilustrativo do que vem sendo aqui designado por recriao
da comunidade.

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Essas indicaes no podem dar conta, evidentemente, das
configuraes particulares que a Medicina Comunitria assume
em diferentes formaes sociais. Instalando-se no quadro econ
mico e poltico das sociedades dependentes, dirigindo-se s popu
laes marginais dessas sociedades, adequando a sua estratgia
s caractersticas da estrutura de ateno mdica e estruiura
social, a Medicina Comunitria redimensiona, necessariamente,
a sua p r t i c a . E s s e redimensionamento no impca, todavia,
a alterao .substancial dos elementos que compem o campo, tai
como foram aqui delineados, e que permitem pens-la como espe
cfica modalidade de prtica mdica, como unia forma particular
de articulao entre o objeto e meios de trabalho, em um campo
de relaes sociais que imprime prtica mdica suas determi
naes.
Concluindo, deve-se sintetizar os pontos de referncia a par
tir dos quais se poderia aprofundar a anlise da Medicina Co
munitria.
Dirigindo-se a categorias sociais excludas do cuidado mdi
co, a nova prtica se institui na sequncia do processo de medi-
calizao e responde a seus determinantes econmicos e polticos.
Retira contudo a sua especificidade da prpria forma de insero
de seu objeto no conjunto das relaes de produo. Neste sen
tido, no visa basicamente a fora de trabalho integrada ao pro
cesso produtivo sob a modalidade dominante na estrutura de pro
duo, no visa imediatamente a obteno do valor. Correspon
de assim a um aspecto da reproduo da estrutura social peia
mediao do poltico, mais que a uma articulao com o momento
imediato da produo. Representando um projeto de extenso
da assistncia mdica a categorias sociais cuja significao so
bretudo poltica, e cuja produtividade no impe o recurso a
formas determinadas de cuidado, a Medicina Comunitria com
porta formas, tentativas cie recomposio dos meios de trabalho,
configurando uma nova modalidade de organizao interna da
prtica, potenciahnente capaz de compatibilizar o aumento do
consumo de servios e a questo dos custos mdicos. Constitui-se,
assim, em seu conjunto, como prtica mdica alternativa frente
a outras modalidades de prtica que tomam como objeto dis
tintas categorias sociais, revelando um aspecto da diferenciao
interna ao campo mdico articulado estrutura da produo.

(19) Entre os textos que permitem dar conta dessas variaes inclui-
se a recente publicao da Organizao Mundial da Sade l.a Salud
p n cl Pneblo, Genebra. 1975 Ver tambm, para a Amrica Latina: OPAS
Servidos Comunitrios de Salud y Participacin de la Poblacin"
Boi. Of. Sanit. Panam., vo!. 76, n. 1, jan. de 1974, pp. 1-36.