FICHADEDERIVACIN

InstitucinEducativa:

DireccindelaI.E:

Director:

Nombreyapellidodelestudiante:

Gradoyseccin:

Fechadenacimiento: Edad:

Nombredeldocentetutor:

Nombredelapoderadoopadredefamilia:

Tipodefamilia:Funcionalintegrada()Disfuncionaldesintegrada()

Entrevistayorientacin
Citacinconpadres
Estrategiaaplicada Consecuenciaspositivas(elogios,reconocimientos,etc.)
hastaelmomento Consecuenciasnegativas(noprestaratencin,regaina,castigo,etc.)

Otros:

Interno(dentrodelainstitucin):
DepartamentoPsicolgico
Disciplina/Tutora
DESNA
Institucinolugara Externo(fueradelainstitucin):
laquesederiva CentrodeSalud
CentrodeEmergenciaMujer
Fiscala

Otros:.....

Problemaactualquepresenta:

Motivodederivacin:

Antecedentes:

Observaciones:

AteVitarte,..de....201.

Docentetutor Directorde laI.E.E. Padredefamilia

N______ D.N.I.:___________