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Hemorragias de la primera mitad del embarazo

Hemorragias de la primera mitad del embarazo

Enrique Guevara-Ros1
Resumen 1
Mdico Gineco-Obstetra, Asistente del
Se hace una revisin sobre las causas de hemorragias en la primera mitad del embarazo, incluyendo el Servicio de Obstetricia C del Instituto Nacional
aborto, embarazo ectpico, enfermedad del trofoblasto, en lo referente a definicin, clnica y manejo de Materno Perinatal, Docente de PosGrado de
estas entidades. la Universidad Nacional Mayor de San Marcos,
Director Mdico de Pathfinder International.
Palabras clave: Hemorragias obsttricas, hemorragias de la primera mitad del embarazo, aborto, Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:10-17.
embarazo ectpico, enfermedad del trofoblasto.

Hemorrhages of the first half of pregnancy

Abstract parto obstruido. En Amrica Latina, lo tanto, la gran mayora de las muer-
el panorama es similar. tes maternas es EVITABLE.
This is a review on the etiology of hemorrhage
in the first half of pregnancy, including abortion,
ectopic pregnancy, and trophoblastic disease, in En el Per, segn cifras de la Ofi- En la figura 1 se observa que la ra-
reference to definition, clinical presentation and cina General de Epidemiologa del zn de mortalidad materna en el Per
treatment of these complications. Ministerio de Salud, cada da mue- ha disminuido desde la dcada del 60
Key words: Obstetrical hemorrhages, hemor- ren dos mujeres por complicaciones hasta el ao 2000, cuando se estima
rhages of the first half of pregnancy, abortion, del embarazo, parto y puerperio. Las que la razn de mortalidad mater-
ectopic pregnancy, trophoblastic disease.
complicaciones del embarazo, parto na est en 185 por 100 000 nacidos
Introduccin y puerperio no son predecibles, pero vivos, segn las Encuestas Naciona-
pueden ser tratadas eficazmente; por les ENDES DGE (Direccin Ge-
La muerte materna es un indicador
del desarrollo econmico de un pas 450
que nos permite visualizar la desigual- 400
390
400
dad social, la inequidad de gnero y la 350
350
respuesta del sistema de salud. 303 298
300
261 265
Segn la Organizacin Mundial de 250

la Salud, en el mundo se producen 200


185
163.9
aproximadamente 500 000 muertes 150
maternas, de las cuales 25% corres- 100 66
ponde a muertes por hemorragias,
50
principalmente posparto, 19% corres-
0
ponde a muertes por toxemia, 19% 50-55 55-60 65-70 70-75 80-85 85-90 90-95 96 2000 2003 2015 ODM

a infecciones, 13% a aborto y 9% a Figura 1. Disminucin de la muerte materna en el Per desde la dcada del 60 en adelante.

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50
de embarazo ectpico y 147 pacientes
45 con diagnstico de enfermedad del
40 trofoblasto.
35
30 Aborto
25
20 Es la interrupcin del embarazo antes
15
de las 22 semanas de gestacin o con
10
5 un producto menor de 22 semanas.
0 Retencin Retencin Rotura Emb. Inversin
Puede ser espontneo o inducido en
Atonia Desgarre P.P. D.P.P P. Acreta
condiciones seguras o inseguras. Ocu-
de ectopico
de restos Uterina Uterina
placenta

44 17.3 10.25 6.4 6.4 6.4 4.48 3.2 0.64 0.64 rre en aproximadamente el 15 a 20%
Figura 2. Causas de muerte por hemorragia, segn la Direccin General de Epidemiologa, 2006. de los embarazos.
neral de Epidemiologa). Por otro hemorragias de la segunda mitad del El aborto puede ser espontneo o in-
lado, existen diferencias en la razn embarazo y 6,4% por embarazo ect- ducido
de mortalidad materna por regiones. pico. Por lo tanto, entre el embarazo
As tenemos que las zonas de mayor ectpico y el aborto son causantes de Aborto espontneo
mortalidad materna se encuentran en 8,4% de las muertes maternas en el El proceso reproductivo humano
Puno, Huancavelica, Cajamarca, Pas- Per. aparece a simple vista como altamen-
co, Hunuco y Loreto, mientras que te ineficiente. Se ha llegado a calcular
la menor mortalidad materna se halla La hemorragia obsttrica es una
emergencia que se presenta durante el que hasta un 65% de los embarazos
en Lima, Ica, Callao, Tacna, Arequipa humanos termina con una prdida
y Moquegua embarazo, parto y puerperio, siendo
ms frecuente su aparicin durante el subclnica.
Segn el MINSA, en el 2007, las prin- puerperio. Puede llevar hasta el shock La incidencia del aborto clnico en la
cipales causas de muerte materna en hipovolmico y la muerte de la mujer poblacin generales es de 15% (10-
el Per son: hemorragias 41%, toxe- y del recin nacido y es la principal 30%).
mia 19%, infeccin y aborto 6%, par- causa de muerte materna en el Per.
to obstruido 1% y otras causas 25% Las causas son:
Etiologa de la hemorra-
(MINSA-RENACE-DGE, 2008). En
gia obsttrica Genticas
el 2008, ocurrieron 508 muertes ma-
Factores anatmicos
ternas. En la Tabla 1 observamos las causas Problemas endocrinolgicos
de hemorragia obsttrica. Problemas hematolgicos
El 79,2% de las muertes maternas por
hemorragias se produjo durante el Hemorragias de la primera mi- Causas inmunolgicas
parto y en el posparto, 7,7% fue por tad del embarazo Infecciones
Tabla 1. Etiologa de la hemorragia obsttrica.
Otros.
Hemorragia en gestacin de menos de 22 sema-
En el Instituto Nacional Materno Aborto inducido
nas Perinatal, en el ao 2005, se atendi
Aborto 4 380 pacientes con diagnstico de El aborto inducido es la interrupcin
Embarazo ectpico de un embarazo, que puede ser legal,
Enfermedad trofoblstica gestacional aborto, 155 pacientes con diagnstico
Hemorragia en gestacin de ms de 22 semanas teraputico o clandestino. En este
41.6 millones de abortos/ao
Placenta previa 19.7 millones en condiciones de riesgo ltimo caso, puede ser un aborto in-
Desprendimiento prematuro de placenta Aborto a nivel global
78.000 muertes/ao
ducido en condiciones seguras o in-
Rotura uterina 6600000
Hemorragia posparto seguras.
Atona uterina
Retencin de placenta Paises desarrollados
Segn la Organizacin Mundial de la
Retencin de restos placentarios Paises en desarrollo

Laceraciones o hematomas Salud (1992), un aborto inseguro es


Inversin uterina 35000000
un procedimiento para finalizar un
Coagulacin intravascular diseminada Figura 3. Aborto a nivel global. embarazo no deseado que realizan

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Hemorragias de la primera mitad del embarazo

para lo cual se debe solicitar ecografa


70
59
transvaginal para confirmar la viabi-
60 54 55 lidad de la gestacin. Se debe indicar
50 reposo en cama y evaluar causas de la
44
39 38
amenaza de aborto, como la infeccin
40 37
urinaria. Realizar control a las 48 ho-
Nmero

31 31
30 25 27 ras o antes, si aumentaran los signos
y sntomas.
20

10
Aborto inevitable

0 El aborto inevitable es aquel que su-


1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 cede con aumento progresivo del do-
Ao lor, de las contracciones o de la hemo-
Figura 4. Nmero de abortos por ao, entre 1997 y 2007
rragia. El cuello uterino se encuentra
dilatado y las membranas amniticas
personas que carecen del entrena- consecuencias fsicas, psquicas y eco- se hallan rotas. Su manejo requiere
miento necesario o que se lleva a cabo nmicas. Desde el punto de vista fsi- hospitalizacin y, dependiendo del
en un ambiente donde se carece de un co, el aborto inducido puede llevar a protocolo hospitalario, se puede ini-
estndar mdico mnimo o ambos. la hemorragia, infeccin, enfermedad ciar la evacuacin uterina.
Por lo tanto, la mujer se expone a ries- inflamatoria plvica, obstruccin tu-
gos en su salud que la pueden llevar brica, esterilidad, embarazo ectpi- Aborto en curso
inclusive hasta la muerte. co, dolor plvico crnico y la muerte.
El producto de la concepcin se eli-
Segn la OMS (2003), se estima que El riesgo de morir por aborto provo- mina a travs de los orificios cervi-
en Amrica Latina se producen 30 cado en pases menos desarrollados cales dilatados. Una vez producida la
abortos inseguros por cada 1000 mu- por aborto ilegal es 100 a 1 000 veces expulsin del contenido endouterino,
jeres entre 15 a 44 aos; y la razn de mayor que en pases desarrollados, en se debe proceder a la evacuacin de
mortalidad materna por aborto inse- los que existe aborto legal. Por lo tan- restos por medio de la aspiracin ma-
guro est entre 30 y 49 por 100 000 to, el riesgo de morir por aborto pro- nual endouterina o legrado uterino.
nacidos vivos. vocado depende fundamentalmente Aborto incompleto
de la situacin legal del aborto
En el Per, segn la Oficina General Se caracteriza por sangrado profuso,
de Epidemiologa, se producen anual- Son las variedades clnicas del aborto con dilatacin de ambos orificios cer-
mente un promedio de 30 muertes las siguientes: vicales y expulsin de tejidos fetales,
maternas por aborto. placentarios o lquido amnitico. Su
Amenaza de aborto
manejo consiste en la evacuacin ute-
Segn el estudio de Delicia Ferrando Aborto inevitable
rina mediante aspiracin manual en-
El aborto clandestino en el Per. Re- Aborto en curso
douterina, si es un aborto hasta de 12
visin, de diciembre 2006, realizado Aborto incompleto
semanas, o mediante el legrado uteri-
con el apoyo de Pathfinder Interna- Aborto completo
no para abortos mayores de 12 sema-
tional, Flora Tristn y la Fundacin Aborto retenido
nas. En el primer caso, puede realizar-
Ford, la resolucin de los embarazos Aborto sptico
se el manejo ambulatorio, segn las
en el Per, en el 2004, de un total de
Amenaza de aborto recomendaciones de la Organizacin
1 004 000 embarazos 40% fue naci-
Mundial de la Salud.
miento deseado, 25% nacimiento no Se presenta como una hemorragia es-
deseado y 35% aborto inducido. casa de varios das de evolucin, con Aborto completo
dolor en hipogastrio leve o moderado
El aborto inducido es un problema de y cuello cerrado. Es el aborto que cursa con la expul-
salud pblica en los pases en que es sin completa del feto, placenta y
ilegal, como en el Per. Tiene graves Su manejo puede ser ambulatorio, membranas, con disminucin poste-

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rior de la hemorragia y el dolor. Su sp. y Klebsiella sp. Estos microorganis- Tratamiento


manejo puede ser ambulatorio y re- mos pueden provenir tanto de la flora
quiere solicitar ecografa preferible- vaginal de la paciente como de con- En primer lugar, despus de tener
mente transvaginal. un diagnstico sindromtico, el tra-
taminacin durante el procedimiento
tamiento depende del estado de res-
realizado para producir el aborto.
Aborto retenido puesta inflamatoria y la disfuncin
Clnica orgnica que presente la paciente.
Corresponde al aborto caracterizado Administracin de lquidos cris-
por la retencin, en la cavidad uteri- taloides,
Al igual que en la infeccin uterina
na, de un embrin o feto muerto o la Vigilancia hemodinmica: pre-
puerperal, se debe realizar un diag-
detencin de la progresin normal del sin venosa central, diuresis, ga-
nstico sindromtico, que evala a la
embarazo. ses arteriales y venosos.
paciente segn la respuesta inflamato-
Su manejo debe ser hospitalario y so- ria sistmica de la mujer frente a la in- Mantener la diuresis en 1,5 mL/
licitar ecografa y hacer la evacuacin feccin y un diagnstico topogrfico. kg/h; si esto no se logra con los
uterina mediante aspiracin manual lquidos, se debe administrar ino-
endouterina o legrado uterino, de Sepsis: Es la presencia de un foco trpicos: dopamina (3-5 g/kg/
acuerdo a la edad gestacional. infeccioso y dos o ms criterios del min) o adrenalina.
sndrome de respuesta inflamatoria Para el manejo del choque spti-
Aborto sptico sistmica, que incluye: co: Recuperar la presin arterial,
inicialmente con lquidos y, si no
El aborto sptico es la infeccin del
Temperatura > 38C o < 36C, se logra, suministrar inotrpicos.
tero y/o de los anexos, que se presen- Dar asistencia ventilatoria precoz
ta despus de un aborto espontneo, Frecuencia cardiaca > 90 lat/min, si hay signos de SDRA, como
teraputico o inducido. La infeccin PaO2/FiO2 <17 o infiltrados
postaborto es un proceso ascendente Frecuencia respiratoria > 20/min o pulmonares bilaterales en la ra-
y sus principales causas son: PaCO2 < 32 torr diografa de trax.
Presencia de cervicovaginitis. Solicitar interconsulta a la Uni-
Leucocitosis >15 000 (para el puerpe- dad de cuidados intensivos.
Retencin de restos del producto
rio) o <4 000 cels/mL o la presencia Para el manejo del sndrome de
de la concepcin, que se sobre-
de >10% de neutrfilos inmaduros disfuncin orgnica mltiple:
infectan.
(cayados). ofrecer manejo particular de
Mala tcnica asptica, producien-
do infeccin al practicar la ins- cada rgano o sistema que est
Shock sptico: Se define como una hi- funcionando mal.
trumentacin.
potensin inducida por sepsis, PA sis- Utilizacin de esquemas anti-
Utilizacin de elementos con-
tlica <90 mmHg, o una disminucin biticos que cubran un amplio
taminados o sustancias txicas
de 40 mmHg con respecto a la basal, espectro; los que son utilizados
para interrumpir la gestacin.
que persiste por ms de una hora, a con mayor frecuencia son:
Traumatismo durante el proce-
pesar de una adecuada resucitacin Penicilina cristalina 5 millones
dimiento operatorio, con per-
con lquidos, llevando a hipoperfu- IV c/4 horas + metronidazol
foracin del tero y/o de otras
sin sistmica. 500 mg VO cada 8 horas (o IV,
estructuras.
si la paciente no tolera la VO).
La infeccin postaborto es polimicro- Sndrome de disfuncin orgnica Clindamicina 600 mg IV C/6
biana y mixta, predominan las bac- mltiple (SDOM): es la presencia de horas + aminoglucsido, gen-
terias anaerobias, como peptococos, disfuncin de dos o ms rganos, tamicina 240 mg IV c/da o
peptoestreptococos, Bacteroides sp. y secundaria a la hipoperfusin y a los amikacina 1 g IV c/da
Clostridium sp.; tambin se encuentra mediadores de la sepsis. Las disfun- En casos de fracaso con estos
cocos gram positivos -como estafi- ciones ms frecuentes son: respira- esquemas, la segunda eleccin
lococos y estreptococos- y bacilos toria, cardiovascular, renal, heptica, incluye los siguientes:
gram negativos, como E. coli, Proteus cerebral y de la coagulacin. Ampicilina/sulbactam 1,5 a

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Hemorragias de la primera mitad del embarazo

3,0 g IV C/6 horas Embarazo ectpico Manejo


Quinolonas IV + metroniza-
dol o clindamicina Es aquel en el que la anidacin y el de- El tratamiento del embarazo ectpi-
Cefalosporinas de segunda o sarrollo del huevo se producen fuera co depende del cuadro clnico, de las
tercera generacin + metroni- de la cavidad uterina. La localizacin condiciones de la paciente, los hallaz-
dazol o clindamicina. ms frecuente es la trompa, sobre gos a la laparoscopia o laparotoma, la
En la mayora de los casos hay re- todo la parte externa (zona ampular habilidad del cirujano, las condiciones
tencin de restos ovulares; por lo o ampolla), aunque puede asentar en quirrgicas del medio, los deseos de
tanto, se debe realizar un legrado el ovario, el crvix o la cavidad abdo- un futuro embarazo y el pronstico
uterino, en las primeras 8 horas minal. Una de cada 500 gestaciones de la intervencin que pueda practi-
de ingreso de la paciente, pero normales se presenta como un emba- carse.
una hora despus de la primera razo ectpico. En cuanto a las causas,
Tratamiento quirrgico
dosis de antibitico, para evitar influyen factores ovulares (como el
una bacteriemia masiva. exceso de volumen del huevo), facto- La ciruga es el tratamiento de elec-
La salpingitis responde al manejo res tubricos (como malformaciones cin para el embarazo ectpico, cuan-
antibitico. congnitas de las trompas y todas do hay rotura, hipotensin, anemia,
Las pacientes con abscesos tubo- aquellas situaciones que provoquen dolor persistente por ms de 24 ho-
ovricos que no responden a los una disminucin de la luz uterina) y ras o dimetro del saco gestacional
antibiticos, continan febriles factores extratubricos (como tumo- por ultrasonido mayor de 4 cm. En la
o que el tamao de la masa no res genitales, infecciones abdominales actualidad, se prefiere la ciruga lapa-
disminuya, ameritan tratamiento y la ciruga plvica). roscpica a la laparotoma, porque la
quirrgico, salpingectoma o sal- recuperacin es ms rpida, el dolor
Clnica postoperatorio es menor y los costos
pingooforectoma. La miome-
tritis, la pelviperitonitis y la pe- De acuerdo a cun complicado es el son ms bajos. No obstante, la laparo-
ritonitis requieren intervencin cuadro clnico, se designa lo siguien- toma debe hacerse cuando hay inesta-
quirrgica. En la miometritis, se te: bilidad hemodinmica, el cirujano no
debe realizar histerectoma. En la tiene entrenamiento o carece de los
pelviperitonitis, si no hay miome- Embarazo ectpico no complicado: equipos para una videolaparoscopia
tritis ni abscesos tubo-ovricos Se manifiesta por: operatoria y cuando la ciruga laparos-
y si la paciente tiene riesgo alto Alteraciones menstruales, tanto en la cpica es tcnicamente muy difcil.
para ciruga, se puede realizar calidad como en la duracin, incluso Los procedimientos quirrgicos que
una colpotoma o culdotoma, con amenorrea (ausencia de regla). pueden ser practicados por laparosco-
que consiste en realizar una inci-
Metrorragia escasa e intermitente. pia o por laparotoma pueden ser con-
sin por va vaginal en el fondo
servadores o radicales. Las siguientes
del saco posterior hasta el perito- Dolor localizado encima de las cade-
son las opciones quirrgicas propues-
neo, colocar una sonda y drenar ras o en el abdomen (zona media e
tas como pautas de manejo:
la peritonitis plvica. inferior).
En las pacientes que presentan En caso de embarazo ectpico no
A veces, lipotimia, vrtigo y molestias
choque sptico, SDOM o sepsis roto:
urinarias.
con disfuncin orgnica que per- Cuando est la trompa contrala-
siste por ms de 24 horas a pesar Embarazo ectpico complicado: teral sana y hay paridad satisfe-
del manejo adecuado, se debe Cuando se produce rotura de la trom- cha, se debe hacer salpingecto-
sospechar un foco infeccioso pa o del tero. La gestante aqueja en- ma, conservando el ovario
que amerita tratamiento quirr- tonces un aumento espontneo del Con ausencia o patologa de la
gico. Estas pacientes son llevadas dolor abdominal, se acelera el ritmo trompa contralateral y deseo de
a laparotoma exploratoria, por cardiaco, hay hipotensin, palidez y nuevos embarazos, se emplear
incisin mediana, para realizar sudoracin, con deterioro rpido del diversas tcnicas microquirrgi-
el manejo correspondiente a los estado general, shock hipovolmico y cas, dependiendo de la localiza-
hallazgos operatorios abdomen agudo. cin

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En el embarazo ampular, se ganos interesados; usualmente se debe seccionar el cordn umbilical


har salpingostoma lineal para practica salpingectoma, pero en lo ms prximo a la placenta y dejar-
evacuacin y hemostasia. En la ocasiones se requiere salpigoofo- la en el sitio de implantacin. Poste-
actualidad se prefiere practicarla rectoma. riormente, se har seguimiento con
por va laparoscpica. En caso de embarazo ectpico en determinaciones seriadas semanales
En el caso de embarazo infundi- asta uterina ciega, se requiere me- de -hCG; ante la evidencia de per-
bular (localizado en la parte ms trectoma cuneiforme del cuerpo sistencia de tejido trofoblstico ac-
externa de la trompa), hacer ex- uterino afectado; a veces, es necesa- tivo, se debe iniciar tratamiento con
traccin de la trompa o preservar rio practicar la histerectoma. metotrexato.
la porcin sana de la trompa con En caso de embarazo ectpico ov- Cuando ocurre un embarazo hete-
miras a plastia posterior. rico, el tratamiento consiste en re-
rotpico o compuesto, que es un
Es necesario hacer seguimiento seccin parcial o total del ovario.
con dosificacin de la -hCG, evento raro que se presenta aproxi-
Cuando ocurre embarazo ectpico
con el fin de descartar la persis- madamente en uno de cada 4 000
cervical, este puede ser confundido
tencia de trofoblasto en la trom- con un aborto. El tratamiento es la embarazos espontneos, se requiere
pa, lo cual obligara a tratamiento evacuacin mediante raspado; de tratamiento quirrgico.
mdico complementario con me- no lograrse la evacuacin y sobre En la tabla 2, basada en Pisarska M y
totrexato. todo una hemostasia adecuada por col, se resume las pautas de tratamien-
En el embarazo stmico, se debe va vaginal, puede requerirse histe-
to quirrgico.
practicar reseccin segmenta- rectoma abdominal total o ligadura
ria y reanastomosis primaria o, de hipogstricas como tratamiento. Tratamiento mdico
preferiblemente, reanastomosis Tambin, se ha utilizado tratamien-
posterior; o evacuacin por sal- to mdico con metotrexato. En muchos centros, el tratamiento
pingostoma lineal y posponer la Ante un embarazo ectpico ab- mdico con metotrexato es el trata-
anastomosis. dominal, el tratamiento es la lapa- miento primario. Este tratamiento
El embarazo intersticial es afor- rotoma y la extraccin del feto, lo est reservado a centros de alta com-
tunadamente el menos frecuente; cual puede no presentar problemas. plejidad. Sus objetivos son tratar de
requiere extirpacin quirrgica, Cuando la placenta se encuentra in- conservar la trompa funcionante y
con seccin en cua de una por- sertada en un rgano no vital (epi- evitar los riesgos y costos del trata-
cin del miometrio. Reimplan- pln, trompa), no se debe intentar miento quirrgico.
tar la trompa es difcil y de mal desprenderla por el sangrado que
pronstico, por lo cual se hace produce y se debe proceder a extir- En todos los casos se requiere hospi-
salpingectoma, conservando el par el rgano con la placenta in situ. talizacin de la paciente, seguimiento
ovario. Por el contrario, cuando la placenta clnico estricto y con determinacin
En el caso de embarazo tubrico est implantada en el colon, el intes- semanal de la -hCG, hasta que se en-
roto, se requiere estabilizar la pa- tino delgado u otro rgano vital, se cuentre <5 mUI/mL.
ciente y practicar laparotoma de
urgencia para detener la hemorragia Tabla 2. Pautas del tratamiento quirrgico del embarazo ectpico.

interna. Por lo general, se encuentra Procedimiento


la trompa estallada, en cuyo caso el Ciruga conservadora
Ciruga radical
Laparotoma
(salpingectoma)
tratamiento de eleccin es la salpin-
gectoma; siempre se debe tratar de Ectpico ampular: salpingos-
Hemorragia incontrolable Inestabilidad hemodinmica
toma
conservar el ovario. Solo si el ovario
Inexperiencia en ciruga
est comprometido est indicada la Ectpico stmico: reseccin
Lesin extensa de la trompa laparoscpica (o ausencia de
segmentaria
ooforectoma parcial o total. recursos tcnicos)
En caso de embarazo ectpico roto Embarazo ectpico recurrente
en la misma trompa
y organizado, es preciso estabilizar Ectpico abortndose por la
Laparoscopia muy difcil
fimbria: expresin de la fimbria Paridad satisfecha
la paciente y practicar laparotoma.
(esterilizacin)
La intervencin depende de los r-

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Hemorragias de la primera mitad del embarazo

Las fallas del tratamiento son ms co- El esquema de dosis variable consiste Metrorragia irregular, indolora,
munes cuando los niveles de -hCG en administrar 1 mg/kg de metotrexa- escasa y de color rojo.
son ms altos, la tumoracin anexial to va intramuscular en das alternos, Aumento exagerado del tamao
es grande o hay movilidad del em- intercalados con 0,1 mg/kg de leuco- uterino.
brin. Las tasas de xito y de emba- vorina de rescate por va intramuscu- Ausencia de latidos fetales.
razo intrauterino posterior son com- lar, hasta que se observe una respues- Vmitos repetitivos y exagera-
parables a las de la salpingostoma ta consistente en la disminucin de la dos.
laparoscpica. -hCG al 15% en 48 horas o hasta que
se administre 4 dosis (metotrexato en La paciente acude al mdico y es en-
El Colegio Americano de Obstetras y los das 1, 3, 5 y 7 y leucovorina en los tonces cuando mediante la ecografa
Gineclogos ha publicado las siguien- das 2, 4, 6 y 8). Se ha informado xito se observa ausencia del embrin, que
tes indicaciones y contraindicaciones en 93% de las pacientes as tratadas; ha sido sustituido por una tumoracin
para el tratamiento con metotrexato, las tasas de permeabilidad tubrica y repleta de vesculas.
que se presenta en la tabla 3. fertilidad son similares a las del tra-
tamiento quirrgico conservador y la Manejo
Tabla 3. Tratamiento del embarazo ectpico con tasa de ectpico subsecuente es baja.
metotrexato. El tratamiento ser la aspiracin o el
Indicaciones La inyeccin directa de altas dosis de legrado y, en el caso de degeneracin
Tumoracin anexial <3,5 cm metotrexato en el sitio de implanta- celular, la extirpacin del tero (histe-
Deseo de fertilidad futura
hCG estable o en aumento despus del cin del ectpico, bajo gua de ultra- rectoma). No se permitir un nuevo
curetaje, con pico mximo <15 000 mUI/ sonido o por laparoscopia, disminuye embarazo durante el ao siguiente,
mL
Mucosa tubrica intacta, sin hemorragia los efectos txicos, pero las tasas de por la posibilidad de reactivacin de
activa (estabilidad hemodinmica) xito (76%) son inferiores a las que se la enfermedad.
Visualizacin laparoscpica completa del logra con la administracin sistmica
ectpico.
Casos seleccionados de embarazos del medicamento. Referencias
cervical y cornual bibliogrficas
Contraindicaciones Enfermedad del trofo-
Disfuncin heptica, transaminasa glu- blasto 1. Averting Maternal Death and Disa-
tmica oxaloactica doble de lo normal bility Program Columbia University
Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL
lcera pptica activa Una vez que el vulo ha sido fecun- Mailman School of Public Health. JH-
Discrasia sangunea, leucocitos <3 000, dado, el cigoto o huevo resultante se PIEHO. Emergency Obstetric Care for
plaquetas <100 000
Pobre cumplimiento del esquema tera- diferencia y sufre repetidas divisiones Doctors and Midwifes. May 2002.
putico por parte de la paciente celulares, de tal forma que las clulas
Actividad cardiaca fetal ms externas (llamadas clulas trofo- 2. Banco Interamericano de Desarrollo.
blsticas) permiten la anidacin del Departamento de Desarrollo Sosteni-
El metotrexato ser administrado en tero y la ulterior formacin de la ble. Unidad de la Mujer en el desarro-
dosis nica, dosis variable o por inyec- placenta. Pues bien, en la enfermedad llo. Notas tcnicas sobre salud repro-
cin directa en el sitio de implantacin. trofoblstica no existe embrin, y las ductiva. 1999.
El esquema de dosis nica consiste en clulas del trofoblasto anidan en el
administrar metotrexato a la dosis de tero invadindolo, como si se trata- 3. Bonnar J. Trinity College, University
50 mg/m2 de superficie corporal, por se de un cncer. La paciente cree que of Dubln, Ireland. Massive obstetric
va intramuscular; con este esquema est embarazada, pero pronto apare- haemorrhage. Baillieres Best Pract
se obtiene 87% de xito. Un 8% de cen signos de alarma. Res Clin Obstet Gynaecol. 2000
las pacientes requiere ms de un trata- Feb;14(1):1-18.
miento con metotrexato; la dosis ser Clnica
repetida si en el da sptimo la -hCG 4. CARE. Promoviendo la Calidad del Cui-
es mayor, igual o su declinacin es Los primeros sntomas aparecen a las dado Materno y del Recin Nacido: Un
<15% del valor del da cuarto. 10 a 14 semanas, y son: manual de Referencia para Gerentes

16 Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56(1)