ay ayCapitulo | - Osteoartrite.. Introducao. Epidemiologia Classificacao. Fisiopatologia Manifestagies clinicas ‘Achados radiologicos Achados laboratorials Diagnéstico Tratamento. 10. Resumo Capitulo @ - Artrite reumatoide... |. Introducao. Epidemiologla Etiologia Patologia e patogenia Manifestacdes clinicas articulares Manifestacdes extra-articulares ‘Achados laboratoriais Avaliagao radiologica Diagnéstico 10. Diagnéstico diferencial 11. Evolugdo e prognéstico 12, Tratamento. 13. Sindrome de Felty. 14, Resumo Capitule 3 - Artrite idiopatica juvenil Introducao. Epidemiologia Achados clinicos. Forma oligoarticular Formas poliarticulares (fator reumatoide positivo cou negativa). 7. Forma relacionada a entesite 8. Forma psoriasica. 9, Forma indiferenciada. 10. Achados laboratoriais e de imagem 11, Diagnéstico diferencial 1 2 3 4, Forma sistémica ou doenga de Still s 6 21 2 a 2 2 23 24 25 25 26 28 BL 31 31 32 32 35 38 39 41 42 42 47 48 43 49 49 49 50 St St 52 53 53 54 sa INDICE 12. Tratamento. 55 13. Resumo 56 Capitulo 4 - Artrites sépticas 1. Introdugio. 57 2. Artrite no gonocécica 57 3. Artrite gonocécica. : sone 6 4, Artrite viral 63 5. Micobactérias on 3 6. Fungos. coo} 7. Resumo 65 Capitulo 5 - Espondiloartrites soronegativas..........67 1. Introdugao. sennnnnnnninnnnee 87 2. Epidemiologia 07 3. Espondilte anquilosante son 68 4, Artrite reativa sents TT 5, Artrite relacionada a doencas inflamatérias intestinais (enteroartrites). a 80 6, Artrite psoridsica . 81 7. Miscelénea: x 84 8, Resumo 85 Capitulo 6 - Febre reumatica. 1. Introdugéo. . 87 2. Epidemiologia 87 3. Etiopatogenia. - 87 4. Quadro clinico.... 88 5. Achados laboratoriais, . st 6, Diagnéstica diferencial enn 91 7. Tratamento. - 22 8. Alergia a penicilina —_— 94 9. Resumo .. 94 Capitulo 7 - Gota. L Introduséo... 95 2. Epidemiologia 95 3, Fisiopatologia. eee 95 4. Estigios cléssicos eee 97) 5, AssociagBes cliiCas -nesnnmnnnrn 996. Achados radiograficos. 7. Achados laboratorials 8. Diagnéstico 9. Tratamento. 10. Tratamento da hiperuricemia isolada LL. Condrocalcinose ~ pseudogota 12. Doenga articular por deposi¢ao de outros cristas. 13. Resumo Capitulo 8 - Sindromes reumaticas dolorosas Fegionais, 1. Introdugao, 2. Ombro 3, Cotovelo. 4, Punho e mao. 5. Quadril 6.Joelho... 7. Tornozelo e pé. 8, Resumo Capitulo 8 - Fibromialgia... Introdugao. Epidemiologia Etiopatogenia, Manifestacdes clinicas. o Investigacao laboratorial e radiologica Critérios diagnésticos Tratamento, Resumo Capitulo 10 - Vasculites. L.Introdugao. 2. Classificagao. 3. Vasculite predominantemente de grandes vasos 4. Vasculite predominantemente de médios vasos 5, Vasculite predominantemente de pequenos vasos. 6 Miscelénea... 7. Resumo Capitulo 1 - Sindrome de Sjogren, 1. Intraducio. 2. Epidemiologia.. 3. Etiopatogenia 100 101 101 102 104 105 106 107 108 109 109 13 us us. 19 qa 122 sool5] 151 151 151 4. Quadro clinico. 5. Achados laboratoriais 6. Outros exames 7. Diagnéstico 8, Tratamento. 9. Resumo Capitulo le - Lupus eritematoso sistémico 1. Definigao 2. Epidemiologia 3. Etiopatogenia 4, Manifestagées clinicas 5, Avaliagdo laboratorial 6. Diagnéstico e diagnéstico diferencial 7. Tratamento, 8. Prognéstico e sobrevida 9, Situagbes especiais 10, Resumo Capitulo 13 - Esclerose sistémica 1. Definigao 2. Epidemiologia 3. Etiopatogenia. 4, Classificagio.. 5, Manifestagbes clinicas 6. Exames complementares. 7. Tratamento. 8, Prognéstico 9, Resumo Capitulo 14 - Sindrome antifosfolipide 1. Introdugao, 2, Anticorpos antifosfolipides 3. Critérios diagnésticos 4. Quadro clinico. 5. Diagnéstico diferencial. 6. Tratamento. 7. Resumo Capitulo 1S - Dermatopolimiosite e polimiosite... 1. Introdugo. 2, Epidemiologia 3, Patogénese. 151 158 153 154 156 187 159 159 159 159 160 167 170 a1 175 1s Ww 173 179 79 179 180 182 189 191 193 193 195 195 195 195 196 196 197 198 198 199 199 2004. Quadro clinico 200 COMENTARIOS 5, Bxames laboratoriais 203 6. Outros exames 203 Cap. 1-Osteoartrite 283 7. Diagnéstico siosisninn203 Cap. 2-Arteite reumatoide consti 87 8. Diagnostco diferencia... 208 Cap. 3-Artiteidiopstica jwvenil 295 9. Tratamento 205 Cap. A Arties sépticas 298 10, Deematomiosie Werf sss 208 Cap. 5- Espondiloartrites soronegativas..n.snssnsnnnnn 302 11. Resumo 209 Cap. 6-Febre ceurdtica 306 Cap. 7 -Gota snsinsnnsns B13 Casos clinicos 211 Cap. 8 - Sindromes reumaticas dolorosas regionais...... 317 Cap. 9- Fibromiaigia snus 318 Cap. 10- Vaseultes ss 322 QUESTOES Cap. 11 -Sindrome de Sogren m8 cap. 4-oneourte gay APA 42- Lips ertematoso SEED 328 Cane 241 cap. 15 -Dermatopolimiosite e polimioste aan Cap. 4- Artrites sépticas 243 Outros temas 342 Cap. 5 - Espondiloartits soronegativas. 246 rae eet) 249 peferéncias bibliograficas....... 344 Cap.7-Gota 255 Cap. 8 -Sindromes reumaticas doloroses regionas... 260 Cap. 9- Fibromialgia 260 Cap. 10- vascultes 263 Cap. 12- Sindrome de Sidgren 267 Cap. 12 - Lipus eritematoso sistémico. 268 Cap. 13 Esclerose sstémica 274 Cap. 14 Sindrome antifostolipide 27 Cap. 15 - Dermatopolimiosite e polimiosite 178 Outros temas cnn B79 O capitulo de Osteoporose esta no livro de Endocrinologia© 2015 by PRINCIPAIS TEMAS EM REUMATOLOGIA PARA RESIDENCIA MEDICA ‘Aleksander Snioka Prokopowistch - rica Cristiani Barra de Souza - Ana Cristina de Medeiros Ribeiro - Renan de Almeida Agustinelli- Felipe Omura - Jozélio Freire de Carvalho - Rodrigo Ant6nio Brondéo Neto - Tatiana Mayumi Veiga Iivoda Organizadores Producio Editorial: Coordenacdo Editorial e de Arte: Projeto Grafico: Diagramacao: Criago de Capa: Assisténcia Editorial Preparaglo de Originais: RevisS0 Final: Revisio: Servigos Editoriais: Servigos Graficos: Atilio G. B, Barbosa - Sandriani Darine Caldeira Fétima Rodrigues Morais Martha Nazareth Fernandes Leite Jorlandi Ribeiro Jorlandi Ribeiro - Diego Cunha Sachito R2- Criagées Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore ‘Andreza Queiroz - Luana Rodrigues Henrique Tadeu Malfaré de Souza Alexandre Sobreiro - Ana Paula Perestrelo - Bruno André Bianucci Larissa Habib Ciccone - Luiz Filipe Armani - Mariana Rezende Goulart Eliane Cordeiro - Fernando Ferreira Batista Thaissa Camara Rodrigues - Anderson Rosa Dados Internacionais de Catalogagio na Publicagéo (CIP) (Camara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Princpaisternas em Reumatelogia para residéncia médica / Aleksander Sioka Prokopowisten - Herica Cristian! Sara de Souza Ana Cristina de Medeiros Ribera - Renan de Almeida Agustnell- Felipe Omura Jouéio Freie de Cervalho- Rodrgo Anténio rand3o Neto Tatiana Mayumi Vega Woda ted, SdoPavlo: Medeel, 2015 ~ [Principals tema para residéncis médica) Biblografa, IsQN: 978-85-7925.632.5 1. Reumatologa -Concursos- 2 Residentes(Meticina) Texto adaptado ao Novo Acordo Ortogréfico, 0 contetido deste luro & especifco para provas de Residéncia, visando, principalmente,informar oletor sobre 1s tendéncias dessas avaliagdes e preporé-lo para elas. Além disso, nd0 é recomendado para a pratica médica ‘ou para a formarao académica, Acrescente-se que hé a probabilidade de discordéncias entre conceitos das diferentes insttuicdes, e que as informagées contidas neste material estéio de acordo com o regime vigente no ‘momento de publicasao, a serem complementadas conforme surgirem noves conhecimentos. Fevereiro, 2015 Proiida a reproduséo total ou parcial. 0 infratores sero processados na forma da legsiacio vigente. Direitos exclusivos pare a lingua portuguesa licenciados 3 Medea Edtorae Eventos Ltda, ‘Av Paulista, 1776 - 22 andar -S80 Paulo - Brasil vwwwwmedcel.com.br (21) 35116161AUTORIA E COLABORACAG Aleksander Snioka Prokopowistch Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (FMUSP). Especialista em Clinica Médica e em Reumatologia e doutor em Reumatologia pelo HC-FMUSP. Médico assistente da Divisio de Clinica Médica do HU-USP, Hérica Cristiani Barra de Souza Graduada em Medicina pela Universidade do Estado do Pard (UEPA). Especialista em Clinica Médica pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Ana Cristina de Medeiros Ribeiro Graduada em Medicina pela Universidade Federal da Paraiba (UFPB). Especialista em Reumatologia ppelo Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (HC-FMUSP). Reu- ‘matologista Assistente no Ambulatério de Reumatologla do HC-FMUSP e no Centro de Dispensagio de Medicamentos de Alto Custo (CEDMAC), do HC-FMUSP. Renan de Almeida Agustineli Graduado em Medicina pela Faculdade de Ciéncias Médicas de Santos (FCMS) e residente em Reu- matologia da Universidade Federal de S3o Paulo. Felipe Omura Graduado pela Faculdade de Ciéncias Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Clinica Médica eem Reumatologia pela Universidade Federal de Sao Paulo (UNIFESP), Jozélio Freire de Carvalho Graduado pela Escola Bahiana de Medicina e Saiide Publica. Especialista e doutar em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (FMUSP). Pés-doutor pela Universidade de Tel Aviv. Livre-docente da FIMUSP. Membro de Comissbes da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Diretor cientfico da Sociedade Bahiana de Reumatologia, Médico do Centro Médico Alianca, Salvador Rodrigo Anténio Brandao Keto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontificia Universidade Catdlica de Campinas (PUC-Cam- Pinas), Especialista em Clinica Médica, em Emergéncias Clinicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (HC-FMUSP], onde é médico assistente da disciplina de Emergéncias Clinicas. Tatiana Mayumi Veiga iriyoda Graduada em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista ern Clinica Médica © em Reumatologia pela UEL. Especialista em Aperfeigoamento em Dor pela Faculdade de Medicina da Universidade de Sdo Paulo (FMUSP). Titulo de especialista em Reumatologia pela Sociedade Bra- sileira de Reumatologia (SBR) Atualizagao 2015 Aleksander Snioka Prokopowistch Tatiana Mayumi Veiga IriyodaREVISAO TECNICA Aline Prado de Almeida Alyne Duarte Bacha Cleiton Geraldo Terra Fabricio Costa Valiante Guilherme Portela Perfeito Gustavo Swarowsky Jenifer Shen Ay Wu Jéssica Hae Lim Lee Jimmy Teixeira Acha Lilian Oliveira Ferreira Livia Benini Kohler Luis Guilherme Alves de Oliveira iro Cordoni Luiz Felipe Ril Maira de Camargos Resende Manoel €. E. Oliveira Junior Natélia Varago Franchiosi Tamires de Menezes Franca Vanessa Suemi TakenakaAPRESENTACAQ O estudante de Medicina, pela drea escolhida considerado um apai- xonado por desafios, depois de anos submetido 2 aulas tedricas e plantdes em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma especializago, seguida da conquista do ingresso em um centro e programa de Residéncia Médica de renome. Mas isso s6 € possivel com 0 auxilio de um material didstico prético, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Colegdo SIC Principais Temas para Provas de Residéncia Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleco SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capitulos baseiam-se nos ‘temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, a0 passo que 05 casos clinicos e as questdes s80 comentados a fim de oferecer a interpre- taciio mais segura possivel de cada resposta. Goncw Medcel A medicina evoluiu, sua preparagéo para residéncia médica também.Extensivo Extensivo Modular Extensivo Aplicado Extensivo Programado Intensivo Reta Final - SUS/SP Habilidades Médicas Treinamento para Prova Pratica SIC NET Clinica Médica Clinica Cirdrgica Pediatria SIC NET Acts Antibioticoterapia Radiologia Eletrocardiograma Urgéncias e Emergéncias Cinurgicas Emergéncias Clinicas Terapia Intensiva Interpretacdo de Exames Pediatria Cardiologia Ginecologia e Obstetricia Oftalmologia Ortopedia e Traumatologia NOSSAS VANTAGENS Aula PRESENCIAL ou ao vivo, via INTERNET (1) AULA EM DOBRO: Reprise disponivel 24h/dia Contetido baseado em DADOS ESTATISTICOS Material impresso enviado no INICIO DO CURSO E-BOOKS DO CELL (11) 3511-6161] medcel@medcel.com.br DL Oe Reo Sera otra 6 te) @ 3) fT eeCOLECAO MEDCEL EM E-BOOKS Inovagdes que otimizam seus estudos Pi a PRATICIDADEBAIXE O NOSSO APLICATIVO NA APP STORE APLICATIVO MEDCEL PLUS Conhega algumas fun¢des: ereeeresct RIE ee icora CETTE TT TTT] PILE EEL T= PtP LEtTi tT eral Cr tee ret! &MedcelVeja os depoimentos dos aprovados Medcel rane b tee cre Lee eo aie Run COO ee cd e material excelente, dando énfase para os livros da Coleco SIC Intensivo ~ Resumao e DESC Rem ee eR ce Ce ge) ee Cee eRe helen eae eee eM ara Crue cee eee re cet tesa eet oro kia Cot Play DOr Re ee goes eeu Reon te Me sionante e ensinando Medicina, n3o apenas macetes pera passar em prova, O material eee cee OR OCR rte ae aR see) pertinentes, recentes e bem escolhidas; os cursos extras realmente ensinam 0 que se Peru en a econ ae pe TET TE EM Ue ue RE en oe UL eRe eee Re Re ec ee co estratégias que me deixaram segura diante de uma prova pratica, Foi de fundamental sue Acne corte murat ce iter etn eta ect ces PE ONCE e ee Oty eta ocr ee oe ok ee eC ee eR OT) Ieee csi ec ee OR RR ee Dee en Ch ee ak Se Coe Re econ Rte erat ee ee eet] UE eR eS eee De Pe ee ee RO esa Ree es eM geese arctan ere) FON ea OR Seca ues Renee ei feferentes as tiltimas provas de Residéncia.” Liliane de Oliveira Dutra Neurologia | HC-UFMG | HMOB | AREMG bet d DAS (c Reel neg &Medcel Cornet ciaraESTATISTICAS DE ESTUDO Coma nisi de preprarum material de aula ue rent oltre oa det, Edora Mee realizou um levantamento de provas de Residéncia de todo o Brasil, evelando dados estatisticos que auxiliam na preparago para os exames. Tals dados possibilitam a otimizagio dos estudos, demonstrando os temas cobrados com maior frequéncia pelas instituicées. No total foram analisadas 400 provas dos dltimos 8 anos, criteriosamente selecionadas para representar de forma significativa as regides brasileiras, fornecendo dados atuais e que expressam a realidade dos exames. E importante ressaltar que os dados contidos nesta pesquisa podem ser diferentes se considerada cada prova fem particular. A avaliac3o individual por prova, por instituico ou por ano é apresentada de forma exclusiva na 4rea restrita dos alunos do Curso Medcel. Lista das provas analisadas 2015 - acsert cINsTEIN, AMP, FHEMIG, FMABC, FMUSP, FMUSP-RE, HCPA, HCV, HIVS, HPM, HSM, HSPE, IFF, INCA, (0G, ISCMSP, PUC-PR, PUC-AS, SCMBH, SURCE, SUS-SP, UDIH, UEL, UEPA, UERI, UERN, UFAM, UFES, UFF, UFG, LUFPR, UFRI, UFRN, UFSC, UNAERP, UNES®, UNICAMP, UNIFESP, UNIOESTE, UNITAU. 2014 - Acserr EINSTEIN, AMP, AMRIGS, CEREM-MS, CERMAM, CREMESP, FHEMIG, FMABC, FIM, FMUSP, FMUSP-RP, HAC, HCPA, HCY, HECI, HFA, HMS), HPM-MG, HSPE, HUGO, FF, INCA, 106, ISCMSP, PUC-PR, PUC-RS, SCMBH, ‘SES.DF, SES-B, SES-PE, SES-Ry, SES-SC, SMS-R), SME-SIP, MS-SP, SUS-BA, SUS-CE, SUS-PR, SUS-SP, UCPEL, UEL, ERI, UERN, UEVA, UFAL, UFAM, UFCG, UFES, UFF, UFG, UFMA, UFPA, UFPE, UFPI, UFR, UFRI, UFRN, UFS, UUFSC, UFT, UFTM, UU, UNAERP, UNESP, UNICAMP, UNIFESP, UNIOESTE, UNIRIO, UNITAU 2013 - aiser EINSTEIN, AMP, AMRIGS, CERMAM, CREMESP, FMCG, FHEMIG, FMUSP, FMUSP-RP, HAC, HCPA, HCV- PR, HNMD, HRO, HSPE, IF, INCA-Ry, IPUB, PUC-PR, PUC-RS, SAO LUCAS, SCMCG, SES-OF, SES-MS, SES-PE, SES- J, SES-SC, SMS - SKO JOSE DOS PINHAIS, STA CASA-BH, STA CASA-PA, STA CASA-SP, SURCE, SUS-BA, SUS-SP, UCPEL, UEL, UERI, UFAL, UFAM, UFCG, UFES, UFF, UFG, UFGD, UFMS, UFPB, UFPE, UFPI, UFPR, UFRJ, UFRN, UES, UFSC, UFT, UNAERP, UNESP, UNICAMP, UNIFESP, UNIOESTE, UNIRIO, UNITAU, 2012 - amaics, cERMAM, CREMESP, FHEMIG, FMABC, FMI, FMUSP, FMUSP-RP, FUNDHACRE, FURB, HC-ICC, HCPA, HECI, HFA, HMSJ, HMO, HOL, HOSPITAL DE PITANGUEIRAS, HPM:MG, HSG, HSPE-SP HTI,IFF, PUC-PR, PUC- -RS, STA CASAGO, STA CASA-SP, SES-DF, SES-PE, SES-RI, SES-RS, SES:SC, SUS-BA, SUS-CE, SUS-RO, SUS-SP, UCPEL, UEL, UERJ, UERN, UFCG, UFES, LFF, UFG, UEMS, UFPA, UFPE, UFPI, UFPR, UFRJ, UFRN, UFSC, UFT, UNB, UNICAMP, UNIFESO, UNIFES®, UNIRIO, UNITAU 2011 - arrics, CERAM, CREMESP, FHEMIG, FMUSP, FMUSP-RP, HCPA, HFA, HMT), HNMD, HSPE, IMPARH, PUC-PR, PUC-RS, SES-DF,SES-GO, SES-PE, SES-Ri, SES-SC, SUS-BA, SUS-CE, SUS-SP, UCPEL, UEL, UERI, UFC, UFCG, UFES, UFF, UFG, UFMA, UFMS, UFPE, UFPEL, UFPR, UFRI, UFRN, UFSC, UFT, UNB, UNICAMP, UNIFESP UNIRIO, UNITAU 20110 - a.sear EINSTEIN, AMP, AMRIGS, CERMAM, CREMESP, EMESCAM, FMJ, FMUSP, FMUSP-RR, HC-ICC, HFA, HNMD, HPM-MG, HSPE-SP, HUEC, IMPARH, INCA-RJ, PM JOINVILLE, PM S JOSE DOS CAMPOS, PUC-PR, SES-OF, ‘SES-PE, SES-R, SES-SC, SUS-BA, SUS-CE, SUS-SP, UEL, UERJ, UFAM, UFCG, UFF, UFMS, UFPE, UFPR, UFR), UFRN, UFSC, LNB, UNICAMP, UNIFES®, UNIR(O, UNITAU 2009 - a.serr EinsTEIN, AMP, AMRIGS, CERMAM, CREMESP, EMESCAM, FMUSP-RP, FUNRIO, HC-ICC, HCPM, HFA, HINMO, HPM-MG, HPM-R, HSPE-SP, HSPM-SP,IFF,IMPARH, INCA-R), PUC-PR, PUC-RS, SES-OF,SES-PE, SES-RI, SSES-SC, SUS-BA, SUS-CE, SUS-SP, UEL, UERI, UFAM, UFF, UFG, UPIF, UFMS, UFPE, UFPR, UFR), UFRN, UFSC, UFU, UNB, UNICAMP, UNIFESP, UNIRIO, UNITAU, USP 2008 - amp, ceRMAM, CREMESP, ESP-CE, FMUSP-RP, FUNRIO, HC-ICC, HNMD, HPM-MG, HPM-RJ, HSPM-SP, PUC-PR, PUC-RS, SES-DF, SES-PE, SES-Rl, SES-SC, SMS-RU, SUS-BA, SUS-CE, UCPEL, UEL, UERJ, UFAM, UFC, UFE, UFG, UFIF, UFPE, UFPR, UFRJ, UFRN, UFSC, UMC, UNB, UNIRIO, UNITAU Or ee eae hee ean st ocr Pose ene ate oe en et eet cd Bons estudos!Reumatologia 1.9%: Preumologia 198 Crvrgia do Touma 3.1%. Endoctnologia 32% Coraioiogio 3.8% Crvigia Geral 9% Acesso direto Cinecologia 2.6% Cotroenteroiogic 8.6% Infectologio 6.1%. Epideriologia 162% Peckatio 14.6% Obsteticio 10.1% Epidemiologia omgatca | Sk eos . ion en eplcemaagen 86k ovroredeasoer 8% Pediatria Ginecologia \vrognecoiogia 140%. Fettiidede 30.3% Abetagbes motemas 26.5% ‘Srtamarager do" mete ot ‘es hamenageas 2 meleCardiologia Infectologia joidomicoze 1%, ertersbo puenonar 0.9% Angina estével 1% Povoces Pe D¢a.de Chagas 1.1 . - Edema ogude pulmonar Ilec pel vies 1s ae poncenice 23% nec peo HY @ ADS 108K || 92.29 wasz128 Endacordte e988, Berofsioiogi 1.9% \ Sincope 2.1% eat Hepattes vei 89% seis mioeexcioos explonomagoics 5 gas do squémice: erénicos 3.2% Dsts 7.4% pericerdio 23% instevels 17% Honseriose 32% Dengue 49% roR 47m ia eb Portotesinetinak 62% om : 7 7 3 Fnevmonio adauitde 2 Vowsopats 68% . ‘ ‘Comunidade 63% icc 198 © outsiniec rrunzagbes © terapie pérenpasigto 5.1m || DUF 8 totes - Sense 5 dee cardiovascular Aritmios cordiacas 13% Pencils antinierobiono 4.6% 7% 5 Endocrinologia Hematologia Néduot @ca Neo mieloprotteratvas de teote 19% nso Mc) 25% Hemoitatae _ frombos0 20% Treoicites 4.6% DM- ratomento. crbricas 35% ae Anenias Metome Péstemonoaicos Dgardasacrence |] mio sa% e hipersoterativar 1828 metapalca 37s ae Hemoterapis Obesidode 5.1% Compicosses gaudos er ead ‘Anemia por def ae e producto 129% DM- dagnéstico 54% Hpottecicsemo 7.7% Aoemes?9% eucemias agudas 10% Complicagse erénicat do DM 6. Nefrologia Pneumologia Fo esp @ provas 60 ned0 pumas ca Bronce Rodiografia de’ omm en 28% resprotonos 3.1% 2 Asma 20.2% ORC ¢ terapio de cos pulmonares substiuigdo rent iesicios 5.7% 1138 car glomervores 308% TeP 178, Neoplosios pumonares 17.4% Derrome plevio! DPOC 17% Distros hicroeletoticosReumatologia Neurologia Sd ontitosolnide 208 eas corebrovesculares Febsereumatice 164% || Neuoanctomia oe 29% | 0 Anite iiopstica I eeso atc Cototois 15.9 pen 34% usiaae | a ees Semiologio e propedtutco, neuroisgieo 84% Esclerore Porattos Necidas tite roumatoide ‘oguaos 14.8% Expondioortes ae soronegativas 4.4% eplepio 9.5% Cteoarrte 5.4% Voscuttes 7.5% Demancias 99% ites sépticos ome Medicina Intensiva Psiquiatria “rorstoros somatotormes, clisociativs @factcio 10 19% roger varoativas 2.5% Geconentes de. subsls prcoatvos 23% VM @ desmame ventiatoro 7.8% Distro do equitoio aci3obasico 78.5% Insufcd resprotere 8.5% ‘do rumor 16% 138 Piicotemacologia e outs | tosemPOl25% | Choque 21% Transtomos de ar pensanalidode 46% | exogenas 25.1% TWanstomos mento orgénicos 12% Dermatologia Reagies oigicos @ lormacodermios 1.7% 08 ettemato- cercamatva: 3% cvicodos Deas inflamatoros 6.4%, potatos 25.7%. emate norma — 1m | Iectoesogoras ‘Sox er Dgas 93% Pottarmacia 9.2% Tumalignes 21.8%Gastroenterologia Cirurgia Geral 26100 74% ntesinos 00% ‘Choque emer 1% ‘arson we coma Figodo 11.6% \ icone Reap melobéica eae | aoe eee 00 trauma 1.7% oneal Seo, || esc nih aw rin 6 SS b= n4 Procedimentos. concer Gooemoat | | obdominois 18% Compl pr operatéros HO8 228° Maze ‘Abdome agudo 14.15 * Bases do ci te ‘ideo: Bes ete lca a7 lovoresedpica ICuicodos pré-operatéros 8.4% Anendicte aguda 49% Vesieuto blr 13.7% ° Uosberenmcmmienontn — eamtngermm | | ea Sas ‘cocoon at ‘tans rage arsed? | Anestesa 5.2% ee 5 Pee operatério 44% Urologia Cirurgia do Trauma Touma no gestante 1.9% , Trauma racpimedulor 1.9% Berigo nevogtrica n9%\ | cticas do im 1.3% \ troumapecistice Incontinence ving apes contnéneiauingra Houma abdomine! 2 de eslorco 22% eee Lose unio 16.9% ventiogde 3.8% || tou2. Imagens em Choque 4.5%: ro 25% Infecc do TGU 16.5% el Woumatorécies | | Coren! 25% ere ie 199% Tounatemo. re genitunaro 30% Pilonetite 39% Cade préstota 11.1% Coderestcuo sen’ | | Qvemmedues 12% . 5 Uigéneios wolégicar Aondirent Co de beriga 5.2% nao fraumétices 55% Pace Hiperpiasa prostaticd’ Uko pectistica 6.1% 159% bbenigna 5.7% Cirurgia Pedidtrica Ortopedia 7 pamachmeren \ | ures matermagses 3.3%. | Putts temas o.7% cout reasere || Sazdejmetaboisme nop acuito 249% | Oncologie Ped 12.5%. sstocingia Pet newromusculores 87% Cir Pec Geral 22.1% Info SHleoaricular 9.2% nop pedibtice 202| Troumatelogia oropéatica 20.2%Cirurgia Vascular Otorinolaringologia Métodos diognéstico: fem ORL 25% 0 caretrovascular ftracroniana 2.5% ‘Quiros temas 25%, Outvos tems 2.8% ‘Anatomia em ORL 38%, nico 114% eal Owegasisx | OA 17.5% IVP 247% | Steal NS Fosngoleingoiogio 27.7% Retina 208% Conjuniiva 139% Papebra: 69% 255 Troumatismos oculares 9.7%, "SIC NET © maior banco de provas focado para Disponivel para reselugdo online em qualquer dla e hordrlo eed Principals questées comentadas por especialistas cronémetro por questlo/ simulado, eIreeT Eegiey Serer tater tes1. Introdugao A osteoartrite, artrose ou osteoartrose (OA) é a mais comum das afeccdes reumaticas, pois atinge aproximada- mente 1/5 da popula¢o mundial, sendo considerada uma das causas mais frequentes de incapacidade laborativa apés os 50 anos. Pode ser definida como uma sindrome clinica que representa a via final comum das alteracées bioquimicas, metabdlicas e fisiolégicas que ocorrem, de forma simultanea, na cartilagem hialina e no osso sub- condral e compreende uma variedade de subgrupos com fatores etiolégicos distintos, tendo, como substrato pato- légico, @ diminuig3o do espago articular devido a perda cartilaginosa e & formacdo de ostedfitos. 2. Epidemiologia E uma doenca de carater crénico e evolucao lenta, sem comprometimento sistémico, afetando articulagées perifé- ricas e axiais. Na grande maioria dos individuos, desenvol ve-se de maneira silenciosa, ‘A pprevaléncia esté correlacionada com a idade e 0 sexo, e 2 incidéncia predomina no sexo feminino. € incomum quadro franco de OA abaixo dos 40 anos, quando a preva- lencia entre os sexos & semelhante. A partir dai, entre a 4? e a S# décadas e no periodo da menopausa, a incidénci menta bastante com a idade e se torna mais frequente em mulheres. Estima-se que atinge 85% da populagio até os 64 ‘anos e, aos 85, torna-se praticamente universal ‘Além disso, constitui importante causa de morbidade e 6 principal indicagao de cirurgias de préteses de quadril e joetho. Os fatores de risco mais importantes para o desen- volvimento so: CAPITULO 1 Osteoartrite Rodrigo Antéio Brando Neto / Ano Cstna de Medios Ribeiro / Aleksander Snioka Prokopowitsch / Hérico Cristiani Barra de Souza / Renan de Almeida Augustineli Ua) CCrescente, principalmente acima dos 40 anos ene (todos 05 sitios) Anpfeminne: de joelhos e m3os Si RTE SESE EE, Obesidade — erda de peso leva & reducéo da sintomatolo- gia da OA de joelhos) _ ligamentos e meniscos: causas comuns de OA. come eee a Fre pe OG sania aa atee eee ae Preexistentes — posi¢o a OA precoce, como joelno varo, joelho ‘algo, subluxae0 congénita do quadril, doenca de Lege-Calvé-Perthes e displasia acetabular 3. Classificacao ‘A OA pode ser classificada de acordo com a causa do processo e a distribuigdo anatémica das alteragées. De acordo com a presenca ou ndo de causa anatémica subjacente, pode ser: Primaria ou idiopética: sem causa aparente, relaciona: da com a idade e 0 sexo, com distribuicdo caracteristi- 50 anos), dor mecanica e protocinética, com rigidez matinal eurta (<30 minutos), comprometimentosssimétrico dentro das artculagdes envolvidas (a0 raio x) © provas de atividade iflamatdria normais. No caso de artculagBes no classicamente acometidas estarem envolvidas, curso agudo, artrive franca, em surtos, dor inlamatéria com rigidez mat nal prolongada, idade precoce, comprometimento simétrico dentro de cads articulagio e alteracio nas provas de ativi- dade inflamatéria, considerar diagnéstico diferencial (artrite reumatoide,arrites reativas, gota, pseudogot,arrtepson- fsica ete). Exstem critris para classifcaco de AO, porém textes ni estio validados para a prtica clinica ~ Curso erénica e insidioso; - Aticulagées tipicamente envolvidas com suas deformidedes clissicas; Idade >50 anos; Dor mectnia e protocinétiea; + Righdez matinal curta (<30 minutos); 25 CerAEE Crore ~ Comprometimento assimétrico dentro da aticulacSo (a0 raio x); = Provas de atvidade inlamatéria norm Era ~ Curso agudo; « ArticulagBes ndo classicamente acometidas; + Idade precoce (<30 anos); ~ Artrte franca ou em surtos; Dor inflamatéria com rigidez matinal protongada; ~ Comprometimento simeétrico dentro de cada articulacio; - Alteragio nas provas de aividade inflamatora Etre ae (RA), de acardo com as principais articulagdes acometidas: (A) ea. eaten eee 9. Tratamento ‘A abordagem terapéutica da OA deve ser individualiza- 4a, priorizando os seguintes pontos: ~ Diminuigo da dor e do grau de inflamacao; - Retardo da progress3o da degradagao articular. A- Nao farmacolégico ~ Programas educativos: esclarecimento sobre a doenca, mo- tivagdo a0 tratamento, estimulo & prética de atividade fisica, corientacSo quanto a0 uso de rampas e escadas e & ergonomia 10 trabalho; - Fisioterapia: fortalecimento muscular, condicionamento fisico ‘ealongamento; + Orteses e equipamentos de aunxilio & marcha; = Establlzago medial da patel: goteiraseldsticas; 26 Medco! = Palmilhas antivaro; = Perda de peso} - Estimulacio elétrica(evidéncias s30 confltantes); - Ultrassonografia (nde ha provas de benecio); Calor: pode promover alivio da dor. B - Farmacolégico O principal objetivo do tratamento farmacolégico na OA € 0 alivio da dor. Exstem varias modalidades terapéuticas, como anti-inflamatérios, analgésicos sistémicos, analgési 0s tépicos,infiltragdes, antimaléricos e condroprotetores. a) Analgésicos sistémicos Tabela Pes © paracetamol pode ser utiizado como 1" es- colha nos casos de OA leve e moderada. A dose ‘efetiva ¢ de aproximadamente 4g/d. Alguns estu- dos defendem que ele seja tdo eficaz quanto os Anti-nflamatérios No Hormonais (AINHs), mas ‘outros apontam os AINHs como mais eficazes, En- tretanto, por ter menos efeitos cardiovasculares e gastrintestinas, continua como opcao de terapia inicial. Eventualmente, pode associar-se um opicide (co- deina, tramadol) para potencializar a analgesia, com amplos cuidados para evitar abuso, depen: déncia quimica e efeitos colaterais. Seu uso est reservado para pessoas com OA com dor intensa refratéria a analgesia simples, AINHs © medidas no farmacolégicas, geralmente em quadros de (OA de grandes articulagées de membros inferio- res que sustentam carga (joelhos, quadris, tor- nozelos}. Deve-se preferir uso de demanda, ou seja, quando o paciente tem quadro mais forte de dor ou vai fazer uma atividade que comumente desencadela dor. Casos com indicacSo cirdrgic Inelegiveis para cirurgla por algum motivo, po- dem requerer acompanhamento multidisciplinar para a dor nareéticos Narcéticos b) AINHs Serio indicados quando houver dor de moderada a grave, refratéria a analgesia simples, associada a quadro inflamatério mals exuberante e nas eventuais crises de agudizac3o. Os AINHs agem com inibidores da cicloxige- rnase (COX), que tem 2 isoformas: COX-1 € COX-2, A COX-1 & constitutiva e importante na sintese de prostaglandinas responsaveis pela protegio anticida da mucosa gastrica, ACOK-2 & a mais importante na sintese de prostaglandi- nas que causam dor ¢ inflamagao. Ha 2 tipos de AINHs: 05 nao seletivos (diclofenaco, nimesulida, meloxicam etc.), que agem sobre as 2 formas, tendo maior risco de sangra- mento/perfuragdo gastrintestinal (por ilceras géstricas duodenais}, e os seletivos de COX-2 (celecoxibe), usados preferencialmente na presenca de fatores de risco para(Medea eventos adversos no trato gastrintestinal (Tabela 10). Nao hhd superioridade de um tipo sobre o outro nem efeito adi- tivo, e ndo se deve utilizar a combinago de AINHs. A res- posta do paciente é individualizada, e, na falha a 1 ou mai AINHs, outro pode ser tentado, independente da classe. Pode ser usado concomitantemente com paracetamol, com efeito sinérgico. Independente do tipo de AINH, de- ve-se iniciar 0 tratamento com a menor dose terapéutica possivel e aumentar de acordo com a resposta terapéutica u o surgimento de efeitos colaterais. Os principais efeitos colaterais a serem monitorizados sao hipertensao arterial, piora da funcdo renal, retencdo hidrica, hipercalemia (po- dem ocorrer com todos os tipos), sangramento (que pode ser assintomético) ou algia gastrintestinal. Certos AINHS seletivos de COX-2 foram apontados como responsdveis Por aumentar o risco de eventos cardiovasculares mai res. Os AINHs no seletivos devem ter seu uso associado aos inibidores da bomba de prétons, principalmente em idosos, em tratamento prolongado e com maior risco de sangramento digestivo (uso concomitante de anticoagu- lantes orais e historia de lcera gastrintestinal). Pacientes com hipertensio arterial mal controlada e insuficiéncia renal no devem fazer uso de AINHs continuamente. Evi- tar dose maxima e uso crénico e sugerir uso de demanda, Considerar os inibidores da COX-2 especialmente em indi- viduos com baixo risca cardiovascular, mas com histéria de sangramento gastrintestinal ou ulcera péptica, = Idade 265 anos; + Outras condigbes médicas; = Glicocorticoides orais; - Historia de dleera péptica; «Historia de sangramento gastrintestinal; ~ Anticoagulantes. Fonte: Consenso Brasieiro para 0 Tratamento da Osteoartrit. ©) Diacereina Indicada principalmente para OA de mos e joelhos, ‘essa droga age inibindo a IL-1 (interleucina 1). Seu uso deve ser continuo e de demanda. Pode ser usada na dose de 50 a 100mg/d. A resposta clinica é varivel, mostrando pacien- tes com étima resposta e outros sem melhora apreciavel. Um efeito colateral comum é a diarreia, 4d) Antimaléricos (hidroxicloroquina e difosfato de clo- roquina) ‘do utilizados principalmente nos casos de OA erosiva de mos. As doses usuais so de 400mg/d para a hidroxi cloroquina e 250mg/d para o difosfato de cloroquina. Os Pacientes devem ser orientados a fazer exame de fundo de olho periédico (a cada periodo de 6 2 12 meses) com oftalmologista, devido aos efeitos colaterais visuals decor- rentes da deposicdo dessas drogas na retina. Geralmente, OSTEOARTRITE ‘2 maculopatia por cloroquina é reversivel se diagnosticada precocemente pelos exames periddicos. Pode ocorrer tam- bém depésito na pele de coloragao acinzentada. A hidroxi- cloroquina tem menos efeitos de depdsito que o difosfato de cloroquina. €) Sulfatos de glicosamina e condroitina Nao se conhece 0 mecanismo exato de ago dessas 1 hora); = 10% dos casos apresentam quadro mals agressivo(surgimento répido de po- lartrite); - 30% dos casos apresentam sintomas limitados,inicialmente, a1 ou algumas artculagées.GMedeal Membros superiores ‘Acometimento de articulagBes peritéricas Membros Inferiores utras formas de acometimento ARTRITE REUMATOIDE - ArticulagBes mais frequentemente acometidas e achados clnicos ou de exa me fisico: unos: alargamento de punhos, desvio radial e volar do punho;, ArticulagBes MCFs: edema, dor & compressio aterolateral (teste de squeeze), ddesvio uinar, polegar “em 2", atroia de interdsseos; IFPs: edema, desvios fxos (dedos “em botocira’, deformidade “em pescoro de cisne” e polegar “em 2"), deformidades nao fivas (articulagao de Jac: coud); Cotovelos: edema e contratura em flexdo dos cotovelos: Ombres. ~ArticulagBes mais acometidas: MTFs (teste de squeeze desencadeia dor; deformidades: subluxaggo plantar das cabecas dos metatarsos,alargamento do antepé, hélux valgo, desvio lateral e subluxagio dorsal dos dedos do pé, diceras plantares nos pés e dorsais nos dedos encurvados); Tornozelos e articulagSes subtalares (eversio de tornozelos}; Joelhos (derrame articular erénico, frouxido ligamenta, cisto de Baker); ‘Quadris também podem ser acometidos. ATMs, esternoclaviculares e ericoaritenoides; ‘Acometimento cervical alto (subluxa¢do atlantoanal, que pode levar 3 com: pressio medular); = Compressio de nervos periféricos em reas de sinovite (sindrome do tine! Gees) 0 carpo e do tunel do tarso, compresséo do nervo ulnar); = Tenossinovites (podem provocar roturas de tend8es); + Cistos sinovials (dorso dos punhos e mos e no joelho} 6. Manifestacoes extra-articulares © acometimento das estruturas extra-articulares ocor- re a uma frequéncia significativa, principalmente em pa- cientes com FR positivo, anti-CCP (anticorpo antipeptidio citrulinado ciclico) positivo, HLA classe Il DRB1 e nédulos reumatoides. Podem ocorrer sintomas constitucionais, como fadige, perda de peso e febre baixa Nédulos reumatoides ocorrem em 30% das pessoas com AR e so encontrados em estruturas periarticula- res, superficies extensoras ou outras dreas expostas & pressao mecénica. Também podem ocorrer em outras rFegides, como coracio, pulm@es, pleura, olhos e menin- ges. Locais comuns incluem a bursa do olécrano, a face extensora proximal do antebraco, o tendo de aquiles e © occipito. Variam em tamanho e consisténcla, so ra- ramente sintomaticos, podendo infectar-se apés trauma local, e ocorrem quase exclusivamente em pacientes com FR positivo. A avaliacdo em inicio de formagao suge- re que 0 processo inicial possa ser uma vasculite focal. O Uso de metotrexato pode aumentar ou acelerar 0 desen- volvimento, provocando a sindrome de hipernodulose, que pode ocorrer independentemente do bom controle articular. Locais comuns de nédulos reumatoides CRIT 35RED Avasculite reumatoide pode afetar qualquer érgio, sen do comumente vista em pacientes com AR grave e titulos elevados de FR. Pode ser de pequenos vasos, tipo leucoci- tocléstica, ou de médio calibre. As formas mais agressivas se manifesta como polineuropatia, mononeurite milti- pla, tlceras cutineas (Figura 7), necrose dérmica, gangre- na digital (Figura 8) e infarto visceral (isquemias miocérdi- 2, pulmonar, intestinal, hepética, esplénica, pancreatica e testicular, que so raras). As formas mais frequentes de apresentagio so pequenas manchas acastanhadas ungue- ais e periungueais e nas polpas digitais das maos, além de grandes ilceras isquémicas, principalmente nos membros inferiores (Figura 9) ‘As manifestagdes pleuropulmonares so mais co- muns entre homens e acontecem na forma de pleurite, fibrose intersticial, nédulos pleuropulmonares (Figura 10) e pneumonite. O derrame pleural apresenta niveis de glicose e pH muito baixos, na auséncia de infecco, sendo muitas vezes confundido com empiema. A dosa- gem do complemento no liquido também é baixa em re- lagdo & do plasma. Na maioria dos casos, entretanto, s30 derrames muito pequenos e assintométicos. A fibrose pulmonar, na maioria dos casos, provoca alteracées pul- monares discretas e é assintomatica, Entretanto, pode determinar redugio da difusao pulmonar e causar disp- nela, progredindo na tomografia de um padrao “de vidro fosco” para faveolamento. Os nédulos pulmonares podem aparecer isolada- mente ou em grupos e evoluir com cavitagso, que pode infectar, calcificar ou produzir pneumotérax ou fistula broncopleural. Também pode ocorrer a obstrucSo de via aérea superior cricoaritenoide ou da laringe pelo surgi- mento de nédulos reumatoides, ou pela prépria artrite dessa articula¢o, podendo manifestar-se como dor para deglutir, disfonia e, raramente, obstrucdo. A sindrome de Caplan ocorre em pacientes com AR e pneumoconiose relacionada 8 exposicao a poeiras minerais (carvao, as- bestos e silica) e se caracteriza pelo rapido desenvolvi- mento de miltiplos nédulos basais periféricos em asso- ciagdo a leve obstrugdo do fluxo aéreo. Essa sindrome pode complicar-se com o desenvolvimento de fibrose progressiva As manifestagbes cardiacas s3o comumente assinto- maticas. A pericardite pode acometer mais de 50% dos pa- lentes, geralmente sem clinica. O liquido apresenta baixa concentrasdo de glicase e baixo pH, sendo habitualmente associado a derrame pleural. Muito raramente, ocorremGMedeal tamponamento cardiaco e pericardite constrtiva. Nédulos reumatoides podem acometer 0 miocérdio, o sistema de conducao (com bloqueios} e valvas cardiacas. Aortite en- volvendo segmentos da aorta tem sido descrita associada a insuficiéncia aértica, dilatagdo e ruptura de aneurisma. Apesar de manifestacdes diretamente relacionadas & AR ‘igo serem clinicamente comuns, a doenga vascular, prin- cipalmente coronariana, € responsével por grande morbi mortalidade nesse grupo, devendo ser diagnosticada e tra- tada precoce e adequadamente, ‘As manifestagdes renais e a doenca glomerular sdo ex- tremamente raras na AR. Proteintria pode se desenvolver secundaria a0 uso de medicamentos ou por amiloidose. Quanto as manifestagdes neurolégicas, a AR tende a pou- par 0 Sistema Nervoso Central (SNC). No entanto, pode haver mononeurite muitipla por vasculite, compressio de nervos periféricos como o nervo mediano (sindrome do tine! do car- o) por sinovite ou deformidades e acometimento de raizes ou ‘compresso medular devido &instabilidade da coluna cervical. ‘0 acometimento ocular comum. A manifestagio mais frequente é a ceratoconjuntivite seca (sindrome de Sjégren secundéria), observada em cerca de 15%. Ocasionalmente, ‘ocorrem uveite e mesmo episclerite, que eventualmente perfura a esclera (escleromalacia perfurante - Figura 11). ‘A manifestacao hematolégica mais comum é a anemi de doenga crénica, associada & atividade de doenca. A sin- drome de Felty, uma rara manifestacdo, é descrita como a associagdo de AR, esplenomegalia e neutropenia. Hepato- megalia, plaquetopenia, linfadenomegalia, calafrios, ulce- ras de pernas de dificil cicatrizagao e infecgdes bacterianas de repetic3o comumente esto associados. € mais comum. ‘em individuos com doenga de longa evolucdo e que apre- sentam titulos elevados de FR, nédulos subcutaneos e ou- tras manifestagdes sistémicas da AR. Complexos imunes circulantes esto habitualmente pre- sentes, e pode ser encontrado consumo de complemento. ‘Aumento na incidéncia de linfoma no Hodgkin tem sido descrito neste grupo de individuos. Um grupo de pacientes pode apresentar sindrome dos grandes linfécitos granula- res (Large Granular Lymphocyte), em que a neutropenia ARTRITE REUMATOIDE se associa & presenca de grandes linfécitos granulares, que podem ser confundidos a0 hemograma com monocitose. Acredita-se que essa sindrome seja uma leucemia de célu- las, mas com bom prognéstico no contexto da AR. san oe :seeiaraara 2 Eten imate = Mononeurite multiplex; ee acm, Pore ~ Doenga pulmonar interstici Sra si is Pat 2h Calnoee cE] Fences ‘van pee sas eT RE COI pee Ser ere : OSSTaR RSC se <5 a el Sa TAT Se eee | OSS Ra SEER CRN tr _paan SSS RATAOaT e a Pee + Ocorre principalmente em pacientes com AR grave etitulos ele- vados de FR; ~ Formas de apresentagio: manchas castanhas periungueais Llceras cutaneas nos membros inferiores (mals comuns), poll: reuropatia, mononeurite miltipla, necrose dérmica, gangrena digital e, mais raramente, infarto visceral 37 Gee)Deed = Mais frequentes em homens; = Podem manifestar-se como pleurite, brose Interstcal, nédu- los pleuropulmonares e pneumonite = O derrame pleural tem nivels de glicose e pH muito baixos e ‘geralmente so muito pequenos e assintomaticos; + Fibrose pulmonar geralmente assintomstica, mas pode haver dispneia; - Nédulos pulmonares, isolados ou no, podem cavitar,infectar, caleifcar ou provocar pneumotérax ou fistula broncopleural; - Sindrome de Caplan: nodulose pulmonar com obstrucSo do flu- x0 aéreo e fibrose progressiva, em pacientes com AR e pneu- ‘moconiose (por carvao, asbestos e silica). (ice = Pericardite € comum, mas costuma ser assintomatica. Oliquido pericirdico tem baixa concentracao de glicose e balxo pH, ge- ralmente associado a derrame pleural, Tamponamento cardia- coe pericardite constritiva so muito raro - Nédulos reumatoides podem ocorrer no miocérdio, no sistema de conducio e nas valvas cardiacas; -Aortte pode provocarinsuficiéncia aértic, dlatacio e ruptura - Doenga coronariana é responsdvel por grande morbimortal- dade nesse grupo de pacientes, devendo ser diagnosticada e tratada precoce e adequadamente. (ence «So extremamente raras na AR; - Proteindria pode se desenvolver secundiria 20 uso de medica- ‘mentos ou por amiloidose. Scan Paes ee pee iene een Sree een aes ee es eer aeanesuemsa ates Sere aaa Ci a a semcieenicaais Er nae SA eax ESGUaS sara OrdOnha GOOEN SHOSIGE 6 aes sso (a RCS aE eh rein eee ears Pe aap a Gee eee ee ees ee dos. E mais comum em doenga de longa evolucao, com FR em Sar a eee eee Sao 10 artculagbes (pelo menos 1 pequena) Renee ner ee : FS RSART aes CANS 4 Scar aaa Ts Gero eee PCR normal e VHS normal ° PCR anormal ou VHS anormal 1 Pontuagdo >6 necesséria para classificagdo definitiva de paciente como AR * 0s diognésticos aiferenciols podem inclu condlgées tais como ipus eritematoso sistémico, artnite psoriética e gota. Se howver ividas quanto aos diagndstcos diferenciais relevantes, umm reu- ‘matologista deve ser consultado. Pacientes com doenca erosiva tipica de AR e aqueles com doenga de longa data, mesmo se ing tiva no momento {com ou sem tratomento) que anteriormente ‘preencherom os citrios acima s6o clasificados como portadores de AR. Fonte: Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia, 2011 para o diagnéstco e a avaliacao inical da AR, 10. Diagnostico diferencial 0 diagnéstico diferencial da AR inclui osteoartrite (sem componente inflamatério Intenso, acomete IFDs), artrite reativa (oligoartrite predominante de membros inferiores, com entesites, dactilites e envolvimento inflamatério axial), artrite psoridsica (pode assemelhar-se muito 8 AR, princi ARTRITE REUMATOIDE palmente se tiver 0 mesmo padrao de distribuigéo ~ pode acometer esqueleto axial e IFDs e, na maioria dos casos, ‘tem FR negativo, na presenca de lesdo cuténea tipica de psoriase), gota tofacea, lupus eritematoso sistémico, sin- drome de Sjégren, pseudogota, polimialgia reumatica etc. Sindromes virais podem causar artrite com 2 a4 semanas de duragao, como os virus da hepatite C, B, HIV, EBV, CMV, parvovirus e rubéola. Ee ee ater] CeSee RTErTSSS He 5mm ou histéria de contato) devem receber profilaxia com isoniazida ‘bor 6 meses. Ap6s 1 més de profilaxia, a medicagSo anti-TNF ja pode ser aplicada. Além das infeccbes, efeitos colaterais descrtos s80 insuficiéncia cardiaca congestiva, doenca desmielinizante de SNC e maior rico de linfoma. N3o podem ser usados em casos de insuiciénciacardiaca congestiva descompensada, doenca desmielinizante prévia do SNC, durante a sravidez, em pacientes com tumor séido recente. ‘Agente biolégico anti-CD20, receptor de linfécitos B.A droga age depletando linfécitos B, que teriam efeito importante Rituximabe na AR (apresentacio de antigenos, produgdo de anticorpos, incluindo o FR. € usada por via intravenosa, em ciclos de 2 _aplicagBes da droga. € aprovada no Brasil para casos refratirios aos anti-TNF. ‘Agente que impede a coestimulacdo entre linfécitos e células apresentadoras de antigenos, enfraquecendo o estimiulo Jimunolégico e induzindo tolerdncia. Tem administracio intravenosa mensal ou subcuténea semanal e & aprovado no Brasil para casos refratérios a OMCDs e agentes anti-TNF. E contraindicado para pacientes com pneumopatias, como 0 PoC. Abatacepte ‘Anticorpo monoclonal humanizado, que age contra o receptor da IL-6, bloqueando os efeitos pré-inflamatérios dessa ci- Tocilizumabe tocina, que tem importante papel na fsiopatologia da AR e em suas manifestacbes extra-aticulares. Tem administragso_ Jntravenosa mensal e é aprovade no Brasil para casos refratirios 3 DMCDs e agentes anti-TNF Certezumabe Anicorpo monoclonal huranizad com aio anti-TNF 40076 SCs semanas 2¢ 4, depot 200me SC 9 Adaimumabe Anteore monedonalhumana com ayo ant-TNFafa dOmgSC aca 4 das, Etanercepte _Protena desk com ao ant-TNF fa Some eee GalimiabeAncipomonoconalhurans con oe mi-TWFatfs SOmgSC ads 3.a Sme/kg IV nas semanas 0, 2, 6, eentdo, 2 cada 6 a8 Infikimabe _Anticorpo monoclonal auimérico com ago ant-TNF.alfa 2° Oe! 44GModcel ARTRITE REUMATOIDE ‘Anticorpo monoclonal quimérico com ac30 depletora de Ciclos de tratamento de 2g IV (1g nos dias 0e 14), pode linfécito B maduro ser repetido, se resposta, a cada 6 meses 10mg/kg IV nas semanas0, 2,4 e, depois, acada 4 sema- nas; ou 125mg SC tx/sem jumabe _Anticorpo monoclonal humanizado antirreceptor de IL-6 mg/kg IVa cada 4 semanas Rituximabe AAbatacepte __Proteina de fusdo com ago anticoestimulagio de linfcito T 5 Todos esses agentes biolégicos so de alto custo e, geralmente, estdo indicados na falha da combinagao de 1 ou mais DMC0s tradicionais, sempre com metotrexato associado, como a terapia triplice (metotrexato, antimalarico e sulfassala- Zina) ou a combinagio metotrexato e leflunomida. Porém, podem ser indicados precocemente em casos de doenca com combinagdo de sinais de pior prognéstico. Seu uso, costumeiramente, deve ser associado ao metotrexato, por ter seu efeito potencializado por ele, ou 2 outro DMCD. £ contraindicado o uso concomitante de agentes biolégicos pelo alto risco de infecgBes graves. Em caso de remissao sustentada (6 a 12 meses), pode-se tentar 2 retirada gradual: inicialmente flamatério nao esteroide, depois corticoide, biolégico, com manuten¢o do DMCD sintético. Excepcionalmente, se remisstio se mantiver, pode ser considerada a retirada do DMCD. comrndeases a0 fates de peoeosico esvrsel sere ESR IE 45 fee)GMedcal ‘woraterapa preeercninente wi) ae Ered fs I faa aps anaes | espera paleo Tmolerncs so] | elowatearaigecoe Fata 29 Sree Tabnagio de NC Trace ste DMEDr finer PPL en f ‘atve 296s 3 meses ra | Leeerencanerte MT) oes] ong pt 5700) [ats ovrvananan cD wages mane] pc OM pe ars cae To Fas apir3 este plo menos baa etic de dena faatcobomcere re ona Toe tectaumobe Reumatologr 66 Pacientes que nao alcangaram resposta, caracterizada por a remissS0 clinica ou, pelo menos, balxe atividade da doenca 1+ Antes de administrar qualquer forma de tratamento, _(conforme avaiagé0 por um dos CDA's) apés a utilizacéo de 20 © paciente deve ser esclarecido sobre sua enfermidade e, menos 2 esquemas de DMCDs sintéticas, inluindo pelo menos particularmente, as possblidades evolutivas ede prognéstico.A uma combinago de DMCDs sintéticas, devem ser avaliados decisdo do tratamento deve ser compartilhada como paciente. quanto ao uso de DMCDs bioldgicas. 2 ~ Imediatamente apés o diagnéstico, deve-se prescrever 7 - Excepcionalmente, em pacientes com combinagso de ‘uma DMCD e ajustar o tratamento, com 0 objetivo de atingir a caracteristicas de plor prognéstico e doenga rapidamente ‘emissfo ou baixa atividade da doenca (de acordo com 0 COAI) _progressiva, DMCDs bioliglcas poderdo ser consideradas apés ‘em avalacbes clnicas frequentes, em um periodo de 30 a 90 nico esquema de DMCDs sintéticas. dias. 8 - Recomenda-se, preferenciaimente, o uso de agentes anti- 3-O tratemento da AR deverd ser conduzido por reumatologista, TNF (adalimumabe, certolizumabe, etanercepte, inflximabe {que 6 0 especialista com maior conhecimento sobre as opeBes ou golimumabe) como terapia biolégicainical. No entanto, se terapéuticas disponives, suas indicagbes e efeitos adversos. hhouver contraindicages ou situagées cinicas individualizadas, 3 4-0 tratamento de 1 linha inclui DMCDs sintéticas como _tefapiabioldgica pode seriniciada com outras DMCDS biolégicas, tmetotrenato,leflanomida e suifasolatina, Os antimaliicos c0M0 drogasdepletoras de célulasB rtuximabel, moduladores sulfato de hidroxicloroquina e difosfato de cloroquina sio menos 48 Coestimulaco da célula T (abatacepte) e anticorpos contra o cefcazes e devem ser reservados para formas leves e de baixo _"€°eptor da IL-6 (toclizumabe), potencal erosivo.Cicosporina ou outro parenteral podem ser 9 - Apds falha terapéutica a uma 18 DMCD biolégica(ant-TNF Ltiizados em condigBes excepcionais. 04 nfo}, outras DMCDs bioldgicas (anti-TNF ou no) poderso ser 5 - O metotrerato é 2 droga de escolha para 0 tratamento da _lizadas, A estolha de qual DMCD bioligica seréutiizada em |AR, mas se houver contraindicagtes e/ou a critério médico, __aclentes que jé falharam a DMCDs biologicas ocorrerd a critério ‘outras OMCDs sintéticas podem ser utilizadas como 1* escolha. mtd, Combinagées de DMCDssntéticas podem serpresritas, mesmo 10 - Cilofosfamida e azatioprina podem ser utilzadas em como 1# opcdo, em AR estabelecida com fatores preditores de pacientes com manifestagbes extr-articulares. graves como mau prognéstico. vaseulitee/ou envolvimento pulmonar. 46Medeal 11 - O corticoide intra-articular é valido em qualquer momento do tratamento. O corticoide oral tem efeite DMCD e melhora a resposta clinica na fase inicial, mas recomenda-se sua utilizac0, fem baixas doses (<15mg/d de prednisona, ou equivalente) e pelo menor periode de tempo necessario, 12- Os AINHS so teis para diminuir o processoinflamatério ea dor, principalmente no inicio da doenca, mas devem sempre ser prescritos em associaggo 3s DMCDs. 13 - No inicio do tratamento da AR, recomenda-se que 0 paaciente sejaavaliado mensalmente, AvaliagBes mais espacadas, com intervalos de até 3 meses, podem ser feltas naqueles que estejam com a doenga sob control. 14 - Terapia fisica, reabilitagdo e terapia ocupacional so Indicadas desde a avaliac30 inicial do pacient. 15 Otratamento cirdrgico, quando bem indicado eno momento, correto, contrbui para melhora da fungio, da mobilidade, do controle da dor e da qualidade de vida do paciente com AR, 16 - Recomenda-se orientar © paciente a sempre consultar 0 ‘médico antes do inicio de uma terapia alternativa (acupuntura, dietoterapia, homeopatia, fitoterapia etc.). Ao médico, cabe avaliar se 0 pretendido tratamento alternative pode induzir algum dano ao paciente e orientélo no sentido de que tals, rmétodos ndo dever substitu aterapia tradicional para a AR. 47 ~ Recomenda-se a orientago quanto 20 planejamento familiar, a0 momento adequado da gestaco (em fungdo da atividade da doenca e do uso de medicacées) e prescrigso, {de métodos anticonceptivos eficazes para mulheres em uso de drogas teratogénicas, como metotrexato e leflunomida. 1 = Orientamse a busca ativa e 0 manejo adequado de comorbidades (hipertenslo arterial sistémica, diabetes mellitus, dislipidemia etc), uma vez que sua presenca contribul para menor qualidade de vida e aumenta a mortalidade dos pacientes com AR, 19- Antes de iniciar DMCDs sintéticas ou biolbgicas, deve-se atu alzar 0 cartio vacinal do paciente. As vacinas indicadas devern, ser administradas, preferencialmente, antes do tratamento com (05 Imunossupressores ou com os agentes biolégicos, pois a res posta 8 vacina pode ser diminuida 20- Doencas transmisiveis endémico-epidémicas no Brasil, como ‘tuberculose, hanseniase, maldria, doenga de Chagas, esquistosso- ose, febre amarela, dengue, filarioses, helmintiases, devem ser avaliadase tratadas adequadamente em pacientes com AR, B- Fisioterapia Esta forma de tratamento tem importante papel em to- das as fases da doenca. Calor local alivia 0 espasmo muscu- lar e reduz a rigide2. Exercicios passivos ajudam a prevenir (ou minimizar a perda de funcdo, e exercicios isométricos aumentam a forca muscular e contribuem para a manu- tengo da estabilidade articular, O uso de talas noturnas é importante para prevenir contraturas em flexdo, especial- mente dos joelhos e dos punhos. A avaliago e a orientago de rotina em casa @ no trabalho e 0 uso de adaptadores certamente aumentam a habilidade do paciente em manter atividade independente, E importante salientar também a importancia das ativi- dades aerébicas, tendo em vista melhor condicionamento cardiovascular. ARTRITE REUMATOIDE Como estratégia, a alternancia entre repouso e exercicio deve ser enfatizada: a degenerac3o articular na AR é maior quando o repouso é prolongado. ‘Além da fisioterapia, ha a colocagao de érteses, que tem como objetivo aliviar as dores por estabilizar a articulacéo, proporcionando contengio e realinhamento. C-Tratamento cirtirgico Para a indica¢do do tratamento cirdirgico, devem-se considerar: * Teste para avaliar a qualidade de vida do paciente; “= Realizar cirurgia precocemente, quando indicada; “= Indicago para pacientes a quem medicacdes e ft sioterapia no controlaram os sintomas ou no per- mitiram um minimo aceitével nas atividades da vida disria, = Sinovectomia; = Sinovectomia associada § correcao de tendBes; - Artrodese; + Artroplastia total; - Debridamento articular associado a resseccdo artropléstica Embora possam ser realizadas artroplastias e proteses totais de varias articulagbes, os procedimentos com melhor resultado so aqueles realizados nos quadris, nos joelhos e nos ombros. Os objetivos desses procedimentos sdo o alivio da dor e a reducio da perda funcional. Reparaco cirdrgica das mos pode proporcionar melhora cosmética e funcio- nal. Sinovectomia aberta ou por artroscopia pode ser util a alguns pacientes com monoartrite persistente, especial- mente dos joelhos ou dos cotovelos. D-Vacinagao Vacinas de organismos no vivos podem e devem ser administradas 14 dias antes do inicio dos DMCDs sintéticos ou biolégicos. 13. Sindrome de Felty - AR + neutropenia + esplenomegalia ‘A sindrome de Felty compreende a triade de AR, neu- tropenia e esplenomegalia e acorre em menos de 1% dos pacientes com AR. € mais prevalente entre mulheres e na faixa etéria da 5? a 78 décadas, em portadoras de AR de longa duracdo, com importante destruicéo articular, com manifestacdes extra-articulares exuberantes (nédulos sub- cutineos, ulceras de membros inferiores, linfadenopatia, vasculites, hepatomegalia, pleuropericardite, mononeurite maltipla, episclerite, trombocitopenia, linfadenopatia e fe- bre). Em geral, nestes pacientes, encontra-se FR em altos titulos (95%), 47 Peron)EEE ‘A causa da neutropenia é multifatorial, decorrente do desequilibrio entre a producdo de granulécitos e a remo- 0 dos mesmos no poo! circulatério, além do sequestro esplénico. Neste grupo de pacientes acorre aumento de infeccées bacterianas, em especial quando a contagem de leucécitos cesté abaixo de 500 células/mm’, levando & piora do prog- néstico da doenga. Apresenta mortalidade acima de 36% fem 5 anos devido as infecgdes recorrentes. Tais infecgBes usualmente acometem o trato respiratério e a pele. (© metotrexato 6 uma droga efetiva & maioria dos pa- lentes, com melhora geralmente nos primeiros 2 meses de tratamento. No entanto, nao existem estudos clinicos randomizados controlados que reforcem tal terapia. Exis- tem relatos com experiéncia limitada da utilizagZo de ou- GMedcel tras drogas, como sulfassalazina, azatioprina, ciclosporina, Ciclofosfamida e leflunomida. Os corticoides, no caso, prednisona, na dose de, pelo menos, 30m¢/d, geralmente normalizam 0 niimero de gra- nulécitos, embora seu efeito ndo seja sustentado. Pulsote- rapia com metilprednisolona tem sido utlizada para agra- nulocitose, sendo as infecgdes o principal obstaculo para sua utilzasao. Fatores estimuladores de crescimento so utilizados com frequéncia, sendo efetivos no tratamento da neutro- penia no intuit de reduzir as complicagbes infecciosas. Po- rém, falhas tm sido reportadas e o alto custo destas drogas 6 fator limitante, particularmente com o uso prolongado. ‘A esplenectomia sé esté indicada atualmente para os casos refratérios ao tratamento clinico. 14. Resumo Doenga inflamatéria autoimune sist8mica, cos principaisalvos sio as articulag6es sinoviais; causa * artritecrénica erosiva e deformante Epidemiologia Prevaléncia alta (cerca de 1% da populagdo), com predominio em mulheres (2a 3:1) Manifestago Sinovite crOnica erosiva, geralmente aditiva e simétrica, evoluindo para deformidades crdnicas endo clinica principal tratada adequadamente ManifestagSes extra-articula- Nédulos reumatoides, vasculite, derrame pleural, ceratoconjuntivite seca, esclertes episclerits,sin- res mais importantes ‘drome de Felty rR Presente em cerca de 80% dos casos, com valor prognéstic (pior quando presente em altos titulo) Anticorpos antineptidios IU 4 10r expecifcidade para o diagnéstico, els em fases muito inicals da doenga Trades [ant 20h ontiegring) Malo" especicidade para ocagnéstc, dls em f to Inicials da doeng: AINHs (sintométicos), corticosteroides em baixas doses, OMCDs (metotrexato ~ a principal delas, anti- maléricos, sulfassalazina, leflunomida, azatioprina, ciclosporina), agentes biolégicos (infiximabe, eta- nercepte, adalimumabe, rituximabe, abatacepte, toclizumabe) (0 diagndstico da AR deve ser estabelecido considerando-se achados clinicos e exames complementares. Nenhum teste isolado, seja laboratoral, de imagem ou histopatolbgico confirma o diagnéstico; - Deve-se dedicar especial atenglo 20 diagnéstico diferencal dos casos de artrite, considerando, entre outras causes infecgées, espondilo- antrites, outras doencas reumaticassistémicas, artrites microcristalinas, doencas endécrinas e doencas neoplésicas; O FR é um teste diagnéstico importante, porém com sensibilidade e especificidade imitadas, sobretudo na AR incial. Fora do contexto clinico adequado, a positividade do exame n3o confirma o diagndstico,e 2 negatividade nao o exclu; =O anti-CCP é um marcador com sensibilidade semelhante & do FR, mas com especifcidade superior, sobretudo na fase inicial da doen- «52. Recomenda-se a sua pesquisa a pacientes com suspeita clinica de AR e FR negativo; - Embora inespecificas, provas inflamatéras (VHS e/ou PCR quantitativa) devem ser solictadas a pacientes com suspelta clinica na AR; - A radlografta convencional deve ser empregada para avaliaco de diagnéstco e prognéstico da doenca. Quando necessério e dispon'- vel, a ultrassonografiae a ressondincia magnética podem ser utilizadas; = Podem-se utilizar critérios de clasificacSo de AR (ACR/EULAR 2010), embora ainda ndo validados, como gula para auxliar no diagnés- tico de pacientes com artrie inicial; - Deve-se utilizar um dos indices compostos (DAS28, SDAI e CDA) para avaliago de atividade da doenca; + Recomenda-se a utilizagdo regular de menos de 1instrumento de avaliagSo da capacidade funcional, sugerindo-se o mHAQ ou HAQ-D1; - Deve-se verificar, na avalacio iniial da doenca, a presenca ou no de fatores de pior prognéstico, como acometimento pollartcular, FR e/ou anti-CCP em ttulos elevados, tabagismo e erosdo articular precoce. Fonte: HAQ: Health Assessment Questionnaire modificado e HAQ-DI: Health Assessment Questionnaire ~ indice de incopacidade. ‘Tratamento 481. Introducao A Artrite Idiopatica Juvenil (All) é a forma mais comum de artrite na infancia e uma das mais frequentes doencas crénicas dessa fase, com causa desconhecida. Na verdade, trata-se de um grupo de desordens que tem a artrite infla- matéria crénica como manifestac3o. O diagnéstico requer a combinacdo de dados da histéria, do exame fisico e de testes laboratorials Artrite persistente por mais de 6 semanas; = Inicio antes dos 16 anos; - Exclusdo de outras causas associadas ou mimetizando arrite. 2. Epidemiologia A AU acomete criangas e adolescentes em todos os paises do mundo, além de ser a doenca reumatica créni- ‘ca mais frequente entre criangas. As taxas de prevaléncia variam de 20 a 86/100.000 criangas por ano, e as taxas de incidéncia variam entre 0,83 e 22,6/100.000 criancas. N30 existe estudos epidemiolégicos brasileiros sobre a AU. Nos Estados Unidos, a prevaléncia é estimada entre 57 132 casos para 100.000 criangas com menos de 16 anos. Em 50% dos casos, a doenca mantém atividade também 1a fase adulta. Comparada com a artrite reumatoide no adulto, é uma doenca muito menos prevalente, mas, em relaco a outras doengas crOnicas da Infancia, ¢ relativa- mente comum, afetando aproximadamente o mesmo ni- mero de criangas com diabetes juvenil, 4 vezes mals que anemia falciforme ou fibrose cistica e 10 vezes mais que hemofilia, leucemia linfoide aguda, faléncia renal crénica e distrofia muscular. CAPITULO 3 Artrite idiopatica juvenil Rodrigo Anténio Branddo Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro / Aleksander Snioka Prokopowitsch / Hérica Cristiani Barra de Souza / Renan de Almeida Augustineli 3, Achados clinicos AAI 6 um diagnéstico de exclusdo e inclui uma lista de subtipos que tém em comum os seguintes critérios: TERE ea (eRe eed - Idade abalxo de 16 anos; = Artete persistente ha mals de 6 semanas; - Bxelusio de outros tipos de artrite em criangas; = Critériog de atrte para All: Presenga de derrame articular ou 2 dos seguintes crtérios: * Limitagdo articular; * Dolorimento articular; * Dor 8 movimentacéo. AAll constitui um grupo heterogéneo de doencas. Pela classificacdo da Liga Internacional de Associagdes para Reumatismo, atualmente é classificada em & subtipos (Ta- bela 3): 49EE Tabelo 3 Subtipos = Sistémico; + Oligoartrte persistente; - Oligoartrte estendida; = Poliartrite com Fator Reumatoide (FR) positivo; - Poliartrite com FR negativo; ~ Artrte relacionada a entesite; + Artrite psoridsicajuvenil, ~ Artrte indiferenciada, i 4. Forma sistémica ou doenca de Still Aproximadamente, 10% das criangas com AlJ tém a for- ima sistémica, que é caracterizada por febre intermitente presenca de pelo menos 1 dos seguintes achados (extra- -articulare: - Febre disria caracteristca; ~ Rash maculopapular eritematoso evanescente (Figura 2); -Hepatomegalia; = Esplenomegalia - Linfadenopatis; = Serosite. ae er aor ee ae ee eed ce ir tiara) 50 GMedeal (© achado padrio da forma sistémica é @ combinaglo de febre maior que 38,5°Ce artrite. A febre deve estar presen- te por pelo menos 2 semanas para o diagnéstico definitivo, tendo em vista que varias infece6es vrais cursam com artri- te pés-infecciosa Os pacientes ndo podem ter achados que sugiram outra classificagdo, como psoriase, HLA-B27, sacroiette, espondi- lite, uveite, entesite, doenca intestinal inflamatéria ou FR positivo. A doenga pode desenvolver-se em qualquer idade aba: x0 dos 16 anos (a partir dai, passa a ser doenca de Still do adulto}, sendo mais comum entre 1 6 anos. Meninos € meninas so igualmente acometidos. Criangas com All sistémica frequentemente tém atraso de crescimento, osteopenia, anemia, leucocitose, trombo- citose e elevacdo dos reagentes de fase aguda e da ferritina FR positive e uveite s30 muito raros e fazem parte dos «1 ‘térios atuais de exclusdo. Os achados extra-articulares so de gravidade leve a moderada e quase sempre autolimita- dos (Tabela 5). A maioria dos sintomas se resolve quando a febre passa, e eles podem preceder o inicio da artrite em semanas a anos. (© prognéstico da forma sistémica é determinado pela gravidade, acometendo 75% das criangas com doenca de Still, de 3 a 12 meses apés os sintomas sistémicos. Os lo cais mais ocorrentes s80 punhos, joelhos e tornozelos, mas coluna cervical, quadris, temporomandibulares e mos também so envolvidos. Pacientes com poucas articulagdes envolvidas (<4) terdo recuperacSo completa. Aqueles com poliartrte terdo curso mais progressivo, com deformidades «eperda funcional £ 0 subtipo de maior morbimortalidade. O diagnéstico diferencial deve ser feito com as seguintes condigées clinicas: Ee 2 ee MEd Ieces aun pies, ere cots Secs Fees nein dor eaea era pesto Nesrobo- rere no conan constant ineponito CINCA*/NO- Rash fixo, febre flutuante, complicagbes neuro- Mor eps Der Sl fs cole ano seen Genes Fees iT TSOP outa sc ua ose or comgromenment semana ¢ ‘envolvimento renal Luipus Eritema- Febre constante, FAN (fator antindcleo) e ant: toso Sistémico-DNA positives, citopenias e envolvimento de (ues) outros érgiose sistemas * CINCA: sindrome neurol6gica, cutinea e articular infantil crénica, ** tomiD: doenca inflamatéria multissistémica de inicio ne- natal.GMedcel 5. Forma oligoarticular ER rere La a a ec LA Ciena E a mais frequente da AU) (50% dos casos) e acomete mais criangas com menos de 5 anos (pico de 1 a 3 anos), preferencialmente meninas (4 vezes mais que meninos). AS articulagées em que mais se manifesta so joelho, tornoze- lo, pequenas articulagdes das mos e dos cotovelos. Na forma oligoarticular, tem-se 0 acometimento de 4 ‘ou menos articulagdes, durante os primeiras 6 meses de apresentacdo da doenca. Depois disso, os pacientes sto subdivididos em 2 grupos distintos: a forma oligoarticular persistente, que permanece oigoarticular ao longo da evo- lugdo da doenca, e a oligoarticular estendida, que passa a acometer mais de 4 articulacdes depois dos 6 meses de evolucdo. Apés $ anos de doenca, cerca de 50% dos casos de inicio oligoarticular se mantém assim (persistente) e 50% evoluem para a forma estendida, A forma oligoarticular persistente é a mais benigna, com melhor prognéstico, geralmente se manifestando em ape. nas 2 articulagdo, que é, na maioria das vezes, 0 joelho. A chance de remisséo na fase adulta é de 75% dos casos. ‘A forma oligoarticular estendida acomete pacientes ‘mals jovens (1 a 5 anos}, preferencialmente meninas (4 ve- zes mais que meninos}, com FAN positivo e elevado risco de desenvolver uveite, que ocorre em 30 a 50% dos pacientes. ‘Tem pior prognéstico articular, cronicando-se, e se toma erosiva em 60% dos casos. A chance de remissa0 do quadro articular na fase adulta de apenas 12% dos casos. Fatores de risco inicials da oligoartrite para evolugdo para fase es- tendida sio artrite de mos, punhos ou tornozelos, atrte simétrica, artrite em mais de 1 articulacao, elevacao da ve- locidade de hemossedimentacio ou da proteina C reativa e presenca de FAN FAN & positivo em até 85% dos casos de All oigoarti- cular eestd associado a elevado risco de desenvolver uveite crénica anterior (Figura 4), sobretudo em meninas. Além disso, pode ser bilateral e provocar cegueira. A uveite é as- sintomtica em 50% dos casos e progride independente do curso da artrite. 0 processo inflamatério frequentemente acomete a cémara anterior (uveite anterior) e éinicialmen- te assintomatico ou oligossintomstico em 80% dos casos. Devido as alteragdes graves e irreversives, incuindo des- ARTRITE IDIOPATICA JUVENIL colamento de cérnea, catarata, glaucoma e perda visual parcial ou total, os pacientes com All devem ser avaliados regularmente pelo oftalmologista, mesmo se assintomati os. A frequéncia dessas avaliagdes é definida pelos fatores de risco para uveite: idade, forma de All e presenca de FAN. (> ae eee 6. Formas poliarticulares (fator Teumatoide positive ou negativo) Para caracterizar a forma poliarticular, a crianga deve ter artrite em 5 ou mais articulacdes nos primeiros 6 meses da doenca (Figura 5), Aproximadamente, 40% das criancas com Ali tém envolvimento poliarticular: 10% com FR positi- vvo e 30% com FR negativo. co ene ema aaa Ts Pacientes com FR positivo so comumente meninas (3:1, em relacdo a meninos), com idade pouco mais elevada (em torno de 8 anos, até os 16), com HLA-DR4 positivo, artrite 51 UMATOLOGIA RlSEE simétrica de pequenas articulacdes das mos (metacarpo- falangianas; interfalangianas proximais e distais) e pés (me- tatarsofalangianas), Esse subgrupo tem elevado risco de desenvolver erosdes, nédulos e perda funcional (Figura 6). ‘A forma poliarticular com FR positivo é a que mais se asse- melha a artrite reumatoide do adulto. As manifestagGes cli- nicas extra-articulares so varidveis e incluem fadiga, ano- rexia, desnutricdo, anemia, retardo de crescimento, retardo na maturacdo sexual e osteopenia, 7. Forma relacionada a entesite © envolvimento do esqueleto axial na All pode levar muito tempo para ser diagnosticado. Assim, um subgru- po que desenvolve espondiloartrite antes dos 16 anos, na maioria das vezes, iniciaré quadro de artrite associada a entesite, Esse grupo corresponde a até 10% dos casos de All. O paciente sera classificado nesse grupo se apresentar artrite com entesite ou artrite com 1 dos seguintes acha- dos: 11- Dor nas sacroiliacas e/ou dor lombossacral inflamatoria 2- HLA-827 positivo, 3- Acometimento em meninos com 6 anos ou mais. 4 - Uvelte anterior aguda sintomatica. 5 - Presenca de parente de 12 grau com espondilite an- quilosante, artrite relacionada a entesite, doenca intestinal Inflamatéria com sacroilette, artrite reativa ou uveite ante- rior aguda, 52 (Merce! ieee Peetereneeeerc teed A artrite geralmente & oligoarticular (até 4 articulagdes acometidas) e geralmente atinge joelhos, tornozelos e qua- dris, A entesite caracteriza-se pelo acometimento da inser- do do tendo ou ligamento no osso e se manifesta com dor 1o local, algumas vezes com calor e edema. Os locais mais. comuns de entesite na AU sto suprapatelar, infrapatelar, na tuberosidade da tibia, nas insergbes do tendao de aquiles e da fascia plantar no calcdneo e no antepé. NNo inicio da doenga, 80% dos casos tém envolvimento periférico e poliarticular, e apenas 25% dos pacientes terao sintomas de envolvimento axial que, entretanto, com a evo- lugdo da doenga, chega a 65 a 90%. ‘Até 25% terdo envolvimento ocular (uveite anterior agu- da), sintomatico, com epis6dios intermitentes e unilaterais, de olho vermelho com dor, edema, fotofobia e borramento visual.GMedcel 8. Forma psoriasica Aartrite psorésica que se inica antes dos 16 anos étida como All psoridsca. Essa forma corresponde acerca de 2% dos casos de ALJ. Em apenas 10% dos pacientes, aartrite se manifesta concomitantemente a psoriase. No restante dos casos, pode manifestar-se antes ou depois. € definida pela presenca de artrite com psoriase diagnosticada por médico ou artrite com 2 dos citérios 1 = Dactlite (edema articular e de partes moles de 1 ou mais dedos, geralmente assimétrco). 2 - Pitting nail ou unha “em dedal” (unha com depres- ‘sdes tipicas de psoriase). 3-Onicdlise 4 Parente de 2° grau com psorfase dos casos, a atrite é periférica, poliarticular, assimétrica, com envolvimento das pequenas articulagies ARTRITE IDIOPATICA JUVENIL de mios, pés, joelhos e tornozelos. As sacroiliacas também podem ser acometidas, mesmo com poucos sintomas, em ‘40% dos casos 20 longo da evolugao da doenca, ‘Até 20% poderdo ter envolvimento ocular (uveite ante- rior), e devem ser feitas avaliages perlédicas com oftalmo- logista. 9. Forma indiferenciada Alguns pacientes ndo fecham critérios para nenhuma das classificagées e s80 diagnosticados com AU indiferen- ciada. Estudos adicionais so necessérios para indicar a evolugo desses pacientes, se permanecerdo como forma indiferenciada ou evoluirao para alguma outra categoria, LFigura 9 Aririte nos joeinos em paciente com Al) dsseq LTE a Peculardades = Em 75% dos casos; - AaticulagBes mais acometidas: punhos, joe - Prognéstico determinado pela gravidade da - Febre intermitente, eritema difuso,linfadeno- regalia difusa, hepato e/ou esplenomegali, serosite; - Subtipe de malor morbimortaidade <4 articulagBes com artrite nos primeiros 6 - ArticulagBes mais acometidas:joelho, tor- FAN positivo em até 85% + Forte associago com uvete cronica anterior. Oligoarticularestendida: pior progndstico 25 articulagdes com artrite nos primeiros 6 = FR pode ser positivo (1/4) ou negative Na poliartrite com FR positivo: arrite si- + Assoclacdo entre FR positivo e HLA-DR; Slstémico (até 10%) <16 anos thos etornozelos; artrite. ~ $3 anes (ICO ozelo, mos e cotovelos; Oligoarrite (até 50%) de 13 anos); Merton + 2evolusbes: ligoartcular persstente: mais benigna; articular, erosiva em 60% dos casos. meses da doenca; 8/4); = 8a 16 anos; Poliartrite (até 40%) "Ny tay). métrica de mdos (metacarpotalangianas, « Poliartrite com FR positivo: mals se asseme- tha @ artrite reumatoide do adutt. interfalangianas proximais e distais) e pés (meratarsofalangianas) Risco de desenvolver erosées, nédulos e pperda funcional 53 Perr utrs1yREE Mode, ee Artrite relacionada a : =>6anos; _- Principais:joelhos, tornozelos e quads oan Free tHdes Mak = Envolvimento axial: inicial em 25% dos ca- SS 505 evolu para 65 8 90%, eabanos; —~Aitfite perifrica, poliarticulay, assimeétric, A psoridsca (26) 462725 em maos,pés, jelhos e tornozeles; - Envolvimento axial possivel Artrte indiferenciads critérios para nenhuma das c 10. Achados laboratoriais e de imagem Os exames laboratoriais auxiliam, principalmente, no controle do tratamento, por meio da avaliacdo da atividade inflamatoria, e na caracterizacéo dos subtipos da All As provas inflamatérias (velocidade de hemosse tagdo, proteina C reativa, glicoproteina acida) podem estar ‘normals nos pacientes com acometimento de poucas arti- culagdes, mas esto alteradas (elevados valores) nas formas poliarticular e sistémica. A ferritina também costuma estar ‘bem aumentada na forma sistémica. Na AU sistémica, hd alguns achados frequentes no he- mograma: plaquetose, anemia e leucocitose, de graus va- ridvels (média de 11.000 a 20.000/mm*), que também po- dem ocorrer em menor grau nas formas poliarticulares. Em relagdo aos exames de imagem, a radiografia evi- dencia, no inicio do quadro, edema de partes moles, se~ guido por possivel diminuig&o do espaco articular e lesbes erosivas, dependendo do curso da doenca. OFAN deve ser dosado em todos os pacientes com AU, pois, se associa a elevado risco de desenvolver uvefte crénica ante- rior, sobretudo em meninas, com quadro oligoarticular. Como a relagdo entre o FAN e a uveite € muito forte, sobretudo em criangas com inicio da AU com menos de 7 anos, devem-se submeter os pacientes a avaliagBes oftalmol6gicas periédicas, mesmo que assintomaticos, com frequéncia varidvel de acor- do com o FAN, 0 tipo de artritee a idade de inicio (Tabela 7). CRA GAR Uc eetoulell ete med teria aca —— TiposdeA Fanos anos Sistémico Anualmente ‘Anualmente ‘Acada 3 a4 meses por 4 FAN anos, depois acada 6me- 4 60 anos; - Diabetes metus; -Artrte reumatoide; ~ Articulaglo protética; ~ Imunodefciéncias primarias ov secundérias: Hemoglobinopatias; Cirurgia articular recente; = Abuso de drogas intravenosas; Alcoolismo; = Inftrasdo intra-articular prévia; Infecgées cutineas; - Neoplasia. Fonte: UpToDate, 2013. 2. Artrite nao gonocécica A- Achados clinicos (0s achados classicos s80 0 quadro de inicio sibito de edema monoarticular, com calor e dor que restringem os movimentos passivos e ativos. O paciente com monoartrite deve ser considerado portador de artrite séptica até prova ‘em contrério (Figura 1). Formas mais indolentes, de inicio mals arrastado e menos exuberantes, podem acometer individuos imunossuprimidos com doenca reumatica pree- xistente (como artrite reumatoide) ou no caso de infecc3o tardia de prétese articular. O quadro é monoarticular em 80 2 90% dos casos, acometendo mais articulagdes em 10 a 20%, quando se associa a mortalidade bem maior. 57re es ie aac As articulagdes mais envolvidas so joelhos (40 a 50%), quadris (13 a 20%), ombros (10 a 15%), punhos, tornozelos, cotovelos e, menos comumente, pequenas articulagées das mos e dos pés. Bursites sépticas olecranianas e pré-patela- res podem anteceder o quadro de artrite séptica. Febre ocorre em 60 a 80% dos casos e, em 20% dos pacientes que tém febre, também h4 calafrios por bacte- riemia. Focos de infecc3o em outros sitios podem ser en- contrados e devem ser minuciosamente pesquisados. Na verdade, as bactérias atingem a articulaco por via hemato- génica em mais de 50% dos casos, por inoculacdo direta em procedimentos ou traumas articulares ou por contiguidade de infecges de partes moles ou osso. Deve-se estar atento ao diagnéstico diferencial da mo- noartrite aguda (Tabela 2). [Ss a ice oS ETT a IT NC RIOR caamna ead Anticoagulacéo; Disturbios de coagulasao; - Fraturas; - Sinovite vilonodular pigmentada 58 GMedcel ira ery Variante erosiva Eee = Rompimento meniscal = Osteonecrose; + Fraturas Fonte: UpToDate, 2013, B - Achados laboratoriais Os pacientes podem apresentar leucocitose em 2/3 dos casos e, geralmente, tém aumento das provas de atividade inflamatéria (VHS ~ velocidade de hemossedimentacao; e PCR — Proteina C Reativa) ‘As culturas de sangue periférico so positivas em 50 60% dos casos. Na suspeita ou na presenca de outros focos Infecciosos, a cultura desses locais deve ser realizada ‘A anélise do liquido sinovial € critica em qualquer pa- ciente com monoartrite ou na suspeita de artrite séptica (Tabela 4), costumeiramente realizada por puncSo articular (artrocentese ~ Figura 2). No liquido sinovial, devem-se exa- minar os seguintes aspectos: Tabela 3 -Aspectos 0 serem exominados no guido sinovial ‘cor ea turvago do liquido so importantes, ‘Aparéncia pois liquidos purulentos ou turvos sugerem ar- trite séptica. ‘A celularidade & maior do que 50.000 leucé citos/mm? em 50 a 70% dos casos e pode ser ‘menor bem no inicio da artrite, em casos de Celularidade e h Giferenciat Pacientes que jd receberam antibiéticos ou ‘em imunossuprimidos. Na andlise diferencial dia celularidade, hd predominio de polimorfo- rnucleares, em geral mais de 80%. E positiva em 50 a 75% das vezes e extrema- mente especifica; sua negatividade, entretan- 10, no afasta 0 diagnéstco, ‘io positivas em 70 a 90% dos casos, depen- endo do micro-organismo. 0 5. aureus é 0 agente mais comumente implicado em mo- noartite séptica de articulacées nativas (60 70% dos casos). Estreptocacos, bacilos Gram Inegativos e outros respondem pelo restante. A Tabela 4 mostra os organismos mais frequen- ‘temente envolvidos. Bacterioscopia CculturasF Figura 2 Artrocentose ARTRITES SEPTICAS EEE [_Parametros | Normal _ | Nao inflamatorio Volume (mi) «35 Geralmente>3.5 Transparente, Transparente, (comet clara amarelada Viscosidade Elevada Elevada Leuesets om) 200 200 32.000 Céllaspoimorfonucleares 2s 2 %) Cultura Neate Negative Proteinas totals (@/Al) 1a2 133 Quase igual Quaseigual Bee ‘sanguinea A sanguinea Fonte: UpToDate, 2011 Gr err a Caan eau acetal ET eS trite séptica nfo ganocécica Bactérias [ Ocorrén ‘Comentarios E 2 bactéria mais comumente Stophy- associada 8 artrite séptica. Usu- lococeus 60.70% ios de drogas intravenosas tem ures maior risco de resisténcia a me- ticlina ‘do geralmente do grupo A, mas também beta-hemoliticos nao A, Espécies de iedlatan my ey 15220% _ especialmente em imunossupri ‘midos com infeccBes gastrintes- tinals ou genitas [rare Geralmente >3,5. Geralmente>3,5_Usualmente>3,5, ‘ranslicido-opaca, Opaca, amarelo- _Sanguinolenta, amarelo-opalescente _-esverdeada vermelha Baixa Varigvel Varidvel 2,000 100,000 15.000 >100.000 200 2.000 250 275 5075 Negativa As veres positiva Negativa Bas 3as 4as 325 abaixo <25 ababo Quase igual da sanguinea da sanguinea a sanguinea ‘S40 mais frequentes em neona- tos, criangas com menos de 2 meses, idosos, ususrios de dro- 2s e doentes crénicos (diabéti- 05, imunossuprimidos etc) 0s anaerébios mais comumen- te encontrados s30 Bacteroides spp., Propionibacterium acnes e varios cocos anaerdbios Gram positivos. Em 50% dos casos, @ flora & polimicrobiana. Fatores predisponentes: diabetes melli- tus, imunossupresséo, infecrdes de ferida cirdrgica em préteses totais articulares ou artroplas- tias. A suspeita ¢ levantada na presenga de liquide sinovial com ‘odor plltrido ou gis intra-articu- lar a0 rato x de articulagao com antrite séptica Bacilos Gram negatives 5.025% Anaerdbios 15% Staphylococcus Adultos saudaveis, lesGes cuténeas, danos arti ‘oureus culares prévios, aticulagio protética 59 Perec)AAdultos saudves,disfunclo esplénica Adultos saudavels (sexualmente ativos), em [Neisseria gon- associaci0 a tenossinovites, pustulas vesicu- orrhoeae lares, deficiéncia de complemento e Gram e cultura do liquide sinovial negativos Bactéria ‘aerdbica Gram negative Infeccdo gastrintestinal; comprometimento da Bactéria ana-_imunidade cerdbica Gram negative Viagem recente ou residente de érea endémi- Micobacterias -,; comprometimento da imunidade Fungos Comprometimento da imunidade Esproquetas 2POS4H0 a carrapato, antecedente de rash e fete envolvimento da articulaglo do joelho ‘Mycoplasma Comprometimento da Imunidade com mani- hominis pulaclo prévia do trato urinario Fonte: UpToDate, 2013. Tabelo 7-Bactérias mols comumente assaciadas 0 arti séptica conforme a doenca de base ou outros fotores predisponentes Cer Ba Cocos Gram positivos/bacilos Gram nega- a Dobetes metus 2 Cocos Gram postves/oaclos ram nes ‘eater aroee: tivos/Streptococcus pneumoniae eopasay C98 potio/bcs ram nea vox/seudomones sp. Aner netorme Cums, tam pstvs/selmoneta so/S Aiereuratide toplylococus ores Proteses articulares pe ‘Uso de drogas: Staphylococcus aureus/Pseudomonas ae- ets rughota/seratio marcescens Staphylococcus ourev(Netserio_gonor AIDS rhoeae/Salmonella sp./Pseudomonas sp./ fine Merde 30, perelo mci wo Lever prodtos Pe tracts, C- Achados de imagem As radiogratias so pouco uteis, a nao ser para afastar osteomielite instalada. Em casos de infeceo por E. coli 60 Medea! ou anaerdbios, é possivel abservar gas dentro da articu- lacao. A tomografia computadorizada ou a ressonancia mag- 1ética podem ser solicitadas em casos de suspeita de artri te séptica de articulag6es de dificil avalia¢ao como quad ‘ombro, esternociaviculares ou sacroiliacas ‘A tomografia é ideal em casos de envolvimento de arti- culagao esternoclavicular e pode demonstrar erosdes 6sse- as iniciais, envolvimento de partes moles e derrames, assim como facilitar artrocentese guiada, principalmente em ca- sos de artrite em proteses articulares, A ressondncia é étima para demonstrar edema de par- tes moles ou abscessos e detectar erosBes precoces por ‘osteomielite contigua subjacente. € ideal nos casos de sus peita de artrite séptica em sacroillacas. D-Tratamento Como ja dito, trata-se de uma emergéncia médica que requer hospitaliza¢do. A articulagdo suspeita deve ser pun- clonada 0 mais répido possivel, e o material, enviado para coloracio e culturas. A antibioticoterapia intravenosa empirica deve ser iniciada imediatamente apés a pungo, com cobertura obrigatoria para 5, aureus. Se tratar-se de individuo se- xualmente ativo, a artrite gonocécica também deve ser tratada empiricamente, e também se deve fazer toda a investigacio no sentido de diagnosticé-la. Culturas de sangue periférico devem ser colhidas. De acordo com 0 achado de colora¢ao ou o resultado da cultura, os anti- biéticos podem ser modificados. O tempo de tratamento 6 de 4 semanas, mas, em casos de osteomielite aguda, vai para 6 semanas e, se osteomielite cronica ou infecg3o de protese, chega a 6 meses, O tratamento pode ser ini- clalmente intravenoso, mas, com a boa resposta e a cul tura confirmando sensibilidade, pode ser trocado para via oral apés as 2 primeiras semanas, de acordo com as culturas, Um bom esquema inicial é a oxacilina, 8 a 12g 1V, para cobrir S. aureus (se nao ha suspeita de resisténcia a meticili- nna}, e gentamicina, 240mg/d (dose Unica), ou cefalosporina de 3? geracao (para cobertura dos Gram negativos). Se hou- ver suspeita de artrite gonocécica (individuos sexualmente ativos e descritos a seguir), a cefalosporina de 3? geracdo sera preferivel. Casos especificos, como individuos imunos- suprimidos, hospitalizados, colonizados e usuarios de dro- as, devem ser considerados separadamente. 'A drenagem articular é indicada para acelerar a melhora e evitar dano permanente. Pode ser feita lavager artroscé- pica inicial com debridamento e drenagem ou pung6es artt- culares de repeticS0, para reduzir 0 risco de dano articular permanente. A cirurgia aberta pode ser indicada a casos de faléncia de tratamento apés 5 a 7 dias de terapia, osteomie- lite adjacente, articulagdes de dificil abordagem (quadris, ‘ombros e sacroiliacas), infecgBes em proteses articulares e artrite séptica de quadril em criancas.Tada cars Galiorporin de 3 etodo;adlorar Pseudomonas provavel coma senabidade na Teaeia por aaT Figura 4 Trotamento Fa ane 3. Artrite gonococica A- Achados clinicos Esta @ a forma mais comum de artrite séptica entre adultos jovens sexualmente ativos, causada pela dissemi- ago hematogénica do gonococo (Neisseria gonorrhoeae) ou Infecc Gonocdcica Disseminada (IGD). Essa dissemina- 80 hematogénica ocorre em 1 a 3% dos casos de infec¢o gonocécica nao tratada e é 2 a 3 vezes mals comum entre mulheres, nas quais o risco de disseminagao é maior apés 7 dias da menstruacéo, durante a gravidez ou no periodo pés-parto, ‘A duragdo entre a infeccdo e a disseminacSo vai de 1 dia a 2 meses, mas 0 periodo médio é de 5 dias. Apenas 1/4 dos pacientes com IGD relata sintomas mucosos da infec go- nocécica, que podem ser geniturinrios, faringeos ou retais. AIGD caracteriza-se pela sindrome de poliartrte, tenos- sinovite e dermatite. Sintomas iniciais inespecificos como febre, calafrios e poliartralgia migratéria antecedem a artri- te franca, que pode se instalar nos joelhos, nos tornozelos fu nos punhos. Pode haver mais de 1 articulaco com artri- te na maioria dos casos. A articulaglo com artrite séptica 6 quente, dolorosa, edemaciada, e a dor piora a qualquer movimentagio, ativa ou passiva. Tanto a lesio articular como a cutdnea so mediadas, na IGD, pela presenga direta a bactéria no local, como por imunocomplexos circulantes. A tenossinovite geralmente & migratéria e ocorre em 2/3 dos pacientes, geralmente acometendo tendées do dorso das maos, dos punhos, dos tornozelos e dos joelhos, ARTRITES SEPTICAS ‘A dermatite também acontece em 2/3 dos casos e se ‘manifesta por lesdes pustulosas, vesiculares ou maculopa- pulares, sobre uma base eritematosa, com centro necré- tico, distribuidas pelo tronco e distalmente nos membros, incluindo os dedos (Figura 5). Podem ocorrer também eri- tema multiforme, bolhas hematicas e lesbes vasculitcas. Essas lesdes so indolores e podem passar despercebidas. Sua bidpsia revela inflamagao perivascular e vasculite leu- cocitocléstica. Culturas para Neisseria gonorrhoeae podem ser positivas em até 10% dos casos de bidpsias das lesdes cutdneas, Pode haver complicagées incomuns, como pericardite, meningite, aortite, endocardite, miocardite, piomiosite & osteomielit. re aa ee) Fonte: UpToDate, 2011. B - Achados laboratoriais Os pacientes podem apresentar leucocitose em 2/3 dos casos e geralmente tém aumento das provas de atividade Inflamatéria (VHS e PCR). ‘As culturas de sangue periférico raramente sio positivas, na IGD, e, na sua suspeita, deve-se proceder com histéri- co de exposicdo sexual e sintomas mucosos. Culturas das regides uretral, cervical uterina (em mulheres), faringea e retal devem ser realizadas, e culturas geniturindrias S50 po- sitivas em 70 a 90% dos casos. ‘A analise do liquido sinovial, como jé foi dito, critica em qualquer paciente com monoartrite ou na suspeita de artrite séptica. Em relacéo & artrite séptica ndo gonocécics, 2 IGD pode ter, no liquido sinovial, celularidade discreta- mente menos elevada (30.000 a 60.000 leucécitos/mm’). {A bacterioscopia tem positvidade mais baixa, menos de 25%, as culturas do liquido sinovial também tém menor positividade que para outros germes, cerca de 20 a SO%. O iquido deve ser imediatamente colocado em meio espe- 0.000 leucécitos/ml (em $0 a Outras culturas Celularidade= liqui- 70% dos casos); do sinovial = Predominio de polimorfonucleares, geraimente mais de 80%, Bacterioscopla- _Positiva em $0 a 75% das vezes; extremamente es- liquide sinovial ——_pecfica Culturas= liquide Positivas em 70 a 90% dos casos, dependendo do sinovial mmicto-organismo ~ Cobertura obrigatéria para S. aureus; = Tempo de tratamento: 4 semanas. ‘Se osteomielite aguda: 6 semanas, Se osteamieliteerénica ou infecgao de protese: Tratamento eres = Eequema proposto: oxaciina, 8 a 12g IV, e cefa losporina de 3° geracio; ~ Limpeza articular: drenagem articular com lava gem artroscépica, pungées articulares de repeti- 80 0u cirurgia aberta Fonte: UpToDate, 2011 62 Atividade sexual desprotegida INetsseria gonorrhoeae Hematogénica + Sintomas inicais:febre,calarios poliatralgia migratria; + Artrite franca: joelhos, tornozelos ou punhos, geralmente ‘em mais de 1 articulagso; «= Tenossinovite migratéria; = Dermatite: lesbes pustulosas, vesiculares ou maculopapu- lares sobre base eritematosa, com centro necrético; = Outros: eritema multiforme, bolhas hemiticas e lesbes vasculiticas Pericardite, meningite, aortte, endocardite, miocarcite, piomiositee osteomielite Raramente positiva CCulturas das regides uretral, cervical uterin, faringea e re- tal: postivas em 70 a 80% Celularidade discretamente menos elevada (30.000 a 660.000 leucécitos/mt) Positividade mals baixa, <25% « Positividade menor: 20 a 50%; = Colocar diretamente apés puncdo em meio especial (Thayer-Martn), = Recomendacdo: cefalosporina de 3? geracdo, priorizan- do-se a escolha da cefrriaxona na dose de 1g/4 IM/IV; + Se alergia: espectinomicina (2g IM, 2x/d) ou fluoroqul- nolonas (ciprofloxacino, 400mg IV, 2x/d ou levofloxacino, 500mg IV, 1/4); « Se cultura positiva com sensibilidade a penicilina: ampi- cilina, 1g IV, 6/6h, passando para amoxicilina via oral, 1g, 8/sh; - Duraglo: 2 semanas. Se houver complicages, 46 semanas,Medcal 4. Artrite viral Trés padrées principals deve levantar suspeita para artrite viral: - Aguda e autolimitada: Pp, parvovirus B19 e rubéola; ~ Crénica: virus da hepatite B e C, HIV; - InfeccZo latente com potencial reativacdo: varicela- -26ster. A- Parvovirus B19 Causa o eritema infeccioso (5# doenga); Poliartrite, pequenas articulagées (mimetiza artrite reumatoide); Mais de 50% de adultos sadios s3o IgG positivo para o virus, indicando contato prévio; = Inicio agudo de poliartralgia ou, menos comumente, poliartrite. As vezes se inicia em 1 ou poucas articula- 96es e evolui de forma aditiva; -Sintomas articulares duram em média 10 dias, porém a dor ea rigidez podem persistir por um periodo maior e tendem a recorrer. Ao contrério da AR, os sintomas ‘nunca persistem por mais de 1 més e nao é erosivo; - Eventualmente tem fator reumatoide, fator antinucle- 2a, anti-DNA e outros auto-Acs positives, Descreve-se ainda 2 ocorréncia de outras sindromes reumaticas, incluindo lpus-lke, vasculites ou citopenias; Diagnéstico: detec¢o de anticorpos IgM anti-819 ou DNA B19 em PCR; ‘Tratamento: sintomatico, e em raros casos crénicos & necessario imunoglobulina, B -Rubéola De 2 a3 semanas apés a infeccSo, a rubéola produz exantema caracteristico, febre, sintomas constitucio- nais, adenopatia occipital posterior e cervical e rash maculopapular; Artralgias ou artrites simétricas associadas a rigidez matinal, mimetizando artrite reumatoide, migratoria; - Cita-se a ocorréncia de periartrite, tenossinovite e sin- drome do tunel do carpo; Quadro articular é autolimitado e dura menos de 2 se- manas; - Sintomatologias reumaticas pés-vacina: artraigia, atri- te, mialgia e parestesias, em geral, 2 semanas apés 2 vacina; - Tratamento: analgésicos e anti-inflamatérios no este- roides. C- Hepatite C De 70 a 80% evoluem para cronicidade; Condigdes autoimunes associadas: * Vasculitecrioglobulinémica (de 30 a 40% crioglobu- linas positivas); + Produsdo de auto-Acs; * Citopenias autoimunes; ARTAITES SEPTICAS + Glomerulonefrite membranoproliferativa; + Sindrome siccaslike; + Artralgias e artrite. Manifestagio articular: + Artrite nao erosiva, no progressiva associada a te- nossinovite e sintomas articulares desproporcionais ‘405 achados de exame fisico; + Artrite reumatoide-like, artrite mono-oligoarticular intermitente, sem evidéncia de erosbes. Ao exame, nota-se mais dolorimento do que franca sinovite; = Alta prevaléncia de fator reumatoide positivo (50 a 60%), © qual ndo se correlaciona com os sintomas articulares. Tratamento: * Problemético; + Terapia antiviral com interferona parece melhorar 0 quadro articular, D-Hepatite B De 5 a 10% evoluem com as formas crénicas; -Poliartrite inflamatéria, mimetizando artrite reuma- toide, de inicio subito, envolvendo punhos, joelhos tornozelos e pequenas articulacdes de maos de forma simétrica; A artrite ocorre na fase prodrémica, de viremia; ~ Associado & fase articular, ocorrem sintomas cutaneos {urticéria ou rash maculopapular); - Em geral, o quadro articular é autolimitado; - Quadros crénicos podem ter evolucao de poliarterite nodosa; - HIV; - HTLV, Mayaro, Igbo, Ross River, o‘nyong-nyong, chikun- gunya ete. 5. Micobactérias A- Mycobacterium tuberculosis Envolvimento osteoarticular ocorre em 5% dos casos; = Em criangas, ocorre classicamente por disseminacio hematogénica durante a infeccéo pulmonar primaria, Em adultos, ocorre tanto por foco pulmonar quiescen- te quanto por sitio extrapulmonar; -PPD (derivado de proteina purificada) é positivo em muitos pacientes com tuberculose osteoarticular e raio x de torax normal; O diagnéstico definitivo é dado pela demonstragéo do Mycobacterium tuberculosis no liquide sinovial;, -Tipos de manifestagdes: espinal (“doenca de Pott”), ar~ trite periférica em articulagdes que suportam peso, ten- des, bursas e ossos, artritereativa ("doenca de Poncet”); Tuberculose espinal: “mal de Pott”; - Forma mais comum: + Mais frequentemente, acomete a coluna torécica, seguida da lombar, e menos comumente cervical € vertebras sacrais; 63 Nery REUSEER + Acomete a porcao anterior do corpo vertebral, com subsequente envolvimento do disco, redugao de espago, destruico vertebral e colapso da porcdo anterior do corpo vertebral, causando deformidade “em gba’; + Inflamacao de partes moles adjacentes, como mus culatura paravertebral, abscesso do psoas; + Mimetiza osteomielite vertebral causada por bac- téria piogénica. Porém, febre € menos comum na doenca de Pott; + A maioria dos pacientes sente dor lombar. ~ Manifestacdes neurolégicas compressivas de 12 a 50% dos pacientes; ~ Ralo x: redugio de espaco discal, colapso vertebral e abscesso paraespinal. Tomografia computadorizada define bem as lesBes. Ressondncia nuclear magnética mostra melhor o envolvimento neural; - Diagnéstico: bidpsia guiada por tomografia computa- dorizada; Tratamento: igual da tuberculose pulmonar. a) Artrite tuberculosa - Artrite monoarticularafetando quadril ou joelho, mas pode envolver outras articulagdes; Inicio tipicamente insidioso; Dor e edema articular presentes, mas os sinais infla- mat6rios sS0 limitados; - Geralmente se d por reativacio de foco latente, por via hematogénica; AAs vezes associada @ osteomielite adjacente, mas no necessariamente concomitante com envolvimento ar- ticular. Em adultos, geralmente localiza-se de forma isolada, em metatises de oss0s longos; ‘Achados radiografcos: osteopenia justa-articular, ero- ses marginais, redusdo gradual do espaco articular (triade de Phemister). Pode haver ainda edema de partes moles, cistos subcondrals, esclerose 6ssea, pe- Fiostite e calificagées; Liquido sinovia: contagem de células elevadas, com predominio de neutréfilos, ocasionalmente de linfé- Citos. Glicose usualmente baixa. Cultura positiva em 80% dos casos; - Mais bem diagnosticada pelos achados histologicos e microbiol6gicos da sinévia, Cultura sinovial & positiva em 90% dos casos. A histologia demonstra o granulo- ma no caseoso; ‘Tratamento: igual ao da tuberculose pulmonar. b) Doenca de Poncet - Forma de artrite reativa que ocorre durante tubercu- lose ativa; - Artrite poliarticular, tipicamente envolvendo mos e és; - Liquid sinovial estéril; - Sintomas melhoram com o tratamento da tuberculose. 64 GMedcel B - Mycobacterium leprae - Causa formas severas de artrite; - Hanseniase virchowiana esté associada a eritema no- doso; - Nédulos subcutaneos, febre e artralgia/artrite; - Sintomas articulares mediados por mecanismos imu- nol6gicos, sendo que 0 isolamento do agente no liqui- do sinovial (artrite séptica) é infrequente; Descreve-se artrite crénica erosiva de grandes e pe- {quenas articulacées simulando artrite reumatoide que melhora com o tratamento da hanseniase; = Em estagios tardios de hanseniase, os pacientes de- senvolvem articulagio de Charcot como consequéncia da neuropatia sensorial e trauma repetido, 6. Fungos A- Candida - € causa comum de infecgl0 oportunista, mas raramen- te causa infeccio articular; - Candida albicans & responsével por 1% das infecgdes em préteses articulares; A artrite ocorre por inoculagso direta (cirurgia ou ar- trocentese) ou disseminagdo hematogénica (durante candidiase disseminada); - €tipicamente indolente, monoartculare erénica; Diagndstico: cultura do liquido sinovial ou tecidual; Tratamento: anfotericina 8 sistémica ov intra-articular B - Coccidioidomicose - Coccidioides immitis; - Ocorre durante infec¢do priméria ou disseminad - Ainfecgo priméria; em geral, é assintomstica. Sindro- me de artralgia/artrite, autolimitada (valley fever ou desert rheumatism), mediada por imunocomplexos; Aartrite poliarticular migratéria resolve-se em 4 sema- nas a despeito do tratamento; - Disseminada: artrite €/ou osteomielite, mas 0 quadro mais frequente é de artrite crdnica de 1 joelho. No raio x, vé-se les6es lticas eros6es. Osteomielite ocorre em 10 a 20%, principalmente em ossos longos, cranio, vértebras e costelas; - Diagnéstico: melhor isolamento em tecido que no Ii auido sinovial; ~Tratamento: drenagem cirdrgica, debridamento, ou sinovectomia e anfotericina 8 (sistémica ou intra-arti- cular) C- Esporotricose ~ Sporothrix schencki - Encontram-se artrite, tenossinovite, osteite ou miosite granulomatosa, artrite crénica, mono ou poliarticular,GModeel envolvendo joelhos, punhos, pequenas articulacdes de ‘mos, tornozelos e cotovelos; ~ Raio x: lesdes liticas com minima periostite; Patologia sinovial: inflamago granulomatosa crénica, Tratamento: anfotericina B com ou sem debridamento cirdrgico. D-Blastomicose - Blastomyces dermatitidis; - 60% tém manifestacdo musculoesquelética; -Comum osteomielite: vértebra, costelas, tibia e - Encontra-se tipicamente artrite monoarticular, mas pode ser poliarticular; Joelhos do mais frequentemente envolvidos, segui- dos de tornozelo e cotovelo; -Tratamento: anfotericina B, cetoconazol ou itraco- nazol. E- Criptococose Cryptococcus neoformans; - Forma disseminada ocorre em imunossuprimidos; 7.Resumo ARTRITES SEPTICAS Acometimento agudo/subagudo: oss0s longos, tarso, carpo, costelas e vértebras; Infeccdo vertebral simula tuberculose; ~ Raio x: lesdes liticas com minima reagio periosteal; A artrite criptocécica € infrequente, geralmente por extensio de osteomielite; Diagnéstico: demonstragao do fungo no liquido sino- vial; ‘Tratamento: anfotericina 8 e/ou 5-fluorocitosina. Em Imunocompetentes, o fluconazol é suficiente F - Histoplasmose Histoplasma capsulatum; ‘A maioria das infecgdes é subclinica e autolimitada; Infeccio priméria: poliartrite migratéria aguda autoli- mitada com ou sem eritema nodoso e eritema multi- forme; Forma disseminada: mals em idosos e imunossuprimi- dos. Artrite, osteomielite, tenossinovite e sindrome do tunel do carpo; Diagnéstico: cultura de tecido; - Tratamento: anfotericina B, itraconazol e fluconazol. Debridamento cirdirgico pode ser necessério. Greece Condicdo infecciosa aguda, causando inflamacSo da sinévia, pela presenca de micro-ore - Divididas em ‘Gonocécieas (mals comum no adulto jovem sexualmente aivo); 'N3o gonocécicas ~ Artrites sépticas so emergéncias médicas, e seu atraso no diagndstico e no tratamento pode causar prejuizos irreversiveis; = Proteses; Drogas injetavels; Relaglo sexual desprotegida. - Pacientes apresentam leucocitose e aumento das provas de atividade inflamatéria (VHS e PCR), devendo-se realizar a artrocentese em ‘todos 0s individuos, eo tratamento deve ser baseado nos principals agentes etiol6gicos; = No gonocéceas ‘Monoarticular (80.2 90%); Inicio sabito; Edema; Restriclo de movimento ativo e passivo; O tratamento deve ser realizado por 4 semanas, podendo se estender a 6 meses se houver osteomielit, - Gonoctcica Mais comum em adultos jovens sexualmente ativos; Principal agente ¢ Neisseria gonorrhoeae; Sintomas como febre, calafros, polartralgiae pollartralgia migratéria podem anteceder a artrite franca, que podem aparecer nos joelhos, tornozelos e punhos; O tratamento deve ser realizado por 2 semanas por via oral 65 Carrey1. Intradugao ‘As espondiloartrites formam um grupo de doencas inter-relacionadas com certos aspectos em comum, como epidemiolégicos, patogenéticos,clinicos e radiolégicos. As entidades que compdem esse grupo incluem a Espondilte Anquilosante (EA), @ sindrome de Reiter e outras artrites re- ativas pés-infecciosas, a Artrite Psoridsica (AP) e as entero- artrites (relacionadas as doencas inflamatdrias intestinais), a espondiloartrite de inicio na juventude e a espondiloartri- te indiferenciada. Sao caracterizadas pelo envolvimento inflamatorio das articulagées axiais, como a coluna vertebral (espondilte) e as articulaces sacrolliacas (sacrollete), e pela presenca de oligoartrte periférica assimétrica (de 2 4 articulacoes aco- metidas), entesites (inflamaco na insergdo dssea de ten: des, ligamentos e cépsulas articulares) e pela auséncia de Fator Reumatoide (FR). Além disso, tém tendéncia @ agrega- ‘0 familiar, associagdo a0 HLA-B27 (principalmente o com- ponente axial) e acometimento ocular (uveite anterior). De acordo com a doenca em questo, pode ocorrer também o envolvimento da pele, de anexos e das mucosas. Os envolvi- mentos valvar e pulmonar s4o extremamente raros. PET ~ Envolvimento inflamatério das articulacBes axils, como a coluna vertebral espondllite) eas artieulagbes sacroiliacas (saroilite); + Presenca de oligoartrite periérica assimétrica (de 2. 4 artic: lagdes acometidas}; Entesites(inflamago na insercio éssea de tenddes, igamentos, fe cépsulas articulares); - Auséncia de FR. ‘So também conhecidas como espondiloartrites soro- egativas. O termo soronegativo foi estabelecido na década CAPITULO 5 Espondiloartrites soronegativas Rodrigo Anténio Branddo Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro / ‘Aleksander Snioka Prokopowitsch / Hérica Cristiani Barra de Souza / Renon de Almeide Augustine de 1970, pois a EA era considerada componente axial da artrite reumatoide, mas na auséncia do FR. ‘Apesar de as espondiloartrites terem varios aspectos em comum, alguns detalhes epidemiol6gicos (como a presenca de comorbidades pessoais e familiares, psoriase e doenca inflamatéria intestinal), clinicos e radiol6gicos ajudam a dis- tinguir umas das outras. Uma forma chamada espondiloar- trite indiferenciada se caracteriza pela presenca de achados sugestivos de espondiloartrites, sem que o paciente consiga fechar critérios para nenhuma das doencas do grupo. Isso ‘corre comumente nos primeiros anos de doenca, e um quadro inicialmente definido como espondiloartrite indife- renciada pode evoluir para outra doenga com o passar dos anos. -EA; = Artrites reativas; - Enteroartrites; AP; - Espondilcartrite indferenciada, 2. Epidemiologia S30 mais frequentes em homens (3:1 em relacdo as mulheres). As manifestagdes de espondiloartrites tém sido descritas em todos os grupos étnicos e, geralmente, esto associadas & presenga do HLA-B27. Entre os caucasianos e asiaticos, a frequéncla do HLA-B27 & de 7%, A maior reva- lencia da EA tem sido descita em certos grupos nativos ame- Ficanos, em que a frequéncia do HLA-B27 € maior que 50% As espondiloartrtes $80 menos comuns em negros, com frequéncia de HLA abaixo de 1 a 2%. Apesar de 0 HLA-B27 serimportante, outros maiiplos genes estio envolvidos. Fa- 67SEE tores ambientais, sobretudo infecciosos, também tém sido propostos no desenvolvimento, mas no ha evidéncia clara dessa associaco, como acontece com as artrtes reativas, ‘AEA 60 protétipo das espondiloartrites, em que 0 envol- Vimento axial é 0 caracteristico, com acometimento da colu- na, levando a dor espinal inflamatéria (comumente lomber), e das sacroiliacas, causando dor inflamatéria nas nédegas. Costuma ter inicio insidioso, no fim da adolescéncia ou no comego da vida adulta, e é infrequente apresentar-se apés (05 40 anos, A média de idade de inicio é de 26 anos, com pre- valencia maior em individuos da cor branca. Tem como sino- nimia: doenga de Marie-Strimpell ou doenca de Bechterew. ‘A proporcdo entre homens e mulheres & de 3:1. Rigidez progressiva da coluna é comum, evoluindo com anquilose apés nos de doenca. A prevaléncia nas diferentes populagées varia de 0,1 a 6%, € a etiologia & desconhecida. A associag3o a HLA-B27 esté presente na maioria dos pacientes (90%). Envolvimento axial O sintoma clinico caracteristico é a presenca de dor lom- bar inflamatéria no esqueleto axial (Figura 1). A dor infla- matéria caracteriza-se por: (1) ndo melhorar com o repouso e melhorar com a movimentagéo (diferente da dor de ori- gem mecénica, que piora com a movimentacao e melhora ‘com 0 repouso); e (2) por haver rigidez matinal maior que 30 minutos. As dores tém inicio insidioso, com mais de 3 meses de evolucao. Sua localizagdo geraimente é lombar (mas pode acometer todos os niveis da coluna) e nas né- degas, uni ou bilateral, e pode ser alternante, decorrente da inflamagdo em sacroiliacas (Figuras 2 e 3). O paciente costuma acordar de madrugada pela dor e caminhar para que haja melhora. ae TT r igarmentos — ef coat — - Disco — Unamentos. Cy terete we = [rigure 1 Potogentadolorbolg orator 68 Medcal re Ne eee aD) Ce ee ce ee ee tee te eed a ed eet eet eee a ee een rear al re Oe ee ae rn a4,Ee a ea ee trando reduedo do espace articular direta do pacient, preser-| vado 6 esquerda. Observa-se, também, esclerose subcondral a oar a pee ea he ne eta a4, AAlém da dor na coluna, pode haver dor nas articulagées costovertebrais, dor espinal em outros niveis (cervical ou dorsal) e acometimento das cartlagens tordcicas anteriores, (costocondrite). 0 envolvimento das articulagbes costover- tebrais e costocondrais pode provocar diminui¢éo da ex- pansibilidade tordcica (30cm Flexo lombar (Schdber) >4em = adem = <2em Rotagdo cervical 270" 20470" 20" Flexo lombar lateral >10em — Sai0em — 400em 70.100 <70em + Distancia trégus-parede: avalia a perda da mobi- lidade da coluna no plano anteroposterior, Mede. -se a distancia entre o trégus e a parede, com 0 paciente com os tornozelos encostados nela, 0s joelhos estendidos e tentando encostar a cabeca na parede; Figura 4 = Distancia 70 GMedeat + Flexdo lateral do tronco: com os calcanhares e as costas encostados na parede e os joelhos eretos, fa- zer uma marca na coxa ao nivel dos dedos (Figura S A). Em seguida, pedir ao paciente para fazer flexa0, lateral do tronco e fazer nova marca apds essa fle- xo (Figura 5 - B). Apés, registrar a diferenca entre as 2 marcas, Uma alternativa é registrar a medida da distancia entre 0 dedo médio e 0 chdo antes e apés a flexi lateral, Fazer as medidas bilaterais e registrar a média das 2 aferigdes; Teste de Schober modificado: detecta limitagio da flexdo da coluna lombar. Deve-se fazer uma marca, na linha média, com o paciente em posicéo neutra, a0 nivel da espinha iliaca posterossuperior, e outra ‘10cm acima. Pede-se ao individuo que realize flexaio maxima do tronco, sem dobrar 0s joelhos, tentando alcangar 0 chio cam as mios. Mede-se a distancia maxima entre 0s 2 pontos, que deve aumentar pelo ‘menos Sem e atingir 15cm (Figura 6); oe + Rotagdo cervical: com o paciente sentado na cad ra, a cabeca ereta @ as mos apoiadas nos joelhos, colocar © goniémetro no topo da cabeca alinhado com o nariz, Pedir para o paciente fazer rotagao la- teral da cabeca 0 maximo que puder e anotar quan- tos graus de rotacdo ele obteve. Fazer a medida bilateral e, posteriormente, registrar a média das 2 medidas;GMeucal ESPONDILOAATRITES SORONEGATIVAS manobra deve aumentar a dor na sacroiliaca no - lado da perna caida (Figura 10); Teste de Patrick: coloca-se 0 paciente em posicéo supina, com 0 seu caleanhar sobre 0 joelho contra- b lateral, faz-se pressao para balxo sobre 0 joelho fle- xionado. Assim, com 0 quadril em flexio/abducao e rotagao externa (Fabere), haveré dor na articulacdo sacroilfaca contralateral (Figura 11); Expansibilidade tordcica: medida no 4° espaco in- tercostal, a expansibilidade torécica (diferenca da circunferéncia torécica em inspirago € expiracdo ‘méximas) normal é de, aproximadamente, Scm. Em caso de envolvimento costovertebral ou costocon- dral, ela diminui, LFiguia 7 Ratasdocervical Distancia intermaleolar: com o paciente em dect- bito dorsal ou ventral, registrar a medida da distin cia entre 0s maléoios medias; / PERL Palpagio das sacroiliacas: palpam-se as articula- (Bes sacroiliacas e abserva-se se hd dor. A presenca desta pode ser desencadeada no sé por sacroilet te, mas também por dor em outras estruturas ana- témicas locais; Teste de Gaenslen: com o paciente em posicio su- pina, deixa-se uma perna cair por um dos lados da maca do examinador, enquanto a outra perna é fle xionada pelo paciente em dirego ao tronco. EssaSERRE CE I Achados Dor RSFSR ETE eo as aa Chest saa SSORaTa _ oy a ora a RR oT Ses 2 bllateralmente ou grau 3 a 4 unilateral- mente. + Definicdo: +A definida, se tier critério radiolégico associado a, pelo me- nos, 1 eritério cli resenca de 3 critérios clinics; * O critério radioldgico esta presente sem qualquer sinal ou sintome que satisfaga os criterias clinicos (outras causas de- vver ser consideradas) CRP eraer Ot reer rir rs tes axiais ‘Aplicados para pacientes com dor lombar crdnica de inicio antes dos 45 anos, Dor lombarinflamatéria; ~Artrite; -Uvette; + Dactiite; - Psoriase; = Doenca de Crohn ou retocolite; 76 GMedcel Boa resposta aos Ant+-Inflamatérios No Hormonais (AINHS); - Histéria familiar de espondiloartrite; = HLA-B27 posttvo; -PCRelevada; - Entesite © diagnéstico diferenclal inciui todas as outras espon- diloartrites soronegativas, sobretudo na vigéncia de artrite periférica predominante, entesite, dactilite ou manifesta- ‘gBes mucocutaneas. © envolvimento da coluna pode, ainda, ser diferenci do de hiperostose esquelética idiopdtica difusa, ocronose e sindrome SAPHO (sinovite + acne + pustulose palmopiantar + hiperostose esternocostoclavicular + osteite multifocal ccronica recorrente). 4é 0 comprometimento das sacroiliacas faz diagndstico diferencial com ume série de doengas, que inclui infecgBes (tuberculose, brucelose, piogénicas), doen- ade Behcet, doenca de Whipple, doenca de Paget, neopla- sias, febre familiar do Mediterraneo, ocronose e sindrome. ‘SAPHO. E- Tratamento Inicialmente, o paciente espondilitico deve ser informa- do de que, embora a doenca seja crénica, apresenta boas perspectivas teraputicas nos dias de hoje, e de que a agre- gacdo familiar da doenca somente costuma ser observada ‘em familias de pacientes HLA-827 positivo. O amparo psi- col6gico, visando a uma perfeita integragio 3 sociedade, & fundamental na conducdo terapéutica de individuos espon- dilticos. ‘A fisioterapia deve ser realizada de maneira sistemética ‘em todos os estagios da doenca, para educacdo postural, preservacio de amplitude articular e conservacio de ener- sia. Apesar de a fisioterapia prevenir limitagées funcionais, do modifica 0 prognéstico da doenga, (Os AINHs devem ser utilizados desde 0 inicio do tra- tamento e sdo modificadores de doenca no que se refere a0 quadro axial. Devem ser mantides continuamente, na maior dose tolerada (a maxima, se possivel), mesmo que o paciente com quadro axial esteja assintomético por uso de ‘outra medicagao (notar que essa € a Unica indicaco de uso ‘continuo de AINH em dose plena). Os corticoides em baixas doses (prednisona ou equiv lente) estdo indicados a casos de arvrite periférica persi tente, Seu uso intra-articular pode ser uma alternativa em ‘casos de oligo ou moncartrte residual. ‘Aos pacientes com doenca axial no respansiva 20 uso ‘cr6nico de AINHs estdo indicados os agentes anti-TNF (ada- 1umabe, etanercepte, infliximabe e, mais recentemente, golimumabe), que devem ser associados a AINH. A indica-Medea! so se dé em individuos com resposta inadequada a 2 ou mais AINHs em um periodo minimo de 3 meses. Em caso de doenga residual predominantemente periféria, podem-se usar Drogas Modificadoras do Curso da Doenca (OMCDs) tradicionais de ago prolongada, como a sulfassalazina (2 a 38/4), 0 metotrexato (7,5 a 25mg/sem) e a lelunomida (2omg/d), 08 2 iltimos sem muita evidéncia cientiica, as- sim como os agentes biolégicos com acao anti-TNF. Nesses as0s peritéricos, pode-se fazer a combinagao entre DMCDs ESPONDILOARTRITES SORONEGATIVAS tradicionais entre si e um anti-TNF com 1 ou mais DMCDs tradicionais, Os anti-TNFs adalimumabe e infliximabe tem ago sobre os quadros oculares (uveite), sobre as entesites @ quadros intestinais de colite associada, diferente do que ocorre com o etanercepte, que age preferencialmente so- bre o quadro articular. Sintomas constitucionais como fadiga, depressao e al- teragdes do sono podem ser tratados com antidepressivos triciclicos, Ree eT Dose maxima de determinado AINH a ser mantida continuamen- te, mesmo se 0 quadro axial for assintomatico, caso © paciente ro tenha contrainicag3o formal AINHs: Sulfassalarina 1,5. 3¢/dVO Uso continuo do AINH em dose méxima como 0 unico. tratamento comprovadamente capaz de evitar progres- ‘Bo radiogréfica da doenca arial; em EA, considerado um pmeo Artrite perférca reratéria @ AINHs, com alguma evidén- ca cientfica 7,5 a 25mg/sem (considerado ef- Metotrerato vel uso por vias oral, subcutanea ou intramuscular DMCDs tradicionais Leflunomids 20mg/d; pouco uso em EA 41a 2mg/kg/¢ (50 a 300m¢/4, de- ‘Azatioprira pendendo do peso) eae 2 2 3mg/kg/d (100 2 200me/d, ependendo do peso) Adalimumabe come SC cada 16 clas Etanercepte _SOmeSC, tx/sem DMCDs bioldgicas. {apenes mediea- rmentos com agi ae i +3.a Smg/kg IV nas semanas 0, 2, a ae 6e, entdo, a cada 6 a 8 semanas Golimumabe Some SC cada 4 semanas 4. Artrite reativa A artrite reativa (ARe) 6 uma forma de artrite periférica, habitualmente acompanhada por 1 ou mais manifestagdes extra-articulares, que aparecem apés certas infeccdes dos aparelhos geniturinério e gastrintestinal. A maioria dos indi- viduos afetados é de homens jovens (na 3# década de vida), cazem doses >12,5mg/sem); pos- Artrite perférica refratiria a AINHs, sem evidéncia cien- tifca ‘Atri periféricarefrataria a AINHs, sem evidénciacienti- fica; pouco uso depois do advento das biolégicas Artriteperitérica refratira a AINHSs, sem evidénciacient\- fica; pouco uso depois do advento das biolégicas ‘Atri periféricarefratria a AINHs, sem evid@nciacienti- fica; pouco uso depois do advento das bioldgicas Anticorpo monoclonal humano com aco ant-TNF-alf, Indicado a casos axiaisrefratarios a AINH ¢ periféricos refratérios a AINHs ou DMCDs tradicionais; também eff. caz para uvelte, entesite e doenga intestinal inlamatoria associada Proteina de fusdo com ago ant-TNF-alf, indicada a ca- 505 axils refratdrios a AINH e periféricos refratérios a Al- NHs ou DMCDs tradicionais [Anticorpo monoclonal quimérico com ago ant-TNF-alf, Indicado em casos axiais refratdrios a AINH e peritéricos refratiris a AINHs ou DMCDs tradicionais; também eft- caz para uvette, entesite e doenga intestinal inflamatéria associada Anticorpo monoclonal totalmente humano que inibe a bioatividade do TNF com ata afinidade e especifcidadt com estudos multicéntricas mostrando boa resposta ini- cial e mantida apés 2 anos, associada a melhora da Infla- ‘magdo axial e sacroliaca mas também podem ser acometidos mulheres e individuos ‘em qualquer idade. A relacio entre homens e mulheres é de 9:1 Entre 50 e 80% dos pacientes tém o antigeno leucocits- rio humano HLA-B27, e, quando ocorre envolvimento axial concomitante, a frequéncia do HLA-B27 & de 90%. Brancos ‘S80 mais afetados do que outros grupos raciais ou outros 77 Fare)EEE grupos com baixa incidéncia de HLA-B27. Casos tém sido relatados apés epidemias de doenca diarreica por Shigella, Salmonella e Campylobacter, assim como infecgSes no go- rnocécicas do aparelho geniturinério, geralmente por Chla~ ‘mydia trachomatis. Devido @ elevada frequéncia de HLA-B27, 20 possivel envolvimento do esqueleto axial de forma muito parecida com a EA, e ao envolvimento articular periférico com oligo artrite de predominio de membros inferiores e entesites, sem relago com a presenca de FR, a ARe também é classi- ficada como uma espondiloartrite ‘A descricio original da ARe fol feita por um jovem ale mo, apés quadro de diarreia sanguinolenta, desenvolven- do a triade clinica de uretrite nao gonocécica, conjuntivite e-artrite. O termo sindrome de Reiter, em sua homenagem, se restringe a ARe que se manifesta com essa triade, mas tem sido recentemente desencorajado pelo seu envolvi- mento com crimes de guerra na 22 Guerra Mundial nD + Chlamyata trachomatis; Ureaplasma urealyticum = Yersinia enterocolitica; - Yersinia pseudotuberculosis; = Salmonella sp; = Shigella sp.; - Campylobacter. Urogenital Trato digestivo = Streptococeus; Trato respira - Chlamydophile pneumoniae. A- Apresentagao clinica ‘A ARe tipicamente tem inicio agudo, de 1 a 4 semanas, apés infecgéo venérea no gonocécica ou gastroenterite. Historia anterior de infec precedendo o quadro pode ser relatada, porém infec¢do genital comumente é assintom- tica, Sintomas constitucionais, como febre e perda de peso, sio possiveis. a) Manifestagées articulares e periarticulares O envolvimento articular periférico é o mais caracteris- tico da ARe (90% dos casos) e geralmente & agudo, aditivo, assimétrico e oligoarticular, com predominio nas articula~ Ges dos membros inferiores, especialmente joelhos, tor- nozelos € pequenas articulagdes dos pés. Em média, 1/3 dos pacientes tem exclusivamente artrite de membros in- feriores. © acometimento do quadril é incomum, mas arti- culagdes esternoclaviculares, ombros e temporomandibu- lares também podem estar acometidos, As atticulagdes afetadas pela ARe tipicamente encon- tram-se edemaciadas, quentes e dolorosas, podendo suge- Tir artrite séptica. Quando quirodéctilos e pododctilos so acometidos, apresentam edema difuso e so denominados 78 G@Modcel dedos “em salsicha” ou dactilites (Figura 20), um achado caracteristico da ARe e da AP. Na ARe, ocorrem em 50% dos Pode haver, ainda, inflamagao dos tendées, ligamentos, fascias e suas inserg6es. Entesite (Figura 21) é mais frequen. te na inserg3o da fascia plantar ou na insergdo do tendo de aquiles no calcdneo, levando a uma das manifestagoes ‘mais frequentes da doenca: dor no calcanhar. Outros locals. comuns de entesite incluem tuberosidade Isquidtica, crista iliaca e tuberosidade tibial Lombalgia e dor nas nédegas so comuns na ARe e ocor- rem em aproximadamente 50% dos casos, provavelmente causadas por envolvimento inflamatério da coluna e da ar- ticulagao sacroiliaca. Entretanto, as alteragdes radiogréficas no esqueleto axial esto presentes em 20% dos pacientes. Nos casos que se tornam crénicos e ndo ficam autolimita- dos, 0 envolvimento radiogrsfico axial chega a 70%. b) Manifestacdes extra-articulares Uretrite no gonocécica, quando presente, em geral & ‘a 1? manifestagdo e ocorre nas formas pés-venérea e pé: -entérica, Distiria e descarga uretral purulenta sao os sinto- ‘mas mais tipicos no homem, mas esto presentes, ocasio- nalmente, prostatite e/ou epididimite, Mulheres podem ter distria, corrimento vaginal, cervicite e/ou vaginite. Pacien- tes assintomticos para inflamacdo genital frequentemente tm piaria estéril, principalmente na 1® urina da manna.Medcel Habitualmente, C. trachomatis é causa de uretrite ou cervicite e 0 agente-gatilho para a ARe. Neisseria gonor- thoeae também pode ser encontrada no trato genital ¢ geralmente coexiste com infecco por Chlamydia, mas no causa ARe. 14 Ureaplasma urealyticum pode causé-la, Conjuntivite ocorre em 1/3 dos casos e, quando pre- sente, geralmente acompanha a uretrite ou se desenvolve varios dias apés. Como 0s sintomas so transitérios e leves, deve-se questionar sobre irritagao ocular recente, especial: mente pela manhi, o que sugere inflamagao ocular. Os pa: cientes podem apresentar hiperemia conjuntival bilateral, com sensago de queimacdo e exsudato. A conjuntivite nao tem relacdo com HLA-B27. Uvelte anterior aguda (irite) tipicamente é unilateral, mas pode ser bilateral, acompanhada de conjuntivite com ceritema ocular importante, dor, borramento visual e fotofo- bia (Figura 22). Ocorre com menor frequéncia que na EA (15 2 20%) e pode ocorrer e recorrer em qualquer momento do curso da doenga. Alguns pacientes podem desenvolver uve- ite anterior crénica que pode resultar em perda da visdo. ESPONDILOARTRITES SORONEGATIVAS © ceratoderma blenorragico (Figura 23) é um tipo de lesio cutanea papulodescamativa que acomete as regiGes plantar e palmar, assemelhando-se a psorfase pustulosa, Ocorre em cerca de 25% dos pacientes com ARe e pode afetar outras dreas. Quando atinge o lelto subungueel, as. unhas das maos e dos pés podem tornar-se quebradicas e ‘opacas, assemelhando-se as alteragBes encontradas nas in- feces micéticas e psoriasicas. A balanite circinada (Figura 24), uma lesdo caracteristi- ca que envolve a glande peniana, aparece como ulceragbes serpiginosas ao redor da uretra. Ulceras orais podem apa- recer na lingua e no palato, indolores. O paciente deve ser questionado sobre essas alteracées, Outras complicagées sdo menos comuns, como a aor- tite, que ocorre em 1 a 2% dos pacientes. Regurgitagao da valvula aértica e bloquelo cardiaco s80 consequéncias cli- nicas do processo inflamatério, Amiloidose por amiloide A tem sido descrita em alguns casos e se manifesta por pro- teindria ou sindrome nefrética. A ARe tem sido relatada com frequéncla em pessoas com HIV, e sua prevaléncia e gravidade podem estar aumen- tadas em associagio aos virus. Estudos recentes mostram que 0 HIV isolado no causa a doenca, mas sua associag3o a outras doencas, como infeccSo por Chlamydia, pode ser responsavel pelo desenvolvimento de ARe. 79EEE B- Achados radiogréficos Anormalidades na radiografa no s4o encontradas nas fases iniciais da doenca. Alteragdes encontradas so reagao periosteal e erosdes ésseas no caledneo, na insercao da fis- Gia plantar e/ou no tendo de aguiles. Achados similares podem ser encontrados em pacientes com EA ou AP. Algu- mas alteragBes so mais comumente vistas nos pés, envol- vendo as articulacdes metatarsofalangianas com destruicao éssea. Alteracées radiograficas do esqueleto axial incluem sa- croileite, frequentemente unilateral ou bilateral assimétri- ca, e sindesmofitos, mais grosseiros e unilaterais se compa- rados com os que ocorrem na EA. C- Achados laboratoriais ‘Achados inespecificos podem incluir leve anemia nor- mocitica normocrémica de doenca crénica, leucocitose © trombocitose discretas. Os reagentes de fase aguda (PCR, VHS) esto aumentados, FAN e FR so negativos, e HLA-827 6 positive em aproximadamente SO a 80% dos pacientes brancos com artrite reumatoide. ‘A anélise do liquido sinovial mostra alteragbes do tipo inflamat6rio, podendo atingir altos niveis de leucdcitos. A pesquisa de agentes infecciosos, incluindo gonococo, deve ser feita para excluir artrite séptica. D - Diagnéstico O diagnéstico & felto por achados clnicos e laborato- tials. A presenca de oligoartrte assimétrica, soronegativa {FR negativo) em pessoa jovem, deve alertar o médico para © diagndstico de ARe. Antecedentes de diareia e doenca venérea podem ser informacées adicionais Dever ser exciuidas infeccSo gonacécica e outras for- mas de artrite séptica. Em todas as pessoas com sinais de inflamacao baixa do trato geniturinario, deve ser feita a pes- 4uisa de N. gonorrhoeae eC. trachomatis, O diagnéstico diferencia! inclui ainda outras formas de espondiloartrites, atrite reumatoide (que pode iniciar-se de forma oligoarticular), infec¢o gonocdcica disseminada, infeccSes virais agudes e endocardite bacteriana, eee ~ Artite periféria que se desenvolve apés certas infeccdes dos aparelhos geniturinario e gastrntestinal (infeccbes geniturind- Flas no gonocéclcas, geralmente por Chlamydia trachomatis, ou doenga diarreica por Shigeo, Salmonella e Campylobacter}; = Acomete mais homens jovens (relagSo entre homens e mulhe- res éde 9:1); = Oligoartrite assimétrica com predominio nos membros in- feriores; + Entestes (por exemplo, calcaneodinia) e dactilites; Pode ocorrer envolvimento axial, que se associa & presenga de HLAB27; = Inicio agudo (1.24 semanas aps a infeccao desencadeante); 80 GMedcel +« Manifestagbes extra-articulares: uretite no gonocécica, con- Juntivte, uvelte anterior aguds (rte), ceratoderma blenorrégi- 9, balanite cicinads ~Assoclago a HIV E-Tratamento Na fase articular aguda, inicia-se o tratamento com Al- NHs, Os corticoides estao reservados para casos de enteso- patia e artrites persistentes, sendo utlizadas baixas doses de prednisona Quando hé evolugao para doenca articular crénica, po- dem ser utilizados sulfassalazina ou metotrexato nos casos periféricas. H4 relatos de uso de agentes anti-TNF (adall- mumabe, etanercepte ou infliximabe) em pacientes que cronificam 0 envolvimento articular, sobretudo axial, nas mesmas dosagens e vias de administragio jé referidas na Tabela 12 da EA, ‘A administractio de antibiéticos deve ser considerada ‘quando ha infecc3o. Nas infecgdes entéricas, esta indicado © tratamento quando a infeccao nao é autolimitada, Os se- guintes antibiéticos podem ser utlizados: ciprofloxacino ou sulfametoxazol-trimetoprima. A pacientes com infeccao do trato geniturinario por Chlamydia esto indicados a tetraci- clina ou seus derivados. 5. Artrite relacionada a doencas infla- matorias intestinais (enteroartrites) A.- Apresentacao clinica Aartrite periférice ocorre em cerca de 20% dos pacientes ‘com Doenge de Crohn (OC) ou Retocolite Uicerativa (RU). A prevaléncia ligeiramente maior na DC. Pode ocorrer aco- metimento periférico, com artralgias migratérias ou artrite aditiva, no erosiva, oligoarticular, usualmente assimétrica ‘epredominantemente de membros inferiores, acometendo mais comumente joelhos, tornozelos e pés. Grandes der- rames articulares, especialmente nos joelhos, so comuns. Deformidades so raras. A artrite periférica pode acompa- ‘thar a atividade da doenga inflamatéria intestinal e melho- rar com o controle desta. Na RU, a colectomia para controle da doenca intestinal pode levar 8 remissao da artrite, mas isso no acontece na OC. A presenga de artrite periférica ‘enteropatica no se associa a presenca de HLA-B27 Acometimento da coluna, incluindo sacroileite, aconte- ‘ce em cerca de 10% das pessoas com doencas inflamatérias intestinas e frequentemente é assintomatico. omens de- senvolvem complicagdes mais habitualmente que mulheres (8:1). 0 envolvimento axial ter curso independente da ati- vvidade da doenca intestinal, ea colectomia terapéutica no se reflete na atividade de doenca axial. 0 HLA-827 € encon- trado com menor frequéncia nessa doenca (aproximada- ‘mente 50% nos casos com envolvimento axial). Os sintomas linicos, sinais e achados radiol6gicos das espondiloartritesGMedea! associadas 2 doencas intestinais sdo indistinguivels da EA. O aparecimento da artrite pode anteceder os sintomas gas- ntestinais, apresentando-se inicialmente como uma for- ma indiferenciada da EA. Manifestagdes extra-articulares da doenga inflamatoria intestinal também podem ocorrer em 24% dos casos: a com- plicacdo cuténea mais comum é o eritema nadoso, que cos- ‘tuma acompanhar a atividade inflamatéria intestinal e art cular periférica. O pioderma gangrenoso é menos frequente, mas & mais grave, com aparecimento de ticeras profundas e dolorosas na pele. E possivel haver tilceras orais recorrentes na DC, as quais refletem a atividade intestinal na DC. Uvelte anterior aguda, unilateral, alternante, similar Aquelas encontradas nas outras espondiloartrites, é en- contrada em 11% dos casos de enteroartrites. Na DC, pode ‘ocorrer uveite granulomatosa, mais grave e persistente, Fe- bre e perda de peso também séo comuns. B - Achados radiograficos Aartrite periférica nao é erosiva as radiografias, exceto ‘no quadril. Os achados axiais so semelhantes aos da EA, com sacroilefte e envolvimento da coluna simétrica, com sindesméfitos bem verticalizados e delicados. A RMN pode mostrar sacrolleite inicial assintomatica nesse grupo. C- Achados laboratoriais ‘anemia é comum e reflete inflamagio cronica e perda sanguinea gastrintestinal. Pode haver leucocitose e trom- bocitose. As provas de fase aguda, como PCR e VHS, esto elevadas na atividade da doenca. FR e FAN slo negativos, mas 0 ANCA pode ser positivo, geralmente com padro pe- rinuclear (p-ANCA), Artrite periférica (20% dos pacientes com DC ou RU); = No erosiva, oligoarticular, assimeétrica e predominantemente ddos membros inferiores;, Pode acompanhar a atvidade da doenca inflamatéra intestinal €e methorar com 0 seu controle; + Artrite perférica enteropatica ndo se associa & presenca de HUA-B27; ~Envolvimento axial: mais comum em homens; Curso independente da doenca intestinal «Associagdo a HLA-B27;, + Sindesmofits finos e regulares; - Sacrolleite frequentemente assintomstica; = Manifestagbes extra-articulares: eritema nodoso e pioderma gangrenoso; - Uvette, D-Tratamento Os principios terapéuticos s80 os mesmos da EA. Os Al- NHs, entretanto, no so prescritos de rotina 2 pacientes ESPONDILOARTRITES SORONEGATIVAS com artrite enteropatica, pois podem desencadear ativida- de da doenca inflamatoria intestinal, particularmente da DC. Além disso, é possvel causa ulceragso ou sangramento intestinal econfundir com atividade de doenca.€ preferivel (0 uso de corticoides em baixas doses, podendo ser elevadas €em casos de inflamacéo intestinal importante. Os corticoi des também padem ser usados por via intra-articular em casos de arrite periférca. ‘As drogas de base mais utlizadas para o tratamento dos surtos de atvidade intestinal sio 05 derivados da 5-ASA, a mesalazina e a sulfassalazina. Esta titima também pode controlar atividade articular periférica, mas no axial. Aos casos perifricos, mesmo sem evidéncia cientfca clara, metotrerato e azatioprina podem ser indicados. Medica mentos com a¢ao anti-TNF, particularmente o infliximabe @ 0 adalimumabe, tém-se mostrado efetivos no controle da doenca intestinal e articular axial e perféica, inclusive com fechamento de fistulas na DC. O etanercepte se mos trou eficaz no controle da doenga articular, mas néo da DC intestinal propriamente dita, Acredta-se que diferengas na forma de inibicdo do TNF sejam responsaveis pela diferenca na forma de tratamento. As doses dos medicamentos sio as mesmas descritas na Tabela 12 da seco de EA. 6. Artrite psoriasica AAP forma um grupo heterogéneo de manifestacdes articulares inflamatérias crénicas em associaco & psoria~ se, uma doenca inflamatéria cuténea, caracteristica pela presenga de lesdes eritematodescamativas, principalmente nas faces extensoras do corpo, podendo acometer também © couro cabeludo, as palmas e as plantas, éreas flexoras e tunhas, com alteragdes caracteristicas. AAP pode apresentar-se de muitas formas: monoartr- te, oligoartrite assimétrica, envolvimento de articulagdes axiais (com caracteristicas de espondiloartropatias sorone gativas), poliartrite simétrica (semelhante artrite reuma toide)e artrite mutilante. ‘Aprevaléncia da AP é de aproximadamente 0,1 a 1%. A artrite ocorre em 10% dos pacientes com psoriase. O aco- metimento da pele costuma preceder a artrite em 75% dos, 2505, com inicio simulténeo em 10% dos pacientes. Na mi- noria restante (15%), a artrite pode anteceder o surgimento dda psoriase em cerca de 2 anos. A relagao entre homens fe mulheres é de 1:1, exceto em subtipos especificos, com predominancia do sexo feminino na forma pollarticular si- métrica e do sexo masculino na forma com envolvimento axial. A idade de maior prevaléncia esta entre os 30 € os 55 anos, ‘A etiologia da psoriase é desconhecida, Fatores genéti- os, ambientais e imunol6gicos estéo envolvidos na susceti- bilidade e na expresso da doenca. A- Achados clinicos Classicamente, a AP apresenta 5 formas clinicas: 81 eySEE. E ‘A forma clinica mais frequente acomete até 4 merce Sicdogfen pose pense con ie See are dare reales (70%) forma assimétrica, Dactilites so comuns, carac- tema os deaes"om suche Apreans que aria smite 22 ca evs remote com ern eho metinato de cap ratsctalangitas © Folate st raraganas pronase, pode ‘acometer concomitantemente as articulagBes Interfalanglanas distals, cassicamente no afe- tadas na artrite reumatoide (Figura 25), ‘Acomete exclusivamente as articulagBes inter Envolvimento _falangianas distal (Figuras 26 e 27), geralmente das Interfalan- estando associado 3s esBes ungueais tipicas da ianas distals _psoriase (unha “em dedal” ou pitting nal}; pode. (5%) acometer conjuntamente pacientes com outros padres em até 50% dos casos, a forma clinica menos frequente e mais grave, acometendo geralmente individuos jovens, na Artrite mutt- 28 e na 38 décadas de vida. Afeta as pequenas, lante (<5%) _articulagdes das mos e dos pés, evoluindo para, deforrnidades importantes (Figura 28) e encur tamento dos dedos (dedos “telescopados’). Com envolvimento do esqueleto axial, com es Forma espon- onilite sacrollelte, Pode acompanhar as ou: ditiea (556) Pond leite. Pode acompant tras formas em até 40% dos casos. {As formas de apresentagdo da doenca podem sobrepor- -se com o passar dos anos. Pacientes com doenca estabele- ida tém mais doenga poliarticular. a) Artrite periférica Costuma ser oligoarticular no inicio da doenga, mas, com © passar dos anos e um niimero maior de articulagbes sendo ‘acometidas, tende a tornar-se poliarticular. Algumas caracte- risticas ajudam a diferenciar a AP da artrite reumatoide: 2 AP 4 mais frequentemente assimétrica, pode acometer as inter- falangianas distais (poupadas na artrite reumatoide), tem FR costumeiramente negativo (embora possa ser positive numa minoria de casos — <10% se medido por ELISA), acomete ho- mens e mulheres igualmente e tem caracteristicas radiogré- ficas peculiares com a lesSo tipo pencilsin-cup. Pode, ainda, ‘manifestar-se como artrite mutilante. b) Envolvimento axial AAP pode acometer sacroiliacas e coluna. Entretanto, assim como nas ARes e diferentemente da EA e das espon- dliloartropatias associadas a doengas inflamatorias intes- tinais, 0 envolvimento axial costuma ser assimétrico, com sindesméfitos grosseiros. Apenas parte dos pacientes com manifestagdes radiogréficas tem clinica de dor inflamatéria associada. A grave limitag3o do esqueleto axial, como na EA, também é menos comum. ) Outras manifestacdes articulares/periarticulares Outras manifestagdes podem ser entesites, dactiites e tenossinovites. As primeiras costumam acometer a inser- 82 GModcel 20 do tendo de aquiles e da féscia plantar no calcéneo, levando a tipica dor em tornozelos das espondiloartrites (calcaneodinia). Pode acometer também as enteses em jo- elhos, ombros e ossos da pelve. As dactilites, ou dedos “em salsicha", so tipicas da AP e da ARe, afetando principal mente os pés, mas também as mos. A dactilite resulta da artrite dos dedos com tenossinovite dos flexores do dedo envolvido, levando a edema difuso do dedo. As tenossino- vites costumam acometer os tendses flexores dos dedos & © extensor do carpo (pouco acometido na AR) e provocar nédulos e muita limitago funcional, z 1Ge aaa Eee A psoriase cuténea constitui pré-requisito para o diagnéstico. A psoriase vulgar & a forma mais comum de apresentacdo associada & AP. A lesio psoridsica tipica é bem delimitada, em placas, eritematosas e descamativas (Figura 28), e se manifesta pelo acometimento das su- perficies extensoras, principaimente dos cotovelos e joe- thos. Pode acometer 0 couro cabeludo, as pregas gliteas, © sulco intergliteo e areas flexoras dos membros e do tronco (sulcos inframamérios, umbigo, regio inguinal). A psoriase gutata também se associa 2 AP, mas é menos comum. 0 envolvimento das unhas pode ser 0 Unico achado nico em pacientes que desenvolvem artrite. Os principais achados s30 depresstes (pitting nail ou unha “em decal” = Figura 30}, onicdlise, depresses transversais, cerato- se, descoloracao amarelo-amarronzada (sinal “da gota de 6leo”). Nenhuma dessas alteracdes ¢ especifica da psoria- se. O envolvimento ungueal correlaciona-se com o envolvi- mento das interfalangianas distals. Na presenga de quadro articular sugestivo de AP, na auséncia de lesGes em faces extensoras © ungueais, ¢ mandatério pesquisar toda a su- perficie corpéree do paciente, desnudo, para buscar lesbes em regides mais escondidas. ESPONDILOARTRITES SORONEGATIVAS a ESET RT EET Envolvimente ocular tipico das espondiloartrites tem sido observado, com uvelte anterior aguda em 7% dos ca- 05. Outros achados, como insuficiéncia aértica, uretrite asséptica, colite inespecifica, fibrose pulmonar dos lobos ‘superiores e amiloidose, podem ocorrer, porém so raros & menos frequentes que nas outras espondiloartrites. Diversos aspectos radiogrficos podem ser encontrados rradoenca. A artriteperiférica gralmente causa estes assi- métricas e se manifesta radiograficamente por erosdes 6s- ‘seas destrutivas, com proliferacao dssea intensa associada, inclusive em interfalangianas distais. A destrui¢ao éssea in- tensa (ostedlise) pode provocar esculpimento e afilamento da porcio distal das falanges e lesio “em aspecto de taca” nas porgdes proximais. Uma falange afilada distalmente ‘em articulacdo com outra cuja base foi alargada em forma de taca leva a caracteristica lesdo tipo pencil-in-cup (Figura 31). A artrite mutilante se manifesta radiograficamente por total desarranjo articular e intensa (e até total) destruicio 83BEE éssea. O envolvimento axial é caracterizado por formagio de sindesméfitos grosseiros, no marginals, na coluna, or- ganizados de forma assimétrica, e sacroleite também gros- seira e assimétrica. A anquilose na coluna e em sacroiliacas também é possivel. ee C- Diagnéstico Segundo os critérios de CASPAR, deve ser feito com base na presenca de psorlase atual, historia pessoal ou familiar de psoriase cutdnea, presenga de alteragées ungueais de psoriase, negatividade do FR, presenca de dactiite e evi- dncia radioldgica de formagao dssea justa-articular, que no ostedfites. A artrite reumatoide geralmente é poliarti- cular simétrica (mas pode se iniciaroligoarticular, @ AP pode ser poliarticutar), com FR positivo em 75% dos casos, contra menos de 10% nos casos de AP, sem lesées tipo pencil-in- -cup ou grande formacdo éssea adjacente as éreas de ero- so, sem psoriase associada (embora artrite reumatoide e psoriase possam coexistr pela alta prevaléncia de ambas na populacdo: 1 e 3%, respectivamente}, sem quado articular axial, dactltes ou entesites sugestivos de espondiloartrites ‘e sem envolvimento da interfalangiana distal. As outras es- pondiloartrites se distinguem pelos achados mucocut3neos € radiogréficos e pela osteoartrite, principaimente quando ‘a AP acomete as interfalangianas distais, também envolvi- das na osteoartrite Segundo os critérios de CASPAR, 0 diagndstico de AP deve ser obtido com base na Tabela 17. SERRE oe Cert an erence 3 pontos nos seguintes critérios: Psoriase cutinea atual 2 pontos Histbria de psoriase ponte Hlstdria familiar de psoriase 1 ponte 84 Dactiite ponte Necfomasio dss jaar a FR negative ponte Distrofia ungueal ponte D - Diagnéstico diferencial - Artrite reumatoide; ‘Outras espondiloartrites; - Osteoartrite; - Sindrome SAPHO. E- Tratamento Os anti-inflamatérios sao utilizados para a dor articular, periférica e axial. Os corticoides podem ser utilizados em baixas doses em casos de artrite periférica, mas devem ser evitados porque sua retirada pode piorar © quadro cuta- neo. Injepdes intra-articulares de corticaide podem ser fei- tas episodicamente em mono ou oligoartrites, tendo efeito sintomatico répido, mas transiterio; s6 deve ser realizadas aso no haja lesdo cutanea sobre a via de acesso articular, pois a lesdo da psoriase ¢ infectada, Nos casos no responsivos com envolvimento periférico, podem ser utilizados metotrexato, sulfassalazina, ciclospori- na é leflunomida, todos com algum beneficio articular peri- férico e cuténeo, 8 excecao da sulfassalazina, sem beneficio cutaneo. Os agentes anti-TNF (adalimumabe, etanercepte, infiximabe e golimumabe) tém beneficio provado nas mani- festagbes cuténeas e articulares axials e periféricas. Quando houver quadro axial importante ou falha de outros agentes para o quadro articular periférico ou para a pele, esses agen- ‘tes estario indicados. Entretanto, quando indicados para o quadro cutaneo, a dose dos anti-TNFs é maior do que a nor- ‘malmente prescrita para o quadro articular. ‘Outros agentes biolégicos usados no tratamento da pso- riase cutanea (alefacepte, efalizumabe) nao so usados na forma articular, e outros agentes biolégicos usados para AR. 1ndo tém beneficio provado para AP. 7. Miscelanea ‘A- Sindrome SAPHO E um diagnéstico diferencial das espondiloartrites soro- nnegativas, sobretudo com a AP, em que o quacro de pustu- lose plantar pode simular psoriase palmoplantar. Pode pro- vvocar, ainda, sacroileite, hiperostose vertebral e entesopatia. B - Doenga de Whippie E uma doenga cronica sistémica rara de dificil diagnésti- co. € potencialmente grave e envolve qualquer érgio, mas Co intestino delgado é afetado na maioria dos pacientes.GMedeal A relagdo entre a doenca de Whipple e HLA-827 no clara, e os resultados de estudos recentes no suportam a incluso da doenga de Whipple no conceito de espondilo- artropatia, ‘A doenca de Whipple é muito mais frequente em ho- mens que em mulheres (proporgo 9:1). As queixas mais comuns séo diarreia, perda de peso severa, febre e artrit. Linfadenopatia cervical e axilar, hiperpigmentacao genera- lizada e serosite também so caracteristicas comuns. Ra- ramente, o sistema nervoso pode estar envolvido. Artrite periférica 6 observada em 80% dos casos e pode preceder as queixas intestinals por até 5 anos. Flares dos sinals arti- culares no esto relacionados com os sintomas intestinais, © padrio de envolvimento articular principalmente po- liarticular e simétrico, Encontram-se balxas concentragbes séricas de carote- no e anemia e hipoalbuminemia e baixas concentracGes de ferro sérico sao as alteragdes laboratoriais mais frequentes, juntamente com aumento de gordura nas fezes. 0 liquido sinovial contém némero varidvel de células (4.000 2 100.000 células/mm*), que séo predominante- mente polimorfonucleares (até 100%). As lesdes erosivas ras radiografias sdo geralmente ausentes, embora a artrite destrutiva tenha sido relatada. A incidéncia de envolvimen- to axial 6 controversa, variando entre 8 e 20%. 0 tratamento consiste na administracdo de antibisticos adequados, geralmente tetraciclinas, por pelo menos 1 ano, -geralmente sendo curativa, mas a doenca pode recorrer. C- Artropatia associada a doenga celiaca Muitos disturbios, como dermatite herpetiforme, hipo- esplenismo e desordens autoimunes, tém sido associados & doenga. Varios relatos tém-se centrado sobre a ocorréncia de artrite relacionada & doenca celiaca em um numero li- 8. Resumo ESPONDILOARTRITES SORONEGATIVAS mitado de casos. Varios pacientes nos quais a patologia do Intestino foi diagnosticada também apresentam artrite pro- ‘eminente que se resolve com dieta livre de gluten. A distribuiggo da artrite varia. Coluna lombar, quadril, joelhos e ombros so mais comumente afetados, seguidos de cotovelo, punho e tornozelo em menos de 50% dos pa- cientes. O comprometimento articular periférico ¢ relativa mente simétrico e acompanhado de rigidez matinal e ede- ma articular. As alteragBes radiogréficas sao raras. ‘A alta frequéncia de HLA-B8 e HLA-DR3 nos pacientes com doenga celiaca tem sido repetidamente relatada. tratamento inclui instituicdo de dieta isenta de gluten e resolve ambos os problemas: articulares e as alteracBes na permeabilidade intestinal. D - Artropatias associadas a cirurgia de bypass in- testinal Entre 1954 e 1983, mais de 100.000 individuos foram submetidos a cirurgia de bypass jejunoileal como tratamen- to para obesidade mérbida. Inicialmente, procedimentos de revascularizago jejunocélicos foram realizados, mas, por causa de graves complicages metabdlicas, foram aban- donados e substituidos por cirurgia de bypass jejuncileal, Entretanto, essas técnicas também levaram a complicagoes 1p6s-operatérias em mais de 25% dos pacientes. Essa artrite latrogénica associada & cirurgia de bypass jejuncileal, reco- nhecida como a sindrome da “artrite-dermatite’, levou a importantes avangos na compreenséo das doengas articu- lares inflamatorias. A artrite do bypass também pode ocorrer em pacien- tes que no tenham sofrido cirurgia de bypass intestinal, ‘mas que tenham tido algum acometimento intestinal, como quadro inflamatério ou diverticular, ou ainda desarranjos Intestinais que causem sobrecrescimento bacteriano. mamta rapes Prevalencia 301% Homem:mulher Basa ‘Actrite axial 100% sactoleite Bilateral Actrite periférica 25% Uveite 30% Dactilite Incomum HUA-B27 90% Eee as i “= AINHS (<3 meses); -DMCDs; Ee - Bioldgicos (anti-TNF): - DMCDS + biolbgicos. -AINHS (em baixas doses); ~Ant-TNE. 01% 0,01 20.05% 4a oa 20% 20% Unilateral Unilateral 60.95% 90% 15% 15.3205 25% 30.50% 40% 50.2 80% 50% 90% ~AINHS; + Blol6gicos (ant-TNF); = InfecrSo (ciprofloxacino ou sulfametoxa- zoltrimetoprima). 85 Couey