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MINISTERIO
DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SALUD
Gua de Prctica Clnica
sobre lactancia materna
MINISTERIO
DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD
OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SALUD
Vitoria-Gasteiz, 2017
Un registro bibliogrfico de esta obra puede consultarse en el catlogo de la red Bibliotekak del Gobierno
Vasco:http://www.bibliotekak.euskadi.eus/WebOpac
Internet: www.euskadi.eus/publicaciones
NIPO: 680-16-068-2
Este documento se ha realizado al amparo del convenio de colaboracin sus-
crito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de
Economa y Competitividad, y Osteba, en el marco del desarrollo de actividades
de la Red Espaola de Agencias de Evaluacin de Tecnologas y Prestaciones del
SNS, financiadas por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
MINISTERIO
DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD
Presentacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Autora y Colaboraciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Recomendaciones de la GPC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2. Alcance y Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3. Metodologa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
7. Extraccin de calostro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Mara Teresa Hernndez Aguilar. Pediatra, Consultora Certificada en Lactancia Materna (IBCLC),
Responsable de la Unidad de Lactancia Materna y Coordinadora Nacional de la IHAN. Departamento de
Salud de Valencia- Dr. Peset. Valencia.
Nora Ibargoyen Roteta. Metodloga. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco
(Osteba). Departamento de Salud el Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz.
Rosana Fuentes Gutirrez. Gestora de proyectos. Servicio de Evaluacin de Tecnologas del Pas Vasco
(Osteba). Departamento de Salud del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz.
Coordinacin
Coordinacin clnica
Coordinacin metodolgica
Nora Ibargoyen Roteta. Metodloga. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco
(Osteba). Departamento de Salud del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz.
Rosana Fuentes Gutirrez. Gestora de proyectos. Servicio de Evaluacin de Tecnologas del Pas Vasco
(Osteba). Departamento de Salud del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz.
Colaboracin
Lorea Galnares Cordero. Documentalista. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas
Vasco (Osteba). Departamento de Salud del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz.
Itziar Etxeandia Ikobalzeta. Metodloga. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas
Vasco (Osteba). Departamento de Salud del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz.
Mara Graciela Rodrguez Garavano. Bioqumica y Analista clnico. Sant Pol de Mar. Barcelona.
Andrea Juliana Sanabria Uribe. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. Barcelona.
Gemma Villanueva Hernndez. Metodloga. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas
Vasco (Osteba). Departamento de Salud del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz.
Asun Gutirrez Iglesias. Edicin y difusin. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas
Vasco (Osteba). Departamento de Salud del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz.
Ana Beln Arcellares Dez. Edicin y difusin. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del
Pas Vasco (Osteba). Departamento de Salud del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz.
Colaboracin experta
Josefa Aguayo Maldonado. Jefa de Seccin de Neonatologa y Directora de la Unidad de Gestin Clni-
ca de Neonatologa. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Juana Mara Aguilar Ortega. Enfermera coordinadora de lactancia materna. Hospital Universitario 12
de Octubre. Madrid.
Carmela Baeza Prez-Fontn. Mdico de Familia, Consultora Certificada en Lactancia (IBCLC) y responsa-
ble del rea de Lactancia Materna. Centro de Atencin a la Familia Races. Madrid.
frica Cao Aguilar. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario San Cecilio. Granada.
M Isabel Castell Lpez. Matrona. Servicio de Urgencias Obsttricas y Ginecolgicas. Hospital Llus
Alcanys. Xtiva, Valencia.
Jaime Dalmau Serra. Exjefe de Seccin de la Unidad de Nutricin y Metabolopatas (jubilado). Hospital
Infantil La Fe. Valencia.
Andrea Codoer Canet. Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Hospital La Plana. Vila-real, Castelln.
M ngeles de Cos Cosso. Jefa de Servicio y Profesora Titular Universitaria. Servicio de Farmacologa
Clnica. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla - Universidad de Cantabria.
Edurne Estvez Bernal. Miembro del equipo de redaccin de Crianza Natural, S.L.
Mara Garca Franco. Enfermera y Supervisora clnica de la Unidad Neonatal del Hospital Universitario
de Cruces. OSI Ezkerraldea Enkarterri Cruces. Vizcaya.
Adolfo Gmez Pap. Especialista en Neonatologa y Profesor Asociado de Pediatra. Hospital Universi-
tari de Tarragona Joan XXIII y Universitat Rovira i Virgili. Tarragona.
Carlos Gonzlez Rodrguez. Pediatra y Presidente de la Asociacin Catalana Pro Lactancia Materna.
Juan Jos Lasarte Velillas. Pediatra de Atencin Primaria. Centro de Salud Torre Ramona. Zaragoza.
Patricia Lpez Izquierdo. Consultora Certificada en Lactancia Materna (IBCLC) y miembro de la Aso-
ciacin El Parto es Nuestro.
frica Mediavilla Martnez. Exjefa del Servicio de Farmacologa Clnica (jubilada). Hospital Universi-
tario Marqus de Valdecilla. Santander.
Zulema Mills Graullera. Voluntaria y asesora de lactancia de la Asociacin Sina, Lactancia y Crianza.
Iratxe Ocerin Bengoa. Jefa de Servicio de Ginecologa. Hospital de Mendaro. OSI Debabarrena,
Guipzcoa.
Carmen Rosa Palls Alonso. Jefa del Servicio de Neonatologa. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Adelina Prez Alonso. Tcnica en Gestin Sanitaria. Representante de Pas Vasco en la Estrategia de
atencin al parto/salud reproductiva del SNS. Organizacin Central de Osakidetza, Subdireccin de Asisten-
cia Sanitaria. Vitoria-Gasteiz.
M del Pilar Serrano Aguayo. Mdica especialista de rea de Endocrinologa y Nutricin. Unidad de
Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Alicia Valtierra Prez. Matrona, Supervisora del rea de Partos y Jefa de Estudios. Unidad Docente de
Matronas, Hospital Universitario de Basurto, OSI Bilbao Basurto. Bilbao.
N. Marta Daz Gmez. Pediatra, Coordinadora del Comit de Lactancia Materna de la AEP y Profesora
Titular Universitaria. Seccin de Medicina, Enfermera y Fisioterapia, Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad de La Laguna. Santa Cruz de Tenerife.
Mara Gormaz Moreno. Especialista en Neonatologa y Coordinadora del Banco de Leche Materna.
Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia.
Salom Laredo Ortiz. Dra. en Farmacia y cofundadora de la Asociacin Amamanta. Servicios Cen-
trales de Investigacin. Universidad de Valencia.
Olalla Elena Lpez Suarez. Especialista en Neonatologa y Coordinadora del Banco de Leche Materna.
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.
Victoria Navas Lucena. Coordinadora del Programa de Lactancia Materna en Recin Nacidos de Riesgo
de La Liga de La Leche de Andaluca. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga.
Beln Padilla Ortega. Mdica Adjunta del Servicio de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infeccio-
sas. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Jos M Paricio Talayero. Pediatra y Subdirector mdico del Hospital Francesc de Borja. Ganda, Valencia.
Y a Mara Prez-Serrano Serrano, por su colaboracin como madre que est amamantando.
Sociedades Colaboradoras
Asociacin de Matronas de Euskadi- Euskadiko Emaginen Elkartea
Asociacin Besartean, de Apoyo a la Lactancia Materna y a la Crianza
Asociacin El Parto es Nuestro
Asociacin Espaola de Matronas (AEM)
Asociacin de La Liga de la Leche
Asociacin para la Promocin e Investigacin Cientfica y Cultural de la Lactancia Materna (APILAM)
Asociacin Va Lctea
Asociacin Espaola de Pediatra (AEP)- Comit de Lactancia Materna
Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria (AEPap)
Federacin de Asociaciones de Matronas de Espaa (FAME)
Federacin Espaola de Asociaciones Pro-Lactancia Materna (FEDALMA)
Grupo de Apoyo a la Lactancia AMAMANTA
IHAN- Iniciativa para la Humanizacin de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia
SINA, Asociacin de apoyo a la lactancia materna y crianza con apego en Valencia
Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO)
Sociedad Espaola de Neonatologa (SENeo)
Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas (SEIMC)
Miembros de estas sociedades y asociaciones han participado en la autora, colaboracin y revisin exter-
na de la GPC.
Declaracin de inters: Todos los miembros del Grupo de Trabajo, as como las personas que han
participado en la colaboracin experta y en la revisin externa, han realizado la declaracin de inters que
se presenta en el Anexo 24.
Sesgo de publicacin
Alta probabilidad (-1)
Moderada
Baja Estudios
observacionales
Muy baja Otros tipos de
diseo
La inmensa mayora de las personas La mayora de los pacientes deberan La recomendacin puede ser adop-
estaran de acuerdo con la accin re- recibir la intervencin recomendada tada como poltica sanitaria en la ma-
comendada y nicamente una pe- yora de las situaciones
quea parte no lo estaran
La mayora de las personas estaran Reconoce que diferentes opciones Existe necesidad de un debate im-
de acuerdo con la accin recomen- sern apropiadas para diferentes pa- portante y la participacin de los gru-
dada pero un nmero importante de cientes y que el/la mdico/a tiene que pos de inters
ellos no ayudar a cada paciente a llegar a la
decisin ms consistente con sus va-
lores y preferencias
Primera toma
No se conoce cul es el tiempo mximo que se puede esperar hasta que el recin
nacido se agarre al pecho. Por ello, en recin nacidos sanos, asintomticos, y sin
riesgo de hipoglucemia, se puede observar y esperar a que se agarren al pecho, y
si tras la primera hora no lo ha conseguido, ofrecer ayuda prctica.
Si a pesar de la ayuda prestada no se consigue una primera toma, se debera in-
formar a la madre sobre los signos precoces de hambre (ver Anexo 6), cmo es-
timular al recin nacido mediante el contacto piel con piel y cmo identificar los
signos y sntomas de alarma.
Colocacin y posturas
Colecho en la maternidad
Colecho en el hogar
Se sugiere el colecho en el hogar (en cama o en cuna sidecar) como una opcin
Dbil
que puede ayudar a la madre a mantener la lactancia materna.
Dado que la mayora de las madres, aunque no haya planificado compartir la
cama con sus hijos lo hace en algn momento, se debera ofrecer informacin de
manera sistemtica sobre las condiciones que favorecen un colecho seguro (ver
Anexo 4).
La lactancia materna debera ser a demanda para todos los lactantes sanos, respe-
tando el ritmo nocturno del lactante.
Uso de chupete
Se sugiere evitar siempre que sea posible el uso del chupete durante el primer
Dbil
mes para facilitar el buen inicio de la lactancia materna.
No existe evidencia suficiente para asegurar que el uso del chupete sea benefi-
cioso para la prevencin de la muerte sbita en el lactante amamantado, por lo
que mientras siga tomando el pecho no se debera ofrecer de forma rutinaria.
Sin embargo, en aquellos lactantes que ya estn acostumbrados a utilizarlo sera
mejor no interrumpir su uso durante las horas de sueo en los primeros seis me-
ses de vida.
Datos a recoger
Se deberan recoger los datos de inters para el perodo neonatal inmediato que
se indican en la ficha de historia clnica de lactancia de la Organizacin Mundial
de la Salud (ver Anexo 7).
En el informe de alta de la maternidad debera aparecer toda la informacin rele-
vante para facilitar el seguimiento en Atencin Primaria.
Para recoger la historia de lactancia se deberan utilizar las habilidades en co-
municacin propuestas en el Manual para Consejera en Lactancia Materna de la
Organizacin Mundial de la Salud (ver Anexo 7).
Se sugiere que las madres de recin nacidos que no hayan comenzado a succionar
Dbil de forma eficaz o hayan sido separadas de sus hijos, se extraigan el calostro pre-
cozmente.
Suplementos ms adecuados
Se deberan utilizar las curvas de la OMS para realizar el seguimiento del cre-
cimiento del lactante, as como los puntos de corte establecidos por las mismas,
puesto que son las nicas curvas que muestran cul debera de ser el crecimiento
en condiciones ptimas.
Se deberan recoger al menos el peso para la edad y la relacin longitud/peso para
la edad.
Problemas en el nio
Nio adormilado
Anquiloglosia
Problemas en la madre
Infeccin en la mama
Cultivo de la leche
Paracetamol o el ibuprofeno
Absceso mamario
Se sugiere el drenaje por aspiracin con aguja bajo control ecogrfico como al-
ternativa eficaz al drenaje quirrgico en el tratamiento de abscesos mamarios de
madres lactantes, sobre todo si el dimetro es inferior a cinco centmetros. En
algunos casos pueden necesitarse varios drenajes.
Dbil
En caso de abscesos mamarios mayores de cinco centmetros de dimetro, a la
hora de elegir la tcnica se sugiere tener en cuenta las preferencias de la madre,
ya que la tasa de fracasos del drenaje por aspiracin con aguja bajo control eco-
grfico puede ser mayor que la presentada en los casos de drenaje quirrgico.
A la hora de realizar un drenaje quirrgico, realizar la incisin en la zona ms
distal con respecto al pezn siempre que sea posible para disminuir la probabili-
dad de daar conductos y proporcionar una mayor comodidad para amamantar.
Lactancia materna
6 semanas 3 meses 6 meses
2006 68,4% 52,5% 24,7%
2012 66,2% 53,6% 28,5%
29%
6 meses 2012 2006
25%
54%
3 meses
53%
66%
6 semanas
68%
Figura 1: Comparacin del las tasas (%) de lactancia materna natural en Espaa a las seis semanas, tres y seis meses entre los aos
2006 y 2012 (datos obtenidos del INE)
Figura 2: Comparacin de las tasas de lactancia materna natural a las seis semanas, tres y seis meses en Espaa por CCAA en 2006
El contacto piel con piel (CPP) de la madre con su recin nacido, inmediato e ininterrumpido
tras el parto tiene beneficios importantes. Se ha demostrado que favorece la vinculacin mater-
no-filial y la aparicin de conductas institivas que facilitan el comienzo de la lactancia materna.
Sin embargo, y a pesar de las recomendaciones de la Estrategia del Parto Normal del Ministerio
de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI), todava hay muchos hospitales espaoles en
los que sta no es una prctica habitual.
Por otra parte, en los ltimos aos se han descrito episodios aparentemente letales en re-
cin nacidos en las dos primeras horas tras el nacimiento mientras permanecan en CPP en posi-
cin prono sobre sus madres.
Por todo ello, es necesario preguntarse sobre la importancia de esta prctica, la necesidad
de su implantacin y la existencia de limitaciones para su aplicacin.
Evidencia cientfica
La GPC del NICE (5) recoge la evidencia de la Iniciativa del Hospital Amigo de los Nios
(23), de una revisin Cochrane (24) y de un ECA (25) que muestran que el CPP tras el parto
tiene beneficios sobre la lactancia materna, y recomienda que las mujeres hagan CPP con su re-
cin nacido tan pronto como sea posible tras el parto, evitando la separacin de la madre y el re-
cin nacido durante la primera hora de vida para realizar procedimientos rutinarios. La actua-
lizacin de la gua del NICE (26) incluye nueva evidencia de una revisin Cochrane (27), que
es una actualizacin de la revisin (24) ya incluida en la GPC del NICE, y un nuevo ECA (28),
aunque se mantiene la misma recomendacin.
La gua de la Perinatal Services British Columbia (PSBC) (29) recoge la misma revisin
Cochrane (27) y la evidencia de dos estudios observacionales (30;31) que muestran que du-
rante la primera hora tras el parto los recin nacidos estn alerta y que su reflejo de succin es
Resumen de la evidencia
La realizacin del contacto piel con piel inmediato tras el parto conlleva benefi-
cios ms all de la lactancia materna, ya que influye en la adaptacin del recin
Calidad nacidos al medio, en el establecimiento del vnculo entre la madre y su hijo, en la
moderada regulacin de la temperatura corporal del recin nacidos y en menor llanto (35).
Estos efectos positivos son extrapolables a los recin nacidos por cesrea.
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y direccin de las recomendaciones han sido los siguientes:
1. La calidad global de la evidencia es moderada.
2. El balance entre beneficios y riesgos: el balance entre los efectos deseados y no deseados
favorece la opcin. En el subgrupo de cesreas, probablemente favorece la opcin.
3. Utilizacin de recursos: los recursos que se requieren son probablemente bajos. El coste de
esta prctica es muy bajo. nicamente requiere supervisin por parte de los profesionales
para comprobar que el recin nacido est bien, y dar instrucciones a los padres para que ob-
serven a su hijo durante este tiempo.
4. Equidad: las desigualdades en salud se reduciran. En el caso concreto del parto por ces-
rea, la realizacin del CPP normaliza la experiencia del parto (66), adems de facilitar el
inicio de la lactancia materna. Esto es especialmente importante, ya que en general las tasas
de lactancia materna son ms bajas entre los recin nacidos que nacen por cesrea.
5. Aceptabilidad: la opcin es aceptable para todos los grupos de inters involucrados.
6. Factibilidad: el contacto piel con piel durante las primeras dos horas tras el nacimiento es
factible siempre que se supervise adecuadamente la adaptacin del recin nacido con el fin
de detectar cualquier problema que pueda surgir en el perodo de transicin.
Tras una cesrea, se debern realizar los ajustes necesarios en quirfano y reanimacin que
permitan la supervisin del recin nacido y dejar adems el trax y uno de los brazos de la ma-
dre libres para facilitar el contacto piel con piel.
Por lo tanto, dados los beneficios que se observan en la lactancia a corto y a largo plazo, y
al hecho de que en general es una prctica segura, se recomienda el contacto piel con piel inme-
diato tras el parto mientras se asegura que madre e hijo no estn solos y se realiza la vigilancia
del recin nacido durante el perodo de adaptacin a la vida extrauterina, lo que permitir detec-
tar cualquier problema que surja en esta etapa de transicin.
Las primeras horas tras el nacimiento son un momento crtico en la adaptacin del recin na-
cido al medio extrauterino. Es necesario que durante este perodo, especialmente en las dos
primeras horas, sea observado atentamente por un acompaante debidamente informado o por
un profesional tambin debidamente formado. Por ello, se recomienda:
Asegurarse de que las madres tengan un acompaante durante todo el perodo del posparto
inmediato.
Previamente al parto se debe explicar a la madre y a su acompaante (ver Anexo 2 sobre
la informacin para los acompaantes):
Cmo observar al recin nacido mientras est en contacto piel con piel.
importancia de estos primeros momentos.
La
conveniencia de dedicar ese tiempo en exclusiva al recin nacido.
La
Ensear a la madre y a su acompaante la posicin en la que la boca o la nariz del
recin nacido no corren peligro de obstruirse durante el contacto piel con piel.
Explicar los signos de alarma y asegurarse de que son entendidos: cambios en la respi-
racin, en el color de la piel o de los labios o alteraciones del tono muscular del beb.
Indicar cmo avisar con urgencia a los profesionales responsables de su cuidado si
se observan estos signos de alarma.
Ayudar a la madre a adoptar, tras el parto, una posicin semi-incorporada (15-65)
que facilite la permeabilidad de la va area del recin nacido.
Los profesionales responsables deben estar adecuadamente entrenados para obser-
var sin interferir en la adaptacin neonatal ni en el establecimiento del vnculo du-
rante el periodo de contacto piel con piel.
En caso de las cesreas, hay que tener en cuenta que para poder iniciar el CPP intraquir-
fano, tanto enfermeras como anestesistas han de colaborar para favorecer que madre y re-
cin nacido permanezcan juntos en las salas de reanimacin postanestsica.
La preocupacin por conseguir que la lactancia se inicie en la primera hora de vida, al conside-
rarse una condicin importante para su xito hace que, en ocasiones, los profesionales coloquen
al recin nacido directamente sobre el pezn y fuercen un agarre que debera ser espontneo.
Sin embargo, aunque s es conveniente que los recin nacidos succionen y estimulen el pe-
cho cuanto antes, estudios recientes sugieren que el agarre espontneo favorece un mejor aco-
plamiento de la boca al pecho.
Por todo ello, se pretende determinar la evidencia existente y cul de las dos posturas, in-
tervencin activa frente a actitud expectante, es ms recomendable
Evidencia cientfica
La gua NICE (5) concluye que aunque el momento en que el recin nacidos recibe la primera
toma no ha sido evaluado de modo explcito, s parece existir evidencia que sugiere que el inicio
temprano de la lactancia materna conlleva beneficios positivos en su duracin. En lnea con la
recomendacin de la IHAN del ao 2006, NICE recomienda que lo ms adecuado es que se ini-
cie la lactancia en la primera hora de vida.
En concreto, el paso cuatro de los Diez Pasos para una lactancia exitosa que se recoge en el
documento de la IHAN (23) establece que hay queayudar a las madres a iniciar la lactancia du-
rante la media hora despus del parto. Este paso se interpreta ahora como: colocar a los recin
nacidos en CPP con sus madres inmediatamente despus del parto por lo menos durante una
hora de modo ininterrumpido y alentar a las madres a reconocer cuando sus recin nacidos estn
listos para amamantar, ofreciendo su ayuda si fuera necesario. El CPP debe de continuar por lo
menos una hora despus del nacimiento, aunque se recomienda un perodo ms prolongado si el
recin nacido no ha succionado en la primera hora tras el nacimiento.
Por otro lado, la gua del PSBC (67) recomienda facilitar el inicio de la lactancia materna
manteniendo juntos a la madre y al recin nacido y recoge evidencia de dos estudios (30;68) que
concluyen que el reflejo de succin del recin nacido es generalmente intenso en la primera hora
tras el parto. Recomienda adems ayudar a la madre con la lactancia lo ms pronto posible o
dentro las primeras dos horas tras el parto.
En cuanto a los recin nacidos por cesrea, sugiere seguir las mismas recomendaciones que
en el parto vaginal siempre que sea posible e incluye un estudio (69) que sugiere que en caso
de que el CPP con la madre no sea posible, se coloque al recin nacido en CPP con el padre o
Resumen de la evidencia
Los resultados no son concluyentes en relacin a la importancia del inicio tem-
prano de la lactancia materna (durante las primeras dos horas de vida). Solo se
ha encontrado un ECA (77) que no encuentra diferencias significativas entre los
recin nacidos que realizan la primera toma en la primera hora de vida y los que
no, en cuanto a las tasas de lactancia materna exclusiva al mes y a los cuatro
Calidad meses.
muy baja
Sin embargo, algunos estudios observacionales de baja calidad (79-85) encuen-
tran que los recin nacidos que inician la lactancia materna de modo temprano,
tienen mayores tasas de lactancia materna exclusiva al alta hospitalaria y a los
dos meses. En general, son estudios de baja calidad y no controlan de modo
adecuado por otras prcticas hospitalarias.
Resumen de la evidencia
En cuanto al agarre espontneo versus el agarre dirigido en la primera toma, en
un estudio observacional se observa una mejor tcnica de agarre si se hace con-
Calidad tacto piel con piel durante una hora o hasta que finalice la primera toma (88).
baja Asimismo, en un ECA de buena calidad se muestra una mejor tasa de lactancia
materna exclusiva al mes (44), as como mayor satisfaccin materna y menores
problemas en las mamas (47).
De la Evidencia a la recomendacin
Teniendo en cuenta las siguientes comparaciones: C1: Inicio en la primera hora vs. inicio tardo
de la primera toma; C2: agarre espontneo vs. agarre dirigido del recin nacido al pecho en la
primera toma, los aspectos que han determinado fuerza y direccin de las recomendaciones han
sido los siguientes:
1. La calidad global de la evidencia es:
Recomendaciones
Dejar que el recin nacido se agarre espontneamente al pecho durante el perodo
de contacto piel con piel. En caso de que el recin nacido no encuentre el pezn es-
pontneamente, antes de que finalice la primera hora, un profesional entrenado de-
bera ofrecer apoyo y ayuda prctica, procurando interferir lo menos posible en la
vinculacin del recin nacido con la madre.
En el caso de que el recin nacido no muestre signos de bsqueda, se puede ofre-
cer ayuda adicional a la madre con el agarre.
Se sabe que los recin nacidos sanos no necesitan alimentarse durante las primeras horas aunque
s es conveniente que estimulen y succionen el pecho materno. Cuando la primera toma efectiva
se retrasa, madre, familiares y profesionales comienzan a sentir una gran preocupacin por el
bienestar del recin nacido. Conviene, por tanto, conocer cunto puede esperarse con seguridad.
Evidencia cientfica
Las GPC del NICE (5) y de la PSBC (29) no abordan de modo especfico esta pregunta.
El protocolo 1 de la Academy of Breastfeeding Medicine (ABM) (90) indica que la hipo-
glucemia transitoria en el periodo inmediato al nacimiento es frecuente y se presenta en casi
todos los mamferos. En los recin nacidos sanos a trmino, aunque no se les proporciona ali-
mentacin enteral en las primeras horas, dicho fenmeno es auto-limitado y forma parte de la
adaptacin del recin nacido a la vida extrauterina, ya que los niveles de glucosa se elevan es-
pontneamente en las primeras 24 horas de vida (en algunos recin nacidos tarda ms, pero
sigue siendo fisiolgico). La mayora de los recin nacidos compensa esta hipoglucemia fi-
siolgica con la produccin endgena a travs de la gluconeognesis, la glucogenlisis y la ce-
tognesis (contra-regulacin). Por lo tanto, en recin nacidos sanos y a trmino no es ne-
cesario dar suplementos de agua o frmula. Adems su administracin puede interferir en el
establecimiento de la lactancia materna y en los mecanismos reguladores compensatorios. La
monitorizacin de la glucosa debe de llevarse a cabo solo en recin nacidos con factores de
riesgo o en aquellos con signos clnicos compatibles con hipoglucemia.
Se han encontrado dos estudios de cohortes (91;92) y dos estudios descriptivos (93;94) que
valoran el riesgo de hipoglucemia en recin nacidos sanos a trmino que no realizan la primera
toma en las primeras horas de vida.
Los resultados (1 estudio, n=51) (91) indican que no existen diferencias signi-
ficativas en relacin al nivel de glucosa en la primera hora posparto entre los re- Calidad
cin nacidos que hacen la primera toma dentro de la primera hora de vida y los que muy baja
no (media (DE) 2,34 mmol/l (0,91) vs. 2,58 mmol/l. (0,94); p>0,05).
Igualmente, los resultados (1 estudio, n=104) (92) no muestran diferencias
significativas en el nivel de glucosa en sangre a las tres horas postparto en- Calidad
tre los recin nacidos que hacen la primera toma en la primera media hora y los muy baja
que no se alimentan en las tres primeras horas (media (DE) 3,23 mmol/l (1,37)
vs. 2,97 mmol/l (1,07); p=0,28) ni en el nivel de glucosa en sangre a las seis Calidad
horas postparto (media (DE) 3 (0,71) vs. 2,9 (0,76); p=0,45). muy baja
Resumen de la evidencia
De la Evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado fuerza y direccin de las recomendaciones han sido los si-
guientes:
1. La calidad global de la evidencia es muy baja.
2. El balance entre beneficios y riesgos: probablemente favorece la opcin.
3. Utilizacin de recursos: los recursos que se requieren son bajos.
4. Equidad: las desigualdades en salud se reduciran.
5. Aceptabilidad: es posible que algunas madres se sientan inseguras acerca de su capacidad
de alimentar adecuadamente a su beb. Por otro lado las madres reciben muchos mensajes
contradictorios, entre ellos que dar una ayuda es bueno, etc. Es importante tranquilizar a
la madre, fomentar el CPP y ensearle a reconocer los signos de hambre del recin nacido.
6. Factibilidad: la opcin es probablemente factible.
Aunque es deseable que el recin nacido se agarre al pecho durante la primera hora de
vida, hay algunos que no lo hacen o no succionan adecuadamente. La evidencia sugiere que, en
el caso de recin nacidos sanos a trmino sin factores de riesgo de hipoglucemia, se puede espe-
rar sin intervenir durante las primeras seis horas, ya que los recin nacidos disponen de un me-
canismo regulador de la glucemia, por lo que el riesgo de que hagan una hipoglucemia sintom-
tica es muy pequeo.
Evidencia cientfica
La GPC de NICE (5) recoge, entre otros, la evidencia de la Internacional Lactation Consultant
Association (ILCA) (95), un estudio de cohortes (96) y dos revisiones narrativas (97;98). Des-
cribe que la madre debe apoyar la espalda de modo adecuado y apoyar los pies en el suelo (se
pueden usar almohadas o reposapis para mayor comodidad) y llevar al lactante al pecho. Debe
mantener al lactante pegado a su cuerpo y sujetarle la espalda y la cabeza. Es importante que la
cabeza est alineada con el cuello, que la nariz est a la altura del pezn y que la boca est bien
abierta, tanto para el agarre como durante la toma (barbilla hacia el pecho). Si es necesario la
madre puede sostener su pecho por debajo con la mano, teniendo en cuenta que la mano o los
dedos deben estar detrs de la areola y no interferir con el agarre del lactante al pecho. La toma
debe de ser cmoda y ha de sentirse una deglucin audible. Ambos deben de estar relajados. En
caso contrario se recomienda interrumpir la succin (la madre puede deslizar un dedo en la boca
del lactante) e intentarlo de nuevo.
Resumen de la evidencia
En cuanto a la posicin correcta versus la incorrecta, Gonzlez-Rodrguez (106)
describe que cuando el lactante no mama en posicin correcta, no puede extraer
la leche del final, y se producen lo que denomina sndrome de la posicin in-
adecuada. La madre experimenta dolor en los pezones y grietas, debido a que
el lactante ejerce presin mantenida sobre una pequea superficie, y tambin
pueden darse ingurgitacin, inflamacin o incluso mastitis, dado que el pecho no
se vaca. Adems notar fuertes y repetidos reflejos de eyeccin (apoyos), debido
Calidad
a que la secrecin de oxitocina aumenta para expulsar la leche que el lactante
muy baja
no puede tomar activamente. El lactante hace tomas largas (>30 minutos) y no
suelta el pecho espontneamente, ya que no consigue extraer la leche final. Pide
el pecho con gran frecuencia (raramente aguanta >2 h.) y se muestra nervioso,
intranquilo y llorn, e incluso se pelea con el pecho, dado que est hambriento
y frustrado al no obtener la leche que espera. Es frecuente que regurgite o vomite
debido a que toma gran cantidad de leche pobre en grasas. En general la ganancia
de peso es escasa, dado que la ingesta calrica es insuficiente.
Evidencia cientfica
La GPC de NICE (5) no encuentra estudios que evalen una postura especfica.
La GPC del PSBC (67) resume las posturas clsicas para amamantar, aunque no hace reco-
mendaciones a favor de una postura determinada:
Posicin sentada: cuna, cuna cruzada o ftbol:
madre se sienta erguida con la espalda apoyada, y acerca al lactante al pecho (en
La
lugar de inclinarse hacia el lactante). Se pueden usar almohadas o reposapis para ma-
yor comodidad y para elevar al nio al nivel del pecho de la madre.
madre sujeta los hombros y la espalda del lactante con el brazo y la mano, soste-
La
niendo el cuello.
En relacin al agarre correcto son clsicos los trabajos de Smillie, Frantz Calidad
y Colson, aunque se trata nicamente de estudios descriptivos que no evalan los muy baja
posibles beneficios que puede tener en la lactancia a corto o largo plazo.
Smillie (114) y Frantz (115) realizan observaciones a travs de grabaciones en video con
lactantes de edades entre seis das y tres meses, algunos de ellos prematuros y otros a los que
solo se haba alimentado con bibern, con y sin problemas con la lactancia. Segn ambas, si-
tuando a la madre desnuda de cintura para arriba y reclinada en un lugar cmodo, colocando al
lactante en CPP en decbito prono y en vertical sobre el trax de la madre a la altura de los pe-
chos, cuando el lactante desea mamar y est preparado (lo cual puede ocurrir inmediatamente o
al cabo de un rato) se mover hacia el pecho. El roce de la mejilla con el pecho desencadena el
reflejo de bsqueda (comenzar a mover la cabeza a ambos lados) hasta que su nariz se encuen-
tre a la altura del pezn de la madre. Una vez situado con la barbilla tocando el pecho, echar su
cabeza hacia atrs, abrir la boca y se agarrar correctamente al pecho. A la madre se la anima a
acariciar y sujetar al lactante de modo que se encuentre seguro, evitando forzar la colocacin del
pecho en la boca del lactante.
De modo similar, en otro estudio llevado a cabo por Colson (110) con 40 dadas de ma-
dres con recin nacidos a trmino sanos, se realizaron grabaciones en video de las tomas, tanto
Resumen de la evidencia
El Comit de Lactancia de la Asociacin Espaola de Pediatra refiere que la
postura de crianza biolgica es especialmente adecuada durante los primeros
das y cuando existe algn problema de agarre (dolor, grietas, rechazo del pe-
cho), aunque se puede realizar en cualquier momento. En cuanto a la postura
Calidad acostada, es muy cmoda para las tomas nocturnas y tambin en los primeros
muy baja das, aunque suele ser ms incmoda y menos eficaz que la posicin de crianza
biolgica. Por el contrario las posturas sentadas son ms utilizadas pasados los
primeros das, cuando la madre tiene ms movilidad y seguridad con el recin
nacido. Adems seala que la postura de caballito puede ayudar en casos de
grietas y en lactantes con reflujo gastroesofgico importante.
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y direccin de las recomendaciones, teniendo en
cuenta las siguientes comparaciones: C1: Posicin correcta vs. posicin incorrecta; C2: Postura
afianzamiento espontneo vs. posturas tradicionales y C3: Posturas tradicionales vs. posturas
tradicionales, han sido los siguientes:
1. La calidad global de la evidencia es:
C1: Muy baja
C2: Muy baja
C3: No se incluyen estudios.
2. El balance entre beneficios y riesgos: el balance entre los efectos deseados y no deseados
favorece la opcin en todos los casos.
3. Utilizacin de recursos: los recursos que se requieren son bajos en todos los casos.
4. Equidad: las desigualdades reduciran en todos los casos.
5. Aceptabilidad: la opcin es probablemente aceptable por todos los grupos de inters.
6. Factibilidad: la implementacin de la opcin es probablemente factible.
Por lo tanto se considera que aunque haya escasa evidencia que indique qu postura es la
ms adecuada, parece que la postura de afianzamiento espontneo ayuda a prevenir el dolor. La
experiencia clnica indica igualmente que la postura rugby es til cuando existen problemas.
Por el contrario s que existe evidencia que indica que lo importante es que el agarre se haga de
modo adecuado, siendo importante que los profesionales expliquen a la madre los signos de un
buen agarre y la ayuden con la postura del recin nacidos si es preciso.
Los profesionales deben ser capaces de identificar si el agarre del lactante al pecho es ade-
cuado o no y ayudar a las madres que lo necesiten a mejorar la postura de amamantamiento
para conseguir un buen agarre y una succin eficaz, lo que requiere una formacin conti-
nuada en consejera y tcnica de lactancia.
La separacin de los recin nacidos de sus madres y el alojamiento en nidos en las maternidades
han sido identificadas como prcticas inadecuadas porque suponen un obstculo para el inicio y
el xito de la lactancia materna. Actualmente, en la mayora de los hospitales los recin nacidos
no son separados y permanecen durante su estancia hospitalaria en una cuna junto a la cama de
la madre, lo que ha supuesto un avance muy importante. Pero, como ms recientemente se est
sugiriendo que el colecho favorece la lactancia materna, interesa conocer si su prctica puede
ayudar a la instauracin de la lactancia y a su mantenimiento y si es segura, tanto en el medio
hospitalario como en el hogar.
Evidencia cientfica
La gua de NICE (5) recomienda aconsejar a los padres que nunca se duerman en un sof con
sus hijos y que se les debera advertir del aumento del riesgo de muerte sbita si stos deciden
Resumen de la evidencia
El colecho en la maternidad aumenta el nmero de tomas (tanto si la madre
comparte la cama con el recin nacido como si se utiliza la cuna sidecar) en
comparacin a la utilizacin de cuna individual. La cuna sidecar es ms se-
gura que la cama de la madre para realizar el colecho, ya que el beb se expone
durante menos tiempo a situaciones potencialmente peligrosas (123;124). En
Calidad cuanto al riesgo de muerte sbita del lactante, se ha descrito que el colecho se
moderada asocia a un mayor riesgo de sndrome de muerte sbita del lactante (120), aun-
que los estudios son de muy baja calidad y no se ha analizado la interaccin de
la lactancia materna con el colecho y su asociacin con la muerte sbita del lac-
tante. Adems, se ha descrito que la lactancia materna se asocia con un menor
riesgo del sndrome de muerte sbita del lactante (122) y que el colecho se aso-
cia con una mayor duracin de la lactancia materna (125;126).
De la Evidencia a la recomendacin
Teniendo en cuenta las siguientes comparaciones: C1: Cama vs. cuna individual; C2: Cuna si-
decar vs. cuna individual; C3: Cama vs. cuna sidecar, los aspectos que han determinado fuerza y
direccin de las recomendaciones han sido los siguientes:
1. La calidad global de la evidencia es:
C1: Moderada
C2: Moderada
C3: Moderada
Recomendaciones
Se sugiere el colecho en la maternidad como una prctica que favorece el buen
Dbil inicio de la lactancia materna, siempre y cuando se mantengan las condiciones
que favorecen un colecho seguro.
Ofrecer a todos los padres informacin de manera sistemtica sobre las condicio-
nes que favorecen un colecho seguro (ver Anexo 4).
Las maternidades deberan considerar la utilizacin camas en las que pueda
practicarse un colecho seguro.
De la evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado fuerza y direccin de las recomendaciones han sido los si-
guientes:
1. La calidad global de la evidencia es baja.
2. El balance entre beneficios y riesgos: probablemente, el balance entre los efectos deseados
y no deseados favorece la opcin.
3. Utilizacin de recursos: en el caso en el que la madre compartiera la cama con el lactante en
su propia cama, no hay gastos relacionados. Si decide utilizar cunas sidecar, la familia ten-
dra que asumir el coste de este tipo de cunas, que deberan estar homologadas.
4. Equidad: el impacto de las desigualdades en salud se reducira.
5. Aceptabilidad: se cree que puede haber variabilidad en las preferencias de las madres que
amamantan a sus hijos sobre dormir en su cama con ellos.
6. Factibilidad: la implementacin de la opcin es probablemente factible.
Por lo tanto, se considera que la prctica del colecho en el hogar facilita el mantenimiento
de la lactancia materna, aunque existe controversia en cuanto a los riesgos que esta prctica su-
pone para el nio. Aunque el cumplimiento de los consejos sobre la realizacin de un colecho
seguro reduce esos riesgos, para minimizarlos al mximo se podra informar a las madres sobre
la posibilidad de utilizar cunas sidecar homologadas que cumplen con la misin de facilitar la
proximidad a la hora de dormir de la madre y el nio, a la vez que disminuyen el riesgo para el
nio.
Recomendaciones
Se sugiere el colecho en el hogar (en cama o en cuna sidecar) como una opcin
Dbil
que puede ayudar a la madre a mantener la lactancia materna.
Dado que la mayora de las madres, aunque no haya planificado compartir la
cama con su hijo lo hace en algn momento, se debera ofrecer informacin de
manera sistemtica sobre las condiciones que favorecen un colecho seguro (ver
Anexo 4).
Suele insistirse en la importancia de las tomas nocturnas debido a que, al producir una libera-
cin ms importante de prolactina que las tomas diurnas, pueden favorecer una mayor produc-
cin de leche. Dado que muchas mujeres encuentran agotador amamantar varias veces por la
noche y que la fatiga y el desnimo materno son perjudiciales para el xito de la lactancia, inte-
resa conocer hasta qu punto esta recomendacin est justificada.
Evidencia cientfica
En general, las guas sealan que la lactancia materna debe ser a demanda, y que no hay que ol-
vidarse de la importancia de las tomas nocturnas (5;23;130;131).
La estrategia IHAN adems hace hincapi en que no se deben ofrecer biberones al nio por
la noche para mejorar el descanso nocturno, puesto que adems de tener un efecto negativo so-
bre la lactancia materna, existen estudios que demuestran que los padres de nios amamantados
durante el primer ao de vida tienen un mayor nmero de horas de sueo (23;131).
1. Asociacin entre frecuencia de tomas nocturnas y duracin de la lactancia materna
Resumen de la evidencia
Una mayor frecuencia de tomas nocturnas (p<0,001) se asocia de forma signi-
ficativa con la duracin de lactancia materna (exclusiva o predominante)
(132). La realizacin de entre cuatro y seis tomas nocturnas se asocia con una
Calidad duracin de la lactancia de 11,7 meses de media, mientras que la no realizacin
muy baja de tomas nocturnas se asocia con una duracin media de 6,1 meses. Uno de los
factores que se asocia con el cese de la lactancia materna es la limitacin del
nmero de tomas nocturnas por parte de la madre (HR 1,58; IC95% de 1,11 a
2,23) (133).
De la Evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y direccin de las recomendaciones han sido los si-
guientes:
1. La calidad global de la evidencia es muy baja.
2. El balance entre beneficios y riesgos: Probablemente, el balance entre los efectos deseados
y no deseados favorece la opcin
3. Utilizacin de recursos: los recursos que se requieren son bajos.
Recomendaciones
La lactancia materna debera ser a demanda para todos los lactantes sanos, res-
petando el ritmo nocturno del beb.
Para facilitar a los padres el manejo de las tomas nocturnas se debera recomendar la coha-
bitacin y dar informacin sobre el colecho seguro.
Para iniciar y mantener la lactancia materna, la OMS y UNICEF, en el paso 9 de la IHAN, reco-
miendan no dar a los nios alimentados al pecho chupetes ni tetinas artificiales, ya que pueden
interferir con la lactancia materna al producir confusin en la succin y hacer que el nio mame
menos veces. Por otra parte, algunos estudios han observado un posible efecto protector del uso
del chupete frente al riesgo de SMSL.
Dado que en nuestra sociedad el uso del chupete est muy arraigado y que las recomenda-
ciones publicadas son contradictorias, se hace necesario conocer si su uso durante las primeras
semanas influye en la instauracin de la lactancia materna.
Por lo tanto, la restriccin temprana del uso de chupete en los recin nacidos a trmino
mostr una mayor tasa de lactancia exclusiva a las cuatro semanas y una mayor duracin de
la lactancia global a los cuatro meses. Sin embargo, la prevalencia y duracin de la lactancia
exclusiva o casi exclusiva a lo largo de un ao no fue diferente entre lactantes de hasta cua-
tro meses que utilizaron chupete antes o despus del establecimiento de la lactancia. Existe
evidencia sobre la asociacin entre el uso de chupete durante las horas de sueo y un menor
riesgo de SMSL, as como evidencia que asocia la lactancia materna con un menor riesgo de
SMSL, lo que denota la necesidad de saber si en realidad existe interaccin entre la lactancia
materna y el uso de chupete y cmo afecta esto al riesgo del SMSL.
Resultados de la actualizacin de la revisin a octubre de 2016
En la actualizacin de la bsqueda se ha identificado la actualizacin de la revisin Cochrane
utilizada (150). Los autores de la revisin no identifican estudios nuevos que se puedan in-
cluir, por lo que no cambian sus conclusiones (175).
De la Evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y direccin de las recomendaciones han sido los si-
guientes:
1. La calidad global de la evidencia es moderada.
2. El balance entre beneficios y riesgos: probablemente, el balance entre los efectos desea-
dos y no deseados favorece la opcin (evitar el uso de chupete en las primeras semanas de
vida).
3. Utilizacin de recursos: los recursos que se requieren son bajos.
4. Equidad: se reduciran las desigualdades en salud.
5. Aceptabilidad: se considera que la poblacin no tiene conocimiento de la posible interferen-
cia del uso del chupete con el xito de la lactancia, as como su posible asociacin con un
menor riesgo de SMSL.
6. Factibilidad: la implementacin de la opcin es probablemente factible, aunque la cultura
de la utilizacin rutinaria del chupete en nuestro contexto puede dificultarla.
Por lo tanto, se considera que la evidencia muestra que evitar tempranamente la utilizacin de
chupete mejora la instauracin de la lactancia, con mejores tasas de lactancia materna exclu-
siva a las cuatro semanas de vida. Adems tambin se ha observado una mayor tasa de lactan-
cia global a los cuatro meses, aunque sin diferencias en la tasa de lactancia materna exclusiva
a los cuatro meses. Por otro lado, cabe destacar que la utilizacin de chupete durante las horas
de sueo se asocia con un menor riesgo de SMSL, aunque tambin se sugiere que dicho efecto
podra ser diferente en recin nacidos amantados y no amamantados, debido a que la lactancia
tambin se asocia con la disminucin del riesgo de SMSL. Se considera que puede haber varia-
bilidad en la poblacin en la que se pretende aplicar la recomendacin, con preferencias tanto
por disminuir el estrs del recin nacido y/o de la madre, as como mujeres que dan un mayor
valor a la instauracin adecuada de la lactancia y menor importancia al llanto de recin nacido.
La no utilizacin de chupete durante la estancia hospitalaria implicara un menor uso de recur-
sos. Se cree que la recomendacin afectara positivamente a aspectos de inequidad, con una
aceptacin probablemente variable por parte de los nios y madres que habra que considerar
para una adecuada implementacin de la recomendacin.
Existe cierta evidencia de los perjuicios del uso del chupete sobre la instauracin de la lac-
tancia y por tanto, los profesionales sanitarios deben evitar su entrega y/o uso rutinario en
las maternidades, debiendo restringirlo a casos de indicacin mdica
Las madres y familias reciben sobre este tema gran cantidad de recomendaciones contra-
dictorias: la importancia de evitar su uso para asegurar el buen funcionamiento de la lac-
tancia, frente a la costumbre y la publicidad que impulsa el uso generalizado del chupete o
los mensajes sobre su uso para evitar el sndrome de muerte sbita del lactante. Por esto es
necesario ofrecer informacin objetiva que no fuerce a su uso ni que lo estigmatice, dado
que en la actualidad, no existe evidencia cientfica poderosa en un sentido ni en otro.
Preguntas a responder:
Qu criterios indican un buen inicio y una adecuada instauracin de la lactancia
materna?
Qu datos se deberan recoger en la historia clnica para valorar adecuadamente la lac-
tancia materna? Cmo se deberan recoger esos datos?
Se debe realizar la observacin y valoracin de la toma con una herramienta
estandarizada durante la estancia en la maternidad?
Conocer si el lactante se alimenta adecuadamente es prioritario tanto para la madre como para
los profesionales. Por ello, es necesario disponer de criterios objetivos que nos indiquen un buen
inicio y una adecuada instauracin de la lactancia y nos permitan detectar cualquier alteracin o
situacin de riesgo.
Evidencia cientfica
La gua de NICE (5) adopta la definicin del Department of Health (176), que define como ini-
cio de la lactancia materna en el que durante las primeras 48 horas tras el nacimiento el recin
nacido sea puesto al pecho de la madre o reciba leche materna. En el resto de guas analizadas
no hay una definicin consensuada de qu es inicio e instauracin de la lactancia.
En relacin a los criterios que indican una buena instauracin de la lactancia materna, la
gua NICE (5) estableces los siguientes criterios:
Indicadores de buen agarre y posicionamiento:
boca abierta.
menos areola visible por debajo de la barbilla que por encima del pezn.
barbilla del lactante toca el pecho, el labio inferior est enrollado hacia abajo, y la
la
nariz libre.
hay dolor.
no
Resumen de la evidencia
La gua NICE (5) agrupa los criterios que indican una buena instauracin de la
lactancia materna en tres grupos: indicadores de buen agarre y posicionamiento,
de alimentacin correcta en los recin nacidos y de lactancia materna adecuada
en mujeres.
GPC
La gua PSBC (BC 2013) (29) establece que hay que valorar criterios relacio-
nados con el proceso de la lactancia materna, la evaluacin de la madre y la del
lactante. Por ltimo, la ILCA (95) establece criterios relacionados con la lactan-
cia efectiva en el nio y con la lactancia materna eficaz.
Recomendaciones
Para identificar los criterios de buen inicio e instauracin de la lactancia materna
se debera realizar una valoracin de la tcnica de la lactancia en relacin a la
postura, al agarre y a los signos de transferencia eficaz de leche, de la madre y
del recin nacido.
1. Parmetros que indican un buen inicio de la lactancia
b) Valoracin de la madre
La madre presenta signos de lactognesis II (subida de la leche) a par-
tir de las 48-72 horas. En general las madres notan un incremento de la fir-
meza, peso y tamao de los senos. Puede producirse algo ms tarde en ma-
dres primparas sanas si no amamantan con frecuencia los primeros das, si
han sido separadas de sus hijos o si han tenido un parto por cesrea.
Hay un aumento notable del volumen de leche antes del quinto da.
La madre sabe reconocer las seales que indican disposicin para mamar en
el recin nacido, se muestra receptiva y le ofrece el pecho cuando las detecta.
La madre sabe despertar al recin nacido para alimentarlo, si fuera necesa-
rio, hasta que se establece un patrn de aumento de peso adecuado.
Se siente segura y confa en su capacidad para amamantar y producir leche.
La madre tiene apoyo de su pareja, familiares, amigas o grupos de apoyo.
No hay presencia de dolor o molestias importantes en las mamas durante o
entre las tomas (descartar la presencia de grietas o lesiones en los pezones).
Tras la subida de la leche los pechos se ablandan despus de la toma.No
hay signos de ingurgitacin mamaria.
a) En el lactante
Mama tranquilo y se muestra satisfecho y relajado tras la toma.
Se agarra al pecho fcilmente y en posicin adecuada.
La frecuencia y la duracin de las tomas disminuye progresivamente a me-
dida que el recin nacido crece, aunque pueden producirse picos de au-
mento de la frecuencia durante los brotes de crecimiento, enfermedades del
recin nacidos o cambios bruscos en el entorno.
Presenta un patrn de micciones y deposiciones adecuado a su edad.
Presenta una adecuada ganancia de peso y de talla (ver captulo 10).
b) En la madre
Se siente segura y satisfecha.
Tiene sensacin de suficiente produccin de leche.
Responde a las seales de hambre de su recin nacido y lo amamanta a de-
manda.
No precisa utilizar suplementos de leche de formula.
No refiere dolor ni problemas en las mamas.
Todos los datos hay que valorarlos dentro de un contexto, ya que un signo aislado no tiene
porqu significar que haya un problema. Por ejemplo, las contracciones uterinas, el goteo
y la sed indican que la madre ha liberado oxitocina y por lo tanto se ha producido eyec-
cin de leche y es tranquilizador, pero el hecho de que no aparezcan como signo aislado
no quiere decir que las cosas vayan mal.
Para poder prestar un apoyo eficaz al inicio de la lactancia materna o durante la misma, es nece-
sario, como en cualquier otro proceso asistencial, obtener una historia clnica y realizar una ex-
ploracin. Por ello es importante conocer qu datos de la anamnesis son importantes y cmo re-
cogerlos de forma respetuosa. De igual forma interesa conocer qu datos de la exploracin de
la madre, del recin nacido y de la observacin de la toma son necesarios para apoyar de forma
eficaz la lactancia materna
Evidencia cientfica
La gua NICE (5) indica que la experiencia de una mujer con la lactancia materna debera ser
comentada cada vez que se tiene contacto con ella, para valorar si la lactancia es efectiva e iden-
tificar cualquier necesidad de apoyo adicional, y que el progreso con la lactancia materna debe-
ra ser valorado y documentado en el plan de cuidado postnatal en cada visita (recomendacin
de buena prctica).
La gua PSBC (29) recomienda realizar una evaluacin de la madre y del nio en los pero-
dos de tiempo claves mediante la observacin y conversacin con la misma (recomendacin de
grado A), indicando adems cules son los aspectos relacionados con el proceso de amamanta-
miento, con la madre y el nio que han de evaluarse.
En la estrategia IHAN para hospitales y centros de salud (23;131) se seala que la valora-
cin adecuada de la lactancia requiere realizar una buena anamnesis y una exploracin que per-
mitan detectar los signos de un amamantamiento eficaz, y que la evaluacin debe ser estandari-
zada, quedar registrada y deber reflejar: anamnesis materna, exploracin fsica, evaluacin de
la madre y lactante para valorar la ingesta y evaluacin estandarizada de la toma.
Resumen de la evidencia
Las guas recomiendan valorar la lactancia materna en cada visita o en los pero-
GPC dos de tiempo clave (5;29). Tambin sealan que debe tratarse de una valoracin
estandarizada y que sta debe quedar registrada (23;131).
Recomendaciones
Se deberan recoger los datos de inters para el perodo neonatal inmediato que se
indican en la ficha de historia clnica de lactancia de la Organizacin Mundial de
la Salud (ver Anexo 7).
En el informe de alta de la maternidad debera aparecer toda la informacin rele-
vante para facilitar el seguimiento en Atencin Primaria.
Para comprobar que la lactancia se instaura adecuadamente es necesario observar y valorar las
tomas durante la estancia en el hospital. Generalmente, esta observacin se realiza de forma no
sistematizada, por lo que se utilizan criterios subjetivos con una amplia variabilidad entre obser-
vadores, lo que dificulta el diagnstico de los posibles problemas y, por tanto, su adecuado tra-
tamiento. Por ello convendra saber si utilizar una herramienta estandarizada para la observacin
de la toma puede ayudarnos a identificar mejor las dificultades en el amamantamiento.
Evidencia cientfica
La gua NICE (5) recomienda la evaluacin de la tcnica de lactancia y la salud del recin na-
cido cuando la madre percibe que tiene leche insuficiente (Grado C), y se hace un resumen de
las herramientas que existen para valorar la eficacia de la lactancia materna.
La gua PSBC (29) recomienda realizar la evaluacin de la madre y del nio mediante ob-
servacin y entrevista en perodos de tiempo claves (Grado A), indicando que se debe valorar a
la madre, al nio y cmo se acoplan ambos para permitir la lactancia materna. En esta gua tam-
bin se incluye una tabla en la que se resumen las herramientas que existen para valorar la efica-
cia de la lactancia materna.
En la estrategia IHAN para los hospitales (23) se especifica que la observacin de una
toma completa es esencial para comprobar que existe una adecuada transferencia lctea y diag-
nosticar la causa de las dificultades, si las hubiese, por lo que debe ser realizada por un profe-
sional cualificado en la primera toma. Posteriormente, se realizarn evaluaciones todas las ve-
ces que sea necesario. Tambin se seala que la evaluacin de la toma debe ser estandarizada,
quedar registrada y valorar la postura, el agarre y los signos de transferencia eficaz de leche. En
cuanto a los centros de salud, se seala que la observacin de una toma completa es esencial
para comprobar que existe una adecuada transferencia lctea y para diagnosticar la causa de las
dificultades si las hubiese, por lo que debe ser realizada por un profesional cualificado en la pri-
mera visita al centro de salud. Asimismo, tambin se recomienda que esta evaluacin sea estan-
darizada y registrada (131).
Resumen de la evidencia
Existen diferentes herramientas estandarizadas que pueden ser utilizadas para
valorar una toma, como la propuesta por OMS o de UNICEF, o las escalas
Calidad LATCH, IBFAT, MBA, aunque todava son escasas las pruebas disponibles so-
muy baja bre su fiabilidad o validez. La eleccin de una escala concreta depender del ob-
jetivo planteado, por ejemplo para screening o como apoyo diagnstico, de su
contenido y de sus propiedades mtricas particulares.
De la Evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y direccin de las recomendaciones han sido los si-
guientes:
1. La calidad global de la evidencia es muy baja.
2. El balance entre beneficios y riesgos: probablemente, el balance entre los efectos deseados
y no deseados favorece la opcin.
3. Utilizacin de recursos: los recursos que se requieren son bajos.
El coste debe incluir el gasto de la formacin del profesional sanitario en el uso de las he-
rramientas estandarizadas.
Utilizar una herramienta estandarizada no debera aumentar ni el tiempo ni el gasto al ob-
servar una toma.
Tambin tendra que tenerse en cuenta el ahorro en tiempo que supone el utilizar criterios
unnimes y mejorar la eficacia a la hora de detectar y solucionar los problemas.
4. Equidad: se reduciran las desigualdades en salud.
5. Aceptabilidad: puede que haya variabilidad entre las madres en si prefieren que se les eva-
le la toma con o sin herramienta estandarizada.
6. Factibilidad: entre los profesionales sanitarios, inicialmente puede haber dificultades para
utilizar estas herramientas, aunque stas deberan desaparecer cuando se estandarice su uso.
Habra que considerar tambin la situacin de los profesionales de enfermera para que pue-
dan desempear bien sus funciones.
Por lo tanto, se considera que la utilizacin de una herramienta estandarizada a la hora de
realizar la observacin de una toma puede ayudar a los profesionales sanitarios a tener en cuenta
todos los aspectos importantes relacionados con el amamantamiento. Esta informacin se reco-
gera de forma estandarizada, lo que facilitara la comparacin de la informacin entre los profe-
sionales.
Recomendaciones
Al menos en una de las tomas durante la estancia hospitalaria, los profesionales
sanitarios deberan utilizar una herramienta estandarizada de observacin de la
toma que ofrezca criterios objetivos de valoracin.
Se proponen como posibles herramientas para la observacin, la Escala de Eva-
luacin de Lactancia Materna LATCH, la Ficha para la Observacin de la Toma
de la Unin Europea o la Ficha del Manual para la Capacitacin en la Consejera
de Lactancia Materna de la OMS y UNICEF (ver Anexo 8).
Se conoce que realizar tomas frecuentes durante los primeros das de vida favorece la instaura-
cin adecuada de la lactancia. Sin embargo, algunos recin nacidos realizan pocas tomas efica-
ces, bien porque estn excesivamente adormilados o porque tienen dificultades con el agarre al
pecho. Nos planteamos si la extraccin manual de calostro y su administracin, adems de evi-
tar la prdida excesiva de peso en estos recin nacidos, podra estimular y mejorar la produccin
de leche.
Evidencia cientfica
La GPC de NICE (5) establece una recomendacin de consenso en la que se indica que se debe-
ra ensear a todas las mujeres que amamantan a extraer el calostro y la leche, as como sobre su
correcto almacenamiento. Adems, los hospitales deberan disponer de extractores de leche, en
particular para aquellas mujeres que han sido separadas de sus recin nacidos para ayudar a es-
tablecer la lactancia. Las mujeres que utilicen un extractor de leche deben ser enseadas sobre
cmo hacerlo.
Por su parte, la gua del PSBC (29) en base a la evidencia de tres estudios (68;206;207) es-
tablece que se debe de comenzar la extraccin manual del calostro si el recin nacido no se en-
gancha al pezn durante las primeras seis horas tras el nacimiento o tras dos intentos de darle de
mamar. Se debe ensear a la madre a extraer el calostro colocando los dedos pulgar e ndice de-
trs de la areola presionando suavemente hacia dentro y utilizando ambos dedos para comprimir
y liberar el seno rtmicamente hasta que aparezcan las primeras gotas de calostro/ leche. Cuando
cesa de salir la leche, se debe mover las manos a otra zona del pecho y repetir el procedimiento,
y as sucesivamente movindose alrededor de la areola de modo circular. Recoger las gotas de
calostro/ leche en una cuchara, jeringa o taza. Para facilitar el aprendizaje, se puede estimular la
eyeccin de la leche realizando CPP, alimentando al recin nacido, masajeando suavemente el
pecho o aplicando una compresa templada y hmeda.
De modo similar, el protocolo 2 de la ABM (208) apunta que todas las madres que estn
amamantando deben recibir instrucciones sobre la tcnica para extraerse la leche de forma ma-
nual (con bomba o sin ella), de modo que puedan aliviar la mastitis puerperal, incrementar su
suministro de leche o prepararse para usar un extractor de leche. Adems, puede ser que nece-
siten que se le ensee a usar la bomba con el objeto de que puedan mantener su suministro lc-
teo y obtener leche para alimentar al recin nacido en caso de separacin o si el recin nacido no
puede alimentarse directamente del pecho (163;209;210).
De la Evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y direccin de las recomendaciones, teniendo en
cuenta las siguientes comparaciones: C1: extraccin vs. no extraccin y C2: extraccin tem-
prana vs. extraccin tarda, han sido los siguientes:
1. La calidad global de la evidencia es:
C1: Baja
C2: Muy baja
2. El balance entre beneficios y riesgos:
C1: El balance entre beneficios y riesgos favorece la opcin
C2: Probablemente, el balance entre beneficios y riesgos favorece la opcin
3. Utilizacin de recursos: probablemente los recursos que se requieren son bajos para ambas
comparaciones.
4. Equidad: las desigualdades en salud se reduciran.
5. Aceptabilidad: probablemente la opcin ser aceptada por todos los grupos de inters para
ambas comparaciones.
6. Factibilidad: probablemente, la implementacin de la opcin es factible para ambas com-
paraciones. Sera necesaria la formacin de los profesionales tanto en la extraccin manual
como en el uso de extractor de leche.
Recomendaciones
Se sugiere que las madres de recin nacidos que no hayan comenzado a succio-
Dbil nar de forma eficaz o hayan sido separadas de sus hijos, se extraigan el calostro
precozmente.
Resumen de la evidencia
Aunque los resultados en relacin a la produccin de leche son contradictorios y
no se encuentran diferencias en la transferencia de leche entre grupos (216;217),
s se observaron diferencias significativas en la duracin de la lactancia (216),
Calidad puesto que al cabo de dos meses, el 96,1% de las madres que usaron la tcnica
muy baja de extraccin manual continuaban amamantando frente al 72,7% de las ma-
dres que usaron extractor de leche (RR 1,34; p=0,02). En cuanto a molestias
en las mamas, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos
(216;217).
De la Evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y direccin de las recomendaciones, han sido los si-
guientes:
1. La calidad global de la evidencia es muy baja.
2. El balance entre beneficios y riesgos: El balance entre beneficios y riesgos favorece la opcin.
Recomendaciones
Se sugiere la extraccin manual del calostro como mtodo preferible porque opti-
miza la cantidad extrada.
Dbil
En el caso de que la madre no se sienta a gusto utilizando la tcnica manual, se le
debera ofrecer un extractor de leche.
Es preferible que sea la madre la que elija el mtodo para la extraccin de leche. No obs-
tante en la extraccin temprana (antes de la subida de la leche o en los primeros momentos
de la lactognesis II) la tcnica manual puede ser ms apropiada para extraer el calostro.
La madre debe de ser informada de que la capacidad gstrica del recin nacido es pequea
y de que no necesita preocuparse por el volumen extrado, ya que es adecuado para sus ne-
cesidades y que por eso es importante que las tomas sean frecuentes.
Los profesionales deben conocer y poder explicar a la madre ambas tcnicas de extraccin.
Evidencia cientfica
La gua de NICE (5) recomienda seguir los pasos de la IHAN y con ella el paso nmero 6,
donde se recomienda no suplementar con lquidos diferentes a la leche materna en general y no
administrar frmulas a los recin nacidos amamantados con leche materna durante la estancia
hospitalaria, a menos que est mdicamente indicado. Se trata de recomendaciones basadas en
los resultados de dos ECA recogidos en sendas RS. Tambin se realiza una recomendacin de
no distribuir paquetes comerciales que contengan leche de frmula o publicidad de frmula, ba-
sndose en una RS que incluye nueve ECA.
En la gua del PSBC (117) no se evala esta cuestin, por lo que hemos resumido los resul-
tados de la GPC sobre lactancia australiana (218), que tambin se adhiere a las recomendaciones
de la iniciativa IHAN, apoyndose en estudios observacionales realizados en Asia.
En el documento de la IHAN (153) sobre Cuidados en el Nacimiento recoge el paso 6 de
No dar a los recin nacidos ms que leche materna, sin ningn otro alimento o bebida, a no ser
que est mdicamente indicado y resume la evidencia procedente de estudios observacionales
y descriptivos europeos y de Oriente Medio, as como un ensayo cuasiexperimental.
En todas las guas se recomienda en contra de la utilizacin de suplementos durante la es-
tancia hospitalaria, a menos que exista una justificacin mdica, basndose en diferentes estu-
dios observacionales y ECA.
Resumen de la evidencia
Tanto la proporcin de nios lactantes a los tres meses como la duracin de la
lactancia materna y la lactancia materna exclusiva es mayor en los nios que no
recibieron suplementacin (152;220).
Calidad
Por otro lado, no hay diferencias en el peso a las 72 horas ni en el nmero de
moderada
episodios de hipoglucema a las 48 horas postnatales (220).
Estudios observacionales prospectivos recientes (221-223) muestran resultados
en la misma direccin que los observados en los ECA.
De la Evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y direccin de las recomendaciones han sido los si-
guientes:
1. La calidad global de la evidencia es moderada.
2. El balance entre beneficios y riesgos: el balance entre los efectos deseados y no deseados fa-
vorece la opcin.
3. Utilizacin de recursos: los recursos que se requieren son bajos.
4. Equidad: el impacto en las desigualdades en salud se reduciran.
Recomendaciones
Se recomienda evitar la administracin de suplementos, si no existe indicacin
Fuerte
mdica que lo justifique.
Para conseguir una adecuada adhesin a esta recomendacin, es importante garantizar que
las mujeres reciban la informacin y el apoyo necesario para resolver las dificultades que
pueden presentarse con la lactancia.
Evidencia cientfica
La GPC de NICE (5) recomienda no administrar suplementos salvo que sea mdicamente nece-
sario en base al paso 6 de la estrategia de la IHAN, y no encuentra ningn estudio que aborde de
modo especfico las circunstancias para la suplementacin.
Resumen de la evidencia
Las GPC y otros documentos de referencia evaluados concluyen que la leche ma-
terna es la mejor opcin de alimentacin para los recin nacidos. Son muy pocas las
GPC
razones por las cuales es necesario la administracin de suplementos en madres y ni-
os sanos (5;67;90;228;235).
Condiciones mdicas del recin nacido sano que pueden requerir suplementos
temporalmente (leche materna extrada o de frmula)
El diagnstico de hipoglucemia debe realizarse siempre mediante anlisis de la-
boratorio. La tira reactiva es una tcnica de cribado.
recin nacidos con factores de riesgo de hipoglucemia sin sntomas clnicos se
En
recomienda continuar la lactancia materna o administrar a 1-5ml/kg de leche ma-
terna extrada o de frmula cada 1-2h., Se controlar la glucemia hasta que el valor
sea aceptable y estable. Si el nivel de glucosa sigue siendo bajo, ser necesaria la
administracin intravenosa de glucosa, continuando con la lactancia materna.
recin nacidos con sntomas clnicos o con niveles de glucosa en plasma <20-
En
25 mg/dl (<1,1 a 1,4 mmol/l) se iniciar la administracin de solucin de glucosa
al 10% por va intravenosa. Se recomendar mantener la lactancia materna y mo-
nitorizar la glucemia antes de las tomas con la frecuencia necesaria, mientras se
disminuye el tratamiento por va intravenosa hasta que los valores se estabilicen.
Evidencia clnica y de laboratorio de deshidratacin (por ejemplo,>10% de pr-
dida de peso, sodio alto, alimentacin pobre etc.), junto con la valoracin y el
manejo apropiado de las dificultades de la lactancia.
Hiperbilirrubinemia o ictericia neonatal por ingesta de leche insuficiente a pe-
sar de una intervencin adecuada. En el recin nacido la ictericia se acompaa de
una prdida excesiva de peso de ms del 8-10% o escasa ganancia ponderal pos-
teriormente. En la madre puede acompaarse de retraso en la subida de la leche o
lactognesis II ms all del quinto da postparto.
Movimientos intestinales lentos o presencia continua de meconio en las deposi-
ciones en el quinto da.
Alimentacin insuficiente a pesar de que el suministro de leche es adecuado
(transferencia pobre de leche).
Condiciones de madres sanas cuyos hijos pueden requerir suplementos tempo-
ralmente:
Retraso en la lactognesis II y un consumo inadecuado en el recin nacido.
Retencin de placenta (la lactognesis probablemente ocurra despus de que los
fragmentos de placenta sean retirados).
Insuficiencia glandular primaria (insuficiencia primaria de la lactancia) que ocu-
rre en menos del 5% de las mujeres. Se manifiesta por un pobre desarrollo ma-
mario durante el embarazo y seales mnimas de lactognesis.
Patologa o ciruga mamaria que ocasiona hipogalactia.
Dolor intolerable durante los periodos de alimentacin que no se alivia con nin-
guna intervencin.
Necesidad de separacin de la madre y del recin nacido
Es necesario que los profesionales sanitarios conozcan los motivos mdicos por los que
puede ser necesario administrar suplementos a un recin nacido sano, para evitar su uso inne-
cesario. As mismo los profesionales deben saber que la mayora de los problemas se pueden
prevenir con un inicio precoz de la lactancia y un buen apoyo a la madre que amamanta. Por
lo tanto, deben de estar preparados para prestar el apoyo necesario a las madres, teniendo en
cuenta sus necesidades individuales y respondiendo a sus dudas y preocupaciones.
Adems cuando sea necesaria la administracin de suplementos los profesionales deben de
saber transmitir confianza a las madres y prestarles el apoyo y el seguimiento adecuados
para superar sus dificultades.
El protocolo de la ABM establece una serie de motivos inapropiados para la administra-
cin de suplementos y las consecuencias que conllevan (ver Anexo 12).
En las maternidades se utilizan diferentes alternativas para suplementar a los recin nacidos
amamantados: leche materna, agua, suero glucosado, frmula de inicio o formulas hidroliza-
das. Nos planteamos cul de todas estas alternativas es la ms adecuada para los recin nacidos
amantados que lo precisen.
Evidencia cientfica
La gua NICE (5) no recomienda la suplementacin con otros lquidos que no sean leche ma-
terna (Grado C).
La gua PSBC (29), cuando menciona la administracin de suplementos indica que se uti-
lice, en este orden, leche extrada de la madre, leche donada pasteurizada o un sustituto de la le-
che materna, y no recomienda el uso de suero glucosado.
La iniciativa IHAN (23) seala que el suplemento de eleccin es la leche humana extrada
de la propia madre, y que en segundo lugar est la leche humana donada pasteurizada. Tambin
se indica que el mdico debe sopesar los riesgos y beneficios potenciales de la utilizacin de
otros suplementos (por ejemplo frmula estndar o hidrolizada) en funcin de los recursos dis-
ponibles, factores de riesgo como historia familiar de atopia, edad del lactante, cantidad reque-
rida e impacto potencial en el establecimiento de la lactancia.
La ABM (227) seala, en este orden, la utilizacin como suplemento de leche materna ex-
trada, leche donada pasteurizada y las frmulas hidrolizadas frente a las frmulas estndar. Se-
ala adems que el uso de suero glucosado no es apropiado, y tambin sugiere cul podra ser el
volumen de calostro a administrar segn las horas de vida del recin nacido.
De la Evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y direccin de las recomendaciones, teniendo en
cuenta las siguientes comparaciones: C1: suero glucosado vs. otro tipo de suplementos; C2: Le-
che materna donada vs. frmula; C3: frmula de suero parcialmente hidrolizada vs. frmulas es-
tndar y C4: Frmulas con un alto grado de hidrlisis vs. frmula parcialmente hidrolizada, han
sido los siguientes:
1. La calidad global de la evidencia es:
C1: no hay estudios que comparen la administracin de suero glucosado vs. otro tipo de
suplemento.
C2: muy baja.
C3: muy baja.
C4: muy baja.
2. El balance entre beneficios y riesgos:
C1: no se conoce cul es el balance entre los beneficios y riesgos.
C2: probablemente, el balance entre los beneficios y riesgos favorece la opcin.
C3: no se conoce cul es el balance entre los beneficios y riesgos.
C4: no se conoce cul es el balance entre los beneficios y riesgos.
Recomendaciones
No utilizar suero glucosado para la suplementacin de recin nacidos a trmino
sanos.
En caso de existir una indicacin mdica para la suplementacin, se recomienda
Fuerte
el uso de leche materna extrada como primera opcin.
Se recomienda que se proporcione ayuda prctica a las madres para que aprendan a ex-
traerse el calostro o la leche para que en caso de ser necesario se lo administren a sus hijos.
Se recomienda prestar especial apoyo a las familias con riesgo de atopa, explicando las
particulares ventajas que la lactancia materna tiene en esa circunstancia.
Se recomienda a las instituciones que impulsen la creacin de nuevos bancos de leche ma-
terna en el SNS y mejoren su capacidad de procesamiento y de distribucin, as como las
medidas necesarias para facilitar a las mujeres la donacin de su leche.
Evidencia cientfica
La gua de NICE (5) indica que se debera proporcionar leche extrada mediante taza o bibern
(Grado B).
La iniciativa IHAN (23) seala que la mejor forma de administracin de suplementos
puede ser el vaso y que se debe evitar el uso de tetinas al existir otros mtodos alternativos.
La ABM (227) describe los mtodos que hay para la administracin de suplementos e in-
dica varios criterios que pueden tenerse en cuenta a la hora de escoger el mtodo a utilizar.
La RS seleccionada (245), que incluye datos obtenidos en nios prematuros, concluye que
no se puede recomendar la alimentacin por taza frente a la alimentacin por bibern porque no
Resumen de la evidencia
En cuanto a la administracin de suplementos mediante taza o bibern en nios
sanos nacidos a trmino y amamantados, no se registraron diferencias en la dura-
cin de cualquier tipo de lactancia materna, ni en la de lactancia materna exclu-
siva ni en la ocurrencia de problemas tempranos con la lactancia materna (152).
Calidad En el subgrupo de madres que dieron a luz por cesrea la alimentacin por taza
Baja prolong 10 das la duracin de la lactancia materna exclusiva y 10 semanas la
de cualquier tipo de lactancia materna (calidad muy baja).
Cuando el recin nacido reciba suplementos ms de tres veces, y estos eran ad-
ministrados con taza, solo la duracin de la lactancia exclusiva, aumentaba de
forma significativa (calidad muy baja).
De la Evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y direccin de las recomendaciones han sido los si-
guientes:
1. La calidad global de la evidencia es baja.
2. El balance entre beneficios y riesgos: no se conoce cul es el balance entre los beneficios y
riesgos.
3. Utilizacin de recursos: probablemente, los recursos que se requieren son bajos.
4. Equidad: probablemente, las desigualdades en salud se reduciran.
5. Aceptabilidad: la aceptabilidad de la opcin por todos los grupos de inters vara.
Recomendaciones
En lactantes amamantados que por indicacin mdica requieran la administracin
de suplementos se debera utilizar aquel mtodo de administracin que mejor se
adecue a las necesidades del beb y de la madre, evitando el uso de tetinas siem-
pre que sea posible (ver Anexo 13) .
Considerar los siguientes criterios a la hora de elegir el mejor mtodo en cada caso:
Cantidad de volumen a administrar (por ejemplo para el calostro o pequeas can-
tidades de leche materna madura sera preferible utilizar cucharita, jeringa o vaso).
Duracin prevista: breve o prolongada.
Necesidad de un mtodo que ayude a desarrollar las habilidades en lactancia
materna de la madre y el nio (el suplementador ayuda a estimular el pecho; la
administracin con tcnica digital (sonda adosada al dedo) permite ejercicios
de rehabilitacin).
La facilidad de uso y de limpieza (tanto en el caso del hospital como en el do-
micilio).
El coste que puede suponer.
La aceptacin del mtodo por el recin nacido.
Las preferencias maternas.
Es importante que el personal reciba formacin que le capacite para la utilizacin del m-
todo ms idneo de suplementacin del recin nacido. El mtodo debe as adaptarse a las
necesidades y capacidades del recin nacido y de sus padres, y no a la comodidad o falta
de formacin del personal.
Los profesionales deben proporcionar informacin y ayuda a las madres y familia para que
puedan elegir y utilizar entre los diferentes sistemas de administracin de suplementos el
que mejor se adapte a sus necesidades.
Preguntas a responder:
Cules son las mejores estrategias estructuradas para el apoyo y proteccin de la lactan-
cia materna durante la estancia en el hospital?
Cules son las mejores estrategias estructuradas para el apoyo y proteccin de la
lactancia materna en los centros de salud?
En 1989, la OMS y UNICEF, tras identificar que las prcticas inadecuadas en las maternidades
contribuan a la cada de las tasas de lactancia materna, elaboraron un documento sobre Protec-
cin, Promocin y Apoyo de la Lactancia Natural. La funcin especial de los servicios de ma-
ternidad. En dicho documento se establecieron los Diez pasos hacia una feliz lactancia natu-
ral de la IHAN. Posteriormente, en 1998, la OMS public el documento Pruebas cientficas de
los diez pasos hacia una feliz lactancia natural, que recogi la evidencia cientfica sobre la efi-
cacia de la aplicacin de estos diez pasos. Transcurridos ms de 15 aos de esta publicacin, in-
teresa conocer si una estrategia como la que propone IHAN sigue siendo recomendable.
Evidencia cientfica
La gua NICE (5) recomienda que todos los proveedores de atencin a la maternidad (tanto hos-
pitalaria como de atencin primaria) deberan implementar un programa estructurado evaluado
externamente que fomente la lactancia materna, utilizando la iniciativa IHAN como el mnimo
estndar (Recomendacin grado A).
La gua del PSBC (29) indica que se deberan utilizar las mejores prcticas basadas en la
evidencia y en base a la iniciativa IHAN por todos los proveedores en salud para atender a las
madres y a sus hijos (Recomendacin grado A).
Los desenlaces considerados en la revisin de Beake (252) son la tasa de inicio de lactan-
cia materna as como la tasa de lactancia materna, exclusiva y de cualquier tipo, en diferentes
puntos de tiempo (a la semana o alta hospitalaria, hasta los dos meses, hasta los cinco meses o
a los seis meses de edad) y la duracin de la lactancia materna exclusiva o lactancia materna de
cualquier tipo. Los autores tambin consideraron otros desenlaces secundarios, como los rela-
Resumen de la evidencia
La implementacin de programas estructurados en los hospitales aumenta
las tasas de lactancia materna exclusiva durante la primera semana de
vida del lactante (262;264-267), al mes y a los tres y cuatro meses de vida
(258;263;267;268;272).
En cuanto a la tasa de cualquier tipo de lactancia materna, tanto a los tres como
Calidad
a los cuatro y seis meses de edad, esta tambin aumenta en todos los estudios
moderada
identificados.
En cuanto la prdida de peso fisiolgica del recin nacido en los primeros siete das
en un hospital IHAN, se observa que ste no supera en ningn caso el 10% descrito
en otros estudios, por lo que la existencia de polticas de apoyo a la lactancia ma-
terna se asocia a una menor prdida de peso en los lactantes amamantados.
De la Evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y direccin de las recomendaciones han sido los si-
guientes:
1. La calidad global de la evidencia es moderada.
2. El balance entre beneficios y riesgos: probablemente, el balance entre los efectos deseados
y no deseados favorece la opcin.
3. Utilizacin de recursos: probablemente, los recursos que se requieren no son bajos.
4. Equidad: las desigualdades en salud probablemente se reduciran.
5. Aceptabilidad: la aceptabilidad de la opcin por parte de todos los grupos de inters vara. .
En una metasntesis reciente (274) se concluye que los profesionales sanitarios tienen dife-
rentes creencias y actitudes frente a la iniciativa IHAN, lo que puede ayudar o entorpecer la
implementacin del proceso.
6. Factibilidad: probablemente, la implementacin de la opcin es factible.
La implementacin es factible, pero requiere recursos y una buena estrategia de implemen-
tacin para que sea efectiva y satisfactoria para todos los grupos de inters.
En una revisin reciente (275) se realizan las siguientes recomendaciones para facilitar la
implementacin de la estrategia IHAN: 1) el respaldo tanto de la administracin local como de
los polticos gubernamentales, 2) liderazgo efectivo en el proceso del cambio de las prcticas
hospitalarias, 3) la capacitacin adecuada de los profesionales sanitarios, 4) la influencia de la
industria de la leche de frmula y 5) la integracin de los servicios hospitalarios con los de la
atencin primaria.
Recomendaciones
Se recomienda que todas las maternidades implementen un programa estructu-
Fuerte rado, con evaluacin externa, que promueva y apoye la lactancia materna, utili-
zando la iniciativa IHAN como mnimo estndar.
Se recomienda que las maternidades implementen el programa estructurado de
la iniciativa IHAN que, en su versin actual, incluye las recomendaciones de
un parto y nacimiento respetado, atencin humanizada a la madre, el respeto a
Fuerte
las exigencias del cdigo de comercializacin de sucedneos de leche materna y
el dar un apoyo adecuado y de calidad a las madres que no amamantan (ver los
diez pasos IHAN en el Anexo 14).
Durante los ltimos aos se han desarrollado en Espaa los siete pasos de la estrategia IHAN
para los Centros de Salud. Teniendo en cuenta que la gran mayora de los problemas de lactan-
cia se manifiestan tras el alta hospitalaria y que son una causa frecuente de destete precoz, inte-
resa conocer si implantar un programa estructurado para la promocin, proteccin y apoyo a la
lactancia en Atencin Primaria podra mejorar las tasas de lactancia materna.
Evidencia cientfica
La gua NICE (5) recomienda que todos los proveedores de atencin a la maternidad (tanto hos-
pitalaria como de atencin primaria) deberan implementar un programa estructurado evaluado
externamente que fomente la lactancia materna, utilizando la iniciativa IHAN como el mnimo
estndar (Recomendacin grado A).
La gua del PSBC (29) indica que se deberan utilizar las mejores prcticas basadas en la
evidencia y en base a la iniciativa IHAN por todos los proveedores en salud para atender a las
madres y a sus hijos (Recomendacin grado A).
Como ya se ha mencionado en la pregunta anterior, el nico ECA, de buena
calidad identificado que evala el efecto de la implementacin de un programa es-
tructurado de apoyo al inicio y mantenimiento de la lactancia materna es el ECA
de Kramer (258). En este ECA, aunque la intervencin se bas en la estrategia
IHAN, como en esa poca los grupos de apoyo no existan en Bielorrusia, el paso
10 (apoyo postnatal) se expandi para incluir a las policlnicas. De ah que la tasa Calidad
de lactancia materna exclusiva a los tres meses aumenta de un 6,4% a un 43,3%, moderada
y la proporcin de mujeres con lactancia materna exclusiva a los seis meses era Calidad
ms de 12 veces mayor en el grupo experimental frente al control (7,9% vs 0,6%). baja
Resumen de la evidencia
La implementacin de los pasos de la iniciativa IHAN en los centros de salud
Calidad
aumenta las tasas de lactancia materna exclusiva a los seis meses de edad (277-
baja
280).
De la Evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y direccin de las recomendaciones han sido los si-
guientes:
1. La calidad global de la evidencia es baja.
2. El balance entre beneficios y riesgos: probablemente, el balance entre los efectos deseados
y no deseados favorece la opcin.
3. Utilizacin de recursos: probablemente, los recursos que se requieren no son bajos.
4. Equidad: las desigualdades en salud probablemente se reduciran.
5. Aceptabilidad: la aceptabilidad de la opcin por parte de todos los grupos de inters vara.
6. Factibilidad: probablemente, la implementacin es factible.
Recomendaciones
Se recomienda que todos los centros de salud implementen un programa estruc-
turado, con evaluacin externa, que promueva y apoye la lactancia materna, uti-
Fuerte
lizando la iniciativa IHAN como mnimo estndar (ver los siete pasos IHAN en
el Anexo 14).
Evidencia cientfica
La gua de NICE no hace recomendaciones relacionadas con la interpretacin de la prdida de
peso del recin nacido en los primeros das (5).
La iniciativa IHAN seala que una prdida ponderal superior al 7% puede indicar una
transferencia inadecuada de leche o una produccin baja de la misma. Si no existen problemas y
el examen fsico es normal, las prdidas de peso entre el 8 y 10% pueden considerarse dentro de
los lmites normales, aunque es indicacin de evaluacin cuidadosa y de posible asistencia tc-
nica (282).
La ABM (235) seala que la prdida de peso nadir se da entre las 48 y 72h de vida y que
sta se sita entre el 5,5 y el 6,6%, y que su recuperacin se da en un promedio de 8,3 das,
siendo un 97,5% de los nios quienes lo recuperan en los primeros 21 das.
La PSBC (67) seala que la derivacin a un profesional sanitario de lactancia materna est
indicada cuando se da un retraso en la lactognesis y una prdida continua del peso del nio, o
cuando el output en el nio es inadecuado y la prdida de peso es continua.
La RS identificada (183) encuentra que la prdida media de peso se sita entre el 5,7% y
el 6,6% (DE alrededor del 2%), y que el peso de nacimiento se recupera en las primeras dos se-
manas de vida. Asimismo, concluye que se necesitan ms estudios para entender las causas de la
prdida de peso neonatal y sus implicaciones en morbimortalidad.
Resumen de la evidencia
No hay estudios sobre las implicaciones de una prdida del 7% o del 10% del
peso en los recin nacidos sobre la morbimortalidad.
Los estudios identificados son estudios observacionales, sobre todo retrospecti-
vos, que tratan de describir la prdida de peso fisiolgica de recien nacidos ama-
mantados durante los primeros das de vida (183;283-285)
En los estudios ms recientes, se han construido curvas de seguimiento de la
prdida del peso en los primeros das (283;285).
De la Evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y direccin de las recomendaciones han sido los si-
guientes:
1. La calidad global de la evidencia: no hay estudios sobre las implicaciones de una prdida
del 7% o 10% del peso en los recin nacidos sobre la morbimortalidad.
2. El balance entre beneficios y riesgos es incierto.
3. Utilizacin de recursos: es incierto. Depender de la formacin de los profesionales sanita-
rios y del gasto que pueda suponer integrar este tipo de grficos en la historia clnica.
4. Equidad: el impacto en las desigualdades en salud es incierto.
5. Aceptabilidad: la aceptabilidad de la opcin por parte de todos los grupos de inters es in-
cierto.
6. Factibilidad: probablemente, la implementacin de la opcin es factible.
Por tanto, aunque no se han encontrado estudios que demuestren que la utilizacin de las gr-
ficas suponga una mejora en los resultados de morbimortalidad de los recin nacidos sanos ama-
mantados, estas grficas proporcionan datos continuos sobre la prdida ponderal fisiolgica del
nio, lo que puede facilitar una interpretacin ms adecuada de la misma, as como la identifica-
cin de aquellas dadas que puedan necesitar un apoyo ms intensificado de lactancia materna.
Recomendaciones
Vigilar y prestar el apoyo necesario a la lactancia materna en aquellos casos en
los que se identifique una prdida de peso neonatal igual o superior a 7%.
Se pueden utilizar las curvas de Bertini como el ideal de prdida de peso del re-
cin nacido sano amamantado al que habra que aproximarse y las curvas de
Flaherman como el lmite que no se debera superar (ver Anexo 15).
Se han venido utilizando grficas de crecimiento basadas en poblaciones infantiles con diferen-
tes patrones de alimentacin que han generado incertidumbre sobre el patrn de crecimiento de
algunos lactantes amamantados. Se plantea si utilizar grficas basadas en poblaciones con bue-
nas condiciones sociosanitarias y una alimentacin ptima con lactancia materna, establecera
un estndar de crecimiento fiable.
Evidencia cientfica
Las guas consultadas no realizan distinciones en el tipo de grfica a utilizar segn el tipo de ali-
mentacin que el nio reciba. Lo que s se discute es qu grfica es la que mejor refleja el patrn
normal de crecimiento de un nio sano.
La gua NICE (5) recomienda la utilizacin de las grficas UK 1990, aunque seala que al
tiempo que se estaba elaborando la gua se acababan de lanzar las grficas de crecimiento de la
OMS, cuyo uso todava no haba sido evaluado en el RU.
En la estrategia IHAN (282) se recomienda el uso de las grficas de la OMS. En cuanto a
las mediciones, se seala que como referencia inicial se debe tomar el menor peso postparto, no
el peso de nacimiento, y que si la ganancia ponderal es menor, se debe evaluar la eficacia de la
lactancia y corregir la tcnica si fuera necesario. Si el nio sigue sin ganar peso, entonces se de-
beran descartar problemas mdicos. Por otro lado, se indica que el peso no debe usarse como
nica medida del xito de la lactancia materna.
En la GPC espaola sobre la obesidad infantojuvenil (287), se recomienda utilizar las cur-
vas y las tablas de crecimiento del estudio semilongitudinal de Hernndez et al (288) para reali-
zar el diagnstico de sobrepeso y obesidad en la infancia y adolescencia, y los percentiles P90 y
P97 para el diagnstico de sobrepeso y obesidad.
Resumen de la evidencia
No existen estudios que analicen cmo afecta el uso de una u otra curva al ma-
nejo del nio y su efecto sobre su salud y el xito de la lactancia materna.
S existen estudios que analizan las posibles implicaciones de utilizar las cur-
vas de la OMS en comparacin con otros patrones utilizados hasta la fecha (299-
308).
De la Evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y direccin de las recomendaciones han sido los si-
guientes:
1. La calidad global de la evidencia: los estudios identificados analizan las posibles implica-
ciones de utilizar las curvas de la OMS en comparacin con otros patrones utilizados hasta
la fecha.
Lo que no se conoce es cmo afecta el uso de una u otra curva al manejo del nio y si tiene
efecto sobre su salud y el xito de la lactancia materna.
Los efectos desados de la utilizacin de las curvas de la OMS versus los patrones locales
dependern de la realizacin de una interpretacin adecuada de los resultados y de las inter-
venciones que se realicen una vez identificados los nios en riesgo.
2. El balance entre beneficios y riesgos probablemente favorece la opcin.
3. Utilizacin de recursos: los recursos que se requieren no son probablemente bajos. La ma-
yora de los pases que han adoptado las curvas de la OMS (83%) han tenido que redisear
las cartillas de salud infantil para incluir las nuevas grficas (de Onis, 2012).
4. Equidad: el impacto en las desigualdades en salud vara. Depender de cules sean las dife-
rencias en el manejo que suponga la clasificacin de los nios segn estas curvas, si se pro-
duce la introduccin de alimentacin complementaria antes de tiempo o si se aumenta el
riesgo de obesidad infantil por el uso de las grficas que la estn infraestimando.
5. Aceptabilidad: la aceptabilidad de la opcin por parte de todos los grupos de inters vara.
6. Factibilidad: probablemente, la implementacin de la opcin es factible.
Por tanto, aunque los estudios locales son muy tiles para conocer la situacin de un en-
torno determinado, su utilizacin como patrn comparativo no es deseable, puesto que los datos
estadsticos obtenidos dependen de la situacin nutricional de la poblacin estudiada. Si utiliza-
mos patrones en pases que presentan una alta prevalencia de desnutricin, sta se ver infrava-
lorada; por el contrario, en pases en los que la prevalencia de sobrepeso y obesidad es alta, lo
que se ver infraestimada ser la prevalencia de sobrepeso y obesidad.
Recomendaciones
Se deberan utilizar las curvas de la OMS para realizar el seguimiento del cre-
cimiento del lactante, as como los puntos de corte establecidos por las mismas,
puesto que son las nicas curvas que muestran cul debera de ser el crecimiento
de un nio en condiciones ptimas.
Se deberan recoger que al menos se recojan el peso para la edad y la relacin lon-
gitud/peso.
Muchas mujeres abandonan antes de desearlo la lactancia por encontrarse con diferentes pro-
blemas que podran ser solucionados de contar con el apoyo de profesionales adecuadamente
formados. Conocer el manejo de los problemas ms frecuentes podra evitar muchas lactancias
frustradas.
Evidencia cientfica
La GPC NICE (5) aborda esta pregunta pero no encuentra estudios en relacin a los recin na-
cidos adormilados que no reclaman el pecho o con succin poco vigorosa, aunque hace referen-
cia a una estrategia propuesta por Glover (311) para el manejo de la lactancia en recin nacidos
somnolientos. En este cuadro se indica que cuando un recin nacido no se despierta y/o alimenta
de modo efectivo tras tres o cinco horas despus de la ltima toma, la madre debe tratar de des-
pertarle, utilizando estimulacin suave, quitndole la manta, cambindole el paal y masajen-
dolo. Si el recin nacido contina sin alimentarse debe realizarse una evaluacin para detectar
signos y sntomas de hipoglucemia, sepsis y deshidratacin.
En cuanto a la aparicin de episodios de hipoglucemia, el protocolo 1 de la ABM (90) in-
dica que un recin nacido sano y a trmino amamantado no desarrolla hipoglucemia indepen-
dientemente de que sea o no alimentado salvo que haya un problema subyacente. La hipogluce-
mia transitoria en el periodo inmediato al nacimiento es frecuente y se presenta en casi todos los
mamferos. En los recin nacidos sanos a trmino, incluso si no se les proporciona alimentacin
enteral en las primeras horas, dicho fenmeno es auto-limitado, dado que los niveles de glucosa
se elevan espontneamente al cabo de 24 horas. Esto se debe a que los recin nacidos amaman-
tados tienen un mecanismo autorregulador de la glucemia en sangre y utilizan los cuerpos cet-
nicos para proteger la funcin neurolgica.
Por su parte, el protocolo 3 de la ABM (227) indica que los recin nacidos normalmente ex-
perimentan un periodo de sueo tras el periodo inicial de alerta (de aproximadamente dos horas
tras el nacimiento). Despus tienen ciclos variables de sueo-vigilia, con uno o dos periodos adi-
cionales de vigilia en las siguientes 10 horas tanto si son alimentados como si no. Esta gua con-
cluye que no est indicado el uso rutinario de suplementos en recin nacidos adormilados que han
hecho menos de 8 a 12 tomas en las primeras 24-48 horas, si la prdida de peso es menor del 7%
y no hay indicios de enfermedad. Es ms adecuado poner atencin cuidadosa a las seales tempra-
nas de hambre del recin nacido y darle la oportunidad de ser amamantado cada dos o tres horas,
que utilizar sistemticamente suplementos despus de seis, ocho, 12 o hasta 24 horas. Adems su-
giere incrementar el tiempo de CPP, ya que puede alentarlo a tomar con mayor frecuencia.
No se han localizado RS que evalen de modo especfico cmo manejar un recin nacido
adormilado que no hace tomas efectivas. Sin embargo, si se localiz una RS (312) que evaluaba
cmo manejar la hipoglucemia en recin nacidos sanos a trmino. Esta revisin incluye el estu-
dio de Hawdon (313), tambin incluido en el protocolo de la ABM, que concluy que en recin
nacidos sanos y a trmino los intervalos prolongados entre tomas (hasta ocho horas) no estaban
asociados con niveles de glucosa bajos en los primeros siete das de vida.
Resumen de la evidencia
Los intervalos largos entre tomas normalmente no comportan riesgos y por lo
Calidad
tanto, no es necesario administrar suplementos de modo rutinario, sino evaluar
muy baja
al recin nacido y estimularle para que se agarre al pecho (313).
De la Evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y direccin de las recomendaciones han sido los si-
guientes:
1. La calidad global de la evidencia es muy baja.
2. Balance entre beneficios y riesgos: probablemente, el balance entre los efectos deseados y
no deseados favorece la opcin.
3. Utilizacin de recursos: los recursos que se requieren son bajos.
4. Equidad: las desigualdades en salud se reduciran.
5. Aceptabilidad: la opcin probablemente sea aceptada por todos los grupos de inters.
6. Factibilidad: la implementacin de la opcin es factible.
Por lo tanto, se considera que teniendo en cuenta que los recin nacidos sanos que son
amamantados en general no desarrollan hipoglucemia por falta de alimentacin, no es aconseja-
ble administrar suplementos de modo rutinario ya que pueden interferir en la instauracin de la
lactancia. Es ms conveniente estimular al recin nacido para que se agarre al pecho y valorar
de modo regular que su estado de salud es adecuado.
Hay que valorar al recin nacido de modo regular para comprobar que no hay signos de hi-
poglucemia ni de deshidratacin.
Es importante explicar a las madres que el recin nacido debe de hacer tomas frecuentes, y
que si es preciso hay que despertarle. Por otro lado, la extraccin del calostro y de la leche
est indicada en los casos en los que el recin nacido no hace tomas efectivas para garanti-
zar el aporte nutricional y estimular la produccin de la leche en la madre (ver captulo ex-
traccin).
Los profesionales deben conocer y poder explicar a la madre ambas tcnicas de extraccin.
Es importante antes de recibir el alta hospitalaria, que los padres sepan reconocer las se-
ales precoces de hambre del recin nacido y cmo despertarle en caso necesario (ver el
Anexo 6).
Qu hacer ante un lactante amamantado que presenta una prdida excesiva de peso en los
tres primeros das?
Ante un lactante amamantado que presenta una prdida excesiva de peso del 7% o ms en los
tres primeros das se debe investigar cul es la causa de esa prdida de peso excesiva,(ver el al-
goritmo en el anexo 15). Una vez identificada la causa, habra que seguir las recomendaciones
que se realizan para cada una de las situaciones.
Evidencia cientfica
La gua NICE seala que se debera realizar una evaluacin de anquiloglosia si persisten los
problemas con la lactancia una vez que se ha evaluado la posicin y el agarre por un profesional
sanitario cualificado o un orientador entre iguales (peer counserlor) (recomendacin de buena
prctica) (5).
Tambin sealan que los nios con posible anquiloglosia deberan ser evaluados en mayor
profundidad (recomendacin de buena prctica), haciendo referencia a un guidance de un proce-
dimiento publicado en 2005. En l se dice que la evidencia actual sugiere que no hay problemas de
seguridad importantes con la frenotoma y que una evidencia limitada sugiere que puede mejorar
la lactancia materna. Adems se seala que slo la deberan realizar profesionales sanitarios regis-
trados y adiestrados de forma adecuada y que sera de utilidad la publicacin de ms ensayos con-
trolados sobre el efecto del procedimiento en el xito de la lactancia a largo plazo (314).
En la PSBC se indica que el tratamiento no es necesario si la lactancia materna transcurre con
normalidad y que si los problemas con la alimentacin persisten, se derive a un mdico para una
valoracin ms profunda y posible frenotoma para mejorar la efectividad de la lactancia (29).
En la estrategia IHAN se seala que si hay problemas de dolor o grietas, el personal debe
examinar la boca del recin nacido en busca de frenillo sublingual o muguet (282).
La conclusin a la que llegan los autores de la RS (315) es que una pequea cantidad de
evidencia sugiere que la frenotoma puede estar asociada con una mejora de la lactancia materna
(reportada por las madres) y del dolor en los pezones, aunque la fuerza de la evidencia es baja e
insuficiente para evaluar el efecto de la frenotoma en la duracin de la lactancia, ya que se basa
en estudios pequeos de seguimiento a corto plazo y de metodologa heterognea. Los auto-
res destacan la ausencia de estudios que comparen la intervencin quirrgica con enfoques ms
conservadores, como la consulta de lactancia, y de estudios comparativos que evalen la efica-
cia de los tratamientos no quirrgicos para anquiloglosia, la escasez de datos sobre el papel de la
De la Evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y direccin de las recomendaciones han sido los si-
guientes:
1. La calidad global de la evidencia es muy baja.
2. El balance entre beneficios y riesgos: No se conoce cul es el balance entre los beneficios y
riesgos.
3. Utilizacin de recursos: Probablemente, los recursos que se requieren no son bajos.
4. Equidad: No se conoce cul es el impacto en las desigualdades en salud.
5. Aceptabilidad: La aceptabilidad de la opcin por parte de todos los grupos de inters es in-
cierta.
6. Factibilidad: Probablemente, la implementacin de la opcin es factible.
La evidencia de calidad global muy baja seala que las madres refieren una reduccin del
dolor y una mejora de la lactancia post-frenotoma. Sin embargo, no hay estudios que compa-
ren la frenotoma con la intervencin de profesionales especializados y tampoco existen criterios
uniformes para el diagnstico y clasificacin de la anquiloglosia ni sobre si la edad del lactante
influye en el xito de la intervencin.
Recomendaciones
Antes de practicar una frenotoma en los lactantes con anquiloglosia, se debera
realizar una historia de lactancia y una evaluacin en profundidad de las tomas
por profesionales expertos en lactancia materna.
Si con las medidas de apoyo que se instauren los problemas persisten, se debera
realizar una frenotoma por profesionales expertos para mejorar la efectividad de
la lactancia.
Evidencia cientfica
En la gua NICE (5) se seala que en la gua publicada por la National Association of Neonatal
Nurses (NANN) (322) se establecen dos recomendaciones de buena prctica en relacin a cul
es el mejor mtodo para la extraccin de leche materna:
La extraccin manual es barata y permite el CPP, lo que puede aumentar la produccin
de leche.
El bombeo mecnico puede aumentar la estimulacin hormonal y permite extraer leche
de ambos senos a la vez.
En la PSBC (29) se seala que cuando est indicado, se debe de iniciar la extraccin ma-
nual de la leche para establecer la produccin y prevenir la congestin mamaria, y que la com-
binacin de la extraccin manual con el uso de un extractor de leche resulta en un aumento de la
produccin de leche (323).
La revisin de Becker et al, 2015 (324) seala que el mtodo ms apropiado para la extrac-
cin de la leche puede depender del tiempo desde el nacimiento, el objetivo de la extraccin y
de la madre y nio individuales. Tambin indica que intervenciones de bajo coste, como la ini-
ciacin temprana cuando no hay alimentacin al pecho, escuchar msica relajante, masajear y
calentar el pecho, la extraccin manual y el uso de extractores de leche de menor coste pueden
ser tan o ms efectivos que los extractores de leche elctricos grandes para algunos de los des-
enlaces de inters. El pequeo tamao de los estudios, las amplias desviaciones estndar y la di-
versidad de las intervenciones llevan a ser prudentes a la hora de aplicar estos resultados ms
all de los mtodos testados en los escenarios especficos.
De los estudios incluidos en la revisin Cochrane seleccionada (324) slo 12 incluyen ni-
os sanos a trmino (216;325-335). Sin embargo, solo en cuatro de estos estudios se reportaron
datos analizables mediante RevMan sobre los desenlaces de inters (216;328;329;331).
Comparacin 1: Cualquier extractor de leche elctrico frente a extraccin manual
Son dos los estudios que presentan datos para esta comparacin en nios nacidos
a trmino (216;329). El volumen de leche en una extraccin a las 12-36 horas Calidad
postparto tiende a ser mayor cuando se utiliza la extraccin manual frente a un baja para
extractor de leche elctrico (1 estudio, DM de -2,10 cc; IC95% de -4,77 a 0,57). todos los
desenlaces
Resumen de la evidencia
Con el uso de cualquier extractor de leche elctrico frente a la extraccin manual
Calida hay una tendencia a obtener un mayor volumen de leche en una extraccin (no
baja estadsticamente significativa) y una mayor satisfaccin materna a favor de la
extraccin manual (216;329).
Un estudio en prematuros de muy bajo peso indica que no existen diferencias en la
Calidad cantidad de leche extrada entre el grupo que utiliza la extraccin elctrica simple
muy baja frente a la extraccin elctrica doble, aunque s hay diferencias significativas en el
tiempo necesario para realizar las extracciones a lo largo de la semana (324).
Con el uso combinado de extractor de leche elctrico y la tcnica de hands on
Calidad
pumping se obtiene un mayor volumen de leche (aunque diferencia no significa-
muy baja
tiva) en cada extraccin que con el uso nico de extractor de leche elctrico. (336).
Con el extractor de leche elctrico de Medela se obtiene mayor cambio en
la produccin de leche en 24 horas que con el extractor de leche elctrico de
Calidad
Playtex. Con el extractor de leche elctrico UNO se necesita ms tiempo para
muy baja
realizar una extraccin que con el Swing, as como un mayor tiempo para la
eyeccin de la leche (328;331).
De la Evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y direccin de las recomendaciones, teniendo en
cuenta las siguientes comparaciones: C1.: Extraccin elctrica vs. Extraccin manual; C2.: ex-
traccin elctrica simple vs. doble; C3: Extraccin combinada vs. extraccin manual; C4: Ex-
traccin combinada vs. extraccin elctrica; C5: Extractor de leche elctrico pequeo vs. otro
extractor de leche pequeo elctrico; C6: Extractor de leche elctrico grande vs. elctrico pe-
queo; C7: Adicin de otras tcnicas vs. no adicin, han sido los siguientes:
1. La calidad global de la evidencia es:
C1: Baja
C2: Muy baja
C3: no hay estudios que comparen la extraccin combinada frente la extraccin manual
C4: Muy baja
C5: Muy baja
C6: Muy baja
C7: Muy baja
2. El balance entre beneficios y riesgos es:
C1: no se sabe si el balance entre beneficios y riesgos favorece la opcin.
C2: probablemente el balance entre beneficios y riesgos no favorece la opcin
C4: probablemente el balance entre beneficios y riesgos favorece la opcin
C5: el balance entre beneficios y riesgos es variable
C6: probablemente el balance entre beneficios y riesgos favorece la opcin
C7: probablemente el balance entre beneficios y riesgos favorece la opcin
3. Utilizacin de recursos: es variable. La inversin econmica depender del tipo de extractor
de leche que se est valorando. En los estudios no se realizan valoraciones de costes
4. Equidad: El impacto en las desigualdades en salud es incierto.
5. Aceptabilidad: Puede existir variabilidad en la aceptacin de los mtodos existentes.
6. Factibilidad: Probablemente, la implementacin de la opcin es factible.
Recomendaciones
Ante la poca evidencia disponible a la hora de seleccionar el mtodo de extrac-
cin optar por aquel que mejor se adece a las necesidades y preferencias de la
madre, explicndole de forma detallada cmo se debe realizar la extraccin con
el mtodo seleccionado.
Se sugiere la realizacin de masajes en el pecho antes o durante la extraccin,
la utilizacin de tcnicas de relajacin, as como la aplicacin de calor en el pe-
Dbil
cho, independientemente del mtodo de extraccin considerado, para conseguir
aumentar el volumen de leche extrada.
La publicacin de este tipo de estudios no debera dar a entender que la extraccin manual o
con extractor de leche es una parte normal de la lactancia materna, sino ms bien que se trata
de una intervencin que debera estar justificada antes de ser recomendada a una madre.
Los profesionales deben conocer y poder explicar a la madre las posibles tcnicas de ex-
traccin a utilizar.
Evidencia cientfica
El protocolo de la ABM (342) seala que debido a que el estado actual de la investigacin de to-
dos los galactogogos es relativamente poco concluyente y todos los agentes tienen potenciales
efectos adversos, no se puede recomendar ningn galactogogo farmacolgico o herbal espec-
fico en este momento.
Tambin indica que el proveedor de salud que pone en la balanza los potenciales riesgos
y beneficios de estos agentes y decide prescribir un galactogogo deber seguir las guas que se
mencionan ms adelante (ver Anexo 16).
En cuanto a las revisiones seleccionadas, la revisin de Paul C 2015 (343) concluye que
a pesar de la falta de metaanlisis, los estudios son consistentes en demostrar un incremento en
la produccin de leche y en los niveles de prolactina de las madres tratadas con domperidona.
Adems, los estudios no reportaron efectos adversos importantes ni en las madres ni en los ni-
os. En la revisin de Donovan TJ, 2012 (344) se concluye que la domperidona produce un in-
cremento modesto del volumen de leche materna en madres de hijos pretrmino, sin evidenciar
diferencias en la lactancia ni en la aparicin de efectos adversos. En cuanto a la seguridad, la re-
visin de Doggrell S, 2014 (345) seala que el uso de la domperidona como galactogogo no ha
mostrado efectos adversos cardacos. Sin embargo, son necesarios estudios que incluyan un ma-
yor tamao de muestra y seguimiento a largo plazo para evaluar otros posibles efectos adversos.
Por otro lado, la revisin de Zuppa (346) sugiere que el tratamiento con metoclopramida,
domperidona, sulpiride, oxitocina, hormona del crecimiento y hormona liberadora de tirotropina
podran incrementar el volumen de leche y los niveles de prolactina sin evidenciar cambios en la
calidad de la leche ni en la duracin de la lactancia, y sealan que la presencia de efectos adver-
sos moderados desaconsejara el tratamiento con metoclopramida, sulpiride u hormonas.
En cuanto a los galactogogos herbales, la revisin de Mortel M (347) sugiere que debido a
la escasa evidencia sobre las hierbas utilizadas como galactogogos su utilizacin es difcilmente
recomendable. Sin embargo, los estudios apuntan a un efecto beneficioso de las hierbas sobre el
volumen de leche y los niveles de prolactina sin la aparicin de efectos adversos.
La RS de Paul et al, 2015 evalu la relacin riesgo-beneficio del uso de domperidona
como galactogogo en madres con lactancia materna insuficiente. La bsqueda incluy estudios
publicados hasta el ao 2013. En la revisin se incluyeron dos revisiones sistemticas (344;348)
y cuatro ECA doble ciego (349-352) que evaluaron el tratamiento con 30 o 40 mg de domperi-
dona al da durante cuatro a 14 das frente placebo. Los desenlaces principales de esta revisin
fueron el volumen de leche, el aumento de los niveles de prolactina y los efectos adversos. Los
autores no realizaron un metaanlisis y los resultados se reportaron de acuerdo a lo observado
en los ensayos clnicos. El volumen de leche se report antes y despus de cuatro, siete, 10
14 das de tratamiento y los niveles de prolactina antes y despus de siete, 10 14 das de trata-
miento. Los tres ensayos clnicos sin grupo control fueron incluidos para evaluar los efectos ad-
versos de la domperidona en los hijos.
Resumen de la evidencia
El tratamiento con domperidona 30 o 40 mg entre el segundo y catorceavo da
Calidad
postparto frente a placebo no aumenta la tasa de lactancia materna, aunque s
baja
parece aumentar el volumen de leche y los niveles de prolactina (349-352).
El tratamiento con metoclopramida 30 mg versus placebo no aumenta la dura-
cin ni la tasa de lactancia materna a los tres meses, aunque s aumenta el volu-
Calidad men de leche y los niveles de prolactina en nios a trmino, siendo los efectos
muy baja adversos registrados en la madre cansancio, cefalea, ansiedad, somnolencia, fa-
tiga, trastornos intestinales y extrapiramidales; y malestar intestinal leve-mode-
rado en el nio (353-356;373-375).
Calidad No hay diferencias en la produccin de leche entre el tratamiento con metoclopra-
muy baja mida 30mg/da y domperidona 30 mg/da en madres de nios pretrmino (376).
El tratamiento con sulpiride versus placebo no aumenta la tasa de lactancia materna
Calidad
al mes, aunque s aumenta el volumen de leche y los niveles de prolactina. Los efec-
baja
tos adversos que se registran son cefalea y fatiga moderada en la madre (357-360).
No se encuentran diferencias en la produccin de leche en aquellas madres tra-
Calidad
tadas con hormona liberadora de tirotropina, pero s con oxitocina y hormona de
baja-muy
crecimiento frente a placebo. Los niveles de prolactina parecen aumentar con el
baja
tratamiento de hormona liberadora de tirotropina (346;361-364).
De la Evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y direccin de las recomendaciones, teniendo en
cuenta las siguientes comparaciones: C1: Domperidona vs. placebo; C2: Metoclopramida vs.
Placebo; C3: Metoclopramida vs. Domperidona; C4: Sulpiride vs. Placebo; C5: Tratamiento
hormonal vs. Placebo; C6: Galactogogos herbales vs. Placebo, han sido los siguientes:
1. La calidad global de la evidencia es:
C1: Baja
C2: Muy baja
C3: Muy baja
C4: Baja
C5: Baja-Muy baja
C6: Baja-Muy baja
2. El balance entre los beneficios y riesgos: probablemente, el balance entre los efectos desea-
dos y no deseados favorece el uso de galactogogos frente a placebo, sobre todo para el au-
mento del volumen de leche.
3. Utilizacin de recursos: probablemente, los recursos que se requieren son bajos.
4. Equidad: El impacto en las desigualdades en salud es incierto.
5. Aceptabilidad: El grupo considera que una vez que se han probado todos los dems mto-
dos para aumentar la produccin de leche (extraccin frecuente, buen agarre, apoyo, ama-
mantamiento frecuente), y cuando no hay otra opcin, madres y profesionales pueden plan-
tearse el tratamiento, aunque a la hora de decantarse por un galactogogo en concreto, la
decisin no est tan clara.
6. Factibilidad: Probablemente, la implementacin de la opcin es factible.
Ninguno de los medicamentos (domperidona, sulpiride, metocropramida etc) recogen
en su ficha tcnica la indicacin de su uso en la lactancia como galactogogo. El Real Decreto
1015/2009 de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situacio-
nes especiales, define su uso en condiciones diferentes a las autorizadas en la ficha tcnica, con-
templando su utilizacin cuando hay datos clnicos que avalan su utilidad teraputica. El mdico
responsable del tratamiento deber justificar convenientemente en la historia clnica la necesi-
dad del uso del medicamento e informar a la madre de los posibles beneficios y los riesgos po-
tenciales, obteniendo su consentimiento.
Evidencia cientfica
Para el tratamiento de la ingurgitacin mamaria, la gua NICE recomienda realizar tomas fre-
cuentes e ilimitadas, incluyendo tomas prologadas del pecho afectado, realizar masaje en el pe-
cho y, si es necesario, realizar la extraccin manual de la leche y tomar analgesia (A) (5).
En la gua de la PSBC, para facilitar la salida de la leche, antes de amamantar se recomien-
dan las duchas calientes o la aplicacin de compresas calientes, masajear el pecho y realizar la
extraccin manual de la leche o calostro para ablandar la areola y facilitar el agarre. Tambin se
recomienda amamantar de forma frecuente (primero del pecho ingurgitado) y la toma de anti-
inflamatorios (por ejemplo, ibuprofeno 400 mg cada cuatro-seis horas). Tambin seala que la
aplicacin de tratamientos fros tras la toma (packs de gel, packs fros u hojas fras de col), as
como la utilizacin de oxitocina o ultrasonidos, son tratamientos que algunas mujeres reportan
como tiles pero que son inefectivos (67).
En el protocolo 20 de la ABM sobre congestin mamaria se describen los resultados de la
revisin Cochrane publicada en 2001 sobre el uso de Serrapetase, una terapia enzimtica, la
tcnica de la presin inversa suavizante, y se seala tambin que no se observa ningn beneficio
del uso de hojas de col, oxitocina, compresas fras y ultrasonidos. Lo que s se observa es que si
el lactante no puede mamar de forma exitosa se deben tomar medidas para auxiliar a la madre
con la extraccin manual o mecnica, ya sea por algunos minutos a fin de permitir que ablande
y comprima el complejo peznareola o para extraer la leche. Posteriormente, la leche se le
puede administrar al lactante por medio de una taza y se puede alentar a la madre a amaman-
Hojas de col
Dos estudios identificados en la RS de Mangesi 2010 evaluaron la efectividad de
las hojas de col en mujeres con ingurgitacin mamaria en periodo de lactancia
(382;383). La unidad de anlisis de estos estudios fueron las mamas de 62 muje-
res y el desenlace principal fue la reduccin del dolor. La forma como se presen-
taron los resultados de este nico desenlace en los dos ECA, solo permiti a los
autores de la RS hacer un anlisis narrativo de los mismos.
Uno de los estudios compar las hojas de col frente a bolsas de gel frio en
34 mujeres con ingurgitacin mamaria (382). A cada mujer se le puso las hojas
de col en una mama y la bolsa de gel frio en la mama contraria. El estudio re-
port una reduccin del dolor en ambos grupos sin presentarse diferencias sig- Calidad
nificativas entre las intervenciones (datos no reportados). muy baja
En el segundo estudio se compararon las hojas fras de col frente a hojas
a temperatura ambiente en un total de 28 mujeres con ingurgitacin mamaria
(383). En un grupo, las hojas fras de col eran puestas en la mama derecha y las
hojas de col a temperatura ambiente en la mama izquierda durante dos horas. En
el otro grupo las hojas eran puestas en orden inverso. Los autores tampoco re-
portaron diferencias significativas en cuanto a la mejora de dolor entre las dos Calidad
intervenciones evaluadas (datos no reportados). muy baja
Complejo de proteasas
Los autores de la RS de Mangesi 2010 identificaron un ensayo clnico cuasi
aleatorizado que evalu la efectividad del complejo de proteasas respecto a pla-
cebo en 59 mujeres con ingurgitacin mamaria a los tres-cinco das post-parto
(384). La pauta de tratamiento era de dos tabletas de complejo de proteasas cua-
tro veces al da durante el primer da, y despus una tableta cuatro veces al da
durante el segundo y tercer da. Los desenlaces estudiados fueron la no mejora
del dolor y de la congestin mamaria.
Respecto a la no mejora de dolor un total de 10 mujeres no presentaron Calidad
mejora (2/35 complejo proteasas; 8 control) encontrndose diferencias signifi- baja
cativas entre las intervenciones (RR 0,72; IC95% de 0,04 a 0,74) (379).
Ultrasonido
La RS de Mangesi 2010 identific un ECA que evalu la efectividad del ultraso-
nido respecto a placebo en 197 mujeres con ingurgitacin mamaria que fueron de-
rivadas a fisioterapia para su tratamiento (385).
En este estudio se compararon tres grupos: en el primero se realizaba una
ecografa en ambas mamas; en el segundo se realizaba una simulacin de ecogra-
fa en ambas mamas, y en el tercero se realizaba en una mama una ecografa y una
simulacin en la mama contra lateral.
Los desenlaces estudiados fueron el dolor mamario y la turgencia mamaria
evaluados a travs de una escala analgica visual (EVA). Tambin reportaron la tur-
gencia mamaria evaluada mediante tonometra y el requerimiento de analgsicos.
Respecto al requerimiento de analgsicos, no se encontraron diferencias Calidad
significativas entre la ecografa y el grupo placebo (RR 0,98; IC95% de 0,63 a muy baja
1,51). Los autores del ECA reportaron de forma narrativa que no se encontraron para to-
diferencias en los otros desenlaces evaluados ni tampoco en la duracin de la dos
lactancia materna (datos no reportados) (385).
Oxitocina
La RS de Mangesi 2010 identific un ensayo clnico cuasi aleatorizado, que eva-
lu la efectividad de la oxitocina administrada a nivel subcutneo (2.5 I.U) hasta
la resolucin de los sntomas respecto a placebo (386). El desenlace principal del
estudio fue la duracin del tratamiento. A los tres das de tratamiento, no se en-
contraron diferencias significativas en cuanto a la persistencia de los sntomas Calidad
entre las intervenciones (RR 3,13; IC95% de 0,68 a 14,44). muy baja
Resumen de la evidencia
La acupuntura podra disminuir la necesidad de antibiticos y el desarrollo de
Calidad
absceso mamario frente a los cuidados habituales, aunque la diferencia no es
muy baja
estadsticamente significativa (379-381).
No se informa sobre la mejora del dolor de las comparaciones entre las ho-
Calidad
jas de col frio frente a hojas de col a temperatura ambiente y entre hojas de col
muy baja
frente a bolsas de gel frio (382;383).
Calidad Los complejos de proteasas mejoran de forma significativa el dolor y la con-
baja gestin mamaria frente a placebo (379).
Calidad Ni el ultrasonido trmico ni la oxitocina mejoran la ingurgitacin mamaria
muy baja frente a placebo (385;386).
De la Evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y direccin de las recomendaciones, teniendo
en cuenta las siguientes comparaciones: C1: Acupuntura vs. cuidados habituales; C2: hojas de
col vs. bolsas de gel fro u hojas de col fras; C3: Proteasas vs. placebo; C4: Ultrasonido vs. pla-
cebo; C5: Oxitocina vs. placebo; C6: Bolsas de gel fro vs. cuidados habituales, han sido los si-
guientes:
1. La calidad global de la evidencia es:
C1: Muy baja
C2: Muy baja
C3: Baja
C4: Muy baja
C5: Muy baja
C6: Muy baja
2. El balance entre los beneficios y riesgos: el balance entre los efectos y desados y no desea-
dos es incierto.
3. Utilizacin de recursos: probablemente, los recursos que se requieren son bajos.
4. Equidad: El impacto en las desigualdades en salud es incierto.
5. Aceptabilidad: El grupo considera que puede haber variabilidad en la opinin de los grupos
de inters implicados.
6. Factibilidad: Probablemente, la implementacin de las opciones es factible.
Las guas recomiendan una serie de medidas para facilitar la resolucin mecnica de la in-
gurgitacin mamaria. Para el resto de tratamientos, la evidencia que existe es de muy baja o baja
calidad. Por ello no se realiza ninguna recomendacin especfica al respecto.
Recomendaciones
Se sugiere que antes de la toma, la madre con ingurgitacin mamaria se d una
ducha caliente o se aplique compresas calientes, se masajee el pecho y realice
Dbil
una extraccin manual que facilite la salida de la leche y el agarre del nio al
pecho.
Evidencia cientfica
La gua NICE (5) seala que las mujeres con pezones invertidos deberan recibir apoyo y cuida-
dos adicionales para asegurar el xito de la lactancia materna (D, GPP). A las mujeres con pe-
zones planos o invertidos se les debera informar de que la lactancia materna no est contraindi-
cada en esos casos, y se les debe ofrecer apoyo en funcin de sus necesidades.
En la PSBC (67) se recomienda iniciar la lactancia materna tan pronto como sea posible.
Tambin se seala que una compresa fra antes de comenzar la toma puede ayudar a evertir el
pezn plano y que la madre puede estimular el pezn antes de la toma mediante la extraccin
manual o la utilizacin de extractores de leche.
Se debe posicionar al lactante para que alcance un agarre profundo. Tambin indica que
se puede utilizar una pezonera de silicona ultradelgada para la lactancia, y que si todava no se
consigue un buen agarre, se puede extraer la leche materna y alimentar al lactante hasta que el
agarre sea posible.
Pezones grandes
El caso identificado (406) reporta la dificultad con la lactancia de una madre con pezones gran-
des y su experiencia con la ayuda recibida por parte de las matronas.
Se utilizaron diferentes tcnicas para solucionar el problema de lactancia. En primer lugar
se anim al nio a abrir la boca lo suficiente como para permitir entrar al pezn, para lo cual la
madre deba de tirar con firmeza hacia abajo la barbilla del beb para activar el reflejo y ofre-
cerle la mama rpidamente, sin xito. Tambin se tent al recin nacido colocando sobre el pe-
zn leche materna, aunque sin resultado. Otras intervenciones fueron el contacto piel con piel,
ofrecer el pecho cuando el recin nacido tena sueo o en medio de un bao suave, pero ninguna
funcion. Se le ofreci sin xito opciones de alimentacin alternativa con pezoneras, cuchara y
taza. Finalmente la madre decidi recurrir al bibern, utilizando el mayor tamao disponible de
tetina, y un extractor de leche elctrico.
El pezn grande presenta problemas de lactancia materna en pocas ocasiones, general-
mente cuando el beb es inmaduro o de pequeo tamao. En estos casos es esencial una inter-
vencin inmediata con el apoyo de la matrona.
Resumen de la evidencia
Pezones invertidos
Tanto la utilizacin de escudos de pezn como la realizacin de ejercicios de
Baja Hoffman no mejoran la lactancia materna a las seis semanas de vida del nio
(398;399).
Muy El uso de bandas de goma mejora el agarre a los siete y 14 das frente al uso de
baja jeringa, pero no se sabe si mejora o no el xito de la lactancia materna (400).
La succin marital es mejor que el uso de jeringa o bandas de goma a la hora de
Muy
mejorar el agarre al pezn, sobre todo a los siete y 14 das, pero no se sabe su
baja
efecto sobre el xito de la lactancia materna (400).
En una serie de casos el tiempo en lograr un buen agarre con el uso del niple-
Muy tte dependi del grado de deformidad del pezn y de la frecuencia de uso. De 22
baja pacientes, lo lograron 20: dos al primer mes, cuatro a los dos meses, trece a los
tres meses y ultimoslo una lo continuo utilizando de forma intermitente (402).
Pezones invertidos
De la Evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y direccin de las recomendaciones, teniendo en
cuenta las siguientes comparaciones: C1: Utilizacin de escudos de pezn versus no utilizacin
de escudos de pezn; C2: Realizacin de ejercicios de Hoffman vs. no realizacin de ejercicios
de Hoffman; C3: Jeringa vs banda de goma; C4: Jeringa vs succin marital; C5: banda de goma
vs succin marital y C6: Uso de Niplette, han sido los siguientes:
1. La calidad global de la evidencia es:
C1: Baja
C2: Baja
C3: Muy baja
C4: Muy baja
C5: Muy baja
C6: Muy baja
2. El balance entre beneficios y riesgos:
C1: probablemente, el balance entre los beneficios y riesgos no favorece la opcin.
C2: probablemente, el balance entre los beneficios y riesgos no favorece la opcin.
C3: no se conoce cul es el balance entre los beneficios y riesgos.
C4: no se conoce cul es el balance entre los beneficios y riesgos.
C5: no se conoce cul es el balance entre los beneficios y riesgos.
C6: no se conoce cul es el balance entre los beneficios y riesgos.
3. Utilizacin de recursos: Probablemente, los recursos que se requieren son bajos
4. Equidad: El impacto en las desigualdades en salud es incierto.
Recomendaciones
No se recomienda la realizacin de ejercicios de Hoffman ni el uso de escudos
Fuerte de pezn prenatales para favorecer el xito de la lactancia materna en mujeres
que presentan pezones invertidos.
Se sugiere extraer el pezn invertido mediante el uso de una jeringa. El mtodo
consiste en cortar el extremo donde est el conector a la aguja, sacar el mbolo
de la jeringa e introducirlo por el extremo cortado. Posteriormente la madre co-
Dbil
loca su pezn en el extremo libre de la jeringa y traccionando del mbolo, man-
tiene la presin hacia afuera durante 20 segundos a un minuto evitando provocar
dolor intenso (ver Anexo 19).
De la Evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y direccin de las recomendaciones, teniendo en
cuenta las siguientes comparaciones: C1: Uso de conchas vs. no hacer nada; C2: bandas de
goma; C3: pezoneras, han sido los siguientes:
1. La calidad global de la evidencia es:
C1: Baja
C2: Muy baja
C3: Muy baja
2. El balance entre beneficios y riesgos:
C1: probablemente, el balance entre los beneficios y riesgos s favorece la opcin.
C2: no se conoce cul es el balance entre los beneficios y riesgos.
C3: no se conoce cul es el balance entre los beneficios y riesgos.
3. Utilizacin de recursos: Probablemente, los recursos que se requieren son bajos
4. Equidad: El impacto en las desigualdades en salud es incierto.
5. Aceptabilidad: La aceptabilidad de la opcin por parte de todos los grupos de inters es in-
cierto.
6. Factibilidad:
C1: probablemente, la implementacin de la opcin es factible.
C2: probablemente, la implementacin de la opcin es factible.
C3: probablemente, la implementacin de la opcin es factible.
El nico estudio que evala el uso de conchas de lactancia como intervencin en pezones
planos o cortos, aunque comunica que aumenta la longitud de los pezones, no encuentra efecto
sobre la lactancia materna exclusiva a las seis o 12 semanas de vida. Sin embargo, no parece te-
ner efectos adversos y las mujeres del estudio indicaron que fueron fciles de utilizar, por lo que
se realiza una recomendacin dbil a favor aunque se necesitan estudios que demuestren su im-
pacto en el xito de la lactancia materna.
Aunque es cierto que el recin nacido necesita tiempo para aprender a engancharse bien al
pezn de sus madres, en la prctica clnica hay posturas que facilitan ese aprendizaje, por lo que
se hace una recomendacin de buena prctica al respecto.
Recomendaciones
Se sugiere la utilizacin de conchas de lactancia como intervencin prenatal
que podra aumentar la longitud de los pezones cortos en aquellas mujeres em-
Dbil
barazadas que los presenten, aunque son necesarios estudios adicionales para
demostrar su impacto en el xito de la lactancia materna.
Pezones grandes
De la Evidencia a la recomendacin
En la prctica clnica, ante la falta de estudios al respecto, se realiza una recomendacin de
buena prctica, basada en la experiencia clnica.
Recomendaciones
En madres con pezones grandes, los profesionales expertos en lactancia materna
pueden ayudar a intentar encontrar alguna postura que facilite el agarre. Si no
puede conseguirse el amamantamiento pueden utilizarse pezoneras del tamao
adecuado. En ltimo caso se podra realizar la extraccin de la leche manual-
mente o con extractor de leche hasta que la cavidad oral del beb adquiera el ta-
mao suficiente para poder mamar. La leche extrada se administrar mediante
el mtodo de suplementacin ms apropiado. Se asegurar a la madre que en
unos das el crecimiento del beb resolver la situacin.
Para abordar el dolor en los pezones y en las mamas durante el amamantamiento, lo primero que
hay que hacer es valorar a la madre y el lactante, explorando las mamas y, la anatoma oral del
nio, as como observar en una toma la postura, el agarre y la existencia de transferencia de leche.
Para ms informacin consultar el algoritmo en el Anexo nmero 17 (adaptado del proto-
colo de dolor de la Escuela de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte) (407).
Evidencia cientfica
La gua NICE recomienda advertir a las mujeres que si tienen dolor en el pezn o estos estn
agrietados, es probable que se deba a un mal agarre (Recomendacin de buena prctica). En
cuanto a los tratamientos tpicos para el dolor en el pezn (como la propia leche materna o la-
nolina), los escudos y las pezoneras, se seala que no se ha demostrado que sean eficaces (5).
En la PSBC se distingue entre el dolor inicial o transitorio del pezn y el dolor prolon-
gado y persistente. En el primer caso se recomienda valorar y facilitar la posicin y el agarre,
as como aplicar leche materna extrada o agua caliente sobre el pezn tras el amamantamiento
y dejar secar. En el segundo caso, se aconseja adems empezar a amamantar del pecho que pre-
senta el pezn menos afectado y dejar la lactancia del pecho afectado slo cuando el dolor es in-
soportable, realizando extraccin manual durante este tiempo para mantener la produccin de
leche, rectificar el uso inapropiado de los extractores de leche y dejar de utilizar cremas, geles
u otros posibles irritantes. Tambin se recomienda remitir los lactantes con anquiloglosia o suc-
cin disfuncional a clnicas de lactancia o expertos en lactancia materna.
En cuanto al uso de cremas o pomadas para los pezones, aunque ninguno ha demostrado
aliviar el disconfort en el pezn, el consenso general es que si la mujer est utilizando un pro-
ducto que cree que le ayuda y no es daino para ella o el nio, no oponerse a que lo use (67).
En la gua del embarazo del Ministerio de Salud (408) se sugiere el uso de compresas de
agua tibia tras el amamantamiento en aquellas madres que amamantan con dolor o lesiones en
los pezones (recomendacin dbil). Se basan en una RS de 2005 incluida en la NICE y en la re-
visin Cochrane identificada, pero en base a estudios que los autores excluyen por mala calidad
o por tener carcter preventivo.
La conclusin a la que llegan los autores de la RS incluida (409) es que no hay pruebas sufi-
cientes para demostrar que los apsitos de gel de glicerina, las pezoneras con lanolina, la lanolina
sola o las pomadas multiusos para el pezn mejoren significativamente la percepcin materna de
Comparacin 3. Apsito en gel de glicerina frente al uso de pezoneras con lanolina (las
mujeres de todos los grupos del estudio recibieron educacin para corregir su tcnica de lac-
tancia materna)
En cuanto al dolor en el pezn, el mismo estudio (410) no localiz diferencias Calidad
significativas en la mejora subjetiva del dolor al final del tratamiento. (1 ECA; baja
64 pacientes; DM: 0,42; IC 95% de -0,09 a 0,93).
En relacin a la curacin de las lesiones del pezn, tampoco se encon- Calidad
traron diferencias significativas al final del tratamiento (1 ECA; 9 eventos; RR baja
1,88, IC 95% de 0,51 a 6,87) (410).
As mismo, tampoco se encontraron diferencias sobre la satisfaccin ma- Calidad
terna con el tratamiento (1 ECA; 61 eventos; RR 1,11, IC 95% de 0,97 a 1,26). baja
Resumen de la evidencia
Calidad Aadir apsitos en gel de glicerina no mejora el dolor, la curacin de las lesio-
baja nes ni la satisfaccin materna frente a la educacin individual (410).
Calidad Las pezoneras con lanolina tampoco mejoran el dolor, la curacin de las lesio-
baja nes ni la satisfaccin materna frente a la educacin individual (410).
Calidad Los apsitos en gel de glicerina podran curar ms que las pezoneras con lano-
baja lina, pero el intervalo de confianza no es significativo (410).
Aadir lanolina no reduce el dolor, ni las lesiones ni aumenta la duracin de la
Calidad
lactancia materna, aunque la satisfaccin materna es ligeramente superior con
baja
lanolina frente a no hacer nada (411;412).
Calidad Aplicar leche materna no difiere de forma significativa con no hacer nada (411)
baja
Calidad Aplicar leche materna extrada reduce el dolor y mejora la curacin de las lesio-
baja nes del pezn entre el 4 y 5 da frente al uso de lanolina (411).
La aplicacin de ungento multiusos reduce ms el dolor en el pezn que la
Calidad
aplicacin de lanolina, aunque las mujeres que recibieron lanolina estaban ms
moderada
satisfechas a las 12 semanas que las que recibieron pomadas multiusos (413).
Calidad El aloe vera mejora el dolor al tercer y sptimo da de tratamiento frente al uso
baja de lanolina (415).
La esencia de menta reduce el dolor a los 14 das postparto, mejora la curacin
Calidad
de las grietas del pezn y disminuye el nmero de mujeres con secreciones en
baja
el pezn al 10 y 14 das postparto en comparacin con la leche materna (414).
De la Evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y direccin de las recomendaciones, teniendo en
cuenta las siguientes comparaciones: C1: Apsito en gel de glicerina vs. educacin individual
sobre lactancia materna; C2: Pezoneras con lanolina vs. educacin individual sobre lactancia
materna; C3: Apsito en gel de glicerina vs. Pezoneras con lanolina; C4: Lanolina vs. ninguna
intervencin; C5: Leche materna vs. ninguna intervencin; C6: Lanolina vs. leche materna ex-
trada; C7: Lanolina vs. pomada multiusos; C8: Gel aloe vera vs. lanolina; C9: Esencia de menta
vs. leche materna, han sido los siguientes:
Recomendaciones
Identificar la causa y prestar el apoyo necesario hasta conseguir una posicin y
agarre adecuados.
Si la mujer est utilizando una crema que cree que le ayuda y se ha demostrado su
seguridad para ella y para el lactante, respetar su uso, siempre y cuando no se trate
de una crema que haya que retirar.
Evidencia cientfica
En general las guas se centran en abordar la mastitis, que se define como inflamacin del pecho
en la que puede o no estar implicada una infeccin bacteriana y cuyo espectro clnico puede ir
desde la presencia de inflamacin local con sntomas sistmicos mnimos al absceso y la sepsis
(5;67;408;418).
Tambin se seala que no es posible distinguir clnicamente entre una mastitis no infec-
ciosa y una mastitis infecciosa, y que ante un cuadro de este tipo lo que debera llevar a sospe-
char una infeccin sera lo siguiente:
Los sntomas no mejoran o empeoran tras estar 12-24 horas realizando un vaciamiento
efectivo de las mamas afectadas.
La mujer presenta fisuras infectadas en el pezn.
El resultado del cultivo de la leche materna es positivo.
En los Safe Practical Clinical Answers de NICE (419) se habla de la infeccin de los con-
ductos mamarios, sospechando su presencia si:
Hay un dolor profundo con sensacin de quemazn, constante o intenso en la mama que
empeora durante o justo despus de la toma (que puede ser insoportable y que puede
acompaarse de dolor hacia el brazo o la espalda.
La mujer no presenta fiebre o malestar.
Los sntomas clnicos son variables y puede no haber enrojecimiento o eritema, induracin
o aumento de la sensibilidad o dolor (es decir, sin signos clnicos en la areola o en el pe-
zn); color salmn o enrojecido, escamas, brillo o fisuras en el pezn; exudado purulento o
costras de color miel que sugieren infeccin bacteriana.
En la bsqueda de estudios, se han identificado dos RS relacionadas. La primera revisin
(420) trata la inconsistencia de los estudios a la hora de definir lo que se entiende por mastitis, y
en la segunda (421) se estudia el dolor profundo en la mama en madres que amamantan y su re-
lacin con la presencia de infeccin en la misma.
En referencia al dolor profundo en la mama como sntoma de infeccin, se ha identificado
un estudio prospectivo (422) que inclua 86 mujeres lactantes con dolor en el pecho que duraba
ms de una semana y exclua aquellas con evidencia clnica de inflamacin aguda (eritema, ca-
lor, induracin, mastitis, absceso), conductos obstruidos o si los sntomas se resolvan en con-
sulta tras corregir las posibles causas mecnicas.
En la visita inicial se recogieron muestras del pezn y de la leche materna para reali-
zar un cultivo, recibiendo todas un tratamiento inicial conservador. Cuando los resultados del
cultivo estaban disponibles a los cinco das y el tratamiento conservador fracasaba se ofreca
tratamiento antibitico.
Resumen de la evidencia
Los estudios que existen analizan la presencia de microorganismos en la leche
de mujeres que presentan dolor en el pecho de ms de una semana.
Tambin estudian la presencia de especies bacterianas y el recuento de Unidades
Formadoras de Colonias (UFC) en mujeres con dolor crnico en la mama (422-
424).
Recomendaciones
Sospechar la existencia de infeccin mamaria si:
se presentan sntomas agudos en la mama como inflamacin o edema,
calor y aumento de la sensibilidad o dolor, sntomas generales como
malestar, fiebre de ms de 38,5C, escalofros y dolor de cabeza.
se presenta un dolor profundo en la mama durante la toma o despus de
la misma que no se resuelve tras la evaluacin e intervencin por profe-
sionales expertos en lactancia materna que descarten y traten otras posi-
bles causas de la mastalgia.
Evidencia cientfica
La gua NICE no menciona cundo se debe realizar el cultivo de la leche (5). Sin embargo, en el
Clinical Knowdlege Summaries (CKS) de NICE (419) sobre el manejo de las mastitis y absce-
sos mamarios, se recomienda realizar un cultivo de la leche cuando:
Se han prescrito antibiticos y no hay respuesta tras 48 h de tratamiento.
Se trata de una mastitis severa antes de cualquier prescripcin antibitica.
Se trata de una mastitis recurrente.
Es probable que haya una infeccin hospitalaria adquirida.
La mujer no puede tomar los antibiticos habituales (como flucoxacilina y eritromicina).
Hay un dolor profundo severo con sensacin de quemazn en la mama (indicativo de in-
feccin ductal).
Estas recomendaciones se basan en la opinin de expertos de la OMS (425), el protocolo
sobre mastitis de la ABM (418) y la revisin narrativa de Betzold et al, 2007 (426).
Resumen de la evidencia
Ante la sospecha de infeccin, realizar un cultivo en las siguientes situaciones:
No hay respuesta tras 48 h de tratamiento antibitico emprico apro-
piado.
Siempre antes de cualquier prescripcin antibitica en caso de mastitis
grave (sepsis o shock sptico, absceso mamario, necesidad de ingreso
hospitalario).
GPC
Mastitis recurrente.
Mastitis de adquisicin nosocomial o con factores de riesgo de Sta-
phylococcus aureus resistente a meticilina (SARM).
Alergia a penicilina con intolerancia a cefalosporinas.
Hay un dolor profundo severo con sensacin de quemazn en la mama
(indicativo de infeccin ductal).
De la Evidencia a la recomendacin
Las recomendaciones de buena prctica son las que se hacen en las diferentes guas de prc-
tica clnica identificadas, y que el grupo elaborador considera adecuadas.
Evidencia cientfica
Las recomendaciones que hace la gua NICE (5) son las siguientes:
1. Ofrecer asistencia con el posicionamiento y el agarre a las mujeres que reportan signos y
sntomas de mastitis, junto con el consejo de:
2. Continuar con la lactancia y/o con la extraccin manual para asegurar la eliminacin efec-
tiva de leche. Si es necesario, se debera realizar adems un masaje suave del pecho para
vencer cualquier bloqueo.
Analgesia compatible con la lactancia materna (por ejemplo paracetamol) (D (GPP)).
Aumentar la ingesta de fluidos (D (GDP)).
Si los signos y sntomas continuan por ms de unas horas de automanejo, se debera acon-
sejar a la mujer volver a contactar con el profesional sanitario (accin urgente) (D (GDP)).
Resumen de la evidencia
El tratamiento antibitico dirigido por cultivo asociado al vaciamiento de las
Calidad mamas es ms eficaz en promover una lactancia normal y disminuir la duracin
baja de los sntomas que slo el vaciamiento en madres que amamantan y que pre-
sentan mastitis infecciosa (428;429).
De la Evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y direccin de las recomendaciones, teniendo en
cuenta las siguientes comparaciones: C1: Antibiticos + Vaciamiento vs. Vaciamiento; C2: Pro-
biticos vs. Antibiticos, han sido los siguientes:
1. La calidad global de la evidencia es:
C1: baja
C2: muy baja.
2. El balance entre beneficios y riesgos:
C1: probablemente, el balance entre los beneficios y riesgos favorece la opcin.
C2: no se conoce cul es el balance entre los beneficios y riesgos.
3. Utilizacin de recursos:
C1: probablemente, los recursos que se requieren son bajos.
C2: probablemente, los recursos que se requieren son bajos.
4. Equidad: el impacto en las desigualdades en salud es incierto para ambas comparaciones.
5. Aceptabilidad: probablemente, la C1 es aceptable para todos los grupos de inters y no
tanto la C2.
6. Factibilidad:
C1: probablemente, la implementacin de la opcin es factible.
C2: probablemente, la implementacin de la opcin es factible.
El estudio de Thomsen et al, 1984, define como mastitis infecciosa la presencia y persis-
tencia de sensibilidad, inflamacin, enrojecimiento, calor y disminucin en la produccin de
leche, as como un nivel de leucocitos superior a 106 leucocitos y 103 bacterias por ml de le-
che materna. En este estudio se seala que la adicin de tratamiento antibitico al vaciado de
las mamas mejora la resolucin de los sntomas, aunque para ello esperan a tener el resultado
del cultivo realizado a los 5 das de inicio del estudio. En nuestro caso, se considera que la sos-
pecha de infeccin es mayor cuanto peor es el estado general de la mujer o ms graves son los
sntomas que presenta (sntomas ms graves que los que presentan las madres del estudio de
Thomsen), por lo que se considera que en estos casos puede ser ms conveniente valorar el ini-
cio de tratamiento antibitico sin esperar a ver si slo con el vaciamiento del pecho se consigue
mejorar el cuadro.
Recomendaciones
Se sugiere mantener la lactancia materna y el vaciado adecuado del pecho me-
diante extraccin de la leche restante tras las tomas como tratamiento inicial du-
Dbil
rante 24 horas para el manejo de las mastitis agudas con sntomas leves. Trans-
curridas esas horas se debe valorar la evolucin del cuadro.
Se sugiere la adicin de tratamiento antibitico si no ha habido respuesta al tra-
Dbil tamiento inicial durante las primeras 24 horas y mantener el amamantamiento y
el vaciado adecuado del pecho.
En caso de sospecha de mastitis aguda infecciosa (presencia de sntomas como
edema, inflamacin, calor, aumento de sensibilidad o dolor, malestar general,
fiebre mayor a 38,5C y sntomas generales como escalofros, dolor de cabeza,
nauseas o vmitos) se debera valorar el inicio precoz del tratamiento antibi-
tico, manteniendo la lactancia y el vaciado adecuado del pecho.
La aplicacin de calor local con agua tibia antes de realizar una toma puede faci-
litar el flujo de la leche, y la aplicacin de fro entre tomas puede ser til por su
efecto antiinflamatorio.
Se aconseja tomar analgsicos compatibles con la lactancia materna, como para-
cetamol e ibuprofeno, hacer reposo y aumentar la ingesta de fluidos.
Se debe realizar una reevaluacin a las 48-72 horas para comprobar la respuesta
al tratamiento, puesto que la adicin emprica de un antibitico no garantiza la
resolucin del cuadro.
Evidencia cientfica
En el CKS de NICE sobre mastitis (419), cuando se trata de un tratamiento emprico, se reco-
mienda el uso de flucloxacilina 500 mg, cuatro veces al da durante 14 das y como alternativa
eritromicina, 250-500 mg cuatro veces al da durante 14 das.
Resumen de la evidencia
Calidad Slo se ha identificado un ECA que compara la eficacia de amoxicilina frente a
muy baja cefradina en el tratamiento emprico de las mastitis agudas (429).
De la Evidencia a la recomendacin
En ausencia de evidencia o de ensayos clnicos que comparen los antibiticos en el tratamiento
de la mastitis aguda, se deberan recomendar aquellos que son ms eficaces en el tratamiento de
las infecciones por S. aureus, que es el agente etiolgico ms frecuente en las mastitis agudas.
No se recomienda el uso de amoxicilina clavulnico por ser un antibitico de amplio es-
pectro con efectos adversos en la microbiota intestinal, y existir otras alternativas tambin efi-
caces, como las cefalosporinas de primera generacin. Cloxaciclina es activa frente a S.aureus
pero hay que tener en cuenta que su biodisponibilidad oral es del 50-75% y que en infecciones
moderadas o graves debera administrarse por va intravenosa, por lo que no se recomendara su
uso en general en mastitis aguda por va oral.
En cuanto a los macrlidos, no se suelen utilizar para el tratamiento de S. aureus. Y en re-
ferencia a clindamicina y cotrimoxazol, adems de ser activos frente a S. aureus sensible a me-
ticilina (SAMS), tambin lo son frente a SARM comunitaria y frente a Streptococcus sp, y pue-
den utilizarse en caso de alergia a penicilina.
En general no se recomienda el tratamiento con una quinolona, como ciprofloxacino en
monoterapia por riesgo de desarrollo de resistencias, sobre todo en infecciones de inculo alto y
en tratamiento prolongado. Ciprofloxacino podra ser una alternativa en casos de mastitis aguda
en pacientes que no toleran cefalosporinas ni clindamicina (431).
Recomendaciones
Evidencia cientfica
La GPC de NICE recomienda tomar analgesia compatible con la lactancia materna, poniendo
como ejemplo el paracetamol (5).
El Clinical Knowdledge Summaries (CKS) de NICE recomienda ofrecer paracetamol como
primera opcin, y plantea el ibuprofeno como alternativa (419).
En el protocolo sobre mastitis de la ABM (418) se indica que un agente antiinflamatorio,
como el ibuprofeno, puede ser ms efectivo que un analgsico como el paracetamol para ayudar
al reflejo de bajada de la leche. En el protocolo especfico sobre la analgesia y la anestesia en la
madre lactante (432) se seala que dentro de todos los AINE se considera al ibuprofeno como
moderadamente efectivo y el analgsico ideal, ya que su transferencia a la leche es de baja a
nula.
Y en la PSBC (67) se recomienda utilizar un analgsico, poniendo como ejemplo al ibu-
profeno (400mg cada cuatro-seis horas), para disminuir la inflamacin y el dolor.
No se han encontrado revisiones sistemticas al respecto.
Resumen de la evidencia
Las guas recomiendan tomar analgesia compatible con la lactancia materna,
GPC aunque no hay consenso sobre cul es la primera opcin, si paracetamol o ibu-
profeno.
De la Evidencia a la recomendacin
No existen estudios que demuestren que el paracetamol sea ms til que el ibuprofeno ante un
proceso doloroso en la mama de madres lactantes. En las guas consultadas, se aconseja el uso
de paracetamol o ibuprofeno, alegando en una de ellas que el ibuprofeno, cuyo uso es seguro
durante la lactancia, puede ser mejor antiinflamatorio y puede tener un efecto de bajada de la le-
che. De ah que se haga la siguiente recomendacin de buena prctica clnica.
Recomendaciones
Cuando el dolor va asociado a un proceso inflamatorio, puede ser de mayor uti-
lidad el ibuprofeno.
Evidencia cientfica
El Protocolo 4 de la ABM seala que la coleccin de pus puede ser drenada a menudo por aspi-
racin por aguja, y que pueden requerirse aspiraciones seriadas, siendo a veces necesaria la as-
piracin guiada por ultrasonidos. El drenaje quirrgico puede ser necesario si el absceso es muy
grande o si hay abscesos mltiples. Tras el drenaje quirrgico se recomienda seguir amaman-
tando del pecho afectado, incluso si hay un sistema de drenaje, siempre y cuando la boca del
lactante no entre en contacto directo con el drenaje purulento o tejido infectado. Tras el drenaje
se debera administrar un curso de tratamiento antibitico (418).
En la PSBC (29) se indica que se aconseja el uso de ultrasonidos para diagnosticar y guiar
la aspiracin o el drenaje quirrgico, si es necesario. La lactancia materna puede continuar por
el pecho no afectado y puede continuar del pecho afectado tras el drenaje del absceso y el ini-
cio de tratamiento antibitico, si la madre est cmoda y si la boca del nio no entra en contacto
con el drenaje o tejido infectado. Si no, se puede extraer la leche de forma manual del pecho
afectado durante este perodo para mantener la produccin de la misma.
En cuanto a la bsqueda de RS, no se han encontrado RS al respecto.
En la bsqueda de estudios individuales se localizaron cinco estudios. Uno de ellos fue un
ECA (433), cuyo objetivo era establecer si el drenaje con aguja bajo control ecogrfico es una
opcin de tratamiento factible de los abscesos mamarios, puerperales y no puerperales.
El segundo estudio (434) fue un ECA que tuvo por objetivo comparar el manejo del abs-
ceso mamario puerperal por aspiracin percutnea con ecografa guiada frente al drenaje quirr-
gico abierto con especial atencin a la resolucin y las complicaciones.
El tercero, fue un ECA (435) que busc comparar la eficacia del drenaje con aguja sin con-
trol ecogrfico en relacin al drenaje quirrgico habitual en el tratamiento de abscesos mama-
rios puerperales. Fue excluido porque la intervencin no se realiz con control ecogrfico.
El cuarto estudio (436) tuvo por objetivo comparar las siguientes tcnicas: la aspiracin
percutnea de los abscesos con gua ecogrfica versus el drenaje estndar de los abscesos ma-
marios puerperales y no puerperales. Fue excluido por ser cuasiexperimental y de baja calidad
metodolgica.
Finalmente, el quinto estudio (437) tambin fue excluido por ser una serie de casos de mu-
jeres con abscesos mamarios puerperales que fueron tratadas a travs de la aspiracin percut-
nea con gua ecogrfica de los abscesos.
El primer ECA (433) fue desarrollado en un hospital de alta complejidad en Uganda. Tuvo
por objetivo evaluar durante un periodo de 30 das el drenaje con aguja bajo control ecogrfico
del absceso mamario frente al. drenaje quirrgico tradicional del absceso mamario
De la Evidencia a la recomendacin
Los aspectos que han determinado la fuerza y direccin de las recomendaciones han sido los si-
guientes:
1. La calidad global de la evidencia es baja.
2. El balance entre beneficios y riesgos: probablemente, el balance entre los beneficios y ries-
gos favorece la opcin.
3. Utilizacin de recursos: probablemente, los recursos que se requieren son bajos.
4. Equidad: el impacto en las desigualdades en salud es variable.
5. Aceptabilidad: probablemente, la opcin es aceptable para todos los grupos de inters.
6. Factibilidad: probablemente, la implementacin de la opcin es factible.
La evidencia sugiere que el drenaje por aguja bajo control ecogrfico es igualmente eficaz
que el drenaje por ciruga, sobre todo en abscesos de menos de cinco centmetros de dimetro,
adems de suponer un menor tiempo para la curacin. Sin embargo, la evidencia es menos clara
con respecto a las diferencias en su efecto sobre la lactancia materna y las recidivas del absceso.
Recomendaciones
Se sugiere el drenaje por aspiracin con aguja bajo control ecogrfico como al-
ternativa eficaz al drenaje quirrgico en el tratamiento de abscesos mamarios
de madres lactantes, sobre todo si el dimetro es inferior a cinco centmetros.
En algunos casos pueden necesitarse varios drenajes.
Dbil En caso de abscesos mamarios mayores de cinco centmetros de dimetro, a la
hora de elegir la tcnica se sugiere tener en cuenta las preferencias de la madre,
sabiendo que la tasa de fracasos del drenaje por aspiracin con aguja bajo con-
trol ecogrfico puede ser mayor que la presentada en los casos de drenaje qui-
rrgico.
A la hora de realizar un drenaje quirrgico, siempre que sea posible realizar la
incisin en la zona ms distal con respecto al pezn para disminuir la probabili-
dad de daar conductos y proporcionar una mayor comodidad para amamantar.
Hay que tener en cuenta que el drenaje por puncin ecoguiada lo realizan habitualmente
los gineclogos/as o radilogos/as intervencionistas. El drenaje quirrgico lo realizan gine-
clogos/as o cirujanos/as.
Frmula:
ID= ax100/b, en donde:
a) N de partos (incluyendo cesreas) de recin nacidos sanos a trmino en los que la madre
y el recin nacido que inician contacto piel con piel de forma inmediata (primera hora) tras el
nacimiento
b) N total de partos de recin nacidos sanos a trmino
Definicin/aclaraciones/ referencia:
Se denomina contacto piel con piel inmediato al contacto piel con piel del recin nacido con
su madre inmediato tras el parto. El recin nacido se coloca en decbito prono sobre el abdo-
men materno y poco a poco se desplazar, reptando, hasta llegar al pecho. El contacto pre-
coz piel con piel entre la madre (y en su defecto el padre) genera beneficios en la maduracin
psicomotora y emocional de la criatura y contribuye positivamente a mantener una dinmica
hormonal y de comunicacin madre-recin nacido positiva para ambos, facilitando el agarre
temprano y el inicio de la lactancia materna exclusiva.
Cuanto mayor sea el indicador, mejor ser la implementacin de la recomendacin. Se fija un
estndar igual o superior al 80%.
Desagregacin:
Desagregar por tipo de parto: vaginal o cesrea
Fuente de informacin:
Sistema de informacin Hospitalario o Pregunta directa a las pacientes que estn ingresadas
en sala de maternidad el da/s de la evaluacin.
El revisor mostrar a las encuestadas una imagen grfica de la posicin para facilitar la com-
prensin de la encuestada.
Periodicidad:
Frmula:
ID= ax100/b, en donde:
a) N de partos (incluyendo cesreas) de recin nacidos sanos a trmino que hacen la primera
toma en la primera hora tras el nacimiento
b) N de partos de recin nacidos sanos a trmino
Definicin/aclaraciones/ referencia:
Cuanto mayor sea el indicador, mejor ser la implementacin de la recomendacin.
Desagregacin:
Desagregar por tipo de parto (vaginal o cesrea)
Fuente de informacin:
Sistema de informacin Hospitalario
Periodicidad:
Anual
Referencias:
-
Frmula:
ID= ax100/b, en donde:
a) N de partos (incluyendo cesreas) de recin nacidos sanos a trmino que reciben al menos
una toma de LM en el hospital
b) N de partos de recin nacidos sanos a trmino
Definicin/aclaraciones/ referencia:
Cuanto mayor sea el indicador, mejor ser la implementacin de la recomendacin.
Frmula:
ID= ax100/b, en donde:
a) N de partos (incluyendo cesreas) de recin nacidos sanos a trmino que han recibido slo
leche materna y ningn otro lquido ni slido a excepcin de medicinas o vitaminas desde el
nacimiento hasta el alta
b) N de partos de recin nacidos sanos a trmino
Definicin/aclaraciones/ referencia:
Cuanto mayor sea el indicador, mejor ser la implementacin de la recomendacin.
Desagregacin:
Desagregar por tipo de parto (vaginal o cesrea)
Fuente de informacin:
Sistema de informacin Hospitalario
Periodicidad:
Anual
Referencias:
Modificado del indicador Tasa de lactancia materna exclusiva presentado el documento
de la IHAN Cmo obtener estadsticas de lactancia de 2016.
Frmula:
Frmula:
ID= ax100/b, en donde:
a) N de recin nacidos sanos a trmino que reciben en la maternidad en una o ms ocasiones
lactancia materna junto con frmula, agua, zumos etc por razones clnicas adecuadas
b) N de nios a trmino que reciben al menos una toma de lactancia materna
Definicin/aclaraciones/ referencia:
Cuanto mayor sea el indicador, mejor ser la implementacin de la recomendacin.
Desagregacin:
Desagregar por tipo de parto (vaginal o cesrea)
Fuente de informacin:
Sistema de informacin Hospitalario
Periodicidad:
Anual
Referencias:
Obtenido del documento de la IHAN Cmo obtener estadsticas de lactancia de 2016.
Frmula:
ID= ax100/b, en donde:
a) N de lactantes de menos de 15 das que solo tomaron leche materna el da anterior a la en-
trevista
b) N de lactantes menores de 15 das entrevistados
Definicin/aclaraciones/ referencia:
Cuanto mayor sea el indicador, mejor ser la implementacin de la recomendacin.
Desagregacin:
Desagregar por tipo de parto (vaginal o cesrea)
Fuente de informacin:
Entrevistas en los Centros de Salud
Periodicidad:
Anual
Referencias:
Obtenido del documento de la IHAN Manual para la Acreditacin IHAN de Centros de Sa-
lud de 2014.
Frmula:
ID= ax100/b, en donde:
a) N de lactantes de menos de 183 das que solo tomaron leche materna (o con vitaminas,
suero oral o medicamentos) el da anterior a la entrevista
b) N de lactantes menores de 183 das entrevistados
Definicin/aclaraciones/ referencia:
Cuanto mayor sea el indicador, mejor ser la implementacin de la recomendacin.
Desagregacin:
Desagregar por tipo de parto (vaginal o cesrea)
Fuente de informacin:
Entrevistas en los Centros de Salud
Periodicidad:
Anual
Ingurgitacin mamaria
Se necesitan ms estudios de calidad para conocer la eficacia de los distintos tratamien-
tos utilizados en el manejo de la ingurgitacin mamaria, como por ejemplo, sobre el uso
de proteasas. En este caso el nico estudio que existe indica que son eficaces en el trata-
miento de la ingurgitacin mamaria, aunque se trata de un estudio de 1965.
CPP: Contacto piel con piel BSES-SF: Breastfeeding Self-Efficacy Scale-Short Form
Frmacos y lactancia
La gran mayora de los problemas de salud pueden ser adecuadamente diagnosticados y tratados
durante la lactancia. Para determinar la compatibilidad de las pruebas diagnsticas (tcnicas de
imagen con contraste) y de los frmacos es necesario utilizar bases de datos que se acualicen pe-
rodicamente, como e-lactancia.org.
Este proceso natural favorece tambin el establecimiento del vnculo y el inicio de la lac-
tancia materna y es muy importante no interrumpirlo salvo que sea estrictamente necesario. Tras
un periodo de descanso vuestro recin nacido comenzar a poner en marcha sus reflejos y madre
e hijo empezarn a interactuar instintivamente. Estad atentos y no os lo perdis, dispondris de
muchos otros momentos para fotografas y mensajes a vuestros familiares y amigos.
Les deseamos que disfruten de esta experiencia nica e irrepetible.
Estamos a su disposicin para resolver cualquier incidencia o duda.
Posicin RUGBY
La madre sujeta el cuerpo y la cabeza del beb
con el antebrazo y la mano del mismo pecho
que va a dar, por lo que le queda una mano li-
bre para poder realizar un agarre dirigido si lo
precisa.
El cuerpo del beb queda por debajo del brazo
de la madre, y los pies del nio dirigidos hacia
la espalda de la madre.
Posicin de DANCER**
La madre coloca al beb sentado a caballito sobre su muslo, con la cabeza frente al pe-
cho.
Con una mano sujeta al beb por la espalda y con la otra afianza el mentn del beb a su
pecho. Coloca la mano en forma de bandeja bajo el pecho y con el ndice y el pulgar en
forma de U afianza el mentn.
Esta postura es especialmente til en:
Problemas con el paladar
Hipotona (sndrome de Down)
Retrognatia
Reflujo gastroesofgico.
En la forma de C, la madre coloca el pulgar por detrs de la areola y los cuatro dedos por
debajo (posicin recostada, posicin cuna, dancer y rugby).
En la forma sndwich, la madre da forma al pecho con los dedos pulgar e ndice justo en
el borde de la areola (en posicin abrazo cruzado).
Estas tcnicas son tambin tiles cuando se necesita mejorar el vaciado del pecho mediante
la compresin.
En qu situaciones se
desaconseja el colecho?
No es recomendable dormir en la misma cama que el beb si no se cumple alguna de las condi-
ciones mencionadas o si:
Alguno de los adultos que va a compartir cama con el beb se encuentra demasiado can-
sado y cree que le costara despertarse si el beb lo necesita.
Alguno de los adultos padece alguna enfermedad que disminuya el nivel de respuesta,
como diabetes, epilepsia inestable u obesidad mrbida.
2. Deposiciones
Cuente slo aquellos paales cuyo contenido sea del tamao del crculo que se forma al tocarse
las puntas del pulgar e ndice.
Paales mojados /
Edad Paales sucios / 24 horas
24 horas
1-2 das (Calostro) 1-2 paales desechables Meconio, negro verdoso, pastoso*
2-6 das 5-8 paales desechables Al menos tres deposiciones verdosas
6 das - 6 semanas 5-6 paales desechables Al menos tres deposiciones de color amarillo mostaza
Algunos bebs hacen menos deposiciones pero de mayor
Ms de 6 semanas 5-6 paales desechables
volumen y blandas
*Si ha habido expulsin de meconio en paritorio puede disminuir la cantidad y/o frecuencia de las deposiciones meconiales
Nota los pechos diferentes. Sentir los pechos ms Si tu beb est aletargado, no se despierta para mamar
blandos no quiere decir que tu produccin haya o se duerme en el pecho sin haber mamado entre 10-20
disminuido, sino que se ha ajustado a las necesidades minutos o ms.
de tu beb.
El beb est ms inquieto. Algunos bebs pasan por Si tienes la sensacin de que no est recuperando el
momentos de irritabilidad, que se calme en el pecho no peso tras el nacimiento o no est ganando peso.
es una seal de que no est recibiendo suficiente leche.
Sbitamente quiere mamar con ms frecuencia. Los Si tu beb no ha eliminado el meconio (primera caca
bebs pasan por fases de crecimiento rpido en las que negra) durante el primer da, o si a partir del cuarto da
sus necesidades aumentan. y durante el primer mes no hace caca todos los das, o si
la consistencia es mayor que la de un pur.
El beb toma el pecho durante menos tiempo. Los Si sospechas que tu beb no est tomando suficiente
bebs adquieren progresivamente una gran habilidad leche.
en la extraccin y requieren menos tiempo de succin.
ACUDA A SU CENTRO DE SALUD
Hay algunas preguntas que pueden informarnos sobre los sentimientos de la mujer, sus pla-
nes de lactancia y los apoyos familiares y sociales con los que cuenta:
Qu informacin tiene sobre la lactancia?
Cules son sus expectativas?
Cmo han sido sus experiencias previas?
Qu opinin tienen sus familiares y amigos sobre la lactancia?
Cmo se siente con la lactancia?
Se ha sentido presionada para dar de mamar?
Dirigirse a la madre por su nombre y preguntarle Saludar a la madre con amabilidad. Presentarse y pre-
por el nombre de su hijo/a guntarle por el nombre de su beb.
Recordar sus nombres y utilizarlos para dirigirse a ella
de la forma que sea culturalmente ms apropiada.
Tener presente los datos de la historia materna y Si es necesario aclarar algn dato y repetir una pre-
del recin nacido para evitar repetir o hacer pre- gunta, decir primero, por ejemplo: Me gustara acla-
guntas innecesarias rar un dato de los anlisis que le hicieron en el em-
barazo o Quiero estar seguro de haber entendido
bien Y luego, por ejemplo: Me ha comentado que
(nombre) no ha realizado ninguna toma desde hace 7
horas?
Hacer nicamente las preguntas necesarias para En ocasiones es necesario realizar algunas preguntas
aclarar los hechos ms importantes en cada mo- cerradas para poder completar la historia clnica. El
mento profesional que atiende a la madre debe decidir los da-
tos que necesita para poder apoyar de forma adecuada
la lactancia en cada momento.
Tomarse el tiempo necesario para averiguar cosas Para hablar de estos temas, algunas mujeres necesitan
ms ntimas y delicadas que nos pueden dar informa- tiempo y las cuentan cuando empatizamos con ellas y
cin sobre los sentimientos de la mujer, si realmente mostramos que entendemos cmo se sienten. Si una
desea amamantar, cules son sus planes de lactancia y madre no habla fcilmente de estos temas es preferible
con qu apoyos cuenta. darle ms tiempo y preguntar en otro momento o tal
vez en un lugar ms privado.
ESCALA DE PUNTUACIN
REAS
0 1 2
Mantener Ayuda total (el personal Minima ayuda (colocar una No es necesaria la ayuda
colocado al mantiene al nio almohada) del personal
pecho colocado al pecho) Si se le ensea de un lado, la La madre es capaz de
madre lo coloca al otro mantener al nio colocado
El personal lo obliga y luego la al pecho
madre sigue
Nota informativa:
En la escala LATCH cada tem se punta de 0 a 2 (de menos a ms favorable). La puntuacin ms alta (de 10) se corresponde con una
situacin muy favorable que no requiere intervencin, y la puntuacin ms baja (de 0) es la que ms atencin va a necesitar por parte
de los profesionales.
Lactante
Humedad alrededor de la boca del beb Beb intranquilo o exigente, agarra y suelta el pecho
El beb relaja progresivamente brazos y piernas intermitentemente
El pecho se ablanda progresivamente La madre siente dolor o molestias en el pecho o en
Sale leche del otro pecho el pezn
La madre nota signos del reflejo de eyeccin** El pecho est rojo, hinchado y/o dolorido
El beb suelta espontneamente el pecho al finalizar La madre no refiere signos del reflejo de eyeccin**
la toma La madre ha de retirar al beb del pecho
* Este signo puede no observarse durante la succin y solo verse durante la bsqueda y el agarre.
** La madre siente sed, relajacin o somnolencia, contracciones uterinas (entuertos) y aumento de los loquios durante el amamanta-
miento.
GENERALES
Madre: Madre:
Beb: Beb:
PECHOS
Se ve ms areola por encima del labio superior Ms areola por debajo del labio inferior
La boca est muy abierta La boca no est muy abierta
Labio inferior hacia fuera Labios apuntan adelante o hacia adentro
El mentn toca el pecho El mentn no toca el pecho
SUCCIN
Comodidad
Sugerir a la madre que:
busque un lugar tranquilo, privado y
cmodo con el equipo limpio y listo
para usar si decide usar extraccin
mcanica.
prevea la posibilidad de tomar una infusin o alguna otra bebida mientras se usa el ex-
tractor de leche.
realice ejercicios de relajacin y respiraciones profundas y tranquilas. Puede ser til dis-
poner de una foto del beb (si no est presente) y escuchar msica suave.
SACUDIR
TCNICAS DE EXTRACCIN
La leche puede extraerse de forma manual o con extractor de leche. Los resultados van mejo-
rando a medida que la madre coge prctica y confianza. En las primeras extracciones puede que
slo se obtengan unas cuantas gotas.
Cuando se complementa la extraccin con extractor de leche con la extraccin manual,
mejora el vaciamiento de la mama, y en consecuencia aumenta significativamente la produccin
de leche.
Posteriormente se rodarn los dedos y el pulgar hacia el pezn, con movimientos de rodi-
llo (rodar, no deslizar). Este proceso se repetir rtmicamente (colocar los dedos, empujar hacia
dentro, rodar).
Por ltimo se rotar la posicin de los dedos para vaciar otras partes del pecho. Se pueden
usar una o ambas manos.
Preocupacin sobre pr- Cierto porcentaje de prdida de peso es normal en la primera semana de vida y es debido tanto a
dida de peso y deshidrata- la prdida de lquido extracelular acumulado intratero (ms si la madre ha recibido perfusiones
cin en el periodo pos- iv durante el parto) como a la eliminacin de meconio.
tparto Existe evidencia de que los recin nacidos que pierden muy poco peso tienen un riesgo aumen-
tado de obesidad en etapas posteriores de la vida.
Los lactantes que toman agua o suero glucosado, toman menos calostro y sufren con mayor fre-
cuencia prdidas excesivas de peso, ictericia y tienen estancias hospitalarias ms largas.
Preocupacin porque el Los lactantes sanos a trmino no sufren hipoglucemia sintomtica slo como resultado de una in-
lactante presente hipoglu- gesta de leche materna subptima. Y la ingesta de suplementos innecesarios tiene los efectos in-
cemia deseados descritos en el punto anterior.
Preocupacin sobre icteri- Los niveles de bilirrubina son menores cuanto mayor es la frecuencia de tomas de pecho tras
cia el nacimiento La bilirrubina es un antioxidante potente. El lactante amamantado adecuada-
mente tiene valores normales de bilirrubina, a menos que est siendo afectado por otro pro-
ceso patolgico como hemlisis (ej. Incompatibilidad ABO o Rh).
El calostro acta como un laxante natural que ayuda a eliminar el exceso de bilirrubina (que
se excreta en el meconio), ayudando a prevenir la ictericia.
Tiempo insuficiente para Es importante capacitar a todo el personal para asistir a las madres con la lactancia materna.
aconsejar a las madres Cuando se administra frmula de inicio como suplemento, sta ocasiona un enlentecimiento
sobre lactancia materna del vaciado gstrico que junto a la administracin generalmente de cantidades excesivas en
exclusiva; las madres estos primeros das, generan somnolencia y prdidas de tomas al pecho.
pueden pedir suplementos
Dependiendo del mtodo y la cantidad utilizada para suplementar, el lactante puede poste-
riormente mostrar problemas para aceptar el pecho y/o mamar (sndrome de confusin del
pezn).
Las madres pueden beneficiarse de informacin sobre cmo los suplementos pueden afectar
negativamente la lactancia materna.
Es necesario ayudar a los profesionales de la salud a comprender que el tiempo que pasan en
actividades de interaccin pasiva, como escuchar y hablar con las madres, es de vital impor-
tancia y puede beneficiar ms que otras intervenciones activas (que a ellos les puede parecer
como ms trabajo real).
Medicamentos que puedan Es importante que los profesionales tengan fcil acceso a informacin sobre medicacin y lactan-
estar contraindicados para cia, por ejemplo a travs de la web www.e-lactancia.org.
la lactancia
1 Adaptado de la referencia: ABM Protocolo Clnico #3: Gua Hospitalaria para el Uso de Alimentacin Suplementaria en neona-
tos sanos a trmino, Revisado 2009. Medicina de la Lactancia Materna. Volumen 4, Nmero 4. 2009.
Necesidad de tranquilizar Los lactantes pueden mostrar irritabilidad por muchas razones. Pueden desear periodos agrupa-
a un beb que est irrita- dos de alimentacin (varias alimentaciones cortas en un periodo de tiempo breve) o necesitar
ble simplemente ms tiempo en brazos o en contacto piel con piel.
Llenar (y con frecuencia sobre-llenar) el estmago con leche artificial puede hacer que el lac-
tante duerma ms, perdiendo oportunidades importantes para amamantar. Es una solucin a
corto plazo que puede generar riesgos a la salud a corto, medio y largo plazo.
Los estudios muestran que los suplementos se asocian con un retraso en la lactognesis II
(subida de la leche).
Puede ser til ensear otras tcnicas a las madres para calmar al beb, como arrullar, envol-
ver con una manta o tumbarse a su lado.
Es importante animar a las parejas y familiares a que contribuyan al cuidado de la dada ma-
dre-lactante.
Es necesario asegurarse de que la madre conoce las seales tempranas de hambre y cmo res-
ponder a ellas acercando el beb al pecho.
Adaptacin a los brotes de Los periodos en los que los lactantes demandan mayor alimentacin y/o tienen menor frecuencia
crecimiento o apetito o a de deposiciones son atribuidos en algunas ocasiones a leche insuficiente. Esto puede suceder
los periodos de alimenta- no slo en semanas posteriores sino tambin en la segunda o tercera noche (48-72 hrs), en casa,
ciones agrupadas en el periodo postparto inmediato. Puede ser til ofrecer informacin anticipatoria, ya que sta es
una de las causas ms frecuentes de abandono de la lactancia materna exclusiva.
La madre necesita descan- Se ha demostrado que la madre postparto descansa menos cuando es separada de su beb.
sar o dormir Cuando se administran suplementos para que la madre descanse, las madres pierden la opor-
tunidad de aprender cul es el comportamiento normal de su beb, as como sus seales tem-
pranas de hambre.
El horario de 7pm a 9am es en el que hay mayor riesgo de que el lactante reciba un suple-
mento.
Tomar un descanso puede El dolor en los pezones puede resultar de problemas de agarre, de posicin o de variaciones
ayudar con pezones dolo- anatmicas individuales, como anquiloglosia, pero no del tiempo de alimentacin al seno ma-
ridos terno.
No hay evidencia acerca de que limitar el tiempo que el beb pasa pegado al pecho pueda
prevenir los pezones doloridos.
10 Pasos en Hospitales
1. Disponer de una normativa escrita de lactancia que sistemticamente se ponga en conoci-
miento de todo el personal.
2. Capacitar a todo el personal para que pueda poner en prctica la normativa.
3. Informar a todas las embarazadas acerca de los beneficios y manejo de la lactancia. Ade-
ms de formacin sobre los aspectos ms relevantes de la lactancia que facilite el mejor ini-
cio de la lactancia tras el parto.
4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia en la media hora siguiente al parto. Este Paso
se interpreta ahora como: Colocar a los bebs en contacto piel con piel con sus madres inme-
diatamente despus del parto, por lo menos durante una hora, y alentar a las madres a recono-
cer cuando sus bebs estn listos para amamantar, ofreciendo su ayuda en caso necesario.
5. Mostrar a las madres cmo amamantary cmo mantener la lactancia incluso si tienen
que separarse de sus hijos.
6. No dar a los recin nacidos otro alimento o bebida que no sea leche materna, a no se r
que est mdicamente indicado.
7. Practicar el alojamiento conjunto permitir que las madres y los recin nacidos perma-
nezcan juntos las 24 horas del da.
8. Alentar a las madres a amamantar a demanda.
9. No dar a los nios alimentados al pecho biberones, tetinas o chupetes.
10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las
madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital (y ofrecer a la madre los re-
cursos de ap oyo a la lactancia que existan en su rea)
Figura 1. Grfica percentiles de prdida de peso en las primeras 72 horas de vida en una poblacin
de recin nacidos amamantados de forma exclusiva (Bertini et al, 2015)
Figura 2. Cambios en el peso en 111 nios nacidos a trmino amamantados de forma exclusiva y
pesados de forma diaria las primeras dos semanas de vida (Crossland et al, 2008)
3 Obtenidas de las referencias: Bertini G, Breschi R, Dani C. Physiological weight loss chart helps to identify high-risk infants who
need breastfeeding support. Acta Paediatr 2015 Oct;104(10):1024-7.
Flaherman VJ, Schaefer EW, Kuzniewicz MW, Li SX, Walsh EM, Paul IM. Early weight loss nomograms for exclusively breas-
tfed newborns. Pediatrics 2015 Jan;135(1):e16-e23.
VALORACIN DE LA CAUSA
DIAGNSTICO Y MANEJO
- Descartar enfermedad en el RN
- Valoracin de la LM:
*Anamnesis: tomas, dolor y grietas
*Valoracin de la toma: postura, agarre y transferencia
eficaz de leche
Hace tomas frecuentes (8 tomas Hacer tomas frecuentes tando de noche como de
en 24h)? NO da (al menos 8 al da)
La lactancia
1. es a Limita la duracin de las tomas? No limitar la duracin de las tomas
S
demanda?
Ofrece ambos pechos en cada Ofrecer siempre el otro pecho sin preocuparse si
NO
toma? no lo quiere.
REEVALUAR EN 24 HORAS
- Si se inicia curva ascendente de peso y realiza toma efectiva, continuar con tomas frecuentes y
seguimiento en AP antes de 48h.
- Si continua la prdida ponderal y no realiza toma efectiva, suplementar con LM o FI y seguimiento
por profesionales con formacin especfica en LM (unidad o clnica de lactancia).
5 Adaptado de la traduccin realizada por Mara Jos Lpez lvarez BSc, Monitora LLL Espaa y revisada por Adelina Garca
Roldn, DUE, IBCLC, APL y Monitora LLL Espaa del artculo: Cotterman KJ. Reverse pressure softening: a simple tool to
prepare areola for easier latching during engorgement. J Hum Lact. 2004 May;20(2):227-37.
276
Clase qumica o Antagonista de Dopamina Una especie usada comnmente. Sus constitu- Antagonista de la dopamina Flavolignanos (Presumiblemente el ingrediente
propiedades yentes activos son trigonelina, 4-hidroxiiso- leu- activo)
cina y sotolon
Nivel de eviden- I (un estudio); otros estudios presentan metodo- II-3 (un estudio en mujeres que amamantan - III (resultados mixtos enestudios de baja calidad; II-1 (un estudio con mujeres que amamantan)
cia loga inadecuada o tasas altas de abandono solo el resumen) es poco claro el efecto en la tasa total de secre-
cin de leche)
Dosis sugerida 10mg, va oral, tres veces/da en estudio con Ni- 3 cpsulas va oral (tpicamente 580-610 mg, 10mg, va oral, 3-4 veces/da Silymarin micronizada, 420mg, va oral, por da,
vel I; no se han estudiado dosis mayores en este pero no se mencion en el artculo) 3-4 veces/ en un estudio de diPierro et al (31). Anecdtico,
contexto da; Infusin de t, una taza, tres veces/da (1/4 t colado (cocinar a fuego lento 1 cdta de semi-
cdta de semillas imbuidas en 8 oz de agua por 10 llas trituradas en 8 oz de agua por 10 minutos),
min) una semana 2-3 tazas/ da (54)
Duracin del Inicio entre 3-4 semanas postparto y se di por 7-14 das en varios estudios Silymarin Micronizada fue estudiada durante 63
tratamiento 14 das en el estudio Nivel I. En otros estudios das.
el rango fue considerable: Inicio con Domperi-
dona entre los 16-117 das postparto y se di por
2-14 das
Consideraciones - Se necesitan fuentes confiables de preparaciones Se necesita una fuente confiable de preparacio-
herbolarias estndar sin contaminantes nes estndar sin contaminantes
Efectos de lac- Aumento en la tasa de secrecin de leche en ma- Evidencia insuficiente. Probablemente con efecto Posible aumento en la tasa de secrecin de leche. No concluyentes
tancia dres dependiente de extractor de leche en infantes placebo significativo Posibles respondedoras versus no respondedoras.
prematuros menores de 31 semanas de gestacin
en unidades de cuidados intensivos neonatales
Efectos adversos Maternos: Boca seca, cefalea (resuelta al disminuir Generalmente bien tolerado. Diarrea (mas co- Efectos reversible en el SNC con el uso a corto Generalmente bien tolerado; ocasionalmente
la dosis) y clicos abdominales. Aunque no han mn), olor corporal similar a jarabe de arce, aler- plazo, incluyendo sedacin, ansiedad, depresin/ efectos adversos gastrointestinales leves; aler-
sido reportados en estudios de lactancia, son preo- gia-cruzada con Asteraceae/ familia. ansiedad/ agitacin, inquietud motora, reacciones gia- cruzada con la familia Asteraceae/ Compo-
cupantes y ocasionalmente fatales las arritmias car- Compositae (ambrosia y plantas relacionadas), distnicas, sntomas extrapiramidales. Reportes sitae (ambrosia y plantas relacionadas) - posible
diacas por prolongacin del intervalo QTc. cacahuates y familia. raros de disquinesia tarda (usualmente irreversi- anafilaxia.
Esto puede ocurrir con administracin oral (44) ble), causando que la FDA etiquete este frmaco
Fabacceae como garbanzo, chcharo, frijol de
o IV y particularmente a dosis altas, o con el uso con una advertencia de riesgo (black box) en
soya - posible anafilaxia. En teora: asma, san-
concurrente de frmacos que inhiben el meta- Estados Unidos.
grado, mareo, flatulencia,hipoglucemia, prdida
bolismo de la domperidona (vea Interacciones, de conciencia, erupcin de la piel, sibilancias -
inmediatamente abajo), Neonatal: Niveles muy pero no reportadas en mujeres queamamantan.
bajos en la leche y sin prolongacin de QTc en
infantes prematuros que ingirieron leche materna
de madres en tratamiento con domperidona (45).
Interacciones Incremento en niveles sanguneos de domperi- Efecto Hawthorne, hipoglucemiantes incluyendo Inhibidores de la monoamino oxidasa, tacroli- Precaucin con los sustratos CYP2C9 - puede in-
dona cuando se combina con sustratos metabo- insulina, antiplaquetarios, aspirina, heparina, mus, antihistamnicos, cualquier frmaco con crementar los niveles de esos frmacos. Posible
lizados por inhibidores enzimticos de CYP3A4, warfarina, matricaria, aceite de prmula/ onagra y efectos en SNC (incluyendo antidepresivos) incremento en la depuracin de estrgenos (dismi-
ej. Fluconazol, jugo de toronja, ketoconazol, an- muchas otras hierbas nucin de los niveles sanguneos).
tibiticos macrlidos y otros Posible incremento en los niveles de estatinas.
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Anexo 21. Abordaje del dolor en el pezn y las mamas7
7 Adaptado de: Pain protocol. University of North Carolina School of Medicine / Last updated August 2012. Disponible en: http://
www.mombaby.org/wp-content/uploads/2016/04/PainProtocols.v3.pdf
8 Adaptado del siguiente manual: Delgado S, Garca-Garrote F, Padilla B, Rodrguez Gmez JM, Romero B. 54. Diagnstico
microbiolgico de la infeccin bacteriana asociada al parto y al puerperio. 2015. Procedimientos en Microbiologa Clnica.
9 Adaptado de: Pain protocol. University of North Carolina School of Medicine / Last updated August 2012. Disponible en: http://
www.mombaby.org/wp-content/uploads/2016/04/PainProtocols.v3.pdf