Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la

Educacin
Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per 2007 2016

ANEXO N 01

CARTA DE PRESENTACIN Y DECLARACIN JURADA DE DATOS DEL POSTULANTE

Seores
PROGRAMA NACIONAL DE BECAS Y CRDITO EDUCATIVO - PRONABEC
Presente.-

En atencin a la Convocatoria para la Contratacin Administrativa de Servicios N -2015-

MINEDU/VMGI-PRONABEC/U.E. 117 agradecer ser registrado como postulante para el proceso:

Asimismo, DECLARO BAJO JURAMENTO que cumplo con los requisitos mnimos para la actividad a
realizar y la siguiente informacin corresponde a mis datos personales, los mismos que se sujetan a la
verdad:

APELLIDO PATERNO:

APELLIDO MATERNO:

NOMBRES:

Av./Calle/Jr. (*)
DOMICILIO:
DIST: PROV: DEP:

FECHA DE NACIMIENTO:

N DNI:

N RUC:

TELEFONO/S FIJO/S:

TELEFONO/S CELULAR/ES:

CORREO/S ELECTRONICO/S

a) Que, si ( ), no ( ) soy una Persona con Discapacidad, sujeta a los beneficios de

la Ley N 27050, Ley General de la Persona con Discapacidad, su Reglamento y
modificatorias. (*)

b) Que, si ( ), no ( ) soy Licenciado de las Fuerzas Armadas, conforme a lo

establecido en la Resolucin Presidencial Ejecutiva N 61-2010-SERVIR/PE. (*)

(*) De marcar la opcin si debe adjuntar el documento que acredite la condicin.

Formulo la presente declaracin en virtud del Principio de Presuncin de veracidad previsto en los
artculos IV numeral 1.7 y 42 de la Ley del Procedimiento Administrativo General aprobada por la Ley
N 27444 sujetndome a las acciones legales o penales que correspondan de acuerdo a la legislacin
nacional vigente.

Ciudad, ...... , .. de ....... de 20....

.
Firma

D.N.I.:

(*) Indicar con precisin si es Avenida, Calle o Jirn,

Numero de casa o departamento, Urbanizacin, Sector
Grupo, Centro Poblado, Asentamiento Humano o similar.
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ANEXO N 02

DECLARACIN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS PARA CONTRATAR CON EL

ESTADO
(Contratacin Administrativa de Servicios N -2015-MINEDU/VMGI-
PRONABEC/U.E. 117)

Yo, ......, de Nacionalidad

....., con DNI N...., de estado civil
......, de .. Aos de edad, natural de .
, domiciliado en .. - distrito
. - provincia . - departamento ..,

DECLARO BAJO JURAMENTO, que en cumplimiento a lo contemplado en el Decreto Legislativo N

1057, modificado por la Ley N 29849 Ley de Eliminacin Progresiva del Rgimen Especial de
Contratacin Administrativa de Servicios y otorga derechos laborales, as como por lo dispuesto en el
Artculo 4 del Decreto Supremo N 075-2008-PCM, modificado por el Decreto Supremo 065-2011-PCM,
que aprueba el Reglamento del Decreto Legislativo N 1057, que:

a) No ser miembro en actividad de las Fuerzas Armadas o Polica Nacional del Per.
b) Conocer las prohibiciones e incompatibilidades dispuestas en la Ley N 27588 y su reglamento, el
Decreto Supremo N 019-2002-PCM y no encontrarme incurso en los impedimentos que esta
disposicin seala.
c) No estar inhabilitado administrativamente ni judicialmente para prestar servicios al Estado.
d) No encontrarme inmerso en la prohibicin de doble percepcin proveniente del Estado.
e) No encontrarme impedido legalmente de prestar servicios en vuestra Entidad, conforme a las
prohibiciones que se establecen en el rgimen laboral aplicable a mi Entidad de procedencia o a
las restricciones establecidas en la Ley 24029 Ley de Profesorado o la Ley N 29062 Ley de la
Carrera Pblica Magisterial.
f) No sufrir de enfermedad o incapacidad fsica o mental no susceptible de rehabilitacin que impida
el desempeo en el cargo al momento de la contratacin.
g) Que cumplo con todos los requisitos generales y especficos exigidos para el Perfil del Puesto, de
acuerdo a los trminos contenidos en el Aviso de Convocatoria.

Dejo constancia que no he sido coaccionado para firmar esta declaracin jurada y que lo hago libre y
voluntariamente por principios de tica y moral, ante lo cual firmo la presente.

Ciudad .... , ... de ..... de 20

.
Firma

D.N.I.:
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ANEXO N 03

DECLARACIN JURADA DE RELACIN DE PARENTESCO POR RAZONES DE

CONSANGUINIDAD, AFINIDAD O CONVIVENCIA (Contratacin Administrativa de
Servicios N -2015-MINEDU/VMGI-PRONABEC/U.E. 117)
(Ley N 26771)

Seores
PROGRAMA NACIONAL DE BECAS Y CRDITO EDUCATIVO - PRONABEC
Presente.-

EN CASO DE NO TENER PARIENTES

Declaro bajo juramento que no me une parentesco alguno de consanguinidad, afinidad o por razn de
matrimonio o uniones de hecho, con persona que a la fecha viene prestando servicios en el Programa
Nacional de Becas y Crdito Educativo, bajo cualquier denominacin que involucre la modalidad de
Contrato Administrativo de Servicios, Locacin de Servicios o Contrato por Consultora.

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometindome de no ser as a las correspondientes acciones

administrativas y de ley.

Ciudad,....,.... de..... de 20.

.
Firma
Nombre y Apellidos del Postulante:
..

D.N.I.:

EN CASO DE TENER PARIENTES

Declaro bajo juramento que en el Programa Nacional de Becas y Crdito Educativo presta servicios la
(s) persona (s) cuyo(s) apellido(s) indico, a quien o quienes me une la relacin o vinculo de afinidad (A)
o consanguinidad (C), vnculo matrimonial (M) y unin de hecho (UH), sealados a continuacin:

Direccin u Oficina donde presta

Relacin Apellidos y Nombres
servicios
1.
2.
3.

Ciudad,....,.... de.... de 20..

.
Firma
Nombre y Apellidos del Postulante:
..
D.N.I.:

CUADRO PARA DETERMINAR EL GRADO DE CONSANGUINIDAD O AFINIDAD

Grado Parentesco por Consanguinidad Parentesco por afinidad

Grado
En lnea recta En lnea colateral En lnea recta En lnea colateral
Suegros, yerno,
1ro Padres/hijos
nuera
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2do Abuelos, nietos Hermanos Abuelos del cnyuge Cuados

3ro Bisabuelos, bisnietos Tos, sobrinos
Primos, sobrinos, nietos tos,
4to
abuelos

Formulo la presente declaracin en virtud del Principio de Presuncin de veracidad previsto en los
artculos IV numeral 1.7 y 42 de la Ley del Procedimiento Administrativo General aprobada por la Ley
N 27444 sujetndome a las acciones legales o penales que correspondan de acuerdo a la legislacin
nacional vigente.

ANEXO N 04

DECLARACIN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES NI

JUDICIALES
(Contratacin Administrativa de Servicios N .-2015-MINEDU/VMGI-
PRONABEC/U.E. 117)

Yo...... con DNI N.....,

estado civil .... y con domicilio en ....
...., declaro bajo juramento lo siguiente:

DECLARO BAJO JURAMENTO: (Indicar SI o NO en el recuadro que corresponde)

Tener antecedentes Penales.

Tener antecedentes Judiciales.

Tener antecedentes Policiales.

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometindome, de no ser as, a las correspondientes acciones

administrativas y de Ley.

Ciudad,....,.... de.... de 20...

.
Firma
Nombre y Apellidos del Postulante:
..
D.N.I.:
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ANEXO N 05

DECLARACIN JURADA DE NO ESTAR INHABILITADO ADMINISTRATIVA O

JUDICIALMENTE, PARA CONTRATAR CON EL ESTADO

(Contratacin Administrativa de Servicios N -2015-MINEDU/VMGI-

PRONABEC/U.E. 117)

Yo,.., identificado con DNI

N, con domicilio
en.... declaro bajo juramento que no estoy
inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el Estado.

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometindome de no ser as, a las Correspondientes acciones

administrativas y de Ley.

Ciudad..,. de... de 20..

.
Firma
Nombre y Apellidos del Postulante:
..
D.N.I.:
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ANEXO N 06

DECLARACIN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CDIGO DE TICA DE LA FUNCIN

PBLICA

(Contratacin Administrativa de Servicios N - 2015-MINEDU/VMGI-

PRONABEC/U.E. 117)

Yo,.., identificado con DNI

N, con domicilio en.
.... declaro bajo juramento que tengo conocimiento de la siguiente normatividad:

Ley N 28496, Ley que modifica el numeral 4.1 del artculo 4 y el artculo 11 de la Ley N
27815, Ley del Cdigo de tica de la Funcin Pblica.
Decreto Supremo N 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Cdigo de tica
de la Funcin Pblica.

Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.

Ciudad,..,. de... de 20..

.
Firma
Nombre y Apellidos del Postulante:
..
D.N.I.