ANEMIA:

Es la disminicin de la masa de hemoglobina durante el perodo grvido puerperal. Se considera anemia una Hb <11 gr % en el
primer y tercer trimestre y <10,5 gr % en el segundo trimestre.

Leve Moderada Severa

Hemoglobina gr% 9-11 7-9 <7

Hematocrito % 33-27 26-21 <20

La anemia severa siempre debe hospitalizarse para estudio.

El embarazo es una condicin que predispone a que se manifieste una anemia por la discordancia entre el aumento de la masa
eritroctica (18-30%) y el incremento del volumen plasmtico (50%), con el agravante de que puede coexistir una prdida aguda de
sangre por una patologa obsttrica o mdica concomitante.

ETIOLOGIANUTRICIONALES
Deficiencia de Hierro
Anemia Megaloblstica

1. PERDIDA AGUDA DE SANGRE

2. ENFERMEDADES SISTEMICAS CRONICAS

3. HEMOLISIS

FISIOLOGIA DEL HIERRO:

Absorcin: La dieta balanceada aporta aproximadamente 20 mg de sales de fierro absorbindose un 10%, que se equilibra con las
prdidas basales. El fierro medicamentoso se administra en forma de sales ferrosas como gluconato (10% absorcin), sulfato (20% de
absorcin) y fumarato (30% de absorcin). La Figura 1 resume la fisiologa del hierro, destacando tres compartimentos: el de
transporte del hierro, el de su depsito y el eritrocitario.

ESTUDIO:Debe realizarse con la anamnesis, examen fsico y laboratorio de rutina de la embarazada, as como el orientado a la
cintica del hierro.

Hematocrito

Hemoglobina
1. Masa de
Hemoglobina Indices eritrocitarios: volumen corpuscular medio (VCM) 90 7, concentracin media de Hb corpuscular
(CMHC) 34 2

Frotis sanguneo

Hierro srico (80-180 ug%)

2. Transporte de
Transferrina (TIBC) 250-460 ug%
hierro

Saturacin de transferrina (20-45%)

Ferritina srica (15-200 ug/L)

3. Depsitos de
hierro
Aspiracin de mdula sea teida con azul de Prusia (1 a 4 cruces)
SINTOMAS: La clnica depender de la reserva funcional, intensidad y etiologa de la anemia. En el grado leve se produce
fatigabilidad, palpitaciones y somnolencia, sntomas por lo dems comunes de gestosis. En el grado moderado existe taquicardia,
palidez, sudoracin y disnea de esfuerzo. La inestabilidad hemodinmica se asocia a prdidas agudas e intensas de masa eritrocitaria
que obligan a su hospitalizacin.

DEFICIENCIA DE HIERRO: Es la anemia nutricional ms comn en el hombre y por lo tanto en la embarazada. La demanda de hierro
durante el embarazo es 350 mg para el feto y la placenta, 450 mg para el incremento de la masa de Hb, 250 mg por las prdidas
durante el parto (se duplica en la cesrea) y 250 mg en las prdidas basales. Esto se agrega a las necesidades diarias de hierro (2 mg
en la mujer no embarazada; 6 mg/da a partir del 4 mes). El perodo de lactancia implica un consumo extra de aproximadamente 1
mg/da. Como el fierro diettico no supera los 2 mg/da, si una mujer empieza su embarazo sin hierro de depsito, no recibe
suplemento o presenta una hemorragia continua, es de regla que se establezca una anemia.
En la anemia leve se encuentra un VCM <82, TIBC >400 ug%, fierro srico <60 ug%, saturacin de transferrina <10%, ferritina srica
<12 ug/L y ausencia de ferritina en la tincin de mdula sea. En la anemia moderada a severa se agrega hipocroma y microcitosis.

Tratamiento:
1. Dieta: Los alimentos que permiten la mayor absorcin de fierro son la carne de vacuno, pescado y pollo, interiores: hgado,
riones y embutidos de sangre. La absorcin disminuye notoriamente con la ingesta de tanatos del t y caf, fitatos de los cereales, y
calcio y fsforo de la leche.

2. Profilaxis: Se realiza con 60 mg/da de fierro elemental en los dos ltimos trimestres. Esto se logra con preparados
farmacolgicos de 600 mg de gluconato, 300 mg de sulfato o 200 mg de fumarato ferroso, va oral. El efecto colateral es
constipacin, diarrea, nusea, malestar abdominal, cambio del color de la deposicin. No ingerirlos con leche, t o caf.

3. Terapia: En caso de anemia leve a severa se administra fierro oral, doblando la dosis profilctica por un perodo de 6 semanas. Se
evala la respuesta con Hcto/Hb. Hay que suplementar Zn 15 mg/da y Cu 2 mg/da por la disminucin de su absorcin con estas
dosis de ferroterapia. En caso de no haber mejora buscar otra causa de anemia. La anemia severa requiere hospitalizacin para
estudio de la cintica de hierro e investigacin de hemorragia continua.

El fierro parenteral est indicado en casos de enfermedad de Crohn, nutricin parenteral total central y en los casos de intolerancia
digestiva que impiden una terapia oral efectiva. La va de admisitracin puede ser IM, que provoca reacciones locales en el sitio de
inyeccin, o EV, que implica tener un equipo de reanimacin para manejar una eventual reaccin anafilctica. Las recciones al hierro
EV incluyen cefalea, malestar general, fiebre, artralgias, linfadenopatas generalizadas, urticaria y exacerbacin de la enfermedad en
pacientes con artritis reumatoidea.

ANEMIA HEMOLITICA:

Introduccin: El trmino hemolisis implica destruccin aumentada de glbulos rojos. El GR vive normalmente 120 das en la sangre,
siendo destruido por el bazo e hgado cuando presenta alteraciones de membrana o viscosidad interna. Cuando esto ocurre
traduciendo un acortamiento de vida de GR, que sobrepasa la produccin, estamos en presencia de una anemia hemoltica, la cual
puede ser primaria o ser expresin de una enfermedad subyacente.

2.- Epidemiologa Puede presentarse a cualquier edad, no existiendo diferencias segn sexo. La causa puede ser idioptica en
aproximadamente 50 %, siendo en el resto expresin de una enfermedad subyacente (LES, LLC, Sd linfoproliferativo, neo oculto ,
drogas , infecciones etc.) En pacientes jvenes, generalmente hay un causal gentico, a mediana edad un factor inmune, a edades
mayores puede estar asociado a neoplasias.

3.- Etiologa y Patogenia La Anemia hemoltica (AH ) se caracteriza por:

1.- Acortamiento de vida media normal del GR

2.- Acumulacin de productos del catabolismo de la Hb
3.- Aumento de eritropoyesis en la mdula sea (MO), como intento de compensar la perdida de hemates.

De acuerdo al mecanismo de destruccin de GR, se observan 2 tipos de hemlisis:

3. 1. Hemlisis Intravascular En este caso la destruccin se produce en el interior de la circulacin general, y el contenido del GR
sale al plasma. La Hb libre se une a la haptoglobina, la consume y finalmente es filtrada en la orina (hemoglobinuria). Se reabsorbe
por las clulas tubulares , que puede ser detectado en la orina con la descamacin de clulas (hemosideruria). Cuando se supera la
capacidad tubular hay hemoglobinuria, adems hay consumo de Hemopexina por los grupos HEM liberados, una vez agotado aquello
estos se unen a la albmina generando metalbmina. En el frotis de sangre puede observarse esquizocitos (figura 5). Se les llama
anemias hemolticas microangiopticas.

Causas:

coagulacin intravascular diseminada (CID), hay depsitos de fibrina

prtesis valvulares en recambio de vlvulas cardacas disfuncionantes.

 transfusin incompatible

mordedura de araa (Loxoceles Laeta),

3.2. Hemlisis Extravascular. En este caso hay destruccin en lugares donde habitualmente se destruye el GR, es decir, en el bazo.
Es la causa ms comn de hemlisis.

Causas:

3.2.1. Alteracin del glbulo rojo o corpusculares:

3.2.1.1.Congnitas: falla en la membrana: como en la esferocitosis congnita, ovalocitosis congnita.

falla de la hemoglobina: como en la talasemia, anemia de clulas falciformes.
falla de enzimas: dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD) o pirovato quinasa (PK).

3.2.1.2. Adquiridas: hemoglobinuria paroxtica nocturna (HPN). Hay una disminucin de antgenos CD55 y CD59 en la membrana
globular, que lo hace mas sensible a la destruccin por complemento.

3.2.2 Alteracin del ambiente o extracorpusculares.: Hay presencia de anticuerpos calientes o fros, contra el GR. El test de
Coombs es el examen ms importante.
No hay hemoglobinemia, hemoglobinuria ni hemosiderinuria, ya que la destruccin ocurre fuera de la circulacin, en el sistema
reticuloendotelial del bazo o hgado.

4.- Cuadro Clnico: La sintomatologa va a ser dependiente de la intensidad de la anemia y forma de presentacin. En cuadros
agudos, hay anemia severa , con sintomatologa que la caracteriza, palidez de piel y mucosas, CEG, astenia, adinamia, malestar
general, decaimiento, taquicardia, polipnea y tinte ictrico de piel que puede hacer pensar en otros diagnsticos (hepatitis), en
algunos casos puede haber fiebre y dolor abdominal.En cuadros crnicos hay igual sintomatologa pero menos marcados. Al examen
fsico, palidez, ictericia, hepatoesplenomegalia. En pocos casos hay dolor abdominal que puede confundirse con cuadro de abdomen
agudo.

5.- Diagnstico: El diagnstico se basa en elementos clnicos y de laboratorio. Se preguntar por sntomas y signos que orienten a
la posible causa (antecedentes familiares, frmacos, antecedentes de clculos biliares, exposicin a txicos o sntomas de
enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistmico (LES) o artritis reumatoide (AR).Los exmenes estn orientados a
confirmar la presencia de hemlisis y la etiologa subyacente.

Hemograma. Anemia en grado variable, a veces severa. Puede haber macrocitosis por la reticulocitosis. Al frotis se observa
anisocitosis, poiquilocitosis, microcitosis (esferocitosis congnita), macrocitosis, policromatofilia, punteado basfilo.
Recuento de reticulocitos marcadamente aumentados.
Mielograma. Muestra presencia de hiperplasia eritroblstica marcada en todas sus etapas de diferenciacin.

Test de Coombs directo e indirecto. Permite detectar presencia de AC adheridos al glbulo rojo (directo) o circulantes en el
suero (indirecto).

Pruebas complementarias, segn clnica

-screening reumatolgico: ANA, ENA, C3, C4.
-serologa viral: VIH , VHB , VHC, Parvovirus etc.
-estudio de imgenes: radiografa trax, ecografa abdominal.

Bioqumica: Bilirrubina aumentada, de predomnio Indirecto

Deshidrogenasa lctica (LDH) aumentada.

Pruebas especficas
Test de HAM , para HPN.
Resistencia osmtica
Determinacin enzimtica (G6PD , PK)
Citometra de Flujo: CD55, CD59, para estudio de hemogobinuria paroxtica nocturna.

Otras: hemosiderinuria, crioaglutininas, hemoglobinemia, electroforesis de hemoglobina (para estudio de

hemoglobinopatas).

Figura 3: Frotis de sangre de anemia hemoltica autoinmune, con esferocitos y policromasia (glbulos rojos ms jvenes de color
celeste mas oscuro)
 Figura 4 Frotis de sangre de anemia hemoltica microangioptica. Se observan esquizocitos (eritrocitos fragmentados)
Figura 5 Frotis sanguneo con reticulocitosis (tincin azul cresil brillante)

6.- Diagnstico Diferencial : El diagnstico diferencial se efectuar con:

Sndrome colestasico, coledocolitiasis , colecistitis aguda, hepatitis.

Abdomen agudo

Transfusin incompatible

Neoplasias

7.- Evolucin y Pronstico : La evolucin y pronstico depende de la causa y enfermedad subyacente. En cuadros agudos, Coombs
positivo a Ac calientes, la respuesta a esteroides es favorable, en casos secundarios a frmacos, la respuesta es satisfactoria al retirar
el txico. En cuadros de enfermedad subyacente el pronstico depender de la patologa y el tratamiento de base.
8.- Tratamiento: Sintomtico. Transfusiones en caso de anemias sintomticas. Cuidado en anemias hemolticas autoinmune
(AHAI), por riesgo de mayor hemlisis.

Etiolgico 10.- Derivaciones

AH Autoinmunes. Corticoides , inmunosupresores , o Derivar a Hematologa, para efectuar

esplenectoma estudio y tratamiento

AH medicamentosas . supresin del frmaco Derivar a la especialidad que

corresponda en caso de enfermedad
AH congnita. Esplenectoma en esferocitosis familiar. subyacente

Tratamiento de enfermedad subyacente LES, leucemia linftica

crnica, linfomas.

9.- Recomendaciones

No hay medidas preventivas en casos congnitos

Evitar factores desencadenantes temperaturas extremas, txicos , oxidantes

Siempre descartar enfermedad subyacente

Aportar cido flico en casos de hemlisis aguda y crnica.

Sntomas

Si la anemia es leve, es posible que usted no tenga ningn sntoma. Si el problema se desarrolla lentamente, los sntomas que
pueden producirse primero abarcan:
Sentirse malhumorado
Sentirse dbil o cansado ms a menudo que de costumbre, o con el ejercicio
Dolores de cabeza
Problemas para concentrarse o pensar
Si la anemia empeora, los sntomas pueden abarcar:
Color azul en la esclertica de los ojos
Uas quebradizas
Mareo al ponerse de pie
Color de piel plido
Dificultad para respirar
Lengua adolorida

Pruebas y exmenes
 Un examen llamado un hemograma o

conteo sanguneo completo

conteo de glbulos rojos

hematocrito

(CSC) puede ayudar a diagnosticar la anemia y ofrecer algunas sugerencias para el tipo y la causa del problema. Partes importantes
del CSC incluyen (CGR), hemoglobina y (HCT).
Estos exmenes pueden identificar el tipo de anemia hemoltica:

Conteo de reticulocitos absoluto

Prueba de Coombs directa

Prueba de Coombs indirecta

Examen de Donath-Landsteiner

Aglutininas fras o febriles

Hemoglobina libre en el suero o la orina

Hemosiderina en la orina

Conteo de plaquetas

Electroforesis de protenas en suero

Niveles de haptoglobulina srica

Deshidrogenasa lctica en suero

Urobilingeno urinario y fecal

Un examen que mide la duracin de los glbulos rojos mediante tcnicas de marcacin radiactiva tambin ayuda a diagnosticar la
anemia hemoltica.