Comorbidades Psiquitricas em Crianas com

Autismo: Desenvolvimento de Entrevista e Taxa

de Transtornos
Comorbid Psychiatric Disorders in Children with Autism: Interview Development and
Rates of Disorders
Journal of Autism and Developmental Disorders, Volume 36, No. 7, 2006.

Ovsanna T. Leyfer
Susan E. Folstein

Susan Bacalman
Naomi O. Davis
Elena Dinh
Jubel Morgan
Helen Tager-Flusberg
Janet E. Lainhart

Resumo e Comentrio por Dra. Leticia Calmon Drummond de Amorim e Rebeca Costa e Silva

sabido que muitas caractersticas particulares dos Transtornos Globais do

Desenvolvimento (TGD) so associadas com reaes emocionais e comportamentos
problemticos. O que ainda est sendo decifrado a que extenso outras dificuldades
ocorrem devido presena de transtornos psiquitricos comrbidos[1](TPC).

O diagnstico desses possveis transtornos juntamente com sua preciso muito

importante. Eles podem causar comprometimentos adicionais e significantes alm
daqueles caractersticos dos TGD. O reconhecimento do fato de que certos
comportamentos possivelmente so devidos presena de um transtorno psiquitrico
comrbido necessrio para que uma interveno ou tratamento adequado possa ocorrer.
Sabe-se no ambiente clnico que intervenes mais especficas so mais eficazes do que
as no especficas. Pensando em sade pblica, o diagnstico de transtornos
comrbidos no autismo uma considerao notvel no planejamento da proviso de
servios. Possveis benefcios em pesquisa [dentre muitos] seria fazer subgrupos de
indivduos com os mesmos transtornos comrbidos e ao fazer isso ajudar na
identificao de genes que aumentam o risco de autismo.

Por que as taxas de comorbidade psiquitrico no autismo so desconhecidas?

 Por que a comorbidade frequentemente desconhecida clinicamente?

Por que o conhecimento acerca de comorbidade ainda no til na pesquisa

neurobiolgica do autismo?

Existem muitos motivos bons para esses porqus. TPC em indivduos com
autismo de todas as idades so bem difceis e complicadas para diagnosticar. Primeiro,
que a comunicao dessa populao faz com que seja extremamente difcil, se possvel
em muitos casos, fazer uma entrevista clnica precisa e minimamente decente frente ao
comprometimento na comunicao (mesmo sendo) em diferentes nveis
(aproximadamente metade dos indivduos com autismo no so verbais e h tambm
aqueles que so verbais, apresentam outros tipos de comprometimentos).

Alm de comprometimento na comunicao, indivduos com autismo tm

comprometimentos na Teoria da Mente, processamento de informao complexa,
coerncia central e funo executiva. Esses comprometimentos fazem com que seja
difcil para pessoas com autismo descreverem seus estados mentais, suas experincias
mentais e at experincias cotidianas.

Portanto, poder ser desafiador determinar se as dificuldades da criana so

devidas aos efeitos das caractersticas nucleares do autismo, experincias de vida ou
um transtorno psiquitrico comrbido sobreposto no autismo.

Instrumentos[2] como o Child Behavior Checklist que foram desenvolvidos para

a populao geral vm sendo usados para mensurar comportamentos problema e
aspectos de comorbidade em indivduos com transtornos do desenvolvimento incluindo
o autismo.

Esse instrumento juntamente com outros que se assemelham em sua finalidade

(segundo o conhecimento dos autores) ainda no foram testados para fidedignidade e
validade em autismo e a maioria de outros transtornos do desenvolvimento.

Por outro lado, alguns instrumentos foram especificamente elaborados para

serem usados em indivduos com TGD e contribuem para o rastreio de comorbidade em
autismo. Tais como:

Aberrant Behavior Checklist [ Questonrio de Comportamentos

Aberrantes];

Developmental Behavior Checklist [Questionrio de Comportamentos de

Desenvolvimento];

Behavior Problems Inventory[ Inventrio de Comportamentos Problema];

 Anxiety, Depression and Mood Scale [Escala de Ansiedade, Depresso
e Humor];

[Para adultos com comprometimentos cognitivos]

Psychiatric Assessment Schedule for Adults with Developmental

Disabilities [Avaliao Psiquitrica de Rotina para Adultos com
Transtornos do Desenvolvimento];

Psychopathology Instrument for Mentally Retarded Adults [Instrumento

de Psicopatologia para Adultos com Retardo Mental];

Diagnostic Assessment for the Severely Handicapped [Avaliao

Diagnstica para Pessoas Gravemente Comprometidas].

Muitos dos instrumentos acima foram elaborados com a finalidade

de rastreamento. No entanto, muitos no utilizaram indivduos com autismo como sua
amostra principal e alguns podem at ter os excludo devido a caractersticas que so
inerentes ao autismo.

Apesar disso, existem muitos estudos que examinaram comorbidade em TGD.

Eles usaram diversos critrios, motivos para encaminhamento e faixas etrias.

Alguns estudos s puderam incluir sujeitos que tinham sido encaminhados para
tratamento psiquitrico. Muitos dos estudos usaram questionrios que s indagaram
acerca de sintomas correntes. Nenhum dos estudos utilizou um instrumento que fora
modificado ou elaborado especificamente para a populao de indivduos com autismo.

Consequentemente, frente a variedade de critrios e tudo o mais,

taxas/incidncia de transtornos comrbidos em autismo tambm variam
significativamente. Mesmo assim, relatam-se de modo geral ndices altos de transtornos
comrbidos em indivduos com autismo.

Um aspecto importante que afeta a validade de tais instrumentos o fato de que

ainda no h uma ferramenta diagnstica com padro ouro (do ingls: golden
standard). Ou seja, no h um instrumento vlido e fidedigno, em outras palavras, com
critrio de ouro para diagnosticar psicopatologias atuais e aquelas que perduram ao
longo da vida em criana com autismo ou outros transtornos do desenvolvimento.

O objetivo deste estudo o desenvolvimento de um instrumento preciso e

fidedigno, uma ferramenta diagnstica com critrio de ouro, para diagnosticar
psicopatologias comrbidas em crianas com autismo. Sero abordadas duas
instncias:
 Desenvolvimento e aplicao da entrevista e avaliao inicial de sua
fidedignidade e validade e

Uso do instrumento para mensurar taxas vitalcias de transtornos

psiquitricos em autismo e examinar padres de comorbidade.

O instrumento em questo uma verso modificada do Kiddie Schedule For

Affective Disorders and Schizophrenia-KSADS (Roteiro Infantil para Transtornos
Afetivos e Esquizofrenia) para o autismo, em que denominou-se Autism Comorbidity
Interview-Present and Lifetime version (ACI-PL). Ele fora desevolvido e aplicado de
modo colaborativo em duas amostras: uma de Boston, EUA e outra de Salt Lake City,
EUA. As crianas na amostra Boston eram participantes de outro trabalho, um estudo
longitudinal de funcionamento social e da linguagem. Todas as crianas de Boston
apresentavam algum tipo de linguagem verbal/falada. As mesmas foram recrutadas de
fontes comunitrias como escolas e grupos de apoio de pais. As crianas de Salt Lake
City eram participantes de um estudo de neuroimagem em meninos com autismo que
tinham QI de desempenho maior de 65. Os sujeitos de Salt Lake City foram recrutados
de fontes comunitrias por anncios em boletins informativos na sociedade de autismo
e em conferncias de pais. Consecutivamente, todas as crianas com autismo das duas
amostras que atingiram os critrios para participao foram recrutadas, no
selecionadas por transtornos psiquitricos comrbidos e avaliadas com o ACI-PL.
Informaes no estavam disponveis de famlias que no se voluntariaram para
participar nos estudos.

A amostra total consistiu de 109 crianas (65 de Boston e 45 de Salt Lake City),
tinham entre 5-17 anos de idade (mdia das idades foi de 9 anos), todas pelas quais se
enquadraram no critrio de autismo pelo Autismo Diagnostic Observation Schedule
e o DSM-IV.

Diversas modificaes foram feitas para tornar o KSADS mais apropriado para o
uso em autismo.

Seo Introdutria

o Acrescentou-se uma seo inicial com perguntas para averiguar a

natureza das emoes e comportamentos da criana em sua melhor
linha de base[3] com a finalidade de auxiliar o entrevistador em saber
diferenciar tais aspectos na sesso de transtornos psiquitricos
especficos.

Transtornos Psiquitricos Especficos

 o No inicio de cada sesso para cada transtorno psiquitrico h uma
introduo que descreve como aquele determinado transtorno tende a
se manifestar no autismo.

o Depois h uma parte para rastreamento onde questes so feitas para

saber quais sintomas ou aspectos do transtorno em questo que a
criana com autismo mais manifesta e/ou de maior preocupao
dos pais.

Exemplo: De acordo com o DSM-IV os aspectos mais

essenciais em depresso maior so as alteraes no humor e
perda de interesse, j em indivduos com autismo os sintomas
apresentados mais comuns so agitao aumentada,
autoagresso e exploses temperamentais.

o Quando ou se as respostas para perguntas de rastreamento forem

positivas perguntar-se-ia sobre a aplicabilidade do sinal ou sintoma
em questo.

Ex: Antes de indagar sobre a presena de sentimentos de culpa

e inutilidade [que so sintomas de depresso de acordo com
DSM-IV], indagar-se-ia para saber se a criana em algum
momento de sua vida demonstrou alguma compreenso do
que era culpa e/ou inutilidade.

Modificao de Critrios para Sintomas

o No caso de transtornos que sejam episdicos ou tendem a emergir ao

longo da infncia se faz necessrio atentar para que seja considerado
sinal ou sintoma de um transtorno psiquitrico que os mesmos se
diferem quanti- e qualitativamente da linha de base da criana.

Ex: Para fobia social, precisa-se assegurar que o

comportamento da criana esteja relacionado ao componente
social da situao, para esse caso o distanciamento da
criana no deve ser em funo dedesinteresse.

Especificao de Comprometimento devido a um Transtorno Psiquitrico

Comrbido

o O instrumento ACI-PL faz distino de comprometimentos em funo

de transtorno psiquitrico comrbido daqueles comprometimentos
 que so devidos aos sintomas nucleares do autismo. Consideram-se
comprometedores os transtornos que esto associados a um
comprometimento alm daqueles comprometimentos considerados na
linha de base da criana.

Modificao de Critrios para Diagnstico

o Diferentemente do DSM-IV[4], o ACI-PL faz o diagnstico de outros

transtornos em pessoas com autismo e TGD.

Critrios para Diagnstico Subsindrmico

o Os critrios para diagnstico do DSM-IV podem identificar a ponta

do iceberg de transtornos psiquitricos em indivduos com
comprometimentos no desenvolvimento. Alguns sinais e sintomas que
contribuem para um diagnstico de DSM-IV no podem ser
avaliados em crianas com autismo em funo de limitaes na
linguagem ou outros comprometimentos cognitivos e do
desenvolvimento. Sendo assim, foi elaborado critrios para
transtornos subsindrmicos. Transtornos subsindrmicos so
diagnosticados quando uma criana tem uma sndrome psiquitrica
significativamente comprometedora que p pouco no atinge os
critrios completos do DSM-IV.

Em sumo este estudo apresenta uma nova entrevista, Autism Comorbidity

InterviewACI [Entrevista de Comorbidade em Autismo], modelado a partir do K-
SADS, que fora elaborada para diagnosticar sistematicamente transtornos psiquitricos
em indivduos com autismo. Essa entrevista utilizou os pais como informantes e
entrevistadores com ampla experincia clnica.

Comorbidade Psiquitrica em Crianas com Autismo

O presente estudo confirma a frequncia de co-ocorrncia de autismo com outros

transtornos psiquitricos. Setenta e um por cento das crianas no estudo tinham ao
menos um transtorno psiquitrico [de acordo com o DSM-IV] alm do autismo. Alm
disso, o estudo demonstra que possvel que crianas com autismo comumente atinjam
o critrio no somente para um, mas para vrios transtornos psiquitricos comrbidos.

No se sabe o porqu das altas taxas de transtornos comrbidos no autismo, mas

com um diagnstico preciso seria possvel fazer um estudo sistemtico da relao entre
componentes nucleares do autismo, associados e variveis de risco gentica, cognitiva e
ambiental.
Transtornos de Humor em Crianas com Autismo

Transtorno Depressivo Maior

Dez por cento das crianas se enquadraram no s critrios completos do DSM-IV

e 14% quase atingiram a totalidade de tais critrios.

Transtorno Bipolar

Neste estudo foi observado baixas taxas em relao a este transtorno, no entanto,
h certa variao na literatura cientfica. Mania, hipomania e transtorno bipolar so
difceis de serem diagnosticados no contexto do autismo. Na linha de base algumas
crianas com autismo frequentemente riem em situaes que no so engraadas para
a maioria das pessoas. Alm disso, as emoes de crianas com autismo tendem a ser
reativas, com modulao pobre e flutuam de minuto para minuto em relao ao que
est ocorrendo em seu ambiente; essas tendncias de emoo ainda no foram
estudadas sistematicamente.

Transtornos de Ansiedade em Crianas com Autismo

Acredita-se que diversos tipos de ansiedade sejam to comuns no autismo que

sintomas de transtornos de ansiedade j foram considerado por alguns clnicos e
pesquisadores como se fossem aspectos do autismo, ao invs de caractersticas
comrbidas. No entanto, ansiedade comprometedora no um aspecto determinante de
autismo ou um fenmeno universal do mesmo.

Transtorno de Fobia Especfica

Foi observado que Fobia Especfica for a o transtorno do DSM-IV mais comum
em crianas com autismo. Foi observado em 44% das crianas. Mais de 10% das
crianas tinham fobia de sons altos, o que no comum em crianas tpicas. Todavia
necessrio analisar a possvel influncia de sensibilidade anormal em alguns crianas
com autismo.

Transtorno de Ansiedade de Separao

Doze por cento das crianas com autismo na presente amostra atingiram os
critrios de sintomas para tal diagnstico. Essa taxa assemelha-se a de outros estudos.

Fobia Social

Embora crianas com autismo se sentem incomodadas com aspectos no sociais

de situaes sociais, como barulho, elas tm baixas taxas de ansiedade
comprometedora devido aos aspectos sociais da situao social. Na presente amostra a
prevalncia foi de 7,4% e menor do que j fora observado em outras amostras.

Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)

Observou-se que os critrios do DSM-IV para TAG no apreende os aspectos

essenciais da ansiedade encontradas nas crianas com autismo. Tais como:
manifestaes de ansiedade, os contextos em que a ansiedade ocorria e os ambientes
precipitados de ansiedade. Das 109 crianas da amostra a seo do TAG da entrevista
fora realizado com apenas 41, e dessas apenas uma apresentou os critrios de
diagnstico segundo o DSM-IV. Algumas crianas apresentaram ansiedade acerca de
diversas coisas, mas normalmente no variava ao longo do tempo, aparentando estar
mais relacionado a traos do que estados. Os dados deste estudo sugerem que o trao de
ansiedade seja comum no autismo.

Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC)

Nesta amostra, 37% das crianas atingiram os critrios do DSM-IV para TOC.
Os critrios subjetivos foram adaptados para crianas com comprometimentos no
desenvolvimento para fazer o diagnstico baseado em sinais e sintomas que pudessem
ser observados por outras pessoas.

Transtornos Disruptivos em Crianas com Autismo

Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH)

Cinquenta e cinco por cento das crianas com autismo nesta amostra tinham
TDAH significativamente comprometedor e outras 24% quase atingiram os critrios
para o diagnstico do mesmo. Dois teros das crianas que receberam de fato o
diagnstico apresentavam o tipo desatento e 23% o tipo combinado. Aquelas
que quase obtiveram diagnsticos apresentavam bastante ateno a suas atividades
preferidas, mas ateno comprometida em outras situaes. Os dados deste estudo e de
outros sugerem que sndromes de TDAH so comuns, ma no so fenmenos universais
no autismo.

Transtorno Opositivo Desafiador (TOD)

Embora crianas com autismo frequentemente tenham dificuldades em seguir

orientaes, serem cooperativas e fazer outras coisas do jeito de outras pessoas, a
frequncia de TOD segundo o DSM-IV no foi alto. Somente 7% das crianas tiveram
diagnstico do mesmo. Observou-se que muitas crianas com autismo sequer
compreendem os conceitos de maldade, vingana e intencionalidade [inclusive irritar
outras pessoas deliberadamente e culpar outras pessoas por seu comportamento e
erros].

Outros Transtornos em Crianas com Autismo

Nenhuma das crianas foi diagnosticada com esquizofrenia ou transtorno

psictico ou de pnico. O ACI pode ter falhado em detectar esses transtornos. Alm
disso, a amostra pequena, e assim como na populao geral, dentre crianas com
autismo a prevalncia desses transtornos baixa.

A fidedignidade e validade do ACI foram determinadas somente para trs

diagnsticos do DSM-IV e somente em crianas com autismo com alto desempenho.
Uma amostra epidemiolgica no fora utilizada. Maior avaliao de validade e
fidedignidade se faz necessria acerca dos transtornos do DSM-IV em diversas idades,
QIs e habilidades verbais nos espectros encontrados no autismo e transtornos
subsindrmicos.

Outras limitaes do estudo so de que:

Somente coleta dados acerca das crianas a partir dos pais;

No inclui informao obtida diretamente da criana ou de um professor;

A maioria dos participantes da amostra era do gnero masculino, com

habilidades verbais e com alto desempenho;

Os pais de mais da metade das crianas no completaram a seo de

GAD na entrevista e

Uma amostra epidemiolgica maior se faz necessrio para avaliar a

prevalncia dos transtornos psiquitricos comrbidos na populao de
indivduos com autismo.

Por fim, espera-se que os dados preliminares bem como o uso do instrumento
sirvam para propiciar maiores avanos nas investigaes de transtornos psiquitricos
comrbidos em pessoas com autismo. Embora ainda no haja tratamento especfico
para autismo, existem tratamentos para muitos dos transtornos psiquitricos
comrbidos que ocorrem em crianas com autismo.

Uma observao muito importante sobre os resumos e comentrios de artigos que foram e so realizados e

disponibilizados no portal da AMA de que todo o contedo dos mesmos ou as ideias provm do artigo em

questo, salvo quando houver indicao(es) de outro material; e que tambm, quando cabvel os autores do

resumo e comentrio acrescentam perspectivas e reflexes com base nos dados, conceitos, dentre outros,
proposto pelo(s) autor(es) dos artigos. Por fim, quando h uma traduo de uma expresso, fala ou ideia dos

ltimos, esses trechos so colocados emitlico.

[1]
(adj.) a existncia simultnea com e normalmente independentemente de outra condio
mdica [no caso psiquitrica] Diponvel em: http://www.merriam-
webster.com/medical/comorbid Acessado s 11hrs11min de 11/02/2010.
[2]
Obs: Para saber a autoria dos instrumentos citados nesse resumo e comentrio consultar o
texto original.
[3]
(N. das T.) Avaliao do comportamento antes da introduo de um programa de
tratamento.