UNIVERSIDAD OLMECA

ESCUELA DE MEDICINA "DR. ANTONIO OSUNA RODRIGUEZ"

HISTORIA CLINICA: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE GRISELDA MAGAA HERNANDEZ EXPEDIENTE
EDAD 30 AOS ESTADO CIVIL CASADA
SEXO FEMENINO RELIGION CATOLICA
ESCOLARIDA SECUNDARIA LUGAR DE NACAJUCA,TABASCO
D RESIDENCIA
OCUPACION AMA DE CASA LUGAR DE JALPA DE MENDEZ
NACIMIENTO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (En la Abuela materna: DM2

familia)
1. Diabetes 2. Hipertensin 3. Dislipidemias 4.
Infarto al miocardio 5. Cncer 6. Tuberculosis, 7.
Sfilis 8. SIDA 9. Problemas Cerebrales, Hepticos,
Renales, Pulmonares, Psiquitricos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO Casa propia hecha de material perdurable, techo de
PATOLOGICOS (del enfermo) cemento, cuenta con 2 habitacines, vive con 2
1. Tipo de alimentacin 2. Intolerancia alimenticia personas con hacinamiento - , agua potable, luz
3. Apetito 4. Habito intestinal evacuaciones 5. elctrica, drenaje, recoleccin de basura, refiere
Adiccin a drogas 6. bao diario con cambio de ropa , cepillado dental 3
Desarrollo somtico y mental 7. Uso de veces al da, refiere 5 comidas al dia , sedentaria
fsicamente , alergias negados
medicamentos 8.
Zoonosis +: 1 perro, toxicomanias negados
Sueo 9. Tabaquismo 10. Alcoholismo 11.
Sedentarismo.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Niega crnicos degenerativas , antecedentes quirrgicos ; cesarea
1. Infecto contagiosas de la infancia 2. Tuberculosis hace 4 aos
3.
Enfermedades venreas 4. Salmonelosis 5.
Neumonas 6.
Paludismo 7. Parasitosis 8. Disenteras 9. Alergias
10.
Quirrgicos 11. Traumatismos 12. Diabetes 13.
Hipertensin 14. Dislipidemias 15. Infarto 16.
Problemas cerebrales, hepticos, renales,
psiquitricos, articulares.
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS G: 2 P: 0 C: 1 A: 0 MENARCA: 12 aos . ciclos regulares
1. Menarca 2. Ciclos menstruales 3. Inicio de Vida 30x5, IVS:22 aos, MPF: DIU NPS: 2, Papanicolaou: hace 2
Sexual, 4. Gesta, 5. Partos, 6. Cesreas 7. Aborto 8. aos, ITS: negados , FUR:03-ago-2016
G1: cesrea hace 4 aos, secundario a RPBF .FEMENINO 2,900gr,
Mtodos de Planificacin Familiar, 9. Papanicolaou
G2:iniciando a las 12 sdg, acido flico, hierro, fumarato ferroso
10. Fecha de ltima regla 11. Fecha de ltimo
Parto.

PADECIMIENTO ACTUAL (inicio, evolucin, cuando, donde como, sntomas que

acompaan)
Ingresa por presentar dolor tipo obsttrico y salida de tapon mucoso hoy a las 7 am.
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
RESPIRATORIO No presenta tos , ni expectoracin , ligera disnea, sin dolor
1. Tos 2. Expectoracin 3. Hemoptisis 4. Disnea 5. torcico
Sibilancias 6. Dolor Torcico.

CARDIOVASCULAR Ruidos cardiacos rtmicos , de adecuado tono , intensidad lpm , no

1. Disnea 2. Edema 3. Dolor precordial 4. Sincope 5. presenta disnea , ligero edema , con diaforesis
Mareo, Cefalea 6. Acufenos 7. Fosfenos. 6. (dolor
precordial opresivo retroesternal irradiado a hombro y
cuello acompaado de diaforesis y piel plida).
GASTROINTESTINAL No presenta nauseas , ni vmitos, presenta dolor en
1. Deglucin 2. Alteraciones 3. Nusea 4. Vmitos 5. epigastrio.
Dolor epigstrico 5. Diarrea 6. Constipacin 7.
Anorexia 8. Ictericia 9. Clico vesicular 9.
Hematoquecia 10. Melena 11. Ardor o prurito anal 12.
Hemorroides, 13. Tacto rectal

NEFROUROLGICO
1. Clico renal 2. Disuria 3. Hematuria 4. Dolor
lumbar.
ENDOCRINO METABOLICO No presenta poliuria, ni hematomas
1. Poliuria 2. Polifagia 3. Poliuria 4. Variaciones en el
peso.
INMUNOHEMATOLOGICO
1. Palidez 2. Disnea 3. Equimosis 4. Hematomas 5.
Trastornos de sangrado 7. Fiebre.
NERVIOSO
1. Cefalea 2. Vrtigo 3. Mareos 4. Convulsiones 5.
Alteraciones motoras 6. Alteraciones sensitivas 7.-
Estado de conciencia 8. Glasgow. 9. Pares craneales.
10. Marcha

EXPLORACIN FSICA
SOMATOMETRIA
PRESION ARTERIAL : FRECUENCIA CARDIACA : PULSO TEMP: 36.5
100/70 70lpm
SATURACION TALLA ESTATURA IMC

IMPRESIN GENERAL Paciente Consiente, orientada en sus tres fases

1. Estado de conciencia 2. Orientacin neurolgicas, cooperadora, regular hidratacio.
temporoespacial 3. Actitud o postura 4. Posicin 5.
Hbito constitucional 6.
Facies 7. Estado de nutricin 8. Estado de
hidratacin.
CABEZA Craneo normocefaleo, con adecuada implantacin de
1. Dimetros longitudinales y transversales 2. cabello, ojos simtricos, pupila isocoricas normoflexicas,
Pabellones auriculares 3. Ojos y anexos 4. Fosas narinas permeables , cavidad oral integra sin presencia de
nasales 5. Labios 6. Cavidad bucal 7. Higiene bucal alteraciones, buena higiene bucal .
8. Piezas dentarias 8. Lengua 9. Mucosa yugal 10.
Amgdalas 11. Fauces.
CUELLO Cuello cilndrico, sin presencia de adenomegalias, ni
1. Simetra 2. Edema 3. Tumoracin 4. Latidos 5. ingurgitacin yugular, trquea central .
Ingurgitacin yugular 6. Fstulas 7. Crepitaciones
8.
Adenopatas 9. Bocio 10. Frmitos 11.craqueo
larngeo 12.
Arcos de movilidad 13. Soplos.

TORAX Torax normolineo , simtrico, adecuados movimientos de amplexacion y

1. Aspecto 2. Malformaciones 3. Asimetras 3. amplexion , campos pulmonares bien ventilados , a la auscultacin, campos
Cambios de color 4. Cambios de temperatura 5. pulmonares bien aireados , con adecuada entrada y salida de aire , ruidos
Movimientos 6. Tipo respiratorio 7. Taqui/bradipnea cardiacos rtmicos de adecuado tono , e intensidad, no se ausculta soplos .
8. Profundidad respiratoria 9. Matidez 10.
Timpanismo 11. Ruidos respiratorios 12.
Latidos 13. Frmitos 14. Ruidos cardiacos
15.silencios 16.
Soplos, 17. Mamas
ABDOMEN Abdomen globoso , a expensa de tero gestante , afu: 30 cm ., fcf:
1. Simetra 2. Cicatrices 3. Circulacin colateral 4. 154,longitudinal,ceflico. T:cervixposterior,dehuscente , sin perdidas
Latidos 5. trasvaginales
Hepatomegalia 6. Esplenomegalia 7.
Hipertimpanismo 8.
Signo de la ola 9. Peristalsis.
APARATO GENITAL Tacto vaginal : crvix cerrado , posterior
1. Testculos 2. Epiddimos 3. Prstata 4. Tacto
vaginal.
PIEL Y ANEXOS
1. Uas. 2. Lesiones drmicas. 3. Cicatrices. 4. Pelo
5. Vello 6.
Manchas 7. Color

ESTUDIANTE QUE REALIZA LA HISTORIA CLINICA: Valeria Mndez Garca

MEDICO QUE SUPERVISA LA HISTORIA CLINICA: Miriam Frida Vazquez Salinas

FECHA DIA Y HORA EN QUE SE REALIZA LA HISTORIA CLINICA: 29 de abril del 2017
NOTA: AGREGAR ANALISIS Y REVISION BIBLIOGRAFIA DEL DIAGNOSTICO