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Introduction

Examen neurologique

Smiologie analytique

Syndrome myogne (myopathique)

Syndrome myasthnique

Syndrome neurogene priphrique

Syndrome pyramidal

Syndrome crbelleux

Syndrome vestibulaire

Syndrome parkisonien

Mouvements anormaux involontaires

Syndromes sensitifs

Smiologies des troubles de la marche

Smiologie des nerfs crniens

Smiologie de la vision

Smiologie des fonctions cognitives

Syndrome dmentiel

Syndrome confusionnel

Smiologie des crises pileptiques

Comas et syncopes

Cphales

Le systme nerveux autonome

Smiologie des troubles somatomorphes

Smiologie topographique

I Symptmes

II Signes cliniques

III - Examens complmentaires

IV - Diagnostic diffrentiel

V - Formes topographiques

Ensemble des symptmes et signes rsultant d'une lsion du systme

vestibulaire. Ce dernier comprend trois lments :

le vestibule, appareil rcepteur situ, avec la cochle, dans le labyrinthe. Les

canaux semi circulaires au nombre de trois, contiennent un liquide
endolymphatique, contenant lui-mme des otolithes dont le dplacement va
stimuler les cellules sensorielles, l'origine du nerf vestibulaire.

le nerf vestibulaire chemine avec le nerf cochlaire dans le conduit auditif

interne.

les noyaux vestibulaires du tronc crbral, en connexion avec le vermis

crbelleux, la moelle cervicale, la rticule du tronc crbral, les noyaux
oculomoteurs et le cortex crbral.

L'appareil vestibulaire a pour fonction de maintenir l'quilibre de l'axe du

corps et de maintenir la stabilit oculaire pendant le mouvement.

Dans le labyrinthe et le conduit auditif interne, les structures vestibulaires et

cochlaires ont des rapports anatomiques intimes. De sorte que lors d'une
atteinte priphrique (labyrinthe ou nerf cochlovestibulaire), il y aura le plus
souvent (mais pas toujours) association de signes cochlaires et
vestibulaires. Inversement, dans les atteintes centrales (noyaux et voies
vestibulaires), l'atteinte est dissocie, avec seulement des signes
vestibulaires (sans signes cochlaires).

I Symptmes

1. Vertiges
C'est le matre symptme du syndrome vestibulaire. Il se dfinit par une
illusion de dplacement du sujet par rapport aux objets environnants ou des
objets environnants par rapport au sujet.

Vertige (1)

Vertige (2)

C'est typiquement une sensation de rotation (tymologiquement vertigo vient

du latin verso, versare : tourner). Mais il peut aussi s'agir d'impressions
diffrentes : dplacement du corps dans le plan vertical ( comme dans un
ascenseur ) ou d'instabilit, dcrite comme un tangage ( comme sur un
bateau ). Les patients dcrivent parfois seulement une impression de tte
qui tourne sans vritable illusion de dplacement, mais la notion d'un
dclenchement ou d'une aggravation par les changements de position prend
alors une valeur diagnostique certaine.

Lors de vertige intense, il existe des signes vgtatifs d'accompagnement :

nauses, vomissements, pleur, sueurs, ralentissement du pouls. Un vertige
intense est particulirement pnible et souvent angoissant.

2. Troubles de l'quilibre et de la marche

Un dsquilibre la marche peut dominer la symptomatologie, le vertige

stricto sensu tant au second plan ou absent. Le malade peut dcrire des
embardes latrales, toujours du mme ct, lors de la marche. Il peut aussi
ne s'agir que d'une simple instabilit.

Dans les vertiges intenses, la station debout est impossible.

II Signes cliniques

1. Nystagmus

C'est un mouvement involontaire, rythmique et conjugu des yeux, fait de

deux secousses ingales, l'une lente et l'autre rapide, cette dernire
dfinissant arbitrairement le sens du nystagmus.

Le plus souvent, il n'apparat que lors de la poursuite oculaire. Quelques

secousses nystagmiques rapidement puisables n'apparaissant que dans les
regards extrmes n'ont pas de valeur smiologique.

Le nystagmus peut tre horizontal, horizonto-rotatoire, rotatoire, vertical ou

multiple.

Plus rarement, il existe dans le regard de face (nystagmus spontan ou axial)

ou lors de certaines positions de la tte (nystagmus de position).

2. Les troubles de l'quilibre et de la marche : ATAXIE VESTIBULAIRE

Dviations toniques axiales (index, marche aveugle en toile)

Troubles de l'quilibre

Lors de la station debout, pieds joints, apparat une inclinaison latrale, lente
de l'axe du corps aprs quelques secondes d'occlusion des yeux. Cette
dviation se fait toujours dans le mme sens. C'est le signe de Romberg
labyrinthique ( distinguer du signe de Romberg proprioceptif : cf infra)

Lors de la manuvre prcdente, ou sur le malade assis mais sans appui

dorsal, les bras sont tendus en avant, les index points face ceux de
l'examinateur. A l'occlusion de yeux, apparat une dviation des index qui se
fait dans un plan horizontal, du mme ct que le signe de Romberg.

Dans les syndromes vestibulaires intenses, la station debout est impossible.

Troubles de la marche

La dmarche est de type brieux, marque par des pulsions latrales, ou

embardes.

La marche aveugle (trois pas en avant et trois pas en arrire les yeux ferms)
peut se faire en toile

Dans les syndromes vestibulaires intenses, la marche est bien videmment

impossible, comme la station debout.

III - Examens complmentaires

1. Epreuves vestibulaires

L'preuve la plus courante est une stimulation calorique qui vise exciter les
canaux semi circulaires et analyser le nystagmus oculaire et les dviations
des membres ainsi provoques.
L'lectronystagmographie : enregistrement des diffrents types de
nystagmus, spontans ou provoqus.

2. D'autres examens complmentaires peuvent tre raliss, selon les cas :

Audiogramme et potentiels voqus auditifs

Imagerie des conduits auditifs internes et du tronc crbral

IV - Diagnostic diffrentiel

1. Les faux vertiges

La moiti environ des malades consultant pour vertiges n'ont pas de

lsion vestibulaire. De nombreuses manifestations d'ordre anxieux et
nvrotique, sont dnommes vertiges : peur de tomber, peur du vide,
impression de tte vide Elles sont parfois lies la prsence de la foule
ou ressenties dans des espaces tendus : agoraphobie.

Les pertes de connaissance incompltes (lipothymies), certains troubles

visuels ou encore des troubles de l'quilibre, non vestibulaires (crbelleux
par exemple) sont souvent qualifis de vertiges .

Dans toutes ces situations, manque la notion essentielle de dplacement, ou

dfaut la notion de dclenchement par les mouvements de la
tte.Manquent galement les signes vestibulaires, en particulier le
nystagmus.

2. Les ataxies non vestibulaires

Ataxie crbelleuse. Un nystagmus s'observe parfois au cours du syndrome

crbelleux, mais il n'y a pas au cours du syndrome vestibulaire
d'largissement du polygone de sustentation, ni d'hypermtrie.

L'ataxie proprioceptive est en fait bien diffrente. Il n'y a ni vertige, ni

nystagmus. Le signe de Romberg proprioceptif comporte des oscillations en
tous sens de l'axe du corps lors de l'occlusion des yeux, alors que le signe de
Romberg labyrinthique comporte une inclinaison latrale lente et progressive
aprs l'occlusion des yeux. En outre, l'ataxie proprioceptive s'accompagne
gnralement de troubles sensitifs profonds objectifs.
L'ataxie frontale se manifeste surtout par des rtropulsions.

Les ataxies hystriques, spectaculaires, s'inscrivent dans un contexte

psychologique souvent vident.

V - Formes topographiques

1. Syndrome vestibulaire priphrique

Grande crise rotatoire, clouant le malade au lit, avec vomissements et

anxit

Smiologie cochlaire souvent prsente : acouphnes (bourdonnements

d'oreilles), hypoacousie.

Le signe de Romberg labyrinthique, la dviation des index, les latropulsions

la marche, se font du ct ls, du mme ct que la secousse lente du
nystagmus. C'est pourquoi le syndrome vestibulaire est dit harmonieux .

Les preuves vestibulaires montrent, en rgle gnrale, et schmatiquement,

une hypo voire une inexcitabilit.

L'audiogramme o les potentiels voqus auditifs peuvent tre perturbs.

2. Syndrome vestibulaire central

Les troubles de l'quilibre sont au premier plan par rapport aux vertiges,
modrs ou absents. Il y a cependant des exceptions, et certains syndromes
vestibulaires centraux comportent un grand vertige.

En contraste avec la discrtion du vertige, le nystagmus est volontiers franc,

et parfois localisateur : rotatoire (lsion bulbaire) ou vertical (lsion
msencphalique). Les autres anomalies d'examen (signe de Romberg,
dviation des index) sont ou absentes ou non systmatises. Le syndrome est
dit dysharmonieux .

Il n'existe habituellement pas de signes cochlaires

Il existe frquemment de signes neurologiques associs d'atteinte du tronc

crbral.

3. En fait, cette distinction entre syndrome vestibulaire priphrique et

central

est souvent difficile, et le meilleur lment d'orientation tiologique est la

dure du vertige et ses circonstances d'apparition (cf. le cours de pathologie
du DCEM).
L'ESSENTIEL A RETENIR

VERTIGE

Illusion de dplacement, typiquement rotatoire

Nauses, vomissements, anxit possibles

NYSTAGMUS

ATAXIE VESTIBULAIRE

Signe de Romberg labyrinthique

Dviation des index

Latropulsions la marche

Au maximum, station debout impossible

EPREUVES CALORIQUES

LES FAUX VERTIGES , frquents

LE SYNDROME VESTIBULAIRE PERIPHERIQUE

Vertiges intenses

Signes cochlaires (acouphnes, hypoacousie)

Syndrome harmonieux

LE SYNDROME VESTIBULAIRE CENTRAL (noyaux vestibulaires)

Instabilit plus que vertige

Pas de signes cochlaires mais souvent signes neurologiques associs

Syndrome dysharmonieux, nystagmus vident.

Mentions lgales