ACTUALIZACIN

Tratamiento de la dependencia
del alcohol
J.J. vila Escribanoa, M. Marcos Martnb, I. Pastor Encinasb y F.J. Laso Guzmnb,c
Unidad de Alcoholismo. aServicio de Psiquiatra. bServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Salamanca.
Salamanca. Espaa. Hospital Universitario de Salamanca. cDepartamento de Medicina. Universidad de Salamanca. Salamanca.
Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Dependencia de alcohol En los ltimos aos ha habido un avance considerable en el conocimiento de los trastornos neuro-
- Neurobiologa del alcohol biolgicos implicados en el efecto del alcohol, de manera que el nmero de frmacos disponibles
- Desintoxicacin para el tratamiento de esta dependencia ha aumentado. El tratamiento de la dependencia del alco-
hol consta de dos fases: desintoxicacin y deshabituacin.
- Mantenimiento de la
Los objetivos generales del tratamiento son: aliviar los sntomas de abstinencia y prevenir la apari-
abstinencia
cin de manifestaciones graves relacionadas con ella, y conseguir la abstinencia y su mantenimien-
- Tratamientos to indefinido. Para alcanzar estos objetivos se utilizan diferentes estrategias teraputicas, como tra-
psicofarmacolgicos tamiento psicofarmacolgico, tcnicas psicoteraputicas (individuales, familiares y de grupo) e in-
- Tratamientos tervenciones sociales. La eleccin del tipo de tratamiento concreto debe realizarse teniendo en
psicoteraputicos cuenta las caractersticas de la enfermedad, necesidades del paciente y sus preferencias.
- Farmacogentica El reto de asignar a cada paciente el tratamiento personalizado ms adecuado no est resuelto to-
dava, aunque los resultados de la investigacin farmacogentica son prometedores.

Keywords: Abstract
- Alcohol dependence
Treatment of alcohol dependence
- Neurobiology of alcohol
In recent years, there has been considerable advance in the knowledge of the neurobiological
- Detoxification
disorders involved in the effect of alcohol, so that the number of drugs available for the treatment
- Maintenance of abstinence of this dependence has increased.
- Pharmacological treatments Treatment of alcohol dependence consists of two phases: desintoxication and dishabituation.
- Psychotherapeutic The general objectives of the treatment are to relieve the abstinence symptoms and prevent the
treatments appearance of severe manifestations of abstinence and to achieve abstinence and its indefinite
maintenance. To reach these objectives, different therapeutic strategies are used, as
- Pharmacogenetics
psychopharmacological treatment, psychotherapy techniques (individual, family and group) and
social interventions. The choice of the specific type of treatment should be made considering the
characteristics of the disease, needs of the patient and the patients preferences.
The challenge of assigning each patient the most adequate personalized treatment has not been
solved as of yet, although the results of the pharmacogenetic research are promising.

1412 Medicine. 2012;11(23):1412-20

 TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DEL ALCOHOL

Introduccin miologic Survey on Alcohol and Related Conditions), el 30,3% de

la poblacin padecer dicho trastorno a lo largo de su vida
(17,8% abuso de alcohol y 12,5% dependencia). La preva-
La Organizacin Mundial de la Salud y la Asociacin Ame-
lencia anual de un trastorno por consumo de alcohol es del
ricana de Psiquiatra definen la adiccin al alcohol como un
8,5% (4,7% abuso de alcohol y 3,8% dependencia de alco-
conjunto de manifestaciones cognitivas, conductuales y fsi-
hol)3.
cas, junto con una incapacidad para controlar el consumo de
El consumo excesivo de alcohol origina diversos trastor-
alcohol. Ambas sociedades distinguen entre abuso y depen-
nos somticos, principalmente gastrointestinales, cardiovas-
dencia de alcohol. El abuso de alcohol se caracteriza por un
culares y neurolgicos, y elevada mortalidad. Adems, existe
patrn recurrente de consumo de dicha sustancia, a pesar de
una asociacin muy frecuente entre trastornos por uso de
los efectos adversos psicolgicos, somticos y sociales que
alcohol y diferentes alteraciones mentales, tales como tras-
ocasiona, mientras que la dependencia se caracteriza por la
tornos afectivos, de ansiedad, abuso de otras drogas y trastor-
presencia de sntomas de abstinencia, tolerancia y fuertes de-
nos de personalidad2.
seos y preocupacin por el alcohol a pesar de las consecuen-
cias adversas que origina1 (tabla 1).
Diferentes estudios longitudinales han puesto de mani-
fiesto que ambos trastornos son relativamente estables a lo
Neurobiologa del alcohol
largo del tiempo, de manera que slo el 30% de los pacientes
En la actualidad se dispone de un mayor conocimiento de los
que presentan abuso de alcohol presentar sntomas de de-
mecanismos neurobiolgicos que conducen a la dependencia
pendencia en el futuro2.
alcohlica. El alcohol interacta en diversos sistemas de neu-
La prevalencia de los trastornos por consumo de alcohol
rotransmisin, dando lugar a sus efectos farmacolgicos por
es muy elevada. Segn el estudio NESARC (National Epide-
todos conocidos4 (tabla 2). El consumo continuado de alco-
hol provoca cambios neuroqumicos y morfolgicos (neu-
TABLA 1
roadaptacin) en estos sistemas, siendo responsables de la
Criterios diagnsticos de abuso y dependencia segn la DSM-IV aparicin de los sntomas de abstinencia4 y del deseo por
la sustancia, que puede reaparecer muchos meses despus de
Abuso de alcohol Dependencia de alcohol cesar el consumo5,6 (tabla 2). Los sistemas de neurotransmi-
Patrn desadaptativo de consumo de Patrn desadaptativo de consumo de sin en los que el alcohol acta son los que constituyen el
alcohol que conlleva un malestar o alcohol que conlleva un malestar o
deterioro significativo, expresado por uno deterioro significativo, expresado por tres circuito de motivacin o de recompensa, tambin conocido como cir-
o ms de los siguientes tems, durante un o ms de los siguientes tems, durante un
periodo de 12 meses: periodo de 12 meses: cuito dopaminrgico mesolmbico-cortical6,7 (fig. 1), que constitu-
1. Consumo recurrente de alcohol con 1. Tolerancia yen el rea ventral tegmental (AVT), el ncleo accumbens, la
incumplimientos de obligaciones en corteza prefrontal (orbital y cingulada), la amgdala y el hi-
trabajo, casa, escuela 2. Sntomas de abstinencia

2. Consumo recurrente en situaciones
peligrosas (embarazo, conduccin)
3. Problemas legales repetidos por
consumo de alcohol
4. Problemas sociales e interpersonales
repetidos causados por consumo de
alcohol
3. Consumir ms alcohol o durante ms pocampo. El alcohol, directa e indirectamente, libera dopamina
tiempo del que se pretenda
(DA) en el ncleo accumbens, lo que refuerza su consumo. Poste-
4. Deseo persistente o esfuerzos
infructuosos de controlar el consumo riormente, de forma progresiva van interviniendo mecanis-
5. Se emplea mucho tiempo en mos de aprendizaje condicionado (estmulos asociados al
actividades relacionadas con la consumo), procesos cognitivos (expectativas de experimentar
obtencin y consumo de alcohol
6. Reduccin importante de actividades
los efectos agradables del alcohol o aliviar el malestar de la
sociales, laborales o recreativas por el abstinencia) y factores emocionales que mantienen el consu-
consumo
mo, de manera que los efectos hedonistas del alcohol son
7. Consumo continuado a pesar de tener
conciencia de problemas psicolgicos o menos intensos pero su consumo ms compulsivo, como
fsicos recidivantes causados por el
alcohol consecuencia de un estado de sensibilizacin del citado cir-

TABLA 2
Efectos del alcohol en los sistemas de neurotransmisin

Efectos agudos Efectos consumo crnico

Sistemas neurotransmisin
Sistema Receptor Sistema Receptor
Sistema GABA Aumento de la inhibicin, sedacin, Potencia receptor GABAA Menor inhibicin, Disminucin receptor GABAA y
ataxia, menos ansiedad hiperexcitabilidad, ansiedad alteracin composicin
Glutamato Disminucin de la excitabilidad, Inhibicin receptor NMDA Hiperexcitabilidad, crisis Aumento receptor NMDA
fallos mnsicos convulsivas
Dopamina (DA) Aumento liberacin DA, refuerzo Mecanismos indirectos Menos niveles DA Descenso de receptor D2, deseo
consumo alcohol (craving)
Adenosina Aumento actividad, sntomas Inhibicin del transportador Disminucin receptor A2
intoxicacin
Serotonina Aumento actividad, refuerzo Estimula receptor 5-HT3, liberacin Disminucin niveles deseo de
consumo alcohol DA alcohol y depresin
Sistema opioide Aumento actividad, refuerzo alcohol Estimula receptor Menor actividad
Endocanabinoides Aumento actividad, refuerzo No est claro Menor sntesis canabinoides Descenso de receptor CB1

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 ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)
Tratamientos psicoteraputicos
(funcin cognitiva y ejecutiva; control de la inhibicin)
DA
Amgdala
(memoria, emociones)
DA
GABA
rea ventral tegmental
DA
Antagonistas opioides Agonistas GABA
(naltrexona, nalmelfene) (baclofen, topiramato)
Fig. 1. Circuito motivacional o de recompensa. Se exponen de forma simplista las diferentes reas que constituyen el circuito dopaminrgico mesolmbico-cortical
(circuito motivacional), as como su funcin en el desarrollo de la dependencia del alcohol, los neurotransmisores implicados y el lugar donde actan los diferentes
tratamientos. DA: dopamina.
cuito, conduciendo as a un estado de dependencia. Este es-
tado de sensibilizacin suplanta al sistema que interviene en
los refuerzos naturales como comida y sexo y altera otros
sistemas, por ejemplo el eje hipotlamo-hipfisis-adrenal
que modula la respuesta al estrs, ocasionando niveles altos
de ansiedad y mayor susceptibilidad a factores estresantes8.
La funcin especfica de cada una de las reas del circui-
to en el desarrollo de la dependencia no est suficientemente
dilucidada, ni tampoco la funcin concreta de cada neuro-
transmisor, excepto por lo que se refiere a la dopamina y su
funcin reforzante. Durante la abstinencia, estmulos asocia-
dos al consumo de alcohol (visuales, gustativos, espaciales),
mnsicos, factores emocionales (ansiedad, depresin) y situa-
ciones estresantes estimulan el circuito mesolmbico-corti-
cal, lo que despierta el deseo (craving) por el alcohol; este
deseo, junto con la prdida de la capacidad inhibitoria de la
corteza prefrontal puede conducir a la recada9.
Los aspectos neurobiolgicos descritos pueden ser de
ayuda para comprender mejor el tratamiento complejo de la
dependencia del alcohol.
Tratamiento
Existe una evidencia contrastada sobre la eficacia de las medi-
das teraputicas disponibles en la actualidad para la dependen-
cia de alcohol, tanto a corto como a largo plazo10,11. Sin em-
bargo, una serie de factores pueden interferir en el xito del
tratamiento. El primero es el bajo porcentaje de pacientes que
acude a tratamiento. Algunos estudios epidemiolgicos sea-
lan que solamente el 25% solicita este tipo de ayuda, proba-
blemente por la fuerte estigmatizacin que existe todava so-
bre esta enfermedad o porque la oferta teraputica no se
adapta a las necesidades reales del paciente12. El segundo es la
elevada tasa de pacientes que abandona el tratamiento. De los
resultados de diferentes estudios se puede concluir que un
1414 Medicine. 2012;11(23):1412-20
Crtex prefrontal
Hipocampo
(memoria espacial)
GLUTAMATO
Ncleo Accumbens
(refuerzo)
Agonistas/antagonistas DA Antagonistas glutamato
(disulfiran, tiapride) (acamprosato, topiramato)
20% de los pacientes abandona el tratamiento nada ms ini-
ciado, y solamente entre el 25-30% lo finaliza completamente.
Adems, el cumplimiento teraputico de estos ltimos es muy
irregular, y es un factor que influye significativamente en la
evolucin de la enfermedad, de manera que los que realizan
correctamente el tratamiento presentan mayor nmero de
das de abstinencia y mayor duracin de la misma13.
Antes de iniciar el tratamiento es fundamental realizar
una buena historia clnica que recoja de forma pormenoriza-
da el patrn de consumo, la cantidad de alcohol consumido y la
repercusin personal, familiar y laboral. Es conveniente comple-
tar la historia con informacin aportada por los familiares.
La aplicacin de algunos cuestionarios al paciente como
AUDIT (deteccin de trastornos por uso de alcohol), EIDA
(valoracin de la gravedad de la dependencia alcohlica),
Ciwa-Ar (valoracin del sndrome de abstinencia), puede
servir de orientacin en la eleccin del tratamiento ms ade-
cuado o del dispositivo donde llevarlo a cabo. Finalmente, es
importante realizar un estudio analtico para evaluar la re-
percusin somtica del consumo de alcohol.
Los objetivos generales del tratamiento son varios: a) aliviar
los sntomas de abstinencia y prevenir la aparicin de mani-
festaciones graves producidas por esta, b) conseguir la absti-
nencia y su mantenimiento indefinido, c) reducir, al menos
en algunos casos concretos, el consumo o el dao ocasionado
por el alcohol, d) retener al paciente, e) evitar las recadas, f)
mejorar el funcionamiento psicolgico, familiar y social y g)
tratar una eventual patologa psiquitrica asociada, ya sea co-
nocida previamente o que aparezca durante el proceso de
abstinencia. Para conseguir estos objetivos se utilizan dife-
rentes estrategias teraputicas, como tratamiento psicofar-
macolgico, tcnicas psicoteraputicas (individuales, familia-
res y de grupo) e intervenciones sociales. La eleccin del tipo
de tratamiento debe realizarse teniendo en cuenta las carac-
tersticas de la enfermedad, necesidades del paciente y sus
preferencias.
 TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DEL ALCOHOL

TABLA 3
Tratamientos farmacolgicos utilizados en el sndrome de abstinencia alcohlica

Benzodiazepinas Clometiazol Tiapride Carbamazepina Oxcarbazepina Topiramato

Mecanismo de accin Activa receptor GABAA, Potencia actividad Antagonista receptor D2 Potencia GABAB, Potencia GABAB, Facilita transmisin
potencia actividad gabargica disminuye liberacin de disminuye liberacin de gabargica, bloquea
gabargica, glutamato glutamato receptores AMPA Y
kainato del glutamato
Efecto Sedacin, ansioltico, Sedacin, Antitremrico, sedacin Reduce sntomas de Reduce sntomas de Anticonvulsivante,
anticonvulsivante anticonvulsivante abstinencia, abstinencia, disminuye los sntomas
anticonvulsivante anticonvulsivante de abstinencia
Dosis Segn tipo de BZD 1.200-1.400 mg/da tres 400-800 mg/da tres- 600 mg/da tres tomas 900-1.200 mg/da tres 100-300 mg/da, 2 tomas,
tomas cuatro tomas tomas en escalada
Efectos adversos Tolerancia cruzada, Tolerancia cruzada, Desciende umbral Sedacin, mareo, Menos efectos Anorexia y prdida de
interaccin con alcohol, interaccin con alcohol, convulsivante, sntomas ataxia, alteracin secundarios que peso, ligera disfuncin
riesgo dependencia, riesgo dependencia, extrapiramidales, no hematolgica y carbamazepina, cognitiva y parestesias
alteracin memoria, depresin respiratoria interaccin con alcohol heptica, induccin hiponatremia manos y regin perioral
enzimtica
Contraindicaciones Miastenia grave, apnea EPOC Ninguna Embarazo, alteracin Ninguna Ninguna
del sueo hematolgica
Interacciones Alcohol, psicofrmacos Con depresores del SNC Ninguna Inductor citocromo Menos interacciones Anticonceptivos,
farmacolgicas P450, anticonceptivos que carbamazepina valproato y digoxina
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; SNC: sistema nervioso central; BZD: benzodiacepina.

Se distinguen dos fases: una de desintoxicacin o trata-
miento del sndrome de abstinencia y otra de deshabituacin
o mantenimiento de la abstinencia.
Tratamiento de la abstinencia del alcohol
Los objetivos son: aliviar los sntomas de abstinencia, preve-
nir la aparicin de manifestaciones de abstinencia ms gra-
ves como delirium tremens, alucinosis alcohlica y crisis con-
vulsivas, y preparar al paciente para el tratamiento de
deshabituacin. En el sndrome de abstinencia existe una
hiperactividad noradrenrgica y glutamatrgica y una hipo-
funcin del sistema gabargico, que originan las siguientes
manifestaciones: temblor, sudacin, nuseas, vmitos, taqui-
cardia, hipertensin arterial, hipertermia, ansiedad, insom-
nio, irritabilidad y deseo de ingerir alcohol. Las primeras
manifestaciones de abstinencia aparecen a las 8-12 horas de
cesar el consumo de alcohol, y las formas graves surgen en-
tre 48-72 horas.
El tratamiento de la abstinencia debe realizarse en fun-
cin de su gravedad, que se puede valorar de forma objetiva
mediante la escala CIWA-Ar (Revised Clinical Institute With-
drawal Assessment for Alcohol). Los pacientes con puntuaciones
superiores a 10 puntos requerirn tratamiento farmacolgico
especfico. El tratamiento farmacolgico consiste en corregir
la hiperactividad neuronal descrita. Los frmacos ms fre-
cuentemente utilizados son: benzodiacepinas, clometiazol,
tiapride, carbamazepina, oxcarbazepina y topiramato. En la
tabla 3 se exponen las caractersticas de cada uno de ellos, as
como las correspondientes dosis, efectos adversos y contra-
indicaciones14-16.
Benzodiacepinas
Son el tratamiento de eleccin del sndrome de abstinencia.
Actan en el receptor GABAA potenciando la neurotransmi-
sin gabargica, con lo que mejoran las manifestaciones de
abstinencia. Tienen, asimismo, efectos anticonvulsivantes.
Se dispone de dos pautas de administracin: una de ellas
consiste en adecuar la dosis a las manifestaciones del sndro-
me de abstinencia con reducciones progresivas posteriores
de la dosis; otra pauta es administrar una dosis nica y ele-
vada el primer da de tratamiento y reducir progresivamente
los siguientes. Se deben utilizar preferentemente benzo-
diacepinas de vida media larga, y en personas mayores o con
patologa heptica es conveniente usar alguna de vida media
corta16.
Clometiazol
Es un derivado de la vitamina B1. Su mecanismo de accin es
anlogo a las benzodiacepinas y presenta efectos adversos
similares, sin poseer ventajas teraputicas sobre aquellas.
Tiapride
Es un antagonista dopaminrgico que provoca sedacin y
reduce el temblor. Es menos eficaz que las benzodiacepinas,
pero no interacciona con el alcohol, ni crea dependencia, re-
sultando muy til para el tratamiento ambulatorio16.
Anticonvulsivantes
Poseen una eficacia similar a las benzodiacepinas y ofrecen
ventajas sobre estas porque no interaccionan con el alcohol,
no existe riesgo de dependencia y presentan un efecto anti-
kindling16, (kindling es el mecanismo por el cual mltiples
experiencias de desintoxicacin con presencia de sntomas de
abstinencia incrementan la susceptibilidad para padecer sn-
tomas de abstinencia cada vez ms graves).
La administracin de estos frmacos debe ir acompaada
de medidas de soporte general (hidratacin) y de administra-
cin de vitaminas del grupo B, principalmente B1. Es especial-
mente importante administrar vitamina B1 antes de la adminis-
tracin de suero glucosado para prevenir la encefalopata de
Wernicke.
Los pacientes con enfermedades mdicas y/o psiquitri-
cas graves, o bien con riesgo de suicidio, sntomas de absti-
nencia graves actuales o en el pasado y falta de apoyo familiar
requerirn un tratamiento de abstinencia en rgimen hospi-
talario.

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

TABLA 4
Frmacos utilizados en el tratamiento de la dependencia de alcohol

Naltrexona
Disulfiram Acamprosato Topiramato Ondasetron Baclofen
Nalmefene
Mecanismo de accin Inhibicin irreversible Antagonista del Bloquea receptores Facilita la transmisin Antagonista del Agonista del receptor
ALDH receptor opioide NMDA, restaura gabargica, bloquea receptor 5-HT3 GABAB
actividad gabargica receptores AMPA Y
kainato del glutamato
Efecto Disuasorio Disminuye deseo y Disminuye deseo, Disminuye deseo y Reduce consumo Disminuye deseo
efecto reforzante del mantiene abstinencia efecto reforzante alcohol, alcoholismo
Disminuye deseo? alcohol tipo I
Dosis 250 mg/da, 1 toma 50 mg/da, 1 toma 2 g/da, 3 tomas 100-300 mg/da, 2 tomas 4 g/kg/da, 2 tomas 30-60 mg/da
Efectos adversos Somnolencia, Nuseas, dispepsia Diarrea transitoria Anorexia y prdida de Cefalea y estreimiento Nuseas, vrtigo y dolor
impotencia sexual, gstrica, dolores peso, ligera disfuncin abdominal
halitosis (sabor musculares irritabilidad, cognitiva y parestesias
metlico), neuropata, cefalea, hepatotoxicidad manos y regin perioral
ligera toxicidad
heptica
Contraindicaciones Enfermedad Hepatopata severa Insuficiencia renal Ninguna Ninguna Ninguna
cardiovascular,
embarazo, EPOC,
cirrosis heptica
Interacciones Anticoagulantes, Analgsicos opioides No se conocen Anticonceptivos, No se conocen No se conocen
medicamentosas fenitona e isoniazida valproato y digoxina
ALDH: enzima aldehdo-deshidrogenasa.

Tratamiento de deshabituacin del alcohol
Una vez alcanzada la abstinencia, debe mantenerse por tiem-
po indefinido o el mayor tiempo posible, para lo cual es ne-
cesario reducir el deseo (craving) por el alcohol, la causa ms
importante de las recadas. Adems hay que fomentar la ad-
quisicin de conciencia de la dependencia, reorganizar las
actividades del paciente y mejorar su funcionamiento cogni-
tivo, mejorar las relaciones familiares y tratar los trastornos
psicopatolgicos que aparezcan en el curso evolutivo de la
enfermedad. En esta fase adquieren prioridad las medidas
psicoteraputicas y las intervenciones sociales sobre los tra-
tamientos farmacolgicos.
Tratamientos farmacolgicos (tabla 4)
Frmacos aversivos o disuasorios. Interfieren en el metabo-
lismo del alcohol, inhibiendo la enzima aldehdo-deshidroge-
nasa (ALDH), lo que provoca una elevacin de los niveles san-
guneos de acetaldehdo, que a su vez se manifiesta por la
conocida reaccin alcohol-Antabus; esta reaccin aparece in-
mediatamente despus de beber alcohol, su intensidad est en
relacin con la cantidad de alcohol ingerida y se caracteriza por
enrojecimiento facial, cefalea, sudacin, malestar generalizado,
taquicardia, hiperventilacin e hipotensin arterial. El temor a
presentar esta reaccin evitara que el paciente iniciase el con-
sumo de alcohol, o bien su aparicin al empezar el consumo
podra impedir seguir ingirindolo. Existen comercializados
dos frmacos disuasorios: disulfiram y cianamida clcica.
Disulfiram. Hasta hace una dcada fue el tratamiento de
eleccin de deshabituacin. Provoca una inhibicin irrever-
sible de la ALDH, por lo que la reaccin alcohol-Antabus
puede aparecer hasta dos semanas despus de abandonar di-
cha medicacin.
Se inicia el tratamiento 12 horas despus de alcanzar la
abstinencia, con una dosis de 500 mg diarios en dos tomas los
primeros das y, posteriormente, 250 mg diarios durante un
ao aproximadamente14,17.
Aunque es bien tolerado, se han descrito algunos efectos
secundarios como somnolencia, impotencia sexual, halitosis
(sabor metlico), neuropata y ligera toxicidad heptica14,17.
Est contraindicado en individuos con enfermedades
cardiovasculares, cirrosis heptica, embarazo y enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Se han descrito casos
de reagudizacin psictica en pacientes con esquizofrenia,
por lo que su administracin debe vigilarse14,17.
Se debe ser muy cuidadoso al administrar disulfiram a
pacientes en tratamiento con anticoagulantes, fenitona e
isoniazida, porque aumenta los niveles de esos frmacos y
existe mayor riesgo de toxicidad14,17.
Disulfiram inhibe tambin la dopamina--hidroxilasa
que interviene en el paso de dopamina (DA) a noradrenalina
(NA), lo que se traduce en un incremento de DA en el cere-
bro, por lo que podra disminuir el deseo por el alcohol y
tener un efecto anticraving aadido.
Cianamida clcica. Su mecanismo de accin es similar al del
disulfiram, aunque la inhibicin de ALDH es reversible, por
lo que requiere una administracin cada 12 horas. Se utiliza
en dosis de 75-100 mg al da, repartidas en 2 tomas (cada 12
horas), iniciando el tratamiento despus de un periodo de
abstinencia de 12 horas. Los efectos secundarios ms frecuen-
tes son dermatolgicos, disfuncin erctil y mareo. Es ms
hepatotxico que el disulfiram, por lo que est contraindicado
en pacientes con patologa heptica grave. Sin embargo, pre-
senta menos interacciones medicamentosas que aquel14.
Frmacos contra el deseo (anticraving). Se caracterizan
porque interactan con los diferentes sistemas de neuro-
transmisin relacionados con el efecto reforzante del alcohol
y con el estado de sensibilizacin creado por el consumo
continuado del mismo, fenmenos neurobiolgicos respon-
sables de la aparicin del deseo imperioso de beber cuando

1416 Medicine. 2012;11(23):1412-20


el paciente se encuentra con estmulos asociados a dicho
consumo. Existen varios frmacos en la actualidad, unos cuya
eficacia est contrastada por diferentes estudios controlados
y aleatorizados y aprobados por agencias internacionales de
medicamentos, y otros que se hallan en fase de evaluacin,
aunque los resultados previos obtenidos son esperanzadores.
Naltrexona. Es un antagonista del receptor opioide y pro-
voca una reduccin de los niveles de dopamina en el ncleo
accumbens, por lo que los efectos reforzantes del alcohol
disminuyen. Estudios doble ciego han demostrado que este
medicamento disminuye el deseo por el alcohol, reduce la
tasa de consumo de alcohol y el nmero de das de consumo
excesivo16,18.
Se utiliza una dosis de 50 mg diarios por va oral. En al-
gunos estudios se han usado dosis de 100 mg/da, obteniendo
resultados superiores a 50 mg/da. Los efectos secundarios
ms frecuentes son nuseas, dispepsia, dolores musculares y
articulares, irritabilidad y cefalea. Es hepatotxico, por lo que
est contraindicado en pacientes con hepatopata. Se debe
informar a los pacientes de que el consumo concomitante de
analgsicos opioides est contraindicado14.
Acamprosato. Bloquea los receptores NMDA del glutamato
y restaura la actividad gabargica, normalizando el balance
excitatorio-inhibitorio cerebral, alterado por el consumo
crnico de alcohol. Se utiliza en dosis de 2 g/da repartidos
en 3 tomas y antes de las comidas. No se metaboliza por el
hgado, por lo que puede administrarse a pacientes con he-
patopata; tampoco interacciona con el alcohol. El efecto
adverso ms destacado es una diarrea transitoria. Est con-
traindicado en pacientes con insuficiencia renal16,18.
Mann18 ha sealado que naltrexona y acamprosato tienen
efectos diferenciales en relacin con la abstinencia. Mientras
que el primero disminuye el consumo de alcohol por inhibi-
cin del efecto reforzante, el segundo estabiliza la abstinen-
cia. Sin embargo, no parece que la combinacin de ambos
frmacos sea ms eficaz que la administracin aislada de cada
uno de ellos.
Otros frmacos. En este apartado se incluye un grupo de
frmacos que en diferentes estudios a doble ciego y aleatori-
zados han demostrado su eficacia en la reduccin del deseo
por el alcohol, pero no estn aprobados para el tratamiento
de la dependencia alcohlica.
Topiramato. Es un anticonvulsivante que facilita la transmi-
sin gabargica y antagoniza la glutamatrgica por bloqueo
de los receptores AMPA y kainato del glutamato. En estudios
controlados en los que se comparaba con placebo se observ
que disminua el deseo por el alcohol, as como el nmero de
das y cantidad de consumo19. Se ha utilizado a dosis de 100-
300 mg diarios, repartidos en dos tomas, realizando un au-
mento gradual de la misma. Los efectos secundarios ms fre-
cuentes son anorexia y prdida de peso, ligera disfuncin
cognitiva y parestesias en pies, manos y regin perioral14. Se
elimina por el rin y se han descrito casos en los que el fr-
maco ha ocasionado litiasis renal. El topiramato reduce los
niveles en sangre de anticonceptivos, valproato y digoxina14.
TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DEL ALCOHOL
Nalmefene. Es un antagonista de los receptores y opioi-
des. El mecanismo de accin sera similar al de naltrexona,
as como sus efectos en el tratamiento de la dependencia del
alcohol. Se utiliza en dosis de 20 mg/da administrados en
dosis nica. Los efectos adversos ms frecuentes son nuseas
y mareo. Es menos hepatotxico que naltrexona20.
Agentes serotoninrgicos. Hay dos tipos de sustancias sero-
toninrgicas que han demostrado su eficacia en la dependen-
cia del alcohol en estudios preliminares: inhibidores selecti-
vos de la receptacin de serotonina (ISRS) y ondasetrn.
Con respecto a los primeros, se han realizado estudios doble
ciego comparndolos con placebo, y los resultados no son
concluyentes. Sin embargo, su eficacia es mayor en pacientes
que presentan dependencia alcohlica de inicio tardo (alco-
holismo tipo I o tipo A) y en los sujetos con psicopatologa
depresiva asociada21. Recientemente se ha realizado un estu-
dio aleatorizado y doble ciego en el que se combinaba sertra-
lina y naltrexona, comprobndose que el porcentaje de pa-
cientes abstinentes en este grupo era significativamente
mayor, as como el tiempo de abstinencia22. Adems esta
combinacin era bien tolerada y la tasa de adherencia al tra-
tamiento alto.
Ondasetrn es un antagonista del receptor 5-HT3, modu-
lando la liberacin de dopamina en el sistema mesolmbico-
cortical23. Diferentes estudios doble ciego y aleatorizados han
puesto de manifiesto que ondasetrn disminua el deseo por el
alcohol y la tasa de pacientes abstinentes era ms elevada que
en el grupo con placebo, sobre todo en pacientes con inicio
precoz de la dependencia (alcoholismo tipo II o tipo B)23.
La dosis era de 4 g/kg diarios, repartida en 2 tomas.
Algunos pacientes han referido cefalea y estreimiento como
efectos secundarios de este frmaco.
Baclofen. Es un agonista del receptor GABAB. Reduce los sn-
tomas de abstinencia y disminuye el deseo por el alcohol. Los
estudios aleatorizados y doble ciego han demostrado que el
porcentaje de pacientes abstinentes tratados con este frmaco
era significativamente ms elevado que el del grupo placebo
y se apreciaba un descenso importante de los sntomas de an-
siedad. La dosis administrada est comprendida entre 30-60
mg/da. Los efectos adversos ms frecuentes, aunque poco
intensos, son nuseas, vrtigo y dolor abdominal23.
Tiapride. Es un neurolptico del grupo de las benzamidas y
bloquea los receptores D2 dopaminrgicos. Se han realizado
algunos estudios abiertos en los que se ha comprobado que
los pacientes se mantenan abstinentes durante ms tiempo.
La dosis utilizada fue de 300-600 mg diarios repartidos en 3
tomas. Los efectos secundarios ms sobresalientes eran seda-
cin, somnolencia y distonas agudas16,18.
Combinaciones farmacolgicas. Se ha planteado la hipte-
sis de que si se interviene en varios sistemas de neurotrans-
misin se obtendran mejores resultados que actuando de
forma aislada sobre cada uno de ellos. Por tal motivo han
surgido diversas asociaciones entre los frmacos descritos
anteriormente. Por ejemplo, naltrexona y acamprosato, nal-
trexona y ondasetron, sertralina y naltrexona, combinacin
Medicine. 2012;11(23):1412-20 1417
ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)
ya mencionada anteriormente, y disulfiram y acamprosato.
Uno de los estudios ms interesantes es el denominado
COMBINE, que analiza la eficacia de diferentes modalida-
des teraputicas aisladas y combinadas entre s, entre ellas
naltrexona, acamprosato y la asociacin de naltrexona con
acamprosato. Dicho estudio conclua que naltrexona era sig-
nificativamente ms eficaz que acamprosato, y que la combi-
nacin de ambos frmacos era bien tolerada y segura, pero
no mejoraba la eficacia de naltrexona sola24. Tambin se ha
publicado un estudio doble ciego en el que se comprob que
naltrexona asociada a ondasetrn reduca el deseo por el al-
cohol en sujetos con alcoholismo precoz (tipo II o tipo B)25.
Tratamiento dirigido a reducir el consumo de alcohol.
Aunque la abstinencia es el objetivo final del tratamiento, no
todos los pacientes la consiguen o la mantienen durante pe-
riodos prolongados. Diferentes estudios epidemiolgicos
sobre la evolucin del alcoholismo han puesto de manifiesto
varios hechos relevantes que han llevado a plantear, como
objetivo teraputico al menos, la reduccin del consumo de
alcohol. En primer lugar, la dependencia del alcohol es un
trastorno crnico con un curso evolutivo caracterizado por
periodos de abstinencia y frecuentes recadas. Adems, se ha
comprobado que, si bien el porcentaje de personas que me-
jora con el tratamiento es muy significativo (49,3%), un por-
centaje importante (24,4%) mejora sin apoyo teraputico12.
Finalmente, algunos autores han sealado que un elevado
porcentaje de pacientes (17,7%) que present dependencia
de alcohol en el pasado, consuma alcohol de forma contro-
lada12.
El tratamiento dirigido hacia la reduccin del consumo de
alcohol es similar a los tratamientos de reduccin de daos,
empleados en otras drogodependencias, y muy diferente del
tratamiento de consumo controlado empleado en el pasado.
El objetivo de la reduccin del consumo de alcohol es evitar o
mejorar el dao fsico o psiquitrico provocado por el consu-
mo de alcohol, y preparar al paciente para la abstinencia26.
Generalmente, esta estrategia teraputica est indicada
en pacientes poco motivados o interesados en la abstinencia, en
pacientes con un bajo grado de dependencia, y en los que han
realizado intentos infructuosos de abstinencia y que presen-
tan complicaciones orgnicas importantes.
Se han empleado diferentes procedimientos teraputicos,
tanto farmacolgicos como psicoteraputicos para reducir el
consumo de alcohol. Entre los primeros, se han utilizado to-
piramato, naltrexona y, ms recientemente, nalmefene, con
buenos resultados26. Entre los segundos, hay que destacar las
intervenciones breves y medidas de apoyo y soporte como
registro diario del consumo, reduccin gradual del consumo
de acuerdo con el paciente y evaluacin peridica mediante
pruebas biolgicas.
Todos los tratamientos farmacolgicos descritos hasta
aqu deben complementarse con una serie de medidas enfo-
cadas a promover la adherencia teraputica. Generalmente
se trata de intervenciones psicoteraputicas breves centradas
en la resolucin de los problemas que se presenta durante el
cumplimiento teraputico. Adems de este tipo de terapias,
hay que tener en cuenta una serie de criterios a la hora de
prescribir los frmacos, como dar instrucciones escritas de la
1418 Medicine. 2012;11(23):1412-20
forma de prescripcin, prescribir el menor nmero de medi-
camentos, utilizar frmacos que sean eficaces en la abstinen-
cia y en la deshabituacin, consensuar el tratamiento con el
paciente, posibilitar el contacto si aparecen efectos secunda-
rios y suministrar informacin precisa y clara de estos26.
Tratamientos psicoteraputicos
Las tcnicas psicoteraputicas son la base fundamental del
tratamiento de la dependencia alcohlica y estn orientadas
al mantenimiento de la abstinencia. Todas estn encaminadas
a mantener la adherencia teraputica, conseguir mayor con-
ciencia sobre la enfermedad que se padece, descifrar los ele-
mentos que suponen un riesgo de recada, aprender habilida-
des para manejar situaciones adversas, mejorar las relaciones
familiares y reducir la comorbilidad psiquitrica27.
Los estudios comparativos realizados han puesto de ma-
nifiesto que no hay un tratamiento que sobresalga significa-
tivamente de los dems. En el proyecto Match tres tipos de
tcnicas psicoteraputicas eran similares en eficacia, y en el
proyecto COMBINE la tcnica cognitivo-conductual era
ms eficaz que los tratamientos farmacolgicos (naltrexona y
acamprosato), pero si estos se combinaban con el tratamien-
to psicoteraputico anterior la eficacia no aumentaba.
Hay dos factores comunes esenciales en este tipo de tra-
tamiento: la motivacin del paciente y una buena relacin
teraputica. Muchas han sido tcnicas psicoteraputicas uti-
lizadas, pero las que poseen evidencia cientfica sobre su efi-
cacia son, segn la Asociacin Americana de Psiquiatra, las
siguientes: terapias breves, terapias cognitivo-conductuales,
terapia motivacional, terapia de refuerzo comunitario, tera-
pia de pareja y familiar y terapia de grupo. Este tipo de tc-
nicas deben realizarse en unidades especializadas, por lo se
har una descripcin somera de cada una de ellas.
Terapias cognitivos-conductuales. Estn basadas en los
principios de la teora del aprendizaje social que establece
que la conducta alcohlica est relacionada con los principa-
les problemas del paciente. El objetivo consiste en facilitar el
autocontrol y crear habilidades o conductas para enfrentarse
a dificultades relacionadas con el alcohol, interpersonales y
malestar personal, como angustia y depresin, que pueden
suponer un riesgo de recada. La terapia comienza con el
anlisis para identificar creencias, actitudes y situaciones re-
lacionadas con el consumo de alcohol. Posteriormente, se
aprenden, mediante entrenamiento, diferentes conductas y
estrategias para corregir las creencias y actitudes y para en-
frentarse a las situaciones de riesgo de consumo. A medida
que el paciente comprueba los resultados favorables de las
tcnicas aprendidas, su autoestima aumenta paulatinamen-
te28,29. Dentro de este grupo hay dos modalidades que desta-
can: terapia de prevencin de recadas y terapia de entrena-
miento en habilidades sociales: la primera est centrada en el
abordaje y entrenamiento de conductas encaminadas a resol-
ver las situaciones de riesgo de recada, y la segunda en el
abordaje y entrenamiento de conductas destinadas a resolver
conflictos interpersonales o personales27.
Terapia motivacional. Est fundamentada en la premisa de
que la responsabilidad y la capacidad para el cambio reside

en el paciente, y que el cambio obedece a una motivacin
interior. Tambin se basa en el hecho de que el cambio es un
proceso que consta de varias etapas conocidas como precon-
templacin, contemplacin, determinacin, accin y mante- de la dependencia y comorbilidad).
nimiento. Hay 5 principios bsicos motivacionales: expresar
empata, desarrollar discrepancia, evitar discusiones y con-
frontaciones, permitir la resistencia y promover la confianza.
Se desarrolla durante 4 sesiones y consta de dos fases. En la
fase primera se construye la motivacin para el cambio y su
finalidad es inclinar la balanza hacia el lado de la determina-
cin. La segunda fase se caracteriza por reforzar el compro-
miso del cambio para pasar de la fase de determinacin a la
de accin. Son seales de cambio cuando cede la resistencia
del paciente y hace declaraciones auto-motivacionales30.
Terapia de refuerzo comunitario. Est basada en los prin-
cipios de la teora del cambio y en la teora del aprendizaje
social y reconoce que los apoyos socio-comunitarios son
muy importantes para conseguir la abstinencia, disminuyen-
do el refuerzo positivo asociado al consumo e incrementando
el refuerzo positivo de la sobriedad, es decir, aspira a modifi-
car las conductas desadaptativas originadas por el alcohol.
Los objetivos son mantener la abstinencia, conseguir la inte-
gracin social y desarrollar actividades placenteras. Las es-
trategias empleadas para conseguirlos son mltiples: apren-
dizaje de habilidades sociales, asesoramiento en actividades
laborales, sociales y recreativas, administracin de disulfiram
e implicacin de la familia30.
Terapia de grupo. Fue durante muchos aos la nica tcni-
ca psicoteraputica en el tratamiento de esta adiccin, y en la
actualidad es de las ms utilizadas. Hay diferentes clases de
grupos segn los principios tericos en los que se fundan:
grupos de orientacin dinmica, terapia emocional correcti-
va de Ellis, grupos cognitivo-conductuales, grupos de autoa-
yuda (alcohlicos annimos, alcohlicos rehabilitados) y
grupos de terapia de facilitacin basados en los 12 pasos. Los
factores que intervienen en este tipo de terapias son: identi-
ficacin, comprensin de la influencia del alcohol en sus pro-
blemas, modelado y aprendizaje de estrategias para mantener
la abstinencia y control externo del consumo30.
Terapia familiar y de pareja. La dependencia del alcohol
ocasiona frecuentes e importantes conflictos, as como un
deterioro de las relaciones familiares que oscila entre discu-
siones y alejamiento afectivo hasta malos tratos fsicos con
ruptura familiar. Mltiples autores hablan de codependen-
cia y familia alcohlica, para referirse a estas situaciones.
Los objetivos de este tipo de terapia son mantener la absti-
nencia y modificar y mejorar el sistema de relaciones y co-
municacin familiares30.
Futuras estrategias en el tratamiento
de la dependencia del alcohol
En la evaluacin del tratamiento de la dependencia del alco-
hol hay que tener en cuenta dos hechos destacados: por un
lado, que nunca se dispondr de un tratamiento especfico
TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DEL ALCOHOL
para este trastorno, dadas las interacciones del alcohol con
mltiples sistemas de neurotransmisin, y, por otro, la hete-
rogeneidad de la poblacin alcohlica (edad, sexo, gravedad
Estos hechos plantean el reto de cmo aumentar la efica-
cia teraputica en este trastorno adictivo. Una solucin sera
disponer de criterios fiables para asignar a cada paciente al
tratamiento ms adecuado, pero en el momento actual no
existen. Una segunda posibilidad sera realizar un abordaje
multidisciplinar de la dependencia alcohlica: se ha constata-
do que cuando en el tratamiento y seguimiento de pacientes
alcohlicos intervienen de forma coordinada sendas unida-
des de medicina interna y de atencin psicosocial, se incre-
menta significativamente el grado de abstinencia alcanzado10.
Finalmente, de acuerdo con los resultados de la investigacin
farmacogentica, un campo novedoso, es muy interesante la
posibilidad de administrar un frmaco acorde con determi-
nadas variantes de genes implicados en la neurobiologa del
alcohol. En este sentido, hay estudios que han encontrado
una relacin entre el polimorfismo A118G del gen del recep-
tor opioide (OPRM1) y el tratamiento con naltrexona: los
pacientes dependientes del alcohol que posean el alelo G de
dicho polimorfismo y eran tratados con naltrexona, presen-
taban mejor evolucin que los pacientes portadores del alelo
A31. Tambin la determinacin del polimorfismo Taq1 del
gen del receptor D2 de la dopamina (DRD2) podra ser de
utilidad para decidir si tratar el craving con acamprosato (ho-
mocigotos para el alelo A1) o con naltrexona (homocigotos
para el alelo A2).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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