Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Disusun Oleh :
016.02.0599
MALANG
2017
TINJAUAN KASUS
1. Identitas
a. Biodata
Nama : An. Y
Jenis kelamin :Perempuan
Tanggal Lahir : 12 Desember 2003
Umur : 13 Tahun
Anak ke : I (satu)
Nama Ayah : Tn. Y
Nama Ibu : Ny. I
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMP
Agama : Kristen
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Sangrahan RT.01 RW.01 Ampel Gading Tritayudo
No. Register :1127529
Diagnosa Medis : ASD Sekundum Besar + Pulmonary Hypertension
Sumber Informasi: Rekam Medis dan Keluarga
Ny. A
Tn.
Y
An. Y An. F
Keterangan :
: Laki-laki/perempuan meninggal
: Laki-laki/perempuan hidup
: Pasien
: Garis perkawinan
: Tinggal serumah
5. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Prenatal Care
Ibu klien tidak memiliki kelainan khusus selama hamil, klien
tidak ada penyakit Hipertensi maupun pendarahan selama
kehamilan, ibu klien jarang memeriksakan kehamilannya ke
dokter dilakukan hanya 2 kali jika sempat, mendapatkan tablet
FE dan mendapatkan imunisasi TT 1 kali.
b. Natal
Nenek klien mengatakan anak lahir pada usia kehamilan 9 bulan
dengan persalinan secara normal di rumahnya di tolong oleh
dukun beranak dengan berat badan lahir 3000 gram dan bayi
langsung menangis secara spontan.
c. Post natal
Nenek pasien mengatakan BB pasien saat lahir 3000 kg dan
tidak ada sianosis / kebiruan pada cucunya saat lahir.
6. Riwayat imunisasi
No Jenis imunisasi Waktu pemberian
1. BCG 1 Bulan
1. DPT (I.II.III) 2 bulan,3 bulan,4 bulan
3. POLIO 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan, 6
(I,II,III,IV) bulan
4. CAMPAK 9 bulan
5. HEPATITIS 2bulan, 3 bulan, 4 bulan
(I,II,III)
7. Pola Aktivitas
Pola Aktivitas Di rumah Di rumah sakit
1. Pola Nutrisi
Makan dan Pasien makan Pasien hanya makan 5
minum 3X/sehari sendok (setengah
porsi yang
diberikan)3X150
cc/hari
2. Eliminasi
a. BAB a. Sebelum MRS Pasien a. Semenjak dirawat
BAB hanya 1-2 x/hari pasien belum BAB
BAB Padat
8. BAK b. BAK 6-7x/hari bau b. BAK menggunakan
khas urine, warna diapers dan diganti
kuning setiap 6 x/hari
dengan berat 250
gram-20gram=230 cc
perhari
c. Keadaan fisik
1) TB : 150 cm
2) BB : 32 kg
3) Lila : 20 cm
4) Lk : 53 cm
5) Kebutuhan cairan: 1350 ml.
d. Tanda-tanda vital
N : 98 x/mnt
S : 367C
RR : 44 x/mnt
e. BB/TB : 32 kg / 150 cm
f. Kepala
1. Wajah
a) Inspeksi : Tidak adanya luka
2. Rambut
a) Inspeksi : Hitam, Kering
3. Kulit Kepala
a) Inspeksi : Kering
4. Mata
a) Inspeksi : Penglihatan normal.
5. Hidung
a) Inspeksi : bentuk simetris, penciuman normal
6. Telinga
a) Inspeksi : Bentuk simetris, pendengaran normal,tidak ada
luka
7. Mulut
a) Inspeksi : Mukosa bibir lembab dan pucat.
8. Leher
a) Inspeksi : Tidak ada pembesaran vena jugularis
b) Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid
g. Dada dan Thorak
1. Inspeksi : Bentuk simetris, pernafasan
normal, tidak terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan
2. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan,
denyut jantung terasa di
3. Perkusi :
4. Auskultasi : Bunyi napas normal vesikuler
h. Paru-Paru
1) Suara dasar : vesikuler
2) Suara tambahan: tidak ada suara tambahan seperti ronchi(-)
atau wheezing (-)
3) Respirasi spontan: bernapas secara spontan
i. Jantung
1) Bunyi jantung I-II : S1 tunggal, S2 split
2) Bunyi jantung tambahan: terdengar suara murmur
3) Batas jantung kanan: teraba d ICS 2-4 sternum kanan
4) Jantung teraba d ICS 2-4 dekat strenum kanan dan ICS 6
j. Abdomen
1. Inspeksi : Bentuk simetris
2. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, adanya skibala
3. Perkusi :
4. Auskultasi : Bising usus 5-10x/menit
k. Ekstermitas
1. Atas : Jari tangan lengkap
2. Bawah : Jari kaki lengkap
Kekuatan otot 5 5
5 5
l. Genetalia
Inspeksi : bentuk simetris
= 50 (10% 50) = 50 5 32
Status Gizi= X 100% = 71,11%
45
= 50 + 5 = 55 atau 505 = 45
32
Status Gizi= X 100% = 58,18%
BB 32 32
IMT =
( TB ) 2 =
( 1,5 )2 = 2,25 = 14,22 - kurus
3. Status Cairan
a. Input / Masukan
1) Diet
Makanan 3x300 cc/hari yang dihapiskan hanya setengah porsi
dalam satu hari 3x150=450cc/hari
F100 = 5 x 200 cc = 1000 cc/hari
Minum = 650 mL/hari
2) Cairan
Infus=250 cc/hari
Amiodaron = 3x7,5 mcg/kg/menit = 3x10 cc = 30 cc/hari
Injeksi furosemide 1x20 mg = 2 cc/hari
Injeksi Diazepam 3x5 mg = 3 cc/hari
Curcuma = 3x5 cc = 15 cc/hari, Sucralfat 3x5 cc = 15cc/hari
b. Output / Haluaran
1. Urine = 250 gram dalam diapers setiap 4 Jam
Dipers bersih= 20 gram jadi jumlah urine yang ditampung
adalah 250-20=230 x 6 = 1380 cc/hari
2. IWL = (15 x BB) = 15 x 32 = 420 cc/hari
c. Balance Cairan
Balance cairan = intake output
= (450+1000+650+30+2+3+15)-(1380+420)
= 2150-1800 = 300
4. Aktivitas: hanya dapat melakukan aktifitas di tempat tidur
5. Istirahat tidur : klien tidur pada malam hari 6-8 jam/hari dan
tidur siang hanya 1 jam.
V. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 20-01-2017
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
DEWASA
NORMAL
Hemoglobin (HGB) 13.00 g/dl 11,4-15,1
Eritrosit (RBC) 4.33 106/ul 4,0-5,0
Leukosit (WBC) 9.7 103/ul 4,7-11,3
Hematokrin 38 % 38-42
Trombosit (PLT) 142 103/ul 142-424
MCV 87.80 fl 80-93
MCH 30.00 pg 27-31
MCHC 34.20 g/dl 32-36
RDW 14.80 % 11,5-14,5
PDW 11.7 fl 9-13
MPV 11.5 fl 7,2-11,1
P-LCR 32.7 % 15,0-25,0
PCT 0.16 % 0,150-0,400
NRBC Absolute 0.02 103/ul
NRBC percent 0.2 %
Hitung jenis
- eosinofil 0.1 % 0-4
- basofil 0.2 % 0-1
- neutrofil 57.9 % 51-67
- Limfosit 31.5 % 25-33
- Monosit 10.3 % 2-5
-Immatut Granulosit 0.50 103/ul
- Immature granulosit (%) 0.05 %
KIMIA KLINIK
FAAL HATI
Bilirubin Total 6.00 mg/dL <1.0
Bilirubin Derect 3.19 mg/dL <0.25
Bilirubin Inderct 215 mg/dL <0.75
AST/SGOT 108 U/L 0-32
ALT/SGPT 26 U/L 0-33
Albumin 3.74 g/dL 3.5-5.5
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa darah sewaktu 110 mg/dL <200
FAAL GINJAL
Ureum 52.30 mg/dL 16.6-48.5
Kreatinin 0.69 mg/dL <1.2
ELEKTROLIT
AST/SGOT 9.3 mg/dL 7.6-48.5
ALT/SGPT 3.7 mg/dL <1.2
IMMUNOSEROLOGI
HEPATITIS B
HbsAg Non-reaktif Non-reaktif
bila S/CO
<1.0
HEPATITIS A
Anti HAV IgM Negatif Negatif bila
index: 0.255 Index: <1.0
Hepatitis C
Anti HCV Negatif COI Negatif bila
S/CO: <1.0
Positif bila
S/CO: >1.2
KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah
pH 7.34 7.35-7.45
pCO2 46.2 mmHg 35-45
pO2 57.0 mmHg 80-100
Bikarbonat (HCO3) 27.7 mmol/L 21-28
Kelebihan Basa 1.7 mmol/L (-3)-(+3)
Saturasi O2 90 % >95
Hb 11.7 g/dL
Suhu 37.0 C
o
Data obyektif:
Saraf parasimpatik
- K/U lemah
- Kesadaran composmetis
- Pasien tampak sesak
Napas cepat
terpasang O2
- Tanda-Tanda Vital:
Respirasi: 44 X/menit
suhu : 36,7 C Ketidakefektifan
Nadi :98 X / menit pola napas
- Terdapat retraksi
dinding dada
- Murmur (+)
- Ronchi (-) wheezing
(-)
2 Data subyektif.
Nafsu makan
menurun
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
3. Data Subyektif adanya defect pada Gangguan
arteri pertukaran gas
Klien mengatakan lemas
Data obyektif:
aliran darah
- K/U lemah
atrium kanan ke
- Kesadaran composmetis atrium kiri
Diagnosa keperawatan
3. Wajah tidak
gas
4. mempertahanka
n (atau
membentuk)
pola tidur
yang
memberikan
energi
yang cukup
untuk
menjalani
aktivitas
sehari-hari.
CATATAN PERKEMBANGAN
EVALUASI