Nombres y apellidos

SIGNO: Manifestaciones objetivas

Edad, sexo, estado civil
SNTOMA: Subjetivo
Lugar y fecha de nacimiento
SNDROME: Conj. de sntomas y signos de = causa
Residencial actial, habitual y anteriores
ENFERMEDAD: Conj. de sntomas y signos, de misma
forma evolutiva Profesin y ocupacin
FILIACIN
Familiar responsable
Fecha y hora de ingreso
Fecha de confeccin de la HCl
* Docuemnto mdico legal
Direccin y/o telefno en caso
*Caracter confidencial profesional y emergencia
EXAMEN CLNICO

paciente
Comienzo
MOTIVO DE LA Evolucin
CONSULTA U Manifestaciones
HOSPITALIZACIN actuales
Tratamientos recibidos
ENFERMEDAD
ACTUAL
Apetito, digestin, sed, sueo,
nimo, orina y heces
DATOS Condiciones de vida
COMPLEMENTARIOS Hbitos y costumbres
HOJA DE Medio ambiente
CONTROLES
HISTORIA CLNICA VITALES Apar. locomotor
REVISIN DE Apar. respiratorio
ECTOSCOPIA APARATOS Y Apar. digestivo
SISTEMAS Apar. gnito urinario
Sist nervioso
ANAMNESIS *Generales: Vivienda
alimentacin, vestido
*Fisiolgicos:
Nacimiento, desarrollo
PERSONALES psicomotor, escolaridad,
sexualidad
*Patolgicos:
Quirrgicos
*Vacunaciones
ANTECEDENTES *Ascedentes: Padres, abuelos y
tos
FAMILIARES
*Descendentes: Hijos y nietos
*Cnyuge
+Examen de conciencia
+Orientacin tmporo
PARTES: espacial
EXAMEN CLNICO +Actitud, postura
+Hbito constitucional
+Facies
EVOLUCIN +Estado de nutricin

EXMENES
AUXILIARES
INFORME DE
ENFERMERA

TERAPETICA

EPICRISIS